Anda di halaman 1dari 21

KESEIMBANGAN ASAM BASA

Konsep Pokok : 1. Perbedaan ion yang kuat, PCO2 dan total konsentrasi asam lemah (ATOT) paling baik untuk menjelaskan keseimbangan asam basa di sistem fisiologis. 2. Bufer bicarbonat efektif terhadap gangguan asam-basa yang bersifat metabolik, namun tidak efektif terhadap gangguan asam-basa yang bersifat respiratorik. 3. Berbeda dengan bufer bicarbonat, hemoglobin dapat bersifat bufer baik untuk asam yang bersifat karbonat (CO2) dan non karbonat (nonvolatile). 4. Sebuah aturan umum bahwa PCO2 diharapkan dapat meningkat se esar 0,25-1 mmHg untuk setiap peningkatan 1 mEq/L HCO3-. 5. Respon ginjal terhadap acidemia terdiri 3 bagian : (1) peningkatan reabsorpsi untuk HCO3-, (2) peningkatan ekskresi asam yang dapat di titrasi, (3) peningkatan produksi amonia. 6. Selama asidosis respiratorik kronik, plasma (HCO3-) meningkat sekitar 4 mEq/L untuk setiap peningkatan PCO2 diatas 40 mmHg 7. Diare merupakan penyebab terbanyak asidosis metabolik hiperkloremia 8. Antara alkalosis respirasi kronik dan akut tidak selalu ada karena respon kompensasi terhadap alkalosis respirasi sangat bervariasi, plasma (HCO3-) menurun 2-5 mEq/L setiap penurunan PCO2 di bawah 40 mmHg. 9. Muntah atau kehilangan cairan lambung yang terus-menerus oleh drainase lambung (suction nasogastric) dapat menyebabkan alkalosis metabolik, deplesi volume ekstraseluler dan hipokalemi. 10. Gabungan antara alkalemi dan hipokalemi dapat mencetuskan aritmia ventrikel dan atrium yag berat. 11. Perubahan suhu mempengaruhi pengukuran PCO2 dan PO2 secara langsung dan pengukuran pH secara tidak langsung. Meskipun PCO2 dan PO2 menurun selama hipotermi, tapi peningkatan pH tidak mempengaruhi (HCO3-); PaCO2 menurun tetapi (HCO3-) tetap tidak berubah. Hampir semua reaksi biokimia dalam tubuh manusia tergantung pada pemeliharaan konsentrasi ion hidrogen secara fisiologis. Konsentrasi hidrogen diatur dengan ketat karena perubahan konsentrasi ion hidrogen menyebabkan disfungsi organ yang luas. Pengaturan ini sering disebut sebagai keseimbangan asam-basa- merupakan hal yang penting untuk dokter anestesi. Perubahan pada ventilasi, perfusi dan masukan larutan yang mengandung elektrolit merupakan hal yang biasa selama anestesi dan dapat dengan cepat dapat merubah keseimbngan asam-basa. Pemahaman yang seksama terhadap gangguan asam-basa, efek fisiologis, dan terapinya merupakan hal yang penting untuk mengelola anestesi dengan tepat. Pemahaman kita terhadap keseimbangan asam-basa mengalami perkembangan. Jaman dahulu kita difokuskan terhadap konsentrasi ion hidrogen [H+], keseimbangan CO2 dan kelebihan atau kekurangan basa. Sekarang, kita memahami bahwa perbedaan kekuatan ion (SID), PCO2 dan total konsentrasi asam lemah (ATOT) merupakan penjelasan terbaik kesimbangan asam basa pada sistem fisiologi. Bahasan ini menceritakan tentang fisiologi asam-basa, gangguan yang sering terjadi dan implikasinya pada anestesi. Pengukuran klinik gas darah dan interprestasinya juga didiskusikan. DEFINISI KIMIA ASAM-BASA Konsentrasi Ion Hidrogen dan pH Pada setiap larutan, molekul air akan terdisosiasi secara reversibel menjadi ion hidrogen dan ion hidroksida.

H2O

H+ + OH-

Proses ini digambarkan dengan konstanta disosiasi, Kw : Kw [H+] + [OH-] = 10-14

Konsentrasi air dihilangkan dari persamaan ini karena tidak begitu bermakna dan sudah tercakup dalam konstanta yang lain. Oleh karena itu, apabila konsentrasi H+ atau OH-diketahui, konsentrasi ion yang lain dapat dihitung dengan mudah. Sebagai contoh, jika H+= 10-8 nEq/L maka[OH-] = 10-14+10-8=10-6 nEq/L Konsentrasi H+ arterial pada umumnya berkisar antara 40 nEq/L atau 40 x 10-9 mol/L. Konsentrasi ion hidrogen biasa dituliskan dalam bentuk pH, karena besaran angkanya sangat besar sehingga dapat menyulitkan perhitungan. pH suatu cairan didefinisikan sebagai logaritma negatif (base 10) dari ion (H+) (gambar 30.1). Oleh karena itu, pH normal arterial adalah log (40 x 109 )=7,40. Konsentrasi ion hidrogen antara 16-160 nEq/L (pH 6,8-7,8) identik dengan kehidupan. Seperti sebagian besar konstanta disosiasi, Kw dipengaruhi oleh pergantian temperatur. Meskipun titik elektronetralitas air saat pH 7,0 berada pada suhu 25C, pada pH sekitar 6,8, suhu 37C perubahan temperatur menjadi sangat penting ketika mengalami hipotermia. (lihat bab 21). Karena cairan fisiologis merupakan larutan cair yang kompleks, beberapa faktor yang mempengaruhi disosiasi air menjadi H+ / H+ adalah SID, PCO2 dan ATOT. Asam dan Basa Asam didefinisikan sebagai substansi kimia yang dapat bertindak sebagai donor proton (H+), sedangkan basa adalah substansi kimia yang bertindak sebagai aksptor proton (Brownsted-Lowry). Pada cairan fisiologis, akan lebih baik jika kita menggunakan definisi oleh Arrhenisu : Asam adalah bahan yang mengandung hidrogen dan bereaksi dengan air untuk membentuk ion hidrogen. Basa adalah bahan yang menghasilkan ion hidroksida di air. Menurut definisi tersebut, SID menjadi penting karena ion lain dalam larutan (kation dan anion) akan mempengaruhi konstanta disosiasi air dan mempengaruhi konsentrasi ion hidrogen. Asam kuat adalah substansi yang hampir ireversible mendonorkan H+ dan meningkatkan [H+], basa kuat adalah substansi yang secara agrasive mengikat H+ dan menurunkan [H+]. Sedangkan asam lemah mendonorkan H+ secara reversibel dan basa lemah mengikat H+ secara reversibel. Keduanya tidak memiliki efek berarti pada [H+]. Komponen biologis biasanya tersusun oleh asam lemah atau basa lemah. Gambar 30-1. Hubungan antara pH dan [H+]. Perhatikan bahwa antara pH 7,10 dan 7,50, hubungan antara pH dan [H+] nyaris linier. Untuk larutan yang mengandung HA asam lemah dimana HA H+ + A-

Konstanta disosiasi, K, dapat didefinisikan sebagai berikut : K = [H+] [A-] atau [H+] = K[HA] [HA] [A-] Bentuk logarima negatif pada persamaan yang terakhir disebut persamaan Henderson-Hasselbach. pH = pK + log ([A-]) [HA]

Dari persamaan ini nampak bahwa pH larutan ini terkait dengan rasio anion terdisosiasi dibanding asam yang tidak terdisosiasi. Gambar 30.2 Strong ion difference (SID). SIDa, nampak perbedaan ion yang kuat. SIDe, perbedaan ion yang kuat. Strong Ion Gap (SIG) adalah perbedaan antara SIDa dan SIDe dan menggambarkan gap anion. Permasalahan yang timbul dengan pendekatan ini adalah pendekatan masih bersifat phenomenological pengukuran pH, bikarbonat dan variabel lain dapat dimanipulasi secara matematis. Pendekatan ini baik untuk air yang murni- sehingga konsentrasi [H+] harus setara dengan [OH-]. Namun larutan fisiologis meskipun berbentuk cairan, jauh lebih kompleks. Bahkan dalam larutan yang sangat kompleks tersebut, [H+] dapat diperkirakan mengguanakan 3 variabel : SID, PCO2, dan total konsentrasi asam lemah (ATOT). Strong Ion Difference (SIG) SID merupakan penjumlahan dari seluruh kation kuat (Na+, K+, Ca2+, Mg2+), baik terdisosiasi secara penuh atau sebagian, dikurangi anion kuat (Cl-, lactate)(gambar 30.2). Meskipun kita bisa menghitung SID, namun karena mempertimbangkan prinsip elektronetralitas, jika terdapat SID maka ion-ion lain yang tidak masuk perhitungan harus ditampilkan. PCO2 merupakan variabel independen dengan asusmsi ventilasi sedang dalam proses. Basa konjugasi dari HA adalah A- yang sebagian besar tersusun oleh fosfat dan protein yang tidak mengganggu independensi dua variabel yang lain. A- dan AH merupakan variabel independen karena nilainya tidak dipengaruhi oleh variabel yang lain. Harus dicatat bahwa [H+] bukan merupakan ion yang kuat (air tidak sepenuhnya tidak terdisosiasi) namun dapat menjadi ion yang kuat. Oleh karena itu, kita harus merespon setiap perubahan pada SID, PCO2 atau ATOT untuk mengimbangi hukum tentang elektronetralitas dan konservasi masa. Ion yang kuat tidak dapat dibuat untuk mencapai elektronetralitas namun ion hidrogen [H+] dihasilkan atau dikonsumsi berdasarkan perubahan pada disosiasi air. Pasangan Konjugasi dan Bufer Seperti yang didiskusikan sebelumnya, ketika asam lemah HA berada dalam larutan, HA dapat bertindak sebagai asam dengan mendonasikan H+ dan A- dapat bertindak sebagai basa dengan menerima [H+]. A- dapat diistilahkan sebagai basa konjugasi dari HA+. Konsep serupa dapat diterapkan untuk basa lemah. Seumpama basa lemah adalah B, dimana : B + H+ BH+

