Anda di halaman 1dari 47

Laporan Kasus

Sindrom Aspirasi Mekonium pada Bayi Cukup Bulan

Oleh M. Irawan Afrianto, S.Ked NIM. I1A007032

Pembimbing dr. Pudji Andayani, Sp.A(K)

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK FK UNLAM/ BLUD RSU ULIN BANJARMASIN April 2013

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007

mendapatkan angka kematian bayi (AKB) di Indonesia, 35 bayi per 1000 kelahiran hidup. Bila dirincikan 157.000 bayi meninggal per tahun atau 430 bayi per hari. Beberapa penyebab kematian bayi disebabkan berat badan lahir rendah, asfiksia, tetanus, infeksi, dan masalah pemberian minum.1 Penyebab kematian neonatal kelompok umur 0-7 hari adalah prematuritas dan berat badan lahir rendah/low birth weight (LBW) 35%, diikuti oleh asfiksia lahir 33,6%. Sedangkan penyebab kematian neonatal kelompok umur 8-28 hari adalah infeksi 57,1% (termasuk tetanus, sepsis, pnemonia, diare), dan masalah minum 14,3%.2 Infeksi neonatal dapat terjadi intrauterin melalui transplasental, didapat intrapartum saat melalui jalan lahir selama proses persalinan, atau pascapartum akibat sumber infeksi dari luar setelah lahir. Infeksi intrapartum dapat terjadi pada saat melalui jalan lahir atau infeksi asendens bila terjadi partus lama dan ketuban pecah dini. Kelompok virus yang sering menjadi penyebab termasuk herpes simplex, HIV, cytomegalovirus (CMV), dan hepatitis B yaitu virus yang jarang ditularkan secara transplasental. Sedangkan kelompok kuman termasuk Streptokokus grup B Gram negatif, kuman enterik Gram negatif (terutama Escheria coli), gonokokus dan klamidia. Infeksi pasca persalinan terjadi karena kontak dengan ibu yang terinfeksi secara langsung misalnya ibu yang mendrita tuberkulosis (meskipun

dapat ditularkan intrauterin), melalui ASI (HIV, CMV), kontak dengan petugas kesehatan lain, atau kuman di lingkungan rumah sakit.3 Infeksi bakterial sistemik dapat terjadi kurang dari 1%, penyakit virus 6%-8% dari seluruh populasi neonatus dan infeksi bakteri nosokomial 2%-25% dari bayi yang dirawat di NICU. Infeksi awitan dini apabila terjadi dalam lima hari pertama kehidupan pada umumnya disebabkan karena infeksi intrauterin atau intrapartum sedangkan infeksi awitan lambat terjadi sesudah umur tujuh hari dan sering terjadi selama pasca persalinan dan akibat kolonisasi nosokomial.4 Menurut perkiraan WHO, terjadi sekitar 5 juta kematian neonatus pada tahun 1995 dan menurun menjadi 4 juta pada tahun 2004, namun tetap 98% terjadi di negara sedang berkembang. Sebagian infeksi dilaporkan di Korea terjadi akibat paparan dengan kuman dan sumber dari lingkungan pada saat pasca persalinan.5 Air ketuban keruh terjadi pada 8%16% dari seluruh persalinan, terjadi baik secara fisiologis ataupun patologis yang menunjukkan gawat janin. Faktor patologis yang berhubungan dengan AKK termasuk hipertensi maternal, penyakit kardiorespiratori maternal, eklampsia, dan berbagai sebab gawat janin. Keadaan AKK menempati posisi penting sebagai risiko SAM yang merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas janin. Definisi SAM adalah sindrom atau
9

kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Diagnosis SAM berdasarkan atas penemuan pemeriksaan radiologis. Penyebab SAM belum jelas mungkin terjadi intra uterin atau segera sesudah lahir akibat hipoksia janin kronik dan asidosis serta kejadian kronik intra uterin. Faktor risiko SAM adalah skor Apgar <5 pada

menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir. Kejadian SAM merupakan masalah yang paling sering dihadapi spesialis anak dan spesialis kebidanan. Di Amerika Serikat diperkirakan 520.000 (12% dari kelahiran hidup) dipersulit dengan adanya pewarnaan AKK dan 35% diantaranya akan berkembang menjadi SAM (sekitar 4% dari kelahiran hidup). Sekitar 30% neonatus dengan SAM akan membutuhkan ventilasi mekanik, 10% berkembang menjadi pneumotoraks, dan 4% meninggal. Enampuluh enam persen dari seluruh kasus hipertensi pulmonal persisten berkaitan dengan SAM.
10

Pengeluaran

mekonium ke dalam air ketuban pada umumnya merupakan akibat dari keadaan hipoksia intrauterin dan atau gawat janin. Apabila mekonium dikeluarkan dalam waktu empat jam sebelum persalinan, kulit neonatus akan berwarna mekonium. Neonatus yang lahir dengan letak sungsang atau presentasi bokong sering mengeluarkan mekonium sebelum persalinan namun tanpa terjadi gawat janin.
11

Sekitar 1,3% dari seluruh populasi bayi lahir hidup mempunyai komplikasi AKK dan hanya 5% bayi baru lahir dengan AKK berkembang menjadi SAM. 1.2 Rumusan Masalah Rumusan penulisan pada laporan kasus ini yaitu mengetahui dan memperoleh gambaran dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, penentuan diagnosis serta penatalaksanaan pada kasus bayi cukup bulan dengan infeksi neonatal disertai gawat nafas e.c. suspek sindrom aspirasi mekonium.

1.3. Tujuan Penulisan Tujuan penulisan laporan kasus ini yaitu untuk memahami dan memperoleh gambaran dalam melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, penunjang, penentuan diagnosis serta penatalaksanaan pada kasus bayi cukup bulan dengan infeksi neonatal disertai gawat nafas e.c. suspek sindrom aspirasi mekonium. 1.4 Manfaat Penulisan Pada penulisan laporan kasus ini penulis berharap dapat memberikan pengetahuan pada pembaca mengenai infeksi neonatal, gawat nafas dan penyebabnya, sindrom aspirasi mekonium, serta permasalahannya secara lebih mendalam.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Infeksi Neonatal Penyebab kematian neonatal kelompok umur 8-28 hari adalah infeksi 57,1% (termasuk tetanus, sepsis, pnemonia, diare), dan masalah minum 14,3%.2 Infeksi neonatal dapat terjadi intrauterin melalui transplasental, didapat intrapartum saat melalui jalan lahir selama proses persalinan, atau pascapartum akibat sumber infeksi dari luar setelah lahir. Infeksi intrapartum dapat terjadi pada saat melalui jalan lahir atau infeksi asendens bila terjadi partus lama dan ketuban pecah dini. Kelompok virus yang sering menjadi penyebab termasuk herpes simplex, HIV, cytomegalovirus (CMV), dan hepatitis B yaitu virus yang jarang ditularkan secara transplasental. Sedangkan kelompok kuman termasuk

