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COMITES PARITARIOS DE ALTO DESEMPEO

INVESTIGACIN Y ANLISIS DE ACCIDENTES DE TRABAJO


Fortalecimiento del sistema de gestin de seguridad, a partir del aprendizaje de los eventos.

OBJETIVO

Al finalizar la sesin los asistentes reconocern y comprendern los criterios metodolgicos mnimos necesarios para realizar una buena investigacin y anlisis de accidentes de trabajo.

REFLEXIONE

No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional Personal? Todo AT debe ser visto y asumido como un sntoma de falla en algn elemento del sistema productivo que es liderado por el supervisor.

La investigacin ha probado que antes de que un AT ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los not o investig o control. Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad de que el prximo sea ms severo.

DEFINICIN
Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin, mediante el control de los riesgos que lo produjeron (Resolucin 1401/2007)
Mtodo que permite recoger datos, informacin, evidencias para luego organizar y analizar esta informacin y determinar el conjunto de causas que intervinieron en la ocurrencia de los accidentes, y finalmente analizar, determinar y aplicar las acciones correctivas y preventivas que garanticen que estos eventos no vuelvan a ocurrir. El objetivo principal es la determinacin y corregir las fallas del sistema de seguridad y no la bsqueda de culpables.

Res.1401 de 2007
Reglament la Investigacin incidentes de trabajo. de accidentes e

Objeto: Prevenir la ocurrencia accidentes e incidentes de trabajo.


Vigencia: A partir de su publicacin (24 de mayo de 2007).

Deberes de los aportantes


Investigar TODOS los incidentes y accidentes. Conformar el Equipo Investigador. Remitir informes a ARP. Adoptar metodologa y formato. Registro adecuado de informacin. Proveer recursos e implementar las medidas y acciones correctivas Registrar seguimiento de acciones. Indicadores de control y seguimiento Llevar archivo

Informes a remitir
El aportante deber remitir: Informes de investigacin de accidentes MORTALES y GRAVES.

Trmino: Dentro de los 15 das siguientes a la ocurrencia.

ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cubito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.

MODELO DE MULTICAUSALIDAD DE PRDIDAS


PROBLEMAS ADMINISTRACION FALLAS DEL SISTEMA REALES

ENFERMEDADES

SINTOMAS
ACONTECIMIENTO (CONTACTO)

GENTE - PROP.

El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: Planear, organizar, liderar-dirigir y controlar. Existen tres razones comunes para la falta de control: Sistemas inadecuados. (los elementos y actividades no son suficientes o son inadecuadas). Estndares inadecuados.(Una causa comn de confusin y fracaso son los estndares que no son suficientemente especficos, claros y/o exigentes). Cumplimiento inadecuado de los estndares (deficiente medicin de la calidad y cantidad de los esfuerzos del programa).

FALTA DE CONTROL

FALLAS DEL SISTEMA


1.Liderazgo y Administracin. 2. Entrenamiento de la administracin. 7. Preparacin para la emergencia. 3. Inspecciones planeadas. 4. Anlisis y procedimientos de trabajos / tareas. 9. Anlisis de accidentes e incidentes. 5. Investigacin de accidentes e incidentes.
10. Entrenamiento de los trabajadores.

6. Observacin de trabajos / tareas.

8. Reglas de la organizacin.

11. Equipos de proteccin personal. 16. Comunicaciones con grupos.

12. Control y servicios de salud.

13. Sistema de evaluacin del programa.

14. Controles de ingeniera.

15. Comunicaciones personales.

17. Promocin General.

18. Contratacin y colocacin.

19. Control de adquisiciones (compras).

20. Seguridad fuera del trabajo.

CAUSAS BASICAS

En este grupo de causas encontramos los factores personales y los factores del trabajo. Factores personales: variables asociadas al individuo que contribuyen en la generacin de desviaciones (el saber, el poder y el querer). Factores del trabajo: variables asociadas a la administracin, la empresa que van originando condiciones y comportamientos subestndar (liderazgo, seguimiento, entrenamiento, mantenimiento, etc.).

