Semiologa del aparato cardiovascular PRINCIPALES SIGNOS Y SNTOMAS

MD. Enrique Portugal Galdos

Mdico Intensivista
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Signos y Sntomas Cardiovasculares

Los principales son: Disnea, dolor, palpitaciones, edema, hemoptisis, cianosis, sncope.

Disnea:
Dificultad respiratoria que causa sensacin desagradable (falta de aire, respiracin difcil)
Puede presentarse como sntoma o signo. Aguda: cuerpo extrao, alergia, asma, arritmia, infarto, embolismo P., falla aguda del VI. Crnica: insuficiencia cardiaca, enfermedad obstructiva pulmonar crnica. Segn su aparicin: a. De grandes esfuerzos b. De medianos esfuerzos c. De mnimos esfuerzo d. En reposo!

Disnea Causas: activacin anormal de C. respiratorios.

Segn Etiopatogenia: - De origen respiratorio: Causadas por hipoxia. - De origen cardaco: Disminucin del gasto cardaco hipoxemia sistmica. - De origen humoral: Aumento de CO2 y disminucin de O2 en el medio interno. - De origen metablico: Necesidad de incrementar la oxidacin y el gasto energtico. Estmulos a receptores de la pared torcica y vas areas estimulan los centros respiratorios cerebrales lo que incrementa la respuesta respiratoria va tallo.

Fisiologa-patologa de la Disnea
Causas mecnicas: obstruccin de vas areas o patologa restrictiva, agudas o crnicas, estimulan msculos respiratorios para compensar. Sntomas: estridor, retraccin, tiraje. Cambios gaseosos: hipoxia o hipercapnia en sangre, estimulan C. respiratorios va quimiceptores del tallo, que estimulan el centro respiratorio, aumentando la ventilacin.

Disnea Respiratoria Trastornos a nivel cerebral, respiratorio y en la membrana alveolo-capilar.

Nivel Cerebral: centro medular regula frecuencia y la profundidad respiratoria segn necesidades metablicas y de eliminacin de CO2 como en acidosis metablica o en toxicicidad con AAS. Anomalas de bomba ventilatoria: determina la FR y la profundidad respiratoria (SNC a nervios, a msculos, a soporte seo, a pleura a va area). Anomalas alveolo-capilares: afectan intercambio gaseoso: embolismo, neumonas, alveolitis.

 Bajo gasto: mala funcin sistlica aumento de presin telediastlica falla retrgrada, con disminucin respiratoria y mayor reflejo de Hering-Breuer* disnea. (Reflejo de *H-B: vol. alveolar inhibe inspiracin). Bajo y alto gasto A. lctico y CO2 que estimulan zonas reflexgenas del SNC. Cardiomegalia, hepatomegalia, ascitis, hidrotrax afectan expansin pulmonar.

Disnea Cardiaca Dificultad respiratoria causada por disfuncin cardiovascular

Disnea Cardiovascular
Con gasto alto: poco O2 o > RVP (anemia, tirotoxicosis, shunts). Con gasto normal: falla en incrementar Vol/Min e incapacidad para extraer y usar O2 (Met. Anaerbico y ac. Metablica). Con gasto bajo: Flujo antergrado reducido, incremento presin de llenado aumenta la presin retrgrada a los vasos pulmonares y alveolos (ICC, I mitral severa, isquemia miocrdica).

Disnea
En decbito: al acostarse, por aumento del retorno venoso. Alivio con almohadas. Ortopnea o clinopnea: ocurre en supina, se alivia al sentarse o pararse. (IM, IVI). Tropopnea: en decbito lateral izq. En derrame pleural contralateral. (IVI con VD suficiente). Paroxstica nocturna: >2 hrs despus de acostarse, progresa. Se alivia en orto. (Disfuncin VI edema P. -ruidosa, sibilante, hmeda-). Platipnea: en posicin erecta. Peridica o Ciclopnea: (Cheyne-Stokes) respiracin peridica: taquipnea progresiva+hiperpnea apnea en unos 15 segs. La disnea es causada por ICC, HTA, meds edema pulmonar

Clasificacin De la Disnea (NYHA)

Disnea
Respiracin de Cheyne-Stokes: Presenta fases peridicas de la respiracin apnea. Se debe a la disminucin de la sensibilidad de los centros respiratorios. Aparece en afecciones de los centros respiratorios, insuficiencia circulatoria, administracin de sedantes, hipertensin intracraneal. Respiracin de Kussmaul: aumento de frecuencia y profundidad respiratoria para bajar el CO2. - Aparece en acidosis metablica, estados comatosos y ciertas encefalopatas.

Respiracin de Cheyne-Stokes (ICC y dao cerebral):

Respiracin de Kussmaul: (acidosis metabloca)

Inspiraciones cada vez ms profundas seguidas de apnea, donde aumenta el CO2.

Inspiraciones de pequea a gran amplitud, seguidas de apnea, en inspiracin y en espiracin.

