2

LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh: Sheilla Rachmania, S.Ked NIM. 082011101056

Dokter Pembimbing: dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A dr. Gebyar Tri Baskara, Sp.A dr. Ramzy Syamlan, Sp.A dr. Saraswati Dewi, Sp.A

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK RSD DR. SOEBANDI JEMBER

2012
LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Tanggal MRS No. RM Nama Ayah Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Nama Ibu Umur Jenis kelamin Alamat Suku Agama Pendidikan : An. M.R : 5 bulan : Laki-laki : Kertosari-Pakusari : Madura : Islam : 12 Oktober 2012 : 40.60.09 : Tn A : 28 Tahun : Laki-laki : Kertosari-Pakusari : Madura : Islam : SD : Tani : Ny. S : 26 Tahun : Perempuan : Kertosari-Pakusari : Madura : Islam : SD

Tanggal pemeriksaan : 18 Oktober 2012

Pekerjaan II. Anamnesis

: Ibu Rumah Tangga

Heteroanamnesis dilakukan kepada Ibu pasien pada tanggal 18 Oktober 2012 di Ruang Kanak-Kanak RSD dr.Soebandhi. A. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Kejang. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien kejang di pagi hari (12/10/2012) selama 5 menit, menurut ibu pasien saat itu pasien sedang demam. Saat kejang kedua kaki dan tangan pasien kaku dan seperti dihentak-hentakkan, keluar busa dari mulut. Kejang berhenti sendiri dan setelah kejang, pasien tampak lemas dan langsung tertidur. Oleh keluarga pasien, pasien segera dibawa ke PKM Mangli, di PKM pasien kejang lagi 2 menit, serupa dengan kejang pertama, dan kejang segera berhenti setelah diberi obat oleh PKM lewat dubur. Karena kejang sampai dua kali, oleh PKM pasien kemudian dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Menurut ibu pasien, sekitar 2 bulan yang lalu, pasien pernah kejang, namun saat itu pasien tidak sedang demam. Kejang ini hanya melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang kaku dan menghentakhentak, serta sudut mulut kanan pasien seperti ditarik-tarik. Kejang hanya berlangsung 30 detik-1 menit dan berhenti sendiri, dan tidak ada keluhan lain sehingga oleh keluarga pasien hanya dirawat di rumah, tidak dibawa berobat. Menurut pengakuan ibu pasien, pasien juga mengalami demam, batuk dan sesak napas. Kurang lebih 10 hari yang lalu pasien sumersumer, terutama bila malam hari, berkurang di pagi hari. 7 hari yang lalu pasien tiba-tiba menjadi demam tinggi, turun bila diberi obat penurun panas, namun segera naik lagi. Demam ini kemudian diikuti dengan batuk grok grok, yang semakin parah dan semakin sering di

sore/malam hari. 3 hari yang lalu batuk disertai sesak napas, sehingga pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu. Pasien tidak muntah, BAB 1 x/hari warna kuning kecokelatan konsistensi lembek, BAK 4-5x/hari kuning jernih spontan tidak nyeri. Ibu pasien juga mengatakan bahwa sejak 2,5 bulan yang lalu ibu pasien menyadari kepala pasien tampak lebih besar dari kepala anak normal seusianya dan pasien nampak sulit bergerak leluasa, namun karena tidak ada keluhan lain maka oleh ibu pasien, pasien tidak dibawa untuk berobat. Kronologis penyakit: 2,5 bulan SMRS (Agustus 2012); Ibu pasien mulai menyadari kepala pasien sedikit terlihat lebih besar daripada anak-anak lain seusianya, pasien sulit untuk bergerak leluasa dan tidak mampu menggerakkan kepalanya dengan bebas. Namun karena tidak ada keluhan yang berarti, ibu pasien tidak memeriksakan pasien. Demam (-), batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-), minum susu seperti biasa. BAB (+) 1 kali sehari, konsistensi padat lunak sama seperti biasa, BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali. 2 bulan SMRS; pasien kejang selama 30 detik-1 menit, kejang hanya melibatkan tangan kanan dan kaki kanan yang menghentakhentak dan sudut mulut kanan seperti ditarik tarik. Demam (-), muntah (-), BAB (+) 1 kali sehari padat lunak sama seperti biasa, BAK (+) kuning jernih sehari 4-5 kali. 10 hari SMRS; pasien sumer-sumer, terutama bila malam hari. Batuk (-), sesak (-), kejang (-), muntah (-). 7 hari SMRS; pasien mulai demam tinggi tiba-tiba, turun bila diberi obat penurun panas, akan tetapi tidak lama kemudian panas naik