FACTORES DEL TRABAJO


Liderazgo o Supervisin Inadecuada Ingeniera Inadecuada Adquisiciones Inadecuadas Mantenimiento Inadecuado Herramientas/Equipos/Materiales Inadecuados. Estndares de Trabajo Inadecuados Abuso o Mal Uso Uso y Desgaste

FACTORES PERSONALES
Capacidad Inadecuada
Fsica o Fisiolgica Mental o Sicolgica

Falta de Conocimiento Falta de Habilidad Tensin


Fsica o Fisiolgica Mental o Sicolgica

Motivacin Inadecuada

CAUSAS INMEDIATAS

Aqu encontramos las condiciones y los actos subestndar (es mejor tratarlos de subestndar y no de inseguros): Relaciona los actos y las condiciones a un desempeo estndar, una base para la medicin, evaluacin y correccin. De alguna manera minimiza el estigma del reproche asociado al acto inseguro. Ampla el alcance del inters, del control del accidente al control de prdidas, abarcando seguridad, calidad, produccin, y el control de los costos.

ACTOS SUBESTNDAR

Operar equipos sin autorizacin. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidad inadecuada. Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad. Emplear equipos defectuosos. No usar adecuadamente los EPPs. Cargar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar posicin inadecuada. Realizar mantenimiento a equipo en operacin. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas.

CONDICIONES SUBESTNDAR
Protecciones inadecuadas. EPPs inadecuados o insuficientes. Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos. Espacio limitado para desenvolverse. Sistema de advertencias insuficiente. Riesgo de incendio y explosin. Orden y limpieza deficientes. Exposicin a ruido. Exposicin a radiaciones. Exposicin a altas o bajas temperaturas. Iluminacin deficiente o excesiva. Ventilacin insuficiente.

Aqu se produce el contacto con una fuente de energa o sustancia, que dependiendo la cantidad liberada y las barreras que se tengan en el momento. Si la cantidad de energa transferida es superior al lmite de resistencia, causar una lesin o dao a la propiedad.

Cuando se permite la existencia de actos y condiciones sub estndar, siempre existir el potencial para el contacto y el intercambio de energa que lesione a las personas y genere dao a la propiedad, pare el proceso o impacte negativamente el ambiente.

INCIDENTE

ETAPAS
1. RESPONDER AL EVENTO

2. INVESTIGAR

3. ANALIZAR

4. CORREGIR

5. ESTANDARIZAR

6. COMUNICAR Y APRENDER DEL ERROR

1. RESPONDER AL EVENTO

Controlar el lugar y evitar ms accidentes

Atender oportuna y efectivamente a los heridos

Preservar y recolectar las evidencias en la escena del accidente

Notificar a los diferentes ejecutivos

Conformar el equipo de investigacin y determinar la profundidad de la investigacin

2. INVESTIGAR

Las 4 Ps
POSICIN PERSONAS
Registro fotogrfico Croquis
Entrevistas testigos presenciales y circunstanciales

PARTES
Inspeccin de equipos, medio ambiente, herramientas, etc.

PAPELES

Registros, procedimientos, manuales, etc.

Posicin de la
evidencia

Esta es la fuente de informacin ms frgil durante el proceso de investigacin, por lo tanto es la primera que debemos recopilar. El equipo investigador debe tomar las diferentes evidencias que quedaron en el lugar del accidente. Una evidencia, es algo cualquier cosa, elemento que qued en la escena del accidente y que no ha sido manipulado. Normalmente recopilamos esta informacin mediante un registro fotogrfico. Lo importante es seguir unas pequeas recomendaciones al tomar las fotografas:

Al tomar fotografas tenga en cuenta :


