Anda di halaman 1dari 24

PRESENTASI BOKONG DAN VERSI LUAR

A. Presentasi Bokong / Letak Sungsang

Definisi Presentasi bokong atau letak Sungsang adalah suatu keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri1. Letak sungsang atau letak memanjang dengan bokong terletak di bawah ditemuan sekitar 3-4%.2 Letak sungsang juga ditemukan sekitar 2-4 %, Greenhill melaporkan 4-4,5% Holland 2-3%, sedangkan Rumah Sakit dr. Pirngadi Medan terdapat 4,4 % dan Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung terdapat 4,6%

Batasan Letak sungsang adalah letak membujur dari janin di dalam rahim dengan bokong pada bagian bawah. Hubungan antara ekstermitas inferior terhadap bokong menimbulkan bermacam-macam presentasi, sebgai berikut2 : 1. Presentasi bokong murni (hanya bokong yang teraba/ frank breech presentation) yaitu kedua kaki menjungkit keatas terletak dekat kepala. 2. Presentasi bokong kaki a. Sempurna (bokong dan kedua kaki teraba) : kedua kaki di samping bokong. b. Tidak sempurna (bokong dengan satu kaki teraba) : satu kaki disamping bokong. 3. Presentasi kaki a. Sempurna : kedua kaki merupakan bagian terendah b. Tidak sempurna : bagian terendah satu kaki 4. Presentasi lutut a. Sempurna : kedua lutut merupakan bagian terendah b. Tidak sempurna : bagian terendah satu lutut

Dari bermacam macam letak sungsang, presentasi bokong murni terdapat paling banyak (>60%), paling tidak ada pada kehamilan aterm.

Etiologi Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan didalam uterus. Pada kehamilan lebih kurang 32 minggu, jumlah air ketuban yang banyak sehingga memungkinkan bagi janin untuk bergerak dengan leluasa. Janin dapat menempatkan diri pada presentasi kepala, letak lintang atau letak sungsang. Namun pada kehamilan triwulan ketiga seiring dengan berkembangnya janin semakin besar sehingga air ketuban relatif berkurang, bokong akan dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan kurang bulan presentasi bokong lebih sering terjadi, sedangkan pada hamil cukup bulan dapat dipengaruhi beberapa faktor antara lain : multiparitas, hamil kembar, hidramion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit5,6,7. Jika kehamilan mendekati aterm, bentuk fetus yang ovoid berniat menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri sehingga fetus terletak memanjang dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong akan terjadi

jika terdapat faktor-faktor yang dapat mengganggu penyesuaian diri fetus secara normal terhadap kavum uteri, misalnya : 1. Faktor fetus : kembar, prematuritas, hidrosefalus, anensefalus, kaki menjungkit, hidramnion dan oligohidramnion. 2. Faktor uterus : uterus kendor (grandemultipara), plasenta previa atau plasenta terletak di fundus uteri dan kelainan bentuk uterus, misalnya uterus arkuatus dan uterus septus. Letak sungsang habitual mungkin disebabkan oleh faktor turunan dan kecenderungan individual2. Diagnosis2 Gerakan fetus dirasakan di atas panggul dan di bawah pusat, serta seringkali dirasakan sangat nyeri. Jika kehamilan hamper aterm, ibu merasakan adanya benda keras di bawah arkus kostarum. 1. Pemeriksaan Luar a. Leopold I Di daerah fundus uteri teraba bagian keras, bundar dan balottemen. b. Leopold III dan IV Di atas simfisis teraba bagian yang tidak keras, bentuk tidak bundar dan tidak keras. Jika diameter intertrokhanterika belum masuk pintu atas panggul, tidak ada balottemen yang bergerak bebas di atas pintu atas panggul. c. Auskultasi denyut jantung fetus Denyut jantung fetus biasanya terdengar terkeras pada punggung fetus setinggi atau lebih tinggi dari pusat. Jika kepala fetus ditekan diantara jari , denyut jantung fetus menjadi lambat. 2. Pemeriksaan Dalam Pada pemeriksaan dalam akan teraba tuber ossis isyii, sakrum dengan prosessus spinosus dan anus, dan jika bokong sudah turun lebih jauh akan dapat diraba genitalia eksterna. Pada presentasi bokong kaki