lagi. Demam ini sedikit menurun di pagi hari, dan meningkat pada sore/malam hari. Selain itu pasien batuk grok grok yang memburuk di sore/malam hari. 3 hari SMRS; pasien masih demam dan masih batuk grok-grok, batuk ini kemudian diikuti oleh sesak napas. Bila batuk dan sesak, pasien menjadi rewel dan tidak mau minum susu. SMRS, demam tidak kunjung turun meski diberi obat penurun panas, batuk dan sesak makin parah sehingga pasien jarang tertidur pulas dan sulit makan/minum. Pasien kemudian kejang selama 5 menit, kejang seluruh tangan dan kaki tampak kaku dan menghentak-hentak, keluar busa dari mulut pasien, dan pasien tampak biru sehingga oleh keluarga pasien dibawa ke puskesmas. Di puskesmas pasien kejang lagi sekali, 2 menit, sehingga langsung dirujuk ke RSD dr. Soebandi. Di RSD dr. Soebandi Jember (12 Oktober 2012) Pasien datang dari IGD RSD dr.Soebandi dikirim ke RKK dengan keluhan kejang. Pasien tidak kejang di RSD dr. Soebandi. Pasien juga mengalami batuk grok-grok dan sesak napas. Pasien tidak muntah, pasien belum BAB hari itu. BAB terakhir padat 1 kali sehari, sehari SMRS, konsistensi sama seperti biasanya, pasien tidak pilek, pasien demam, pasien sesak nafas, BAK 4 kali kuning jernih. Pasien tampak lemah dan kepala pasien tampak lebih besar dari ukuran kepala normal, pasien tidak mampu menggerakkan atau mengangkat kepalanya. Pada saat dilakukan pemeriksaan (18 Oktober 2012) pasien telah dirawat 7 hari di RKK, pasien tidak demam, batuk grokgrok kadang-kadang (sudah berkurang dibanding saat MRS), pasien

kadang masih sesak, tidak pilek, tidak muntah, BAB 1 kali, berwarna kuning kecoklatan konsistensi padat lunak, BAK 4 kali berwarna kuning jernih. Pasien tampak masih lemah dan hanya bisa berbaring telentang, pasien tidak dapat menggerakkan atau mengangkat kepalanya. Kepala pasien tampak lebih besar dari ukuran kepala normal. 3. Riwayat Pengobatan Pasien membeli obat penurun panas sirup di apotek. 4. Riwayat Penyakit Dahulu TBC Keganasan Alergi Asma : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga TBC Keganasan Riwayat asma Riwayat alergi : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Silsilah/Ikhtisar Keturunan

60 th

54 th

30 th

28 th

24 th

26 th

23 th

18 th

Perempuan Laki-laki Pasien

6 th

5 bln

Nenek dan kakek pasien meninggal karena sudah tua. 7. Riwayat Kehamilan Pasien merupakan anak kedua dari ibu berusia 26 tahun dan tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Anak pertama berusia 6 tahun, lakilaki. Ibu memeriksakan kehamilannya ke posyandu sebanyak 6 kali sejak usia kehamilan 3 bulan. Selama kehamilan ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, tidak mengalami pembengkakan di kaki. Selama kehamilan ibu tidak mengalami hal-hal sebagai berikut : demam, muntah berlebih, perdarahan melalui jalan lahir, batuk, kejang dan sakit kuning. Obat yang diminum ibu selama hamil hanya tablet penambah darah satu kali sehari sejak usia kehamilan 6 bulan. Ibu mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali pada saat usia kehamilan 6 bulan dan 7 bulan. Ibu tidak

