Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 23 TAHUN DENGAN GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT PENGGUNAAN ZAT PSIKOAKTIF DAN ZAT MULTIPEL PSIKOAKTIF LAINNYA (F.19)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Tn. M : 23 tahun : laki-laki : islam : Jawa : SMP : buruh tani / buruh bangunan : Jambon, Ponorogo : belum menikah : 14 Juli 2013

Tanggal pemeriksaan : 14-15 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di IGD dan bangsal Wisanggeni RSJD Surakarta pada tanggal 14-15 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien yaitu Ny. K, umur 52 tahun, pekerjaan buruh tani pada tanggal 14-15 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena semalam mengamuk tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari ibu kandung pasien. Ny. K menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena semalam mengamuk tanpa sebab yang jelas. Saat mengamuk, pasien tidak segan-segan memecahkan kaca pintu rumah. Sebelumnya 1 minggu yang lalu, pasien bicara kacau, bicara sendiri, tampak bingung, dan mengalami sulit tidur. Menurut Ny. K, hal itu terjadi setelah pasien sering minum minuman keras dan mengkonsumsi pil-pil atau obatobatan terlarang bersama teman-temannya. Terakhir, pasien minum alkohol maupun mengkonsumsi pil-pil tersebut 1 hari sebelum masuk rumah sakit jiwa. Keluarga menjelaskan bahwa pasien sering minum minuman keras sejak lulus SMP ( 8 tahun yang lalu). Sedangkan, mulai mengkonsumsi pil-pil tersebut sejak 2 tahun yang lalu. Namun, untuk jumlah, frekuensi, maupun intensitasnya tidak diketahui karena biasanya pasien melakukan hal tersebut di kampung lain sehingga keluarga tidak bisa memantau. Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, penurut, dan sering membantu pekerjaan orangtuanya. Pasien juga mudah bergaul dengan teman maupun tetangganya. Semenjak lulus SMP, pasien bekerja di Sumatera sebagai buruh perkebunan kelapa sawit. Mulai dari itu, pasien menjadi peminum. Awalnya, pasien hanya ikut-ikutan teman buruhnya dan akhirnya sampai sekarang pasien menjadi seorang peminum. Pasien mulai mengkonsumsi pil-pil juga karena ajakan teman buruhnya dan semua penghasilan menjadi buruh hanya untuk dibelikan pil-pil tersebut.

2. Autoanamnesis Saat pertama kali dianamnesis, pasien dalam kondisi ke-2 tangan maupun kaki terikat di kasur. Saat ditanya tentang identitas, pasien menjawab bernama M, umur 23 tahun, dan belum menikah. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab berada di Solo dan akan dinikahkan dengan Widarsih. Saat ditanya Widarsih ada di mana, pasien menunjuk salah satu koas ketika berada di IGD. Saat ditanya apa mendengar suara atau bisikan, pasien menjawab mendengar suara laki-laki dan perempuan memanggilmanggil namanya. Kemudian, pasien mulai memanggil nama beberapa orang seperti, Ani, Dita, Pakdhe sambil marah dan memberontak ingin dilepas ikatan tangan dan kakinya. Keesokan harinya pasien mulai tenang dan mengulang-ulang kata, aku ingin menikah, aku ingin menikah ibu. Saat ditanya sedang berada di mana, pasien menjawab di rumah sakit tetapi ia tidak merasa sakit. Saat ditanya apa kemarin sadar saat diperiksa atau ditanya pemeriksa, pasien menjawab tidak sadar dan bingung. Saat ditanya apa masih mendengar suara atau bisikan, pasien menjawab mendengar suara yang memanggil namanya dan menyuruhnya segera menikah dengan Widarsih. Saat ditanya Widarsih ada di mana, pasien menunjuk di sebelah ibunya dan meyakinkan pemeriksa bahwa Widarsih memang benar-benar ada di sebelah ibunya. Saat ditanya apa sering minum alkohol, pasien meng-iyakan. Kemudian, ia menceritakan bahwa mulai minum alkohol sejak kelas 3 SMP sampai sekarang tiap hari sebanyak 1 botol bersama temantemannya. Sedangkan mengkonsumsi pil-pil seperti, Novam, FF, Tramadol, DMP hampir tiap hari sebanyak 2-3 tablet secara bergantian dan mendapatkannya dari teman yang bekerja di apotek.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah muncul gejala gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum Riwayat penyalahgunaan zat kadang dioplos dengan alkohol). Riwayat alkohol Riwayat merokok sekarang per hari 2 pack). Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal. : diakui (sejak SMP sampai : diakui (sejak SMP sampai sekarang tiap hari, 3 bulan ini minum 1 botol per hari). : diakui (sejak 2 tahun yang lalu dengan obat Novam, FF, Tramadol, DMP 2-3 tablet sehari

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien lahir normal, ditolong oleh bidan, kehamilan cukup bulan, dan lahir lewat jalan lahir. Pasien lahir dengan berat 3 kg dalam keadaan sehat dan tidak menderita penyakit apa pun. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung pasien.