Edema Acumulacin de lquido intersticial

oEdema se hace evidente cuando hay al menos 10% de lquido en el estroma del tejido conjuntivo. oSe manifiesta por tumefaccin localizada o difusa. oDe origen venoso (flebitis, varices) causa edema fro, azulado y obstruccin mecnica. oPor varices es fro, con fovea. oPor tromboflebitis es inflamatorio (calor, dolor, rubor) y localiza trombosis, no cambia con elevacin. oColor blanco brilloso (flegmasia alba dolens).

Edema
Hinchazn, inflamacin, abotagamiento.
Localizado: subcutneo fovea. General: Cardiaco, renal, heptico, carencial.
Cuando hay deficiente flujo linftico las protenas y sales se acumulan ascitis, hidrotrax, pericarditis. Si el edema es reciente la piel est brillante; si es viejo: piel semeja cscara de naranja.

Palpitaciones (Percepcin de latidos en torax, cuello)

Por esfuerzo: post ejercicio, ICC, IM, angina. Tratamiento: reposo. Por arritmias: extrasstoles post pausa comp. TAP: si >150; inicio y fin sbito Fib A: si irregulares Taq Sinusal: si <150 latidos.

Las palpitaciones pueden ser emotivas.

Cianosis Central - Acrocianosis

Cianosis Casi siempre de origen cardiaco.

Cianosis: cuando hay 5 Gms/100 de Hemoglobina reducida Normal: 2.5-3 Gms/100. Por ello, con desaturacin arterial de 30% en pacientes con 9 gms Hgb puede no detectarse cianosis.

Sncope
o Prdida sbita y transitoria de la conciencia, en general es breve y reversible (< 60s). o Puede estar relacionado con trastornos cardiacos y ocasionar mortalidad hasta en un 30% de los casos. o Hay forma parcial denominada lipotimia o desmayos.

Origina un 3% de las visitas al mdico.

Sincope Causas
Cardiovascular: disminucin del flujo cerebral por gasto bajo, hipotensin u obstruccin vascular, arritmias, hipovolemia. Metablico: hiperventilacin, hipoxia, hipoglucemia. Psico-neurolgico: aumento la presin intracraneana, convulsiones, histeria.

Sncope Tipos
Vaso-vagal o lipotimia: descenso repentino de la presin arterial. A veces con prdromos como sudoracin, mareos, debilidad, nauseas. Aparece de pie, a veces sentado (Cada de PA) Tiene recuperacin rpida y sin secuelas.

Sncope Tipos
o Cardiaco: no llega sangre al cerebro. Causado por obstruccin al flujo por estrecheces artica o valvulares, infarto del miocardio, bradicardia, taquicardia, mixoma del VI, embolismo pulmonar, taponamiento o diseccin artica. Si el paro cardiaco > 1-2 min Paro respiratorio !

Puede ser secundario a arritmias, como sndrome de QT largo (torsades de pointes).

Sncope Tipos
Stokes-Adams: es un sncope asociado a bloqueo cardiaco y con esclerosis coronaria. Se produce prdida brusca del conocimiento. Sndrome del seno carotdeo: estimulacin vaso-vagal produce prdida del conocimiento repentina.

La mayor parte de los pacientes con sncope se recuperan sin consecuencias en el primer minuto; algunos, con daos ms severos no lo hacen y el episodio puede terminar con su vida. Nunca considere un sncope a la ligera!

DOLOR Es el sntoma por antonomasia

Torxico: Arterial, rganos respiratorios (traquea, bronquios, pleura), diafragmtico, mediastinal, digestivo, muscular. Caractersticas: Tipo, localizacin, irradiacin, caractersticas, frecuencia, duracin, alivio, agravantes.

DOLOR TORCICO CATEGORAS

o Dolor torcico central causado por las vsceras. o Dolor torcico lateral pleurtico, msculo esqueltico o neurolgico. o Dolor torcico referido de otras estructuras fuera del trax. o Dolor torcico de origen psicolgico

Bonica, Levene y Col, 1990

Sustrato del Dolor

Dolor de origen cardiaco: Se trasmite por los primeros segmentos torcicos (T1-T5), los cuales tambin reciben fibras sensitivas de la aorta, esfago, mediastino, pulmones, pleura, estructuras seas y musculares, por ello el dolor en esos rganos puede confundirse con el dolor cardiaco. Se producen metabolitos que excitabilidad (Ac. Lctico, K+, cininas, prostaglandinas, nucletidos).

Dolor visceral (central torcico)

Origen: Esfago, miocardio, pericardio, trquea, bronquios, aorta, arterias pulmonares. Ayuda en el diagnstico:

Aparicin y duracin Localizacin Factores agravantes y que alivien Efecto y postura Sntomas precedentes

DOLOR TORCICO

TIPICO
Causa conocida

ATIPICO

Angina, Infarto, Diseccin artica, esofagitis

Origen no determinado

Dolor Precordial Cardiaco

(Dolor opresivo, como un apretn o quemante, sofocante).

