Cuello

Equipo: Estetoscopio Tcnicas de exploracin: Inspeccin 1.- Inspeccionar todas las reas del cuello adelante y atrs observando la simetra muscular, masas, tumefacciones o pulsaciones anormales y grados de movilidad. . Lmite de movilidad: normalmente, la barbilla puede tocar la parte anterior del trax y la cabeza suele extenderse cuando menos 45 desde la posicin vertical y girarse 90 de la lnea media a los lados. 2.-Tiroides: pedir al usuario que degluta y observar el movimiento de una glndula tiroides crecida en la escotadura supraesternal. Tiroides: no suele ser visible, excepto en personas muy delgadas. 3. Fuerza muscular: a) Msculos cervicales: pedir al usuario que gire su barbilla con fuerza contra la mano de quien explora. b) Msculos trapecios: ejercer presin en los hombros del usuario en tanto los encoge. 4.Venas yugulares externas: observarlas con el usuario sentado y en seguida acostado a un ngulo de 30 a 40, el cuello del usuario no debe estar flexionado.

Venas yugulares: cuando el usuario se encuentra acostado con la cabeza elevada de 30 a 40, las venas yugulares se encuentran casi a nivel de la aurcula derecha y normalmente es posible observar con luz tangencial las pulsaciones que se transmiten de esta cavidad. Las venas no deben estar distendidas cuando el paciente est sentado. Observar el ngulo esternal: el punto en la superficie anatmica que se encuentra a unos 5 a 7 cm por arriba de la aurcula derecha Palpacin Ganglios cervicales y glndulas salivales.

Ganglios cervicales: en el adulto normalmente no es posible palpar los ganglios linfticos cervicales a menos que el paciente sea muy delgado, en cuyo caso se sienten como masas pequeas que se mueven libremente

. 2.- Trquea: palparla en la escotadura esternal. Situarse detrs (o enfrente) del usuario y dejar que el dedo medio de cada mano resbale de la cabeza de la clavcula a la escotadura esternal. Palpar en busca de desviaciones y tiro traqueal. La trquea debe estar en la lnea media. 3. Tiroides a) Colocarse detrs del usuario y pedirle que flexione el cuello para relajar los msculos cervicales. b) Colocar las puntas de los dedos de la mano izquierda detrs del msculo esternocleidomastoideo izquierdo cerca de la trquea y abajo de la laringe. c) Palpar el rea sobre la trquea y a la izquierda. d) Observar cualquier crecimiento, ndulos, masas y consistencia. e) Invertir el procedimiento y explorar el lbulo derecho del tiroides. f) Ya que la glndula tiroides se mueve hacia arriba al deglutir, pedir al paciente que lo haga para facilitar su examen. Si la tiroides es palpable, normalmente est lisa, sin ndulos, masas, ni irregularidades o ruidos (sonido en borbotn producido por el movimiento de la sangre a travs de un vaso estrecho).

4. Arterias cartidas a) Palpar las cartidas por separado en cada lado.

b) Las cartidas se encuentran en la parte anterior y lateral del cuello; evitar palpar los senos carotdeos a la altura del cartlago tiroides por abajo del ngulo de la mandbula, ya que ello puede disminuir la frecuencia cardiaca. c) Observar la simetra de las pulsaciones, su intensidad y amplitud.

Ganglios linfticos
Al igual que el sistema tegumentario se puede valorar por si solo o durante la valoracin de los dems sistemas. Tcnicas de exploracin Inspeccin. Observar tamao, forma, movilidad, consistencia, hipersensibilidad e inflamacin. Palpacin 1. Palpar los ganglios cervicales y supraclaviculares e infraclaviculares. Los ganglios cervicales y supraclaviculares e infraclaviculares no son palpables normalmente 2. Ganglios axilares: a) Examinarlos con el usuario sentado. b) Colocar el brazo del usuario a su lado e introducir los dedos hasta el fondo de su axila. (Utilizar los dedos de la mano derecha para explorar la axila izquierda y viceversa.) c) Girar la mano que explora de tal forma que los dedos puedan palpar las fosas anterior y posterior de la axila presionando contra la pared del trax. Presionar contra el hmero en la axila para examinar la fosa lateral en busca de ganglios. Concluir la exploracin de la axila moviendo los dedos desde el fondo de la misma hacia abajo en la lnea media a lo largo de la pared del trax.

Ganglios axilares: normalmente no son palpables. 3. Ganglios inguinales: se localizan en el conducto inguinal y suelen explorarse cuando se examina el abdomen.

Ganglios inguinales: es posible palpar algunos, pero son pequeos, movibles y no sensibles. 4. Ganglios epitrocleares: se palpan arriba del olecranon (forma la parte posterior saliente del codo). Ganglios epitrocleares: no suelen palparse.

Mamas (masculinas y femeninas)

Mamas femeninas (Con la usuaria sentada y los brazos relajados a los lados.) 1. Inspeccionar las areolas y los pezones para observar su posicin, pigmentacin, inversin, exudados, costras y masas. Normalmente puede haber pezones extra o supernumerarios, por lo general en la regin axilar anterior abajo de las mamas normales. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel y sobresalir ligeramente.

