OBJETIVO
Al finalizar la sesin los asistentes reconocern y comprendern los criterios metodolgicos mnimos necesarios para realizar una buena investigacin y anlisis de accidentes de trabajo.
REFLEXIONE
No aprender de los errores es falta de inteligencia organizacional Personal? Todo AT debe ser visto y asumido como un sntoma de falla en algn elemento del sistema productivo que es liderado por el supervisor.
La investigacin ha probado que antes de que un AT ocurra han sucedido varios incidentes y nadie los not o investig o control. Cada vez que ocurre un at aumenta la posibilidad de que el prximo sea ms severo.
DEFINICIN
Proceso sistemtico de determinacin y ordenacin de causas, hechos o situaciones que generaron o favorecieron la ocurrencia del accidente o incidente, que se realiza con el objeto de prevenir su repeticin, mediante el control de los riesgos que lo produjeron (Resolucin 1401/2007)
Mtodo que permite recoger datos, informacin, evidencias para luego organizar y analizar esta informacin y determinar el conjunto de causas que intervinieron en la ocurrencia de los accidentes, y finalmente analizar, determinar y aplicar las acciones correctivas y preventivas que garanticen que estos eventos no vuelvan a ocurrir. El objetivo principal es la determinacin y corregir las fallas del sistema de seguridad y no la bsqueda de culpables.
Res.1401 de 2007
Reglament la Investigacin incidentes de trabajo. de accidentes e
Informes a remitir
El aportante deber remitir: Informes de investigacin de accidentes MORTALES y GRAVES.
ACCIDENTE GRAVE
Aquel que trae como consecuencia amputacin de cualquier segmento corporal; fractura de huesos largos (fmur, tibia, peron, hmero, radio y cubito); trauma craneoenceflico; quemaduras de segundo y tercer grado; lesiones severas de mano, tales como aplastamiento o quemaduras; lesiones severas de columna vertebral con compromiso de mdula espinal; lesiones oculares que comprometan la agudeza o el campo visual o lesiones que comprometan la capacidad auditiva.
ENFERMEDADES
SINTOMAS
ACONTECIMIENTO (CONTACTO)
GENTE - PROP.
El control es una de las cuatro funciones esenciales de la gerencia: Planear, organizar, liderar-dirigir y controlar. Existen tres razones comunes para la falta de control: Sistemas inadecuados. (los elementos y actividades no son suficientes o son inadecuadas). Estndares inadecuados.(Una causa comn de confusin y fracaso son los estndares que no son suficientemente especficos, claros y/o exigentes). Cumplimiento inadecuado de los estndares (deficiente medicin de la calidad y cantidad de los esfuerzos del programa).
FALTA DE CONTROL
8. Reglas de la organizacin.
CAUSAS BASICAS
En este grupo de causas encontramos los factores personales y los factores del trabajo. Factores personales: variables asociadas al individuo que contribuyen en la generacin de desviaciones (el saber, el poder y el querer). Factores del trabajo: variables asociadas a la administracin, la empresa que van originando condiciones y comportamientos subestndar (liderazgo, seguimiento, entrenamiento, mantenimiento, etc.).
FACTORES PERSONALES
Capacidad Inadecuada
Fsica o Fisiolgica Mental o Sicolgica
Motivacin Inadecuada
CAUSAS INMEDIATAS
Aqu encontramos las condiciones y los actos subestndar (es mejor tratarlos de subestndar y no de inseguros): Relaciona los actos y las condiciones a un desempeo estndar, una base para la medicin, evaluacin y correccin. De alguna manera minimiza el estigma del reproche asociado al acto inseguro. Ampla el alcance del inters, del control del accidente al control de prdidas, abarcando seguridad, calidad, produccin, y el control de los costos.
ACTOS SUBESTNDAR
Operar equipos sin autorizacin. Desobedecer las advertencias. Olvidarse de colocar los seguros. Conducir a velocidad inadecuada. Poner fuera de servicio los mecanismos de seguridad. Emplear equipos defectuosos. No usar adecuadamente los EPPs. Cargar de manera incorrecta. Levantar de manera incorrecta. Adoptar posicin inadecuada. Realizar mantenimiento a equipo en operacin. Hacer bromas. Trabajar bajo la influencia de alcohol y/u otras drogas.
CONDICIONES SUBESTNDAR
Protecciones inadecuadas. EPPs inadecuados o insuficientes. Herramientas/Equipos/Materiales defectuosos. Espacio limitado para desenvolverse. Sistema de advertencias insuficiente. Riesgo de incendio y explosin. Orden y limpieza deficientes. Exposicin a ruido. Exposicin a radiaciones. Exposicin a altas o bajas temperaturas. Iluminacin deficiente o excesiva. Ventilacin insuficiente.