akan terba kaki di samping bokong, sedangkan pada presentasi kaki akan teraba satu atau kedua kaki di dalam vagina. Tanda yang sangat penting ialah meraba os sakrum yang mempunyai deretan prosessi spinosi sebagai krista sakralis media, sakrum merupakan penunjuk. Kadang-kadang sukar membedakan antara bokong dan muka terutama ada partus yang lama yang menyebabkan bokong menjadi bengkak atau antara kaki dan tangan.
Kaki 1. Jari kaki jauh lebih pendek dibanding telapak kaki 2. Ujung jari-jari kaki hampir pada satu garis lurus 3. Pada kaki terdapat 3 tonjolan yaitu: kalkaneus, maleolus Tangan 1. Jari tangan hampir sama panjang dengan telapak tangan 2. Ujung jari-jari tangan terletak pada garis lengkung 3. Pada tangan terdapat ujung ulna dan radius 4. Ibu jari tangan dapat diregangkan tidak dapat 5. Telapak tangan dapat diluruskan dan dapat salaman tidak tidak dapat dapat

medialis et lateralis 4. Ibu jari kaki

diregangkan 5. Telapak diluruskan salaman kaki dan

3.

Pemeriksaan rontgenologik dan ultrasonografi Pemeriksaan ini dapat menentukan letak sungsang tetapi tidak dapat menentukan hubungan antara eksteremitas inferior terhadapa panggul fetus

Penatalaksanaan Mengingat bahayanya persalinan letak sungsang sebaiknya persalinan ini dihindari. Untuk itu pada pemeriksaan antenatal dan dijumpai letak sungsang maka sebaiknya dilakukan versi luar sehingga menjadi presentasi kepala. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34-38 minggu.

Dengan memperhatikan indikasi

dan kontraindikasinya. Sebelumnya

diperiksa denyut jantung janin dalam keadaan baik, apabila bokong telah turun, dipastikan apakah bokong dapat dikeluarkan atau tidak dari rongga panggul, jika bokong tidak dapat dikeluarkan maka versi luar tidak ada gunanya. Pada persalinan letak sungsang dibutuhkan kesabaran dan ketelitian. Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda-tanda bahya yang mengancam kehidupan janin, maka penolong tidak perlu melakukan tindakan yang bertujuan mempercepat kelahiran janin. Dilakukan

pemeriksaan ada tidaknya tanda-tanda untuk dilakukan seksio sesarea, antara lain kesempitan panggul, plasenta previa, atau ada tumor pada jalan lahir. Jika tidak didapatkan kelainan dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka dilakukan pengawasan kemajuan persalinan. Untuk melahirkan presentasi bokong ada beberapa cara : 1. Persalinan pervaginam a. Persalinan Spontan secara Bracht Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri b. Manual Aid (Ekstraksi Partial) Janin dilahirkan sebagian oleh kekuatan ibu dan selanjutnya dibantu dengan tenaga penolong c. Ekstraksi Total Janin dilahirkan sepenuhnya dengan kekuatan penolong 2. Persalinan perabdominam Ada beberapa tahapan dalam persalinan dengan presentasi bokong, yaitu: a. Fase lambat: yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusat. Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya. b. Fase cepat: yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oeh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat segera dilonggarkan.

c. Fase lambat:yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase cepat lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi, ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.

Memimpin persalinan dengan metode spontan Bracht. Cara ini merupakan cara yang paling mendekati persalinan fisiologis sehingga mengurangi trauma pada janin dan mengurangi kemungkinan infeksi karena tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir. Adapun teknik persalinan spontan bracht yang dilakukan pada janin yaitu dengan cara: segera setelah bokong lahir bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-jari lain memegang daerah panggul. Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus skapula inferior tampak di bawah simphisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, hanya disesaikan dengan lahirnya badan bayi. Dorongan Kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan tindakan hiperlordosis. Letakkan bayi di atas perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat, bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat dipotong Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui anak lahir sampai pusat tak maju lagi, metode Bracht dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, Muler atau Lovset serta kepala bayi secara Mauriceau.