mengkonsumsi jamu. Ibu tidak merokok dan tidak minum minuman yang mengandung alcohol. Ibu lupa berapa penambahan berat badan selama hamil. 8. Riwayat Persalinan Pasien lahir secara spontan di bidan swasta, lahir langsung menangis, ibu lupa apa warna air ketuban pasien saat lahir. Berat badan lahir pasien yakni 2700 gram. Ibu lupa berapa ukuran lingkar kepala pasien saat lahir. Ibu tidak mengalami kesulitan atau komplikasi selama persalinan. 9. Riwayat Pasca Lahir Tali pusat dirawat oleh bidan swasta, ASI ibu lancar, bayi tidak kuning, tidak terjadi perdarahan pasca kelahiran, ibu jarang membawa bayinya ke posyandu karena malu. Kesan : kehamilan dan pasca kelahiran kurang baik 10. Riwayat Makanan

- 0 3 bulan : ASI (semau bayi), pasien tidak muntah setelah minum ASI, dan seringkali tertidur pulas setelah minum ASI. - >3 bulan sampai sekarang : susu formula SGM, minum 4-5 kali sehari 100 cc tiap kali minum, pasien tidak muntah setelah minum susu. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik 11. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan BBL BBS PBL PBS LLA : 2700 gram : 6,5 kg : tidak tahu : 63 cm : 12 cm

a. Pertumbuhan

10

LK b. Psikomotor Motorik Kasar

: 55 cm

- Pasien belum dapat mengangkat kepala maupun tengkurap, usia 2 bulan pasien sudah bisa miring kanan kiri namun menurut ibu pasien saat ini sudah jarang bergerak miring kanan kiri. Motorik Halus dan Penglihatan - Tertawa - Mengikuti objek dengan matanya - Memegang Benda - Mengoceh anak seusianya. 12. Riwayat Imunisasi Lahir X 1 2 x 3 4 5 : 3 bulan - sekarang : 3 bulan - sekarang : pasien belum dapat melakukan : pasien belum dapat melakukan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan tidak sesuai dengan

Hepatitis B BCG

Hepatitis B saat usia 0 bulan, BCG ketika anak usia 2 bulan. Ibu pasien tidak ingat akan imunisasi yang lain dan jarang ke posyandu. Kesan : Riwayat imunisasi kurang baik 13. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosio Ekonomi Ayah penghasilan Lingkungan pasien bekerja sebagai Rp. buruh tani dengan untuk perbulan maksimal 150.000,00

menghidupi 4 orang.

11

Pasien tinggal bersama orang tua dan 1 kakak, ibu pasien tidak tahu berapa ukuran rumahnya, terdiri dari dua ruangan, satu ruangan digunakan sebagai tempat tidur, ruang tamu, satu ruangan digunakan sebagai tempat memasak dan tempat makan. Memiliki 2 buah jendela, jendela hanya ditutupi dengan kain, dinding pemanen dari tembok, lantai semen, atap genteng, ventilasi dan pencahayaan kurang, sumber air minum dari sumur umum tetapi dimasak terlebih dahulu sebelum dibuat minum, kamar mandi, cuci, dan kakus di sumur, BAB di sungai. Rumah terletak 1 meter dari bibir sungai. Pasien tidur bersama kedua orang tua dan kakaknya di atas dipan bambu. Dirumah menggunakan bahan bakar tungku kayu. Ayah pasien merokok. Rumah tidak berdekatan dengan lapangan maupun pabrik (cerobong asap). Rumah tidak berdekatan dengan jalan raya. Kesan : sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik 14. Anamnesis Sistem Sistem serebrospinal : pasien kejang, tidak ada penurunan kesadaran sebelum maupun setelah kejang. Kepala tampak lebih besar dari ukuran normal. Sistem kardiovaskular Sistem pernapasan : tidak berdebar-debar : sesak kadang-kadang, batuk grok-grok,, tidak pilek, retraksi (+) Sistem gastrointestinal : tidak muntah, BAB 1 kali, konsistensi padat lunak, tidak ada darah dan tidak ada lendir, nafsu makan kurang Sistem urogenital Sistem integumentum : BAK lancar dan tidak nyeri, tidak ada darah dan lendir : turgor kulit normal, tidak kuning.

