Universidade Federal do Rio Grande do Sul Escola de Enfermagem DEMI Enfermagem no Cuidado Criana

DISPLASIA BRONCOPULMONAR DOENA PULMONAR CRNICA

Ana Paula de O. Siqueira Letcia Toss Nathalia H. Steyer Porto Alegre 2010

DISPLASIA BRONCOPULMONAR (DBP) Definio

um processo crnico que ocorre nos pulmes dos recm nascidos submetidos a ventilao mecnica prolongada, na qual so usadas altas concentraes de O2, causando leso ao tecido pulmonar. Ocorrem hipertrofia da musculatura lisa dos bronquolos e aumento do nmero de macrfagos, com fibrose perimembranosa, sendo esse processo crnico. Instala-se ao redor do 20 ao 30 dia de vida. Nos ltimos 15 anos, temos visto casos menos graves de displasia broncopulmonar; isso se atribui a um melhor uso da assistncia ventilatria mecnica, uso de surfactante e, recentemente, uso da dexametasona para auxiliar a maturao pulmonar na vida intra-uterina e aps o nascimento.
(Tamez; Oliveira, 2006)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Incidncia

Inversamente proporcional idade gestacional e ao peso de nascimento;
Tabela 1: Percentual de pacientes com displasia broncopulmonar conforme o peso de nascimento e os critrios diagnsticos (dependncia de oxignio com 28 dias de vida ou com 36 semanas de idade ps-conceptual)

 Ocorrncia pouco comum em neonatos com IG superior a 34 semanas; 26,6% de DBP em 124 crianas com peso de nascimento abaixo de 1.500 g que sobreviveram aos 28 dias de vida entre os anos de 2000 e 2002 (Cunha et al, 2003)
(Monte et al, 2005)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Fisiopatologia

Figura 1: Patognese da DBP

(Monte et al, 2005)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Quadro clnico e Diagnstico

Dependncia contnua de O2, retraes costais, crises de cianose, sibilos e falncia cardaca direita.
Estgio 1 (2 a 3 dias de vida): SDR agudo, com edema alveolar e instersticial, membrana hialina, atelectasias, metaplasia e necrose da mucosa brnquica. Estgio 3 (10 a 20 dias de vida): transio para a doena crnica. Extensa metapalsia e hiperlasia da mucosa nos brnquios e bronquolos. Alvolos enfisematosos. Raio-X: pulmo cstico, com hiperinsuflao e atelectasia. Estgio 2 (4 a 10 dias de vida): perodo de regenerao, atelectasia mais extensa alternada com reas de enfisema. Membrana hialina, necrose e alguma regenerao do epitlio alveolar. Estgio 4 (alm de 30 dias de vida): doena crnica. Fibrose difusa dos pulmes com destruio de alvolos e vias areas. Hipertrofia da musculatura lisa brnquica, clulas epiteliais alveolares heterotpicas, leses nas paredes de arterolas e capilares pulmonares.
(Monte et al, 2005)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Nutrio

Fatores que contribuem para a desnutrio nos portadores de DBP:
Alto gasto energtico Alteraes no metabolismo da glicose e lipdios Diminuio da ingesta alimentar. Aumento do trabalho respiratrio Hipoxemia crnica

Uso de dieta hipercalrica (110 a 150Kcal/Kg por dia) com suplementos ricos em triglicerdios de cadeia mdia e restrio de carboidratos em pacientes retentores de CO2
Monte et al, 2005

(Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Persistncia do Canal Arterial

PERSISTNCIA DO CANAL ARTERIAL SHUNT ESQUERDO - DIREITO FLUXO SANGUNEO PULMONAR EDEMA PULMONAR COMPLACNCIA PULMONAR RESISTNCIA DE VIAS AREAS BAROTRAUMA E TOXICIDADE DO O2 O fechamento precoce do canal arterial poderia reduzir a incidncia ou gravidade da DBP

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Inflamao

Agresso ao epitlio respiratrio e ao endotlio capilar pulmonar 1 Liberao de mediadores pr-inflamatrios e citocinas quimiotticas 1 Afluxo de clulas inflamatrias que potencializam a reao inflamatria 1 Produo de mais citocinas e liberao de enzimas 1 permeabilidade vascular 1 Edema intersticial, alveolar e da via area

