Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS

SEORANG ANAK LAKI-LAKI 2 TAHUN 5 BULAN DENGAN NEFROBLASTOMA

Oleh : ANINDIA WARDHANI NIM : 22010110200028 FREDIAN ANDHI M NIM : G6A099067

Pembimbing : Dr. Omega Mellyana, Sp.A

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG 20012

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Masuk RSDK No. CM Alamat Nama Ibu Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Nama Ayah Umur Agama Pendidikan Pekerjaan B. ANAMNESIS Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 10 April 2012 jam 13.00 WIB 1. Keluhan utama : perut membesar 2. Riwayat Penyakit Sekarang 1 tahun sebelum masuk RS ibu mengeluh terdapat benjolan di perut anak bagian kanan sebesar satu kepalan tangan. Nyeri tekan perut(-), demam (+) ngelemeng, maul (-), muntah (-), kembung (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup, rewel saat BAK (-), BAB warna dempul (-), warna kuning pada mata dan kulit (-), bengkak-bengkak (-). Benjolan semakin lama semakin membesar, dan anak tampak semakin kurus. Anak kemudian dibawa ke RSI Yakis Kudus. Di RSI Kudus dilakukan USG perut, dikatakan ginjal kanan anak membesar. Anak kemudian dirujuk ke Sp.A di Kudus, dan : An. AR : 2 tahun 5 bulan : laki-laki : Maret 2004 : 735593 : Jurang RT 04 RW 04 Gobog, Kudus : Ny. M : 25 Tahun : Islam : SMP : Buruh : Tn. T : 32 Tahun : Islam : STM : Buruh

menjalani rawat inap selama 1 minggu. Sepulang dari rawat inap, benjolan belum dapat mengecil, malah justru perut akan terlihat semakin membesar. Orang tua kemudian mencari pengobatan alternatif, namun anak belum juga menunjukkan perbaikan. 1 bulan sebelum masuk RS, perut anak terlihat semakin membesar, Nyeri tekan (-), demam (+) ngelemeng naik turun, maul (-), muntah (-), mencret (-), BAK wana kuning jernih, jumlah cukup. Ibu juga mengeluh buah pelir kanan anak membesar, nyeri tekan (-), rewel saat BAK (-). Anak dibawa kembali berobat ke RS Jati Kudus. Di RS Jati Kudus ini, anak didiagnosis sebagai tumor ginjal, lalu dirujuk ke RSDK dan dirawat di bagian bedah. Pada tanggal 3 Maret 2012, anak dirujuk dari bagian bedah ke bagian anak dengan diagnosis Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV non operable. Anak telah dirawat selama 21 hari di RSDK, demam (-), batuk (+) berdahak warna putih kekuningan, pilek (+), BAK tidak ada keluhan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal. 4. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga yang pernah menderita sakit seperti ini tidak ada 5. Riwayat Sosial Ekonomi Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai buruh. Total penghasilan setiap bulan Rp 1.000.000, menanggung 1 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh Jamkesmas. Kesan : sosial ekonomi kurang 6. Riwayat Prenatal dan Postnatal Lahir dari ibu G1P0A0, ANC >4x di bidan, ANB (-), Selama hamil ibu tidak menderita penyakit yang mengganggu kehamilan, minum vitamin dan pil tambah darah. Postnatal anak diperiksakan ke Posyandu dan Puskesmas. 7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan No 1 Kehamilan dan Persalinan
Laki-laki, aterm, Puskesmas, dokter, spontan, BBL 3000gr, PB ibu lupa, langsung menangis

Umur
2 tahun 4 bulan

8. Riwayat imunisasi : - BCG : 1 kali (0 bulan, scar (+)) - DPT : 3 kali (2, 3, 4 bulan) - Polio : 4 kali ( 0, 2, 3, 4 bulan) - Campak : 1 kali (9 bulan) - Hepatitis B : 4 kali (0, 2,3,4 bulan) Kesan : imunisasi dasar lengkap sesuai usia 9. Riwayat makan dan minum anak : - 0-1 bulan: ASI diberikan semau anak, dihentikan karena ibu bekerja - 2 bulan-sekarang: susu SGM, 2-3x/hari @120 cc dengan 4 sendok takar, habis - 3 bulan-1 tahun: bubur susu 2x/hari @1/4 mangkuk dengan sachet, habis - > 1 tahun: Makanan keluarga, nasi + tahu/tempe/ikan/telur, 2x/hari @1/4 piring, kadang habis Kesan : ASI eksklusif (-) Penyapihan dini (+) Kualitas dan kuantitas kurang 10. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan: Senyum : 2 bulan, miring : 3 bulan, tengkurap : 4 bulan, duduk : 7 bulan, gigi keluar : 8 bulan, merangkak : 9 bulan, berdiri : 11 bulan, berjalan : 14 bulan. Sekolah : belum sekolah. Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai umur 11. Riwayat keluarga berencana : Ibu memakai KB suntik sejak melahirkan

C. PEMERIKSAAN FISIK Hasil pemeriksaan fisik tanggal 10 April 2012 jam 13.15 WIB Seorang anak laki-laki, umur 2 tahun 5 bulan, BB: 13 kg, TB : 78 cm. Kesan umum : sadar, aktif, napas spontan (+) adekuat, perut membesar (+) Tanda vital : N : 110 x/menit, isi dan tegangan cukup RR : 28 x/menit t : 370C

n Kepala

: reg i/t cukup

: Lingkar kepala: 46,5 cm (mesosefal), ubun-ubun besar sudah menutup

Rambut Kulit Mata

: hitam, tidak mudah dicabut : ikterik (-), sianosis (-) : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), palpebra edema (-/-)

