D I R E I TO S HUMAN O S

Fernando Rabello

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DIREITO SADE: contedo, essencialidade e monitoramento

THE RIGHT TO HEALTH: contents, essence and monitoring
Aline Albuquerque S. de Oliveira

RESUMO

ABSTRACT

Visa descrever o contedo do documento denominado Recomendao Geral n. 14, de 2000, elaborado pelo Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas, concernente ao direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Aborda especificamente as obrigaes essenciais dos Estados, assim como o emprego de indicadores e metas no monitoramento do cumprimento estatal do direito sade.
PALAVRAS-CHAVE

The author describes the contents of the General Comment No. 14, by the United Nations Committee on Economic, Social and Cultural rights, on the right to the highest attainable standard of physical and mental health. She specifically focuses on the States essential obligations as well as on the use of indicators and goals for monitoring State compliance with the right to health.
KEYWORDS

Direitos humanos; direito sade; obrigaes essenciais; indicadores; metas; Recomendao Geral n. 14/2000.
Revista CEJ, Braslia, Ano XIV, n. 48, p. 92-100, jan./mar. 2010

Human rights; right to health; essential obligations; indicators; goals; General Comment No 14/2000.

1 INTRODUO

Este artigo tem como objetivo descrever o contedo do documento denominado Recomendao Geral n. 14, de 2000, elaborado pelo Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas, que trata do direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Alm da exposio aludida, pretende-se abordar especificamente as obrigaes essenciais dos Estados, assim como o emprego de indicadores e metas no monitoramento do cumprimento estatal do direito sade. Essa Recomendao Geral foi elaborada pelo Comit das Naes Unidas com o escopo de auxiliar os Estados, que se vincularam ao Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, na aplicao concreta do seu art. 12, que prev: Os Estados Signatrios do presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Sabe-se que o direito de toda pessoa usufruir do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental apresenta contedo extremamente complexo e de difcil definio, o que acarreta obstculos sua implementao, por parte do Estado, bem como verificao de seu cumprimento pelo prprio Comit. Assim, quando os Estados apresentarem relatrios sobre as medidas que adotaram e os progressos realizados a fim de garantir o direito sade, a Recomendao Geral deve ser a base para a compreenso do contedo do art. 12. A Recomendao se subdivide em: contedo normativo do referido artigo, obrigaes dos Estados, violaes dessas obrigaes, aplicao no plano nacional, e obrigaes dos atores distintos dos Estados-Partes1. Este trabalho parte da ideia de que apresentar e divulgar o contido na Recomendao Geral pode contribuir para a compreenso e explicitao das obrigaes estatais no campo da sade. Com isso, tem-se o intuito de fortalecer o entendimento, ainda controverso, de que

o acesso a bens, servios e instalaes de sade um direito individual, cujo dever de assegurar do Estado. Essa acepo tem como pressuposto que o Estado deve adotar medidas visando ao cumprimento das obrigaes de respeitar, proteger e realizar o direito sade. Apoia-se na premissa de que a tarefa de monitorar e avaliar se os governos cumprem tais obrigaes cabe sociedade civil, ao prprio Estado e aos sistemas de proteo dos Direitos Humanos. Assim, a adoo de medidas e a verificao do cumprimento dos deveres relativos ao direito sade necessitam que os atores envolvidos em tais aes saibam o que significa esse direito, o que se deve fazer ou deixar de fazer para materializ-lo e como aplic-lo a situaes concretas, aspectos contidos na Recomendao Geral. No mesmo sentido, o peso dado s obrigaes essenciais sustenta-se na sua relevncia para o enfrentamento do fenmeno denominado judicializao da sade, porquanto consiste no conjunto de obrigaes dos Estados, indispensvel para se atingir o padro mnimo aceitvel de sade, assim como o foco conferido aos indicadores e metas reporta-se ao fato de serem instrumentos insubstituveis de monitoramento do cumprimento das obrigaes essenciais por parte do Estado.

deve ser levada em conta pelos formuladores de polticas pblicas de sade, bem como por operadores do direito que se pronunciam sobre a obrigao do Estado brasileiro de prestao sanitria. Essas obrigaes decorrem do entendimento de que, no obstante o 1 do art. 2 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais preveja a progressividade relativa ao pleno exerccio dos direitos reconhecidos no citado Pacto, h obrigaes no campo da sade que so de cumprimento imediato pelos Estados. Ou seja, cada Estado compromete-se a adotar medidas at o mximo de seus recursos disponveis, que visem a assegurar, progressivamente, por todos os meios apropriados, o respeito, a proteo e a realizao do direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Entretanto, as obrigaes essenciais excetuam esse comando, pois implicam a adoo de medidas imediatas, independentemente de seus recursos financeiros, pelos governos dos Estados. Quanto ao monitoramento do cumprimento por parte do Estado de seu dever de prestao sanitria, observa-se que o emprego de indicadores e metas considerado uma ferramenta importante e insubstituvel para a avaliao do de-

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[...] a adoo de medidas e a verificao do cumprimento dos deveres relativos ao direito sade necessitam que os atores envolvidos em tais aes saibam o que significa esse direito, o que se deve fazer ou deixar de fazer para materializ-lo [...]
O aprofundamento da noo de obrigaes essenciais dos Estados no campo da sade de extrema importncia e atualidade, visto que muito se debate sobre em que alocar recursos escassos, bem como quais aes e servios de sade deveria o Estado brasileiro entender como imperativos ao se deparar com demandas judiciais. No quadro da judicializao da sade, a noo de obrigaes essenciais sempenho dos governos em relao ao seu dever de respeitar, proteger e realizar o direito sade. Neste trabalho, conferido maior destaque relevncia dos indicadores e metas de sade quando aplicados s obrigaes essenciais. Para dar esse destaque, foi desenvolvido um comentrio explicativo sobre a Recomendao Geral n. 14, de 2000, formulada pelo Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes

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Unidas, subdividido em temticas especficas, bem como se conferiu tratamento particularizado s obrigaes essenciais em razo de sua natureza jurdica diferenciada. Outro ponto abordado foi o papel dos indicadores e metas de sade, mormente por serem instrumentos fundamentais no acompanhamento e avaliao da realizao das obrigaes essenciais pelos Estados.
2 CONTEDO NORMATIVO DO ART. 12 DO PACTO INTERNACIONAL SOBRE DIREITOS ECONMICOS, SOCIAIS E CULTURAIS

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Segundo a Recomendao Geral n. 14, de 2000, o direito sade no deve ser compreendido como o direito de estar sadio. Seu contedo abrange, alm do direito de exigir do Estado que realize aes efetivas para implement-lo, obrigao que envolve um fazer estatal; determinadas liberdades individuais, como a de controlar a prpria sade e corpo; e a de no ser submetido nem a experimentos mdicos sem consentimento nem esterilizao forada (OMS, 2009). O significado da expresso mais alto nvel possvel de sade se espraia pelas condies biolgicas e socioeconmicas essenciais da pessoa humana, assim como abarca os recursos e investimentos estatais destinados a tal fim. Embora a atuao do Estado seja mpar, no se lhe pode atribuir responsabilidade nica na garantia de boa sade dos indivduos, pois existem causas que interferem diretamente na sade cujo controle no estatal, como os fatores genticos ou a adoo de estilos de vida especficos (COMIT ..., 2000). Gostin (2001) pontua que certos agravos e doenas esto alm do alcance dos indivduos ou dos governos. Assim, o direito sade pode ser compreendido como o direito ao desfrute de uma gama de bens, servios e condies necessrias para se alcanar o mais alto nvel possvel de sade. Portanto, o Comit (2000) interpreta o direito sade no somente como o direito ateno sanitria oportuna e apropriada, mas tambm aos principais fatores determinantes da sade, como o acesso gua potvel, condies sanitrias e habitao adequada, condies sadias de trabalho e meio ambiente, acesso educao e informao sobre questes relacionadas sade, inclusive a sade sexual e a reprodutiva. Esse Comit aponta outro aspecto importante, que se insere na prpria compreenso do que seja o direito sade, que a participao da populao no processo de adoo de decises pblicas nesse campo.

O significado da expresso mais alto nvel possvel de sade se espraia pelas condies biolgicas e socioeconmicas essenciais da pessoa humana, assim como abarca os recursos e investimentos estatais destinados a tal fim.
Com o fito de conferir maior preciso ao contedo do direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental, o Comit discorre sobre quatro elementos: disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade dos sistemas de sade: a) Disponibilidade. Cada Estado deve contar com nmero suficiente de instalaes, bens e servios pblicos de sade, assim como de polticas e programas. Os servios referidos
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tambm abrangem aqueles que se ocupam dos determinantes bsicos da sade, como gua limpa e potvel, e condies sanitrias adequadas. Aqui tambm importa o nmero de hospitais, clnicas e demais instalaes relacionados sade, pessoal mdico, bem como medicamentos essenciais, definidos no Programa de Ao sobre medicamentos essenciais da Organizao Mundial de Sade, disponibilizados pelo Estado. b) Acessibilidade. definida como o dever assumido pelos Estados de que as instalaes, bens e servios de sade sejam acessveis a todos, sem discriminao alguma, subdividindo-se em: (I) no discriminao: instalaes, bens e servios de sade devem ser acessveis de fato e de direito aos setores mais marginalizados e vulnerveis da populao; (II) acessibilidade fsica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance geogrfico de todos os setores da populao, em especial dos grupos vulnerveis ou marginalizados, das minorias tnicas e populaes indgenas, mulheres, crianas e adolescentes. Incluem-se aqui as pessoas que vivem nas zonas rurais ou de difcil acesso; (III) acessibilidade econmica: instalaes, bens e servios de sade devem estar ao alcance de todos e o pagamento pelos servios de ateno sade deve atender ao princpio da equidade; (IV) acesso informao: compreende o direito de solicitar, receber e difundir informaes e ideias. c) Aceitabilidade. Define-se como o respeito pela tica mdica e padres culturais por parte dos servios de sade. d) Qualidade. Entendida como a adequao das instalaes, bens e servios sob o ponto de vista cientfico, mdico e de boa qualidade (COMIT ..., 2000). Na mesma linha de entendimento, o Comit (2000) trata do contido no 2 do art. 12. Inicialmente, debrua-se sobre o dispositivo relativo reduo da mortalidade infantil e do nmero de natimortos, bem como ao desenvolvimento sadio das crianas. Ressaltando a necessidade de adoo de medidas para melhorar a sade infantil e materna, e de implementao de servios de sade sexual, de planejamento familiar, de ateno sade anterior e posterior ao parto, de servios obsttricos de urgncia e de acesso informao. Na alnea b, segundo o Comit, o Pacto se ocupa das aes de carter preventivo relativo a acidentes laborais e doenas profissionais, da higiene do trabalho, e da necessidade de ofertar para a populao gua potvel, condies sanitrias bsicas, assim como da preveno e reduo da exposio da populao a substncias nocivas, tais como as radioativas e qumicas. Ainda, a alnea b prev o direito habitao apropriada e a uma nutrio adequada; e dispe sobre o uso indevido de lcool, tabaco e de outras substncias danosas. A alnea c incorpora o direito preveno e tratamento de enfermidades, que demandam dos Estados programas de preveno e educao que promovam, entre outros fatores, a interconexo com o meio ambiente seguro, o desenvolvimento econmico e a desigualdade de gnero. O direito ao tratamento pressupe o desenvolvimento de um sistema de ateno mdica de urgncia para casos de acidentes e epidemias. O enfrentamento das doenas, dentre outras medidas, implica, para os Estados, o dever de estimular a utilizao e o aprimoramento da vigilncia epidemiolgica e reunio de dados desagregados, a execuo e a ampliao de programas de vacinao, e outras estratgias de luta contra doenas infecciosas. A alnea d estabelece a obrigao de criar condies que

