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Elaboracin de Anlisis Causal

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Original Firmado por Preparado por: Departamento de Riesgos profesionales Aprobado por: Gerente de Riesgos Profesionales

Tabla de Contenidos

3. 4. 5.

Seguridad Medio Ambiente Descripcin de la actividad

5.1.1 Modelo causalidad de incidentes 5.2 Metodologa para los sistemas SGC/SGA 5.2.1 Cinco Por Qu 5.2.2 Diagrama Causa Efecto

6. 7.

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Verificacin

Referencias

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5.1 Metodologa para el sistema SGSySO

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Recursos para realizar el trabajo

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Objetivos y alcance

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1.

Objetivos y alcance El objetivo de este instructivo es proporcionar herramientas y directrices para la realizacin de anlisis causales en la Divisin El Teniente. Este instructivo es aplicable para la investigacin de hallazgos e incidentes en los sistemas SGC/SGA y SGSySO.

2.

Recursos para realizar el trabajo

3.

Seguridad No aplica

4.

Medio Ambiente No aplica

5.

Descripcin de la actividad

Para el sistema SGSySO es obligatorio el uso del modelo de causalidad de incidentes de acuerdo a la Directriz corporativa para la investigacin de incidentes (7.1). 5.1.1 Modelo Causalidad de Incidentes El modelo de Causalidad de Incidentes es una forma de hacer un anlisis detallado y preciso del origen de un incidente, determinando sus causas inmediatas, bsicas y problemas o desviaciones en los planes de gestin, en los estndares definidos, y/o en el desempeo directivo u operativo de la organizacin. Este modelo se basa en que todo incidente tiene causas directas o inmediatas que dieron origen a la prdida. Estas causas directas o inmediatas se originan por causas bsicas, que estn radicadas en los Factores Personales y/o en los Factores Situacionales o del Trabajo. A su vez, estas Causas Bsicas tienen su origen en fallas relacionadas con los programas de gestin, en los estndares que han sido definidos, en la ausencia de estndares, o en el desempeo de las personas (directivas u operativas). En este contexto, identificadas estas fallas o desviaciones, se podr tomar medidas de control que garanticen la actuacin sobre los problemas reales que dieron origen al incidente que se investiga.

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5.1 Metodologa para el sistema SGSySO

El anlisis causal se utiliza para determinar las causas bsicas que originan un incidente (7.2) o hallazgo (7.3) en los sistemas de gestin de la Divisin El Teniente.

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R- 303 Reporte de incidente R- 310 Registro de Hallazgo SIGRI

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Si las medidas de control son identificadas adecuadamente, son aplicadas correctamente y se mantiene su aplicacin en el tiempo, este incidente u otro similar no volver a ocurrir. El Modelo de Causalidad se divide en tres niveles de atencin:

MODELO DE CAUSALIDAD DE PRDIDAS

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INCIDENTE

PLANES DE GESTIN

CAUSAS BSICAS

CAUSAS INMEDIATAS

PRDIDAS

PERSONALES PROGRAMAS Desconocimiento Problemas fsicos, psicolgicos Actitudes ESTANDARES FACTORES SITUACIONALES

SUBESTANDAR DE PERSONAS ERRORES

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FACTORES

ACTOS

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ACCIDENTE FALLA OPERACIONAL CUASI PRDIDA (Cuasi Accidente)

PERSONAS

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CONDUCTAS

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BIENES FSICOS

CONDICIONES

SUBESTANDAR EN EQUIPOS MATERIALES YIO AMBIENTE

Diseo DESEMPEO

Adquisiciones

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Mantencin

Procedimiento Reglas Supervisin

O DEL TRABAJO

MEDIO AMBIENTE

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RECURSOS ECONMICOS

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1. Prdidas Una vez que la secuencia completa ha tenido lugar, se manifiesta en lesiones a las personas, dao a la propiedad, al medio ambiente o a los recursos econmicos. 2. Evento El evento, denominado incidente, es el instante en donde se produce el contacto, entre el elemento agresor y el cuerpo, la liberacin del agente agresor o daino, o la falla de un componente especifico. 3. Causas

3.1 Causas Inmediatas:

A continuacin se mencionan ejemplos de Causas Inmediatas:

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Las Causas Inmediatas son los actos de las personas o las condiciones de las instalaciones, equipos o materiales que se encuentran por debajo de los estndares establecidos. Son sntomas de que Algo no funciona bien y se dividen en Actos y Condiciones Subestndares.

