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CONTROL DE ACTUALIZACIONES DE DOCUMENTOS VERSIN 0 1 2 3 4 5 FECHA 01/10/2012 CAMBIOS Versin inicial del documento RESPONSABLE ELABORACIN Especialistas obstetricia en Gineco-

REVISADO POR Coordinacin de Calidad

APROBADO POR Gerente

RESPONSABLE EJECUCIN Profesional mdicos generales y especialistas en Ginecologa

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1. PROPOSITO Establecer las acciones sobre el diagnstico y tratamiento de la Infeccin Urinaria para la atencin de pacientes Embarazadas en la Clnica Sabana de Occidente Facatativ. 2. ALCANCE La presenta gua va dirigida al personal mdico del servicio de urgencias, hospitalizacin y especialistas en Ginecologa de la Clnica Sabana de Occidente. Se aplica a todas las pacientes gestantes que consulten por cualquier tipo de infeccin de vas urinarias.

3. DESARROLLO DEFINICIN

DEFINICIN DE LA PATOLOGIA Es la colonizacin microbiana de la orina e invasin de las vas urinarias superiores, inferiores o ambas. Puede presentarse durante el embarazo. EPIDEMIOLOGA La infeccin urinaria constituye una patologa frecuente en la mujer. La mujer tiene uretra ms corta que el hombre. La mujer no evacua completamente la vejiga, hay movilizacin de bacterias a la vejiga durante relaciones sexuales. Complicacin mdica ms comn del embarazo. El embarazo no predispone a la adquisicin de bacterias en la vejiga, pero s a la infeccin del tracto urinario alto, por estasis urinaria de causa tanto mecnica como hormonal (efecto quiescente de la progesterona sobre el msculo liso de urteres y vejiga). I.V.U es 14 veces ms frecuente en mujeres que en hombres por razones descritas anteriormente. Edad, aumenta la prevaleca en un 1% por cada dcada de vida a partir de los cincuenta aos. 4 10% de todas las gestantes tienen bacteriuria asintomtica, De no iniciar tratamiento a tiempo la bacteriuria se hace sintomtica o evoluciona a pielonefritis en 30% de los casos. E. Coli es responsable de ms del 80 % de todas las infecciones del tracto urinario superior. Los efectos de la infeccin sobre el embarazo son aumento de la incidencia de Parto pretrmino y de R.C.I.U. Gran mayora de los casos ocurre en el perodo anteparto < 10 % 2 y 3er trimestre hasta el 90 % ser de consulta obligada para los integrantes de la salud, interesados en esta especialidad, con el fin de reducir el incremento exagerado de la morbimortalidad materna y perinatal que se viene presentando en nuestro pas en los ltimos aos. El embarazo no predispone a la adquisicin de bacterias en la vejiga, pero s a la infeccin del tracto urinario alto, por estsis urinaria de causa tanto mecnica como hormonal (efecto quiescente de la progesterona sobre el msculo liso de urteres y vejiga). Solo la mitad de las embarazadas con bacteriuria son asintomticas, lo que constituye el fundamento para un screening con urocultivo en cada trimestre de la gestacin y parcial de orina cada mes. PREVALENCIA Bacteriuria asintomtica (5-10 %) Cistitis aguda (1-2%)

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Pielonefritis aguda (0.3-2%) Bacteriuria asintomtica en gestantes: 2.5% y 11% (igual proporcin en mujeres no embarazadas o sexualmente activas) FACTORES DE RIESGO PARA I.V.U. Estatus socioeconmico muy bajo. Anemia de clulas falciformes. Diabetes. Historia previa al embarazo de infeccin urinaria a repeticin. Vejiga neurognica . Cambios anatmicos y fisiolgicos durante el embarazo (renal-pelvis urteres-vejiga).