Streptokokus grup B Gram negatif, kuman enterik Gram negatif (terutama Escheria coli), gonokokus dan klamidia. Infeksi pasca persalinan terjadi karena kontak dengan ibu yang terinfeksi secara langsung misalnya ibu yang mendrita tuberkulosis (meskipun dapat ditularkan intrauterin), melalui ASI (HIV, CMV), kontak dengan petugas kesehatan lain, atau kuman di lingkungan rumah sakit.3 Infeksi bakterial sistemik dapat terjadi kurang dari 1%, penyakit virus 6%8% dari seluruh populasi neonatus dan infeksi bakteri nosokomial 2%-25% dari bayi yang dirawat di NICU. Infeksi awitan dini apabila terjadi dalam lima hari pertama kehidupan pada umumnya disebabkan karena infeksi intrauterin atau

intrapartum sedangkan infeksi awitan lambat terjadi sesudah umur tujuh hari dan sering terjadi selama pasca persalinan dan akibat kolonisasi nosokomial.4 Menurut perkiraan WHO, terjadi sekitar 5 juta kematian neonatus pada tahun 1995 dan menurun menjadi 4 juta pada tahun 2004, namun tetap 98% terjadi di negara sedang berkembang. Sebagian infeksi dilaporkan di Korea terjadi akibat paparan dengan kuman dan sumber dari lingkungan pada saat pasca persalinan.5 Air ketuban keruh bercampur mekonium (AKK) dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang mengakibatkan asfiksia neonatorum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi infeksi neonatal. Insidens air ketuban keruh terjadi pada 6%-25% kelahiran hidup, namun tidak semua neonatus yang mengalami AKK berkembang menjadi SAM. Neonatus dengan AKK 2%-36% menghirup mekonium sewaktu di dalam rahim atau saat napas pertama, sedangkan neonatus yang mempunyai AKK 11% berkembang menjadi SAM dengan berbagai derajat.6 Fisiologi Dasar Infeksi Neonatal Sejak masa kehamilan sampai ketuban pecah, janin relatif terlindungi dari flora mikroba ibu oleh 2009membran/dinding korioamniotik, plasenta, dan faktor antibakteria dalam air ketuban. Beberapa tindakan medis yang mengganggu integritas isi rahim seperti amniosintesis, cervical cerclage, pengambilan contoh vili korialis transservikal, atau pengambilan contoh darah perkutaneus, dapat memudahkan organisme normal kulit atau vagina masuk sehingga menyebabkan amnionitis dan infeksi sekunder pada janin. Bila ketuban pecah lebih dari 24 jam,

bakteri vagina dapat bergerak naik dan pada beberapa kasus menyebabkan inflamasi pada membran janin, tali pusat, dan plasenta. Infeksi pada janin dapat disebabkan oleh aspirasi air ketuban yang terinfeksi, dapat mengakibatkan neonatus lahir mati, persalinan kurang bulan, atau sepsis neonatal. Organisme yang paling sering ditemukan dari air ketuban yang terinfeksi adalah bakteri anaerobik, streptokokus kelompok B, Eschericia coli, dan mikoplasma daerah genital. Infeksi pada ibu saat proses kelahiran terutama infeksi genital adalah jalur utama transmisi maternal dan dapat berperan penting pada kejadian infeksi neonatal. Infeksi hematogen transplasental selama atau segera sebelum persalinan (termasuk saat pelepasan plasenta) dapat terjadi walau infeksi lebih mungkin terjadi saat neonatus melewati jalan lahir. Banyak komplikasi penyakit dan gangguan kandungan yang terjadi sebelum dan sesudah proses persalinan yang berkaitan dengan peningkatan risiko infeksi pada neonatus baru lahir. Komplikasi ini meliputi persalinan kurang bulan, ketuban pecah dini yang berkepanjangan, inersia uterin dengan ekstraksi forseps tinggi, dan demam pada ibu. Saat bakteri mencapai aliran darah, sistem monosit-makrofag dapat menyingkirkan organisme tersebut secara efisien dengan opsonisasi oleh antibodi dan komplemen sehingga bakteriemi hanya terjadi singkat. Bakteremia tergantung dari usia pasien, virulensi dan jumlah bakteri dalam darah, status nutrisi dan imunologis, waktu dan asal intervensi terapi, menyebabkan respon inflamasi sistemik dari sumber infeksi berkembang luas.7,8 Diagnosis infeksi neonatal didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang (laboratorium).7

Diagnosis laboratorium a. Diagnosis pasti infeksi neonatal ditegakkan berdasarkan biakan darah, cairan serebrospinal, urin, dan infeksi lokal b. Diagnosis tidak langsung: Jumlah leukosit, hitung jenis, leukopenia <5000 /mm3, leukositosis >12000/mm3, hanya bernilai untuk sepsis awitan lambat Neutropenia (<1500/mm3 ), neutrofilia (<7000/mm3) hanya bernilai untuk sepsis awitan lambat Rasio I:T ( >0,18 ) Trombositopenia (<100,000/mm3) C-reactive protein positif (>6 mg/L), merupakan nilai prognostic ESR (erytrocyte sedimentation rate) atau micro-ESR pada dua minggu pertama (nilai normal dihitung pada usia hari ketiga) Haptoglobin, fibrinogen dan leukocyte elastase assay Pengecatan gram cairan aspirat lambung positif (bila >5 neutrophils/LPB) atau ditemukan bakteri Pemeriksaan fibonektin Pemeriksaan sitokin, interleukin-1, soluble interleukin 2receptor,

interleukin-6, dan tumour necrosis factor a, dan deteksi kuman patogen GBS & ECK 1 dengan, pemeriksaan latex particle agglutination dan countercurrent immunoelectrophoresis

Polymerase chain reaction suatu cara baru untuk mendeteksi DNA bakteri Prokalsitonin merupakan petanda infeksi neonatal awitan dini dan lambat, memberikan hasil yang cukup baik pada kelompok risiko tinggi Pada neonatus yang sakit berat, kadar prokalsitonin merupakan petanda infeksi yang lebih baik dibanding C- reactive protein dan jumlah leukosit. Kadar prokalsitonin 2 mg/ml mungkin sangat berguna untuk membedakan penyakit infeksi bakterial dari virus pada neonatus dan anak Tabel 1. Manifestasi klinis infeksi neonatal7 Kategori A Kategori B Kesulitan bernapas (misalnya, apnea, napas lebih dari 30 kali per menit, retraksi dinding Tremor dada, grunting pada waktu ekspirasi, sianosis Letargi atau lunglai sentral) Mengantuk atau aktivitas berkurang Kejang Iritabel atau rewel Tidak sadar Muntah (menyokong kecurigaan sepsis) Suhu tubuh tidak normal (tidak normal sejak Perut kembung (menyokong kecurigaan lahir dan tidak memberi respons terhadap sepsis) terapi atau suhu tidak stabil sesudah pengukuran suhu normal selama tiga kali atau Tanda klinis mulai tampak sesudah hari ke empat (menyokong kecurigaan sepsis) lebih, menyokong diagnosis sepsis) Persalinan di lingkungan yang kurang higienis Air ketuban bercampur mekonium Malas minum sebelumnya minum dengan (menyokong kecurigaan sepsis) baik (menyokong kecurigaan sepsis) Kondisi memburuk secara cepat dan dramatis (menyokong kecurigaan sepsis) Disimpulkan bahwa pertanda infeksi atau sepsis neonatal dilakukan melalui pengukuran serial petanda infeksi untuk meningkatkan sensitivitas diagnosis dan berguna untuk penghentian secara dini terapi antibiotik. Namun tidak ada satupun uji diagnosis terbaru yang cukup sensitif dan spesifik untuk mempengaruhi keputusan klinis dan meneruskan terapi antibiotik pada saat awitan dugaan infeksi.