Un pezn invertido (volteado hacia adentro) puede ser normal, si existe desde la pubertad.

2. Examinar en el tejido de la mama: tamao, forma, color, simetra, superficie, contorno, caractersticas de la piel y altura de las mamas. Observar cualquier retraccin u hoyuelo de la piel. Tamao de la mama: no es raro que en la mujer el tamao de las mamas sea diferente entre s. Normalmente, la asimetra suele existir desde la pubertad y no es un fenmeno reciente. 3. Pedirle que eleve las manos sobre su cabeza. Si hay alguna masa fija en los msculos pectorales, al contraerlos habr retraccin del tejido de la mama. 4. Pedirle que coloque sus manos en las caderas. Palpacin (Se hace mejor con el usuario acostada.) 1. En usuarios con mamas pndulas debe colocarse una almohada debajo de la escpula del lado que se palpa, de manera que el tejido se distribuya ms uniforme sobre la pared del trax. 2. Se levanta el brazo del lado de la mama que se palpa sobre la cabeza de la paciente.

3. Palpar una mama a la vez, comenzando con la asintomtica si la paciente se queja de algunos sntomas. 4. Para palpar, utilizar la cara palmar de los dedos en movimiento giratorio, comprimiendo el tejido de la mama contra la pared del trax. (Se hace por cuadrantes hasta palpar la totalidad de la mama, incluyendo la cola de tejido mamario que se extiende hasta la regin axilar en el cuadrante superior externo de la mama.) Textura de la mama: vara segn la cantidad de tejido subcutneo que exista. a) En mujeres jvenes, el tejido posmenopusicas, puede es muy ser suave y nodular homogneo; o en las fibroso.

b) La consistencia vara asimismo con el ciclo menstrual, ya que es ms nodular y edematoso antes de la menstruacin 5. Observar textura, humedad, temperatura o masas de la piel. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar sitio, tamao, consistencia, movilidad e hipersensibilidad concomitante 6. Exprimir suavemente el pezn y observar si se produce algn exudado. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo ni lactancia, no sale exudado por el pezn. 7. Repetir la exploracin en la mama opuesta y comparar los datos.

Mama masculina La exploracin de una mama masculina puede ser breve y nunca debe omitirse. 1. Observar el pezn y la areola en busca de ulceracin, ndulos, tumefaccin o exudados. No debe haber exudados. 2. Palpar la areola en busca de ndulos e hipersensibilidad.

Trax y pulmones
1. En la inspeccin metdica del trax es necesario establecer "referencias" para localizar estructuras especficas y sealar los datos importantes. 2. Al examinar ambos pulmones y el corazn se utilizan las mismas referencias estructurales. 3. Cuando se explora el trax es importante observar las estructuras y rganos subyacentes.

Tcnicas de exploracin Trax posterior y pulmones Iniciar la exploracin con el usuario sentado. Inspeccin 1. Inspeccionar la columna para observar la movilidad y cualquier deformacin estructural. 2. Observar la simetra del trax posterior y su posicin y movilidad durante la respiracin. (Ver si hay abltamiento o retraccin de los espacios intercostales durante la respiracin o deterioro del movimiento respiratorio.) Normalmente el trax es simtrico; durante la respiracin se mueve con facilidad y sin deterioro. No hay abultamiento ni retraccin de los espacios intercostales. 3. Observar el dimetro anterosposterior en relacin con el lateral del trax. La relacin del dimetro anteroposterior (AP) del trax con el lateral es aproximadamente de 1:2. Palpacin 1. Palpar el trax posterior con el paciente sentado; identificar reas de hipersensibilidad, masas o inflamacin.

2. Palpar las costillas y los bordes costales para observar simetra, movilidad e hipersensibilidad, y la columna en busca de hipersensibilidad y posicin de las vrtebras. No debe haber hipersensibilidad a la palpacin; el movimiento del trax debe ser simtrico y sin retraso ni deterioro. 3. Para valorar la excursin respiratoria, colocar los pulgares a la altura de la X vrtebra con las manos paralelas a la dcima costilla y tornando la caja costal lateral, pedir al paciente que inhale profundamente. Observar el movimiento de los pulgares en tanto se siente su extensin y ver la simetra de las manos.

4. Producir frmito bucal y tctil (las vibraciones palpables que se transmiten por el sistema broncopulmonar durante el habla). a) Pedir al usuario que diga "33"; palpar y comparar reas simtricas de los pulmones con la mano en copa. b) Observar cualquier rea de aumento o disminucin del frmito. c) Si el frmito es dbil, pedir al usuario que hable ms alto y con voz ms profunda. En la parte posterior, el frmito suele ser uniforme en todos los campos pulmonares. Puede estar aumentado cerca de los grandes bronquios. Puede estar disminuido o no existir en la parte anterior y posterior cuando disminuye el sonido de la voz, si la posicin no es erecta o hay estructuras subyacentes o exceso de tejido. Es necesario diferenciar las diversas causas normales de aumento o disminucin del frmito de las patolgicas.

