Anda di halaman 1dari 43

LAPORAN TINJAUAN PUSTAKA STASE IKAKOM 1 PUSKESMAS KECAMATAN CILINCING JAKARTA UTARA

NAMA JUDUL PEMBIMBING

: Linda Mahardhika : Diabetes Melitus Tipe 2 : dr.Yudha

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA PRODI PENDIDIKAN DOKTER JAKARTA 2013-2014

Linda Mahardhika 2009730026

Page 1

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena dengan pertolongan Nya saya dapat menyelesaikan laporan tinjauan pusaka ini. Dalam laporan ini saya juga mengucapkan terimakasih kepada dr.Yudha yang telah membimbing di Program Kepanitraan Klinik IKAKOM 1 di Puskesmas Cilincing. Dalam laporan ini saya membahas Tinjauan Pustaka yang berjudul Diabetes Melitus Tipe 2. Pada saat ini seperti kita ketahui bersama bahwa, diabetes melitus merupakan penyakit metabolik yang cukup banyak terjadi di lingkungan kita yang sekiranya dapat memberikan masalah serius pada penderitanya dalam segala segi kehidupan baik segi sosial,ekonomi,budaya,dan psikologi. Demikian laporan kasus ini saya buat, untuk segala

kekurangan saya ucapkan terimakasih sebesar besarnya.

Jakarta,Juli 2013

Penulis

Vii
Linda Mahardhika 2009730026 Page 2

BAB I Pendahuluan
1.1 Latar belakang
Kegagalan pengendalian glikemia pada diabetes melitus setelah melakukan perubahan gaya hidup memerlukan intervensi farmako terapi agar dapat mencegah terjadinya komplikasi diabetes atau paling sedikit dapat menghambatnya. Untuk mencapai tujuan tersebut sangat di perlukan peran serta para pengelola kesehatan di tingkat pelayanan kesehatan primer. Pedoman pengelolaan diabetes sudah ada dan di sepakati bersama oleh para pakar diabetes di Indonesia dan di tuangkan dalam suatu Konsensus Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Yang umumnya latar belakang kelainan nya di awali terjadinya resistensi insulin. Awalnya resistensi insulin masih belum menyebabkan diabetes secara klinis. Pada saat tersebut sel beta pankreas masih dapat mengkompensasi keadaan ini dan terjadinya suatu hiperinsulinemia dan glukosa darah masih normal atau baru sedikit meningkat. Kemudian setelah terjadi ketidaksanggupan sel beta pankreas, barulah akan terjadi diabetes melitus secara klinis, yang di tandai dengan terjadinya peningkatan kadar glukosa darah yang memenuhi kriteria diagnosis diabetes melitus. Dengan dasar pengetahuan ini maka dapatlah di perkirakan bahwa dalam mengelola diabetes tipe 2, pemilihan penggunaan intervensi farmakologi sangat tergantung pada fase di mana diagnosis diabetes di tegakan yaitu sesuai dengan kelainan dasar yang terjadi pada saat tersebut seperti : Resistensi insulin pada jaringan lemak,otot dan hati Kenaikan produksi glukosa oleh hati Kekuragaan sekresi insulin oleh pankreas

Linda Mahardhika 2009730026

Page 3

Langkah pertama dalam mengelola diabetes melitus selalu di mulai dengan pendekatan non farmakologis, yaitu berupa perencanaan makan/terapi nutrisi medic, kegiatan jasmani, dan penurunan berat badan bila di dapat berat badan lebih atau obes bila dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes belum tercapai, maka di lanjutkan dengan penggunaan obat atau inrvensi farmakologis. Dalam melakukan pemilihan intervensi farmakologis perlu di perhatikan titik kerja obat sesuai dengan macam macam penyebab terjadinya hiperglikemia. Pada langkah ke dua kegawatan tertentu (ketoasidosi,diabetes dengan infeksi,stress), pengelolaan farmakologis dapat langsung di berikan, umumnya di butuhkan insulin. Keadaan seperti ini membutuhkan perawatan di rumah sakit.

1.2 Tujuan Penulisan


Untuk mengetahui anatomi organ edokrin pancreas dan juga fisiologis dari kerja organ tersebut, sehingga mampu menjelaskan patofisiologi terjadinya diabetes mellitus tipe 2. Serta melakukan tatalaksana berupa preventif,rehabilitative dan kuratif pada penderita diabetes mellitus tipe 2.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 4

Tinjauan Pustaka
Anatomi Pankreas Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus. Pankreas dapat dibagi ke dalam: Caput Pankreas Berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus.

Collum Pankreas Merupakan bagian pankreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatic terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat di percabangkan nya arteria mesenterica superior dari aorta.

Korpus Pankreas Berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada potongan melintang sedikit berbentuk segitiga.

Kauda Pankreas

Linda Mahardhika 2009730026

Page 5

Berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale Batas Ke anterior : Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatanmesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. Ke posterior : Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatisdan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesentericasuperior, musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, rensinister, dan hilum lienale Vaskularisasia. Arteria Vena Vena yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis

Aliran Limfatik Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar.Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci danmesenterica superiores. Inervasi Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus).

Linda Mahardhika 2009730026

Page 6

Ductus Pancreaticus Ductus Pancreaticus Mayor(Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke parsdesendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductuscholedochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadangmuara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara kedalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampullaini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilladuodeni major. Pada ujung papilla itu terdapat muara ampulla.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 7

Sumber Gambar : goggle.com Histologi Pankreas Pankreas terdiri terdiri atas dua jaringan utama, yakni (1) asini (eksokrin), yang menyekresi getah pencernaan ke dalam duodenum, dan (2) pulau pulau langerhans (endokrin) yang langsung menyekresikan insulin dan glucagon ke dalam darah. Pankreas manusia mempunyai 1 sampai 2 pulau langerhans, setiap pulau langerhans hanya hanya berdiameter 0,3 milimeter dan tersusun mengelilingi pembuluh kapilar kecil yang merupkan tempat penampungan hormone yang di sekresi oleh sel sel tersebut. Pulau langerhans mengendung tiga jenis sel utama, yakni sel alfa, sel beta, dan sel delta, yang dapat di bedakan satu sama lain melalui cirri morfologi dan pewarnaan. Sel beta yang kira kira mencakup 60 persen dari semua sel pulau, terutama berada di bagian tengah dari setiap pulai dan menyekresi insulin dan amilin, yaitu suatu hormon yang
Linda Mahardhika 2009730026 Page 8

sering di sekresi berma dengan insulin, meskipun fungsinya masih belum jelas. Sel alfa, kira kira mencakup 25 persen dari seluruh sel, menyekresi glukagon. Dan sel delta, yang kira kira mencakup 10 persen dari seluruh sel, menyekresi somatostatin. Selain itu paling sedikit terdapat sel lain, yang di sebut sel PP, terdapat dalam jumlah kecil di pulau langerhans dan menyekresi hormone yang fungsinya masih di ragukan yakni polipeptida pankreas.2