CUADRO CLINICO

Sntomas No sintomatologa del tracto urinario. Algunas pacientes pueden presentar disuria y urgencia urinaria, con una cifra no >100.000 UFC/ml, + bacilos gram negativos aerbicos patgenos en la puncin suprapbica. La sintomatologa se describir ms adelante especficamente para los casos que aplica en cada uno de los tipos de presentacin de infeccin de vas urinarias. TIPOS DE I.V.U. EN EL EMBARAZO Bacteriuria asintomtica (5-10 %) Cistitis aguda (1-2%) Pielonefritis aguda (0.3-2%)

A. BACTERIURIA ASINTOMTICA Colonizacin persistente del tracto urinario, o la presencia de bacteriuria significativa (+ de 100.000 unidades formadoras de colonias por ml de orina de un germen uropatgeno. Presente en dos muestras consecutivas).

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

CRITERIOS CLINICOS Colonizacin persistente del tracto urinario Presencia de bacteriuria significativa. (+ De 100.000 unidades formadoras de colonias por ml de orina de un grmen uro patgeno, en una muestra de orina obtenida por miccin espontnea con uretra limpia, + de 10.000 en muestra tomada aspticamente con sonda, cualquiera en muestra tomada por puncin suprapbica estril). No sintomatologa del tracto urinario.

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Dado que el urocultivo es un procedimiento costoso, y que no hay una buena correlacin entre su resultado (+), y un parcial de orina patolgico, o las tiras reactivas para orina en el embarazo. En ausencia de la posibilidad de realizar el primero, la nica alternativa vlida sera la identificacin de bacterias (por tincin de Gram) en una gota de orina no centrifugada. Puncin suprapbica ideal, pero se reserva para casos especiales. Actualmente no disponible en la institucin. FASE TERAPUTICA Manejo Inicial y farmacolgico Teniendo en cuenta la posibilidad de morbilidad fetal y materna como consecuencia de la bacteriuria, la infeccin debe ser tratada, aunque sea asintomtico. Los cursos de tratamiento breve de 5 a 10 das determinan tasas de curacin a largo plazo de alrededor del 65%. al igual que las monodosis, la cual revela una tasa de efectividad similar. Esquemas teraputicos de primera lnea: Se prefieren los tratamientos antibiticos cortos, para disminuir la incidencia de candidiasis vulvovaginal crnica. Nitrofurantoina 200 mg, dosis nica. Amoxacilina 3 gr dosis nica. Cefalexina 2 gr dosis nica Amoxacilina-cido clavulnico 500 mg, 2 veces al da x 3 das. Cefalexina 500 mg, 3 veces al da x 3-7 das. Nitrofurantoina 100 mg, 3 veces al da x 7 das. Amoxacilina 500 mg, 3 veces al da x 7 das.

Esquemas teraputicos de segunda lnea: TMP-SMX (160-800 mg) 2 veces al da, por 3 das (no en primer trimestre)

No hay mucha documentacin especfica sobre la morbilidad de la bacteriuria asintomtica, pero en cambio s es ms frecuente la recurrencia de la misma, por lo que se requiere el control estricto pos tratamiento, y en presencia de ms de 1 episodio la terapia profilctica. B. CISTITIS AGUDA Inflamacin superficial de mucosa vesical. Presencia de bacteriuria significativa.

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Signos o sntomas urinarios definidos (urgencia, frecuencia, disuria, hematuria y piuria) Ausencia de sintomatologa del tracto urinario superior. MANIFESTACIONES Signos y sntomas caractersticos sobre los cuales podemos orientar el diagnstico y el tratamiento de la infeccin urinaria. Hallazgos clnicos: Disuria Urgencia Polaquiuria Nicturia Molestias suprapubicas Menor frecuencia hematuria e incontinencia urinaria Hallazgos clnicos ya descritos anteriormente Laboratorio Clnico: parcial de orina con bacteriuria, urocultivo, cuadro hemtico para ver estado infeccioso FASE TERAPUTICA MANEJO INICIAL Y FARMACOLGICO Esquemas teraputicos de primera lnea: Los mismos que para bacteriuria asintomtica Fosfomicina trometamol, 3 gr, dosis nica Esquemas teraputicos de segunda lnea: Los mismos que para bacteriuria asintomtica Esquema teraputico profilctico: Nitrofurantoina, 100 mg, en la noche Existe unanimidad de criterios en el manejo de Cistitis y Bacteriuria asintomtico, en el sentido de que se pueden utilizar los mismos medicamentos, y se han propuesto tratamientos de 7 a 10 das, pero en los ltimos aos, se han descrito publicaciones de tratamientos cortos de 3 das y hasta monodosis que anteriormente estaban contraindicados durante la gestacin. Terapias de 7 a 10 das Efectividad entre 70% -98% Ampicilina 250-500 mg c /6h Amoxacilina 250 mg c/6h Amoxacilina + Aci clavulanico 250/125 mg c /8h Cefalexina 250-500 mg c/6h Sulfisoxasol 1 gr seguido de 0.5 gr. C/6h Nitrofurantoina 50-100 mg c/6h Terapia de 3 das Efectividad del 94% Nitrofurantoina 100 mg c/6h