Empiece por fotos panormicas o generales y poco a poco vaya realizando acercamientos. Tome las fotos desde diferentes ngulos. El registro fotogrfico debe enfocarse en todo tipo de evidencia, en lo posible sin que stas hayan sido alteradas. Es clave poder determinar la ubicacin de las evidencias en el sitio del accidente. Si se toman medidas, recuerde hacerlo en referencia a un punto fijo. Toda fotografa debe tener un enunciado que indique la razn por la cual tomamos la fotografa. Tome muchas fotos, no sea selectivo, un pequeo detalle unido despus con otras evidencias puede ayudar mucho en la etapa del anlisis. Si va a realizar acercamientos para mostrar detalles, utilice testigos mtricos cerca de la evidencia (un objeto de reconocida dimensin como un esfero, una moneda, etc.) para que no se pierda la dimensin y perspectiva. Tome varias fotos de cada detalle, a veces quedan oscuras o borrosas y perdemos esta informacin clave. En esta etapa de la investigacin no haga simulaciones, solo tome las fotografas de lo que hay en la escena del accidente, sin manipularlas.

Sentido de flujo del montacargas

Posicin de las llantas traseras del montacargas

Aceite en el piso , entre las llantas del montacargas

Estanteras
Escalera cada Carga, computadores cados en el suelo. Casco y tabla para tomar apuntes
Estiba en el montacargas y caja que queda encima de la estiba.

Aviso de piso mojado, cado

Estanteras

Evidencia en

Personas

Las personas son una fuente de informacin clave en la etapa dela investigacin. Aqu es fundamental que entrevistemos no solamente a los testigos presenciales (los que vieron) sino tambin a los testigos circunstanciales (aquellos que no vieron pero tienen relacin con el evento). La clave en esta etapa es la forma como abordamos a los testigos. Tenga en cuenta que una entrevista no es un interrogatorio y que no basta un simple testimonio por escrito por parte de una persona.

Al entrevistar tenga en cuenta lo siguiente:


Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la investigacin. Mencionar que tomaremos notas clave y que al final compartiremos las anotaciones. En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro. Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el entrevistador.
Realizar las entrevistas lo ms pronto posible, idealmente antes que las personas hablen entre s.

Realizar la entrevista sin afn, dar el tiempo que se requiera, en lo posible en los horarios de trabajo. Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado. No interrumpir el relato. No comparar las respuestas con las de otros entrevistados. Realizar preguntas cerradas especialmente para aclarar dudas de los relatos iniciales. No juzgue los testimonios o respuestas, cuide su lenguaje verbal y no verbal. Repetir el relato, el trabajador debe quedar con la tranquilidad que no desvirtuamos su testimonio. Terminar cada entrevista en forma positiva. Agradezca la colaboracin prestada. Deje abierta la posibilidad que pueden seguir conversando acerca del incidente. Deje la puerta abierta Decirle al entrevistado que al final del proceso se enterar de los resultados del mismo y de la forma como l contribuy al mejoramiento del sistema.

Evidencia en

Partes

El equipo investigador debe recoger informacin de las diferentes partes que estuvieron involucradas en el accidente. Esto implica hacer una revisin minuciosa que permita identificar posibles condiciones inseguras que pudieron haber contribuido con la ocurrencia del accidente. De las 4 Ps sta es la ms tcnica. Es la que nos puede proveer evidencias contundentes Inspeccione, realice pruebas en:

Inspeccione como mnimo:


Equipos, maquinaria dispositivos de seguridad, ayudas mecnicas. Revise controles, vlvulas, manmetros. Verifique estado de herramientas e idoneidad de las mismas. Recorra las instalaciones locativas, revise sealizacin, diseos de puestos de trabajo, pasillos, demarcaciones, etc. Analice las condiciones ambientales que pudieron contribuir a la ocurrencia del accidente (iluminacin, presencia de gases, vapores, ruido) Indague por materias primas, materiales (caractersticas, nivel de peligrosidad). Aqu lo ms importante es que las personas que realizan estas inspecciones, sean competentes tcnicamente, si es necesario acudir a expertos, hgalo.

Evidencia en

Papel

Hay evidencias que normalmente no se encuentran en la escena del accidente, pero que son muy importantes durante la etapa de la investigacin. El equipo debe revisar documentos, registros, informacin relacionada con la tarea, las personas, el proceso, los equipos y con base en ello poder identificar otras desviaciones que pudieron contribuir de manera indirecta en la ocurrencia del accidente.