Sumber Gambar: google.com


Fisiologi

Fisiologi Pankreas Pankreas memiliki unsur eksokrin maupun endokrin yang menempati sebagian besar kelenjar. Pankreas eksokrin yang merupakan bagian terbesar dari kelenjar, terdiri atas asini serosa yang berhimpitan, tersusun dalam banyak lobulus kecil. Lobuli di kelilingi septa intra-dan interlobular, dengan pembuluh darah, duktus, saraf, dan kadang-kadang badan Pacini. Di dalam massa acini serosa, terdapat pulau langerhans yang terisolasi. Pulau ini adalah bagian endokrin pankreas dan merupakan ciri khas pankreas. Sebuah asinos pankreas terdiri atas sel-sel zimogen penghasil protein berbentuk pyramid mengelilingi sebuah lumen sentral yang kecil. Duktus ekskretorius

Linda Mahardhika 2009730026

Page 9

meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produk sekresi asini dikeluarkan melalui duktus interrkalaris ( intralobular ) yang sempit. Duktus ini memiliki lumen kecil dengan epitel kuboid rendah. Sel sentroasinar berlanjut sebagai epitel duktus interkalaris. Duktus interkalaris kemudian berlanjut sebagai duktus interlobular yang terdapat di dalam septa jaringan ikat yang terdapat diantara lobuli. Duktus interlobular dilapisi epitel selapis kuboid yang makin tinggi dan menjadi berlapis pada duktus yang lebih besar. Pulau Langerhans adalah massa sel endokrin berbentuk bulat dengan berbagai ukuran, yang dipisahkan dari jaringan asini eksokrin disekelilingnya oleh selapis serat retikilar halus. Pulau Langerhan biasanya lebih besar dari asini dan tampak sebagai kelompok padat selsel epitelial yang ditembus oleh banyak kapilar. 2

a. Fungsi Eksokrin

Fungsi pankreas dilaksanakan oleh populasi khusus. Karena pankreas adalah organ endokrin dan eksokrin, maka pankreas menghasilkan banyak enzim pencernaan dan hormon. Sekresi pankreas diatur oleh rangsangan hormonal maupun vagal ( vagus ). Dua hormon intestinal, yaitu sekretin dan kolesistokinin yang disekresi oleh sel enteroendrokin ( APUD ) dari mukosa duodenum ke dalam aliran darah, mengatus sekresi pankreas. Pankreas menghasilkan cairan alkalis dan banyak enzim pencernaannya yang merombak protein, lemak, dan karbohidrat menjadi molekul-molekul lebih kecil agar diabsorpsi di usus halus.Sebagai respons atas adanya chymus asam di usus halus ( duodenum ), sekretin merangsang sel pankreas mensekresi banyak cairan berair yang kaya ion Na-bikarbonat. Cairan ini, yang tidak atau sedikit mempunyai aktifitas enzimatik, dihasilkan terutama oleh sel-sel sentroasinar dan sel-sel yang melapisi dukttus interkalaris yang lebih halus. Fungsi cairan ini adalah untuk menetralkan chymus asam tadi dan menciptakan lingkungan optimal bagi aktifitas enzim pankreas. Sebagai respons atas lemak dan protein di dalam usus
Linda Mahardhika 2009730026 Page 10

halus, kolesistokinin merangsang sel-sel asinar di pankreas untuk menyekresi sejumlah besar enzim pencernaan. Enzim pancreas yang diproduksi sel-sel asinar memasuki duodenum dalam bentuk tidak aktif dan kemudian diaktifkan oleh sebuah hormon yang diskresi mukosa usus.2

b. Fungsi Endokrin Pankreas mensekresi hormon insulin yang merupakan protein kecil, insulin manusia memiliki berat molekul 5808. Insulin terdiri atas dua rantai asam amino, yang di hubungkan satu sama lain oleh ikatan disulfide. Bila kedua rantai asam amino di pisahkan, aktivitas fungsional molekul insulin akan hilang. Insulin di sintesis oleh sel sel beta dengan cara yang mirip dengan sintesis protein, yang biasanya di pakai oleh sel. Yankni di awali dengan translasi RNA insulin oleh ribosom yang melekat pada retikulum endoplasma untuk memberntuk praprohormon insulin. Paraprohormon awalnya ini memiliki berat molekul sekitar 11.500, namun selanjutnya akan terpecah di retikulum endoplasma untuk membentuk pro insulin dengan berat molekul kira kira 9000, selanjutnya pro insulin ini terpecah(terbelah) di apparatus golgi untuk membentuk insulin dan fragmen peptide sebelum terbungkus dalam granula sekretorik. Akan tetapi, kira kira seperenam dari hasil akhirnya tetap dalam bentuk proinsulin. Sewaktu di sekresi di dalam darah, insulin hampir seluruhnya beredar dalam bentuk tidak terikat, waktu paruhnya dalam plasma rata rata hanya sekitar 6 menit sehingga dalam waktu 10 sampai 15 menit, insulin tidak akan di jumpai dalam sirkulasi. Kecuali sebagian insulin yang berikatan dengan reseptor pada sel sasaran, sisa insulin akan di degradasi oleh enzim insulinase terutama di hati, sebagian di pecah di ginjal dan otot, dan sedik di jaringan lain. Perombakan insulin dari plasma yang cepat ini penting sebab kadang kadang, penghentian fungsi pengaturan insulin dengan cepat, sama pentingnya dengan berjalannya fungsi pengaturan tersebut. Salah satu dari sifat insulin itu sendiri