2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh ibu dan bapak kandung pasien dengan kasih sayang dan perhatian yang cukup. Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Selama bersekolah di SD, pasien pernah tidak naik kelas saat kelas 2 SD sehingga pasien pindah ke sekolah yang lain. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Awalnya, pasien rajin membantu pekerjaan orangtuanya di rumah. Namun, semenjak kelas 3 SMP pasien berubah menjadi pemarah dan pemalas. Prestasi di sekolah juga kurang baik tetapi pasien masih dapat tamat SMP. Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMA karena masalah ekonomi. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh perkebunan kelapa sawit semenjak tamat SMP ( 8 tahun yang lalu) sampai tahun 2010 di Sumatera. Kemudian, keluar dari pekerjaannya dan kembali ke kampungnya. Di Wonogiri pasien bekerja sebagai buruh tani dan bangunan sampai sekarang. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Agama Pasien beragama islam tetapi tidak taat beribadah.

d. Aktivitas Sosial Pasien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama bapak, ibu, dan adiknya yang bungsu. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-4 dari 5 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. 7

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 14-15 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang laki-laki, 23 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif, agresif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kurang kooperatif, tidak terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian 4. Empati e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran : preokupasi. : irritable. : labil. : tidak serasi. : tidak dapat diraba-rasakan. : logorrhea. : volume keras, intonasi kurang, artikulasi kurang : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

3. Arus pikiran : asosiasi longgar. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory : terganggu. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual. : (+). : tidak didapatkan. : tidak didapatkan.

d. Immediate retention and recall memory : terganggu. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Kurang. 4. Kemampuan Visuospasial SDE. 5. Pikiran Abstrak SDE. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi SDE.

7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Buruk. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi cukup, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 140/90 mmHg, nadi: 92 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : vulnus laceratum di regio manus dextra. suhu: 35,5 oC, respirasi: 20 x/menit. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : derajat 1.

10

Hasil Laboratorium (dilakukan pada tanggal 15 Juli 2013) GDS SGOT SGPT : 111 : 49 : 44 (N < 130) (N < 37) (N < 42)

Kesan: terdapat peningkatan kurang bermakna dari LFT. 2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan SDE SDE : GCS E4V5M6. : SDE. : SDE. : SDE. : Tonus R. Fisiologis + + K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang laki-laki, umur 23 tahun, pendidikan terakhir tamat SMP datang ke RSJD karena semalam mengamuk (memecah kaca pintu rumah) tanpa sebab yang jelas. Sebelumnya 1 minggu yang lalu, pasien bicara kacau, bicara sendiri, tampak bingung, dan mengalami sulit tidur. Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang pendiam, penurut, dan mudah bergaul dengan teman maupun tetangganya. Pasien tinggal serumah dengan bapak, ibu, dan adiknya. Didapatkan riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan penyalahgunaan zat. Riwayat merokok dan minum alkohol diakui sejak SMP sampai sekarang (selama 8 tahun). Pasien merokok 2 pack per hari sedangkan 3 bulan ini minum alkohol 1 botol per hari. Sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien mengkonsumsi obat Novam, FF, Tramadol, + + R. Patologis -

11

DMP sebanyak 2-3 tablet per hari kadang dioplos dengan alkohol selama 2 tahun ini. Hasil laboratorium menunjukkan bahwa terdapat peningkatan yang kurang bermakna dari LFT (liver function test) yaitu SGOT dan SGPT. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume keras, intonasi kurang, artikulasi kurang jelas, dan sikap kurang kooperatif. Psikomotor hiperaktif dan agresif. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood irritable, afek labil, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan ilusi. Orientasi terganggu, daya ingat terganggu, kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan gangguan medis umum yang berkaitan dengan gejala psikis. Namun, pada hasil laboratorium didapatkan peningkatan kurang bermakna dari LFT (SGOT, SGPT). Pada pemeriksaan status neurologis terdapat beberapa pemeriksaan (fungsi luhur, fungsi kognitif, sensorik, dan kekuatan otot) yang sulit untuk dievaluasi. Berdasarkan anamnesis didapatkan riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan penyalahgunaan zat. Riwayat merokok dan minum alkohol diakui sejak SMP sampai sekarang (selama 8 tahun). Pasien merokok 2 pack per hari sedangkan 3 bulan ini minum alkohol 1 botol per hari.

12

Sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien mengkonsumsi obat Novam, FF, Tramadol, DMP sebanyak 2-3 tablet per hari kadang dioplos dengan alkohol selama 2 tahun ini. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang laki-laki, tampak sesuai umur, perawatan diri kurang. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume keras, intonasi kurang, artikulasi kurang jelas, dan sikap kurang kooperatif. Psikomotor hiperaktif dan agresif. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood irritable, afek labil, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran preokupasi, arus pikiran asosiasi longgar. Didapatkan halusinasi auditorik, halusinasi visual, dan ilusi. Orientasi terganggu, daya ingat terganggu, kemampuan menolong diri sendiri buruk, pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 1. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dan zat multiple psikoaktif lainnya (F19). Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : ciri kepribadian skizoid. : hipertensi stage I, vulnus laceratum di regio manus dextra. : masalah psikososial. : skala GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang. M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F19 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat : ciri kepribadian skizoid. : hipertensi stage I, vulnus laceratum di regio manus dextra. : masalah psikososial. : skala GAF 60-51. psikoaktif dan zat multiple psikoaktif lainnya.

13

Diagnosis banding: F10 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol. F16 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenika. F17 gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau. F1x.0 intoksikasi akut. F1x.5 gangguan psikotik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan organobiologik. 2. Gangguan perilaku. 3. Gangguan pikiran. 4. Terganggunya orientasi dan daya ingat. 5. Buruknya kemampuan menolong diri sendiri. 6. Buruknya pengendalian impuls. 7. Hilangnya fungsi peran sosial dan penilaian realita. O. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : dubia ad malam. : dubia ad malam.

Quo ad fungsionam : dubia ad malam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Risperidone 2 x 2 mg. Chlorpromazine 1 x 100 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan.

14

Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas yang positif.

Eduksi terhadap keluarga:

15