Aspectos fisiopatolgicos e assistenciais de enfermagem na reabilitao da pessoa com leso medular

PHYSIOPATHOLOGICAL ASPECTS AND NURSING CARE ON REHABILITATION OF PATIENT WITH SPINAL CORD INJURY

Aspectos fisiopatolgicos e assistenciais de enfermagem na reabilitao da pessoa com leso medular

ASPECTOS FISIOPATOLGICOS Y ASISTENCIALES DE ENFERMERA EN LA REHABILITACIN DE LA PERSONA CON LESIN MEDULAR Denise Stela Bruni1, Kelly Cristina Strazzieri 2,Marcella Nicoletti Gumieiro 3, Romy Giovanazzi 4, Vincio de Ges S 5, Ana Cristina Mancussi e Faro 6
RESUMO O traumatismo raquimedular uma agresso medula espinhal que pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alterao das funes motora, sensitiva e autnoma. Este artigo tem como propsito relatar detalhadamente as principais complicaes clnicas resultantes desse tipo de leso, e apresentar as intervenes assistenciais de enfermagem que possam auxiliar na promoo do bem estar e na melhoria da qualidade de vida dos pacientes, seja em carter de acometimento j instalado ou profiltico. PALAVRAS-CHAVE Traumatismos da medula espinhal. Reabilitao. Enfermagem. ABSTRACT Spinal cord injury can cause neurological damage such as alterations in the motor, sensitive and autonomic function. In this paper, details of clinical complications such as PVT, infection, respiratory insufficiency, pressure ulcers, autossomic disreflection, orthostatic hypotension, sphincteral-vesical and intestinal disfunctions, are related. And will also present prophylactic and therapeutic nursing care interventions designed for the well-being and improvement in life quality for patients. RESUMEN El traumatismo de la mdula espinal puede llevar a daos neurolgicos, incluso a la alteracin de las funciones motora, sensorial y autonmica. En este trabajo nos proponemos descubrir detalladamente las ms importantes complicaciones clnicas resultantes de ese tipo de lesin, y ensear las intervenciones asistenciales de enfermera que puedan ayudar en la promocin del bienestar y en la mejora de la calidad de vida de los pacientes, sea en carcter de lesin ya instalada o en carcter profilctico. PALABRAS CLAVE Lesin Medular. Rehabilitacin. Enfermera.
1 Aluna do 4o ano do Curso de Graduao em Enfermagem da Escola de Enfermagem da USP (EEUSP). denfe@bol.com.br 2 Aluna do 4o ano do Curso de Graduao em Enfermagem da EEUSP. strazzieri@ig.com.br 3 Aluna do 4o ano do Curso de Graduao em Enfermagem da EEUSP. manicoletti@hotmail.com 4 Aluna do 3o ano do Curso de Graduao em Enfermagem da EEUSP. romybelza@bol.com.br 5 Aluna do 3o ano do Curso de Graduao em Enfermagem da EEUSP. ivamy@uol.com.br 6 Professor Livre Docente do Departamento de Enfermagem MdicoCirrgica da EEUSP. rafacris@usp.br

KEYWORDS Spinal Cord Injury. Rehabilitation. Nursing.

Recebido: 12/09/2002 Aprovado: 03/10/2003

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Denise Stela Bruni Kelly Cristina Strazzieri Marcella Nicoletti Gumieiro Romy Giovanazzi Vincio de Ges S Ana Cristina M. e Faro