Aqu se produce el contacto con una fuente de energa o sustancia, que dependiendo la cantidad liberada y las barreras que se tengan en el momento. Si la cantidad de energa transferida es superior al lmite de resistencia, causar una lesin o dao a la propiedad.
Cuando se permite la existencia de actos y condiciones sub estndar, siempre existir el potencial para el contacto y el intercambio de energa que lesione a las personas y genere dao a la propiedad, pare el proceso o impacte negativamente el ambiente.
INCIDENTE
ETAPAS
1. RESPONDER AL EVENTO
2. INVESTIGAR
3. ANALIZAR
4. CORREGIR
5. ESTANDARIZAR
1. RESPONDER AL EVENTO
2. INVESTIGAR
Las 4 Ps
POSICIN PERSONAS
Registro fotogrfico Croquis
Entrevistas testigos presenciales y circunstanciales
PARTES
Inspeccin de equipos, medio ambiente, herramientas, etc.
PAPELES
Posicin de la
evidencia
Esta es la fuente de informacin ms frgil durante el proceso de investigacin, por lo tanto es la primera que debemos recopilar. El equipo investigador debe tomar las diferentes evidencias que quedaron en el lugar del accidente. Una evidencia, es algo cualquier cosa, elemento que qued en la escena del accidente y que no ha sido manipulado. Normalmente recopilamos esta informacin mediante un registro fotogrfico. Lo importante es seguir unas pequeas recomendaciones al tomar las fotografas:
Estanteras
Escalera cada Carga, computadores cados en el suelo. Casco y tabla para tomar apuntes
Estiba en el montacargas y caja que queda encima de la estiba.
Estanteras
Evidencia en
Personas
Las personas son una fuente de informacin clave en la etapa dela investigacin. Aqu es fundamental que entrevistemos no solamente a los testigos presenciales (los que vieron) sino tambin a los testigos circunstanciales (aquellos que no vieron pero tienen relacin con el evento). La clave en esta etapa es la forma como abordamos a los testigos. Tenga en cuenta que una entrevista no es un interrogatorio y que no basta un simple testimonio por escrito por parte de una persona.
Generar confianza al entrevistado. Explicar el objetivo de la investigacin. Mencionar que tomaremos notas clave y que al final compartiremos las anotaciones. En lo posible entrevistar en el lugar del accidente o en un lugar neutro. Entrevistar por separado. 1x1. En algunos casos seleccionar el entrevistador.
Realizar las entrevistas lo ms pronto posible, idealmente antes que las personas hablen entre s.
Realizar la entrevista sin afn, dar el tiempo que se requiera, en lo posible en los horarios de trabajo. Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado. No interrumpir el relato. No comparar las respuestas con las de otros entrevistados. Realizar preguntas cerradas especialmente para aclarar dudas de los relatos iniciales. No juzgue los testimonios o respuestas, cuide su lenguaje verbal y no verbal. Repetir el relato, el trabajador debe quedar con la tranquilidad que no desvirtuamos su testimonio. Terminar cada entrevista en forma positiva. Agradezca la colaboracin prestada. Deje abierta la posibilidad que pueden seguir conversando acerca del incidente. Deje la puerta abierta Decirle al entrevistado que al final del proceso se enterar de los resultados del mismo y de la forma como l contribuy al mejoramiento del sistema.
Evidencia en
Partes
El equipo investigador debe recoger informacin de las diferentes partes que estuvieron involucradas en el accidente. Esto implica hacer una revisin minuciosa que permita identificar posibles condiciones inseguras que pudieron haber contribuido con la ocurrencia del accidente. De las 4 Ps sta es la ms tcnica. Es la que nos puede proveer evidencias contundentes Inspeccione, realice pruebas en:
Evidencia en
Papel
Hay evidencias que normalmente no se encuentran en la escena del accidente, pero que son muy importantes durante la etapa de la investigacin. El equipo debe revisar documentos, registros, informacin relacionada con la tarea, las personas, el proceso, los equipos y con base en ello poder identificar otras desviaciones que pudieron contribuir de manera indirecta en la ocurrencia del accidente.
3. ANALIZAR
MTODO DEL ARBOL DE CAUSAS
Esta etapa analiza y organiza la informacin recolectada en la investigacin y como resultado de ello determinamos cuales fueron las causas que contribuyeron en la ocurrencia del accidente. En esta etapa se requiere no solamente la participacin de todo el equipo de investigacin sino tambin el uso de un mtodo de anlisis.
5 Porqus
5 Porqus: Es una tcnica sistemtica de preguntas utilizada durante la fase de anlisis de problemas, para identificar las causas principales o raz de un problemas especfico. La tcnica requiere que el equipo de anlisis pregunte Porqu? al menos 5 veces, o trabaje a travs de 5 niveles de detalle. Una vez se llega a un porqu que no tiene respuesta se ha llegado a la raz del problema.