Untuk melahirkan bahu terdapat beberapa metode antara lain : 1. Cara Klasik

- prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada diruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada dibawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan. - kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi keatas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. - bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan kedalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampa pada fossa cubiti kemudian lengan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin - untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada kaki janin diganti dengan tangan kiri penolong, dan ditarik curam kebawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. - dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan - tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu lalu kearah belakang dan kemudian lengan belakang dilahirkan.

2. Cara Muller - melahirkan bahu depan dulu dengan ekstraksi lalu melahirkan bahu dan lengan belakang. - bokong dipegang secara femuro-pelviks yaitu kedua ibu jari diletakkan sejajar spina sakralis dan jari telunjuk pada krista iliaka serta jari lain memegang paha depan. Janin ditarik securam mungkin untuk melahirkan bahu depan sampai bahu depan tampak dibawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

- setelah bahu depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secra femuro-pelviks diangkat keatas, sehingga bahu belakang lahir. Bila tidak lahir dengan sendirinya maka lengan belakang dikait dan dilahrirkan. Cara muller ini memiliki keuntungan karena tangan penolong tidak masuk jauh kedalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi dapat diminimalisir.

3. Cara Lovset - Prinsip persalinan Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil melakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada dibelakang akhirnya lahir di simfisis. Hal ini disebabkan adanya inklinasi antar pintu panggul atas dengan sumbu panggul dan bentuk kelengkungan panggul yang kelengkungan yang depan lebih pendek dari yang belakang, sehingga bahu belakang selalu berada lebih rendah dari bahu depan.

Melahirkan kepala dengan cara Mauriceau (Veit-Smellie) dengan cara : - Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan kedalam jalan lahir dan jari tengah dimasukkan kedalam mulut serta jari telunjuk dan jari keempat mencengkram fossa kanina, sedangkan jari lain mencengkram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin dalam posisi menunggan kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga yang lain memegang leher dari arah punggung. - Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah disertai dengan asisten melakukan ekspresi kristeller. Lalu berturut-turut lahir dagu, muka, dahi dan ubun-ubun besar maka lahirlah kepala janin. Persalinan pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3 yaitu;

1) Persalinan spontan (spontaneous breech) Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara yang lazim dipakai disebut cara BRACHT.

(1) Tahap pertama

: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan. (2) Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut (3) Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Teknik hiperlordosis badan bayi.

2) Ekstraksi Parsial / EP (Manual aid / partial breech extraction) Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. Indikasi ekstraksi parsial antara lain, bila pertolongan cara bracht gagal dan indikasi elektif karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid. Tahapan dalam manual aid: (1) Tahap pertama : (2) Tahap kedua : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong baik secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.

Cara klasik (Deventer)

Pegang bokong dengan menggunakan ibu jari berdampingan pada os. sacrum dan jari lain dilipat paha. Janin ditarik kearah bawah,sehingga scapula berada di bawah simfisis. Lahirkan bahu dan lengan belakang kemudian lengan depan.

Cara Mueller

Tarik janin vertical kebawah,lalu dilahirkan bahu dan lengan depan. Cara melahirkan bahu lengan depan bisa spontan atau dikait dengan satu jari menyapu wajah. Lahirkan bahu belakang dengan menarik kaki keatas lalu bahu- lengan belakang dikait menyapu kepala.

10

Cara Lovset

Setelah sumbu bahu janin berada dalam ukuran muka-belakang, tubuhnya ditarik kebawah lalu lahirkan bahu serta lengan belakang. Janin diputar 900 sehingga bahu depan menjadi bahu belakang. Dikeluarkan seperti biasa

(3) Tahap ketiga : Lahirnya kepala dengan cara Mauriceau (Veitsmellie), Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik atau dengan cunam piper.

Cara Mauriceau (Veit-smellie) Masukkan jari-jari dalam mulut (muka mengarah ke kiri =jari kiri,mengarah ke kanan = jari kanan). Letakkan anak menunggang pada lengan sementara tangan lain memegang pada tengkuk lalu tarik kebawah sampai rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut hanya untuk menambah fleksi kepala.