Linda Mahardhika 2009730026

Page 11

yakni adanya hubungan antara sekresi insulin dengan limpahan energi akan menjadi semakin jelas. Yaitu bila terdapat sejumlah besar makanan berenergi tinggi di dalam diet, terutama kelebihan jumlah karbohidrat, insulin akan di sekresikan dalam jumlah yang besar. Selanjutnya insulin memainkan peranan penting dalam penyimpanan kelebihan energy. Bila terdapat kelebihan karbohidrat, insulin menyebabkan karbohidrat tersimpan sebagai glikogen terutama di hati dan di otot. Semua kelebihan karbohidrat yang tidak dapat di simpan sebagai glikogen juga di ubah di bawah rangsangan insulin menjadi lemak, dan di simpan di jaringan adipose. Dengan adanya kelebihan protein, insulin mempunyai efek langsung dalam memacu ambilan asam amino oleh sel dan pengubahan asam amino ini menjadi protein. Selain itu, insulin menghambat pemecahan protein yang sudah dapat di dalam sel.2

Untuk menimbulkan efek insulin pada sel sasaran, insulin berikatan dengan mengaktifkan suatu protein reseptor membrane yang memiliki berat molekul kira kira 300.000. efek selanjutnya di sebabkan oleh reseptor yang teraktifkan, bukan oleh insulin. Reseptor insulin merupakan suatu kombinasi empat subunit yang di hubungkan bersama sama oleh ikatan disulfide : dua subunit alfa yang seluruhnya terletak di luar membrane sel dan dua subunit beta yang menembus membrane, dan menonjol ke dalam sitoplasma sel. Insulin berdekatan dengan subunit alfa di
Linda Mahardhika 2009730026 Page 12

bagian luar sel, namun karena ikatan dengan subunit beta , bagian dari subunit beta yang menonjol ke dalam sel mengalami autofosforilasi. Jadi, reseptor insulin merupakan suatu contoh dari reseptor terkait enzim. Autofosforilasi subunit beta di resptor akan mengaktifkan tirosin kinase stempat, yang selanjutnya menilmbulkan fosforilasi berbagai enzim intrasel lainya termasuk termasuk kelompok enzim yang di sebut substrat reseptor insulin (IRS). Berbagai tipe IRS misalnya (IRS-1,IRS-2,IRS-3) di ekspresikan di berbagai jaringan. Hasil ahirnya adalah untuk mengaktifkan beberapa enzim ini sambil menonaktifkan enzim yang lain. Dengan cara demikian, insulin memimpin proses metabolisme intrasel untuk menghasilkan efek yang di inginkan terhadap metabolisme karbohidrat,lemak, dan protein. Efek ahir perangsangan insulin adalah sebagai berikut : 1. Dalam beberapa detik setelah insulin berikatan dengan resptor membrannya, kira kira 80 persen dari semua membrane sel tubuh akan menabah ambilan glukosanya. Hal ini terutama terjadi di sel sel otot dan sel lemak tetapi tidak termasuk transport terjadi pada sebagian besar sel neuron di otak. Penambahan glukosa yang di angkut ke dalam sel, dengan cepat di fosforilasi dan menjadi substrat yang di perlukan untuk semua fungsi metabolisme karbohidrat yang umum. Peningkat transpor glukosa di yakini timbul akibat translokasi berbagai vesikel intrasel dengan membrane sel, vesikel vesikel ini membawa sendiri berbagai molekul protein transpor glukosa membran, yang berikatan dengan membran sel dan memfasilitasi ambilan glukosa ke dalam sel. Bila insulin sudah tidak tersedia lagi, vesikel vesikel ini akan terpisah dari membrane sel dalam waktu kira kira 3 sampai 5 menit dan bergerak kembali ke bagian dalam sel untuk di gunakan berulangkali sebanyak yang di perlukan.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 13

2. Membrane sel menjadi lebih permeable terhadap sejumlah asam amino, ion kalium, dan ion fosfat, yang menyebabkan peningkatan transpor ion ion ini ke dalam sel. 3. Efek yang lebih lambat terjadi dalam waktu 10 menit sampai 15 menit berikutnya, untuk merubah derajat aktivitas sejumlah besar enzim metabolik intrasel lainya. Efek efek ini di hasilkan terutama dari perubahan fosforilasi enzim. 4. Efek yang jauh lebih lambat terus terjadi selama berjam jam dan bahkan beberapa hari. Efek ini di hasilkan dari perubahan kecepatan translasi RNA messenger di ribosom untuk membentuk protein yang baru dan efek yang lebih lambat terjadi dari perubahan kecepatan transkripsi DNA di dalam inti sel. Dengan cara ini, insulin membentuk kembali sebagian besar proses enzimatik sel untuk mencapai tujuan metabolismenya.2 Insulin meningkatkan metabolisme dan ambilan glukosa otot. Dalam sehari, jaringan otot tidak bergantung pada glukosa untuk energinya tetapi sebagian besar bergantung pada asam lemak. Alas an yang utama untuk hal tersebut, karena membran otot istirahat yang normal hanya sedikit permeable terhadap glukosa, kecuali bila serabut otot di rangsang oleh insuli, di antara waktu waktu makan, jumlah insulin yang di sekresikan terlalu kecil untuk mengingkatkan jumlah ambilan glukosa yang bermakna ke dalam sel. Namun ada dua kondisi saat otot menggunakan ambilan sejumlah besar glukosa. Salah satu kondisi tersebut adalah selama kerja fisik sedang hingga berat. Penggunaan glukosa yang besar ini tidak membutuhkan sejumlah besar insulin, karena serabut otot yang berkerja menjadi permeable terhadap glukosa bahkan tanpa adanya insulin akibat proses kontraksi itu sendiri. Keadaan kedua penggunaan sejumlah besar glukosa oleh otot adalah selama beberapa jam setelah makan. Pada saat ini glukosa darah tinggi dan pankreas menyekresikan sejumlah besar insulin. Insulin tambahan menyebabkan transpor

Linda Mahardhika 2009730026

Page 14

glukosa yang cepat ke dalam sel otot. Hal ini menyebabkan sel otot selama periode ini lebih cenderung menggunakan glukosa daripada asam lemak.2