INTRODUO O presente trabalho apresenta os aspetos fisiopatolgicos e assistenciais desenvolvidos por um grupo de estudantes do Curso de Graduao em Enfermagem, durante o ensino-aprendizagem prtico junto aos pacientes em fase aguda da leso medular. Sua finalidade divulgar parte do conhecimento apreendido pelos alunos sobre a Reabilitao em Enfermagem, especificamente em pessoas com mltiplas incapacidades, que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), traduz-se por restries ou lacunas na performance de atividades prprias ao ser humano. Descrever as bases assistenciais dos cuidados de enfermagem apreendidos e implementados pelos alunos, orientados e supervisionados por uma docente de enfermagem, durante o ensino prtico de campo da disciplina Enfermagem MdicoCirrgica na Sade do Adulto. O estudo fundamentou-se na coleta de dados de entrevista, exame fsico e busca em pronturio de maneira sistemtica com vistas identificao de problemas. Com a anlise das alteraes e correlacionando-as com a fisiopatologia da leso medular, buscou-se o planejamento da assistncia e a sua implementao com a avaliao dos resultados durante todo o processo. De acordo com Faro (1), as expectativas de estudantes de enfermagem quanto ao ensino de Reabilitao, durante o curso de graduao, so positivas e apontam propostas para ampliar esta abordagem mesmo durante a hospitalizao, ou seja, compreend-la o mais precocemente possvel. ASPECTOS FISIOPATOLGICOS E ASSISTENCIAIS NOS DISTRBIOS NEUROLGICOS DECORRENTES DO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR O trauma raquimedular (TRM) uma agresso medula espinhal que pode ocasionar danos neurolgicos, tais como alteraes da funo motora, sensitiva e autnoma, ocorrendo predominantemente nos homens em idade produtiva (18-35 anos) (1).

A medula pode ser lesada por corpos estranhos ou por processos relacionados a uma vascularizao deficiente, levando isquemia, hipxia, edema e causando danos mielina e aos axnios (2). Freqentemente, as vrtebras mais envolvidas so a 5 e a 7 cervicais, a 12 torcica e a 1 lombar. Tais vrtebras so as mais suscetveis pois h uma grande faixa de mobilidade nestas reas da coluna(2). O dano medula espinhal varia de uma concusso transitria, da qual o paciente recupera-se completamente (contuso, lacerao e compresso da substncia da medula) at uma transeco completa da mesma, tornando o paciente paralisado abaixo do nvel da leso traumtica (2-3). Sendo assim, a leso pode ser:

Leso completa - as funes motora e

sensitiva esto ausentes abaixo dos 3 segmentos caudais consecutivos ao nvel da leso;

Incompleta sensitiva - a atividade motora

est presente e permanece certa sensibilidade;

Incompleta motora no funcional - a funo motora est ausente ou com o mnimo uso funcional; Incompleta motora funcional - a funo
motora est preservada e h funcionalidade abaixo do nvel da leso (1,4). O TRM envolve uma srie de complicaes, dentre elas o choque medular, que representa uma repentina perda da atividade reflexa na medula espinhal (arreflexia) abaixo do nvel do trauma. Nesta condio os msculos enervados pela parte do segmento da medula situada abaixo do nvel da leso ficam completamente paralisados e flcidos e os reflexos so ausentes. A presso arterial cai e as partes do corpo abaixo do nvel da leso ficam paralisadas e sem sensibilidade (2-3). Com os traumatismos cervicais de coluna torcica superior, a enervao para os principais msculos acessrios da respirao perdida acarretando nos seguintes problemas respiratrios: reduo da capacidade vital, reteno de secrees, aumento da presso parcial de CO2, reduo da pO2, insuficincia respiratria e edema pulmonar. Os reflexos desencadeantes das

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Metade dos traumatismos resultam de acidentes com veculos motorizados, quedas, acidentes de trabalho, esportivos (principalmente aquticos), e outros decorrentes de ferimento por armas de fogo (2).

