Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS ILMU BEDAH CEDERA KEPALA RINGAN

Di susun oleh : MOHAMMAD SURYANTORO ( 04711119 ) Di Presentasikan Tanggal MEI 2009

Dan Di setujui Oleh

Pembimbing Stase Bedah

Dr. H. Tri Atmodjo. W. Sp.B

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum Wr.Wb. Segala puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas segala nikmat, rahmat dan hidayahNya serta shalawat beriring salam kepada Nabi Muhammad SAW, beserta keluarga, sahabat, dan para pengikutnya sehingga pada akhirnya kami dapat menyelesaikan penyusunan Presus ini yang berjudul Cedera kepala ringan yang disusun untuk memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik Ilmu Bedah fakultas Kedokteran UII di RSUD Sragen. Dalam penulisan Presus ini penyusun banyak mendapatkan bantuan dari berbagai pihak. Oleh karenanya penyusun tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. H. Tri Atmodjo. W. Sp.B selaku dosen pembimbing dan penguji 2. dr. Iman Fadli, Sp. B, 3. dr. Budi Setiawan, Sp. B 4. dr. Agus Dwi Sasongko, Sp OT. 5. Staf paramedik dan non paramedik RSUD Sragen 6. Teman-teman sejawat, dokter muda dan semua pihak yang turut membantu kelancaran penulisan Presus ini, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang tidak bisa kami sebutkan namanya satu persatu. Penyusun menyadari bahwa Presus ini masih jauh dari kesempurnaan. Sehingga penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan Presus ini. Semoga Presus ini dapat memberikan manfaat bagi kita semua. Wassalamualaikum, Wr.Wb

Sragen, Mei 2009 Penulis

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk No. CM : Bp. W : 35 tahun : Laki-laki : Gupak, warak, dukuh tangent Sragen. : Islam : 27 April 2009 : 270090

II. ANAMNESIS (diberikan pada hari kamis, tanggal 30 April 2009) A. Keluhan Utama : Post kecelakaan lalulintas

B. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Sragen hari Senin, tanggal 27 April 2009 pukul 08.20 WIB dengan keluhan post kecelakaan lalulintas sepeda motor dengan sepeda motor 30 menit yang lalu, pasien sadar namun mengaku tidak ingat kejadian, pasien mengeluhkan pusing, mual, tetapi tidak muntah, rahang bawah sakit dan nyeri bila digerakkan, tampak luka bakar terkena knalpot di pinggang kanan 7 cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm. Tidak ada keluhan pada anggota gerak dan bisa digerakkan. C. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa Riwayat mondok di RS disangkal, riwayat alergi obat tidak tahu E. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan serupa Riwayat DM disangkal 3

Riwayat Hipertensi disangkal. F. Anamnesis Sistem : Sistem Cerebrospinal Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal Sistem Urogenital Sistem Integumentum cm Sistem Muskuloskeletal : gangguan gerak (-) : Pusing (+) : berdebar-debar (-), keringat dingin (-) : Sesak nafas (-). : Mual (+) muntah(-), BAB normal : BAK normal : luka bakar kena knalpot di pinggang kanan 7 cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2

III.

RESUME ANAMNESIS Pasien datang ke IGD RSUD Sragen hari senin, tanggal 27 april 2009 pukul 08.20 WIB dengan keluhan post kecelakaan lalulintas sepeda motor dengan sepeda motor, pasien sadar namun mengaku tidak ingat kejadian, pasien mengeluhkan pusing, mual, tetapi tidak muntah rahang bawah sakit dan nyeri bila digerakkan, tampak luka bakar terkena knalpot di pinggang kanan 7 cm x 2 cm dan luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm. Tidak ada keluhan pada anggota gerak dan bisa digerakkan.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK : Baik : Compos mentis, GCS E4V5M6 : Tekanan darah : 120/80 mmHg

Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi : 20 x/menit Suhu : 37 C

Pemeriksaan Kepala : Simetris, mesochepal, conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata kanan merah, hematom pada mata kanan, pupil isokor dan respon cahaya spontan (+/+) Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tampak di SIC V lnea midclavicula sinistra : Ictus cordis teraba di SIC V lnea midclavicula sinistra : Batas kiri atas SIC II linea midclavicula sinistra Batas kanan atas SIC II linea parasternalis dekstra Batas kiri bawah SIC V linea midclavicula sinistra Batas kanan bawah SIC IV linea parasternalis dekstra Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi : tidak ada distensi : peristaltik (+) : supel, nyeri tekan 4 kuadran (-) : pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan kiri, retraksi dinding dada (-) : nyeri tekan superfisial (-), pergerakan dinding dada teraba simetris : Sonor di seluruh lapangan paru : Suara dasar vesikuler kanan kiri, suara tambahan (-) : Bunyi jantung I dan II reguler, bising jantung (-) : Kelenjar thyroid tidak membesar, kelenjar limfonodi tidak membesar

Perkusi Status lokalis :

: tympani pada 4 kuadran

Tampak deformitas pada rahang bawah Tampak luka bakar terkena knalpot 7 cm x 2 cm pada pinggang kanan Tampak luka lecet di tangan kiri 3 cm x 2 cm

IV.

RESUME PEMERIKSAAN FISIK Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik diperoleh keadaan umum pasien baik, kesadaran compos mentis. Pengukursn vital sign didapatkan dalam keadaan baik Pemeriksaan kepala tampak hematom mata kanan dan kemerahan pada mata kanan, leher, thorax dan abdomen dalam batas normal. Pemeriksaan status lokalis tampak deformitas pada rahang bawah, tampak luka bakar terkena knalpot pada pinggang kanan 7 cm x 2 cm, dan luka lecet pada tangan kiri 3 cm x 2 cm.

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab. Darah Lengkap (27 April 2009)

CBC WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC PLT RDW-CV MPV P-LCR PDW Diff count Lymph % Mxd % Neutro % Lymph# Mxd# Neutro# Tambahan

Hasil 15,8 4,48 13,0 37,0 83,5 29,0 39,8 219 12,7 10,9 9,3 19,5 87,9 4,3 7,8 13,9 0,7 1,2

Unit 103/L 106/L g/dl % Fl Pg g/Dl 103 % Fl % Fl % % H% 106/L 106/L 106/L

Nilai Normal 4,8-10,8 4,2-5,4 12-16 37-47 81-99 27-31 33-37 150-450 11,5-14,5 9-13 7,2-11,1 15-25 40-74 19-48 4-18 1,5-7 1-3,7 0-1,2

CT BT Gol. Darah

Hasil 2 2 B

Nilai Normal 1-3 1-6

b. Rontgen kepala posisi AP dan lateral Kesan : tampak adanya fraktur mandibula,

VI.

DIAGNOSA KLINIS PRA BEDAH Cedera kepala ringan dengan fraktur mandibula

VII. DIAGNOSA KERJA Cedera kepala ringan dengan fraktur mandibula

VIII. PENATALAKSANAAN Operatif Pre operatif : Pemasangan plate : puasa 6 jam

Informed consent Infus D5 NS 25 tpm Injeksi piracetam 3 g/8 jam Injeksi Ketorolac 30 mg/ 8 jam Injeksi antibiotic profilaksis ceftriakson 1 gr Post operatif : infuse RL 20 tpm Ceftriaxon 1 gram/12 jam antalgin 1 ampul/8 jam bila peristaltik (+) dan flatus (+) minum sedikit dengan sedotan boleh jus atau susu. IX. PROGNOSIS : Baik

