ANESTESIA Y ANALGESIA EPIDURAL EN PEQUEOS ANIMALES

SERVICIO DE ANESTESIA. HVSM. A principios del siglo XX se publicaron los primeros estudios del uso de la anestesia epidural en el hombre. En animales fue unos 20 aos ms tarde cuando se empez a aplicar esta tcnica (Frank 1927). En medicina veterinaria, a da de hoy contamos con unos medios que nos hacen imprescindible el uso de anestesias locorregionales con el fin de luchar contra el dolor y realizar anestesias ms seguras y recuperaciones ms favorables. Localizacin anatmica: El canal medular contiene mdula espinal con sus meninges (duramadre, aracnoides y piamadre), tejido graso y un doble plexo venoso. El espacio epidural se encuentra entre la duramadre y el periostio de la vrtebra. ste es un espacio virtual con presin negativa, lo que nos facilitar en cierta forma su localizacin. Est ocupado por grasa, lquido y unos plexos vertebrales. Debajo de el espacio epidural nos encontraremos el espacio subdural, ocupado por lquido cefalorraquideo, el cual sera objeto de estudio en la analgesia intradural. En el perro la mdula acaba en L6-L7.

Tcnica de administracin: Tras anestesiar al animal o sedarlo profundamente, se va a colocar en decbito esternal, o lateral en algn caso, con flexin rostral forzada de las extremidades posteriores. Vamos a rasurar la zona: Un cuadrante que abarque desde L6-sacro y las dos alas del ilion. Se desinfectar la zona de forma quirrgica y aplicaremos la tcnica con guantes estriles y la mayor esterilidad posible. El lugar de inyeccin ms recomendable es L7-S1, ya que aqu es bastante fcil y el saco dural en la mayora de los perros acaba ms cranealmente. En los gatos tendremos algo de espacio subdural en esta localizacin pero es bastante inapreciable. Las referencias a tener en cuenta son las dos alas del ilion como eje transversal y la apfisis espinosa de L6, L7 y el borde dorsal del sacro, como eje longitudinal. El espacio lumbosacro reside bajo una depresin que se palpa justo cranealmente a la primera apfisis espinosa del sacro y ligeramente caudal a la apfisis espinal de L7.

. Una vez localizado el espacio, pincharemos con la aguja espinal en ngulo de 90 con respecto a la piel justo en el centro de la depresin del espacio lumbosacro, con el bisel orientado cranealmente. Una vez que pinchemos y atravesemos la piel, encontraremos una resistencia marcada en el ligamento amarillo (como un chasquido). Seguiremos avanzando la aguja hasta llegar al suelo de la vrtebra y una vez aqu quitaremos el fiador y retiraremos la aguja despacio hasta notar una prdida de resistencia total. Hay dos tcnicas claras para asegurarse del correcto posicionamiento de la aguja: - La prdida de resistencia: Se suele realizar con una jeringa estril de 5cc, inyectando aire para comprobar que no hay resistencia. Es un mtodo muy til ya que as dilatamos un poco el espacio para la mejor inyeccin del anestsico posteriormente.

- La gota en suspensin: Se trata de colocar una gota de suero salino en el cono de la aguja y observar como se succiona al entrar en espacio epidural. Cuando la aguja est colocada correctamente, se sujetar la aguja con una mano mientras que con la otra se inyectar el anestsico muy lentamente comprobando en todo momento la falta de resistencia. En el caso de que salga sangre a la retirada del fiador, sacaremos la aguja y repetiremos otra vez toda la tcnica con el fin de evitar la inyeccin de lquido en torrente sanguneo.

El volumen a administrar va a depender del peso del paciente y de lo craneal que queramos llegar con nuestra anestesia. Con un volumen de 0.2 ml/kg pv llegaremos a anestesiar/analgesiar hasta L2-L3 aprox. Con un volumen de 0.3 ml/kg pv podemos llegar hasta T13-L1 aprox. Mas volumen no es recomendable porque podemos producir parlisis respiratoria. Tras la administracin de un anestsico isobrico (ej. Bupivacana 0.5 %), el paciente debe ser colocado en decbito lateral con la zona afectada en la posicin ms declive. Si se desea un bloqueo bilateral, se colocar al paciente en decbito esternal durante al menos 5 min.

Ser de vital importancia la administracin de fluidoterapia a 10-20 ml/kg/h antes, durante y despus de la epidural para prevenir hipotensiones marcadas. Debido al bloqueo simptico se produce una vasodilatacin por atona vascular, con disminucin del retorno venoso y por tanto hipotensin. En el caso de no contrarrestarla con fluidoterapia se recomienda el uso de catecolaminas: Dobutamina, dopamina, efedrina, siendo esta ltima la ms recomendada ( 0,04-0.1 mg/kg IV). Otra tcnica de epidural es la colocacin de un catter epidural para un control continuo del dolor. Se usa una aguja de Tuohy para insertarlo. Una vez insertada la aguja como si fuera una espinal normal, se inserta un fiador

para direccionar correctamente el catter y se avanza ste hasta 1 o 2 vrtebras cranealmente. Una vez situado el catter se fija a la piel mediante Sutura.