funes vesical e intestinal so afetados ocasionando ileoparaltico, priapismo, reteno urinria, alteraes digestrias (dilatao gstrica), alteraes cardiocirculatrias (hipotenso, bradicardia) e oscilaes trmicas (3-4). O choque medular parte, se no o todo, do acometimento da leso medular. Ele desencadeia os efeitos anormais e incorretos do organismo/metabolismo do paciente, implicando em aes de enfermagem que promovam a manuteno ou o reestabelecimento da sade, visando a melhoria da qualidade de vida (4-5). A partir dos efeitos do choque medular, descritos acima, a assistncia de enfermagem ser fundamentada nas alteraes decorrentes, sejam elas transitrias ou permanentes. Frente ao exposto, podemos afirmar que a pessoa com leso medular apresenta mltiplas incapacidades e, com isso, requer cuidados complexos pertinentes a tantas alteraes. seguir pontuamos as principais alteraes encontradas durante a nossa experincia no campo prtico, bem como a assistncia proposta. Trombose Venosa Profunda (TVP) A TVP uma complicao decorrente da imobilidade comum em pacientes com TRM. Aqueles que a desenvolvem esto sob risco de embolia pulmonar. A presena de TVP avaliada atravs da mensurao da panturrilha e constatada caso haja aumento significativo na circunferncia deste segmento (2). A terapia com doses baixas de anticoagulantes iniciada para evitar a TVP e a embolia pulmonar; indicado o uso de meias elsticas, a execuo de exerccios fisioterpicos que promovam amplitude de movimento, uma hidratao adequada e a anulao de estmulos bricos externos nos membros inferiores decorrentes da flexo dos joelhos enquanto o paciente est acamado (2,6). Os cuidados de enfermagem ao paciente com TVP devem ser formulados considerandose a ausncia do reflexo motor e a imobilidade que o paciente tetraplgico ou paraplgico apresenta, ou seja, posicionamento adequado no leito, com ligeira elevao, bem como movimentao passiva.

Insuficincia Respiratria Os problemas respiratrios esto relacionados com o comprometimento da funo pulmonar cuja gravidade depende do nvel da leso. Os msculos que contribuem com a respirao so os abdominais-intercostais, enervados por T1 a T11, e o diafragma enervado pelo nervo frnico do plexo cervical com razes de C3 a C5. Por isso, no traumatismo da coluna cervical alta, a insuficincia respiratria aguda a causa mais comum de morte (2). O padro respiratrio deve ser observado, a tosse avaliada e os pulmes auscultados, pois a paralisia dos msculos acessrios do pescoo, abdominais e da parede torcica e diafragma reduz o reflexo tussgeno e dificulta a eliminao das secrees brnquicas e farngeas (principalmente em leso de T1/T6). A possvel insuficincia respiratria iminente detectada pela observao do paciente, mensurao da capacidade vital e monitorizao dos valores da gasometria arterial. A aspirao pode ser indicada, contudo deve ser utilizada com precauo pois pode estimular o nervo vago, produzindo bradicardia (2). A monitorizao constante pela equipe de enfermagem deve ser precoce e necessria tanto na fase aguda quanto na crnica. A enfermagem, ao avaliar o padro respiratrio do paciente, deve proceder a ausculta pulmonar, investigar alteraes instaladas considerando os hbitos pr-existentes (1). Caso o paciente no consiga tossir efetivamente devido reduo do volume inspiratrio e a incapacidade para desenvolver presso expiratria suficiente, a fisioterapia torcica e a tosse assistida podem ser indicadas. importante assegurar a umidificao e a hidratao para prevenir que as secrees se tornem espessas e de difcil remoo mesmo com a tosse. O posicionamento adequado no leito, a mudana de decbito e a tapotagem melhoram o desconforto (2). Para tratamento de pacientes com afeces crnicas, incapacitantes como a leso, so encorajadas a vacina pneumocccica e contra influenza (2). lcera de Presso (UP) Como o paciente com TRM fica imobilizado e apresenta incontinncia urinria e fecal, perda de sensibilidade, alteraes no turgor e na elasticidade da pele e circulatrias,