assegurem a todos assistncia e servios mdicos, incluindo o acesso igual e oportuno aos servios bsicos preventivos, curativos e de reabilitao; assim como o fornecimento de medicamentos essenciais e o tratamento e ateno apropriados sade mental. Ademais, no que tange a essa previso, o Comit (2000) sublinha o fomento participao popular organizada e instrumentalizada para influir nas decises polticas relativas ao direito sade. Ainda quanto ao contedo do art. 12, esse Comit destaca alguns temas de alcance geral, considerados especiais, quais sejam: no discriminao e igual trato; perspectiva de gnero; sade da mulher; crianas e adolescentes; pessoas idosas; pessoas com incapacidades; e povos indgenas. Com relao a esses temas especiais, sero feitas algumas consideraes, apreendendo os aspectos centrais de cada temtica. Assim, o Pacto probe toda discriminao referente ao acesso sade e aos fatores determinantes bsicos de sade por motivo de raa, cor, sexo, idioma, religio, opinio poltica, origem nacional, posio social, situao econmica, lugar de nascimento, impedimento fsico ou mental, estado de sade (incluso HIV/AIDS), orientao sexual ou de outra natureza. Em situaes de conteno de recursos, o Comit assinala a importncia de se proteger pessoas vulnerveis, principalmente por meio da adoo de programas de sade de baixo custo. O Comit ressalta que, em pases cujos recursos sanitrios sejam limitados, o Estado deve conferir especial ateno ao favorecimento desproporcional de servios curativos de alto custo, que se destinam ao restabelecimento da sade com o emprego de alta tecnologia e grande quantidade de recursos financeiros, pois so comumente acessveis apenas parcela privilegiada da populao, em detrimento da ateno primria e preventiva, que se dirige a um maior nmero de pessoas. O citado rgo recomenda que os Estados incorporem a perspectiva de gnero em suas polticas, programas e investigaes em sade; conseguintemente, a necessidade de se desagregar os dados socioeconmicos e os relativos sade para a identificao mais precisa das desigualdades em sade.

Alm disso, com o escopo de suprimir a discriminao contra a mulher no campo da sade, aponta a necessidade de se lanar mo de ampla estratgia que inclua medidas preventivas e curativas destinadas sade da mulher, abrangendo servios de sade sexual e reprodutiva. Um dos objetivos apontados a reduo do coeficiente de mortalidade materna, meta essa que consta do item 19 do inc. III da Declarao do Milnio das Naes Unidas. O Pacto concede tratamento especfico sade das crianas e adolescentes, mormente em razo de sua situao de vulnerabilidade intrnseca. A Conveno sobre os Direitos das Crianas prev, em seu art. 24, o direito da criana gozar do melhor padro possvel de sade e dos servios destinados ao tratamento de doenas e recuperao da sade2. Referido Comit assinala a importncia de que se encare com firmeza a problemtica que envolve as prticas tradicionais nocivas que afetam a sade das crianas, em particular de meninas, como o casamento precoce, mutilaes sexuais femininas e a alimentao privilegiada de meninos. E, com relao aos adolescentes, ressalta o papel que os Estados desempenham no incremento de sua autonomia, no campo da sade, por meio da disponibilizao de informaes seguras e respeito sua privacidade.

sade indgena: a) os servios de sade devem ser apropriados do ponto de vista cultural e considerar as prticas tradicionais; b) o Estado deve proporcionar meios para que as populaes indgenas possam participar da estruturao dos servios de sade; c) proteo das plantas medicinais, animais e minerais necessrios para o pleno desfrute do direito sade fsica e mental; d) respeitar e levar em conta a dimenso coletiva da sade das populaes indgenas. Aps explanar sobre o contedo normativo do art. 12 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, o Comit aborda a tipologia das obrigaes estatais no campo da sade (TARANTOLA, 2008).
3 AS OBRIGAES ESTATAIS EM RELAO AO DIREITO SUDE

Consoante a compreenso do Comit (2000), classificam-se as obrigaes estatais em: legais de carter geral, legais especficas, internacionais e essenciais. Nas obrigaes legais de carter geral, o Comit reconhece que a materializao do direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental revela um carter progressivo imanente. Isso significa que os Estados podem no contar com meios imediatos para a concreo de tal direito, seja por falta de recursos financeiros

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[...] o direito sade pode ser compreendido como o direito ao desfrute de uma gama de bens, servios e condies necessrias para se alcanar o mais alto nvel possvel de sade.
Quanto sade dos idosos, o Comit alude ao respeito sua autonomia, assim como prestao de cuidados a enfermos crnicos e em fase terminal, adotando medidas destinadas a pouplos de dores evitveis e assegurando o direito morte digna. Ao tratar de pessoas com deficincia, fsica ou mental, destaca que no somente o Estado, mas tambm os servios privados de sade devem, ao lhe dispensar atendimento e ateno, respeitar o princpio da no discriminao. Por fim, incumbe aos Estados a observncia de aspectos singulares que envolvem o direito sade de populaes indgenas. Segundo o Comit, alguns aspectos merecem destaque no tocante ou por ausncia de estrutura adequada, legal ou administrativa. Entretanto, da realizao progressiva do direito sade, que implica a assertiva de que os Estados precisam de um lapso temporal para se conformar legal e administrativamente a seus deveres no campo da sade, no se depreende a flexibilizao absoluta das obrigaes estatais. Contrariamente, a figura da realizao progressiva implica a atribuio aos Estados da obrigao concreta e permanente de avanar o mais rpido e eficazmente possvel at a plena realizao do art. 12 do Pacto. Nesse sentido, os Estados, mesmo aqueles que no apresentam condies imediatas de realizar o direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de

