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Actualizacin sobre pautas farmacolgicas en el tratamiento del drogodependiente

Jess Fernndez Ochoa Director de la Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria del Hospital El Tomillar de Sevilla.

Introduccin. La desintoxicacin farmacolgica, de una persona que presenta dependencia fsica a una o varias sustancias, consiste en administrar una serie de frmacos que mitiguen o eliminen la sintomatologa de la abstinencia que aparece cuando se deja de consumir la sustancia a la que se es dependiente. Tenemos que tener siempre presente que en la sintomatologa de los cuadros de abstinencia existe un componente fsico y otro psquico. Y que la desintoxicacin tiene que ser una parte del plan teraputico que conlleva un abordaje de los factores biolgicos, psicolgicos y sociales que llevan a una persona al consumo de drogas. Consideraciones generales. Antes de iniciar un tratamiento de desintoxicacin es necesario plantearse una serie de cuestiones bsicas: Conocer la personalidad del toxicmano y cul debe ser nuestra actitud ante el paciente. Analizar la motivacin del paciente para iniciar la desintoxicacin. Comprobar el apoyo con que cuenta el paciente. Intentar cuantificar el grado de dependencia que presenta. Realizar una Historia Clnica y Toxicolgica, que conlleve exploracin fsica, peticin
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de pruebas complementarias y marcadores biolgicos. Que nos permita realizar un diagnstico no slo de dependencia sino tambin de los procesos patolgicos que puede presentar el paciente, tanto por su dependencia, por la va de consumo utilizada, como de otros procesos patolgicos no relacionados con el consumo. Tenemos que prestar especial atencin a patologa pulmonar, procesos infecciosos, trastornos hepticos, enfermedades de transmisin sexual. Historia psicosocial que nos permita la deteccin de algn trastorno psiquitrico, por si es necesario enviarlo a un especialista. Establecer, si es necesario, un orden de prioridades, ya que en algunos casos antes de plantearnos la desintoxicacin es necesario resolver problemas que pueden ser prioritarios a un tratamiento de desintoxicacin. La aceptacin por parte del paciente del tratamiento a realizar. Decidir qu medios vamos a utilizar para realizar el tratamiento, bien sea de forma ambulatoria o intrahospitalaria Garantizar la confidencialidad del proceso Aclarar, tanto al paciente como a sus familiares, que desintoxicacin no es sinnimo de curacin. Que quede constancia por escrito de la voluntariedad y aceptacin del tratamiento por parte del paciente, con la firma del Contrato Teraputico.

Desintoxicacin hospitalaria versus ambulatoria. Una vez realizado un correcto diagnstico debemos plantearnos, sobre la base de todas las consideraciones anteriores, cul es el medio ms adecuado para realizar la desintoxicacin. En hospital el acceso es ms restringido, se puede realizar un mejor ajuste de la medicacin, es ms fcil abordar problemas y enfermedades concomitantes. Por el contrario, la desintoxicacin de forma ambulatoria se realiza en el medio del paciente es menos costosa, no producimos una discontinuidad en la vida del paciente, y la implicacin de la familia en el proceso es mayor. Pacientes subsidiarios de ingreso hospitalario. Pacientes que hayan tenido fracasos en tratamiento ambulatorios. Que en el mismo domicilio convivan ms toxicmanos.
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Que exista una falta de contencin familiar. Especiales caractersticas de personalidad del paciente. Procesos patolgicos concomitantes. Embarazadas. Menores de edad. Politoxicmanos y especialmente si alguna de las sustancias que consuma puede producir un sndrome de abstinencia potencialmente peligroso.

Objetivos de la desintoxicacin. Como deca, la desintoxicacin debe formar parte de un plan teraputico, por tanto debemos plantearnos una serie de objetivos complementarios como: Ayudar al paciente a que abandone la conducta toxicmana. Estudio y tratamiento de enfermedades asociadas al consumo y despistaje de otras. Reforzar la motivacin para el abandono del consumo. Preparacin del paciente para su incorporacin a programas de larga duracin. (comunidades teraputicas, mantenimiento con Naltrexona...). Incorporar al sujeto a un programa de Educacin para la Salud.