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a ameaa para desenvolver UP constante. Nas reas de isquemia tecidual local em que h presso contnua e na qual a circulao perifrica inadequada, as UP desenvolvemse dentro de 6 horas. Os stios mais comuns localizam-se acima da tuberosidade isquitica, na regio sacra, na trocantrica, nos calcanhares e nos cotovelos (2,7). De acordo com a profundidade e a extenso das feridas, podemos classific-las desta forma: grau 1, eritema na pele intacta; grau 2, lcerao superficial com perda da camada epidrmica e derme, sem atingir o subcutneo ( o caso das bolhas); grau 3, danos ao nvel da epiderme, derme e subcutneo com proximidade da fscia muscular que, embora possa estar exposta, ainda no foi atingida; grau 4, extensiva destruio com necrose de tecido, danos em estruturas musculares, tendes, ossos e at cpsula sinovial. possvel a presena de infeco local e exsudato (assim como nos outros nveis) e o paciente corre grave risco de evoluir para septicemia (1). Compete ao enfermeiro propor condutas no sentido de orientar e treinar o paciente/famlia/ cuidador quanto s mudanas de decbito minimamente a cada duas horas nas posies dorsal e laterais (direita -esquerda). O decbito ventral pode ser indicado para paraplgicos somente quando h impossibilidade de usar os laterais e/ou dorsal (1,7). A inspeo cuidadosa da pele deve ser feita em todas as mudanas de decbito, mantendo sempre leito e perneo livres de sujidades. No banho o paciente deve utilizar sabonete neutro e sua pele deve ser enxaguada e seca delicadamente, no friccionando a toalha contra a pele. reas sensveis presso devem ser mantidas bem lubrificadas e hidratadas pelo uso dirio de creme umectante (2,7). Podem ser colocadas espumas nas formas de cilindros, quadrados, retngulos e tringulos para oferecer apoio e sustentao s regies dorsal, popltea, dos cotovelos e calcanhares. Na regio sacral tem-se preconizado o uso de almofadas dgua quadradas e de espuma siliconizada em diferentes densidades (1,7).

a inspeo destas reas duas vezes ao dia, observando a presena de eritema, edema ou escoriaes. As superfcies em contato com o corpo, como lenis e colches, devem ser macias, e estar bem posicionadas, evitando assim ondulaes que possam traumatizar a pele do paciente (1,7). A ausncia de sensibilidade exige cuidados como nutrio equilibrada, hidratao cutnea e posicionamento correto seja no leito ou em cadeira de rodas (1). Uma vez instalada a lcera, o tratamento deve ser realizado por meio de curativos dirios , alvio total da presso sobre a rea e desbridamento das regies necrosadas. Aconselha-se recorrer a um profissional qualificado, como o enfermeiro, que avalie e cuide corretamente do ferimento (1,8). Disreflexia Autonmica uma emergncia aguda que ocorre em pacientes com leso medular como resultado de respostas autnomas acentuadas aos estmulos que so incuos em indivduos normais. Essa sndrome caracterizada por cefalia intensa, hipertenso paroxstica, pupilas dilatadas, viso embaada, piloereo, sudorese profusa, congesto nasal e bradicardia. Acontece comumente em pacientes com leso medular acima do nvel T6 (2). Inmeros estmulos podem desencadear este reflexo como a distenso vesical (a causa mais comum), estimulao da pele (ttil, dolorosa, trmica), distenso de rgos viscerais, especialmente intestino (devido a constipao e impactao) e unhas encravadas. Ocorre vrios meses depois do trauma tendo maior incidncia em tetraplgicos, desaparecendo dentro de 3 meses aps o trauma (2). Como inmeros estmulos podem desencadear tais reflexos, foram selecionadas intervenes de enfermagem de urgncia. So elas:

colocar imediatamente o paciente sentado; registrar pulso e presso arterial para avaliar
a eficcia das intervenes;

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O paciente orientado e esclarecido quanto ao desenvolvimento das UP nas proeminncias sseas expostas presso contnua e prolongada. Pacientes paraplgicos so incentivados a usar espelhos para

esvaziar imediatamente a bexiga atravs de

sondagem de alvio;

promover lavagem intestinal ou fleetenema, considerando uma possvel constipao como causa do evento;

 eliminar qualquer outro estmulo que possa

se constituir num evento desencadeador, como objetos injuriando a pele ou uma corrente de ar frio, bem como roupas e calados apertados;

na traqueostomia, aspira-se adequadamente

as vias areas;

proporciona-se hidratao adequada com o

intuito de fluidificar secrees (2). O risco de infeces do trato urinrio so minimizadas ou prevenidas por:

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administrar o tratamento medicamentoso

(alfa e beta bloqueador e miorrelaxante) conforme prescrio mdica (2). Infeces Os pacientes tetraplgicos e paraplgicos esto mais predispostos infeco e sepsis, decorrentes de uma variedade de fontes. Por exemplo, o trato urinrio, devido ao funcionamento anormal da bexiga e a constante manipulao -cateterismos-, apresenta episdios de distenso vesical e alterao das caractersticas da urina, com aspecto turvo devido aos sedimentos provocados pela infeco. No trato respiratrio, o comprometimento do mecanismo da tosse, passvel de estar ausente, contribui para a freqente ocorrncia de pneumonia; doenas intra abdominais podem estar presentes sem sintomas ou sinais localizados, por exemplo, na pancreatite o exame fsico revela aumento da espasticidade e defesa abdominal; reas de lceras por presso apresentam riscos para tornarem-se infectadas causando osteomielite e febre pela prpria integridade tissular prejudicada, exposio ambiental e dficits nutricionais (2). A interveno de enfermagem na preveno da infeco e da sepsis essencial para reduzir a morbimortalidade, manter a integridade da pele e reeducar a bexiga e o intestino, corrigindo a inconti-nncia urinria e fecal. essencial o acompanhamento da temperatura corporal e seu registro (2). O risco de infeco respiratria, sobretudo em tetraplgicos, pode diminuir quando:

uso da tcnica assptica no manuseio do catter; hidratao adequada; programa de treinamento vesical; preveno de superdistenso vesical e estase (2).
A infeco pelo rompimento da integridade da pele evitada pela (o):

periodicidade na mudana de decbito; posicionamento adequado e conforto, tanto

no leito como em cadeira de rodas;

avaliao regular de todas as reas do corpo,

se possvel utilizando um espelho para melhor visualizao da pele;

cuidado regular com a limpeza e lubrificao

da pele;

alvio da presso, particularmente sobre

reas fissuradas da pele, proeminncias sseas e calcanhares;

lenol sem dobras ou rugas (2).

Bexiga Neurognica (disfuno vsico-esfincteriana) A bexiga controlada por mecanismos voluntrios e involuntrios, e, imediatamente aps um trauma medular, torna-se atnica e no pode contrair-se pela atividade reflexa. A reteno urinria o resultado imediato da leso medular. Como o paciente no sente a distenso vesical, o superestiramento da bexiga e do msculo detrusor pode ocorrer e retardar o retorno da funo vesical. Qualquer leso nervosa que interfira neste mecanismo origina uma bexiga neurognica(2). J quando a leso do centro miccional (ao nvel das razes S2, S3 e S4 que correspondem s vrtebras T11 e T12) isola a bexiga da medula, o paciente pode referir vontade de urinar, mas no h esvaziamento vesical. Caso faa algum esforo, possvel que ocorra a drenagem de urina da bexiga autnoma (1). O esvaziamento vesical pode ser feito por meio do cateterismo intermitente, a cada 4 ou

evita-se o contato entre pessoas com sintomas de infeco respiratria; estimula-se a tosse e a prtica de exerccios
respiratrios que ajudam a evitar o acmulo de secrees;

orienta-se quanto mudana de decbito; administra-se anualmente vacinas profilticas contra a influenza;

desestimula-se o tabagismo, para quem tem

esse hbito;