10

Oleh karena itu suatu petanda diagnostik yang kompeten juga harus mempunyai spesifisitas yang tinggi (hasil negatif bila tidak ada infeksi) dan nilai prediksi positif yang baik (ada infeksi bila hasil positif) yang sebaiknya lebih dari 85%, dalam rangka untuk mengurangi penggunaan antibiotik yang tidak perlu pada kasus positif palsu. Sebagai tambahan nilai potong yang optimal harus ditentukan pada populasi pasien secara spesifik dengan menggunakan kurva ROC (receiver operating characteristics curve) untuk setiap petanda.13,14,15 II.2. Sindrom Aspirasi Mekonium Air ketuban keruh terjadi pada 8%16% dari seluruh persalinan, terjadi baik secara fisiologis ataupun patologis yang menunjukkan gawat janin. Faktor patologis yang berhubungan dengan AKK termasuk hipertensi maternal, penyakit kardiorespiratori maternal, eklampsia, dan berbagai sebab gawat janin. Keadaan AKK menempati posisi penting sebagai risiko SAM yang merupakan penyebab signifikan morbiditas dan mortalitas janin. 9 Definisi SAM adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan. Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan kesulitan bernapas. Tingkat keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat 11

bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi pulmonal sering dihubungkan dengan SAM. Tujuan intervensi di kamar bersalin untuk menurunkan angka insidens dan tingkat keparahan aspirasi mekonium. Berdasar bukti dari penelitian yang tidak acak, direkomendasikan bahwa semua neonatus yang lahir dengan mekonium yang kental sebaiknya diintubasi sehingga dapat dilakukan penghisapan jalan napas dengan sempurna. Pada penelitian yang sedang berjalan, terjadi perdebatan pertimbangan penghisapan intratrakeal selektif atau pada semua neonatus dengan pewarnaan mekonium pada air ketuban.10 Kejadian SAM merupakan masalah yang paling sering dihadapi spesialis anak dan spesialis kebidanan. Di Amerika Serikat diperkirakan 520.000 (12% dari kelahiran hidup) dipersulit dengan adanya pewarnaan AKK dan 35% diantaranya akan berkembang menjadi SAM (sekitar 4% dari kelahiran hidup). Sekitar 30% neonatus dengan SAM akan membutuhkan ventilasi mekanik, 10% berkembang menjadi pneumotoraks, dan 4% meninggal. Enampuluh enam persen dari seluruh kasus hipertensi pulmonal persisten berkaitan dengan SAM.
10

Pengeluaran

mekonium ke dalam air ketuban pada umumnya merupakan akibat dari keadaan hipoksia intrauterin dan atau gawat janin. Apabila mekonium dikeluarkan dalam waktu empat jam sebelum persalinan, kulit neonatus akan berwarna mekonium. Neonatus yang lahir dengan letak sungsang atau presentasi bokong sering mengeluarkan mekonium sebelum persalinan namun tanpa terjadi gawat janin.11Sekitar 1,3% dari seluruh populasi bayi lahir hidup mempunyai komplikasi

12

AKK dan hanya 5% bayi baru lahir dengan AKK berkembang menjadi SAM. Yoder dkk yang dikutip oleh Gelfand SL dkk 12 mencatat adanya penurunan insidens SAM dari 5,8% sampai 1,5% terjadi selama periode 1990 sampai 1997 yang mendukung penurunan insidens kematian 33% pada bayi dengan umur kehamilan lebih 41 minggu. Mekonium di dalam AK dapat juga secara sederhana menunjukkan maturasi fungsi saluran cerna janin. Insidensi pasase mekonium jarang terjadi sebelum usia gestasi 34 minggu dan akan meningkatkan sampai usia kehamilan 37 minggu dan lebih meningkat lagi sesudah 37 minggu.11 Kriteria derajat berat SAM dibedakan menjadi, SAM ringan apabila bayi memerlukan O2 kurang 40% pada umur kurang 48 jam, SAM sedang apabila memerlukan lebih 40% pada umur lebih 48 jam tanpa kebocoran udara, dan SAM berat apabila memerlukan ventilator mekanik untuk lebih 48 jam dan sering dihubungkan dengan hipertensi pulmonal persisten.12 Penyebab aspirasi mekonium mungkin terjadi intrauterin atau segera sesudah lahir. Hipoksia janin kronik dan asidosis dapat mengakibatkan gasping janin yang mempunyai konsekuensi aspirasi mekonium intrauterin. Beberapa bukti dilaporkan bahwa kejadian kronik intrauterin bertanggung jawab untuk kasus SAM berat yang berbeda dengan kejadian peripartum akut. Berbeda dengan, bayi yang lahir bugar yang menghirup AKK dari nasofaring pada saat lahir dapat berkembang menjadi SAM ringan sampai berat.12 Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko terjadi SAM adalah skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir.15

13

Mekonium kental merupakan faktor penyebab kematian yang penting, kurang lebih sepertiga bayi dengan SAM memerlukan ventilator mekanik 13,3%. Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme terjadinya SAM diduga melalui mekanisme, obstruksi mekanik saluran napas, pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang inaktif.12 Obstruksi mekanik Mekonium yang kental dan liat dapat menyebabkan obstruksi mekanik total atau parsial. Pada saat bayi mulai bernapas, mekonium bergerak dari saluran napas sentral ke perifer. Partikel mekonium yang terhirup ke dalam saluran napas bagian distal menyebabkan obstruksi dan atelektasis sehingga terjadi area yang tidak terjadi ventilasi dan perfusi menyebabkan hipoksemia. Obstruksi parsial menghasilkan dampak katupbola atau ball-valve effect yaitu udara yang dihirup dapat memasuki alveoli tetapi tidak dapat keluar dari alveoli. Hal ini akan mengakibatkan air trapping di alveoli dengan gangguan ventilasi dan perfusi yang dapat mengakibatkan sindrom kebocoran udara dan hiperekspansi. Risiko terjadinya pneumotoraks sekitar 15%-33%.12 Pneumonitis Mekonium diduga mempunyai dampak toksik secara langsung yang diperantarai oleh proses inflamasi. Dalam beberapa jam neutrofil dan makrofag telah berada di dalam alveoli, saluran napas besar dan parenkim paru. Dari makrofag akan dikeluarkan sitokin seperti TNF , TNF-1b, dan interleukin-8 yang

14

dapat langsung menyebabkan gangguan pada parenkim paru atau menyebabkan kebocoran vaskular yang mengakibatkan pneumonitis toksik dengan perdarahan paru dan edema. Mekonium mengandung berbagai zat seperti asam empedu yang apabila dijumpai dalam air ketuban akan menyebabkan kerusakan langsung pembuluh darah tali pusat dan kulit ketuban, serta mempunyai dampak langsung vasokonstriksi pada pembuluh darah umbilical dan plasenta.12 Vasokonstruksi pulmonal Kejadian SAM berat dapat menyebabkan komplikasi hipertensi pulmonal persisten. Pelepasan mediator vasoaktif seperti eikosanoids, endotelin-1, dan prostaglandin E2 (PGE2), sebagai akibat adanya mekonium dalam air ketuban diduga mempunyai peran dalam terjadinya hipertensi pulmonal persisten.12 Sindrom aspirasi mekonium harus dipertimbangkan terjadi pada setiap bayi baru lahir dengan AKK yang mengalami gejala gangguan napas atau distres respirasi. Gambaran pemeriksaan radiologi klasik menunjukkan sebaran infiltrat difus dan asimetris. Berhubung berbagai mekanisme yang menyebabkan SAM maka temuan gambaran radiologikpun bervariasi. Seringkali dijumpai overaerasi yang dapat menyebabkan sindrom kebocoran udara seperti pneumotoraks, pneumomediastinum, atau emfisema pulmonum intersisialis. Terdapat hubungan antara derajat kelainan abnormalitas radiologik dan derajat penyakit SAM dengan konsolidasi atau atelektasis yang merupakan faktor prognosis yang kurang baik. Meskipun ada penelitian lain yang tidak mengkonfirmasi hubungan ini.Pasien dengan gambaran radiologi klasik menunjukkan perbaikan lambat setelah

15

beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi diperlukan untuk mengevaluasi hipertensi pulmonal dan berguna untuk bayi pada awal kehidupannya.12 Kejadian AKK merupakan tanda yang serius pada janin yang dihubungkan dengan kenaikan morbiditas perinatal, maka monitor denyut janin merupakan indikator penting. Dipertimbangkan keadaan kontroversial yang ada saat ini, berhubungan dengan sebab pasase mekonium intra uterin. Di dalam rahim hipoksia mengakibatkan relaksasi otot sfingter ani dipertimbangkan sebagai penyebab pasase mekonium. Sebaliknya lingkungan intra uterin akan

mempengaruhi kesejahteraan janin dan mengakibatkan AKK misalnya infeksi intra uterin yang mengakibatkan korioamnionitis, perlu diingat AK merupakan media kultur yang kurang baik untuk kuman. Air ketuban yang terinfeksi dan ditelan janin akan memicu terjadinya defekasi dini oleh janin yang juga dapat diterangkan sebagai penyebab AKK.15

