Anda di halaman 1dari 5

1

BAB I LAPORAN KASUS I. Nama Alamat Umur Kelamin Pekerjaan Status Tanggal periksa II. IDENTITAS : Ny. P : Pagak : 40 tahun : Perempuan : Pedagang : Menikah : 10 Juni 2010 RIWAYAT KASUS

1. Keluhan Utama : Gusi rahang atas terasa sakit dan bengkak 2. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli gigi RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan gusi pada rahang atas tepat di tempat gigi palsunya dipasang terasa sakit dan bengkak kurang lebih sejak 1 minggu yang lalu. Sejak 4 hari yang lalu pada gusi tersebut timbul benjolan berisi nanah yang terasa sangat nyeri bila tergesek oleh bibir pasien, saat digunakan bicara dan saat digunakan makan. Selain itu sejak 4 hari yang lalu pasien mengeluh demam sehingga berobat ke puskesmas. Setelah minum obat demamnya hilang namun rasa sakit digusinya masih terasa. 3. Riwayat perawatan a. Gigi: gigi belakang rahang atas dan bawah banyak yang berlubang dan keropos, sebagian dicabut oleh dokter sebanyak 3 kali dan tidak ada komplikasi. Pasang gigi palsu pada gigi seri rahang atas yang sudah keropos tanpa dicabut sisa giginya kurang lebih 3 bulan lalu. b. Jar.lunak R. mulut dan sekitarnya : belum pernah melakukan perawatan jaringan lunak rongga mulut 4. Riwayat kesehatan Kelainan darah Kelainan endokrin Gangguan nutrisi Kelainan jantung Kelainan kulit/ kelamin : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Gangguan pencernaan Gangguan respiratori Kelainan imunologi Gangguan TMJ Tekanan darah Diabetes mellitus Lain-lain

: (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-)

5. Obat-obatan yang telah /sedang dijalani : Obat untuk DM: Diamokron 1 kali/hari 6. Keadaan sosial/kebiasaan : sikat gigi 2 kali sehari saat mandi pagi dan sore Sering makan makanan yang panas 7. Riwayat Keluarga : a. Kelainan darah b. Kelainan endokrin c. Diabetes melitus d. Kelainan jantung e. Kelainan syaraf f. Alergi g. lain-lain III. PEMERIKSAAN KLINIS 1. EKSTRA ORAL : a. Muka b. Pipi kiri Pipi kanan c. Bibir atas bibir bawah d. Sudut mulut : asimetris : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : bengkak : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan kanan : tidak teraba/ tidak ada kelainan f. Kelenjar submentalis g. Kelenjar leher h. Kelenjar sublingualis i. Kelenjar parotis : tidak teraba/ tidak ada kelainan : tidak teraba/ tidak ada kelainan : tidak teraba/ tidak ada kelainan : tidak teraba/ tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : ibu pasien : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan :-

e. Kelenjar submandibularis kiri : tidak teraba/ tidak ada kelainan

2. INTRA ORAL : a. Mukosa labial atas Mukosa labial bawah b. Mukosa pipi kiri Mukosa pipi kanan c. Bukal fold atas Bukal fold bawah d. Labial fold atas Labial fold bawah e. Ginggiva rahang atas f. Lidah g. Dasar mulut h. Palatum i. Tonsil j. Pharynx k. Lain lain : odem : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : abses : tidak ada kelainan : abses : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan
protese

Ginggiva rahang bawah kiri : tidak ada kelainan

8 2 1 7

3 7

2 8 8 II III IV

V IV I I

III

II

V IV III II

II III IV

1 8

Keterangan :

8 6 5 8 = Sisa akar

1 4 6 8

Rahang atas kiri : abses ginggiva 1 2 4 protesa

karies : sondasi (+), perkusi (-), palpasi (-), vitalitas (-) karies : sondasi (+), perkusi (-), palpasi (-), vitalitas (-)

DIAGNOSE SEMENTARA : Abses ginggiva 8 6 5 8 1 et causa sisa akar dengan protese

1 4 6 8

= Sisa akar 4 2 karies RENCANA PERAWATAN : Melepas protese Ekstraksi sisa akar Filling caries 1. Pengobatan : R/ Clindamycin 300 mg kap No.X V S 3 dd kap 1 R/ Asam Mefenamat 500 mg tab No.X S 3 dd tab 1 p.c 2. Pemeriksaan Penunjang : Lab.Rontgenologi mulut/ Radiologi : Lab.Patologi anatomi 3. Rujukan : Poli Penyakit Dalam Poli THT Poli Kulit & Kelamin :::Sitologi Biopsi Bakteriologi Jamur :::::::1

Lab.Mikrobiologi

Lab.Patologi Klinik

VI. DIAGNOSE AKHIR : Abses ginggiva 1 et causa sisa akar dengan protese

8 6 5 8

1 4 6 8

= Sisa akar 4 2 karies LEMBAR PERAWATAN


Tanggal 10-062011 Eleme n 1 Diagnosa Abses ginggiva et causa sisa akar dengan protese Therapi Konsul IPD, pemeriksaan gula darah Pro: melepas protese Pro: ekstraksi sisa akar Pro: filling karies Terapi: R/ Clindamycin 300 mg tab No.XV 3 dd tab 1 R/ As. Mefenamat 500 mg tab No.X 3 dd tab 1 p.c KIE: Pasien diminta untuk kontrol ke dokter gigi 3 hari lagi. Pasien disarankan untuk melepas gigi tiruan ke dokter gigi Pasien disarankan untuk menambal gigi yang berlubang ke dokter gigi Pasien disarankan untuk mencabut sisa akar gigi ke dokter gigi Menjaga kebersihan rongga mulut dengan menggososk gigi 2 x sehari sesudah makan dan sebelum tidur Kumur dengan mouthwash Periksa ke dokter gigi 6 bulan sekali Periksa DM secara teratur, minum obat DM secara teratur, menjaga pola makan untuk mengendalikan gula darah Keterangan