Definisi Diabetes melitus Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin yang paling lazim. Frekuensi sesungguhnya sulit di peroleh karena perbedaan standar diagnosis tetapi mungkin antara 1 dan 2 persen jika hiperglikemi puasa merupakan kriteria diagnosis, perubahan dalam diagnosis dan klasisfikasi DM terus menerus terjadi baik oleh WHO maupun American Diabetes Association (ADA).3 Para pakar di Indonesia pun bersepakat melelui PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) pada tahun 1993 untuk membicarakan standar pengelolaan diabetes melitus, yang kemudian juga melakukan revisi konsensus tersebut pada tahun 1998 dan 2002 yang menyesuaikan dengan perkembangan baru, serta menurut American Diabetes Association
(ADA) tahun 2010, karakteristik hiperglikemi yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin

atau kedua-duanya.1 Hiperglikemi kronik pada diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang, disfungsi atau kegagalan beberapa organ tubuh, terutama mata, ginjal, syaraf, jantung dan pembulu darah. World Health Organization (WHO) sebelumnya telah merumuskan bahwa DM merupakan sesuatu yang tidak dapat di tuangkan dalam satu jawaban yang jelas dan singkat tetapi secara umum dapat di katakana sebagai suatu kumpulan problem anatomik dan kimiawi akibat dari sejumlah faktor di mana didapat defisisensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin. Yang di manan beberapa kepustakaan juga menjelaskan bahwa diabetes melitus merupakan gangguan metabolism yang secara genetis dan klinis termasuk heterogen dengan manifestasi berupa hilangnya toleransi karbohidrat. Jika telah berkembang penuh secara klinis, maka diabetes melitus di tandai dengan hiperglikemi puasa dan postprandial, aterosklerotik dan penyakit vaskular mikroangipati dan neuropati. Manifestasi klinis hiperglikemi biasanya sudah bertahun tahun mendahului timbulnya kelainan klinis dari penyakit vaskularnya pasien dengan kelainan dengan toleransi glukosa ringan (gangguan glukosa puasa dan gangguan toleransi glukosa) dapat tetap beresiko mengalami komplikasi metabolic diabetes.2 Linda Mahardhika 2009730026 Page 15

Epidemiologi

Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan peningkatan angka insidensi dan prevalensi DM tipe2 di berbagai penjuru dunia. WHO memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009 menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. Meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali lipat pada tahun 2030. Laporan dari hasil penilitian di berbagai daerah di Indonesia yang dilakukan pada dekade 1980-an menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe2 antara 0,8% di Tanah Toraja, sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil penelitian pada rentang tahun 1980-2000 menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh,pada penelitian di Jakarta (daerah urban), prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik menjadi 5,7% pada tahun 1993 dan meroket lagi menjadi 12,8% pada tahun 2001. Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan prevalensi DM sebesar 14,7% pada daerah urban dan 7,2%, pada daerah rural, maka diperkirakan pada tahun 2003 terdapat sejumlah 8,2 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk, diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20 tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural
Linda Mahardhika 2009730026 Page 16

(7,2%) maka diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah rural. Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia diatas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7%, dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan Kalimanatan Barat yang mencapai 11,1%. Sedangkan prevalensi toleransi glukosa terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat. Data-data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetes di Indonesia sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh dokter spesialis/subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada. Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak, baik masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan DM, khususnya dalam upaya pencegahan. Diabetes melitus merupakan penyakit menahun yang akan diderita seumur hidup. Dalam pengelolaan penyakit tersebut, selain dokter, perawat, ahli gizi, dan tenaga kesehatan lain, peran pasien dan keluarga menjadi sangat penting. Edukasi kepada pasien dan keluarganya bertujuan dengan memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM, akan sangat membantu meningkatkan keikutsertaan keluarga dalam usaha memperbaiki hasil pengelolaan. Untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta untuk menekan angka kejadian penyulit DM, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi penyandang diabetes. Penyempurnaan dan revisi secara berkala standar pelayanan harus selalu dilakukan dan disesuaikan dengan.5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 17

Faktor Resiko Diabetes Faktor risiko diabetes sama dengan faktor risiko untuk intoleransi glukosa yaitu : Faktor risiko yang tidak bisa dimodifikasi : Ras dan etnik Riwayat keluarga dengan diabetes (anak penyandang diabetes) Umur.Risiko untuk menderita intoleransi glukosa meningkat seiring dengan

meningkatnya usia. Usia > 45 tahun harus dilakukan pemeriksaan DM. Riwayat melahirkan bayi dengan BB lahir bayi>4000 gram atau riwayat pernah menderita DM gestasional (DMG). Riwayat lahir dengan berat badan rendah, kurang dari 2,5 kg. Bayi yang lahir dengan BB rendah mempunyai risiko yang lebih tinggi dibanding dengan bayi lahir dengan BB normal.5

Faktor risiko yang bisa dimodifikasi : Berat badan lebih (IMT > 23 kg/m2). Kurangnya aktivitas fisik. Hipertensi (> 140/90 mmHg). Dislipidemia (HDL < 35 mg/dL dan atau trigliserida > 250 mg/dL) Diet tak sehat (unhealthy diet). Diet dengan tinggi gula dan rendah serat akan meningkatkan risiko menderita prediabetes/ intoleransi glukosa dan DM tipe 2.5

Faktor lain yang terkait dengan risiko diabetes : Penderita Polycystic Ovary Syndrome (PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulin, Penderita sindrom metabolik memiliki riwayat toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT)sebelumnya. Memiliki riwayat penyakit kardiovaskular, seperti stroke, PJK, atau PAD (Peripheral Arterial Diseases).5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 18