16

Gambar 1. Mekanisme Patofisiologi SAM Ibu hamil termasuk dalam kelompok rentan kesehatan selain bayi, balita, ibu bersalin, dan ibu menyusui sehingga pemerintah mengupayakan pelayanan kesehatan yang mudah dijangkau oleh mereka. Pelayanan antenatal

(prapersalinan) terhadap ibu hamil meliputi pengukuran tekanan darah, penimbangan berat badan, pengukuran tinggi badan, pemberian imunisasi Toxoid tetanus (TT), pemberian tablet besi (Fe), dan pengukuran fundus uteri.8

17

Pelayanan ini diharapkan minimal diterima ibu hamil sebanyak 4 kali yaitu sekali pada triwulan pertama dan ke dua serta dua kali pada triwulan ke tiga. Upaya ini belum sepenuhnya berhasil; secara nasional pelayanan kunjungan baru ibu hamil mencakup 92,72% dan kunjungan ibu hamil minimal 4 kali 75.66%. Imunisasi TT sebanyak 2 kali selama kehamilan (TT1 dan TT2) tetapi cakupan TT1 baru 85,1% sedangkan TT2 lebih rendah lagi yaitu 78,1%. Pemberian tablet besi kepada ibu hamil ada 2 paket yaitu paket Fe1-30 tablet (1 bungkus) dan paket Fe3-90 tablet (3 bungkus), dan cakupannya untuk Fe1 sebesar 77,07% sedangkan Fe3 sebesar 63,45%. Selain itu ibu hamil juga rentan terhadap serangan infeksi baik infeksi intra uterin maupun perinatal.8 Penyakit TORCH ialah penyakit-penyakit intrauterin atau yang didapat pada masa perinatal; merupakan singkatan dari T = Toksoplasmosis, O = Other yaitu penyakit lain misalnya sifilis, HIV-1dan 2, dan Sindrom Imunodefisiensi Didapat (Acquired Immune Deficiency Syndrome/AIDS), dan sebagainya, R = Rubela (campak Jerman), C = Cytomegalovirus, dan H = Herpes simpleks.8 Tokso merupakan penyakit protozoa sistemik yang disebabkan oleh Toxoplasma gondii dan biasa menyerang binatang menyusui, burung, dan manusia. Pola transmisinya ialah transplasenta pada wanita hamil, mempunyai masa inkubasi 10-23 hari bila penularan melalui makanan (daging yang dimasak kurang matang) dan 5-20 hari bila penularannya melalui kucing. Bila infeksi ini mengenai ibu hamil trimester pertama akan menyebabkan 20% janin terinfeksi toksoplasma atau kematian janin, sedangkan bila ibu terinfeksi pada trimester ke tiga 65% janin akan terinfeksi. Infeksi ini dapat berlangsung selama kehamilan.8

18

Manifestasi klinis yang mungkin terjadi ialah: hepatosplenomegali, ikterus, petekie, meningoensefalitis, khorioretinitis, mikrosefali, hidrosefalus, kalsifikasi intra-kranial, miokarditis, lesi tulang, pnemonia, dan rash

makulopapular. Pencegahan dapat dilakukan antara lain dengan cara: memasak daging sampai matang, menggunakan sarung tangan baik saat memberi makan maupun membersihkan kotoran kucing, dan menjaga agar tempat bermain anak tidak tercemar kotoran kucing.8 Sifilis disebabkan infeksi Treponema pallidum; dapat akut maupun kronis yang mempunyai gambaran khas yaitu lesi, erupsi kulit dan mukosa; jangka panjang dapat mengakibatkan lesi tulang, sistem pencernaan, sistem saraf pusat, dan sistem kardiovaskuler. Penularan biasanya terjadi karena adanya kontak dengan eksudat infeksius yang berasal dari kulit, membran mukosa, cairan dan sekret tubuh (darah, ludah, cairan vagina). Penyakit ini dapat ditularkan melalui plasenta sepanjang masa kehamilan; biasanya respon janin yang hebat akan terjadi setelah pertengahan kedua kehamilan dengan manifestasi klinik

hepatosplenomegali, ikterus, petekie, meningoensefalitis, khorioretinitis, dan lesi tulang. Infeksi yang didapat di akhir kehamilan biasanya tidak menyebabkan gejala pada bayi baru lahir, baru setelah beberapa minggu/bulan kemudian akan ditemukan gejala-gejala: snuffles (kotoran hidung mukopurulen), ruam makuler besar berwarna tembaga, lesi (plak) sekitar mulut dan anus, hepatosplenomegali, radang periosteum, Hutchinsons teeth, saddle nose, saber shins, dan lainnya. Infeksi penyakit ini juga dapat menyebabkan bayi berat badan lahir rendah, atau bahkan kematian janin.8

19

Pencegahan antara lain dengan cara: promosi kesehatan tentang penyakit menular seksual, mengontrol prostitusi bekerja sama dengan lembaga sosial, memperbanyak pelayanan diagnosis dini dan pengobatannya, untuk penderita yang dirawat dilakukan isolasi terutama terhadap sekresi dan eksresi penderita.8 HIV dan AIDS terjadi karena infeksi retrovirus. Pada awalnya infeksi ini menunjukkan gejala yang tidak spesifik, misalnya limfadenopati, anoreksia, diare kronis, penurunan berat badan, dan sebagainya. Komplikasi penyakit ini antara lain ialah Pneumocystis carinii pneumonia, chronic enteric cryptosporidiosis, disseminated strongyloidiasis, dan sebagainya.8 Penularan terjadi karena kontak seksual antar manusia dengan masa inkubasi antara 6 bulan hingga 5 tahun; jika lewat transfusi darah masa inkubasinya rata-rata 2 tahun. Pada janin penularan terjadi secara transplasenta, tetapi dapat juga akibat pemaparan darah dan sekret serviks selama persalinan. Kebanyakan bayi terinfeksi HIV belum menunjukkan gejala pada saat lahir, sebagian anak akan menunjukkan gejala pada umur 12 bulan pertama dan sebagian lainnya pada umur yang lebih tua.8 Gejala yang akan terlihat antara lain: gejala non spesifik, penyakit neurologis progresif (ensefalopati dengan gejala kelambatan perkembangan atau kemunduran fungsi motorik, kemampuan intelektual,atau perilaku), pneumonitis interstisial limfoid, infeksi sekunder (infeksi oportunis yaitu Pneumocystis carinii pneumonia, chronic enteric cryptosporidiosis, disseminated strongyloidiasis, dan dapat terjadi infeksi bakteri misalnya meningitis, infeksi lainnya misalnya varisela

20

primer yang mengakibatkan infeksi menyeluruh pada hati, paru, sistem koagulasi, dan otak), kanker sekunder.8 Pencegahan antara lain dengan cara: menghindari kontak seksual dengan banyak pasangan terutama hubungan seks anal, skrining donor darah lebih ketat, dan pengolahan darah dan produknya dengan lebih hati-hati.8 Campak Jerman Penyakit ini disebabkan oleh virus Rubella yang termasuk famili Togaviridae dan genus Rubivirus, infeksi virus ini terjadi karena adanya kontak dengan sekret orang yang terinfeksi; pada wanita hamil penularan ke janin secara intrauterin. Masa inkubasinya rata-rata 16-18 hari. Periode prodromal dapat tanpa gejala (asimtomatis), dapat juga badan terasa lemah, demam ringan, nyeri kepala, dan iritasi konjungtiva.8 Penyakit ini agak berbeda dari toksoplasmosis karena rubela hanya mengancam janin bila didapat saat kehamilan pertengahan pertama, makin awal (trimester pertama) ibu hamil terinfeksi rubela makin serius akibatnya pada bayi yaitu kematian janin intrauterin, abortus spontan, atau malformasi kongenital pada sebagian besar organ tubuh (kelainan bawaan): katarak, lesi jantung, hepatosplenomegali, ikterus, petekie, meningo-ensefalitis, khorioretinitis,

hidrosefalus, miokarditis, dan lesi tulang. Sedangkan infeksi setelah masa itu dapat menimbulkan gejala subklinik misalnya khorioretinitis bertahun-tahun setelah bayi lahir. Pencegahan antara lain dengan cara isolasi penderita guna mencegah penularan, pemberian vaksin rubela, dan semua kasus rubela harus dilaporkan ke institusi yang berwenang.8