12

Sistem muskuloskeletal : tidak ada odema maupun atrofi pada keempat III. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 18 Oktober 2012) A. Pemeriksaan Umum 1. Keadaan Umum : lemah 2. Kesadaran 3. Tanda Vital : kompos mentis : : 136x/menit, regular, kuat angkat (+) : 58x/menit, regular, tipe thorakal. : 36,80C (axilla) ekstermitas, tidak ada deformitas pada keempat ekstremitas.

a. Frekuensi jantung b. Frekuensi napas c. Suhu

d. Waktu pengisian kembali kapiler : < 2 detik Kesimpulan : Frekuensi nafas meningkat 4. Status gizi berdasarkan WHO NCHS (World Health Organization/ National Central Health Statistic) yaitu indeks berat badan menurut umur 5 bulan adalah : Berdasarkan grafik Z-score BB/TB yaitu antara -2 s.d +2 SD Berdasarkan grafik Z-score LLA/U yaitu pada -2 SD Kesimpulan : Status gizi secara antropometrik kurang baik 5. Kulit : Turgor kulit normal, tidak ada nodul, ptekie (-), purpura (-), anemis (-), cyanosis (-), ikterik (-). 6. Kelenjar limfe : pembesaran (-) 7. Otot : Tidak terdapat tanda peradangan dan nyeri tekan, tidak ada atrofi pada keempat ekstermitas. 8. Tulang : Tidak ada deformitas, tidak terdapat tanda radang. 9. Sendi : Tidak ada deformitas dan tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

13

B. Pemeriksaan Khusus 1. Kepala - Bentuk - Ukuran : hydrocephalic : makrocephal, LK (55 cm) melebar (2 jari), UUB tegang menonjol - Rambut : hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut - Mata Konjungtiva anemis Sklera ikterus Oedem palpebra Refleks cahaya Bercak bitot Mata cowong Air mata Perdarahan subkkonjungtiva tampak (sunset phenomenon (+)) - Hidung - Telinga - Mulut - Faring - Tonsil 2. Leher - KGB - Tiroid - JVP : tidak ada pembesaran : tidak membesar : tidak meningkat : tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung : tidak sekret, tidak bau, tidak perdarahan : tidak sianosis, tidak bau, tidak ada selaput berwarna keabuan, tidak hiperemis : tidak tampak hiperemis, tidak tampak tuberkel putih, tidak ada bercak keputihan : tidak tampak hiperemis, tonsil tidak membesar : -/: -/: -/: +/+ : -/: -/: -/: -/-

- Lain-lain : vena permukaan kepala tampak menonjol, sutura

Bola mata tampak mengarah ke bawah, sklera di atas kornea

14

- Kaku kuduk

: tidak ada

- Deviasi trakea : tidak ada 3. Dada a. Jantung : - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi b. Paru : Depan Kanan I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) Kiri I = simetris, retraksi (+) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) I = simetris, retraksi (-) P = fremitus raba (+), dBN P = sonor A = Ves (+), Rh (+). Wh (-) : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : redup di ICS III PSL D s/d ICS IV MCL S : S1S2 tunggal, reguler, suara tambahan (-)

Belakang

4. Perut - Inspeksi - Perkusi - Palpasi : permukaan dinding cembung, : timpani :soepel, turgor dan elastisitas kulit normal, - Auskultasi : bising usus (+) 15x/menit

hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri tekan (-) 5. Anggota gerak - Atas - Bawah 6. Anus dan kelamin - Anus : dalam batas normal : akral hangat +/+, odema -/: akral hangat +/+, odema -/+

15

- Kelamin

: jenis kelamin laki-laki, sudah sirkumsisi, tidak ada odem skrotum, testis normal

7. Status Neurologis a. PCS b. Meningeal Sign c. Nervus Cranialis : 4-x-6 : sde : III RC +/+, 2/2 mm VII diam simetris, gerak simetris XII sde d. Motorik : KO sde keempat ekstremitas TO +N keempat ekstremitas RF: B +/+; T +/+, K +/+, A+/+ RP RPr moro tdl; grasp -, rooting e. Sensorik f. Otonom : (+) : BAB (+), BAK (+)