Revise la existencia y la pertinencia de:


Procedimientos de trabajo seguro (estndares), anlisis de trabajo seguro (AST). Permisos de trabajo para tareas de alto riesgo. Hojas de vida de mquinas, equipos. Informes de inspecciones de seguridad anteriores. Informes de mantenimientos preventivos de maquinaria y equipos. Incidentes reportados. Registros de capacitacin, entrenamiento, inducciones. Certificaciones de competencias. Programacin de produccin, de mantenimientos. Correos electrnicos, intranet.

3. ANALIZAR
MTODO DEL ARBOL DE CAUSAS

Esta etapa analiza y organiza la informacin recolectada en la investigacin y como resultado de ello determinamos cuales fueron las causas que contribuyeron en la ocurrencia del accidente. En esta etapa se requiere no solamente la participacin de todo el equipo de investigacin sino tambin el uso de un mtodo de anlisis.

5 Porqus
5 Porqus: Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizada durante la fase de anlisis de problemas, para identificar las causas principales o raz de un problemas especfico. La tcnica requiere que el equipo de anlisis pregunte Porqu? al menos 5 veces, o trabaje a travs de 5 niveles de detalle. Una vez se llega a un porqu que no tiene respuesta se ha llegado a la raz del problema.

En el proceso de investigacin y anlisis de accidentes, lo importante es que las respuestas siempre estn soportadas en evidencias (4 Ps) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el camino de las suposiciones o las hiptesis.

Normalmente los 5 Por qu pueden ser conducidos por un Camino nico, en este momento es cuando se utiliza la tcnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigacin de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino mltiple (rbol de causas).

fenmeno

1 por qu Camino nico Causas Simples

2 por qu

3 por qu

4 por qu

5 por qu

CR

CR Camino Mltiple Causas Complejas CR CR CR


OHSAS Presentaciones PDI - 11 Versin 1

Ejemplo clsico del uso de la herramienta de anlisis de los 5 Por Qu, analizando un problema de deterioro del Monumento a Lincoln en Washington D.C.
Monumento a Lincoln con ms deterioro que los dems monumentos de Washington

fenmeno

1 por qu

2 por qu

3er por qu

4 por qu

5 por qu

Limpiaba con ms frecuencia que el resto de monumentos

Ensuciaba con mayor frecuencia de deposicione s de pjaros

Haba ms pjaros (gorriones) que en el resto de los monumentos

Haba ms caros (comida preferida de los gorriones) en los alrededores que en el resto de monumentos

El tipo de iluminacin (diferente de la del resto de monumentos) facilitaba la proliferacin de caros

Cambiaron el tipo de iluminacin y solucionaron el problema.

5 Porqus y teora de causalidad de accidentes


FALLAS CONTROL
Programas Estndares No Implementados Inadecuados Incumplidos

CAUSAS BASICAS

CAUSAS INMEDIATAS

INCIDENTE

PERDIDA

Factores Personales Factores Trabajo

Personas Actos Subestndares


Contacto con Energa o Sustancia

Propiedad
Proceso Ambiente

Condiciones Subestndares

Inesperados

Al pasar el cuarto porqu se han empezado a encontrar las causas bsicas o raz

5o porqu

4o porqu

3er porqu

2o porqu

1er porqu

No se cuenta con un instructivo o estndar de manejo, almacenamiento y reposicin de herramientas

No se hace reposicin de herramientas manuales en mal estado

Cuchillo en mal estado

Corte con cuchillo

Herida en la mano

rbol de causas
De manera retrospectiva, tomando como punto de partida la prdida, empiece a preguntarse Porqu? y encuentre sus respuestas en las evidencias, datos e informacin recogidos en el punto anterior.
La clave al establecer las conexiones, es que stas cumplan con dos premisas: Relacin lgica Relacin cronolgica

Construccin del rbol de causas


El rbol comienza a construirse mediante un razonamiento hacia atrs a partir de la consecuencia del accidente o evento (anlisis retrospectivo). Para cada antecedente detectado se plantean sistemticamente las siguientes preguntas:

Qu antecedente (X) caus directamente el antecedente (Y)?