Oleh karena itu, BH+merupakan basa konjugasi dari B. Bufer merupakan larutan yang mengandung asam lemah dan basa konjugasinya atau basa lemah dengan asam konjugasinya (pasangan konjugasi). Bufer dapat membatasi pergantian pada [H+] dengan memberikan atau menerima ion hidrogen. Bufer merupakan mekanisme paling efektif untuk membatasi perubahan pada [H+] suatu larutan (ie. [A-]=[HA]) ketika pH=pK. Adapun, pasangan konjugasi harus terdapat dalam jumlah yang signifikan dalam sebuah larutan untuk bertindak sebagai bufer yang efektif. Gangguan Klinik Pemahaman yang jelas tentang gangguan asam-basa serta respon kompensasi fisiologis memerlukan terminologi yang tepat. (Tabel 30.1). Akhiran -osis- digunakan disini untuk menunjukkan proses patologis yang dapat menghambat pH arterial.. Gangguan yang cenderung untuk menurunkan pH disebut asidosis, sedangkan yang cenderung menaikan pH disebut alkalosis. Jika gangguan terutama mempengaruhi [HCO3-], maka dinamakan gangguan metabolik. Jika gangguan terutama mempengaruhi PCO2 maka dinamakan dengan respiratorik. Kompensasai

sekunder (lihat dibawah) harus digambarkan demikian dan tidak mengguanakan -osis. Sebagai contoh, istilah alkalosis metabolik dapat diistilahkan dengan kompensasi respiratorik. Ketika hanya satu proses patologis yang terjadi, gangguan asam-basa adalah hal yang mudah. Adanya dua atau lebih proses primer menandakan adanya gangguan asam-basa campuran. Tabel 30-1. Penentuan gangguan asam basa Gangguan Perubahan primer Respon kompoensasi Respiratorik Asidosis PaCO2 HCO3Alkalosis PaCO2 HCO3Metabolik Asidosis HCO3 PaCO2 Alkalosis HCO3 PaCO2 Akhiran -emia digunakan untuk mengistilahkan efek dari proses primer dan respon kompensasi fisiologis (lihat dibawah) pada aliran darah arteri. Karena pH darah normal berkisar 7,357,45 pada orang dewasa, istilah asidemia menandakan pH<7,35 sedangkan alkalemia menandakan pH > 7,5. MEKANISME KOMPENSATORIK Mekanisme fisiologis perubahan [H+] dibagi dalam 3 fase : (1) bufer kimia cepat, (2) kompensasi respirasi (3) kompensasi renal yang lambat namun efektif, dapat menormalkan pH arterial meskipun proses patologis masih berlangsung. Bufer Tubuh Bufer yang secara fisiologis penting bagi manusia adalah bikarbonat [H2CO3/HCO3], hemoglobin [HbH/Hb-], protein intraseluler lain (PrH/Pr-), phosphates (H2PO4-/HPO2-) dan amonia (NH3/NH4). Efektifitas bufer ini di berbagai macam kompartemen cairan tergantung dari konsentrasi bufer tersebut. Bikarbonat merupkan bufer yang paling penting di kompartemen ekstraseluler. Hemoglobin, meskipun terbatas pada sel darah merah, juga berfungsi sebagai bufer dalam darah. Komponen lain berperan penting dalam proses bufer pada kompartemen ekstraseluler. Fosfat dan ion amonium penting untuk bufer urin. Bufer kompartemen ekstraseluler dapat pula dilakukan dengan pertukaran H+ ekstraseluler dengan ion Na+ dan Ca2+ dari tulang malalui pergantian ion ekstraseluler H+ dengan ion intaaseluler K+. Penumpukan asam dapat mengakibatkan demineralisasi tulang dan pelepasan komponen alkaline (CaCO3 dan CaPO4). Penumpukan alkaline (NaHCO3) dapat menaikkan penyimpanan karbonat di dalam tulang. Bufer dengan plasma bikarbonat merupakan mekanisme bufer yang cepat dimana bikarbonat intersisial memerlukan 15-20min. Sebaliknya, bufer protein intraselular dan tulang lebih lambat (2-4 jam). Hampir 50-60 % penumpukan asam dapat dibufer oleh tulang dan bufer intraseluler. Bufer Bikarbonat Bufer bikarbonat terdiri atas H2CO3 dan HCO3-. Tekanan CO2 (PCO2) dapat diganti dengan H2CO3 karena : H2O + CO2 H2CO3 H+ + CO3-

Hidrasi CO2 ini dikatalisasi oleh karbonik anhidrase. Apabila penambahan konstanta untuk bufer bikarbonat ditambah, solubility coefisien untuk CO2 (0,03 mEq/L) dimasukkan dalam pertimbangan, persamaan Henderson-Hesselbach untuk bikarbonat dapat ditulis sebagai berikut : pH = pK ([HCO3-])

0,03 PaCO2 Dimana pK = 6,1 Perlu dicatat bahwa pK tidak mendekati pH arterial normal (7,4) sehingga bikarbonat tidak dapat diharapkan menjadi bufer ekstraseluler yang efisien. Sistem bikarbonat penting karena dua alasan : (1) bikarbonat (HCO3-) ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada cairan ekstraseluler, (2) PaCO2 dan plasma [HCO3-] diatur secara ketat oleh ginjal dan paru. Kemampuan kedua organ ini untuk mempengaruhi [HCO3-/PaCO2] membuat organ tersebut memiliki pengaruh besar dalam pH arterial. Pengembangan yang lebih simpel dan lebih praktis persamaaan Henderson-Hasselbalch untuk bufer bikarbonat adalah sebagai berikut : [H+]= 24 x PaCO2 [HCO3-] Persamaan ini sangat berguna secara klinis karena pH dapat segera diubah menjadi [H+] (tabel 30-2). Perhatikan bahwa jika dibawah 7,4, [H+] akan meningkat 1,25 nEq/L untuk setiap pengurangan pH sebesar 0,01. Pada pH diatas 7,4, [H+] turun sebesar 0,8 nEq/L untuk setiap peningkatan pH sebesar 0,01. Tabel 30-2. Hubungan antara pH dan [H+] pH [H+] nEq/L 6,80 158 6,90 126 7,00 100 7,10 79 7,20 63 7,30 50 7,40 40 7,50 32 7,60 25 7,70 20 Sebagai contoh, jika pH arterial =7,28 dan PaCO2=24 mmHg, berapakah plasma [HCO3]? [H+] = 40 +[(40-28) x 1,25] = 55 nEq/L Oleh karena itu 55 = 24 x 24 dan [ HCO3-] = (24 x 24) = 10,5 mEq/L [HCO3-] 55 Harus digaris bawahi bahwa bufer bikarbonat efektif terhadap gangguan asam basa metabolik dan bukan respiratorik. Jika 3 mEq/L asam kuat nonvolatil seperti HCl ditambahkan dalam cairan ekstraseluler, maka reaksi berikut akan terjadi : 3 mEq/L H+ + 24 mEq/L HCO3- H2CO3 + H2O + 3 mEq/L CO2 + 21 mEq/L HCO3Catat bahwa HCO3- beraksi dengan H+untuk menghasilkan CO2 yang secara umum akan dieliminasi oleh paru sehingga PCO2 tidak berubah. Hasilnya, [H+] = 24 x 40 / 21 = 45,7 nEq/L dan pH = 7,34. penurunan [HCO3-] menggambarkan besar asam kuat yang ditambahkan.