En el proceso de investigacin y anlisis de accidentes, lo importante es que las respuestas siempre estn soportadas en evidencias (4 Ps) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el camino de las suposiciones o las hiptesis.
Normalmente los 5 Por qu pueden ser conducidos por un Camino nico, en este momento es cuando se utiliza la tcnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigacin de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino mltiple (rbol de causas).
fenmeno
2 por qu
3 por qu
4 por qu
5 por qu
CR
Ejemplo clsico del uso de la herramienta de anlisis de los 5 Por Qu, analizando un problema de deterioro del Monumento a Lincoln en Washington D.C.
Monumento a Lincoln con ms deterioro que los dems monumentos de Washington
fenmeno
1 por qu
2 por qu
3er por qu
4 por qu
5 por qu
Haba ms caros (comida preferida de los gorriones) en los alrededores que en el resto de monumentos
CAUSAS BASICAS
CAUSAS INMEDIATAS
INCIDENTE
PERDIDA
Propiedad
Proceso Ambiente
Condiciones Subestndares
Inesperados
Al pasar el cuarto porqu se han empezado a encontrar las causas bsicas o raz
5o porqu
4o porqu
3er porqu
2o porqu
1er porqu
Herida en la mano
rbol de causas
De manera retrospectiva, tomando como punto de partida la prdida, empiece a preguntarse Porqu? y encuentre sus respuestas en las evidencias, datos e informacin recogidos en el punto anterior.
La clave al establecer las conexiones, es que stas cumplan con dos premisas: Relacin lgica Relacin cronolgica
Si no es as, qu otros antecedentes (X1, X2 Xn) son tambin necesarios para causar directamente (Y)?
El anterior grupo de preguntas saca a la luz los tres tipos de conexiones lgicas entre los antecedentes, estos son:
Secuencia, cadena: Un antecedente (Y) tiene una causa directa nica (x). Por tanto (x) es necesario y suficiente para que ocurra (Y)
Intervencin de equipo energizado Estndar de seguridad inexistente (bloqueo y etiquetado) Comunicacin deficiente a otras reas, al realizar el mantenimiento del equipo
Vehculo sobrecargado
Se usa va alternativa
No se revisa furgoneta
No se realiza mantenimiento
Taller prctico
En equipos de trabajo, basndose en las evidencias entregadas y utilizando el rbol de causas como metodologa de anlisis, construir el rbol de causas del accidente presentado.
Antecedentes y evidencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. En esta compaa no se haban dictado reglas prohibiendo llevar anillos y otras joyas durante el trabajo. En el almacn que era grande y con tres pasillos, no haba ms que una escalera. Cuando ocurri el accidente, la escalera no estaba en el pasillo donde ocurri el accidente. No haba avisos o carteles de ninguna clase en ese departamento. La caja se utilizaba en el almacn para transportar piezas. La induccin recibida por el trabajador, se limit a mencionar la importancia de la seguridad en la compaa, la necesidad de reportar los accidentes y la informacin correspondiente a cuales entidades de seguridad social estaban afiliados. Este no es un proceso formal sino que depende mucho de la habilidad del supervisor. El trabajador manifest durante la entrevista, que haba visto algunos compaeros utilizar el cajn para realizar maniobras similares. Durante su permanencia en el almacn no hay registros de capacitaciones ni reuniones de seguridad. La ltima inspeccin de seguridad que se realiz sobre las instalaciones data de hace 22 meses. No se pudo evidenciar una planeacin de inspecciones. El panorama de riesgos del rea, que est recin actualizado por la ARP, identific algunas condiciones subestndar en el almacn. En sus hallazgos se encontraron algunos estantes sin anclaje, con deformaciones y puntillas, pero los jefes del rea no conocen a profundidad la herramienta, no las han discutido y por supuesto, no hay planes de mejoramiento definidos.
7. 8. 9. 10.
4. CORREGIR
Una vez identificadas las diferentes causas, es necesario establecer las medidas preventivas y correctivas, concretarlas en planes de accin y definir responsables con fechas de cumplimiento. Para la definicin de las AC/AP se puede apoyar de metodologas utilizadas en gestin de calidad:
5W 2H
Qu? Quin? Cundo? Dnde? Porqu? Cmo? Costo? Accin de correccin Responsable Fecha de ejecucin rea en la que se implementa Causa que controla Acciones especficas Presupuesto
5. Estandarizar
Al realizar seguimiento a las acciones correctivas implementadas, verifique la efectividad y si realmente han solucionado los problemas reales, incorpore estas nuevas prcticas en el sistema de gestin: Actualice procedimientos, instructivos. Actualice elementos del sistema de gestin. Incorpore nuevas prcticas que daban permanecer a travs del tiempo.