21

Sitomegalovirus disebabkan oleh Human cytomegalovirus, subfamili betaherpesvirus, famili herpesviridae. Penularannya lewat paparan jaringan, sekresi maupun ekskresi tubuh yang terinfeksi (urine, ludah, air susu ibu, cairan vagina, dan lain-lain). Masa inkubasi penyakit ini antara 3-8 minggu. Pada kehamilan infeksi pada janin terjadi secara intrauterin. Pada bayi, infeksi yang didapat saat kelahiran akan menampakkan gejalanya pada minggu ke tiga hingga ke dua belas; jika didapat pada masa perinatal akan mengakibatkan gejala yang berat.8 Infeksi virus ini dapat ditemukan secara luas di masyarakat; sebagian besar wanita telah terinfeksi virus ini selama masa anak-anak dan tidak mengakibatkan gejala yang berarti. Tetapi bila seorang wanita baru terinfeksi pada masa kehamilan maka infeksi primer ini akan menyebabkan manifestasi gejala klinik infeksi janin bawaan sebagai berikut: hepatosplenomegali, ikterus, petekie, meningoensefalitis, khorioretinitis dan optic atrophy, mikrosefali, letargia, kejang, hepatitis dan jaundice, infiltrasi pulmonal dengan berbagai tingkatan, dan kalsifikasi intrakranial. Jika bayi dapat bertahan hidup akan disertai retardasi psikomotor maupun kehilangan pendengaran.8 Pencegahan dapat dilakukan antara lain dengan cara: menjaga kebersihan terutama sesudah buang air besar, menghindari transfusi darah pada bayi dari ibu seronegatif dengan darah yang berasal dari donor seropositif, dan menghindari transplantasi organ tubuh dari donor seropositif ke resipien seronegatif.8 Herpes simpleks disebabkan infeksi Herpes simplex virus (HSV); ada 2 tipe HSV yaitu tipe 1 dan 2. Tipe 1 biasanya mempunyai gejala ringan dan hanya

22

terjadi pada bayi karena adanya kontak dengan lesi genital yang infektif; sedangkan HSV tipe 2 merupakan herpes genitalis yang menular lewat hubungan seksual. HSV tipe 1 dan 2 dapat dibedakan secara imunologi. Masa inkubasi antara 2 hingga 12 hari. Infeksi herpes superfisial biasanya mudah dikenali misalnya pada kulit dan membran mukosa juga pada mata.8 Pada bayi infeksi ini didapat secara perinatal akibat persalinan lama sehingga virus ini mempunyai kesempatan naik melalui membran yang robek untuk menginfeksi janin. Gejala pada bayi biasanya mulai timbul pada minggu pertama kehidupan tetapi kadang-kadang baru pada minggu ke dua-tiga. Manifestasi kliniknya: hepatosplenomegali, ikterus, petekie, meningoensefalitis, khorioretinitis, mikrosefali, dan miokarditis.8 Pencegahan antara lain dengan cara: menjaga kebersihan perseorangan dan pendidikan kesehatan terutama kontak dengan bahan infeksius, menggunakan kondom dalam aktifitas seksual, dan penggunaan sarung tangan dalam menangani lesi infeksius.8

23

BAB III LAPORAN KASUS

III. Identitas Pasien A. Identitas Pasien Nama Jenis Kelamin : By. Ny. R : Perempuan

Tempat & tanggal Lahir : Banjarmasin, 31 Maret 2013 Umur Suku Bangsa Agama RMK B. Pemeriksaan Fisik Tanggal Umur Berat Badan Panjang Badan Tanda Vital : 4 April 2013 : 4 hari : 3150 gram : 51 cm : Kesadaran Denyut jantung Frekuensi Nafas Suhu Tubuh : Kompos mentis : 170 kali/menit : 35 kali/menit : 36,7oC : 4 hari : Banjar : Indonesia : Islam : 1-04-12-51

24

SD CRT Kulit Jaringan subkutis Kepala

:4 : 3

: kemerahan, sianosis (-), ikterik (+)Kremer IV : Ada : Bentuk Sefal Hematom : Mesosefali : (+)

Kaput suksadeneum : (-) Lain-lain Rambut Mata : Hitam, merata : Sklera ikterik (+/+), konjungtiva anemis (-/-), perdarahan sub konjungtiva (-/-) Telinga Hidung Mulut : Simetris, lipatan pinna jelas, recoil cepat kembali. : Pernafasan cuping hidung (-), septum deviasi (-) : Simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, celah bibir (-), celah palatal (-) Leher Toraks Payudara Jantung Paru : Tortikolis (-), kaku kuduk (-) : Bentuk simetris, retraksi ringan (+) : Teraba sedikit : S1 dan S2 tunggal, bising (-) : Suara nafas bronkovesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Abdomen Genitalia : Supel, H/L/M tak teraba, bising usus (+) normal : Perempuan : tidak ada kelainan

25

Anus Ekstremitas

: (+), mekonium (+) : Atas : akral hangat, edem (-/-), parese (-/-)

Bawah : akral hangat, edem (-/-), parese (-/-) Denyut arteri femoralis : Kanan teraba, Kiri teraba Tulang belakang Tanda-tanda fraktur Tanda kelainan bawaan : Deformitas (-), spina bifida (-), skoliosis (-) : Tidak ada : Tidak ada

III.2. Dari Rekam Medik Didapatkan Bayi lahir tanggal 31 Maret 2013 pukul 12.00 WITA Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang : Bayi lahir tidak menangis, mekonium hijau pekat berbau, riwayat kelahiran dengan kala II lama dan KPD >12 jam. Bayi dilahirkan dengan cara forcep setelah sebelumnya dicoba vakum ekstraksi dua kali. Riwayat Persalinan Kehamilan Sebelumnya Keha milan ke 1 (ini) Tanggal/ tahun kelahi-ran 31 Maret/ 2013 Jenis Persali Nan Forcep J K P Penyakit Waktu Hamil Sebab Kema tian -

BBL 3250

Hidup/Mati Hidup

Riwayat Keadaan Kehamilan HPHT: 20 Juni 2012 Taksiran partus: 27 Maret 2013 I 1 kali Tidak diukur Tidak diukur TRIMESTER II 2 kali Tidak diukur Tidak diukur III 3 kali Tidak diukur Tidak diukur 26

Jumlah Konsultasi (di bidan) Berat Badan Ibu Lingkar Lengan Atas

Tekanan Darah Penyakit Waktu Hamil Jumlah tambahan zat besi Suntikan toksin tetanus Obat-obatan yang diterima Kebiasaan waktu hamil makanan : kwalitatif kwantitatif obat jamu rokok lain-lain

110/70 mmHg Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada yang khusus Cukup Cukup (-) (-) (-) (-)

110/70 mmHg Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada yang khusus Cukup Cukup (-) (-) (-) (-)

110/70 mmHg Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada yang khusus Cukup Cukup (-) (-) (-) (-)

Faktor Risiko Mayor + KPD > 24 jam Demam Intrapartum > 380C Khorioamniotis Ketuban Berbau DJJ > 160 x/menit

Minor + + KPD > 12 jam Demam Intrapartum > 37,50C Nilai Apgar rendah (menit I < 5 dan menit V < 7) BBLSR < 1500 gr Usia gestasi < 37 minggu Kehamilan Ganda Keputihan gatal dan berbau