Leso pulmonar aguda Progresso para doena pulmonar crnica

Monte et al, 2005; Segre, 2002.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Infeco

Trato genital de gestantes

Ureaplasma urealyticum

Fator causal de coriamnionite, prematuridade e DBP

Divergncia correlao infeco X risco de DBP Consenso infeco como fator estimulante para a resposta inflamatria
Monte et al, 2005; Segre, 2002.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Distrbios do Balano Hdrico

Edema pulmonar e desequilbrio no balano hdrico esto relacionados a nveis elevados de vasopressina em crianas com DBP.
(Walsh e Hazinski, 1996; Hasinski, 1988)

Barotrauma
Secundrio ventilao mecnica com presso positiva, pode causar distenses excessivas de alvolos sob o intuito de manter normais o PH, a PaO2 e a PaCO2. O gs disseca o interstcio, resultando em enfisema intersticial, aumentando em 6x o risco de DBP. (Davis e Rosenfeld,
1999) (Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Toxicidade do Oxignio

 O2 causa leses de vias areas, epitlio alveolar e endotlio dos capilares, desencadeando edema difuso intersticial e alveolar, com formao de membrana hialina e, provavelmente, formao de fibrose intersticial. (Nothway et al, 1967)  As leses no tecido pulmonar so mediadas por radicais livres. Em hiperoxia ou inflamao, o equilbrio entre a produo de enzimas catalisadoras e a ao dos radicais livres est alterado, tornando o pulmo mais suscetvel a leses. (Frank e Groseclose, 1982 e 1894)

(Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Toxicidade do Oxignio

 RN pr-termo pode estar mais suscetvel leses pelos radicais livres, pois os antioxidantes podem estar ausentes ao nascimento.

 A durao da exposio a altas concentraes de O2 tambm fator relevante (Rhodes et al, 1975). Crianas expostas a FiO2 maiores que 0,6 por 72h tiveram maior risco de desenvolver DBP. No entanto, ainda no foi determinada a concentrao exata de O2 que poderia causar DBP. (Korones,
1996)

(Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Achados anatmicos

Pulmo endurecido, escuro, com reas de atelectasia e enfisema.

Necrose celular + edema + inflamao Fibroproliferao nas vias areas + metaplasia escamosa do revestimento epitelial + acmulo de material necrtico + hipertrofia da musculatura lisa M distribuio, obstruo e aprisionamento do ar

Vasos pulmonares com luz estreitada

Hipoperfuso + hipertenso pulmonar

(Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Achados radiolgicos

 Estrias lineares, difusas e bilaterais;  reas de hipertransparncia em forma de pequenos cistos;  Pulmo de aspecto bolhoso e hiperinsuflao pulmonar bilateral;  Tambm podem-se encontrar atelectasias

(Segre, 2002)

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Tratamento

OBJETIVOS
 Promover o controle da sintomatologia.

 Manter nveis de atividade normais.  Garantir crescimento somtico e desenvolvimento neuropsicomotor adequados.  Manter a funo pulmonar to normal quanto possvel.  Minimizar as exacerbaes da doena.  Prevenir e intervir precocemente nas infeces respiratrias.  Evitar os efeitos colaterais das medicaes. Tentar manter o paciente em casa.
Monte et al, 2005

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Tratamento

Tratamentos disponveis: apoio respiratrio e controle das funes cardiopulmonares.

1. Diurticos
Auxilia no aumento rpido da complacncia pulmonar Reduz necessidade de O2 e previne edema pulmonar

 Mais comum: Furosemide  Deve-se monitorar semanalmente os eletrlitos, pois essa medicao pode alterar os nveis de Na e K.

Tamez; Oliveira, 2006; Monte et al, 2005

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Tratamento 2. Broncodilatadores

 Aliviam os broncoespasmos (tosse e sibilncia).  Podem ser administrados via oral, parenteral ou atravs de inalao.  Via oral deve ser evitada pelo risco de efeitos colaterais.

3. Vitamina A
 Atua na diferenciao e manuteno da integridade do epitlio respiratrio.  Algumas pesquisas tem mostrado uma diminuio na incidncia de DBP nos RN de risco suplementados com altas doses de vit. A.