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sade fsica e mental, devem deixar de adotar medidas regressivas, ou seja, aes que revelam um retrocesso na realizao de tal direito. As obrigaes legais especficas so definidas pelo Comit, como: a obrigao de respeitar, proteger e realizar o direito sade, essa ltima se desdobrando nas obrigaes de facilitar, proporcionar e promover. Com relao obrigao de respeitar, caracteriza-se como uma obrigao de natureza negativa, porquanto gera para os Estados o dever de se abster de determinadas aes. A obrigao de respeitar configura-se no dever estatal de no limitar o acesso igualitrio aos servios de sade preventivos, curativos e paliativos; de no impor tratamentos coercitivos; e de no ocultar ou desvirtuar intencionalmente informaes relacionadas com a sade.

[...] a materializao do direito sade da populao traz como consequncia para o ente estatal a obrigao de se abster de estabelecer via aes, polticas ou leis, medidas que impeam o acesso da populao a instalaes, bens e servios de sade.
No que tange obrigao de proteger, os Estados atuam na proteo dos indivduos em face da ao de terceiros, conseguintemente os Estados devem adotar condutas comissivas de modo a impedir que particulares violem o direito sade de sua populao. Sendo assim, dever do ente estatal adotar leis, regulamentos e outras medidas com o objetivo de zelar pela prestao de servios privados; controlar a comercializao de insumos e medicamentos por terceiros, assim como, adotar medidas para proteger a todos os grupos vulnerveis ou marginalizados da sociedade. Ainda, os Estados devem zelar para que terceiros no limitem o acesso das pessoas a informaes e servios relacionados sade. (COMIT ..., 2000). Com relao a essa obrigao, importante destacar que o Estado tem o dever de assegurar que a privatizao ou terceirizao de servios e instalaes de sade no constituam uma ameaa acessibilidade, disponibilidade, aceitabilidade e qualidade de tais servios. Por fim, a obrigao de realizar o direito sade, tambm de natureza positiva, enseja para os Estados determinadas obrigaes concernentes adoo de normativas, polticas, programas e o fornecimento de infraestrutura sanitria, que proporcione populao a possibilidade de acesso a bens e servios em sade. Essa obrigao exige que os Estados cuidem da adequada formao do pessoal mdico, da existncia de um nmero suficiente de hospitais, clnicas e outros centros de sade; tambm implica o fomento a investigaes mdicas e educao em matria de sade, assim como a organizao de campanhas de informao. A obrigao de realizar o direito sade se desdobra nas obrigaes de facilitar, proporcionar e promover, o dever de manter e restabelecer a sade da populao. Para tanto devem os Estados cumprir suas obrigaes no que se refere difuso de informao apropriada acerca das formas de viver e alimentar de modo saudvel. Tem-se que a materializao do direito sade da popuRevista CEJ, Braslia, Ano XIV, n. 48, p. 92-100, jan./mar. 2010

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lao traz como consequncia para o ente estatal a obrigao de se abster de estabelecer via aes, polticas ou leis, medidas que impeam o acesso da populao a instalaes, bens e servios de sade. Conforme o Comit sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas (2009, p. 7): Como exemplos disso cabe mencionar a negao do acesso a instalaes, bens e servios de sade a determinadas pessoas ou grupo de pessoas como resultado de discriminao de iure ou de facto. No tocante obrigao de proteger, impe-se ao ente estatal a obrigao de impedir, por meio de regulamentao, que terceiros violem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel de sade fsica e mental, assim descrita pelo Comit (2000, p. 8): figuram nesta categoria omisses tais como a no regulamentao de atividades particulares, grupos ou empresas com o objetivo de impedir que violem o direito sade dos demais; a no proteo dos consumidores e trabalhadores contra as prticas prejudiciais sade, como ocorre no caso de alguns empregadores e fabricantes de medicamentos ou alimentos. A obrigao de realizar o direito sade implica para os Estados o dever de adotar medidas de natureza legislativa, administrativa, oramentria e judicial, direcionadas plena realizao dos direitos humanos, criando condies efetivas e materiais para que as pessoas possam fruir de seus direitos. As violaes obrigao de realizar podem configurar-se, exemplificativamente, mediante a no formulao de uma poltica nacional de sade ou pelo fato de serem os gastos com sade insuficientes para assegurar a disponibilizao e o acesso a bens e servios, impendindo o gozo do direito sade por indivduos ou grupos, em particular os dos vulnerveis ou marginalizados. E, ainda, destacam-se a no elaborao e a aplicao de indicadores e bases de referncia em sade, como o fato de no reduzir os coeficientes de mortalidade materna e infantil. As obrigaes internacionais dizem respeito ao fato de que, em diversas situaes, a concretizao do direito de toda pessoa de desfrutar o mais alto nvel possvel de sade fsica e mental demanda cooperao internacional e assistncia, de natureza econmica ou tcnica. Nesse ponto, o Comit faz aluso Declarao de Alma-Ata, de 1978, que aponta a grave desigualdade verificada entre o estado de sade de populaes pertencentes a pases desenvolvidos e em desenvolvimento, bem como o dever de cooperao dos governos com o objetivo de garantir a ateno primria a todos (PAHO, 2009). Com efeito, algumas doenas, como HIV/AIDS e tuberculose, atingem desproporcionalmente as populaes mais pobres e representam um pesado fardo para a economia dos pases em desenvolvimento (OMS, 2009). A cooperao internacional entre pases pressupe que disponibilizem o acesso a bens, servios e instalaes de sade essenciais, sempre que seja possvel, assim como a prestao de assistncia necessria. Ademais, os Estados que sejam membros de instituies financeiras internacionais, sobretudo o Fundo Monetrio Internacional, o Banco Mundial e os bancos regionais de desenvolvimento, devem inserir a observncia ao direito sade em suas polticas e acordos creditcios, e em medidas internacionais adotadas por essas instituies (COMIT ..., 2000). Da aplicao do referencial dos direitos humanos sade emerge o recurso s obrigaes dos Estados constantes dos

