PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de actuacin ante el paciente con sospecha de infeccin del sistema nervioso central
L. Ramrez Relinque, J.J. Blanch Sancho, B. Rodrguez Martn y M. Solera Muoz
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Albacete. Albacete.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La meningitis se define como la inflamacin de las meninges, que son las membranas que recubren el sistema nervioso central (SNC). Puede afectar al parnquima cerebral dando lugar a la llamada meningoencefalitis. La meningitis es una urgencia mdica y el retraso tanto en el diagnstico como en la instauracin del tratamiento aumentan la morbimortalidad. Segn el tiempo de evolucin se puede clasificar en aguda (menos de24 horas de evolucin), subaguda (1 a 7 das de evolucin) y crnica (3 a 4 semanas de evolucin).

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Etiologa
La meningitis puede ser de origen no infeccioso o infeccioso. La meningitis infecciosa puede estar causada por bacterias, virus, hongos o parsitos. En la de etiologa bacteriana el microorganismo causal depende tanto de la edad del paciente como de factores predisponentes (tabla 1). Cuando el origen es vrico los principales implicados son: enterovirus (50%), virus del herpes simple, virus de la coriomeningitis linfocitaria y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

TABLA 1

Etiologa ms probable en funcin de la edad y de los factores asociados

0-4 semanas 1-23 meses 2-50 aos Ms de 50 aos IMD Neurociruga Fractura de la base crneo. Fstula LCR Derivacin LCR

S. agalactiae, E. coli K1, L. monocytogenes S. agalactiae, E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, BGN S. pneumoniae, N. meningitidis, L.monocytogenes, BGN S. aureus, S. coagulasa negativos, BGN (incluyendo P. aeruginosa) S. pneumoniae, H. influenzae, Streptococcus grupo A S. coagulasa negativos, S. aureus, BGN

IMD: inmunodeprimidos; BGN: bacilos gramnegativos; LCR: lquido cefalorraqudeo.

Manifestaciones clnicas
La sospecha diagnstica de meningitis aguda infecciosa se establece por la presencia de sntomas y signos de infeccin como la fiebre, de irritacin menngea como la cefalea, fotofobia, rigidez de nuca, y de afectacin del SNC como la alteracin del nivel de conciencia, confusin, irritabilidad, somnolencia, nuseas o vmitos. La trada clsica de fiebre, rigidez de nuca y alteracin del nivel de conciencia est presente en aproximadamente un 44% de los pacientes, pero en torno al 95% presentan al menos dos de los cuatro siguientes: cefalea, fiebre, rigidez de nuca y/o alteracin del nivel de conciencia1,2. En un tercio de los pacientes pueden aparecer crisis convulsivas. La presencia de un rash petequial nos debe hacer sospechar en una etiologa meningoccica, aunque en ocasiones tambin aparece en meningitis causadas por otros microorganismos. Existen formas de presentacin atpica con ausencia de sntomas o signos de irritacin menngea, como puede ocurrir en los recin nacidos, ancianos e inmunodeprimidos. La encefalitis y encefalomielitis aguda suelen manifestarse con la misma clnica que la meningitis aguda, aunque suele predominar la alteracin del nivel de conciencia.

Diagnstico
Ante la sospecha clnica de meningitis aguda se debe realizar sin demora una puncin lumbar (PL) para la obtencin de lquido cefalorraqudeo (LCR), cuyo anlisis bioqumico y microbiolgico permitir confirmar el diagnstico y conocer el agente causal (tabla 2). El principal riesgo de la PL es la herniacin cerebral en aquellos pacientes que presentan una lesin intracraneal. La reaMedicine. 2007;9(87):5643-5645

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URGENCIAS (I)