Tamez; Oliveira, 2006; Monte et al, 2005

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Tratamento 4. Manuteno da oxigenao

 Uso de O2 por um perodo prolongado. Hipoxemia a principal causa de alteraes cardiovasculares e influencia no ganho ponderal e no desenvolvimento cerebral no pacientes com DBP.  A suplementao de O2 deve ser realizada preferencialmente atravs de cnula nasal. Nvel de saturao entre 92 e 95%. Estes valores dever ser mantidos estveis durante a alimentao, sono e viglia.

5. Corticosterides
 Mais utilizado: dexametasona  Aumenta a produo de surfactante, diminui o edema primrio e relaxa o broncoespasmo.  Efeitos colaterais: aumenta o catabolismo das protenas, aumento da excreo urinria de Ca, hiperglicemia, HAS, hemorragias digestivas, entre Tamez; Oliveira, 2006; Monte et al, 2005 outros.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Tratamento 6. Surfactante

 A administrao de surfactante promove um recrutamento alveolar mais homogneo, estabiliza as VA terminais, reduzindo atelectasias e favorecendo a diminuio dos parmetros ventilatrios.  Focalizar as necessidades nutricionais Utilizar frmulas com maior valor calrico/ml.

 Monitorizar e identificar infeces.  Controlar agitao Diminui necessidade de O2

Tamez; Oliveira, 2006; Monte et al, 2005

DISPLASIA BRONCOPULMONAR Critrios para Alta Hospitalar

 Saturao de Hb ao redor de 95% num fluxo de O2 estvel ou em diminuio

pelo menos nas duas ltimas semanas.

Ganho de peso satisfatrio.  Ausncia de episdios de apnia nas duas ltimas semanas. Nenhuma necessidade de mudana na medicao nas duas ltimas semanas. Possibilidade de retorno em visita ambulatorial em 48 ou 72h. Pais seguros em relao aos cuidados do lactente.

Realizao de VD antes da alta do lactente

Monte et al, 2005

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Complicaes

 Maior suscetibilidade a infeces  Vrus Sincicial Respiratrio (VSR) GRAVE Medida preventivas  Cor Pulmonale  Traqueomalcia, estenoses, leses por aspirao Piora no desenvolvimento pulmonar  Anormalidades no crescimento e no desenvolvimento neurolgico
Oliveira, 2005; Segre, 2002

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Prognstico

 Formas leves a moderadas desmame de O2 antes da alta hospitalar  Formas graves uso de O2 domiciliar por meses ou anos  Maioria dos casos recuperao gradual + sibilncia + broncorreatividade TAXA DE READMISSO HOSPITALAR = 50% PRINCIPAL CAUSA = INFECES DO TRATO RESPIRATRIO INFERIOR  Retardo no crescimento? *catch-up at pelos menos 10 anos de idade  Dficit cognitivo, sequelas neurolgicas, auditivas e oftalmolgicas Refluxo gastroesofgico  Asma  Mortalidade 30%
Monte et al, 2005; Oliveira, 2005; Segre, 2002;.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR - Preveno

EVITAR O PARTO PREMATURO ACOMPANHAMENTO PR-NATAL CUIDADOS COM VENTILAO E ADMINISTRAO DE O2  Corticoterapia no TPP  Surfactante exgeno  Tratamento precoce e agressivo do canal arterial  Suplementao com vitamina A Diferenciao e manuteno da integridade do epitlio respiratrio  Corticoterapia sistmica na fase ps-natal? Benefcios a curto prazo X Riscos a longo prazo Estratgias ventilatrias posio de prona, CPAP, etc*  xido ntrico inalatrio diminui shunt pulmonar e inflamao*  Terapia antioxidante diminui risco de leso induzido pela hiperoxia*  Restrio hdrica evita o edema pulmonar* *ainda em estudo
Monte et al, 2005; Oliveira, 2005; Segre, 2002.

REFERNCIAS
Conceio AM. Displasia Broncopulmonar/Doena Pulmonar Crnica. In: Segre, Conceio A.M. Perinatologia: fundamentos e prtica. So Paulo: Sarvier, 2002. P. 512-517. Monte LFV, Silva F LFV, Miyoshi MH, Rozov T. Displasia broncopulmonar. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro. 2005, 81(2): 99-110. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI Neonatal. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. (Cap. 14; p. 121-23). Oliveira RG. Blackbook Pediatria: medicamentos e rotinas mdicas. 3 ed. Belo Horizonte: Black Book Editora, 2005. P. 488-491.