No podr darse, en la aplicacin del Modelo de la Causalidad, que una o ms Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociada una medida de control en el programa, en los estndares o en el desempeo. Las acciones que ejerza la Lnea de Mando pueden estar dirigidas simultneamente a controlar Causas Inmediatas y/o Causas Bsicas.

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Son las razones del por qu se produce el evento. Es importante destacar que la aplicacin de este Modelo no es lineal, y podr para cada pregunta de Por Que, haber una o ms respuestas, tanto en las Causas Inmediatas cmo en las Causas Bsicas. Luego, un incidente podr tener como origen una combinacin de causas inmediatas, y estas ser producto de varias causas bsicas, las que podrn ser, indistintamente o combinacin de ellas, por Factores Personales y/o Factores Situacionales.

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Las causas bsicas se dividen en Factores Personales y Factores del Trabajo. La identificacin de la causa base de la condicin subestndar, se logra a partir de la pregunta Que Factor de Trabajo provoca la condicin subestndar?, de igual forma, la identificacin de la causa base de la accin subestndar, se logra a partir de la pregunta Que Factor Personal provoca la accin subestndar?.

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Las causas bsicas son la fuente a partir de las cuales se generan las causas inmediatas, corregir los actos y condiciones subestndares a partir de la identificacin de las causas bsicas y la aplicacin de medidas para su control, se obtiene la confianza de que el incidente no se volver a repetir.

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3.2 Causas Bsicas:

Actos Subestndar Actuar sin autorizacin Colocar, Mezclar, Combinar en forma insegura Consumo drogas/alcohol Dejar inoperativo sist. seguridad Empleo inadecuado de manos o partes de cuerpo Falta atencin a superficie de apoyo Mal manejo de material No usar equipo proteccin personal Mal manejo material No usar equipo proteccin personal Posicin/Postura incorrecta Uso inadecuado de equipos Actuar a velocidad anormal Bromas Jugarretas Comportamiento inadecuado Dejar de asegurar Desviarse de normas Intervencin de equipos energizados/movimiento Usar equipo inseguro Uso inadecuado de datos

Condiciones Subestndar Agentes biolgicos EPP fuera de especificacin Insuficiencia de entrenamiento Herramientas/Materiales defectuosos Mtodo o procedimiento peligroso Riesgo por vestimenta Ruidos molestos Sustancias txicas Atmsfera contaminante Falla o fortificacin inadecuada Falta de proteccin Iluminacin deficiente Orden y aseo deficiente Radiaciones Riesgos de colocacin Superficie de trabajo inadecuada Temperatura extrema

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Para la identificacin de Factores del Trabajo y Factores Personales, se puede emplear la tipificacin que se presenta a continuacin. Factores del trabajo Abuso y mal uso Adquisicin inadecuada Estndares inadecuados Falta mantenimiento Herramientas y equipo inadecuado Ingeniera inadecuada Liderazgo y supervisin inadecuado Mantenimiento inadecuado Uso y desgaste Factores personales Capacidad Fisiolgica inadecuada Capacidad mental inadecuada Falta conocimiento Falta motivacin Stress fsico Stress mental

5.2 Metodologa para los sistemas SGC/SGA

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- Cinco por que - Diagrama de Causa y Efecto

Para hallazgos e incidentes en los sistemas SGC/SGA se recomienda utilizar las siguientes herramientas:

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En la aplicacin de este modelo, no podr darse, que una o ms Causas Inmediatas, no tengan asociadas una o ms Causas Bsicas, y stas no tengan asociadas una accin correctiva. Las acciones correctivas que se determine aplicar, pueden estar dirigidas a controlar simultneamente Causas Inmediatas y/o Causas Bsicas.

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5.2.1 Cinco Por Qu

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5.2.2 Diagrama de Causa y Efecto

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6. Verificacin 6.1. Formulario R-304, Informe de investigacin de incidente 6.2. Reporte de incidente, hallazgo, investigacin SIGRI 7. Referencias 7.1 Directriz corporativa para la investigacin de incidentes. Versin 1. Diciembre 2003 7.2 Procedimiento Investigacin y gestin de incidentes, SGC-GRL-P-011 7.3 Procedimiento Gestin de hallazgos, SGC-GRL-P-016 8. Anexos Historial de Actualizaciones Descripcin

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15 10 -2007

Actualizacin estructura organizacional GGRP

Se incluyen responsabilidades y autoridades de Gerente GGRP y Superintendente Prevencin de Riesgos

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01 02 -2011

Revisin por fecha

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Origen

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Realizada por Ing. Especialista GGRP Superintendent e Prevencin de Riesgos

Versin originada 2