Tratamiento del sndrome de abstinencia. Una vez tomada la decisin de iniciar tratamiento de desintoxicacin, antes de prescribir los frmacos a utilizar y la dosis, tenemos que tener presente que: Si estamos ante un politoxicmano, en muchas ocasiones la droga principal de consumo para el paciente puede no coincidir con la droga que nosotros debemos considerar como principal, debido a la gravedad del sndrome de abstinencia. Las enfermedades inflamatorias y los procesos febriles aumentan la tolerancia a los opiceos y la gravedad del sndrome de abstinencia.

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La colaboracin en el tratamiento puede ser muy escasa y no soportan o soportan muy mal las situaciones de tensin, de angustia, de displacer y tienden a la bsqueda inmediata de placer. El nivel de tolerancia a la espera y a la frustracin es muy escaso. Tienen una marcada tendencia a la pasividad.

Tcnicas facilitadoras del cumplimiento del tratamiento. Independiente del tipo de tratamiento a utilizar, debemos tomar una serie de medidas que pueden ayudar al paciente en el cumplimiento del tratamiento: La relajacin permite al paciente reducir apreciablemente la valoracin subjetiva de la severidad de su sndrome de abstinencia. Realizacin de una actividad fsica moderada. Informar al paciente sobre las molestias o sntomas que pueden presentarse durante el proceso e informarle de que dichas molestias son fcilmente tolerables. En desintoxicaciones intrahospitalarias, las intervenciones grupales y la cohesin del equipo son fundamentales. La informacin sobre el tratamiento puede favorecer la estrategia teraputica. Cuidar la alimentacin con frutas y verduras frescas, no tomar alcohol y picantes, evitar azcares y alimentos grasos, tomar de preferencia huevos y pescado que carne y leche. Baos de agua caliente y sauna.

Eleccin del tratamiento. Una vez realizadas todas las valoraciones previas y establecido un diagnostico lo ms certero posible en cuanto al grado de dependencia, tenemos fundamentalmente tres tipos de tratamientos o frmacos que podemos utilizar en la desintoxicacin de opiceos: Tratamiento con Agonistas

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Tratamiento con Alfa-2-Adrenrgicos Tratamientos Sintomticos.

Tratamiento con Agonistas. Tambin se le denomina sustitutivos, pueden realizarse con la misma sustancia de la que se es dependiente, generalmente y por razones (legales, farmacolgicas) se utilizan opiceos de uso legal, el ms utilizado es la metadona. La metadona es un opiceo de sntesis (pertenece al mismo grupo que el LAAM). Es activo por va oral, intramuscular y subcutnea, su vida media es entre quince y treinta y cinco horas, se acumula en tejidos desde los que se va liberando lentamente, lo que explica su larga accin. Se metaboliza parcialmente en hgado y se elimina por rin en gran proporcin (tenemos que tener precaucin en casos de insuficiencia renal). La metadona es adictgena por lo que al dejar de usarla aparece un sndrome de abstinencia, que es algo ms leve, pero s ms prolongado. La dosis inicial se debe calcular en funcin de todos los parmetros valorados anteriormente, as como por la valoracin de los sntomas de abstinencia. No existe un mtodo exacto para calcular la dosis inicial, sta deber ajustarse tras las primeras veinticuatro horas de tratamiento e ir realizando una disminucin progresiva, pudiendo llegar a suspenderla completamente a los cuatro o cinco das y completar la desintoxicacin en seis u ocho das. En tratamientos ambulatorios, la dosis inicial es ms difcil de calcular por las dificultades de observacin del paciente durante las veinticuatro horas. Aunque debido a la larga vida media de la metadona bastara con una sola toma diaria, en la practica es aconsejable fraccionarla en tres o cuatro tomas diarias. Un mtodo para calcular la dosis inicial es el de valorar de cero a dos los sntomas de la abstinencia, cero si no aparecen, uno si aparecen de forma leve y dos puntos si aparecen de forma intensa, se suman todos los puntos y se administra tantos miligramos de metadona como puntos obtengamos.