Sebaliknya, peningkatan tekmanan CO2 (asam volatil) memiliki efek minimal pada [HCO3-]. Sebagai contoh, jika PaCO2 meningkat dari 40 menjadi 80 mmHg, CO2 yang terurai meningkat dari hanya 1,2 mEq/L menjadi 2,2 mEq/L. Konstanta equilibrium untuk hidrasi CO2 adalah sedemikian rupa sehingga peningkatan konstanta ini hanya akan secara minimal mendorong reaksi ke kiri. H2O + CO2 H2CO3
+ -H

+ HCO3-

Jika kita berasumsi bahwa [HCO3-] tidak berubah maka : [H+] = (24 x 80) = 80 nEq/L dan pH=7,10 24 [H+] meningkat sekitar 40 nEq/L dan karena HCO3- diproduksi dengan rasio 1 : 1 tterhadap H+, [HCO3-] akan meningkat pula sebesar 40 nEq/L. [HCO3-] ekstraseluler juga akan dari 24 mEq/L menjadi 24.000040 mEq/L. Oleh karena itu, bikarbonat tidak efektif terhadap peningkatan PaCO2 dan perubahan [HCO3-] tidak menggambarkan keparahan alkalosis respiratorik. Hemoglobin Sebagai Bufer Hemoglobin kaya akan histidin yang merupaka bufer efektif untuk pH 5,7-7,7 (pKa 6,8). Hemoglobin merupakan bufer non karbonat yang paling penting di cairan ekstraseluler. Berkebalikan dengan bufer bikarbonat, hemoglobin mampu untuk menjadi bufer asam karbonat (CO2) dan asam nonkarbonat (non volatil). H+ + KHb HHb + K+ dan H2CO3 + KHb HHb + HCO3-

KOMPENSASI PARU Perubahan ventilasi alveoler bertanggung jawab terhadap kompensasi paru untuk PaCO2 yang dimediasi oleh khemoreseptor dibatang otak. Reseptor ini akan bereaksi terhadap perubahan pH cairan serebrospinal. Ventilasi permenit akan meningkat sebesar 1-4 L/min untuk setiap peningkatan PaCO2 sebesar 1 mmHg. Paru bertanggungjawab untuk mengeliminasi sekitar 15 mEq karbondioksida yang diproduksi setiap hari sebagai hasil sampingan dari metabolisme karbohidrat dan lemak. Kompensasi paru juga penting untuk mempertahankan pH saat terjadi gangguan metabolik. Kompensasi Paru Selama Asidosis Metabolik Penurunan pH darah arterial akan memicu pusat nafas medula. Peningkatan yang dihasilkan pada ventilasi alveoler akan menurunkan PaCO2 dan cenderung untuk mengembalkan pH arterial menjadi normal. Respon paru untuk menurunkan PaCO2 terjadi secara cepat namun tidak dapat mencapai titik stabil yang diharapkan hingga 12-24 jam. pH tidak pernah kembali ke tingkat normal. PaCO2 normalnya turun sekita r 1-1,5 mmHg dibwah 40 mmHg untuk setiap peningkatan [HCO3-] plasma sebesar 1 mEq/L Kompensasi Paru Selama Alkalosis Metabolik Peningkatan pH darah arteri akan menekan pusat nafas. Hasil hipoventilasi alveoler cenderung untuk meningkatkan PaCO2 dan mengembalikan pH arteri menjadi normal. Respon paru untuk alkalosis metabolik pada umumnya tidak dapat diprediksi dibandingkan respon terhadap asidosis metabolik. Hipoxemia sebagai akibat hypoventilasi yang progresif pada akhirnya akan mengaktifkan khemoreseptor yang sensitif terhadap oksigen. Reseptor tersebut akan memacu ventilasi dan membaeasi reespon kompensatorik paru. Akibatnya, PaCO2 tidak dapat meningkat diatas 55 mmHg sebagai akibat dari alkalosis metabolik. Sesuai panduan, PaCO2 diharapkan dapat meningkat sebesar 0,25-1 mmHg untuk setiap pemberian [HCO3-] sebesar 1 mEq/L. KOMPENSASI GINJAL

Kemampuan ginjal untuk mengatur jumlah HCO3- yang diserap dari cairan hasil filtrasi tubulus, membentuk HCO3-, dan mengeliminasi H+ dalam bentuk asam yang dapat tertitrasi serta ion amonium, membuat ginjal memiliki pangaruh yang sangat besar terhadap pH selama gangguan asam-basa. Ginjal berperan menghilangkan sekitar 1 mEq/L perhari asam sulfat, asam fosfat dan asam organik yang tidak teroksidasi secara nomal saat metabolisme makanan, protein endogen, nukleoprotein dan organofosfat (berasal dari fosfoprotein dan fosfolipid). Metabolisme nucleoprotein juga menghasilakan asam urat. Pembakaran asam lemak dan glukosa yang tidak sempurna dapat menghasilkan asam keton serta asam laktat. Alkali endogen diproduksi selama metabolisme beberapa asam amino anion (glutamat dan aspartat), dan beberapa komponen organik yang lain (sitrat, asetat, aspartat). Alkali endogen tersebut jumlahnya sangat kecil sehingga tidak cukup untuk memicu produksi asam endogen.

Kompensasi Ginjal Selama Asidosis Respon ginjal terhadap asidemia terdiri dari 3 tahapan : (1) peningkatan rearbsorbsi HCO3yang telah difiltrasi (2) peningkatan ekskresi asam yang dapat dititrasi (3) peningkatan produksi amonia. Meskipun mekanisme ini mungkin segera diaktifkan, efek dari mekanisme tersebut tidak dapat dirasakan selama 12-24 jam dan tidak akan maksimal hingga 5 hari. A. Peningkatan Reasbsorbsi HCO3Raabsorbsi bikarbonat ditunjukkan dalam gambar 30-3. CO2 didalam tubulus ginjal bergabung dengan air dengan keberadaan karbonik anhidrase. Asam karbonat yang terbentuk akan segera terdisosiasi menjadi H+ dan HCO3- . Ion bikarbonat akan memasuki aliran darah sedangkan H+ akan disekresikan ke tubulus ginjal sehingga bereaksi dengan HCO3- membentuk H2CO3. Karbonik anhidrase pada brush border luminal akan mengkatalisasi disosiasi H2CO3 menjadi CO2 dan H2O. CO2 yang terbentuk dapat berdifusi kembali ke sel tubulus ginjal untuk menggantikn CO2 yang telah dikonsumsi sebelumnya. Tubulus proksimal biasanya menyerap 80-90 % bikarbonat yang telah difiltrasi bersamaan dengan sodium. Tubulus distal bertanggungjawab menyerap 10-20 % sisa dari bikarbonat. Tidak seperti pompa H+ tubulus proksimal, pompa di tubulus distal tidak terkait dengan reabsorbsi tubulus dan memiliki kemampuan untuk membentuk gradian H+ yang tajam antara cairan tubulus dan sel tubulus. pH urin dapat menurun hingga 4,4 (dibandingkan dengan pH plasma 7,4). B. Peningkatan Ekskresi Asam Yang Dapat Dititrasi. Setelah seluruh HCO3- di cairan tubulus diperoleh kembali, H+ yang disekresi di lumen tubulus dapat bergabung dengan HPO42- untuk membentuk H2PO4- (gambar 30-4), HPO4- tidak dapat direabsorbsi karena bermuatan dan mengalami proses eliminasi di urin. Hasil akhirnya, H+ diekskresi dari tubuh sementara H2PO4- dan HCO3 yang diproduksi memasuki aliran darah. Dengan pK 6,8, pasangan H2PO4-/HPO42- bertindak sebagai buffer urin. Namun ketika pH urin mendekati 4,4, semua fosfat yang berada di tubulus distal berbentuk H2PO4- dan ion HPO42- tidak lagi ada untuk mengeliminasi H+. Gambar 30-3 Proses reklamasi HCO3 yang telah difiltrasi oleh tubulus proksimal ginjal. C. Peningkatan Formasi Amonia Setelah reabsorbsi HCO3-dan konsumsi bufer fosfat selesai, pasangan NH3/NH4+ menjadi bufer urin paling penting. (gambar 30-5) Deaminasi glutamin didalam mitokondria sel tubulus proksimal merupakan sumber pokok produksi NH3 di dalam ginjal. Amonia yang terbentuk kemudian mampu untuk menembus membran sel luminal secara pasif, memasuki cairan tubulus dan bereaksi dengan H+ untuk membentuk NH4+ . Tidak seperti NH3, NH4+ tidak dapat memasuki membran luminal sehingga terperangkap di dalam tubulus. Maka, ekskresi NH4+ di urin akan secara efektif menghilangkan Na+. Gambar 30-4 formasi asam yang dapat dititrasi dalam urin