Laboratorium Ibu: Hb : tidak diketahui 27

Ht Trombosit

: tidak diketahui : tidak diketahui

Keadaan Persalinan Sekarang Diagnosis Ibu Jenis persalinan Indikasi Waktu persalinan Kelahiran Letak/presentasi bayi Kondisi saat lahir Lama persalinan kala I Lama persalinan kala II Lama ketuban pecah Kondisi air ketuban Volume air ketuban Secondary Arrest Arrest of Descent Protective active phase Prolonge latent phase : G1P0A0 hamil 40-41 minggu : Forcep, Dipimpin oleh : dokter residen obgyn : vakum ekstraksi gagal : 31 Maret 2013 : Tunggal : Membujur/ kepala : Hidup : tidak diketahui : >2 jam : >12 jam : hijau pekat berbau : Tak dilakukan pengukuran : : : + (ibu tidak mau mengedan) : jam : 12.00 WITA

Keadaan Bayi Saat Lahir Penilaian bayi dengan skor Apgar Tanda 0 1 2 Jumlah nilai 28

1 3 3 Frekuensi Jantung Usaha bernafas Tonus otot Refleks terhadap rangsangan tidak ada Tidak Ada Lumpuh Tidak Bereaksi < 100 Lambat Ekstremitas fleksi sedikit Gerakan Sedikit >100 menangis kuat Gerakan Aktif Reaksi Melawan 1 1 1 0 1 1 0 0 0

0 0 0

Tubuh Biru kemerahan, Warna /Pucat tangan dan kaki biru Penilaian 1 menit sesudah lahir lengkap Penilaian 5 menit sesudah lahir A. Riwayat Resusitasi Tindakan/ventilasi : Perangsangan Pemberian 02 dengan tekanan tidak langsung Pemberian 02 dengan tekanan langsung/VTP Pijat Jantung Medikasi pada bayi : Adrenalin (-) Glukose (-) Injeksi vit K 1 x 1 mg (IM) Gentamisin salep OD/OS Plasenta : berat : Ukuran ::Tali pusat

Kemerah0 1 1 an

: Panjang : jumlah

:: Arteri : 2 29

Vena : 1 : Kalsifikasi : lain-lain B. Antropometri Berat badan lahir Panjang badan lahir Lingkar kepala Lingkar dada : 3250 gram : 51 cm : 34 cm : 34 cm ::: Pewarnaan : : Lain-lain : -

RESUME Nama Jenis Kelamin BB/PB/LK TL/JL/CL Faktor Risiko Mayor Faktor Risiko Minor Pemeriksaan Fisik SD Denyut Jantung Frekuensi Napas Suhu tubuh CRT : By. Ny. R : Perempuan : 3150 gram/ 51 cm/ tidak diukur : 31 Maret 2013/ 12.00 WITA/ Forcep : Ketuban berbau : KPD >12 jam, nilai Apgar rendah : :4 : 170 kali/ menit : 35 kali/ menit : 36,70C : 3 detik

30

Kulit Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thoraks Payudara Jantung Paru

: ikterik (+) Kremer IV : sefal hematom (+) : hitam merata : ikterik (+/+) : simetris, lipatan pinna jelas, recoil cepat kembali : pernafasan cuping hidung (-) : Sianosis (-) : tortikolis (-), kaku kuduk (-) : simetris, retraksi ringan (+) : Sedikit teraba : S1 dan S2 tunggal, bising (-) : suara nafas bronkovesikuler, ronkhi (-/-),

wheezing (-/-) Abdomen Genitalia Anus Ekstremitas Denyut a.femoralis Tulang belakang Tanda fraktur : supel, Bising Usus (+) normal : perempuan : ada, mekonium (+) : akral hangat, edem (-/-) parese (-/-) : teraba : tidak ada kelainan : tidak ada

Tanda kelainan bawaan : tidak ada 31

Masa gestasi

: 40-41 minggu

Diagnosis banding I Gawat napas II Infeksi neonatal BCB III IV SMK V BBLC VI SPT forceps a/i VE gagal

Sindrom Aspirasi Mekonium (SAM) Penyakit Membran Hialin(PMH)

Sepsis neonatal BKB

KMK

BBLSR

Kelainan kongenital

BLB

BMK

BBLR

Diagnosis sementara I. II. III. Terapi I. Rawat inkubator II. O2 nasal 1-2 liter/menit III. Kebutuhan cairan Infus D10% : NaCl (4:1) / 100 cc + 4 cc Ca Gluconas 10% + 2 cc KCl 7,46% 9,5 cc/jam Protein AF 3 gr 8,1 cc/jam Lipid 2,5 gr 1,2 cc/jam 32 BCB SMK BBLC Infeksi neonatal Gawat nafas e.c. suspek SAM

Produk darah (-) ASI (diet 10 cc/ kg BB 8x4 cc)

IV. Obat-obatan Intra Vena : Ampicillin 2 x 165 mg (H.5) Gentamicin 16,5 mg/36 jam (H.5) Sibital 2 x 5 mg V. Monitor VI. Program : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD : Fisioterapi USG kepala Tunggu hasil kultur darah (7-4-2013)

Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 31 Maret 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Neutrofil % Limfosit % MID % Kimia Darah Gula Darah Sewaktu Hasil 14,6 24,5 3,77 44 293 15,4 116,8 38,7 33,2 58,3 33,2 6,8 172 Nilai Rujukan 14,0-18,0 4 10,5 3,9 5,5 40-50 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50 70 25 40 3,0-9,0 < 200 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg % % % % mg/dl 33

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 1 April 2013 Jenis Pemeriksaan Kimia Darah Gula Darah Sewaktu Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Elektrolit Natrium Kalium Clorida Prothrombin Time Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT INR Hasil 168 14,31 2,07 12,24 136,1 7,1 101,0 11,3 0,99 11,4 25,3 26,1 Nilai Rujukan < 200 0,20-1,20 0,00-0,50 0,20-0,60 135-146 3,4-5,4 95-100 9,9-13,5 22,2-37,0 mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l detik Detik Satuan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 2 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Elektrolit Natrium 135,2 135-146 Kalium 5,6 3,4-5,4 Clorida 98,8 95-100 Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 5 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Hasil 13,8 5,3 4,19 39,4 35 18,5 94,2 32,9 35 Nilai Rujukan 14,0-18,0 4 10,5 3,9 5,5 40-50 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0

Satuan mmol/l mmol/l mmol/l

Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg %

34

Gran% Limfosit % MID % Kimia Darah Gula Darah Sewaktu Albumin Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Elektrolit Natrium Kalium Clorida Prothrombin Time Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT INR

69,9 20,4 9,7 75 3,4 24,34 8,41 15,93 129,6 5,0 95,6 14,7 1,27 11,4 37,4 26,1

50,0 70,0 25 40 4,0-11,0 < 200 3,5-5,5 0,20-1,20 0,00-0,50 0,20-0,60 135-146 3,4-5,4 95-100 9,9-13,5 22,2-37,0 -

% % % mg/dl g/dl mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l detik Detik -

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 6 April 2013 Jenis Pemeriksaan Faal Lemak dan Jantung Trigliserida Hati Albumin Hasil 222 3,9 Nilai Rujukan 60-165 3,5-5,5 mg/dl g/dl Satuan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 8 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Hasil 12,2 16,2 4,00 37,6 30 19,8 94,2 30,5 32,4 Nilai Rujukan 12,0-20,0 4 10,5 4,0 6,0 42-52 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg %

35

Gran% Limfosit % MID % Kimia Darah Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek Elektrolit Natrium Kalium Clorida Prothrombin Time Hasil PT INR Control Normal PT Hasil APTT INR Faal Lemak dan Jantung Trigliserida

65,6 21,4 13,0 29,58 11,63 17,95 142,9 3,8 103,6 11,7 1,03 11,4 26,8 26,1 328

50,0 70,0 25 40 4,0-11,0 0,20-1,20 0,00-0,50 0,20-0,60 135-146 3,4-5,4 95-100 9,9-13,5 22,2-37,0 60-165