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6 horas, de acordo com o balano hdrico do paciente para evitar o superestiramento da bexiga e a infeco do trato urinrio (2). O volume urinrio em cada esvaziamento no deve ultrapassar 500 ml. Na impossibilidade de se realizar o cateterismo intermitente utilizam-se sondas de demora que devem ser fixadas de modo a no originar fstulas. A sonda deve ser aberta a cada 3 ou 4 horas e trocada semanalmente(4). Ao paciente/famlia/cuidador incentiva-se o registro da ingesta hdrica, do padro miccional, da quantidade, do aspecto da urina e tambm de quaisquer sensaes sistmicas incomuns que estiverem ocorrendo (1-2). Pode requerer para seu esvaziamento, a utilizao de manobras especficas no invasivas, como a estimulao suprapbica (estimulao digital por leves toques com as pontas dos dedos na regio suprapbica), Cred (compresso em baixo ventre com a mo espalmada ou fechada), Valsalva (inspirao profunda seguida de expirao forada, o que aumenta a presso intrabdominal), de acordo com a presena ou ausncia de atividade vesical reflexa. bom lembrar que tais estmulos sensitivos induzem ao esvaziamento vesical incompleto e sem o controle do paciente (1-2,6). Para a reeducao vesical, o hbito de ingerir 2 a 3 litros de lquido por dia aumenta o dbito urinrio e contribui para a preveno de infeces do trato urinrio. Antes de dormir e uma hora aps cada refeio (caf da manh, almoo ou jantar), o esvaziamento da bexiga deve ser viabilizado com o auxlio das manobras de Cred, Valsalva e pela estimulao suprapbica (9). A lavagem das mos, com gua abundante e sabo, quando for realizado o cateterismo, fundamental (2). O autocateterismo vesical intermitente, tcnica limpa apresenta muitas vantagens no tratamento das disfunes vesico-esfincterianas, j constatadas por pesquisas nacionais/ internacionais. um procedimento considerado de fcil execuo, que mais se aproxima da funo vesical normal, reduz episdios de infeco urinria, preserva a funo renal e promove a reeducao vesical (10-13).

poro retal para o crebro no conseguem passar pelo bloqueio na altura da leso, o que pode resultar em movimentao intestinal insuficiente e acarretar constipao e impactao fecal. Os efeitos da imobilidade dessa musculatura variam dependendo do nvel e da extenso da leso. O mecanismo de esvaziamento intestinal coordenado pelo nvel medular S2 a S4 e a leso a este nvel deve incapacitar o desenvolvimento da defecao automtica (1,9). As leses acima de S2, muito mais comuns, capacitam a pessoa a desenvolver uma defecao reflexa (1,9). importante investigar os hbitos alimentares e o padro de eliminao intestinal anterior leso medular, bem como a situao atual, considerando e avaliandose a presena de rudos hidroareos (9,14). Recomenda-se uma alimentao balanceada e uma hidratao adequada. Trs refeies por dia (caf da manh/almoo/ jantar) so recomendadas para que se tenha massa fecal suficientemente volumosa. A ingesta hdrica (aproximadamente de 2,5 a 3 litros) torna menos consistente o bolo fecal facilitando sua eliminao. Quando ocorre constipao, deve-se ingerir mais lquidos, o que no se restringe somente gua mas tambm sucos de frutas, vitaminas, leite e iogurtes. Deve-se evitar chs e refrigerantes porque so constipantes e provocam flatulncia(9,14). Alimentos com fibras como quiabo, abbora, beterraba, laranja, mamo, pra, melo, ameixa preta seca, figo, milho, frutas com casca, cereais integrais, po preto, farelo de trigo, e iogurtes devem ser incentivados pois, por conterem maior quantidade de fibras, evitam a constipao e a flatulncia. Alimentos como queijos, compota de ma, po branco, suco de ma e cenoura, banana prata, coca-cola, gelatina, massas em geral, arroz, batata, carnes magras, feijo e repolho, devem ser ingeridos com moderao pois provocam constipao (9,14). recomendvel que o paciente padronize seu horrio para a evacuao considerando os hbitos e horrios anteriores leso medular, e, dessa forma, estabelea uma rotina (9,14). Pode-se utilizar o artifcio das manobras anteriormente citadas, acrescentando-se a de Rosing que a massagem feita vrias vezes

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Disfuno Intestinal Devido interrupo dos nervos da medula espinhal, as mensagens advindas da