Frmacos anestsicos usados en la epidural: Los anestsicos ms usados en la clnica prctica son los anestsicos locales y los opiceos. 1. Los anestsicos locales: Bloquean los canales de sodio previniendo la entrada de sodio asociada con la despolarizacin de la membrana y as evitan la transmisin del impulso nervioso, ya que no se alcanza nunca el umbral de excitacin neuronal. Adems, interfieren la transmisin nerviosa mediada por la sustancia P y deprimen selectivamente la actividad de las fibras aferentes primarias tipo C en la mdula espinal (Teng y Mekhail, 2003; McCleane, 2003). La potencia de stos depende de su liposolubilidad y de la capacidad de penetrar en un ambiente hidrofbico.

El inicio de sus efectos depende de muchos factores, incluyendo la concentracin relativa de formas no-ionizadas liposolubles y formas ionizadas solubles. Solamente las no-ionizadas liposolubles pueden atravesar la cubierta neural. Los anestsicos locales del grupo amida son los ms usados en veterinaria. Son metabolizados por el hgado, lo cual puede predisponer a una toxicidad en los casos de disfuncin heptica. La toxicidad abarca sntomas neurolgicos y cardiovasculares. Frmaco Procana Lidocana Mepivacana 1.Bupivacana Ropivacana Etidocana Inicio de accin 10-15 min 10-15 min 10 min 20-30 min 5-10 min 5-10 min Duracin del efecto 30-60 min 50-120min 90-120min 240-360min 180-300min 180-300min Potencia relativa 1 2 2 8 8 6

2. Opiceos: La transmisin de impulsos dolorosos puede ser interrumpida a nivel del cuerno dorsal de la mdula espinal con la administracin de opiceos por via intratecal o epidural (Brown et al. 1995). stos se unen a receptores especficos localizados a lo largo del cuerno dorsal de la mdula inhibiendo las neuronas nociceptivas, la liberacin de neurotransmisores excitatorios y la correspondiente respuesta postsinptica a estos neurotransmisores. As los opiceos actuarn a nivel espinal sobre receptores , y , localizados en el asta dorsal y a nivel supraespinal sobre receptores y , localizados en la zona periaqueductal Gray (PAG) y Rostral Ventromedial Medulla (RVM). Las ventajas de la administracin de estos frmacos por va epidural son la reduccin de la incidencia de efectos secundarios, la mayor duracin de accin y el mantenimiento de la funcin motora en las extremidades posteriores. Los opiceos menos lipoflicos como la morfina, producen analgesia a mucha ms baja concentracin que la producida por los ms lipoflicos como el fentanilo. La morfina, por esto, se difunde ms cranealmente y estn indicadas para producir buena analgesia en ciruga abdominal y torcica. Se ha comprobado que la administracin de morfina lumbosacra reduce significativamente los requerimientos anestsicos inhalatorios (CAM). Los opiceos ms lipoflicos como el fentanilo, son absorbidos sistemicamente ms rpido consiguiendo una analgesia ms corta y

localizada que la morfina. Cuando los opiceos se combinan con los anestsicos locales aparece un sinergismo farmacolgico demostrado. As se consigue una mayor analgesia y ms duradera. 3. Agonistas alfa2 adrenrgicos: La analgesia de estos frmacos a nivel espinal est mediado por unos receptores en el asta dorsal de la mdula, liberandose acetilcolina que parece ser la responsable de la analgesia producida. As la anestesia neuroaxial producida por los alfa2 adrenrgicos afecta selectivamente a las fibras sensitivas, sin bloquear la funcin motora. La xilacina puede tener una actividad similar a los anestsicos locales sobre la transmisin neuronal (Knight, 1980). Se observa cierto efecto sedativo tras la administracin de estos frmacos por va epidural, por su absorcin sistmica. Los efectos sinrgicos entre opiceos y agonistas alfa2 adrenrgicos han sido demostrados en el perro (Branson et al. 1993). Frmaco Xilacina Medetomidina Dosis 0.25-0.75mg/kg 0.002-0.015mg/kg Duracin 4-8 hs

4. Ketamina: Frmaco con antagonismo no competitivo en los receptores NMDA, produce inhibicin en la entrada de calcio a las clulas y reduccin de la actividad neuronal en la mdula espinal y en el cerebro medio (Steward 1999). En 1999 se public, por Rao et. Al., que la administracin de 0.4 mg/kg de ketamina va epidural produca una buena analgesia en el perro por un periodo de unos 90 min.