Intoleransi Glukosa Intoleransi glukosa merupakan suatu keadaan yang mendahului timbulnya diabetes. Angka kejadian intoleransi glukosa dilaporkan terus mengalami peningkatan. Istilah ini diperkenalkan pertama kali pada tahun 2002 oleh Department of Health and Human Services (DHHS) dan The American Diabetes Association (ADA). Sebelumnya istilah untuk menggambarkan keadaan intoleransi glukosa adalah TGT dan GDPT. Setiap tahun 4-9% orang dengan intoleransi glukosa akan menjadi diabetes. Intoleransi glukosa mempunyai risiko timbulnya gangguan kardiovaskular sebesar satu setengah kali lebih tinggi dibandingkan orang normal. Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan dengan pemeriksaan TTGO setelah puasa 8 jam. Diagnosis intoleransi glukosa ditegakkan apabila hasil tes glukosa darah menunjukkan salah satu dari tersebut di bawah ini : Glukosa darah puasa antara 100125 mg/dL Glukosa darah 2 jam setelah muatan glukosa (TTGO) antara 140-199 mg/dL. Pada pasien dengan intoleransi glukosa anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan ditujukan untuk mencari faktor risiko yang dapat dimodifikasi.5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 19

Patofisiologi Pasien diabetes melitus tipe 2 memiliki defek fisiologik. Sekresi insulin abnormal dan resistensi terhadap insulin pada jaringan sasaran (target). Abnormalitas mana yang utama tidak di ketahui. Secara deskriptif, tiga fase dapat di kenali pada urutan klinis yang biasa. Pertama, glukosa plasma masih normal meskipun terdapat resistensi insulin, pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa dalam bentuk hiperglikemi setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun menyebabkan hiperglikemi yang nyata dan diabetes yang nyata. Kebanyakan meyakini bahwa resistensi insulin merupakan hal yang pertama., hiperinsulinemia yang kedua jadi sekresi insulin meningkat untuk mengkompensasi keadaan resistensi. Namun hipersekresi insulin dan (amilin) menyebabkan resistensi insulin yaitu defek sel pankreas primer menyebabkan hipersekresi insulin dan sebaliknya hipersekresi insulin menyebabkan resistensi insulin. Hipotesis yang menjelaskan melibatkan sintesis lemak yang terstimulus insulin dalam hati dengan transport lemak (melalui lipoprotein kepadatan sangat rendah) menyebabkan penyimpanan lemak skunder dalam otot. Peningkatan oksidasi lemak akan mengganggu ambilan glukosa dan sintesis glikogen. Penurunan pelepasan insulin yang terlambat dapat di sebabkan oleh efek toksik glukosa terhadap pulau pankreas atau akibat defek genetic yang mendasari. Sebagian besar pasien diabete melitus tipe 2 mengalami obesitas, dan obesitas itu sendiri dapat menyebabkan resistensi insulin. Namun penderita diabetes melitus tipe 2 yang tidak mengalam obesitas juga dapat mengalami hiperinsulinemia dan pengurangan kepekaan insulin, di sini menjelaskan bawa obesitas bukanlah penyebab satu satunya dari suatu keasaan resistensi insulin, namun hal ini bukan untuk mengurangi pentingnya peranan kelebihan lemak,
Linda Mahardhika 2009730026 Page 20

sebab penurunan berat badan yang sederhana seri ngkali menghasilkan perbaikan besar dalam pengendalian glukosa darah pada penderita diabetes tipe 2 yang obesitas.3

Sumber Gambar google.com Sebagai ringkasan, defek sekresi insulin dan resistensi insulin merupakan cirikhas diabetes melitus tipe 2. Mungkin keduanya di perlukan untuk penampakan diabetes, karena individu yang sangat obes dengan resistensi insulin yang nyata dapat mempunyai toleransi glukosa normal. Mungkin individu ini tidak mempunyai lesi sel beta dan dapat menunjukan defek utam terletak pada sel penghasil insulin. Massa sel beta intak pada diabetes melitus tipe 2, berlawanan dengan diabetes melitus tipe 1. Di sini populasi alfa meningkat, menyebabka peningkatan ratio sel alfa dan beta. Hal ini menyebabkan kelebihan relative glucagon di banding insulin yang merupakan cirri khas dari diabetes melitus tipe 2 dan gambaran semua hiperglikemik. Meskipun resistensi insulin pada diabetes melitus tipe 2 di sertai dengan penurunan jumlah reseptor insulin, sebagian besar resistensi adalah tipe pascareseptor. Sudah lama di ketahui bahwa endapat amiloid di
Linda Mahardhika 2009730026 Page 21

temukan dalam pakreas pasien diabetes melitus tipe 2. Bahan ini adalah asam amino 37 yang di sebut amilin. Amilin normalnya terbungkus bersama sama dengan insulin dalam granula sekretori dan di keluarkan bersama sama sebagai respon terhadap pengeluaran insuli. Penumpukan amilin amilin dalam pulai pankreas mungkin merupakan akibat kelebihan produksi sekunder karena resistensi insulin. Kemungkinan lain, penumpukan amilin dalam pulau pankreas dapat menyebabkan kegagalan lambat produksi insulin dengan diabetes melitus tipe 2 yang sudah berjalan lama. Kesimpulan yang paling aman adalah bahwa peran amilin belum di buktikan.3 Etiologi a. Genetik pada pasien pasien dengan diabetes melitus tipe 2, penyakitnya memiliki pola familia yang kuat. Indeks untuk diabetes tipe 2 pada kembar monozigot hamper 100%. Resiko berkembangnya diabetes tipe 2 pada saudara kandung mendekati 40% dan 33% untuk anak cucunya. Transmisi genetik adalah paling kuat dan contoh terbaik, yaitu subtype penyakit diabetes yang di turunkan dengan pola autosmal dominan. Jika orang tua menderita diabetes tipe 2, rasio diabetes dan non diabetes pada anak adalah 1:1, dan sekitar 90% pasti membawa(carier) diabetes tipe 2. Diabetes tipe 2 di tandai dengan kelainan sekresi insulin, serta kerja insulin. Pada awalnya tampak terdapat resistensi dari sel sasaran terhadap kerja insulin. Insulin mula mula mengikat dirinya kepada reseptor permukaan sel tertentu, kemudian terjadi reaksi interaselular yang menyebabkan mobilisasi pembawa GLUT 4 glukosa dan meningkatnkan transport glukosa menembus membrane sel. Pada pasien pasien dengan diabetes melitus tipe 2 terdapat kelainan dalam pengikatan insulin dengan reseptor. Kelainan ini dapat di sebabkan oleh berkurangnya jumlah tempat reseptor pada membrane sel yang selnya responsif terhadap insulin atau akibat ketidak
Linda Mahardhika 2009730026 Page 22

normalan reseptor insulin interinsik. Akibatnya, terjadi penggabungan abnormal antara kompleks reseptor insulin dan transport glukosa. Ketidak normalan post reseptor dapat mengganggu kerja insulin. Pada akhirnya, timbul kegagalan sel beta dengan menurunya jumlah insulin yang beredar dan tidak lagi memadai untuk mempertahankan euglikemi.3 b. Obesitas Sekitar 80% pasien diabetes tipe 2 mengalami obesitas. Karena obesitas berkaitan dengan resistensi insulin, maka kelihatanya akan timbul kegagalan toleransi glukosa yang menyebabkan diabetes tipe 2. Pengurangan berat badan sering kali di kaitkan dengan perbaikan dalam sensitivitas insulin dan pemulihan toleransi glukosa.3