KOMPENSASI GINJAL SELAMA ALKALOSIS Sejumlah besar HCO3- normalnya difiltrasi dan direabsorpsi sehingga memungkinkan ginjal untuk mensekresi sejumlah besar bikarbonat jika diperlukan (lihat bab 28). Akibatnya, ginjal sangat efektif sebagai pelindung terhadap alkalosis metabolik yang pada umunya hanya terjadi ketika terdapat defisiensi sodium atau kelebihan mineralokortikoid. Penipisan natrium akan menurunkan volume cairan ekstraseluler dan meningkatkan reabsorpsi Na+ di tubulus proksimal. Untuk mempertahankan netralitas, ion Na+ dibawa bersamaan dengan ion Cl-. Ketika ion Cl- menurun (kurang dari 10 mEq/L di urin) HCO3- harus direabsorpsi. Sebagai tambahan, peningkatan sekresi H+ sebagai tanggapan peningkatan reabsorpsi Na+ akan mendukung kelanjutan formasi HCO3- dengan alkalosis metabolik. Serupa dengan hal tersebut, peningkatan aktivitas mineralokortikoid dapat meningkatkan reabsorpsi Na+ yang dimediasi oleh aldosteron sebagai tanggapan terhadap sekresi H+ pada tubulus distal. Peningkatan formasi HCO3- dapat memicu atau meningkatkan alkalosis metabolik. Alkalosis metabolik biasanya berkaitan dengan meningkatnya aktivitas mineralokortikoid bahkan dengan ketiadaan natrium dan kekurangan klorida. Base Excess Base excess merupakan jumlah asam basa yang harus ditambahkan untuk mengembalikan pH darah menjadi 7,4 dan PaCO2 menjadi 40 mmHg saat saturasi O2 penuh dan suhu 37 C. Base excess menambah buffer non karbonik di dalam darah. Secara sederhana base excess menggambarkan komponen metabolik gangguan asam basa. Nilai positif menunjukkan adanya alkalosis metabolik sedangkan nilai negatif menunjukkan adanya asidosis metabolik. Base excess diperoleh dari grafik atau elektronik dari normogram yang pertama kali dikembangkan oleh Siggaard-Andersen dan memerlukan pengukuran konsentrasi hemoglobin ( gambar 30-6). ASIDOSIS EFEK FISIOLOGIS ASIDEMIA Konsentrasi H+ diregulasi secara ketat dalam kisaran nanomole/liter (36-43 nmol/L). Karena ion H+ memiliki densitas muatan yang tinggi dan medan listrik ynag besar sehingga dapat mempengaruhi kekuatan ikatan hidrogen yang ada pada hampir seluruh substansi biokimia. Reaksi biokimia sangat sensitif terhadap perubahan [H+] Efek asidemia secara umum dapat dilihat pada pasien yang menunjukkan gejala keseimbangan antara efek langsung dan aktivasi simpatoadrenal. Ketika asidosis memburuk (pH < 7,2) efek depresan langsung akan mendominasi. Depresi otot miokardial dan otot polos mengurangi kontraktilitas dan resistensi vaskuler perifer sehingga mengakibatkan hipotensi progresif. Asidosis yang berat dapat mengakibatkan hipoksia jaringan meskipun terdapat pergeseran ke kanan pada afinitas hemoglobin untuk oksigen. Otot polos, jantung dan pembuluh darah menjadi kurang responsif terhadap katekolamin, endogen dan oksigen, serta ambang batas untuk fibrilasi ventrikuler menurun. Hiperkalemia progresif sebagai hasil pergerakan K+ keluar dari sel karena pertukaran dengan H+ ekstraseluler juga berpotensi mematikan. Konsentrasi K+ plasma meningkat sekitar 0,6 mEq/L untuk setiap penurunan pH sebesar 0,10. Depresi sistem saraf pusat lebih cenderung terjadi karena asidosis respiratorik dibandingkan asidosis metabolik. Efek ini, sering dinamakan dengan narkosis CO2, dapat merupakan akibat dari hipertensi intrakranial yang diakibatkan oleh pengingkatan aliran darah serebral dan asidosis intraseluler yang berat. Tidak seperti CO2 ion H+ tidak dapat secara langsung memasuki sawar darah otak. ASIDOSIS RESPIRATORIK Asidosis respiratorik didefinisikan sebagai peningkatan primer PaCO2. peningkatan ini akan memicu reaksi H2O + CO2 < H2CO3> H+ + HCO3untuk bergeser ke kanan, menyebabkan kenaikan [H+] dan penurunan pH arteri. Karena alasan tersebut, [HCO3-] hanya sedikit terpengaruh.

PaCO2 menggambarkan keseimbangan di antara produksi CO2 dan eliminasi CO2: PaCO2 = Produksi CO2 Ventilasi alveoler Produksi karbondioksida merupakan produk sampingan dari metabolisme lemak dan karbohidrat. Aktivitas otot dan aktivitas hormon tiroid dapat memiliki pengaruh besar pada produksi CO2. Karena produksi CO2 biasanya tidak nampak, maka asidosis respiratorik biasanya merupakan hasil dari hipoventilasi alveoler. (Tabel 30-3). Pada pasien dengan kapasitas yang terbatas untuk meningkatkan ventilasi alveoler, peningkatan produksi CO2 dapat memicu asidosis respiratorik. ASIDOSIS RESPIRATORIK AKUT Respon kompensatorik peningkatan PaCO2 fase akut (6-12 jam) sangat terbatas. Proses buffer biasanya dilakukan oleh hemoglobin dan oleh pertukaran H+ ektraseluler dengan Na+ dan K+ yang berasal dari tulang, cairan dan kompartemen cairan intraseluler (lihat atas). Respon ginjal untuk mendapatkan bikarbonat sangat dibatasi secara akut. Hasilnya, [HCO3-] plasma meningkat hanya sekitar 1 mEq/L untuk setiap penurunan PaO2 sebesar 10 mmHg diatas 40 mmHg. Asidosis Respiratorik Kronik Kompensasi renal penuh menandakan respirasi asidosis kronik. Kompensasi renal hanya dapat diketahui setelah 12-24 jam dan tidak mencapai puncak hingga 3-5 hari. Sepanjang waktu tersebut, pemeliharaan peningkatan PaCO2 terjadi cukup lama untuk memungkinkan kompensasi renal maksimal. Selama asidosis respiratorik kronik, [HCO3-] meningkat mendekati 4 mEq/L untuk setiap peningkatan PaCO2 sebesar 10 mmHg diatas 40 mmHg. Perawatan Asidosis Respiratorik Asidosis respiratorik di terapi dengan membalik ketidakseimabangan antara produksi CO2 dan ventilasi alveoler. Pada sebagian besar kasus, hal ini diperoleh dengan meningkatkan ventilasi alveoler. Pengukuran yang ditujukan untuk mengurangi produksi CO2 hanya berguna pada kondisi khusus. (dantrolene untuk hipertermia maligna muscle paralysis untuk tetanus pengobatan antitiroid untuk tiroid storm, dan pengurangan intake kalori). Tindakan sementara ditujukan untuk memperbaiki ventilasi alveoler termasuk bronkodilasi, pembalikan narkosis, pemberian stimulan respirasi ( doxapran), atau memperbaiki compliance paru (diuresis). Asidosis sedang hingga berat (pH kurang dari 7,2), narkosis CO2, dan impending respiratory muscle fatigue merupakan indikasi untuk ventilasi mekanis. Peningkatan konsentrasi oksigen yang dihirup diperlukan karena koeksisten hipoksemia dapat terjadi. Tabel 30-3. Penyebab Asidosis Respiratorik Hiperventilasi alveolar Depresi sistem saraf pusat Induksi obat Gangguan tidur Sindrom obesity hipoventilation (Pickwickian) Iskemi serebral Trauma serebral Gangguan neuromuskuler Miopati Neuropati Abnormalitas dinding dada Falil chest Kifoskoliosis Abnormalitas pleura Pneumothorak Efusi pleura

Obstruksi jalan nafas Jalan nafas atas Benda asing Tumor Laringospasme Gangguan tidur Jalan nafas bawah Asma berat Penyakit obstruksi paru kronik Tumor Penyakit paru parenkim Edema pulmo Kardiogenik Nonkardiogenik Emboli pulmo Pneumonia Aspirasi Penyakit paru intersisial Malfungsi ventilator Meningkatkan produksi CO2 Kalori berlebihan Hipertermi maligna Menggigil yang berat Tiroid storm Luka baker Pemberian NaHCO3 intravena jarang diperlukan kecuali pH di bawah 7,1 dan HCO3- di bawah 15 mEq/L. Terapi sodium bikarbonat dapat meningkatkan PaCO2 sementara; H+ + HCO3- > CO2 + H2O Buffer yang tidak memproduksi CO2 seperti carbicarb atau promethamine (THAM) telah diajukan sebagai alternatif terapi namun belum ada keuntungan yang dapat dibuktikan (bawah). Carbicarb merupakan campuran dari 0,3 M natrium bikarbonat dan 0,3 natrium karbonat. Proses buffer oleh campuran ini menghasilkan lebih banyak menghasilkan natrium bikarbonat dibanding CO2. Tromethamine memiliki keuntungan yaitu rendah natrum sehingga lebih efektif sebagai buffer intraseluler. Pasien dengan asidosis respirasi kronik basal memerlukan pertimbangan khusus ketika pasien tersebut menampakkan gejala kegagalan ventilasi akut. Tujuan terapi adalah mengembalikan PaCO2 ke tingkat basal normal pasien. Menormalkan PaCO2 pasien sebesar 40 mmHg mengakibatkan alkalosis respiratorik (lihat bawah). Terapi oksigen harus dikontrol secara hati-hati karena dorongan respirasi pada pasien ini lebih tergantung pada hipoksemia, bukan PaCO2 atau dapat meningkatkan death space fisiologis. Normalisasi PaCO2 atau hyperoksia relatif dapat memicu hipoventilasi yang berat. ASIDOSIS METABOLIK Asidosis metabolik didefinisikan sebagai peningkatan primer HCO3-. Proses patologis dapat memicu asidosis metabolik dengan mekanisme berikut : 1. Konsumsi HCO3-oleh asam kuat non volatil 2. Pembuangan bikarbonat oleh ginjal atau gastrointestinal 3. Dilusi secara cepat kompartemen cairan ekstraseluler oleh cairan bebas bikarbonat Penurunan plasma HCO3- tanpa diikuti pengurangan proporsional PaCO2 akan menurunkan pH arterial. Mekanisme kompensasi paru pada asidosis metabolik yang simpel tidak menurunkan PaCO2

sehingga dapat menormalkan pH namun dapat mengakibatkan hiperventilasi yang menonjol (respirasi khusmaull). Tabel 30-4 berisi kelainan yang dapat menyebabkan asidosis metabolik. Perlu dicatat bahwa diferensial asidosis metabolik dapat diketahui dengan menghitung gap anion. GAP ANION Gap anion pada plasma secara umum didefinisikan sebagai perbedaan antara pengukuran kation utama dan anion utama; Gap anion = kation plasma utama = [Na+] ([Cl-]+[ HCO3-]) Beberapa klinisi memasukkan K+ plasma dalam perhitungan. Menggunakan nilai normal, Gap anion = 140-(104+24)=12 mEq/L (Kisaran normal = 7-14 mEq/L) Tabel 30-4. Penyebab metabolik asidosis Anion gap meningkat Peningkatan produksi asam endogen non volatil Gagal ginjal Ketoasidosis Diabetes Kelaparan Asidosis laktat Campuran Koma hiperosmolar nonketotik Alkohol Toksin pencernaan Salisilat Metanol Etilen glikol Paradehid Toluene Sulfur Rabdomiolisis Anion gap normal Peningkatan hilangnya HCO3- pada gastrointestinal Diare Kolestiramin Ingesti CaCl2, MgCl2 Fistula (pankreas, bilier, usul halus) Ureterosigmoidostomi atau loop obstruksi ileus Pengingkatan hilangnya HCO3- pada ginjal Asidosis tubulus ginjal Penghambat karbonik anhidrase Hipoaldosteronisme Dilusi Cairan bebas yang mengandung bikarbonat dalam jumlah yang banyak Nurisi parenteral total (garam Cl- dari asam amino) Peningkatan masukan asam yang mengandung klorida Amonium klorida Lisin hidroklorida Arginin hidroklorida