Tratamiento con Alfa-2-Adrenrgicos.


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Tambin denominado mtodo etiopatognico de la desintoxicacin de opiceos. Se ha comprobado que la estimulacin elctrica o farmacolgica del Locus Coerulens, provoca un sndrome similar al producido por el cese del consumo de opiceos en consumidores crnicos. Demostrndose que los principales trastornos del sndrome de abstinencia a opiceos seran la expresin de una hiperactividad noradrenrgica y que los Alfa-2-Adrenrgicos centrales por estimulacin de los receptores adrenrgicos inhiben la hiperactividad de las neuronas adrenrgicas con la consiguiente disminucin de la liberacin de noradrenalina, con lo que se consigue una modulacin de la hiperactividad noradrenrgica que induce al sndrome de abstinencia. Las ventajas de su utilizacin frente a agonistas son: El paciente identifica el frmaco como no-agonista. Se evita el trafico ilegal. Al producir disminucin de la presin arterial, origina un mayor contacto con su terapeuta o cuidador. Puede acortarse la duracin de la desintoxicacin y realizar, de una forma ms precoz, la induccin con antagonistas.

Los inconvenientes: Pueden ser potencialmente peligrosos en tratamientos ambulatorios por la hipotensin y disminucin del gasto cardaco que pueden originar Existe un mayor peligro con la automedicacin. El tratamiento es menos confortable para el paciente con efectos secundarios como: aturdimiento, somnolencia, sequedad de boca... Pueden tener un efecto rebote tras la supresin brusca del tratamiento. Se deben hacer al menos tres controles diarios de la tensin Existen varias contraindicaciones: Insuficiencia renal, hipotensin, trastornos del ritmo cardaco, antecedentes depresivos.

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El Alfa-2-Adrenrgico de primera eleccin en la actualidad es la Clonidina. La forma activa es el Clorhidrato de 2-(2,6,diclorofenilamina)-2-imidazolina. La dosis de Clonidina que utilizamos para consumidores medios (considerando consumidores medios los que consumen 1/2grs de herona/da), es de 0,4 mg al da repartidos en cuatro tomas diaria. Vamos efectuando una reduccin progresiva diariamente de 0,1 mg hasta suspenderla completamente en el 5 da de tratamiento Tratamientos sintomticos. El tratamiento sintomtico del sndrome de abstinencia slo es recomendable para pacientes con un bajo consumo. Consiste en ir tratando los sntomas conforme se vayan presentando con analgsicos no narcticos, benzodiacepinas de accin intermedia (para evitar el poder adictgeno de las rpidas), antiemticos, hipnticos no barbitricos... Los Neurolpticos tambin son frmacos utilizados en el sndrome de abstinencia, cada da se suelen utilizar en menor proporcin debido en gran parte a los efectos secundarios que presentan, son tiles cuando en la desintoxicacin nos encontramos con cuadros psicticos. La Clotiapina tiene una accin sedante intensa y marcados efectos antipsicticos (aunque aparecen ms tardamente) y efectos ansiolticos. Est contraindicada con severa depresin del SNC, hay que utilizarlos con precaucin en epilpticos y cuando existe hipertrofia prosttica. Con frecuencia nos podemos encontrar cuadros confusionales o de agitacin. Los efectos secundarios neurolgicos y vegetativos son similares al resto de los Neurolpticos.