Diagnosis Diagnosis DM ditegakkan atas dasar pemeriksaan kadar glukosa darah. Diagnosis tidak dapat ditegakkan atas dasar adanya glukosuria. Guna penentuan diagnosis DM, pemeriksaan glukosa darah yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa secara enzimatik dengan bahan darah plasma vena. Penggunaan bahan darah utuh (wholeblood), vena, ataupun angka kriteria diagnostik yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO. Sedangkan untuk tujuan pemantauan hasil pengobatan dapat dilakukan dengan menggunakan pemeriksaan glukosa darah kapiler dengan glukometer. Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penyandang diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini: Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita.5 Diagnosis DM dapat ditegakkan melalui tiga cara:
Linda Mahardhika 2009730026 Page 23

Jika keluhan klasik ditemukan, maka pemeriksaan glukosa plasma sewaktu >200 mg/dL sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM

Pemeriksaan glukosa plasma puasa 126 mg/dL dengan adanya keluhan klasik. Tes toleransi glukosa oral (TTGO). Meskipun TTGO dengan beban 75 g glukosa lebih sensitif dan spesifik dibanding dengan pemeriksaan glukosa plasma puasa, namun pemeriksaan ini memiliki keterbatasan tersendiri. TTGO sulit untuk dilakukan berulangulang dan dalam praktek sangat jarang dilakukan karena membutuhkan persiapan khusus.5

Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi glukosa dapat dilihat pada bagan1. Kriteria diagnosis DM untuk dewasa tidak hamil dapat dilihat pada tabel-2. Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, bergantung pada hasil yang diperoleh, maka dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT). TGT: Diagnosis TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO didapatkan glukosa plasma 2 jam setelah beban antara 140 199 mg/dL (7,8-11,0 mmol/L). GDPT:Diagnosis GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa didapatkan antara 100 125 mg/dL (5,6 6,9 mmol/L) dan pemeriksaan TTGO gula darah 2 jam < 140 mg/dL.5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 24

Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L) Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir Atau Gejala klasik DM + Kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7.0 mmol/L) Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam Atau Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air.
* Pemeriksaan

HbA1c (>6.5%) oleh ADA 2011 sudah dimasukkan menjadi salah satu kriteria

diagnosis

DM, jika dilakukan pada sarana laboratorium yang telah terstandardisasi dengan baik .

Linda Mahardhika 2009730026

Page 25

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1994): Tiga hari sebelum pemeriksaan, pasien tetap makan seperti kebiasaan sehari-hari (dengan karbohidrat yang cukup) dan tetap melakukan kegiatan jasmani seperti biasa Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari) sebelumpemeriksaan, minum air putih tanpa gula tetap diperbolehkan Diperiksa kadar glukosa darah puasa Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 mL dan diminumdalam waktu 5 menit Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai Diperiksa kadar glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa Selama proses pemeriksaan, subjek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.5

Catatan :
Untuk kelompok risiko tinggi yang tidak menunjukkan kelainan hasil, dilakukan ulangan tiap tahun. Bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko lain, pemeriksaan penyaringan dapat di lakuakan setiap 3 tahun.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 26

Gambaran klinis Manivestasi diabetes melitus bervariasi dari pasien ke pasien. Pertolongan medis paling sering dicari karena gejala yang berkalitan dengan hiperglikemi (Poliuria,Polidipsia,Polifagia), tetapi kejadian pertama mungkin berupa dekompensasi metabolik akut yang menyebabkan koma diabetik. Kadang kadang penampakan awal berupa penyulit degenarif seperti neuropati tampa hiperglikemi bergejala. Kekacauan metabolic pada diabetes di sebabkan oleh defisiensi insulin absolute atau relative dan kelebihan glukagon absolute atau relatif. Normalnya terdapat peningkatan rasio molar glukagon terhadap insulin yang menyebabkan dekompensasi metabolik. Perubahan rasio ini dapat di sebabkan oleh penurunan insulin atau kenaikan konsentrasi glukagon, sendiri sendiri atau bersama sama. Secara konseptual perubahan respon biologik terhadap salah satu hormon dapat menyebabkan efek serupa. Karena itu resistensi insulin dapat menyebabkan efek metabolic seperti peningkatan rasio glukagon/insulin meskipun rasio kedua hormone dalam plasma yang di nilai dengan immunoassay tidak jelas abnormal atau bahkan menurun (glukosa aktif secara biologic, insulin relative inaktif).3

Linda Mahardhika 2009730026

Page 27

Penyulit Diabetes Penyulit Akut 1. Ketoasidosis diabetik (KAD) Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan kadar glukosa darah yang tinggi (300-600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda dan gejala asidosis dan plasma keton(+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat (300-320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap.5 2. Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH) Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (600-1200 mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat (330-380 mOs/mL), plasma keton (+/), anion gap normal atau sedikit meningkat.5 Catatan: kedua keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Memerlukan perawatan di rumah sakit guna mendapatkan penatalaksanaan yang memadai.5 3. Hipoglikemia Hipoglikemia dan cara mengatasinya Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dL Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu dipikirkann kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh obat diekskresi dan waktu kerja obat telah
Linda Mahardhika 2009730026 Page 28

habis. Terkadang diperlukan waktu yang cukup lama untuk pengawasannya (24-72 jam atau lebih, terutama pada pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkan terapi dengan OHO kerja panjang). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama.5 Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebardebar, banyak keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuro-glikopenik (pusing, gelisah, kesadaran menurun sampai koma).5 Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan yang mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau glukosa 15-20 gram melalui intra vena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada pasien dengan hipoglikemia berat.5 Untuk penyandang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan glukosa 40% intravena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum dapat dipastikan penyebab menurunnya kesadaran.5 Infeksi Penyerta Adanya infeksi pada pasien sangat berpengaruh terhadap pengendalian glukosa darah. Infeksi dapat memperburuk kendali glukosa darah, dan kadar glukosa darah yang tinggi meningkatkan kemudahan atau memperburuk infeksi. Infeksi yang banyak terjadi antara lain: Infeksi saluran kemih (ISK) Infeksi saluran nafas: pneumonia, TB Paru