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Amoxacilina 500 mg c/8h Monodosis Efectividad 50-80% Ampicilina 2 gr Cefalexina 2 gr Sulfisoxasol 2 gr C. PIELONEFRITIS AGUDA Infeccin bacteriana del parnquima renal, con la posibilidad de lesin grave de los riones a largo plazo.

MANIFESTACIONES Signos y sntomas caractersticos sobre los cuales podemos orientar el diagnstico y el tratamiento de la infeccin urinaria Signos o sntomas urinarios definidos Urgencia, Frecuencia, Disuria, Hematuria y Piuria Compromiso del tracto urinario superior Dolor en el flanco y fiebre, DSH, puo percusin dorso lumbar (+) Escalofros, nauseas, vmito. Infeccin usualmente es limitada, pero se pueden producir tambin: Insuficiencia respiratoria Sepsis severa Disfuncin orgnica mltiple Anemia hemoltica Disfuncin renal transitoria

D. PIELONEFRITIS CRNICA Activa e inactiva Activa: Aparece en mujeres con infecciones complicadas persistentes. Dx: hallazgo de infeccin asociada a defectos neurolgicos de la miccin ms la presencia de un cuerpo extrao (calculo) o nefropatia intrnseca (Diabtica) Inactiva: Se caracteriza por cicatrices estriles focales de una infeccin anterior FASE DIAGNSTICA Hallazgos clnicos ya descritos anteriormente Laboratorio clnico Parcial de orina: presencia de celulas rojas, leucocitos, nitritos y bacterias. Qumica sangunea: Bun y creatinina serica ligeramente elevados (disfuncin renal) Cuadro hemtico con leucocitocis. Presencia de bacteriuria significativa

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FASE TERAPUTICA MANEJO INICIAL Y FARMACOLGICO Por sus posibles riesgos y complicaciones la pielonefritis debe ser de manejo intrahospitalario asegurando la va endovenosa para hidratacin y el uso de antibiticos durante das, cambiando a la va oral de acuerdo a la respuesta clnica Esquemas teraputicos de primera lnea: Cefalotina 1 gr IV, 4 veces al da + TMP-SMX (160-800 mg) 2 veces al da (no en primer trimestre). Ampicilina, 2 gr IV, 4 veces al da + Gentamicina 3-5 mg/kg-da en 1 dsis. En caso de ser un segundo episodio, se puede iniciar con cefalosporina de segunda generacin. Luego de al menos 48 horas de antibitico parenteral y de mejora tanto clnica como paraclnica de la paciente, se continuara tratamiento por via oral, hasta completar 14 das. Se recomienda control de urocultivo de 7 a 14 das luego de terminado el tratamiento. No olvidar que en casos de recidivas o reinfeccin, luego del tratamiento con antibitico-terapia, se continuara por el resto del embarazo con profilaxis de monodosis diaria.

OBSERVACIONES Para un tratamiento ideal, se debe incluir una medicacin con las siguientes condiciones: Efecto mnimo en la flora fecal y vaginal Espectro antimicrobiano adecuado Alta concentracin urinaria Baja concentracin en sangre Mantener la terapia en forma breve y con poca toxicidad Tener en cuenta hasta donde es posible la sensibilidad bacteriana Bajo costo CRITERIOS DE EVALUACIN CRITERIOS SUFICIENTES PARA EL EGRESO DEL PACIENTE Resolucin de patologa dada por al ausencia de la sintomatologa de ingreso. Asegurarse de la eliminacin de la bacteriuria hasta el final de la gestacin con controles seriados de uro anlisis. DE REMISIN Emergencia por infeccin intrahospitalaria