Duracin de los tratamientos. En los ltimos aos, por un prurito no muy bien explicado, se vienen haciendo tratamientos de desintoxicacin que persiguen realizarla en el menor tiempo posible, son las desintoxicaciones que se han venido en llamar desintoxicaciones cortas (de tres a cuatro das de tratamiento) y ultracortas (de doce a veinticuatro horas de tratamiento). Las desintoxicaciones cortas consisten en la asociacin de Alfa-2-Adrenergicos, Benzodiacepinas y realizar una induccin con antagonistas opiceos (Naltrexona) de una forma precoz. Se inicia la toma de Naltrexona a dosis bajas y en los das sucesivos, se va disminuyendo los Alfa-2-Adrenergicos y las Benzodiacepinas y aumentando las dosis de Naltrexona. Podemos conseguir que el paciente tome 50 mg de Naltrexona en tres o cuatro das sin
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que se presenten sntomas de abstinencia. En este tipo de desintoxicaciones es frecuente encontrarse cuadros de hipotensin, podemos prevenirla con la ingesta de lquidos y, si se presenta, utilizar un vasorregulador. La Naloxona, como antagonista opiceo, tambin es til en este tipo de desintoxicaciones, pero tiene el inconveniente de que tiene que ser utilizada por va endovenosa Las desintoxicaciones ultracortas, de una duracin de doce a veinticuatro horas, se realizan colocando al paciente en una situacin de sedacin utilizando Midazolan a altas dosis (en ocasiones se recurre a unidades de cuidados intensivos para realizar el tratamiento), Clonidina, Naloxona por va nasal o endovenosa, Naltrexona por va oral y Ondasentron por va oral., pudiendo tomar el paciente 50 mg de Naltrexona a las doce horas y ser dado de alta. Algunas recomendaciones. En la prctica y con buenos resultados, se debe utilizar la medicacin encapsulada, de forma que el paciente desconozca la medicacin que se esta utilizando, evitando con ello riesgos de automedicacin. Evitamos reforzar su dependencia cuando utilizamos frmacos adictgenos, fracasan los intentos de manipulacin por parte de los pacientes al desconocer el frmaco y la dosis utilizada, a la vez que permite la utilizacin de placebos, que al disminuir o suspender la medicacin, evitan los efectos sugestivos negativos en el paciente. Siempre que sea posible, se debe utilizar la va oral, evitando de esta forma recuerdos de su ritual de consumo.

Frmacos antagonistas. Dentro de los frmacos antagonistas opiceos destaca la Naltrexona que es antagonista competitivo de los receptores opiceos responsables del efecto gratificante de la herona, por tanto no produce el efecto positivo (euforia), ni el negativo (sndrome de abstinencia, depresin respiratoria). Es anlogo de la Naloxona, pero tiene mayor afinidad por los receptores opiceos y buena absorcin gastrointestinal (95 %), su metabolizacin es heptica y la eliminacin renal.

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La utilizacin de Naltrexona no significa un tratamiento propiamente dicho, sino que es un instrumento ms para favorecer la retencin de heroinmanos en programas libres de opiceos y tambin como ayuda en los tratamientos de desintoxicacin. Disminuye considerablemente la posibilidad de recadas en pacientes que han abandonado el consumo de esta sustancia, por tanto su utilizacin es bsica en la deshabituacin, bloqueando los efectos opiceos. Est contraindicada en: Embarazadas. Insuficiencia heptica. Hepatitis aguda. Insuficiencia renal. En pacientes que consuman analgsicos opiceos.

La pauta de utilizacin en deshabituacin puede ser: 50 mg diarios. 100 mg en das alternos. 150 mg los viernes para cubrir los fines de semana.

La naltrexona no produce dependencia, por tanto la supresin brusca no origina sndrome de abstinencia. Los efectos secundarios de su uso son leves y aparecen durante los primeros das de tratamiento (astenia, somnolencia, discreto aumento de la tensin arterial, nuseas, cefalea...). Durante el mantenimiento con naltrexona se deben realizar controles: Hematolgicos. Hepticos. Renales.
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Tambin deben instaurarse los apoyos psicosociales necesarios al paciente, podemos considerar que un paciente se encuentra en fase de mantenimiento a partir del segundo mes de tratamiento ininterrumpido. La duracin del mantenimiento debe estar entre 6 y 12 meses, pero puede durar varios aos en pacientes con recadas frecuentes.

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