Linda Mahardhika 2009730026

Page 29

Infeksi kulit: furunkel, abses Infeksi rongga mulut: infeksi gigi dan gusi Infeksi telinga: otitis eksterna maligna ISK merupakan infeksi yang sering terjadi dan lebih sulit dikendalikan. Dapat mengakibatkan terjadinya pielonefritis dan septikemia. Kuman penyebab yang sering menimbulkan infeksi adalah: Escherichia coli dan Klebsiella. Infeksi jamur spesies kandida dapat menyebabkan sistitis dan abses renal. Pruritus vagina adalah manifestasi yang sering terjadi akibat infeksi jamur vagina.

Pneumonia pada diabetes biasanya disebabkan oleh: streptokokus, stafilokokus, dan bakteri batang gram negatif. Infeksi jamur pada pernapasan oleh aspergillosis, dan mucormycosis juga sering terjadi.

Penyandang diabetes lebih rentan terjangkit TBC paru. Pemeriksaan rontgen dada, memperlihatkan pada 70% penyandang diabetes terdapat lesi paru-paru bawah dan kavitasi. Pada penyandang diabetes juga sering disertai dengan adanya resistensi obatobat Tuberkulosis.

Kulit pada daerah ekstremitas bawah merupakan tempat yang sering mengalami infeksi. Kuman stafilokokus merupa kan kuman penyebab utama. Ulkus kaki terinfeksi biasanya melibatkan banyak mikro organisme, yang sering terlibat adalah stafilokokus, streptokokus, batang gram negatif dan kuman anaerob.

Angka kejadian periodontitis meningkat pada penyandang diabetes dan sering mengakibatkan tanggalnya gigi. Menjaga kebersihan rongga mulut dengan baik merupakan hal yang penting untuk mencegah komplikasi rongga mulut.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 30

Ada penyandang diabetes, otitis eksterna maligna sering kali tidak terdeteksi sebagai penyebab infeksi.5

Penyulit Menahun 1. Makroangiopati Pembuluh darah jantung Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer sering terjadi pada penyandang diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal claudicatio intermittent, meskipun sering tanpa gejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan kelainan yang pertama muncul. Pembuluh darah otak.

2. Mikroangiopati: Retinopati diabetik Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan memberatnya retinopati. Terapi aspirin tidak mencegah timbulnya retinopati Nefropati diabetik Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko nefropati Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kgBB) juga akan mengurangi risiko terjadinya nefropati.5

3. Neuropati Komplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untuk terjadinya ulkus kaki dan amputasi.

Linda Mahardhika 2009730026

Page 31

Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetar sendiri, dan lebih terasa sakit di malam hari.

Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi sederhana, dengan monofilamen 10 gram sedikitnya setiap tahun.

Apabila ditemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai akan menurunkan risiko amputasi.

Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloxetine, antidepresan trisiklik, atau gabapentin.

Semua penyandang diabetes yang disertai neuropati perifer harus diberikan edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki. Untuk penatalaksanaan penyulit ini seringkali diperlukan kerja sama dengan bidang/disiplin ilmu lain.5

Pencegahan Primer Materi pencegahan primer terdiri dari tindakan penyuluhan dan pengeloaan yang ditujukan untuk kelompok masyarakat yang mempunyai risiko tinggi dan intoleransi glukosa, Materi penyuluhan meliputi antara lain: 1. Program penurunan berat badan. Pada seseorang yang mempunyai risiko diabetes dan mempunyai berat badan lebih, penurunan berat badan merupakan cara utama untuk menurunkan risiko terkena DM tipe 2 atau intoleransi glukosa. Beberapa penelitian menunjukkan penurunan berat badan 5-10% dapat mencegah atau memperlambat munculnya DM tipe 2.
Linda Mahardhika 2009730026 Page 32

2. Diet sehat. Dianjurkan diberikan pada setiap orang yang mempunyairisiko. Jumlah asupan kalori ditujukan untuk mencapai berat badanideal. Karbohidrat kompleks merupakan pilihan dan diberikan secara terbagi dan seimbang sehingga tidak menimbulkan puncak (peak) glukosa darah yang tinggi setelah makan. Mengandung sedikit lemak jenuh, dan tinggi serat larut.

3. Latihan jasmani. Latihan jasmani teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah,

mempertahankan atau menurunkan berat badan, serta dapat meningkatkan kadar kolesterol HDL. Latihan jasmani yang dianjurkan: Dikerjakan sedikitnya selama 150 menit/minggu dengan latihan aerobik sedang (mencapai 50-70% denyut jantung. 4. Menghentikan merokok. Merokok merupakan salah satu risiko timbulnya gangguan kardiovaskular. Meskipun merokok tidak berkaitan langsung dengan timbulnya intoleransi glukosa, tetapi merokok dapat memperberat komplikasi kardiovaskular dari intoleransi glukosadan DM tipe2.5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 33

Pencegahan skunder Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Dilakukan dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit sejak awal pengelolaan penyakit DM. Dalam upaya pencegahan sekunder program penyuluhan memegang peran penting untuk meningkatkan kepatuhan pasien dalam menjalani program pengobatan dan dalam menuju perilaku sehat. Untuk pencegahan sekunder ditujukan terutama pada pasien baru. Penyuluhan dilakukan sejak pertemuan pertama dan perlu selalu diulang pada setiap kesempatan pertemuan berikutnya. Materi penyuluhan pada tingkat pertama dan lanjutan.Salah satu penyulit DM yang sering terjadi adalah penyakit kardiovaskular, yang merupakan penyebab utama kematian pada penyandang diabetes. Selain pengobatan terhadap tingginya kadar glukosa darah, pengendalian berat badan, tekanan darah, profil lipid