arts. 55 e 56 da Carta das Naes Unidas, que preveem cooperao internacional econmica e social. Assim, de acordo com a Carta da ONU, todos os Membros das Naes Unidas comprometem-se a agir em cooperao com esta, em conjunto ou separadamente, com vistas a favorecer nveis mais altos de vida, trabalho efetivo e condies de progresso e desenvolvimento econmico e social; a soluo dos problemas internacionais econmicos, sociais, sanitrios e conexos; a cooperao internacional, de carter cultural e educacional; e o respeito universal e efetivo raa, sexo, lngua ou religio (ONU, 2004). Do princpio de cooperao internacional em matria de sade extrai-se o dever de cada Estado de contribuir com o mximo de sua capacidade em situaes de emergncia, casos de desastre e assistncia humanitria, mediante o fornecimento de ajuda mdica e recursos materiais, como medicamentos, e financeiros, priorizando os grupos mais vulnerveis e marginalizados (COMIT ..., 2000). Outro dever importante destacado pelo Comit na esfera internacional, diz respeito a no imposio de embargos ou medidas anlogas que restrinjam o acesso do Estado ou de sua populao a medicamentos e equipes mdicas. Em nenhuma situao aceitvel que se utilize de restries dessa natureza como meio de exercer presso poltica ou econmica. Dessa forma, constata-se que os Estados, notadamente os ricos, detm deveres na esfera internacional correspondentes ao direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Por outro lado, sabe-se que alguns pases, em razo dos escassos recursos financeiros, disponibilizam parcos bens e servios de sade, no atendendo s demandas de suas populaes. No entanto, mesmo os pases cuja situao econmica seja frgil detm obrigaes essenciais.
4 OBRIGAES ESSENCIAIS

humana, pois empiricamente perceptvel que o no acesso aos elementos constituintes das obrigaes essenciais inviabiliza a vida humana em condies dignas de existncia. Os Estados tm o dever imediato de realizar as obrigaes essenciais, assim, no se lhes aplica o princpio da realizao progressiva dos direitos sociais, cabendo-lhes legislar, regulamentar, desenhar e efetivar polticas, assim como mobilizar recursos financeiros para atend-las sem justificar sua demora ou inao na indisponibilidade ou inexistncia de tais recursos. As obrigaes essenciais demarcadas pelo Comit (2000) so: a) garantir o direito de acesso a bens, instalaes e servios de sade sob uma base no discriminatria, em especial com respeito a grupos vulnerveis ou marginalizados; b) assegurar o acesso a uma alimentao essencial mnima, nutritivamente adequada e segura; c) garantir o acesso habitao, condies sanitrias, e gua potvel; d) fornecer medicamentos essenciais, segundo o critrio da OMS; e) zelar pela distribuio equitativa de bens, instalaes e servios de sade; f) adotar e aplicar, a partir de estudos epidemiolgicos, uma estratgia e plano de ao nacional de sade pblica. Essa estratgia e plano de ao devem prever mtodos, bem como o direito a indicadores e bases de referncia da sade que permitam monitorar eficazmente os progressos realizados.

tivo de concretiz-las implica, em primeiro lugar, a adoo de medidas de sade pblica, conferindo nfase a cuidados compreensivos relativos ateno bsica, polticas e servios de natureza preventiva e aplicao de recursos de forma equitativa. Disso decorre a percepo de que s pessoas de baixa renda, ou a outros grupos vulnerveis, deve-se imprimir tratamento diferenciado, observando as especificidades em sade associadas sua situao de fragilidade. Da mesma forma, infere-se que a alocao de recursos escassos em servios tercirios, tambm denominados de alta complexidade, ou na contratao de especialistas de elevado custo acarreta, comumente, o beneficio da populao de maior renda, com diminuto impacto coletivo (ASHER, 2004). Levando em considerao que as obrigaes essenciais devem ser adimplidas pelos Estados, independentemente de serem enquadrados como pases pobres ou ricos, o seu cumprimento e a sua verificao so primordiais para que o maior nmero de pessoas tenha acesso a condies dignas de vida. Essa tarefa deve ser levada a cabo por meio do uso de informaes estatsticas que englobam os indicadores de sade, pois as polticas pblicas devem alicerar-se em dados concretos e seguros. Quanto a esse ponto, sublinha-se que a utilizao de dados desagregados indispensvel para a verificao do cumprimento das