Pada kenyataan, anion gap tidak ada karena elektronetralitas harus dipertahankan dalam tubuh. Jumlah seluruh anion harus sebanding dengan jumlah seluruh kation. Oleh karena itu, Anion gap = anion yang tidak diukur kation yang tidak diukur Kation yang tidak diukur yakni H+, Ca2+, Mg2+, sedangkan anion yang tidak diukur termasuk semua anion organik (plasma protein, fosfat, dan sulfat). Plasma albumin pada keadaan normal merupakan fraksi paling besar dari gap anion (sekitar 11 mEq/L. Gap anion turun sebesar 2,5 mEq/L untuk setiap pengurangan konsentrasi plasma albumin sebesar 1gr/dL. Seluruh proses yang menaikkan anion yang tidak diukur atau menurunkan kation yang tidak diukur akan meningkatkan gap anion. Dengan kata lain, semua proses yang menurunkan anion yang tidak diukur atau menaikkan kation yang tidak diukur akan menurunkan gap anion. Elevasi sedang gap anion plasma hingga 20 mEq/L tidak membantu diagnosis selama asidosis, namun nilai lebih dari 30 mEq/L biasanya menunjukkan adanya asidosis dengan gap anion yang tinggi (bawah). Alkalosis metabolik dapat menghasilkan gap anion yang tinggi karena penipisan volume ekstraseluler, meningkatnya muatan albumin, peningkatan kompensatorik dari produksi laktat. Gap anion plasma yang rendah dapat ditemukan pada pasien dengan hipoalbuminemia intoksikasi bromide atau litium, dan multiple mieloma. Asidosis Metabolik Dengan Anion Gap Yang Tinggi Asidosis metabolik dengna anion gap yang tinggi ditandai oleh peningkatan asam kuat non volatil. Asam ini terdisosiasi menjadi [HCO3-] dan anion; H+ berikatan dengan HCO3- untuk menghasilkan CO2, dimana anion mereka (basa konjugasi) terakulmulasi dan menggantikan tempat HCO3- di cairan ekstra seluler (anion gap meningkat). Asam non volatil dapat dicerna atau diproduksi secara endogen. A. Kegagalan Untuk Mengekresi Asam Endogen Non Volatil Asam organik yang diprosduksi secara endogen normalnya dieliminasi oleh ginjal di urin (atas). Filtrasi glomerular berada di bawah 20mL/menit (gagal ginjal) berakibat pada asidosis metabolik yang progresif karena akumulasi asam-asam tersebut. B. Peningkatan Produksi Asam Endogen Non Volatil Hipoksia jaringan yang berat sebagai akibat dari hipoksemia, hipoperfusi (iskemia), atau ketidakmampuan untuk mengolah oksigen (keracunan sianida) dapat mengakibatkan asidosis laktat. Asidosis laktat merupakan produk akhir dari metabolisme anaerobik glukosa (glikolisis) dan dapat terakumulasi secara cepat pada kondisi-kondisi di atas. Penurunan penggunaan laktat oleh hati dan oleh ginjal dengan kadar yang lebih kecil, tidak bertangguang jawab terhadap asidosis laktat. Hal tersebut biasanya diakibatkan oleh hipoperfusi, alkoholisme dan penyakit hati. Jumlah laktat dapat diukur dengan cepat, normal berkisar antara 0,3-1,3 mEq/L. Asidosis yang diakibatkan oleh asam D-Laktat yang tidak dikenali oleh alfa-laktat dehidrogenase dapat ditemukan pada pasien dengan short bowel syndrome. Asam d-laktat dibentuk oleh koloni bakteri dari glukosa, tepung dan diabsorpsi secara sistemik. Kekurangan insulin absolut atau relatif dapat berakibat pada hiperglikemia dan ketoasidosis yang progresif akibat akumulasi dari beta-hydroksi butyric dan asam asetoasetic. Ketoasidosis dapat pula dilihat selama kelaparan dan keracunan alkohol. Patofisiologi asidosis yang terkait dengan intoksikasi alkohol yang berat dan koma hiperosmolar non ketotik melibatkan mekanisme yang komplek dan menggambarkan pembentukan laktat, keto dan asam-asam lain yang tidak diketahui. Kelainan metabolisme sejak lahir seperti mepel sirup urin disease, methylinalonic, aciduria, propiunic acidemia, dan isovaleric acidemia mengakibatkan asidosis metabolik dengan anion gap yang tinggi sebagai akibat dari akumulasi asam amino abnormal. C. Pencernaan Asam Eksogen Non Volatil

Pencernaan salisilat dalam jumlah besar biasanya mengakibatkan asidosis metabolik. Asam salisilat seperti juga asam intermediet yang lain terakumulasi secara cepat dan memproduksi asidosis dengan anion gap yang tinggi. Karena salisilat juga menghasilkan simulasi respiratori secara langsung, sebagian besar dewasa menampakkan gejala asidosis metabolik campuran bersamaan dengan respiratori alkalosis. Pencernaan metanol (metil alkohol) sering mengakibatkan asidosis dan gangguan visual (retinitis). Gejala biasanya tertunda hingga oksidasi lambat etanol oleh alkohol dehidrogenase menghasilkan asam format yang sangat toksik untuk retina. Anion gap yang tinggi menggambarkan akumulasi asam organik dalam jumlah besar termasuk asam asetat. Toksikasi etilen glikol merupakan hasil dari kerja alkohol dehidrogenase untuk memproduksi asam glikolat. Asam glikolat yang merupakan sebab pokok asidosis mengalami proses metabolisme untuk membentuk asam oksalat yang dapat disimpan di tubulus ginjal sehingga mengakibatkan gagal ginjal. Anion Gap Yang Normal Pada Asidosis Metabolik Asidosis metabolik dengan anion gap yang normal biasanya ditandai dengan hiperkloremia. Plasma [Cl-] meningkat untuk menggantikan tempat ion HCO3- yang menghilang. Asidosis metabolik hiperkloremia sebagian besar akibat dari hilangnya HCO3- yang abnormal dari ginjal atau gastrointestinal. Perhitungan anion gap di urin dapat membantu diagnosa asidosis dengan anion gap normal. Anion gap urin =([ Na+] + [K +]) [Cl-] Anion gap urin normalnya positif atau mendekati nol. Kation urin yang tidak dihitung biasanya NH4+, yang meningkat (bersamaan dengan Cl-) selama asidosis metabolik sehingga mengakibatkan anion gap urin yang negatif. Gangguan sekresi H+ atau NH4 seperti yang terjadi pada gagal ginjal atau asidosis tubuus ginjal berakibat pada anion gap urin yang positif disamping asidosis sistemik. A. Peningkatan Kehilangan HCO3 di Gastrointestinal Diare merupakan sebab utama asidosis metabolik hiperkloremia. Cairan diare mengandung 20-50 mEq/L HCO3-. Usus halus bilier dan cairan pankreas memiliki kandungan HCO3- yang tinggi. Kehilangan cairan ini dalam jumlah besar dapat mengakibatkan asidosis metabolik hiperkloremia. Pasien dengan ureterosigmoidestomi dan pasien dengan pineal loop yang terlalu panjang atau tersumbat sebagian akan berkembang menjadi asidosis metabolik hiperkloremia. Peningkatan konsumsi kolestiramin atau magnesium/kalsium klorida dapat mengakibatkan peningkatan absorpsi klorida dan hilangnya ion bikarbonat. Resin yang tidak dapat diabsorpsi ini mengikat ion bikarbonat dimana kalsium dan magnesium bergabung dengna bikarbonat untuk membentuk garam yang tidak dapat larut di dalam usus. B. Peningkatan Kehilangan HCO3- Pada Ginjal Peningkatan pembuangan HCO3- dapat terjadi sebagai akibat kegagalan untuk mereabsorpsi HCO3 yang telah difiltrasi atau kegagalan untuk mensekresi jumlah H+ yang cukup dalam bentuk asam yang dapat dititrasi atau ion amonium. Defek ini ditemukan pada pasien yang mengonsumsi inhibitor karbonik anhidrase seperti asetazolamid dan pasien dengan asidosis tubulus ginjal. Asidosis tubulus ginjal merupakan sekumpulan defek sekresi H+ non azotemik oleh tubulus ginjal, berakibat pada pH urin yang terlalu tinggi untuk asidemia sistemik. Defek ini sebagai akibat dari defek ginjal atau gangguan sistemik. Tempat sekresi H+ yang mengalami gangguan dapat berada di distal (tipe 1) atau proksimal (tipe 2) tubulus ginjal. Hiporeninemik, hipoaldosteronism, merupakan asidosis tubulus ginjla tipe 4. pada asidosis tubulus ginjal bagian distal gangguan terjadi pada tempat setelah sebagian besar HCO3- yang telah difiltrasi telah didapatkan. Akibatnya, proses pengasaman urin terhambat sehingga eksresi asam kurang dari produksi asam harian. Gangguan ini biasanya berkaitan dengan hipokalemia, demineralisasi tulang, nefrolitiasis, dan nefrokalsinosis. Terapi alkali (Na HCO3-) sebesar 1-3 mEq/kg/hari biasanya cukup untuk membalik efek samping di atas. Pada asidosis tubulus ginjal proksimal, gangguan sekresi H+ di tubulus proksimal berakibat pembuangan secara massal