Va del plexo a nervios simpticos del trax y de all a ganglios espinales. Puede ir por nervios cardiacos (sup-med-inf) a cadenas simpticas cervicales inferiores y del ganglio dorsal (estrellado) a races dorsales.

DOLOR TORCICO (tipo angina de origen no determinado)

Consideraciones diagnsticas: Angina o infarto Reflujo gastro-esofgico Dismotilidad esofgica Percepcin aumentada del dolor visceral en corazn y esfago (hiperalgesia visceral) Factores psicolgicos - psiquitricos

Tipos de dolor CV
Angina: aparece con esfuerzos, emociones, fro, comidas; dura menos de 2 min. Se alivia con reposo y meds: nitritos Infarto: aparece en reposo. Dura horas.

Si el dolor es sbito, intenso, lancinante, inquietante, retrosternal, irradiado al cuello, piense en Aneurisma disecante de la Aorta.

Dolor Torxico
Puede producirse en varias estructuras del mediastino, del epigastrio y por causas psicolgicas.

En dolor cardiovascular es importante evaluar: caractersticas, localizacin, irradiacin, duracin, frecuencia, recurrencias, empeoramiento y alivio. Causas: Coronarias: Angina e infarto. Articas: Aneurisma, diseccin Ao, EAo, IAo. Otras: Cardiomiopata hipertrfica, pericarditis, prolapso mitral, espasmo o ruptura esofgica, ulcera gstrica.

Dolor de Isquemia Miocrdica

o Localizacin: retrosternal o cuello. o Calidad: constrictivo, ardoroso, hormigueo, nudo en garganta. o Intensidad: Leve-moderada-severa. Puede haber sudoracin, palidez, angustia. o Irradiacin: cuello, oreja izq., brazo izq. o Duracin: breve < 3 min. Si ms de 10 min: A. inestable; si ms de 20 min. a horas: infarto M.

Irradiacin:

Dolor Torxico Consideraciones

Probabilidades de sndrome coronario agudo: o ALTA: angina tpica, historia conocida de Enf. Coronaria, IM, ICC, cambios ECG - ST nuevos, troponina o CK-MB positivos. o MEDIA: angina probable, ECV, diabetes, hombre > 70 aos, enfermedad vascular perifrica, anormalidades ECG antiguas. o BAJA: probables sntomas isqumicos, dolor torcico a la palpacin, ECG inespecfico.

DOLOR TORCICO
(tipo angina de origen no determinado)

RETO DIAGNSTICO:
Descartar patologas potencialmente letales: isquemia o infarto miocrdico,
diseccin ortica, como causa de dolor.

Optimizar recursos diagnsticos y teraputicos.

Implicaciones:
o Mdicas o Econmicas o Legales

Dolor Torxico Tipo Angina No Determinado

DESCARTAR o CONFIRMAR E. CORONARIA: Se pueden beneficiar de pruebas cardiolgicas:
Si el riesgo de evento coronario a 10 aos >20% (Estudio Framingham). Si el dolor torcico se desencadena con ejercicio, cede a los 5 min post ejercicio o con reposo: En <55 aos sin los 2 criterios anteriores, slo hay coronariografa anormal en 2% de los casos. En >55 aos con cualquiera de los 2 criterios, la coronariografa anormal incrementa a 12%.

Dolor torcico (tipo angina de origen no determinado) PATOLOGA ESOFGICA

Trastornos de motilidad:

Variedades espsticas: espasmo difuso, peristalsis inefectiva, esfnter esofgico inferior hipertenso. Frecuentemente no hay correlacin de la dismotilidad con el dolor. Mejora el espasmo con nitroglicerina lo que puede confundir con angina.

DOLOR TORCICO Tipo angina de origen no determinado Qu hacer?

Hospitalizar ?

Observacin? Admisin? UCI?

Dar de alta? Coronariografa ? Estudios invasivos: Cuntos? Cules?

DOLOR TORACICO
UTILIDAD DEL ELECTROCARDIOGRAMA
SENSIBILIDAD 49 % ESPECIFICIDAD 92 % D. TORACICO Y EKG NORMAL 40 % I.M.A. CEST 50% I.M.A. Y EKG NORMAL 20%

SIRVE BASICAMENTE EN EL I.M.A. PARA CLASIFICAR UN I.M.A. CEST O SEST

CLAUDICACION INTERMITENTE
Dolor que se aumenta en la ambulacion y cede con el reposo Deficit de aporte de oxigeno a musculos de extremidades inferiores Investigar Antecedentes personales IAM ECV Diabetes Dislipidemias Tabaquismo Hipertension Descartar Pseudoclaudicacion Buscar : otros signos

Conclusiones sobre el dolor torcico:

La historia clnica permanece como la tcnica ms importante para distinguir entre las causas de dolor torcico. No todo dolor torcico es cardiaco. No toda angina es isquemia miocrdica.
El ataque cardiaco puede matar, no as el ataque de reflujo gastro-esofgico, por lo tanto no se debe calificar precipitadamente el dolor como causado por reflujo.