11

Cara Najouk Satu tangan memegang leher janin dari depan,tangan lain memegang leher pada bahu. Tarik janin kebawah dengan bantuan dorongan dari atas simfisis. Cara Wigand Martin Winckel

Satu tangan (kiri) dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin sedangkan jari tengah dan ibu jari pada rahang bawah. Tangan lain menekan diatas simfisis atau fundus.

Cara Prague terbalik

12

Dilakukan pada ubun-ubun kecil terletak sebelah belakang. Satu tangan memegang bahu janin dari belakang,tangan lain

memegang kaki lalu menarik janin kearah perut ibu dengan kuat.

3) Ekstraksi Total / ET (Total breech extraction) Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total. Prognosis2 1. Prognosis Ibu Karena kemungkinan melakukan tindakan operatif lebih sering baik tindakan pervaginam maupun seksio sesaria maka morbiditas ibu akan lebih tinggi disbanding dengan morbiditas ibu pada persalinan presentasi belakang kepala, persalinan biasanya berlangsung tidak lebih lama disbanding dengan persalinan pada presentasi belakang kepala; lama persalinan rata-rata 9,2 jam pada primigravida dan 6,1 jam pada multigravida. 2. Prognosis Fetus Angka kematian perinatal disebabkan oleh karena; a. Letak yang abnormal Bahaya pada fetus matur hampir 3 kali disbanding dengan presentasi belakang kepala. b. Prematuritas dan kemunduran tumbuh Setelah kehamilan 20 minggu, berat fetus yang lahir pada letak sungsang lebih kecil disbanding dengan berat fetus pada persalinan non-sungsang. c. Kelainan kongenital 6,3 % pada presentasi bokong disbanding dengan 2,4% pada presentasi non bokong d. Faktor mekanik pada persalinan

13

Tekanan tali pusat tertekan diantara kepala dan pintu atas panggul. Setelah bokong sampai umbilicus lahir tali pusat akan tertekan diantara kepala dan pintu atas pangul. Supaya jabang bayi lahir hidup, waktu yang diperlukan antara lahirnya tali pusat dan kepala maksimum menit Prolapsus funikuli terjadi terutama pada presntasi bukan bokong murni Perdarahan intracranial. Robekan antara tentorium serebri dapat menyebabkan perdarahan intracranial melahirkan kekala secara mouriceau dapat menimbulkan robekan pada plexus brachialis, robekan atau pseudodivertikula pada faring dan kerusakan pada muskulus sternomastoideus, yang dapat menyebabkan tortikollis. Robekan pada organ, robekan pada vesika urinaria jika vesika urinaria penuh, kerusakan spinal cord, hepar, glandula adrenalis dan lien. Pada tindakan ekstraksi,terutama jika disertai dengan tekanan diatas simfisis pada kepala, medulla dapat menonjol melalui foramen magnum kedalam canalis spinalis pada fetus prematurus bokong sudah lahir sebelum pembukaan lengkap sehingga kepala sukar lahir dan memerlukan ekstraksi yang lebih kuat. e. Besar fetus Kematian perinatal atau trauma meningkat pada jabang bayi dengan berat badan lebih dari 2500 gram. Pada umumnya presentasi bokong murni merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi bokong lainnya dalam membuka serviks. Sebaliknya apabila ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan, presentasi kaki merupakan presentasi yang lebih baik disbanding dengan presentasi bokong lainnya. Komplikasi2 Ekstraksi total kadang-kadang dapat menimulkan komplikasi sebagai berikut. 14

1. Pada ekstraksi kaki, kadang-kadang kaki yang terpegang ialah kaki belakang sehingga trokanter depan tersangkut pada ramus pubis 2. Kesukaran melahirkan bahu Etiologi : Kedua lengan menjungkit keatas Satu atau kedua tangan terletak di kuduk 3. Kesukaran melahirkan kepala Etiologi : Kepala diatas pintu atas panggul Kepala dalam sikap defleksi dilahirkan dengan cara Wigand-martin-winckel Pembukaan serviks belum lengkap. Jika kepala telah masuk ke dalam panggul. Serviks disayat dengan cara duhersen pada posisi jam 10, 2 dan 6, kemudian kepala dilahirkan dengan cara mouriceau atau dengan cunam; supaya jaang bayi dapat bernafas, peinium direngangkan dengan tangan atau denan speculum lebar dan vagina dibersihkan; faring fetus dapat dimasuki catheter karet 4. Seksio sesaria Indikasi seksio sesaria pada letak sungsang ialah jika persalinan tidak berjalan lancar misalnya : a. Kesempitan pangul atau panggul diduga sempit b. Disproporsi feto-pelvic c. Pada rontgenogram kepala fetus dalam sikap defleksi maksimum. Sikap defleksi dengan hiperotasi jarang menggangu persalinan pevagianam karena keadaan ini dapat menjadi normal sponta; seksio sesaria dikerjakan atas indikasi adanya factor lain pada sikap abnormal misalnya defleksi kolumna servikalis.