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A obrigao de realizar o direito sade implica para os Estados o dever de adotar medidas de natureza legislativa, administrativa, oramentria e judicial, direcionadas plena realizao dos direitos humanos [...]
Ainda, o Comit destaca algumas obrigaes de carter mais especfico, classificadas como prioritrias: a) zelar pela ateno sade materna e infantil; b) proporcionar imunizao contra as principais enfermidades infecciosas; c) adotar medidas para prevenir, tratar e combater as enfermidades epidmicas e endmicas; d) estimular polticas educacionais que tenham como objeto o acesso informao; e) proporcionar capacitao adequada ao pessoal do setor da sade. Com base na anlise do contedo das obrigaes essenciais, nota-se que a instituio de deveres estatais com o objeobrigaes essenciais, visto que contemplam a situao de sade de populaes vulnerveis. Dentre as obrigaes essenciais, a elaborao do plano e da estratgia nacional de sade a que demanda, de forma mais incisiva, o uso de indicadores de sade. O plano nacional e as estratgias, considerando os recursos disponveis, devem contemplar as prioridades em sade destinadas realizao de determinadas metas e consecuo de objetivos, formulados a partir de evidncias epidemiolgicas. A ordenao e a execuo do plano e da estratgia pressupem a observncia dos princpios da no dis-

As obrigaes essenciais definem um padro mnimo de servios, bens, instalaes e condies de sade cuja responsabilidade de assegurar a todos do Estado (ASHER, 2004). Pode-se defini-las como o contedo tangvel da dignidade

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criminao e participao social (COMIT ..., 2000). Conforme o Comit das Naes Unidas, os planos e as estratgias nacionais de sade devem identificar os indicadores pertinentes e as bases de referncia do direito sade. O objetivo central do emprego de indicadores consiste em monitorar, no plano nacional e internacional, as obrigaes assumidas pelo Estado previstas no art. 12 do Pacto. O Comit determina aos Estados que, aps indigitar os indicadores pertinentes ao direito sade, estabeleam as bases nacionais de referncia apropriadas a cada indicador. Essas recomendaes tm como objetivo possibilitar a verificao dos progressos realizados a fim de garantir o direito sade, pois mediante o uso de indicadores pode-se avaliar o estado de sade anterior e posterior adoo de medidas estatais com tal escopo.

Levando em considerao que as obrigaes essenciais devem ser adimplidas pelos Estados, independentemente de serem enquadrados como pases pobres ou ricos, o seu cumprimento e a sua verificao so primordiais para que o maior nmero de pessoas tenha acesso a condies dignas de vida.
Igualmente, os Estados devem elaborar relatrios e apresent-los ao Secretrio Geral das Naes Unidas3 com o fito de demonstrar, por meio de indicadores de sade, os avanos no campo sanitrio, logrados por meio das aes desenvolvidas no mbito do plano e da estratgia nacional. Alm disso, os indicadores servem de base para se assentar obrigaes futuras, ou seja, metas que devero ser cumpridas pelos Estados e posteriormente avaliadas pelo Comit. Como visto, na formulao da poltica nacional de sade, por meio da estratgia e do plano nacional, o Estado deve se fundamentar em evidncia epidemiolgica, isso significa que deve envidar esforos na direo da construo de bases de dados seguras das quais se possam extrair indicadores de sade aptos a monitorar o cumprimento de suas obrigaes. Com efeito, infere-se que h um dever especfico governamental de propiciar a formulao de indicadores de sade, mediante a instituio de sistemas de informao, pois so ferramentas insubstituveis na avaliao da atuao estatal nesse campo. Ressalta-se, portanto, a assertiva da Organizao Mundial de Sade e do Alto Comissariado das Naes Unidas (2009) para os Direitos Humanos: estabelecer indicadores e metas decisivo na formulao e implementao de estratgias para assegurar o desfrute do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Em virtude da relevncia do papel desempenhado pelos indicadores e metas para o monitoramento da sade, ser esse o tema a ser tratado a seguir.
5 MONITORANDO A IMPLEMENTAO DO DIREITO SADE: A FUNO DOS INDICADORES E METAS

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Os indicadores e as metas so instrumentos relevantes para monitorar a atuao estatal no campo da sade. Segundo Pereira (2007, p. 435), indicador de sade tem a conotao de revelar a situao de sade de um indivduo ou da populao.
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Os principais indicadores de sade so: mortalidade, morbidade, indicadores nutricionais, indicadores sociais, indicadores ambientais, e indicadores positivos de sade (PEREIRA, 2007). Conforme Asher (2004), as metas so definidas como objetivos ou alvos a serem alcanados em data futura. Metas nacionais e internacionais estabelecem o padro de avaliao das medidas progressivas na implementao do direito sade, por exemplo, a reduo em 2/3 da mortalidade infantil, compreendendo crianas com menos de cinco anos, entre 1990 e 2015, uma das metas dos Objetivos do Desenvolvimento do Milnio (NAES UNIDAS, 2007). Os indicadores de sade conjugados com as metas preestabelecidas aplicam-se, de forma diferenciada, na monitorao de obrigaes de conduta e de resultado, tambm denominadas de medidas de poltica e medidas progressivas, respectivamente. Quanto s ltimas medidas, importa assinalar que exigem a desagregao dos dados por categorias, tais como gnero e raa, pois imprescindvel que reflita a real situao de grupos vulnerveis e minorias (ASHER, 2004). As obrigaes de conduta ou medidas de poltica se referem queles deveres governamentais focados nas polticas pblicas prioritrias, requerendo aes que possibilitem a fruio do direito sade. Exemplificando, pode-se mencionar a obrigao de estabelecer um plano de ao para a reduo da mortalidade materna. As obrigaes de resultado ou medidas progressivas dizem respeito a resultados mensurveis, que podem ser influenciados por diversos fatores, tais como nvel econmico e de desenvolvimento. Nesse caso, reclama-se dos Estados o alcance de metas especficas, como a reduo da mortalidade materna (ASHER, 2004). Assim, verifica-se que as duas obrigaes podem partilhar do mesmo objeto mortalidade materna , sendo que uma obrigao de ao e a outra concerne consecuo de determinado alvo. A Organizao Mundial de Sade e o Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos (2009) apresentam distinta classificao para os indicadores da sade: indicadores estruturais, que se referem aceitao dos padres dos direitos humanos internacionais; de processo, que compreendem os esforos feitos pelos Estados para o atendimento daqueles padres; e os de resultado, que refletem os resultados dos esforos empreendidos sob uma perspectiva populacional. Como exemplo, o nmero de tratados internacionais de direitos humanos que preveem o direito sade que um Estado ratificou um indicador estrutural, a proporo de nascimentos atendidos por profissionais de sade habilitados um indicador de processo, e, por fim, o coeficiente de mortalidade materna seria um indicador de resultado (OMS ..., 2009). Monitorar o direito sade importa um processo que compreende trs estgios: identificao dos tipos de informao relevantes e como obt-las, coleta de informaes e sua anlise. O monitoramento de obrigaes de conduta realizado por meio do levantamento e anlise da legislao nacional, documentos relativos a polticas pblicas e do oramento pblico. Podem ser insertos na avaliao de obrigaes de conduta os indicadores de processo que refletem o processo por meio do qual se objetiva atingir efeitos em sade, tais como indicadores concernentes ateno pr-natal e ao parto, ou seja, as propores de gestantes que fazem pr-natal, das que tm a primeira