% % % mg/dl mg/dl mg/dl mmol/l mmol/l mmol/l detik Detik mg/dl

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 9 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hati Albumin Hasil 4,2 Nilai Rujukan 3,5-5,5 g/dl Satuan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 10 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Gran% Limfosit % Hasil 11,9 11,9 3,87 36,6 49 18,3 94,7 30,7 32,5 49,4 32,7 Nilai Rujukan 12,0-20,0 4 10,5 4,0 6,0 42-52 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0 70,0 25 40 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg % % % 36

MID %

17,9

4,0-11,0

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 2 April 2013 Jenis Pemeriksaan KULTUR Spesimen Hasil Pemeriksaan Hasil Darah Negatif Nilai Rujukan Satuan

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 18 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Gran% Limfosit % MID % Hasil 10,0 16,5 3,38 30,3 269 18,2 89,7 29,5 33,0 48,4 38,4 13,2 Nilai Rujukan 14,0-18,0 4 10,5 4,0 6,0 42-52 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0 70,0 25 40 4,0-11,0 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg % % % %

Hasil pemeriksaan laboratorium darah tgl 20 April 2013 Jenis Pemeriksaan Hematologi Hb Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW CV MCV MCH MCHC Hitung Jenis Gran% Hasil 13,3 12,2 4,56 40,2 316 16,8 88,2 29,1 33,0 50,4 Nilai Rujukan 14,0-18,0 4 10,5 3,9 5,5 40-50 150 450 11,5 14,7 80,0 97,0 27,0 32,0 32,0 38,0 50,0 70,0 Satuan g/dl ribu/ul juta/ul vol % ribu/ul % Fl pg % % 37

Limfosit % MID % Kimia Darah Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

38,5 11,1 8,78 3,87 4,91

25 40 4,0-11,0 0,20-1,20 0,00-0,50 0,20-0,60

% % mg/dl mg/dl mg/dl

Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 1 April 2013 Cor normal. Pulmo tidak tampak infiltrat/ konsolidasi; sinus tajam Hasil pemeriksaan foto thorax AP tanggal 4 April 2013 DD pneumonia lobaris Atelektasis Hasil pemeriksaan USG Kepala dan Hepatobilier tanggal 13 April 2013 USG Kepala dan liver normal

Follow Up harian :
Tanggal 4 April 2013 S Menangis kuat (<) Gerak aktif (<) O HR : 170 x/menit RR : 35 x/menit CRT : 3 detik T : 36,70C SD : 4 Ikterik Kremer IV Thorak retraksi ringan L: 24,5 Bil total: 14,31 A Neonatal infection Distress napas ec MAS BCB SMK BBLC Forcep a/i VE gagal + kala II lama I. II. III. P Rawat inkubator O2 nasal 1-2 liter/menit Kebutuhan cairan Infus D10% : NaCl (4:1) / 100 cc + 4 cc Ca Gluconas 10% + 2 cc KCl 7,46% 9,5 cc/jam Protein AF 3 gr 8,1 cc/jam Lipid 2,5 gr 1,2 cc/jam

38

Bil direk: 2,07 Bil indirek: 12,24 PT/APTT memanjang 0,9 kali

ASI (diet 10 cc/ kg BB 8x4 cc) IV. Obat-obatan Intra Vena : Ampicillin 2 x 165 mg (H.5) Gentamicin 16,5 mg/36 jam (H.5) Sibital 2 x 5 mg V. Monitor: Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD VI. Program : Fisioterapi USG kepala Tunggu hasil kultur darah (7-4-2013) Ganti AB lini II

5-7 April 2013

Menangis kuat (<) Gerak aktif (<)

HR:151x/menit RR:36 x/menit CRT: 3 detik T : 37,70C SD : 4 Ikterik Kremer IV Thorak retraksi ringan Trombo:35000

8-13 April 2013

Menangis kuat (<) Gerak aktif (<)

Neonatal I. Rawat inkubator infection II. O2 nasal 1-2 liter/menit Distress napas III. Kebutuhan cairan ec MAS Infus D10% : NaCl (4:1) / BCB SMK 100 cc + 4 cc Ca BBLC Gluconas 10% + 2 cc KCl Forcep a/i VE 7,46% 10,2 cc/jam gagal + kala II Protein AF 3,5 gr 9,5 lama cc/jam Bil tot:24,34 Lipid 3 gr 2 cc/jam Bil direk:8,41 ASI (diet 5 cc/ kg BB Bil indirek:15,93 PT/APTT memanjang 8x2 cc) 1,2 kali IV. Obat-obatan Intra Vena : Ceptazidin 2 x 165 mg V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD VI. Program : Fisioterapi USG kepala Tunggu hasil kultur darah (7-42013) Puasa Tranfusi TC dan Plasma HR:130x/menit Neonatal I. Rawat inkubator RR: 43 x/menit infection II. O2 CPAP PEEP 6 cmH2O CRT: 2 detik Distress napas FiO2 25% T: 36,50C ec MAS III. Kebutuhan cairan SD : 4 BCB SMK Infus D10% : NaCl (4:1) / Ikterik Kremer IV BBLC 100 cc + 4 cc Ca Thorak retraksi Forcep a/i VE Gluconas 10% + 2 cc KCl ringan gagal + kala II 7,46% 11,3 cc/jam L:16,2 lama Protein AL 3 gr 4,8 Trombo:30.000 cc/jam 39

Bil tot:29,58 Bil direk:11,63 Bil indirek:17,95 PT/APTT memanjang 1 kali

IV. Obat-obatan Intra Vena : Ceptazidin 2 x 165 mg Vit K1 1x1mg V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD VI. Program : Fisioterapi USG kepala + hepatobilier Antibiotik lini III Tranfusi TC dan Plasma Rencana terapi kolestasis Neonatal I. Rawat box infection II. O2 kalau perlu Distress napas III. Kebutuhan cairan ec MAS Infus D10% : NaCl (4:1) / BCB SMK 100 cc + 4 cc Ca BBLC Gluconas 10% + 2 cc KCl Forcep a/i VE 7,46% 20,3 cc/jam gagal + kala II Protein AL 3 gr 5,75 lama cc/jam Diet 65 cc/kgBB IV. Obat-obatan Intra Vena : Meropenem 3 x 110 mg Vit K1 1mg/minggu PO : Urdafak 3x1 bks Vit ACE 1x1 bks V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD VI. Program : USG Hepatobilier Neonatal I. Rawat box infection II. O2 kalau perlu Distress napas III. Kebutuhan cairan ec MAS ASI on demand BCB SMK IV. Obat-obatan BBLC Intra Vena : Forcep a/i VE Meropenem 3 x 110 mg gagal + kala II PO : Urdafak lama 3x1 bks 40

14 April 2013 18-19 April 2013

Keadaan membaik Pindah level IIA Menangis kuat (+) Gerak aktif (+) HR:120x/menit RR: 40 x/menit CRT: 2 detik T: 37,10C SD : 0 Ikterik (-) L:16,5 Trombo:269.000

20 April 2013

Menangis kuat (+) Gerak aktif (+)

HR:144 x/menit RR : 52 x/menit CRT: 2 detik T: 37,20C SD : 0 ikterik (-) L:12,2 Trombo:316.000
Bil tot:8,78 Bil direk:3,87

Bil indirek:4,91

Vit ACE 1x1 bks Supralisin 0,3 cc/hari V. Monitor : Keadaan umum, tanda vital, capilarry reffil time, SD VI. Program : USG Hepatobilier ulang