15

B. VERSI LUAR8

Definisi Versi luar merupakan tindakan untuk merubah presentasi janin secara artificial lewat dinding perut. Perubahan presentasi ini dapat melalui penggantian kutub yang satu dengan lainnya pada letak longitudinal (presentasi bokong), ataupun penggantian/ konversi letak oblik/ letak lintang menjadi letak longitudinal.

Klasifikasi Versi Luar ada dua macam, yaitu: a. VERSI SEFALIK : bagian terendah janin diubah menjadi kepala Dilakukan pada : - presentasi bokong - letak lintang b. VERSI PODALIK : bagian terendah janin diubah menjadi bokong Dilakukan pada : - letak lintang - presentasi kepala dengan tali pusat terkemuka - presentasi kepala dengan tangan terkemuka

Syarat Versi Luar a) Janin dapat lahir pervaginam atau diperkenankan untuk lahir pervaginam (tak ada kontraindikasi) seperti Tidak ada DKP/panggul sempit. b) Bagian terendah janin masih dapat dikeluarkan dari pintu atas panggul (belum engage) c) Dinding perut ibu cukup tipis dan lentur sehingga bagian-bagian tubuh janin dapat dikenali (terutama kepala) dan dapat dirasakan dari luar dengan baik d) Selaput ketuban utuh. e) Pada parturien yang sudah inpartu : dilatasi servik kurang dari 4 cm dengan selaput ketuban yang masih utuh. f) Pada ibu yang belum inpartu:

16

Pada primigravida : usia kehamilan 34 36 minggu. Pada multigravida : usia kehamilan lebih dari 38 minggu.

Indikasi Versi Luar a) Letak bokong b) Letak lintang c) Letak kepala dengan talipusat atau tangan terkemuka d) Penempatan dahi

Kontraindikasi Versi Luar a) Ketubah pecah b) Hipertensi. Pada penderita hipertensi pada umumnya sudah terjadi perubahan pembuluh arteriole plasenta sehingga manipulasi eksternal dapat semakin merusak pembuluh darah tersebut sehingga terjadi solusio plasenta. c) Cacat rahim (bekas SC). Jaringan parut akibat sectio caesar atau miomektomi pada mioma intramural merupakan locus minoris resistancea yang mudah mengalami ruptura uteri. d) Plasenta Previa/perdarahan ante partum. Pada plasenta previa atau plasenta letak rendah, usaha memutar janin dikhawatirkan akan menyebabkan plasenta lepas dari insersionya sehingga akan menambah perdarahan. e) Kehamilan Ganda dapat menyebabkan interlocking dan bergesernya janin yang lainnya f) Primigravida Tua g) Insufisiensi plasenta h) Oligohidramnion i) Kelainan kongenital

Faktor yang Menentukan Keberhasilan Tindakan Versi Luar a) Paritas b) Presentasi janin.

17

c) Jumlah air ketuban.