HCO3-. Gangguan reabsorpsi substansi lain seperti glukosa, asam amino, fosfat, di tubulus merupakan hal yang biasa. Asidosishiperkloremia berakibat pada penipisan volume dan hipokalemia. Perawatan berupa pemberian alkali (sebasar 10-25 mEq/kg.hari) dan suplemen kalium. Sebab Lain Asidosis Hiperkloremia Asidosis hiperkloremia yang terdilusi dapat terjadi ketika volume ekstra seluler meningkat secara cepat bersama dengan cairan yang bebas bikarbonat seperti saline normal. Plasma HCO3menurun sebanding dengan jumlah cairan yang masuk saat HCO3- ekstra seluler terdilusi. Infus asam amino (hiperlimentasi parenteral), mengandung kation organik sebagai kelebihan anion organik dan dapat mengakibatkan asidosis metabolik. Hiperkloremia karena klorida biasa digunakan sebagai anion untuk kation asam amino. Terakhir, pemberian asam yang mengandung klorida dalam jumlah besar seperti amonium klorida atau arginin hidroklorida (biasanya diberikan untuk merawat alkalosis metabolik) dapat mengakibatkan asidosis metabolik hperkloremia. Perawatan Asidosis Metabolik Beberapa pertimbangan umum dapat dilakukan untuk mengontrol keparahan asidemia hingga proses yang mendasari diselesaikan. Semua komponen respirasi yang mengakibatkan asidemia harus diselesaikan. Respirasi harus dikontraol jika perlu.. Jika pH darah arteri bertahan dibawah 7,0, terapi alkali, bisanya berbentuk NaHCO3 (berupa larutan 7,5 %) mungkin dibutuhkan. PaCO2 dapat meningkat sementara seiring penggunaan HCO3- oleh asam (menekankan pentingnya kontrol ventilasi pada asidemia berat). Jumlah NaHCO3 yang diberikan diputuskan secara empiris berdasarkan dosis tetap (1 mEq/L) atau dihitung berdasarkan base exess dan perhitungan space bikarbonat (lihat bawah). Pada kasus apapun, pengukuran gas darah serial merupakan hal yang penting guna mencegah komplikasi (overshoot alkalosis dan sodium overload) dan untuk panduan terapi selanjutnya. Peningkatan pH arteral > 7,5 biasanya cukup untuk mengatasi efek psikologis tak terduga dari asidemia. Asidemia yang dalam atau refraktory acidemia mungkin memerlukan hemodialisis akut dengan bikarbonat dialisate. Penggunaan rutin NaHCO3 dalam jumlah besar untuk terapi henti jantung dan low flow states tidak lagi dianjurkan. Asidosis intraseluler paradoksal dapat terjadi terutama ketika eliminasi CO2 terganggu. Hal ini diakibatkan oleh karena CO2 yang terbentuk siap untuk memasuki sel namun tidak dapat diikuti oleh bikarbonat. Bufer alternatif yang tidak dapat memproduksi CO2 dapat diutamakan secara teori namun masih belum terbukti secara klinis. Terapi spesifik untuk ketoasidosis diabetik meliputi penggantian defisit cairan yang ada sebagai prioritas diikuti dengan pemberian insulin, potasium, fosfat, dan magnesium. Perawatan asidosis laktat harus ditujukan untuk mengembalikan oksigenasi yang adekuat kemudian mengembalikan perfusi jaringan. Alkalinisasi urin dengan NaHCO3 sehingga pH menjadi > 7,0 meningkatkan eliminasi salisilat pada kondisi keracunan salisilat. Infus etanol (loading dose intravena sebesar 8-10 mL/kg 10 % etanol dalam larutan D selama 30 menit dilanjutkan dengan infus berkelanjutan 0,15 mL/Kg/jam utnuk mencapai tingkat ethanol darah 100-130 mg/dL) diindikasikan pada intoksikasi metanol atau ethylene glycol. Etanol akan berkompetisis untuk alkohol dehidrogenase dan memperlambat pembentukan asam format dari methanol, asam glikolat dan asam oksalat yang berasal dari asam glikolat. Space Bikarbonat Space bikarbonat didefinisikan sebagai volume dimana HCO3- akan didistribusikan ketika diberikan intravena. Meskipun secara teori akan sepadan dengan space ekstraseluler, (25 % dari masa tubuh), pada kenyataan berbeda-beda dan berkisar antara 25 60 % dari masa tubuh tergantung pada derajat keparahan dan lama asidosis. Variasi ini sebagian terkait dengan jumlah buffer intraseluler dan tulang yang berperan. Contoh : hitung jumlah NaHCO3 yang dibutuhkan untuk memperbaiki base deficit (BD) sebesar -10 mEq/L pada pria, berat 70 kg dengan perkiraan space HCO3- sebesar 30 %.

NaHCO3= BIS x 30 % x massa tubuh dalam L NaHCO3 = -10mEq/L x 30 % x 70 L = 210 mEq Pada praktek, hanya 50 % dari dosis hasil perhitugan (105 mEq/L) yang diberikan, setelah komponen gas darah yang lain diukur. Pertimbangan Anesthesi Pada Pasien Dengan Asidosis Asidemia dapat memperkuat efek depresan dari sebagian besar sedatif dan agen anestesi pada sistim saraf pusat dan sistem sirkulasi. Karena sebagian besar opioid merupakan basa lemah, asidosis dapat meningkatkan fraksi obat dalam bentuk tidak terionisasi dan memfasilitasi penetrasi opioid ke dalam otak. Peningkatan sedasi dan depresi jalan nafas menggambarkan predisposisi untuk aspirasi pulmo. Efek depresan sirkulatorik baik anestesi volatil maupun intravena dapat pula dipicu. Preparat apapun yang dapat menurunkan tonus simpatik dapat memicu depresi sirkulasi pada saat asidosis. Halothane merupakan arrhythmofenic ketika terjadi asidosis. Succinylcholine harus dihindari pada pasien asidosis dengan hiperkalemia untuk mencegah peningkatan lebih jauh plasma [K+]. Terakhir, respiratorik-tanpa metabolik-asidosis dapat memperbesar blokade neuromuscular nondepolarisasi dan dapat mencegah aksi antagonis oleh preparat yang berlawanan. ALKALOSIS Efek Fisiologis Alkalosis Alkalosis meningkatkan afinitas hemoglobin terhadap oksigen dan menggeser kurva disosiasi oksigen ke kiri, membuat hemoglobin lebih sulit untuk memberikan oksigen ke jaringan. Pergerakan H+ keluar dari sel sebagai ganti pergerakan K+ ekstraseluler ke dalam sel dapat mengakibatkan hipokalemia. Alkalosis meningkatkan jumlah tempat ikatan anion untuk Ca2+ pada plasma protein sehingga penurunan Ca2+ plasma yang berionisasi dapat mengakibatkan drepresi sirkulasi dan iritabilitas neuromuskuler. Alkalosis respiratorik mengurangi aliran darah serebral, meningkatkan resistensi vaskuler sistemik dan memicu vasospasme koroner. Pada paru, alkalosis respiratorik dapat meningkatkan tonus otot polos bronkial (bronkokonstriksi), namun menurunkan resistensi vaskular paru. Tabel 30-5. Penyebab alkalosis respiratorik Stimulasi sentral Nyeri Ansietas Iskemia Stroke Tumor Infeksi Demam Induksi obat Salisilat Progresteron (kehamilan) Analeptik (Doxapram) Stimulasi perifer Hipotermi Ketinggian Penyakit paru Gagal jantung kongestif Asma Emboli pulmo Edema pulmo non kardiogenik

Anemia berat Mekanisme yang tidak diketahui Sepsis Ensefalopati metabolik Iatrogenik Induksi ventilator