Ha sido el antecedente (X) suficiente por s mismo para causar el antecedente (Y)?

Si no es as, qu otros antecedentes (X1, X2 Xn) son tambin necesarios para causar directamente (Y)?

El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones lgicas entre los antecedentes, estos son:

Secuencia, cadena: Un antecedente (Y) tiene una causa directa nica (x). Por tanto (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y)

No uso de proteccin visual

No se hizo la reposicin oportuna del EPP

Continuacin construccin rbol de causas


Disyuncin: Dos o ms antecedentes (Y1 y Y2) tienen una causa directa nica. Es decir (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y1 y Y2).

Intervencin de equipo energizado Estndar de seguridad inexistente (bloqueo y etiquetado) Comunicacin deficiente a otras reas, al realizar el mantenimiento del equipo

Continuacin construccin rbol de causas


Conjuncin: Un antecedente (Y) tiene ms de una causa directa (X1, X2). Por lo tanto, cada antecedente (X1, X2) es necesario para que ocurra (Y) pero ninguno es suficiente por s solo, la conjuncin es necesaria.
Se parte la piedra del esmeril Lesin en ojo No usaba proteccin visual

Continuacin construccin rbol de causas


La construccin del rbol empieza por el final de evento, en este caso las consecuencias. A partir de este momento el equipo investigador empieza a formularse las preguntas: Porqu? Qu fue necesario para que el hecho se produzca?. Las respuestas a estas preguntas darn lugar a establecer las conexiones mencionadas anteriormente (cadena, conjuncin o disyuncin). Lo importante aqu es que las relaciones sean lgicas y cronolgicas y que siempre las respuestas estn sustentadas en las evidencias recolectadas en el proceso de investigacin (4 Ps).

Ejemplo rbol de causas


En una empresa dedicada a la fabricacin de pan, y situada en las afueras de una poblacin, se efecta diariamente el reparto de los productos fabricados en la jornada de la noche, para lo cual, el conductor-repartidor utiliza un camin de reparto de la empresa. El da del accidente, dicho conductor, al ir a poner en marcha el camin, se encuentra con que no arranca, razn por la cual decide utilizar una furgoneta antigua, tambin de la empresa, y que se utiliza excepcionalmente como auxiliar. Ordena que carguen la furgoneta y, aunque se da cuenta que el pedido del da es mayor del habitual, decide sobrecargarla para no tener que efectuar dos viajes.
Al salir de la fbrica, la carretera que conduce a la ciudad est colapsada debido a la lluvia, por lo que decide tomar una carretera secundaria, en la que existen pendientes pronunciadas. Al descender por una de dichas pendientes, no le responden adecuadamente los frenos, y choca contra un rbol, resultando gravemente herido. La mencionada furgoneta no se somete al mantenimiento que se efecta en el camin de reparto y una posterior revisin demostr que los frenos estaban en mal estado.

Lesin del conductor Choque del vehculo con rbol

Vehculo sobrecargado

No responden los frenos

Hay una fuerte pendiente

Evitar un segundo viaje

Se usa furgoneta auxiliar

Camin habitual no arranca

Se usa va alternativa

No se revisa furgoneta

No se realiza mantenimiento

Por determinar causa ???

Camino habitual obstaculizado

Por determinar causa ???

Por determinar causa ???

Taller prctico
En equipos de trabajo, basndose en las evidencias entregadas y utilizando el rbol de causas como metodologa de anlisis, construir el rbol de causas del accidente presentado.

DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE


El empleado del almacn, recin contratado, quiso sacar una pieza que estaba en la parte alta de la estantera. Para alcanzarla, se subi en una caja de madera que haba sido dejada en el piso, en vez de buscar la escalera de mano que se usaba para tal fin. Estando parado sobre la caja, sta empez a rodar. Para no caerse, el trabajador trat de agarrarse de la base superior del estante con la mano izquierda. Al hacerlo, el anillo que llevaba en el dedo anular se le trab con un tornillo saliente, causndole una grave lesin en el dedo, el cual se le tuvo que amputar.