consulta no trimestre inicial de gravidez e das que alcanam um nmero mnimo de consultas de rotina. (ASHER, 2004). Nesse caso, o monitoramento da atuao estatal se d mediante a anlise da execuo dos servios de sade. As obrigaes de resultado so aferidas mediante bases estatsticas e indicadores de sade. Na hiptese dos indicadores de servios de sade, destacam-se, quanto s obrigaes dessa natureza, os indicadores de resultado, porquanto so sensveis para aferir o impacto das iniciativas estatais, como polticas, programas e servios, na sade individual e populacional (ASHER, 2004). A utilizao de indicadores de sade no monitoramento do direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental deve ser passvel de desagregao, ou seja, para que uma informao seja importante para a avaliao do cumprimento do direito sade pelos Estados essencial que revele a diferena entre grupos populacionais, com particular sensibilidade para captar os grupos vulnerveis. Os dados desagregados podem tornar visveis tratamentos diferenciados de grupos populacionais, e, ainda, fatores de risco, exposio, manifestao, frequncia de doenas especficas, assim como a responsabilidade governamental correlata a tais aspectos (ASHER, 2004). O uso de dados estatsticos na avaliao e monitoramento do direito sade desempenha papel fundamental, incluindo o monitoramento de violaes atuais, bem como de indicadores que possam identificar violaes potenciais. Tal utilizao implica o recurso a dados primrios e secundrios. Segundo Pereira, os dados primrios so coletados, especificamente, para o propsito do estudo. Os secundrios so aqueles j existentes e reutilizados com outro propsito. (PEREIRA, 2007). As obrigaes de conduta ou as de resultado implicam o monitoramento por meio de indicadores de sade e metas. As metas so os objetivos que os Estados devem alcanar para se chegar a determinado nvel de sade individual e populacional, e os indicadores de sade so essenciais para a avaliao das prticas estatais concernentes s obrigaes de proteger, respeitar e realizar o direito sade, visto que desvelam a situao de

sade de um indivduo ou da populao. Com efeito, a Organizao Mundial de Sade e o Alto Comissariado das Naes Unidas para os Direitos Humanos (2009) sublinham em documento de elaborao conjunta sobre o direito sade que a identificao de indicadores auxilia a avaliao dos estgios alcanados pelos Estados com vistas ao atendimento de suas obrigaes.
6 CONSIDERAES FINAIS

O contedo do direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental no de fcil determinao, pois o estado de sade individual ou populacional entrelaa-se com uma gama de fatores. O Comit sobre Direitos Sociais, Econmicos e Culturais das Naes Unidas na Recomendao Geral n. 14, de 2000, enfrentou a rdua tarefa de tentar delinear os contornos de tal direito, estabelecendo uma srie de parmetros facilitadores de sua compreenso, tais como a tipologia das obrigaes estatais: respeito, proteo e realizao, assim como os elementos do direito sade: disponibilidade, acessibilidade, aceitabilidade e qualidade. Nesse marco conceitual inserem-se as obrigaes essenciais e o papel que os indicadores de sade e metas desempenham.

por entender que esse um dos meios de contribuir para a afirmao da concepo de que a disponibilizao e o acesso a bens e servios de sade no so passveis de serem submetidos a uma lgica mercadolgica, porquanto consistem num direito humano, cuja obrigao de garantir irrefutavelmente do Estado. Igualmente, reconhece-se que, a despeito dos recursos em sade serem escassos, os Estados detm determinadas obrigaes mnimas, que devem ser imediatamente adimplidas. Conseguintemente, os Estados-Partes, no Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, encontram-se juridicamente vinculados a tais obrigaes, sob pena de incorrerem em violao de compromisso internacional. Portanto, as obrigaes essenciais podem servir de parmetro, na esfera nacional, para aferir o contedo do direito sade, previsto na Constituio Federal de 1988, assentando o conjunto de aes, bens e servios de sade que devem ser imediata e obrigatoriamente fornecidos e efetivados pelo Estado brasileiro, exemplificando: medicamentos essenciais, adoo e implementao de uma estratgia e plano de sade de estatura nacional, e distribuio equitativa de instalaes, bens e servios de sade.