Faktor yang Mempengaruhi Terjadi Kegagalan Tindakan Versi Luar a) Bagian terendah janin sudah engage b) Bagian janin sulit diidentifikasi (terutama kepala). c) Kontraksi uterus yang sangat sering terjadi. d) Hidramnion. e) Talipusat pendek. f) Kaki janin dalam keadaan ekstensi (frank breech)

Tahapan dalam Melakukan Versi Luar Versi Luar harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas tindakan SC emergensi dan dilakukan atas persetujuan penderita setelah mendapatkan informasi yang memadai dari dokter. Sebelum melakukan tindakan VL, lakukan pemeriksaan ultrasonografi untuk: Memastikan jenis presentasi. Jumlah cairan amnion. Kelainan kongenital. Lokasi plasenta (ada tidaknya lilitan talipusat). Sebelum melakukan tindakan VL, harus dilakukan pemeriksaan kardiotokografi (non-stress test) untuk memantau keadaan janin. Pasang intravenous line sambil dilakukan pengambilan darah untuk pemeriksaan darah lengkap (persiapan bilamana terpaksa harus segera dilakukan tindakan sectio caesar). Pasien diminta untuk mengosongkan kandung kemih. (berikan terbutaline 0.25 mg subcutan sebagai tokolitik).

Dalam melakukan versi luar, terdapat 4 tahapan: 1) Tahap Mobilisasi Adalah tahap dimana penolong membebaskan bagian terbawah janin dari pintu atas panggul.

18

Ibu tidur dalam posisi Trendelenburg ringan dengan posisi tungkai dalam keadaan fleksi pada sendi paha dan lutut. Kandung kemih sebaiknya kosong. Ibu tidak perlu diberi narkosis. Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke kaki ibu. Lakukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul. 2) Tahap Eksentrasi Adalah tahap setelah membebaskan bagian terendah janin, kemudian diletakkan di fossa iliaca. Pada Tahap ini penolong berada di sebelah kanan ibu, menghadap muka ibu. 3) Tahap Rotasi Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu. Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi yang dikehendaki. Lakukan pemutaran ke arah yang paling rendah tahanannya (perut) atau presentasi paling dekat. Observasi bunyi jantung janin selama 5 - 10 menit. Bila terjadi gawat janin, janin harus segera diputar ke posisi semula. Bila pada pemutaran terdapat tahanan, periksa bunyi jantung janin. Bila bunyi jantung janin tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan

dilangsungkan.

19

4) Tahap Fiksasi: Memfiksasi perut ibu dengan tujuan letak janin tidak berubah kembali. Setelah dilakukan rotasi sesuai dengan yang diinginkan, perut ibu dipasang gurita, selama satu minggu sampai kontrol ulang.

Versi Luar Dianggap Gagal a) Ibu merasa kesakitan, versi luar harus segera dihentikan b) Terjadi gawat janin, maka janin dikembalikan di posisi semula c) Terdapat tahanan saat memutar janin d) Bagian janin tidak dapat diidentifikasi dengan baik oleh karena sering terjadi kontraksi uterus saat dilakukan palpasi.

Komplikasi versi luar a) Pada tali pusat yang terlalu pendek, dapat menyebabkan solusio plasenta b) Pada tali pusat yang terlalu panjang, dapat menyebabkan lilitan tali pusat. c) Ketuban pecah d) Ruptur uteri

20

Langkah Klinik Versi Luar9


PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK Sapa pasien dan keluarganya, perkenalkan bahwa anda petugas yang akan melakukan tindakan medik. Jelaskan tentang diagnosis kelainan presentasi yang terjadi dan penatalaksanaannya dengan cara versi luar Jelaskan bahwa setiap tindakan medik mengandung risiko, baik yang telah diduga sebelumnya maupun tidak Menenangkan pasien jika pasien ketakutan/ gelisah Pastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti dan jelas tentang penjelasan tersebut di atas Beri kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan ini, mintalah persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan Meninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan Masukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani ke dalam catatan medik pasien Serahkan kembali catatan medik pasien setelah penolong memeriksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi

PERSIAPAN SEBELUM TINDAKAN a. Pasien 11 Ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu 12 Ibu berbaring dalam posisi terlentang 13 Kaki ditekuk pada lutut dan pangkal paha supaya dinding perut kendor 14 Perut ibu ditaburi talk b. Instrumen a. tensimeter b. stetoskop, monoaural stetoskop c. talk d. alat fiksasi perut (gurita/ stagen) e. oksigen dengan regulator c. Penolong 15 Tangan penolong dibersihkan dan dihangatkan