Antecedentes y evidencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. En esta compaa no se haban dictado reglas prohibiendo llevar anillos y otras joyas durante el trabajo. En el almacn que era grande y con tres pasillos, no haba ms que una escalera. Cuando ocurri el accidente, la escalera no estaba en el pasillo donde ocurri el accidente. No haba avisos o carteles de ninguna clase en ese departamento. La caja se utilizaba en el almacn para transportar piezas. La induccin recibida por el trabajador, se limit a mencionar la importancia de la seguridad en la compaa, la necesidad de reportar los accidentes y la informacin correspondiente a cuales entidades de seguridad social estaban afiliados. Este no es un proceso formal sino que depende mucho de la habilidad del supervisor. El trabajador manifest durante la entrevista, que haba visto algunos compaeros utilizar el cajn para realizar maniobras similares. Durante su permanencia en el almacn no hay registros de capacitaciones ni reuniones de seguridad. La ltima inspeccin de seguridad que se realiz sobre las instalaciones data de hace 22 meses. No se pudo evidenciar una planeacin de inspecciones. El panorama de riesgos del rea, que est recin actualizado por la ARP, identific algunas condiciones subestndar en el almacn. En sus hallazgos se encontraron algunos estantes sin anclaje, con deformaciones y puntillas, pero los jefes del rea no conocen a profundidad la herramienta, no las han discutido y por supuesto, no hay planes de mejoramiento definidos.

7. 8. 9. 10.

4. CORREGIR

Una vez identificadas las diferentes causas, es necesario establecer las medidas preventivas y correctivas, concretarlas en planes de accin y definir responsables con fechas de cumplimiento. Para la definicin de las AC/AP se puede apoyar de metodologas utilizadas en gestin de calidad:

Lluvia de ideas, diagrama de afinidad y diagrama de relacin (ruta de calidad). 5 W 2 H.

5W 2H
Qu? Quin? Cundo? Dnde? Porqu? Cmo? Costo? Accin de correccin Responsable Fecha de ejecucin rea en la que se implementa Causa que controla Acciones especficas Presupuesto

5. Estandarizar
Al realizar seguimiento a las acciones correctivas implementadas, verifique la efectividad y si realmente han solucionado los problemas reales, incorpore estas nuevas prcticas en el sistema de gestin: Actualice procedimientos, instructivos. Actualice elementos del sistema de gestin. Incorpore nuevas prcticas que daban permanecer a travs del tiempo.

6. COMUNICAR Y APRENDER DEL ERROR

QUE ES UNA LECCIN APRENDIDA?


Es una estrategia de comunicacin y aprendizaje en seguridad, que busca, de manera sistemtica, organizada y planeada, compartir la informacin proveniente de las investigaciones de accidentes e incidentes de trabajo, con el objeto de que se pueda aprender del error.

Desarrollar, adquirir y aplicar el conocimiento proveniente de experiencias tanto positivas como negativas.

OBJETIVOS DE UN SISTEMA DE LECCIONES APRENDIDAS

Generar de manera formal los espacios de comunicacin e informacin organizacional.

Contribuir al mejoramiento continuo de la organizacin, mediante la actualizacin, modificacin o creacin de procedimientos de trabajo seguro. Evitar la repeticin de accidentes e incidentes con similares caractersticas. Mantener niveles de atencin y percepcin del riesgo. Reducir costos en la organizacin al reducir la repeticin de errores.

Nombre de la empresa

LECCIN APRENDIDA No. _01__

Fecha: 21/ JUNIO / 2006


ACCIDENTES POR ELECTRICIDAD ESTTICA EN ESTACIONES DE SERVICIO

En los Estados Unidos se han presentado 150 casos de incendio de vehculos, durante el cargue de gasolina, especialmente en estaciones de servicio que requieren que el mismo conductor realice la operacin.

CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTNDAR : Entrar y salir del vehculo, mientras se realiza el cargue de la gasolina. Uso de celulares en estaciones de servicio. FACTORES DEL TRABAJO: Estndares de seguridad
deficientes en estaciones de servicio, divulgacin deficiente de normas generales, sealizacin deficiente de comunicacin de peligros.

CONDICIONES SUBESTNDAR: Usar zapatos con suela de goma y ropa de fibras artificiales. FACTORES PERSONALES: Negligencia al cumplimiento de recomendaciones generales ofrecidas por funcionarios de estaciones.

CAUSAS BSICAS

ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS TOMADAS O SUGERIDAS : Al cargar gasolina, apague el motor, coloque el freno de mano y apague radio y luces. Nunca regrese al vehculo mientras est cargando el combustible. Acostmbrese a cerrar la puerta del vehculo al salir o ingresar, as se descargar la electricidad esttica. Luego de cerrar la puerta TOQUE LA PARTE METLICA DE LA CARROCERA, antes de tocar la pistola de combustible. De esta manera la electricidad esttica de su cuerpo se descargar en el metal y no en la pistola

REFLEXIN: Esta informacin es de suma importancia para TODOS sus amigos y familiares,

especialmente a aquellos que llevan nios en los autos cuando cargan combustible.

MEDIO DE DIVULGACIN Reuniones de seguridad

VENTAJAS Es el espacio otorgado por la empresa para analizar este tipo de temas, y contribuye a que estas reuniones sean menos tediosas y ms atractivas para los trabajadores. Son medios de comunicacin efectivos en la medida en que sean organizadas y actualizadas de manera permanente. Pueden ser visualizadas en cualquier momento y en cualquier turno. Es un medio de mucha actualidad, fcil acceso especialmente en lugares distantes (otras ciudades o pases). Es un medio muy econmico que no conoce fronteras. Hacen parte de la informacin institucional, que tienen una alta recordacin y adicionalmente llega a todos los empleados. Es muy utilizada para divulgar lecciones aprendidas de experiencias exitosas, como parte del reconocimiento a sus gestores.

DESVENTAJAS Su efectividad depende mucho de la capacidad de comunicacin que tenga el jefe o lder de seguridad que la divulga. Por ello es importante entrenar a las personas en tcnicas de capacitacin y entrenamiento. Su efectividad depende de la claridad con la que se disee y construya la leccin aprendida. No deja la posibilidad de analizar el evento y construir soluciones aplicadas a cada rea. No se garantiza su lectura y anlisis, a menos que se exija algn tipo de retroalimentacin de quien las recibe. La mayora de los trabajadores operativos no tienen un fcil acceso a este tipo de informacin o medios de comunicacin. No garantizan su lectura y anlisis. En muchas ocasiones no existe el espacio suficiente para ilustrar la leccin aprendida completa.

Publicadas en carteleras

Enviadas por correo electrnico.

Boletines peridicos

Archivadas intranet.

en

carpetas

virtuales,

Es un medio muy econmico, de fcil acceso, que permite archivar gran cantidad de informacin, que puede ser consultada en cualquier momento. Se puede realizar una clasificacin de las lecciones aprendidas por temas, reas, ciudades, fechas, etc. Se puede ir construyendo una historia.

A diferencia del correo electrnico, no se garantiza que sea un medio que se est utilizando de manera peridica. De igual forma tiene restricciones de consulta por parte de los trabajadores del rea operativa, quienes son los mas interesados en conocer esta informacin.

REFLEXIN
QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SU HISTORIA, ESTAN CONDENADOS A REPETIRLA. PODEMOS APRENDER MUCHO DE NUESTRAS EXPERIENCIAS, PERO ESTO A VECES ES MUY COSTOSO, ES MUCHO MS PRCTICO Y MENOS COSTOSO APRENDER DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS.

Gracias
Ing. Ren Montenegro G. Consultor Externo Arl Bolvar

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