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4. FLUJOGRAMA

INFECCION DE VIAS URINARIAS

BACTERIURIA ASINTOMATICA AGUDA

CISTITIS AGUDA

PIELONEFRITIS

COLONIZACION PERSISTENTE DEL TRACTO URINARIO, BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

BACTERIURIA SIGNIFICATIVA, URGENCIA, FRECUENCIA, HEMATURIA, PIURIA Y DISURIA

URGENCIA, FRACUENCIA, HEMATURIA, PIURIA , DISURIA

PRIMERA LINEA - NITROFURANTOINA 200 MG DOSIS UNICA - AMOXACILINA 3 GR DOSIS UNICA - CEFALEXINA 2 GR DOSIS UNICA - AMOXACILINA-CIDO CLAVULNICO 500 MG, 2 VECES AL DA X 3 DAS - CEFALEXINA 500 MG, 3 VECES AL DA X 3-7 DAS. - NITROFURANTOINA 100 MG, 3 VECES AL DA X 7 DAS. - AMOXACILINA 500 MG, 3 VECES AL DA X 7 DAS.

NO SINTOMATOLOGIA TRACTO URINARIO SUPERIOR

SINTOMATOLOGIA TRACTO URINARIO SUPERIOR: - DOLOR EN FLANCO - PUO PERSUSION (+)

SEGUNDA LINEA TMP-SMX (160-800 MG) 2 VECES AL DA, POR 3 DAS (NO EN PRIMER TRIMESTRE)

PRIMERA LINEA - NITROFURANTOINA 200 MG DOSIS UNICA - AMOXACILINA 3 GR DOSIS UNICA - CEFALEXINA 2 GR DOSIS UNICA - AMOXACILINA-CIDO CLAVULNICO 500 MG, 2 VECES AL DA X 3 DAS - CEFALEXINA 500 MG, 3 VECES AL DA X 3-7 DAS. - NITROFURANTOINA 100 MG, 3 VECES AL DA X 7 DAS. - AMOXACILINA 500 MG, 3 VECES AL DA X 7 DAS.

LABORATORIO CLNICO PARCIAL DE ORINA: PRESENCIA DE CELULAS ROJAS, LEUCOCITOS, NITRITOS Y BACTERIAS. QUMICA SANGUNEA: BUN Y CREATININA SERICA LIGERAMENTE ELEVADOS (DISFUNCIN RENAL) CUADRO HEMATICO CON LEUCOCITOCIS. PRESENCIA DE BACTERIURIA SIGNIFICATIVA

SEGUNDA LINEA TMP-SMX (160-800 MG) 2 VECES AL DA, POR 3 DAS (NO EN PRIMER TRIMESTRE)

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO

PROFILACTICO - NITROFURANTOINA 100 MG EN LA NOCHE

PRIMERA LINEA - CEFALOTINA 1 GR IV, 4 VECES AL DA + TMP-SMX (160-800 MG) 2 VECES AL DA (NO EN PRIMER TRIMESTRE) - AMPICILINA, 2 GR IV, 4 VECES AL DA + GENTAMICINA 3-5 MG/KG-DA EN 1 DSIS

UROCULTIVO CONTROL EN 7 A 14 DIAS DESPUES DE TERMINADO EL TRATAMIENTO

RECIDIVAS O REINFECCION CONTINUAR EMBARAZO CON PROFILAXIS DE MONODOSIS DIARIA

CRITERIOS PARA EGRESO - RESOLUCION DE PATOLOGIA - ELIMINACION DE LA BACTERIURIA HASTA EL FINAL DEL EMBARAZO - CONTROL SERIADO CON UROANALISIS

REMISION A OTRO NIVEL - EMERGENCIA POR INFECCION INTRAHOSPITALARIA

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5. REGISTROS Registros Historia clnica Responsable de Archivo Archivo de Historia clnica Tiempo de archivo 20 aos

6. BIBLIOGRAFIA Guas para manejo de Urgencias, 3a. edicin. Ministerio de la Proteccin Social. Convenio Federacin Panamericana de Asociaciones de Facultades (escuelas) de Medicina. FEPAFEM. 2009.