TINJAUAN PUSTAKA I. Definisi Cedera kepala ringan merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas. Disamping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan sistematis dapat mengurangi terlewatinya evaluasi pemeriksaan vital yang tidak pasti (unsure vital). Tingkat keparahan cedera kepala dinilai begitu pasien masuk ke rumah sakit. Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatika pernafasan, peredaran darah umum, dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan nafas bagian atas akan mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal ini harus diingta bahaya aspirasi darah atau regurgitasi lambung. II. Klasifikasi Cedera kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan mekanisme, keparahan, dan morfologi cedera. 1. Mekanisme: berdasarkan adanya penetrasi durameter a. Trauma tumpul : - kecepatan tinggi (tabrakan) - kecepatam rendah (terjatuh, dipukul)

b. Trauma tembus (luka tembus peluru dan cedera tembus lainnya) 2. Keparahan cedera a. Ringan : GCS 14-15 b. Sedang : GCS 9-13 c. Berat : GCS 3-8 3. Morfologi a. Fraktur tengkorak : Kranium : linear/stelatum: depresi/nondepresi: terbuka/tertutup Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan serebrospinal, dengan/tanpa kelunpuhan nervus VII b. Lesi intrakranial : III. Penatalaksanaan Pedoman resusitasi dan penilaian awal : 1. Menilai jalan nafas (airways) : bersihkan jalan nafas dari kotoran dan muntahan, lepaskan gigi palsu, pertahankan tuykang servikalsegaris dengan badan dengan memasang kolar servikal, pasang guedel bila dapat ditoleril, jika cerdera orofssial mengganggu jalan nafas, maka pasie harus diintubasi. 2. Menila pernafasan (breathing) : look, feel, and listen (melihat gerakan pernafasan dinding dada, merasakan hembusan udara dari hidung dengan mendekatkan pipi ke arah hidung pasien, dan mendengarkan suara nafas pasien) tentrukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak. Jika tidak, beri oksigen melalui masker oksigen. Jika pasien bernafas spontan, selidiki, dan atasi cedera dada berat seperti pneumothoraks, pneumothoraks tensif, hemopneumothoraks. 3. Menilai sirkulasi (circulation): otak yang rusak tidak mentoleril hipotensi. Hentikan semua perdarahan denga menekan arterinya. Perharikan secara khusus adanya cedera intraabdominal atau thorak 9 Fokal : epidural, subdural, intraserebral Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

Ukur frekuensi denyut jantung dan tekanan darah, poasang alat pemantau dan EKG bila tersedia. Pasang jalur intravena yang besar, ambil darah vena untuk pemeriksaan darah perifer yang lengkap, ureum, elektrolit, glukosa, dan analisis gas darah arteri. Berika larutan koloid. Sedangkan larutan kristaloid (dextrosa atau dextrosa dalam salin) menimbulkan eksaserbasi edem otak pasca cedera kepala. 4. Obati kejang : kejang konvulsif dapat terjadi setelah cedera kepala. Mula-mula berikan diazepam i.v. perlahan-lahan dan dapat diulangi sampai 3 kali bila masih kejang. Bila tidak berhasil dapat diberikan fenitoin 15 mg/kgBB diberikan i.v. perlahan-lahan dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit. 5. Menilai tingkat keparahan a. Cedera kepala ringan (kelompok resiko rendah) GCS 15 (sadar bpenuh, atentif, dan orientatif) Tidak ada kehilangan kesadaran misalnya konkusi Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing Pasien dapat menderita abrasi, laserasi, atau hematoma kulit kepala Tidak adanya kriteria cedera sedang/berat b. Cedera kepala sedang (kelompok resiko sedang) GCS 9-14 (konfusi, letargi, stupor) Konkusi Amnesia pasca trauma Muntah Tanda kemnungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorea atau rinorea cairan serebrospinal) kejang c. Cedera kepala berat (kelompok resiko tinggi) GCS 3-8 (koma) Penurunan derajat kesadaran secara progresif Tanda neurologis fokal 10

Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi kranium. IV. Pedoman penatalaksanaan 1. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher, lakukan foto tulang belakang servikal (proyeksi AP, lateral, dan odontoid), kolar secikla baru dilepas setelah dipastikan bahwa seluruh tulang servikal C1-C7 normal 2. Pada semua pasien dengan cedera kepala sedang dan berat, lakukan prosedur berikut : Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal (NaCl 0,9%) atau larutan Ringer Laktat: cairan isotonis lebih efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis, dan larutan ini tidak menambah edema serebri Lakukan pemeriksaan: hematokrit, periksa darah perifer lengkap, trombosit, kimia darah: glukosa, ureum, dan kreatinin, masa protrombin atau masa trpmboplastin parsial, skrining toksikologi, dan kadar alkohol bila perlu. 3. Lakukan CT scan dengan jendela tulang : foto rontgen kepala tidak diperlukan jika Ctscan telah dilakukan, karena CT ini scan lebih sensitif untuk mendeteksi fraktur. 4. Pada pasien yang koma atau pasien dengan tanda-tanda herniasi, lakukan tindakan berikut : Elevasi kepala 30o Hiperventilasi: intubasi dan beikan ventilasi mandatorik intermiten dengan kecepatan 16-30 kali/menit dengan volume tidal 10-12 ml/kg. Atur tekanan CO2 sampai 28-32 mmHg. Hipokapnia berat (pCO2 <25 mmHg) harus dihindari sebab dapat menyebabkan vasokonstriksi dan iskemia serebri Berikan manitol 20% 1 g/kgBB intravena dalam 20-3- menit. Dosis ulangan dapat diberikan 4-6 jam kemudian yaitu sebesar dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam pertama Pasang kateter foley

11

Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi operasi (hematoma epidural yang besar, hematoma subdural, cedera kepala terbuka, dan fraktur kompresi >1 diploe). V. Penatalaksanaan Sesuai Tingkat Keparahan 1. Cedera kepala ringan: pasien dengan cedera kepala ini umumnya dapat dipulangkan ke rumah tanpa perlu dilakukan pemeriksaan CT scan bila memenuhi kriteria berikut : Hasil pemeriksaan neurologis (terutama status mini mental dan gaya berjalan) dalam batas normal. Foto servikal jelas normal Adanya orang yang bertanggung jawab untuk mengamati pasien selam 24 jam pertama, dengan instruksi segera kembali ke bagian gawat darurat bila terjadi gejala perburukan. Kriteria perawatan di rumah sakit: Adanya darah intrakranial atau fraktur yang tampak pada CT scan Konfusi, agitasi, atau kesadaran menurun Adanya tanda atau gejala neurologis fokal Intoksikasi obat atau alkohol Adanya penyakit medis komorbid yang nyata Tidak adanya orang yang dapat dipercaya untuk mengamati pasien di rumah 2. Cedera kepala sedang : pasien yang menderita konkusi otak (komosio otak), GCS 15 (sadar penuh, orientasi baik, dan mengikuti perintah) dan CT scan normal, tidak perlu dirawat. Pasien ini dapat dipulangkan untuk observasi dirumah, meskipun terdapat nyeri kepala, mual, muntah, pusing atau amnesia. Resiko timbulnya lesi intrakranial lanjut yang bermakna pada pasien dengan cedera kepala sedang adalah minimal. 3. Cedera kepala berat : setelah penilaian awal dan stabilisasi tanda vital, keputusan segera pada pasien ini adalah apakah terdapat indikasi intervensi bedah saraf segera (hematoma intrakranial yang besar). Jika ada indikasi, harus segera dikonsulkan ke bedah saraf untuk tindakan operasi.

12

DAFTAR PUSTAKA Komite trauma IKABI, Advanced Trauma Life Support (terjemahan ed. 6. 1997. IKABI Mansjoer A, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius. Jakarta; 307 313. Sabiston Dc. 1995. Buku ajar bedah. EGC. Jakarta Sjamsuhidajat R, de Jong W. 1997. Buku Ajar Ilmu Bedah. Cetakan 1. EGC. Jakarta: 865 875. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. EGC: Jakarta. 448-449.

13