21

TINDAKAN PERTOLONGAN VERSI LUAR Melakukan pemeriksaan ulang tekanan darah Melakukan pemeriksaan denyut jantung janin sebelum tindakan Melakukan pemeriksaan palpasi perut untuk menentukan letak dan presentasi janin serta adakah kontraksi rahim Menginstruksikan pasien agar tidakmenegangkan dinding perut, bernapas panjang dan rileks MOBILISASI (membebaskan bagian terendah janin dari pintu atas panggul) Penolong berdiri di samping kiri ibu, menghadap ke arah kaki ibu Kedua telapak tangan penolong diletakkan di PAP dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari PAP EKSENTERASI (SENTRALISASI) Penolong membawa bagian terendah janin ke tepi panggul/ fossa iliaca agar radius pemutaran lebih pendek Kepala janin dan bokong janin dipegang dengan cara kedua tangan penolong diletakkan pada kepala dan bokong sedemikian rupa sehingga keempat jari-jari tangan terletak pada satu sisi dan ibu jari pada sisi lain dari kepala dan bokong, kemudian didekatkan satu sama lain sehingga badan janin membulat, dengan demikian akan lebih mudah diputar ROTASI Sesaat sebelum melakukan rotasi, penolong mengubah posisi berdirinya yaitu menghadap ke arah muka ibu Dengan gerakan yang bersamaan dan bertahap dilakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi kepala. Pemutaran dilakukan ke arah yang paling rendah tahanannya (ke arah perut janin) supaya tidak terjadi defleksi kepala atau tali pusat menunggang. Apabila tidak ada pilihan lain, pemutaran dapat dilakukan karena presentasi yang paling dekat. Denyut jantung janin harus dikontrol. Bila denyut jantung janin menjadi tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan diteruskan. Demikian pula jika ibu mengluh nyeri, pemutaran jangan diteruskan. Bila pemutaran selesai, penolong mendengarkan DJJ dan diobservasi selama 510 menit. Jika selama observasi terjadi gawat janin, maka janin harus segera diputar kembali ke presentasi semula. Bila pemutaran gagal, dapat diulang sampai 3 kali Bila tetap gagal, dianjurkan melakukan posisi dada lutut FIKSASI

22

Bila DJJ selama observasi baik, dilanjutkan dengan fiksasi janin, dpat menggunakan gurita / stagen Menginstruksikan ibu untuk tetap memakai gurita/ stagen setiap hari sampai saat pemeriksaan 1 minggu kemudian

PASCA TINDAKAN 30 Awasi keadaan umum ibu 31 Awasi adanya keluhan nyeri, air ketuban yang keluar atau hal-hal lainnya CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN 32 Cuci tangan kembali dengan sabun di bawah air mengalir 33 Keringkan tangan dengan handuk/ tissu bersih PERAWATAN PASCA TINDAKAN 34 Periksa kembali tanda vital ibu, segera lakukan tindakan dari instruksi apabila diperlukan 35 Catat kondisi ibu pasca tindakan dan buat laporan tindakannya di catatan medik pasien 36 Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan pemantauan ketat seperti kartu gerakan-10 37 Memberitahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakannya telah selesai dilaksanakan dan pasien masih perlu perawatan lanjutan 38 Jelaskan perawatan apa yang masih diperlukan, lama perawatan serta segera hubungi dan laporkan kepada petugas jika ada keluhan gangguan pasca tindakan 39 Tegaskan pada pasien dan keluarganya untuk menjalankan instruksi perawatan dan pengobatan pasca tindakan

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirahardjo. 2. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan : Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri. 3. Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics. 22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536. 4. Kampono, Nugroho, dkk. 2008. Persalinan Sungsang. Available from: http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. 5. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi : Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC. 6. De Cherney, Alan H. 2003. Current Obstetric and Gynecologic Diagnmosis and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw Hill Companies Inc. 7. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin. Bagian Pertama. Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS. 8. Widjanarko, B. 2009. Versi. Fakultas Kedokteran UMJ. Available from: http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/tindakan-obstetri-versi.html, 27 Mei 2012. 9. Husin Marifin. 1997. Modul Safe Motherhood dalam kurikulum inti pendidikan dokter di Indonesia. Konsorsium Ilmu Kesehatan Departemen Pendidikan dan Kebudayaan dan Departemen Kesehatan dan World Health Organization, hal: II E-35

24