C. Pemeriksaan Penunjang D. Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 Oktober 2012

JENIS PERIKSA DARAH NILAI NORMAL

Hemoglobin Lekosit Hematokrit

9,5 12,7 33

11,4-15,1 gr/dL 4,3-11,3x109/L 40-47 %

Kesan : Anemia, Leukositosis

16

Pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Oktober 2012

JENIS PERIKSA DARAH NILAI NORMAL

Hemoglobin Lekosit Hematokrit Trombosit Hitung Jenis

FUNGSI HATI

9,1 7,2 31,5 195 -/-/-/44/37/19

11,4-15,1 gr/dL 4,3-11,3x109/L 40-47 % 150-450 x109/L 0-4/0-1/3-5/54-62/25-33/3-5 Eos/Bas/Stab/Seg/Lim/Mono 3,4-4,8 gr/dL

Albumin KADAR GULA DARAH Sewaktu

2,8

99

<200mg/dl

Kesan : Anemia, Hematokrit Menurun, Peningkatan Monosit, Hipoalbuminemia.

17

Foto thorax (12/10/2012)

Kesan : fibroinfiltrat di kedua lapang paru CT-scan (17/10/2012)

Kesan : hydrocephalus per magna

18

IV. Resume a. Anamnesis Pasien laki-laki usia 5 bulan, dengan keluhan utama kejang. Kejang terjadi pada pagi hari SMRS saat pasien demam, selama 5 menit, seluruh ekstremitas kaku dan menghentak-hentak, keluar busa dari mulut, kejang berhenti sendiri. Kejang terjadi lagi saat pasien dibawa ke PKM, serupa dengan yang pertama, selama 2 menit. Sebelumnya, 2 bulan yang lalu pasien sempat kejang, tapi hanya tangan kanan dan kaki kanan serta sudut mulut kanan yang menghentak-hentak, pasien sedang tidak demam, dan hanya berlangsung 30 detik-1 menit. Pasien juga batuk grok grok sejak 7 hari SMRS dan sesak sejak 3 hari SMRS, demam sejak 10 hari SMRS, demam berkurang di pagi hari. Kepala pasien dirasa membesar oleh ibu pasien sejak 2,5 bulan SMRS. Riwayat kehamilan kurang baik, persalinan dan pasca kelahiran kurang baik Riwayat kualitas dan kuantitas makanan kurang baik Riwayat pertumbuhan dan perkembangan kurang baik Riwayat imunisasi kurang baik Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan kurang baik.

b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : lemah, kompos mentis Tanda vital : kesan takipneu Status Gizi : baik Kepala : makrocephal (LK 55 cm), UUB tegang menonjol, sutura melebar (2 jari) rambut hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut. Sunset phenomenon (+) Pulmo pada Inspeksi ditemukan retraksi intercostal, rhonki +/+

19

c. Pemeriksaan penunjang Lab CT scan : Anemia, Leukositosis, Hematokrit menurun, Hipoalbuminemia : hydrocephalus per magna Rontgen Paru : infiltrat di kedua lapang paru.

V. Diagnosis ISPA pneumonia derajat sedang + Hidrocephalus permagna

VI. Penatalaksanaan O2 nasal 2 lpm Infus D5 NS 100 cc/kgBB/hari Injeksi cefotaxim 3x200 mg Injeksi gentamycin 2x16 mg Nebul salbutamol 6x1/2 resp Sukralfat syrup 3x1/2 cth N-acetylsistein 100 mg 2x1/3 sch Diet : SGM 8x30cc Pro VP-shunt Edukasi : menjelaskan pada keluarga pasien tentang kondisi dan penyakit pasien (resiko dari kondisi pasien, prognosis, terapi yang sudah dilakukan maupun yang akan dilakukan), menjaga kebersihan dan memberi nutrisi yang adekuat pada pasien, serta memotivasi orang tua pasien untuk menyetujui dilakukannya operasi. VIII. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam : dubia : ad malam