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no abdmen, no sentido da direita para a esquerda e de baixo para cima com leve compresso durante 20 a 30 minutos aps as refeies (1,9,14). Durante as manobras, o paciente orientado a adotar a posio sentada, e caso o equilbrio permita, deve ficar inclinado para a frente. Para a preveno de leses cutneas pode se adaptar espumas no assento sanitrio e, por isso, aconselhvel evitar comadres e urinol. Caso as manobras no funcionem, est indicada a estimulao retal: introduz-se o dedo, se possvel enluvado e lubrificado, suavemente no nus com movimentos de vaivm durante 5 minutos. Caso no haja xito com a prtica, recomenda-se o supositrio de glicerina. aconselhvel procurar assistncia mdica se no houver episdios de eliminao fecal por mais de trs dias. O uso de laxantes sem orientao mdica desaconselhvel. O enfermeiro/paciente/ cuidador deve observar e anotar sempre o aspecto (cor, odor) e o volume aproximado das fezes, considerando-se tambm o aspecto do abdomen (9,14). Hipotenso Ortosttica Em leses medulares altas, acima de T6, ocorre a hipotenso ortosttica devido a privao da resposta simptica responsvel por manter o turgor tecidual e no permitir acmulo de sangue nas paredes dos vasos sangneos. Esta situao caracterizada por nuseas, sncope, tontura e incapacidade de tolerar a posio supina (principalmente em tetraplgicos). Tal quadro agravado pelo dficit do retorno venoso e pela deficincia da mecnica ventilatria (9). Leses de nvel alto rompem com conexes simpticas entre o tronco cerebral e o corao e podem ocasionar freqncia cardaca relativamente baixa. Alteraes dramticas no pulso e na presso arterial ocorrem em pacientes com TRM alto e no necessariamente produzem sintomas clnicos. H tambm hipotenso sintomtica relacionada a alteraes posturais como nas mudanas de decbito e de alimentao (resultante de um pool sangneo em membros inferiores e vasoconstrio ineficaz devido a leso no sistema nervoso central) (2). Inmeras tcnicas podem ser usadas pela enfermagem para reduzir a freqncia dos episdios hipotensivos. A monitorizao

restrita dos sinais vitais antes e no decorrer da mudana de posio uma delas. A elevao lenta da cabeceira da cama, na manh anterior ao paciente ser removido para a posio sentada, associada ao uso de meias elsticas de alta compresso e faixas abdominais, quando se inicia o ortostatismo, possibilita prevenir a manifestao dessas crises por melhorar principalmente o retorno venoso dos membros inferiores. A medicao vasopressora utilizada para tratar a vasodilatao profunda, e a adoo do decbito dorsal, mantendo os 4 membros elevados, so medidas teraputicas na vigncia aguda da hipotenso ortosttica (2,5). Cada atividade deve ser planejada com antecedncia e tempo adequados para o paciente mudar, lenta e progressivamente, da posio de decbito dorsal para a posio sentada, e, depois, ereta (2), ou seja, a cabea e o tronco so elevados progressivamente at que, sentado, seja na cama ou em cadeira de rodas, fazendo ngulo de 90 entre tronco e quadril, apresente equilbrio e bem estar geral. Alteraes psicossociais Em geral, leva tempo para o paciente e a famlia compreenderem a magnitude das incapacidades resultantes do TRM. Eles podem atravessar estgios de ajuste, incluindo choque, descrena, negao, depresso, luto e aceitao. Durante a fase aguda do trauma, a negao pode ser um mecanismo protetor de defesa dos pacientes, ajudando-os a superar a realidade do acontecimento. medida que eles consci-entizamse do agravo, o processo de luto pode prolongar-se e tudo se fecha, uma vez que eles passam a reconhecer as metas de longo alcance e as expectativas podem ser interrompidas ou alteradas permanentemente. O perodo de depresso com freqncia continua medida que o paciente apresenta perda de auto-estima em reas de identidade prpria e de papis sociais e emocionais (2). O ajustamento incapacidade tende ao desenvolvimento de metas realistas para o futuro, melhorando as habilidades que permanecem intactas e reinvestindo em outras atividades e relacionamentos. A rejeio incapacidade causa negligncia auto-destrutiva e no adeso ao programa teraputico, que leva a mais frustrao e depresso (2).