Desarrollar, adquirir y aplicar el conocimiento proveniente de experiencias tanto positivas como negativas.
Contribuir al mejoramiento continuo de la organizacin, mediante la actualizacin, modificacin o creacin de procedimientos de trabajo seguro. Evitar la repeticin de accidentes e incidentes con similares caractersticas. Mantener niveles de atencin y percepcin del riesgo. Reducir costos en la organizacin al reducir la repeticin de errores.
Nombre de la empresa
En los Estados Unidos se han presentado 150 casos de incendio de vehculos, durante el cargue de gasolina, especialmente en estaciones de servicio que requieren que el mismo conductor realice la operacin.
CAUSAS INMEDIATAS
ACTOS SUBESTNDAR : Entrar y salir del vehculo, mientras se realiza el cargue de la gasolina. Uso de celulares en estaciones de servicio. FACTORES DEL TRABAJO: Estndares de seguridad
deficientes en estaciones de servicio, divulgacin deficiente de normas generales, sealizacin deficiente de comunicacin de peligros.
CONDICIONES SUBESTNDAR: Usar zapatos con suela de goma y ropa de fibras artificiales. FACTORES PERSONALES: Negligencia al cumplimiento de recomendaciones generales ofrecidas por funcionarios de estaciones.
CAUSAS BSICAS
ACCIONES PREVENTIVAS Y CORRECTIVAS TOMADAS O SUGERIDAS : Al cargar gasolina, apague el motor, coloque el freno de mano y apague radio y luces. Nunca regrese al vehculo mientras est cargando el combustible. Acostmbrese a cerrar la puerta del vehculo al salir o ingresar, as se descargar la electricidad esttica. Luego de cerrar la puerta TOQUE LA PARTE METLICA DE LA CARROCERA, antes de tocar la pistola de combustible. De esta manera la electricidad esttica de su cuerpo se descargar en el metal y no en la pistola
REFLEXIN: Esta informacin es de suma importancia para TODOS sus amigos y familiares,
especialmente a aquellos que llevan nios en los autos cuando cargan combustible.
VENTAJAS Es el espacio otorgado por la empresa para analizar este tipo de temas, y contribuye a que estas reuniones sean menos tediosas y ms atractivas para los trabajadores. Son medios de comunicacin efectivos en la medida en que sean organizadas y actualizadas de manera permanente. Pueden ser visualizadas en cualquier momento y en cualquier turno. Es un medio de mucha actualidad, fcil acceso especialmente en lugares distantes (otras ciudades o pases). Es un medio muy econmico que no conoce fronteras. Hacen parte de la informacin institucional, que tienen una alta recordacin y adicionalmente llega a todos los empleados. Es muy utilizada para divulgar lecciones aprendidas de experiencias exitosas, como parte del reconocimiento a sus gestores.
DESVENTAJAS Su efectividad depende mucho de la capacidad de comunicacin que tenga el jefe o lder de seguridad que la divulga. Por ello es importante entrenar a las personas en tcnicas de capacitacin y entrenamiento. Su efectividad depende de la claridad con la que se disee y construya la leccin aprendida. No deja la posibilidad de analizar el evento y construir soluciones aplicadas a cada rea. No se garantiza su lectura y anlisis, a menos que se exija algn tipo de retroalimentacin de quien las recibe. La mayora de los trabajadores operativos no tienen un fcil acceso a este tipo de informacin o medios de comunicacin. No garantizan su lectura y anlisis. En muchas ocasiones no existe el espacio suficiente para ilustrar la leccin aprendida completa.
Publicadas en carteleras
Boletines peridicos
Archivadas intranet.
en
carpetas
virtuales,
Es un medio muy econmico, de fcil acceso, que permite archivar gran cantidad de informacin, que puede ser consultada en cualquier momento. Se puede realizar una clasificacin de las lecciones aprendidas por temas, reas, ciudades, fechas, etc. Se puede ir construyendo una historia.
A diferencia del correo electrnico, no se garantiza que sea un medio que se est utilizando de manera peridica. De igual forma tiene restricciones de consulta por parte de los trabajadores del rea operativa, quienes son los mas interesados en conocer esta informacin.
REFLEXIN
QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SU HISTORIA, ESTAN CONDENADOS A REPETIRLA. PODEMOS APRENDER MUCHO DE NUESTRAS EXPERIENCIAS, PERO ESTO A VECES ES MUY COSTOSO, ES MUCHO MS PRCTICO Y MENOS COSTOSO APRENDER DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS.
Gracias
Ing. Ren Montenegro G. Consultor Externo Arl Bolvar