da a esta enfermedad1-3. Por tanto, ante su sospecha se debe iniciar un tratamiento antibitico emprico inTipo Bacteriana Vrica TBC Criptococo Valores normales mediatamente despus de la toma Glucosa (mg/dl) < 40 50-75 < 40 < 40 50-75 de hemocultivos y de la realizacin de Protenas (mg/dl) >100 50-100 100-200 50-200 15-40 la puncin lumbar. El tratamiento Recuento leucocitos 100-5.000 10-300 0-500 0-200 0-5 puede modificarse en funcin de los Clulas predominantes Neutrfilos Linfocitos Linfocitos Linfocitos resultados del anlisis bioqumico, tincin de Gram y cultivo del LCR. TABLA 3 En el caso de que sea necesario Tratamiento antibitico emprico realizar una TC craneal antes de la puncin lumbar se proceder Edad Agente patgeno Antibitico emprico a la extraccin de hemocultivos y a S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes Ampicilina+cefotaxima o ampicilina+ < 1 mes amiglucsido la administracin de la primera do1-23 meses E. coli, H. influenzae, S. pneumoniae, Cefalosporinas de tercera sis de antibitico antes de realizar N. meningitidis, L. monocytogenes generacin+vancomicina esta prueba. 2-50 aos N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzae Cefalosporinas de tercera generacin La eleccin del antibitico em(ceftriaxona 2 g/12 horas/cefotaxima (ceftriaxona 2g/12h/cefotaxima 2g/4h) 2 g/4 horas)+vancomicina 15 mg/kg/6 horas + Vancomicina 15mg/kg/6h prico la haremos teniendo en > 50 aos, IMD S. pneumoniae, N. meningitidis, Cefalosporinas de tercera generacin cuenta los siguientes factores: edad L. monocytogenes, BGN (ceftriaxona 2 g/12 horas/cefotaxima 2 g/ 4 horas)+ampicilina 2 g/4 horas del paciente, factores de riesgo y +Vancomicina 15 mg/kg/6 horas datos epidemiolgicos asociados Neurociruga S. Aureus, Estafilococos coagulasa Cefepime 2 g/8 horas+vancomicina negativos, BGN (incluyendo P. aeruginosa) 15 mg/kg/6 horas o meropenem 2g/ (tabla 3). Debido a la alta tasa en 8 horas+vancomicina 15mg/kg/6 horas nuestro pas de S. pneumoniae resisFractura de la base crneo. S. pneumoniae, H. influenzae, Cefalosporinas de tercera generacin tente a la penicilina se recomienda Fstula de LCR Streptococcus gr.A (ceftriaxona 2 g/12 horas /cefotaxima 2 g/4 horas)+vancomicina 15 mg/kg/ la asociacin de vancomicina. 6 horas El tratamiento de una meningiDerivacin LCR Staphylococcus coagulasa negativos, Cefepime 2 g/8 horas+vancomicina S. aureus, BGN 15 mg/kg/6 horas o meropenem 2 g/ tis de origen viral es sintomtico. Si 8 horas+vancomicina 15 mg/kg/6 horas sospechamos un origen herptico LCR: lquido cefalorraqudeo; BGN: bacilos gramnegativos. debemos comenzar tratamiento con aciclovir en dosis de 10 mg por cada kilogramo de peso cada 8 horas. lizacin de una tomografa computarizada (TC) craneal previa Se ha demostrado que el tratamiento coadyuvante con dea la PL estara indicada en las siguientes circunstancias: presenxametasona administrado 20 minutos antes o junto con la pricia de papiledema, alteracin del nivel de conciencia, presencia mera dosis de antibitico mejora el pronstico de la meningitis de focalidad neurolgica, paciente inmunodeprimido, enfermebacteriana aguda, sobre todo en el grupo de pacientes con medad previa del SNC y crisis convulsiva en los siete das previos. ningitis neumoccica. Por tanto, en todo paciente con sospecha La presencia de hipertensin intracraneal o efecto masa en la de meningitis bacteriana est indicada la administracin de deprueba de imagen contraindica la realizacin de la PL1,3,4. xametasona intravenosa en dosis de 0,15 mg por kilogramo de Junto con la obtencin de LCR es fundamental para el peso cada 6 horas durante 4 das, administrndose la primera diagnstico la realizacin de hemocultivos previos a la admidosis antes o junto con la primera dosis de antibitico1,4,5. No nistracin del tratamiento antibitico. Tambin deben realizarse como pruebas complementarias: hemograma, bioquest indicado su uso una vez que se ha administrado la primera mica, coagulacin, gasometra arterial, electrocardiograma dosis de antibitico o que se ha confirmado su etiologa viral. (ECG) y radiografa de trax. Hay que tener presente que los resultados bioqumicos del LCR son poco especficos, y su sola interpretacin no confirma la etiologa de la meningitis. As, una meningitis vi Importante Muy importante ral en estadio inicial puede cursar con predominio neutrfilo en lugar de linfocitario. Sin embargo, cuando nos encontra Metaanlisis mos con un LCR que presenta un ndice de glucosa inferior Ensayo clnico controlado a 34 mg/dl, protenas por encima de 220 mg/ dl y leucocitos Epidemiologa por encima de 2.000 clulas/ul o neutrfilos superiores a 1.180 clulas/ul, podemos afirmar con un 99% de certeza que 1. Diederik van de Beek, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J. 2006;354:44-53. nos encontramos ante una meningitis de origen bacteriano4.
Caractersticas bioqumicas del lquido cefalorraqudeo (LCR) segn la etiologa

TABLA 2

Bibliografa

2. Diederic van de Beek, et al. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis.N Engl J. 2004;351:1849-59. 3. 4.

Tratamiento emprico
La meningitis aguda es una urgencia mdica. El retraso en el comienzo del tratamiento aumenta la morbimortalidad asocia5644
Medicine. 2007;9(87):5643-5645

5.

Hasbun R, Abrahams J, et al. Computed tomography of head before lumbar punture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001; 345:1727-173. Tunkel AR, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis.Clin Infect Dis. 2004;39:1267-84. Jan de Gans, et al. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis N Engl J. 2002;347:1549-56.

Sospecha clnica de meningitis

Indicacin TC craneal

No

Hemocultivos

Hemocultivos + PL

Dexametasona + ATB emprico

Dexametasona + ATB emprico

TC craneal

Sin hallazgos

PL

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuacin ante la sospecha de meningitis aguda bacteriana.

TC: tomografa computarizada; PL: puncin lumbar; ATB: antibitico emprico.

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