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[...] a materializao do direito sade da populao traz como consequncia para o ente estatal a obrigao de se abster de estabelecer via aes, polticas ou leis, medidas que impeam o acesso da populao a instalaes, bens e servios de sade.
O delineamento do contedo do direito sade, contido na Recomendao Geral, de grande valia para os aplicadores do Direito, formuladores de polticas pblicas e atores da sociedade civil organizada, pois a apreenso prtica da amplitude do significado do direito sade enseja dvidas. Dessa forma, todos que lidam com o direito sade, seja sob a perspectiva jurdica ou no, tm o contedo da Recomendao Geral como um norte, um guia rico e essencial para pautar sua ao. Assim, este trabalho tem como intuito ltimo divulgar a interpretao que o Comit das Naes Unidas conferiu ao art. 12 do Pacto Internacional sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, As obrigaes essenciais, tais como o direito alimentao bsica, moradia, condies sanitrias e gua potvel, revelam as condies materiais mnimas que tornam a vida humana digna. Muito se diz sobre a dificuldade de se concretizar a abstrao que permeia a noo de dignidade humana, entretanto, intuitivamente perceptvel que os elementos constituintes das obrigaes essenciais podem ser considerados como o contedo tangvel da dignidade humana, na medida em que sua substncia intangvel sustenta-se em valores de outra ordem, como honra, autonomia, liberdade e privacidade. O monitoramento da atuao dos Estados no campo da sade, relacionada

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a obrigaes de conduta ou de resultado, requer a existncia de indicadores de sade e metas. Sendo assim, os indicadores e metas so de extrema relevncia para que se possa avaliar e acompanhar a implementao de polticas e programas, seus resultados, assim como o impacto de servios no estado de sade de indivduos e da populao. Esse papel mais importante ainda quando se trata do monitoramento das obrigaes essenciais, principalmente no que diz respeito s aes previstas no plano e na estratgia nacional de sade, pois sem informaes em sade confiveis ou metas preestabelecidas, o controle das aes estatais no factvel. Somente por meio da avaliao e da verificao de alteraes positivas no estado de sade individual ou populacional pode-se determinar se um Estado assumiu, de fato, o compromisso de assegurar o direito de toda pessoa desfrutar do mais alto nvel possvel de sade fsica e mental. Por fim, cabe esclarecer que este trabalho tem cunho eminentemente informativo e descritivo, pois seu escopo expositivo no que tange ao contedo da Recomendao Geral n. 14 do Comit sobre os Direitos Econmicos, Sociais e Culturais das Naes Unidas. No houve o intuito de problematiz-lo ou apresentar uma explanao analtica. Igualmente, pretendeu-se lanar luz sobre a importncia das obrigaes essenciais para se definir quais so os deveres irrefutveis do Estado na rea da sade, e do uso dos indicadores e metas no monitoramento e avaliao da ao governamental, o que revela a matriz interdisciplinar dos estudos sobre o direito humano sade.
100 NOTAS 1 Esse ponto no foi abordado neste trabalho, em virtude de ter sido feito um recorte cujo foco a atuao do Estado na materializao do direito sade. O documento na ntegra encontra-se disponvel, em ingls e espanhol, no stio http://www.unhchr.ch/tbs/doc.nsf/(Symbol)/40d009901358b0e2c125 6915005090be?Opendocument 2 O Comit sobre os Direitos das Crianas das Naes Unidas aborda determinadas problemticas relativas ao art. 24 no Comentrio Geral n. 4, sobre sade do adolescente, e no n. 3, que trata do tema HIV/AIDS e os Direitos das Crianas. Consultar: http://www2.ohchr.org/english/bodies/crc/ comments.htm. 3 Segundo o art. 16 do Pacto Internacional sobre Direitos Econmicos, Sociais e Culturais todos os relatrios sero apresentados ao Secretrio Geral das Naes Unidas para que sejam examinados conforme o disposto no referido Pacto, que enviar cpias ao Conselho Econmico e Social e a organismos especializados.

em: 29 maio 2009. PEREIRA, Maurcio Gomes. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007. TARANTOLA, D. et al. Human rights, health and development. Sydney: The UNSW Initiative for Health and Human Rights; University of New South Wales, 2008. (Technical Series Paper).

Artigo recebido em 2/7/2009. Artigo aprovado em 2/11/2009.

REFERNCIAS 25 QUESTIONS rponses sur la sant et les droits humains. Geneve: OMS, 2002. Disponvel em: <http://www.who.int/hhr/activities/Q&AfinalversionFrench.pdf>. Acesso em: 1 jun. 2009. (Srie Sant et Droits Humains, n. 1). ASHER, J. The right to health: a resource manual for NGOs. Londres: Commonwealth Medical Trust, 2004. COMIT dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais, Observacin general n. 14, 2000. Cuestiones sustantivas que se plantean en la aplicacin del Pacto Internacional de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales. Disponvel em: <www.un.org>. Acesso em: 23 jan. 2009. NAES UNIDAS. Carta das Naes Unidas. Disponvel em: <http://www.onubrasil.org.br/doc5.php>. Acesso em: 1 jun. 2009. _______________ Nations Millenium Goals. Disponvel em: <http://www. un.org/millenniumgoals/childhealth.shtml>. Acesso em: 1 jun. 2009. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. ALTO COMISSARIADO DAS NAES UNIDAS PARA OS DIREITOS HUMANOS. The right to health. Disponvel em: <http://www2.ohchr.org/english/issues/health/right/> Acesso em: 2 jun. 2009. PAHO, Pan American Health Organization. Declaracin de Alma-Ata. Disponvel em: <http://www.paho.org/Spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm>. Acesso

Aline Albuquerque S. Oliveira advogada da Unio e coordenadora de Legislao e Normas do Ministrio da Sade em Braslia-DF.

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