ALKALOSIS RESPIRATORIK Alkalosis respiratorik didefinisikan sebagai penurunan primer PaCO2. Pada umumnya diakibatkan oleh peningkatan ventilasi alveolar dibanding produksi CO2 yang tidak semestinya. Tabel 30-5 memuat sebab yang paling banyak dari alkalosis respiratorik. Plasma [HCO3-] biasanya turun 2 mEq/L untuk setiap penurunan akut PaCO2 sebesar 10 mmHg dibawah 40 mmHg. Perbedaan antara alkalosis respiratorik akut dan kronik tidak selalu dapat ditentukan karena respon kompensatorik terhadap alkalosis cukup bervariasi : plasma [HCO3-] turun 2-5 mEq/L untuk setiap penurunan PaCO2 sebesar 10 mmHg dibawah 40 mmHg. Perawatan Alkalosis Respiratorik Penyelesaian akibat yang mendasari merupakan satu-satunya terapi untuk terapi alkalosis respiratorik. Untuk alkalemia (pH arterial > 7,60), pemberian asam hidroklorida intravena, arginin klorida, atau amonium klorida dapat diindikasikan. Alkalosis Metabolik Alkalosis metabolik didiefinisikan sebgai peningkatan primer plasma [HCO3-]. Sebagian besar kasus metabolik alkalosis dapat dibagi menjadi : (1) Kasus yang berkaitan dengan defisiensi NaCl dan kekurangan cairan ekstraseluler, sering digambarkan sebagai alkalosis sensitif terhadap klorida, (2) Kasus yang berkaitan dengan peningkatan aktifitas mineralokortikoid, sering digambarkan sebagai alkalosis resisten terhadap klorida. (tabel 30-6). Alkalosis Metabolik Yang Sensitif Terhadap Klorida Penipisan cairan ekstraseluler mengakibatkan tubulus ginjal mereabsborbsi Na+ dengan agresif. Karena tidak cukup tersedia Cl- untuk menyertai semua ion Na+ yang direabsorbsi, sekresi H+ harus dilakukan untuk mempertahankan netralitas. Akibatnya, ion HCO3- yang dapat diekskresi justru di reabsorbsi sehingga mengakibatkan alkalosis metabolik. Secara fisiologis, pengaturan volume cairan ekstraseluler lebih penting dibandingkan keseimbangan asam-basa. Karena sekresi ion K+ dapat mempertahankan netralitas, sekresi potasium juga ditingkatkan. Hipokalemia juga dapat meningkatkan sekresi H+ (dan reabsorbsi HCO3-) sehingga mengakibatkan alkalosis metabolik. Konsentrasi chlorida di urin rendah (< 10 mEq/L ) saat alkalosis metabolik yang sensitif terhadap chlorida. Tabel 30-6. Penyebab alkalosis metabolik Sensititif klorida Gastrointestinal Muntah Drainase lambung Diare klorida Villous adenoma Ginjal Diuretik Posthypercapnic Intake rendah klorida

Kelenjar keringat Fibrosis kistik Resisten klorida Peningkatan aktivitas mineralokortikoid Hiperaldosteronism primer Edematous disorder ( hiperaldosteronism sekunder) Cushings syndrome Makan licorice Sindrom bartter Hipokalemi berat Lain-lain Transfusi darah masif Larutan asetat yang mengandung koloid Pemberian alkalin dengan insufisiensi ginjal Terapi alkali Terapi pertukaran resis yang dikombinasi dengan antasid dan kation Hiperkalsemia Milk-alkali syndrome Metastasis tulang Natrium penisilin Memakan glukosa setelah kelaparan

Terapi diuretik merupakan sebab utama alkalosis metabolik yang sensitif terhadap insulin. Diuretik seperti furseminde, ethacrynic acid, dan thiazide meningkatkan ekskresi Na+, Cl-, dan K+sehingga mengakibatkan penipisan NaCl, hipokalemia, dan biasanya alkalosis metabolik sedang. Hilangnya cairan lambung juga dapat mengakibatkan alkalosis yang sensitif terhadap chlorida. Sekresi asam lambung mengandung 25-100 mEq/L [HCO3-] +, 40-160 mEq/L Na+, dan sekitar 15 mEq/L K+ dan sekitar 200 mEq/L Cl-. Muntah atau hilangnya cairan lambung oleh drainase lambung (nasogastric suction) dapat berakibat pada alkalosis metabolik yang menonjol, penipisan volume ekstraseluler, dan hipokalemia. Normalisasi cepat PaCO2 setelah plasma [HCO3-] telah meningkat pada asidosis respiratori kronik dapat mengakibatkan alkalosis metabolik. (posthypercapnic alkalosis; lihat atas). Bayi diberikan formula mengandung Na+ tanpa chorida secara cepat akan menderita alkalosis metabolik karena peningkatan sekresi H+ (atau K+) yang harus menyertai absorbsi sodium. Metabolik Alkalosis Yang Resisten Terhadap Klorida Peningkatan aktivitas mineralokortikoid secara umum berakibat pada alkalosis metabolik bahkan ketika tidak terkait dengan penurunan volum ekstra seluler. Peningkatan aktivitas mineralokortikoid yang tidak teratur dapat mengakibatkan retensi sodium dan peningkatan volume cairan ekstraseluler. Peningkatan sekresi H+ dan K+ terjadi untuk menyeimbangkan peningkatan reabsorpsi natrium yang dimediasi oleh mineralokortikoid, mengakibatkan alkalosis metabolik dan hipokalemia. Kensentrasi klorida di urin lebih tinggi daripada 20 mEq/L pada kasus seperti ini. Sebab Lain Alkalosis Metabolik Metabolik alkalosis jarang ditemukan pada pasien yang diberikan NaHCO3 dalam dosis yang besar kecuali ekskresi HCO3- ginjal terganggu. Pemberian produk darah dalam jumlah besar dan plasma protein yang mengandung larutan koloid sering berakibat pada alkalosis metabolik. Sitrat, laktat, dasn asetat yang terkandung dakam ciran ini dikonversi ole hhati menjadi HCO-. Pasien yang mendapatkan sodium penisilin dosis tinggi, dapat mengalami asidosis metabolik. Karena penisilin dapat berperan sebagai anion yang tidak dapat diabsorpsi di tubulus ginjal, peningkatan sekresi H+

(atau K+) harus disertai dengan absorpsi sodium. Karena alasan yang tidak jelas hiperkalemia, hiperkalsemia yang diakibatkan oleh sebab non paratirod (sindroma milk-alkali dan metastse tulang) sering terkait dengan alkalosis metabolik. Patofisiologi alkalosis terkait dengan pemberian makanan kembali juga tidak dapat diketahui. PERAWATAN ALKALOSIS METABOLIK Seperti gangguan asam basa yang lain, koreksi alkalosis metabolik belum selesai sebelum gangguan yang mendasari dipecahkan. Ketika ventilasi dikontrol semua komponen respirasi yang menyebabkan alkalemia harus dikoreksi dengan menurunkan menit ventilasi untuk menormalkan pH CO2. Terapi pilihan untuk alkalosis metabolik yang sensitif terhadap klorida adalah pemberian saline (NaCl intravena) dan Potassium (Kcl). Terapi H2-blocker berguna ketika faktor penyebab adalah hilangnya cairan lambung. Acetazolamide dapat berguna pada pasien oedema. Alkalosis terkait dengan peningkatan primer aktivitas mineralokortikod yang dapat merespon antagonis aldosteron (spironolacton). Ketika pH darah arteri >7,6, perawatan dengan asam nitroklorida (0,1 mol/L), amonium klorida (0,1 mol/L), arginin nitroklorida, atau hemodialisis harus dipertimbangkan. Pertimbangan Anestesi Pada Pasien Dengan Alkalemia Respirasi alkalosis memperpanjang durasi depresi respirasi yang diinduksi oleh opioid. Efek ini merupakan akibat dari ikatan protein yang meningkat terhadap opioid. Iskemia serebral dapat terjadi dari pengurangan ynag menonjol pada aliran darah serebral selama alkalosis respirasi terutama pada kondisi hipotensi. Kombinasi alkalemia dan hipokalemia dapat memicu aritmia arterial dan ventrikuler yang berat. Potensiasi hambatan neuromuskuler non depolarisasi dilaporkan pada alkalemia. DIAGNOSA GANGGUAN ASAM_BASA Interpretasi status asam-basa dari analisis gas darah memerlukan pendekatan sistematis. Pendekatan yang disarankan sebagai berikut (gb. 30-6) : Periksa pH arterial : apakah asidemia atau alkalemia. Periksa PaCO2 : apakah perubahan PaCO2 konsisten dengan komponen respirasi ? Apabila perubahan PaCO2 tidak dapat menjelaskan perubahan pH arterial, apakah perubahan HCO3- menunjukkan komponen metabolik ? Buatlah diagnosis tentatif (lihat table 30-1). Bandingkan perubahan HCO3- dengan perubahan PaCO2. Apakah ada respon kompensatorik? (tabel 30-7) Karena pH arteri terkait dengan rasio Pa CO2 dibanding HCO3-, baik mekanisme kompensatorik ginjal maupun paru, PaCO2 dan HCO3- selalu berubah dalam arah yang sama. Perubahan dalam arah yang berbeda menunjukkan gangguan asam-basa campuran. Jika respon kompensatorik lebih atau kurang dari yang diperkirakan, sesuai definisi maka terjadi gangguan asam-basa campuran. Hitung plasma anion gap pada kasus asidosis metabolik. Ukurlah konsentrasi klorida di urin pada kasus alkalosis metabolik. Allternatif pendekatan ini cepat namun kurang teliti, berfungsi untuk menghubungkan perubahan pada pH dengan perubahan pada CO2 atau HCO3. Untuk gangguan respiratorik, setiap perubahan CO2 sebesar 10 mmHg akan merubah pH arteri sekitar 0,08 U pada arah yang berlawanan. Selama gangguan metabolik, setiap 6 mEq HCO3 juga merubah pH arteri sebesar 0,1 pada arah yang sama. Jika perubahan pH lebih atau kurang dari yang diperkirakan maka gangguan asam-basa campuran cenderung terjadi. Tabel 30-7. Respon kompensasi normal pada gangguan asam-basa Gangguan Respon Perubahan yang diharapkan Asidosis respiratotik Akut 1 mEq/L/10 mmHg meningkat pada [ HCO3-] PaCO2

Kronik Alkalosis respiratorik Akut Kronik

[ HCO3-]