21 April 2013

Pasien pulang atas permintaan keluarga

41

BAB IV DISKUSI KASUS

Dilaporkan seorang bayi yang dilahirkan tanggal 31 Maret 2013 dengan berat lahir 3250 gram dan panjang badan lahir 51 cm. Kelahiran dilakukan dengan forcep ditolong oleh dokter residen obsgin di BLUD RSU Ulin Banjarmasin. Bayi dirawat di ruang teratai level III BLUD RSU Ulin Banjarmasin dengan diagnosis infeksi neonatal serta gawat nafas dengan kecurigaan sindrom aspirasi mekonium. Bayi didiagnosis infeksi neonatal karena saat lahir dan dilakukan pemeriksaan laboratorium darah didapatkan salah satu indikator infeksi yaitu leukositosis, dimana kadar leukosit darah bayi >12.000/ul yaitu sebesar 24.500/ul. Pada bayi ini juga terjadi hiperbilirubinemia. Bayi ini lahir tidak menangis dan diduga ada campuran mekonium pada air ketubannya karena berwarna hijau pekat berbau yang menyokong adanya kecurigaan infeksi neonatal. Infeksi neonatal dapat terjadi intrapartum dimana infeksi intrapartum dapat terjadi pada saat melalui jalan lahir atau infeksi asendens bila terjadi partus lama dan ketuban pecah dini. Kelompok virus yang sering menjadi penyebab termasuk herpes simplex, HIV, cytomegalovirus (CMV), dan hepatitis B yaitu virus yang jarang ditularkan secara transplasental. Sedangkan kelompok kuman termasuk Streptokokus grup B Gram negatif, kuman enterik Gram negatif (terutama Escheria coli), gonokokus dan klamidia.

42

Air ketuban keruh bercampur mekonium (AKK) dapat menyebabkan sindrom aspirasi mekonium (SAM) yang mengakibatkan asfiksia neonatorum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi infeksi neonatal. Faktor risiko infeksi neonatal pada bayi ini ditambah dengan adanya ketuban pecah dini >12 jam, dimana pada kasus ketuban pecah dini bakteri vagina dapat bergerak naik dan pada beberapa kasus menyebabkan inflamasi pada membran janin, tali pusat, dan plasenta. Infeksi pada janin dapat disebabkan oleh aspirasi air ketuban yang terinfeksi, dapat mengakibatkan neonatus lahir mati, persalinan kurang bulan, atau sepsis neonatal. Organisme yang paling sering ditemukan dari air ketuban yang terinfeksi adalah bakteri anaerobik, streptokokus kelompok B, Eschericia coli, dan mikoplasma daerah genital. Sindrom aspirasi mekonium harus dipertimbangkan terjadi pada setiap bayi baru lahir dengan AKK yang mengalami gejala gangguan napas atau distres respirasi. SAM sendiri adalah sindrom atau kumpulan berbagai gejala klinis dan radiologis akibat janin atau neonatus menghirup atau mengaspirasi mekonium. Sindrom aspirasi mekonium dapat terjadi sebelum, selama, dan setelah proses persalinan. Mekonium yang terhirup dapat menutup sebagian atau seluruh jalan napas neonatus. Udara dapat melewati mekonium yang terperangkap dalam jalan napas neonatus saat inspirasi. Mekonium dapat juga terperangkap dalam jalan napas neonatus saat ekspirasi sehingga mengiritasi jalan napas dan menyebabkan kesulitan bernapas. Tingkat keparahan SAM tergantung dari jumlah mekonium yang terhirup, ditambah dengan kondisi lain seperti infeksi intrauterin atau lewat

43

bulan (usia kehamilan lebih dari 42 minggu). Secara umum, semakin banyak mekonium yang terhirup, semakin berat kondisi klinis neonatus. Lingkaran kejadian yang terdiri dari hipoksemia, shunting atau pirau, asidosis, dan hipertensi pulmonal sering dihubungkan dengan SAM. Dan pada bayi ini terjadi ketidakseimbangan elektrolit yang juga menyokong kecurigaan adanya aspirasi mekonium. Analisis bivariat menunjukkan empat faktor risiko terjadi SAM adalah skor Apgar <5 pada menit ke lima, mekonium kental, denyut jantung yang tidak teratur atau tidak jelas, dan berat lahir. Dimana pada kelahiran bayi ini didapatkan mekonium yang kental dan skor Apgarnya <5. Mekonium kental merupakan faktor penyebab kematian yang penting, kurang lebih sepertiga bayi dengan SAM memerlukan ventilator mekanik 13,3%. Mekonium diduga sangat toksik bagi paru karena berbagai macam cara. Sulit menentukan mekanisme mana yang paling dominan dalam suatu saat. Mekanisme terjadinya SAM diduga melalui mekanisme, obstruksi mekanik saluran napas, pneumonitis kimiawi, vasokonstriksi pembuluh darah vena, dan surfaktan yang inaktif.

44

BAB V PENUTUP

Telah dilaporkan sebuah kasus infeksi neonatal dan gawat nafas e.c. suspek sindroma aspirasi mekonium pada seorang bayi berusia 4 hari yang dirawat di ruang Teratai level III BLUD RSU Ulin Banjarmasin. Bayi terdiagnosis infeksi neonatal berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis gawat nafas e.c. suspek sindroma aspirasi mekonium juga berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan yang dilakukan selama perawatan adalah menangani keadaan gawat napas pada bayi, pemberian antibiotik dan terapi simtomatik untuk infeksi neonatal. Selama perawatan keadaan pasien membaik dan pasien pulang atas permintaan keluarga pada hari perawatan ke-21.

45

DAFTAR PUSTAKA

1.

Indonesia on line. Angka kematian bayi masih tinggi. Didapat dari: http://www.indonesiaontime.com/humaniora/kesehatan/19-kesehatan/4100-angka-kematian-bayi-masih-tinggi-.html Djaja S. Penyakit penyebab kematian bayi baru lahir (neonatal) dan sistem pelayanan kesehatan yang berkaitan di Indonesia. Didapat dari: http://digilib.litbang.depkes.go.id/go.php?id=jkpkbppk-gdl-res-2003sarimawar-881-neonatal&q=survei. Merck Manual Professional. Infections in neonates. Didapat dari: http://www.merck.com/mmpe/sec19/ch279/ch279a.html. Adam D. Infection in neonates and prematures. Phil J Microbiol Infect Dis 1992; 22(3):332-45. Hye Sun Yoon, Youn Jeong Shin, Moran Ki. Risk Factors for neonatal infections in full-term babies in South Korea Yonsei Med J 2008;49:530-6. Homeier BP, Spear ML. Meconium aspiration. http://kidshealth.org/parent/medical/lungs/meconium.html. Didapat dari:

2.

3. 4. 5. 6. 7.

Chiesa C, Alessandra PA, Osborn JF, Simonetti AF, Pacifico1 L. Diagnosis of neonatal sepsis: a clinical and laboratory challenge. Clin Chem 20074;50: 279-287. New Newborn Clinical Guideline- Meconium-stained liquor and MAS. Didapat dari: http://www.adhd.govt.nz/newborn/Guidelines/Admission/Meconium David A N, Njokanma OF, Iroha E. Incidence of and factors associated with meconium staining of the amniotic fluid in a Nigerian University teaching hospital. J Obstet Gynaecol 2006;26:51820.

8.

9.

10. Thakre R. Meconium stained amniotic fluid delivery. to intubate or not ? Didapat dari: http://www.neoclinic.net/Artcl/msaf.htm. 11. Klein JM. Care of the infant with the meconium aspiration syndrome. Dalam: Iowa Neonatology Handbook: pulmonary. Didapat dari: http://www.uihealthcare.com/depts/med/pediatrics/iowaneonatolog

46

12. Gelfand SL, Jonathan M, Fanaroff JM, Walsh MC. Meconium stained fluid: approach to themother and the baby. Pediatr Clin N Am 2004; 51:655 67. 13. Chiesa C, Panero A, Rossi N. Stegagno M, De Giusti M, Osborn JF, dkk. Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically Ill neonates. CID 1998;26. 14. Mark H, Shane MT, Kim S, Charles T, Ian AM. Diagnostic markers of infection: comparison of procalcitonin with C reactive protein and leucocyte count. Arch Dis Child 1999;81:41721. 15. 20. P C Ng. Diagnostic markers of infection in neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal 2004;89:22935.

47

Anda mungkin juga menyukai