Linda Mahardhika 2009730026

Page 34

dalam darah serta pemberian antiplatelet dapat menurunkan risiko timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes.5

Terapi Farmakologis Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. Di antaranya adalah: 1. Obat hipoglikemik oral Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan: A. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonylurea dan glinid B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion C. Penghambat glukoneogenesis (metformin) D. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidasealfa. E. DPP-IV inhibitor.5

A. Pemicu Sekresi Insulin 1. Sulfonilurea Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan berat badan normal dan kurang Namun masih boleh diberikan kepada pasien dengan berat badan lebih. Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta penyakit kardiovaskular,tidak dianjurkan penggunaan sulfonilurea kerja panjang.5 2. Glinid Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea, dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama. Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu

Linda Mahardhika 2009730026

Page 35

Repaglinid (derivat asam benzoat) dan Nateglinid (derivate fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial. 5 B. Peningkat sensitivitas terhadap insulin Tiazolidindion

Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPAR-g), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga meningkatkan ambilan glukosa di perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas I-IV karena dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati. Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan pemantauan faal hati secara berkala. *golongan rosiglitazon sudah ditarik dari peredaran karena efek sampingnya. 5 C. Penghambat glukoneogenesis Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis),di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer. Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum kreatinin >1,5 mg/dL)dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek samping obat tersebut. 5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 36

D. Penghambat Glukosidase Alfa (Acarbose) Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbosetidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens. 5 E. DPP-IV inhibitor Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormone peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP-1 merupakan perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif. Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4 (penghambatDPP-4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP-1 agonis). Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor, mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat penglepasan glukagon. 5

Cara Pemberian OHO, terdiri dari: OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan

Linda Mahardhika 2009730026

Page 37

Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan. DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan. 5

Suntikan 1. Insulin 2. Agonis GLP-1/incretin mimetic 1. Insulin Insulin diperlukan pada keadaan: Penurunan berat badan yang cepat Hiperglikemia berat yang disertai ketosis Ketoasidosis diabetik Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Hiperglikemia dengan asidosis laktat Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyang tidak terkendali dengan perencanaan makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat Kontraindikasi dan atau alergi terhadap OHO. 5

Jenis dan lama kerja insulin. Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:

Linda Mahardhika 2009730026

Page 38

Insulin kerja cepat (rapid acting insulin) Insulin kerja pendek (short acting insulin) Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin) Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin). 5

Efek samping terapi insulin Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinyahipoglikemia. Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam bab komplikasi akut DM. Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

Dasar pemikiran terapi insulin: Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang fisiologis. Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan. Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi. Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang

Linda Mahardhika 2009730026

Page 39

dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang). Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bila sasaran terapi belum tercapai. Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai, sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial (meal-related). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus). Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus (acarbose). Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian. 5

Cara Penyuntikan Insulin Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit (subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap cubitan permukaan kulit. Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau intravena secara bolus atau drip. Terdapat sediaan insulin campuran (mixed insulin) antara insulin kerja pendek dan kerja menengah, dengan perbandingan dosis yang tertentu. Apabila tidak terdapat sediaan

Linda Mahardhika 2009730026

Page 40

insulin campuran tersebut atau diperlukan perbandingan dosis yang lain, dapat dilakukan pencampuran sendiri antara kedua jenis insulin tersebut. Teknik pencampuran dapat dilihat dalam buku panduan tentang insulin. Lokasi penyuntikan, cara penyuntikan maupun cara insulin harus dilakukan dengan benar, demikian pula mengenai rotasi tempat suntik. Apabila diperlukan, sejauh sterilitas penyimpanan terjamin, semprit insulin dan jarumnya dapat dipakai lebih dari satu kali oleh penyandang diabetes yang sama. Harus diperhatikan kesesuaian konsentrasi insulin dalam kemasan (jumlah unit/mL) dengan semprit yang dipakai (jumlah unit/mL dari semprit). Dianjurkan memakai konsentrasi yang tetap. Saat ini yang tersedia hanya U100 (artinya 100 unit/mL). 5

2. Agonis GLP-1 Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP-1 merupakan pendekatan baru untuk pengobatan DM. Agonis GLP-1 dapat bekerja sebagai perangsang penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP-1 bahkan mungkin menurunkan berat badan. Efek agonis GLP-1 yang lain adalah menghambat penglepasan glukagon yang diketahui berperan pada proses glukoneogenesis. Pada percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas. Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan muntah. 5

Pencegahan tersier

Linda Mahardhika 2009730026

Page 41

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah mengalami penyulit dalam upayabmencegah terjadinya kecacatan lebih lanjut. Upaya rehabilitasi pada pasien dilakukan sedini mungkin, sebelum kecacatan menetap. Sebagai contoh aspirin dosis rendah (80-325 mg/hari) dapat diberikan secara rutin bagi penyandang diabetes yang sudah mempunyai penyulit makro angiopati. Pada upaya pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan pada pasien dan keluarga. Materi penyuluhan termasuk upaya rehabilitasi yang dapat dilakukan untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Pencegahan tersier memerlukan pelayanan kesehatan holistic dan terintegrasi antar disiplin yang terkait, terutama di rumah sakit rujukan. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin (jantung dan ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi medis, gizi, podiatris, dll.) sangat diperlukan dalam menunjang keberhasilan pencegahan tersier. 5

Linda Mahardhika 2009730026

Page 42

Daftar pustaka : 1. Sudoyo, Aru W, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2. C.Guyton.MD. Fisiologi Kedokteran.2009 .Penerbit buku kedokteran EGC :1010-1013 3. Isselbacher.Prinsip Ilmu Penyakit Dalam Horisom.volume 5. Penerbit Buku kedokteran EGC : 2200,2201,2211-2214 4. PriseA.S dan Wilson M.L,Patofisiologi Proses Proses penyakit. Edisi 6 Volume 2,EGC. Jakarta 1259-1269 5. PERKENI.Konsesnsusu Pegelolaan dan Pecegahan Diabetes Melitus tipe 2.2011 : 6-56 6. Google.Insulin Channel.format picture.copyright 2012

Linda Mahardhika 2009730026

Page 43