Telinga Hidung Mulut

: Sekret (-/-), : Napas cuping (-), Sekret (-/-) : Sianosis (-)

Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-) Leher Thorax Pulmo : Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-/-) : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris statis dinamis : stem fremitus kanan = kiri : sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) suara tambahan: ronkhi (-/-), hantaran (-/-), wheezing (-/-) Cor : Inspeksi Palpasi : ictus cordis tak tampak : ictus cordis teraba pada sela iga V kiri, 2 cm medial garis medioclavicularis sinistra, melebar (-), kuat angkat (-) Perkusi : konfigurasi jantung sulit dinilai Auskultasi : bunyi jantung I II normal, bising (-), gallop (-) Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi : membuncit, venektasi (+), Lingkar perut = 58 cm : keras, turgor cukup, hepar dan lien sulit dinilai. : pekak seluruh lapangan perut

Auskultasi : sulit dinilai Alat kelamin : testis +/-, testis kanan membesar, kenyal, permukaan berbenjolbenjol, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Pucat Sianosis Edema

Superior -/-/-/-

Inferior -/-/-/-

Kebutuhan 24 Jam Jenis Pemberian Kebutuhan 24 jam Diet 3 x nasi 1 x susu 200 cc Ekstra susu SGM Total % AKG Cairan 1150 cc 300 200 720 1220 106,1% 471,6 1616,02 124,31% 13,68 55,68 348,2% Kalori 1300 kkal 1144,42 Protein 15,99 gr 42

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 24 Maret 2012) DARAH Hb Ht Eritrosit Lekosit Trombosit MCV MCH MCHC : 13,10 g% : 39 % : 5,44 juta/mmk : 11.600/mm3 : 378.000/mm3 : 71,6 fl : 24,1 pcgr : 33,6 gr/dl Glukosa Ureum Kreatinin Na K Cl Ca : 85 mg/dl : 26 mg/dl : 0,4 mg/dl : 134 mmol/l : 4,2 mmol/l : 109 mmol/l : 2,41 mmol/l

Kesan : Dalam batas normal

F. STATUS GIZI Anak laki-laki, 2 tahun 4 bulan, BB 13 kg, TB 84 kg, LILA: 13 cm Status gizi berdasarkan Z score :

WAZ = 13 13 = 0 SD 1,3 HAZ = 84 89,2 = -152 SD 3,4 WHZ = 11,7 13 = -1,44 SD 0,9 MUAC-age : -2,18 SD Kesan : Gizi kurang

No 1. 2. 3.

Masalah Aktif Nefroblastoma dextra et sinistra gr IV Batuk pilek 5 Perut membesar, LP: 58 cm, palpasi keras, perkusi pekak, BU sulit dinilai 1 Testis (+/-), testis kanan membesar, permukaan berbenjol-benjol 6 ISPA atas Massa testis dextra Undesensus testis sinistra Gizi kurang

Tanggal 30-03-2012 30-03-2012 30-03-2012

Masalah Pasif Sosial ekonomi kurang

Tanggal 30-03-2012

4. 5. 6. 7. 8.

30-03-2012 30-03-2012 30-03-2012 30-03-2012 30-03-2012

G. ASSESSMENT 1. Nefroblastoma dextra et sinistra grade IV 2. Massa testis dextra DD/ Tumor primer testis Metastasis nefroblastoma pada testis 3. ISPA atas - DD: - Bakterial - Viral 4. Undesensus Testis sinistra 5. Gizi kurang

H. RENCANA AWAL (INITIAL PLAN) Assesment : 1. Nefroblastoma dex et sin grade IV IpDx : S : O: IpRx IpMx IpEx : kemoterapi, konsul bagian urologi : keadaan umum, tanda vital, balance cairan, lingkar perut :-

Menjelaskan kondisi pasien kepada orang tuanya bahwa pasien megalami keganasan pada ginjalnya yang menyebabkan perutnya membesar

Menjelaskan kepada orang tua bahwa ginjal anak tidak dapat dioperasi, sehingga anak akan diprogram untuk mendapat kemoterapi

2. Massa Testis Dextra IpDx : S O IpRx IpMx IpEx ::: USG testis : pembesaran testis :

- Menjelaskan kepada keluarga bahwa pembesaran pada testis mungkin disebabkan oleh tumor dari testis sendiri atau penyebaran tumor dari ginjal - Menjelaskan kepada keluarga pemeriksaan-pemeriksaan yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis

3. ISPA atas IpDx : S:O:Rx : Amoxycillin syr 3x150 mg Ambroxol 3x6,5 mg Paracetamol 4-6x 1 cth (jika t>38oC) Mx : Keluhan batuk dan pilek

Ex

- Menjelaskan kepada keluarga bahwa anak menderita infeksi saluran napas atas - Mengedukasi keluarga agar anak dapat minum obat yang diberikan dengan baik - Mengedukasi keluarga agar anak menghindari makanan-makanan pedas, goreng-gorengan, dll yang dapat merangsang terjadinya batuk dan radang pada saluran napas

4. Undesensus Testis IpDx : S:O:Rx Mx Ex :: Konsul bagian urologi :

Menjelaskan kepada keluarga bahwa buah pelir anak yang kiri belum turun ke kantung pelir

Menjelaskan bahwa anak akan dikonsultasikan ke bagian urologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut

5. Gizi Kurang IpDx : S:O:Rx : Diet 3 x nasi 1 x 200 cc susu ekstra susu 7 x 120 cc Mx Ex :: - Mengedukasi kepada orang tua agar anak dapat menghabiskan makanan dan minuman yang diberikan dari RS.