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A explorao e a avaliao destes aspectos ajudam no desenvolvimento de um plano de cuidados significativo para a enfermagem, como por exemplo, arrumar meios para que sejam capazes de trabalhar e superar esta depresso, os pacientes devem ter, de alguma forma, esperana de alvio futuro. Portanto, eles devem ser orientados no sentido de adquirir auto-confiana em suas capacidades para que o auto-cuidado e a independncia relativa sejam metas atingidas (2). Neste processo, entendido por Reabilitao, os cuidados fsicos sero os primeiros a serem assimilados, enquanto os de ajustamento devero ser contnuos por toda a vida (1). PERSPECTIVAS PARA A ASSISTNCIA DOMICILIRIA As pessoas com leso medular apresentam riscos para o desenvolvimento de complicaes por toda a vida. As infeces do trato urinrio, as lceras de presso e a espasticidade muscular podem aparecer necessitando at mesmo de hospitalizao. Para evitar essas complicaes ou o agravamento das incapacidades, pacientes e familiares cuidadores tm de ser orientados sobre os cuidados com a pele, com o catter vesical, sobre os exerccios de amplitude de movimento e outros cuidados j na admisso hospitalar. O ensino sobre o autocuidado reforado durante as visitas domicilirias pela Enfermeira de Reabilitao e conhecedora, portanto, da complexidade das alteraes oriundas da leso medular. Podem ser recomendadas modificaes no domiclio para facilitar o acesso e cuidados a serem realizados em casa. Materiais e equipamentos especficos tambm necessitam de prescrio mdica e de enfermagem tanto para a aquisio como para a sua utilizao.

CONSIDERAES FINAIS A possibilidade de descrever a assistncia de enfermagem implementada por um grupo de estudantes de enfermagem, baseada nos aspectos fisiopatolgicos da leso medular e em discusses dirias com a docente responsvel pela superviso do ensino prtico no campo, foram fatores essenciais para a desmistificao da possibilidade de cura real, principalmente, para alunos de graduao em enfermagem. Parte desta utopia proveniente no s da falta de conhecimento, mas tambm da esperana dos pacientes em relao sua recuperao, notvel a cada evoluo de enfermagem e intervenes realizadas. As intervenes de enfermagem aqui apresentadas e sugeridas no trazem de volta os movimentos perdidos, mas permitem a convivncia com a incapacidade de maneira digna e com melhor qualidade de vida (5). Em casos de TRM, devemos considerar que a Reabilitao tenha incio no momento do acidente, pois envolve a aprendizagem do paciente e da famlia diante de uma vida completamente diferente. partir da, o maior desafio a preveno das complicaes ou de incapacidades secundrias que, se contornadas, melhoram gradativamente o potencial funcional dos pacientes. Para superar o impacto de uma vida limitante, porm atuante, familiares e/ou cuidadores devero ressaltar aspectos positivos da recuperao, incentivando e elogiando os progressos fisioteraputicos, assim como respeitando os momentos de desesperana, frustrao e hostilidade, uma vez que tambm pertencem s fases de ajustamento de uma nova condio de vida.

REFERNCIAS
(1) Faro ACM. Assistncia de enfermagem ao paciente com traumatismo raquimedular. In: Ventura MF, Faro ACM, Onoe EKN, Utimura M. Enfermagem ortopdica. So Paulo: cone; 1996. p.175-89. (2) Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 7 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1994. 4v. (3) Greve JMDA. Reabilitao da leso da medula espinal. In: Nitrini R. A neurologia que todo mdico deve saber. So Paulo: Maltese/Santos; 1991. (4) Porto CC. Exame clnico: bases para a prtica mdica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2000.

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Aspectos fisiopatolgicos e assistenciais de enfermagem na reabilitao da pessoa com leso medular

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