4 mEq/L/10 mmHg menigkat pada PaCO2 2 mEq/L/10 mmHg menurun pada PaCO2 4 mEq/L/10 mmHg menurun pada PaCO2 1,2 x penurunan [ HCO3-] 0,7 x peningkatan [ HCO3-]

[ HCO3-] [ HCO3-] PaCO2 PaCO2

Asidosis metabolic Alkalosis metabolic

Pengukuran Tekanan Gas Darah dan pH Nilai yang diperoleh dengan pengukuran gas darah rutin meliputi tekanan oksigen dan karbondioksida (PO2dan PCO2), pH, HCO3-, base excess, Hb, dan persentase saturasi oksigen dari hemoglobin. Sebagai aturan hanya PO2, PCO2dan pH yang diukur. Hemoglobin dan persentase saturasi oksigen diukur dengan Cooximeter. HCO3- didapatkan dengan menggunakan persamaan Henderson-Hasselbalch dan base excess dari nomogram Siggaard-Andersen. Sumber dan Pengumpulan Sampel Darah arteri merupakan sampel yang paling banyak digunakan secara klinis sedangkan darah kapiler atau vena dapat juga digunakan jika ada batasan-batasan tentang penggunaan darah tersebut. Tekanan oksigen di darah vena (normalnya 40 mmHg) menggambarkan ekstraksi jaringan, bukan fungsi paru. Karena PCO2 vena berkisar 4-6 mmHg lebih tinggi dibandingkan PaCO2, maka pH darah vena berkisar 0,05 U lebih rendah dibandingkan pH darah arteri. Disamping batasan tersebut, darah vena kadang berguna untuk menentukan status asam basa. Darah kapiler menggambarkan campuran antara darah vena dan darah arteri, pengukuran yang didapatkan juga menggambarkan kondisi ini. Sampel biasanya dikumpulkan dengan syringe berlapis heparin dan harus dianalisa segera. Gelembung udara harus dihilangkan, sampel harus ditutup rapat dan ditempatkan dalam es untuk mencegah pengambilan gas dari sel darah atau hilangnya gas ke atmosfer. Meskipun heparin bersifat asam, heparin dalam jumlah besar pada sampel syringe hanya menurunkan pH secara minimal dan menurunkan PCO2 dengan proporsi sebanding dengan presentase dilusi. Heparin juga memiliki efek bermacam-macam pada PO2. Perbaikan Temperatur Perubahan suhu secara langsung mempengaruhi pengukuran PCO2 dan pengukuran pH secara tidak langsung. Penurunan tekanan gas pada suhu yang lebih rendah di dalam larutan meskipun jumlah total gas tidak berubah- disebabkan karena kelarutan gas berbanding terbalik dengan suhu. PO2 dan PCO2 menurun selama hipotermi, namun pH meningkat karena suhu tidak memiliki kemampuan untuk meningkatkan HCO3-: PaCO2 menurun, tetapi HCO3- tetap tidak berubah. Karena tekanan gas darah dan pH selalu diukur pada suku 37C timbul kontroversi apakah harus menyesuaikan pengukuran sesuai dengan suhu pasien yang sebenarnya. Nilai normal selain pada temperatur 30C tidak diketahui. Banyak klinisi yang menggunakan pengukuran pada suhu 37C tanpa mempertimbangkan suhu pasien yang sebenarnya (lihat bab 21). Pengukuran pH Ketika logam diletakkan pada larutan garam, terdapat kecenderungan logam mengalami ionisasi sehingga logam bersifat negatif. Jika dua buah logam yang berbeda (elektrode) dan garamnya dipisahkan oleh pemisah yang bersifat porous (sehingga memungkinkan tranfer muatan), ada kecenderungan logam yang satu untuk berpindah ke larutan dibandingkan dengan logam yang lain, menimbulkan muatan .elektromotive diantara dua elektrode. Untuk pengukuran pH, elektroda perak/perak klorida dan elektrode raksa/raksa klorida (calomel) sering digunakan. Elektroda perak kontak dengan larutan tes melalui kaca yang sensitif pH. Elektrode calomel berhubungan dengan

larutan tes melalui larutan kalium klorida dan busi yang bersifat porous. Kemudian terjadi gaya elektromagnetis di antara dua elektrode yang sebanding dengan H+. Pengukuran Karbondioksida Modifikasi sistem pH elektrode mengikuti pengukuran PaCO2. Pada sistem ini (Elektroda Severinghaus), dua elektrode dipisahkan oleh natrium bikarbonat dan larutan kalium klorida. Sample tes adalah kontak dengan larutan bikarbonat melalui membran teflon tipis yang menyediakan CO2 yang berimbang di antara keduanya. Hasilnya pH larutan bikarbonat mencerminkan PaCO2pada larutan tes. Pengukuran Oksigen PO2 pada umumnya diukur secara polarografis menggunakan elektrode Clark. Pada sistem ini platinum berhubungan dengan perak/perak klorida melalui larutan elektrolit (NaCl dan KCl). Sampel tes dipisahkan dari larutan elektrolit oleh membran yang menyebabkan oksigen dapat berdifusi dengan bebas. Ketika voltase negatif diaplikasikan pada elektrode platinum, arus listrik yang mengalir antara dua elektroda berkaitan secara langsung dengan PO2. Di dalam prosesnya, molekul oksigen mengambil elektron dari katoda dan bereaksi dengan air menjadi bentuk ion hidroksida. DISKUSI KASUS : GANGGUAN KOMPLEK ASAM-BASA Seorang bayi laki-laki yang berusia 1 bulan dengan malformasi anorectal menjalani anoplasti. Setelah dioperasi, bayi tersebut ditemukan menderita gagal jantung kongestif sebagai hasil dari koartasio aorta. Diketahui adanya riwayat takipneu, penurunan output urin, perfusi perifer yang buruk, hepatomegali dan cardiomegali. Kerena membutuhkan intubasi trakea, bayi ini ditempatkan pada ventilator (pressure support ventilation, fraksi oksigen yang diinspirasi FiO2=1,0. Awalnya pengukuran gas darah arteri, hemoglobin dan elektrolit adalah sebagai berikut : PaCO2 =11 mmHg pH =7,47 PaO2 =209 mmHg Calculated HCO3 = 7,7 mEq/L Base deficit = - 14,6 mEq/L Hb = 9,5 g/dL Na+ = 135 mEq/L + K = 5,5 meq/L Cl- = 95 mEq/L CO2 total = 8 mEq/L Catatan bahwa CO2 total normalnya diukur dengan elektroli bersama plasma HCO3- dan CO2 plasma yang telah mengalami penghancuran. Apakah terdapat gangguan asam-basa ? Menggunakan pendekatan yang dijelaskan di atas, pasien jelas terjadi alkalosis (pH>7,45) yang setidaknya sebagian berasal dari respiratorik (PaCO2<40 mmHg). Karena PaCO2 menurun mendekati 30 mmHg, harapan kita HCO3- akan sebesar 18 mEq/L : (40-10) x 2 mEq/L = 6 mEq/L di bawah 24 mEq/L 10 Pada kenyataan ditemukan HCO3- pasien mendekati 10 meq/L, lebih rendah dari perkiraan. Pasien juga mengalami gangguan campuran asam-basa terutama berupa alkalosis respirasi dan asidosis metabolik. Catatan bahwa perbedaan antara HCO3- pasien dan HCO3- yang diharapkan pada alkalosis respirasi murni secara umum berhubungan dengan kelebihan basa. Apa yang Menyebabkan gangguan ini ?

Alkalosis respirasi diakibatkan oleh penyakit jantung kongestif sedangkan asidosis metabolik merupakan hasil asidosis laktat sekunder karena perfusi yang buruk. Asidosis laktat ini ditunjukkan oleh perhitungan anion gap plasma sebagai berikut : Anion gap = 135 (95+8) = 32 mEq/L Kadar laktat diukur dan ditemukan peningkatan 14,4 mEq/L. Kemungkinan overload cairan dipicu oleh gagal jantung kongestif Apa Terapi yang Diindikasikan ? Terapi sebaiknya diarahkan kepada proses primer yaitu gagal jantung kongestif. Pasien sudah diterapi dengan furosemid dan digoksin. Konsentrasi hemoglobin rendah pada usia infant (normal 14-16 g/L), jadi transfusi diberikan atas indikasi diuresis. Berdasarkan diuresis, takipneu pasien diperbaiki tetapi perfusinya masih tampak kurang. Pengukuran laboratorium ulangan adalah sebagai berikut : (Fi)2=0,5) PaCO2 =23 mmHg pH = 7,52 PaO2 = 136 mmHg Calculated HCO3 ] = 18 mEq/L Base deficit = -3,0 mEq/L Hb = 10,3 g/dL + Na = 137 mEq/L Cl- = 92 mEq/L + K = 3,9 mEq/L CO2total = 18,5 mEq/L Apakah gangguan Asam-Basa yang terjadi? Alkalosis respirasi masih ditemukan ketika tampak peningkatan defisit basa. Catat bahwa konsentrasi hemoglobin sedikit meningkat , tetapi K+ menurun sebagai hasil diuresis. Dengan PaCO2 yang baru diharapkan HCO3- menjadi 20,6 mEq/L : (40-23) x 2 mEq/L = 3,4 mEq/L dibawah 24 mEq/L 10 Oleh karena itu, pasien masih terdapat asidosis metabolik karena HCO3- kurang dari 2 mEq/L. Catat lagi bahwa perbedaan ini mendekati defisit basa yang diberikan dan gap anion masih tinggi. Anion Gap = 137 (92+18) = 27