Percusin Igual que la palpacin, el trax posterior se percute con el usuario sentado. 1. Percutir reas simtricas, comparando ambos lados. 2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de cada hombro, seguir hacia abajo entre las escpulas y en seguida abajo de las mismas, medial y lateralmente en las lneas axilares. 3. Observar y localizar cualquier ruido de percusin anormal. 4. Para el movimiento diafragmtico, percutir colocando el dedo pleximtrico (fijo) paralelo al diafragma abajo de la escpula derecha. a) Pedir al usuario que inhale profundamente y sostenga la respiracin; percutir hacia abajo hasta el punto que se encuentre matidez. Marcarlo. b) Dejar que el usuario respire normalmente y pedirle en seguida que espire al mximo; percutir hacia arriba hasta la marca de resonancia.

c) Marcar este punto y medir el espacio entre ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 centmetros. d) Repetir este procedimiento en las regiones medial y lateral en los lados derecho e izquierdo del trax. Durante la respiracin normal, el borde ms bajo de los pulmones se encuentra casi a la altura de la dcima apfisis espinosa torcica.

Auscultacin Ayuda a valorar el flujo del aire a travs de los pulmones, la presencia de lquido o moco y el estado del espacio pleural circundante y los pulmones.

1. Sentar al usuario derecho 2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con el usuario respirando un poco ms profundo de lo normal y la boca abierta. (Permitir las pausas necesarias para evitar hiperventilacin.) Durante la auscultacin, los ruidos respiratorios varan segn la proximidad de los grandes bronquios. a) Son ms intensos y rudos cerca de grandes bronquios y en la parte anterior. b) Son ms suaves y muy finos (vesiculares) en la periferia sobre los alvolos. La duracin de los ruidos respiratorios vara con la inspiracin y la aspiracin. Normalmente los ruidos pueden disminuir en individuos obesos.

3. Colocar el estetoscopio en las mismas reas de la pared torcica que se percutieron, y escuchar una inspiracin y espiracin completa en cada rea. 4. Comparar reas simtricas de manera metdica desde la punta a la base de los pulmones, 5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos respiratorios normales. como se indica en el siguiente cuadro: Ruidos Respiratorios Duracin de la Tono de la Intensidad Localizacin inspiracin y la respiracin de la Normal respiracin respiracin

Vesicular

Insp.

>

Esp. Bajo

Suave

Broncovesicular

Insp.

Esp. Medio

Bronquial tubular

o Esp. > Insp.

Alta

La mayor parte de los pulmones Cerca de los Medio bronquios principales, es Suele ser decir, debajo de las clavculas y entre intenso las escpulas, en especial a la derecha Sobre la traquea

Nota: si el usuario no puede sentarse para explorar el trax posterior y los pulmones, colocarlo de un lado y en seguida del otro a medida que se examinan los campos pulmonares. Trax anterior y pulmones (El usuario debe estar acostado con los brazos a los lados y ligeramente separados.) Inspeccin 1. Inspeccionar el trax para observar alguna deformacin estructural. 2. Observar el ancho del ngulo costal. El ngulo en la punta del esternn se mide por los bordes costales derecho e izquierdo y la apfisis xifoides. Normalmente es menor de 90. 3. Observar la frecuencia y ritmo de la respiracin, cualquier abultamiento o retraccin de los espacios intercostales en la respiracin, el uso de los msculos respiratorios accesorios (esternocleidomastoideo y trapecio en la inspiracin y msculos abdominales en la espiracin). Normalmente el trax es simtrico y se mueve con facilidad y sin alteraciones durante la respiracin. No hay abultamiento ni retracciones de los-espacios intercostales.

4. Observar cualquier asimetra del movimiento de la pared del trax durante la respiracin. Palpacin (Tiene los mismos fines al examinar el trax anterior y el posterior.) 1. Para evaluar la extensin del movimiento diafragmtico, colocar las manos a lo largo de los bordes costales y observar la simetra y grado de expansin cuando el usuario inhala profundamente. 2. Palpar en busca de frmitos adelante y a los lados con la mano en copa. (Las estructuras subyacentes, por ejemplo corazn, hgado, etc., pueden amortiguar o disminuir el frmito.) 3. Comparar reas simtricas, 4. En mujeres, mover suavemente la mama si es necesario. Percusin 1. Con los brazos del usuario descansando cmodamente a los lados, se percute el trax anterior y lateral. Comenzar abajo de las clavculas y percutir hacia abajo de un espacio intercostal al siguiente, comparando el ruido del espacio intercostal de un lado con el del opuesto.

2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que este tejido no amortige la vibracin. Continuar hacia abajo sealando el espacio intercostal en que se escucha la matidez heptica a la derecha y la cardiaca a la izquierda. En el lado izquierdo se produce un ruido timpnico sobre la cmara gstrica de aire, un poco ms abajo del punto de la matidez heptica a la derecha. 3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. La percusin sobre el corazn producir un ruido mate. En el lado derecho se percutir el borde superior del hgado, que produce una nota mate.

Auscultacin Escuchar en la parte anterior y lateral del trax la distribucin de la resonancia y cualquier ruido anormal o adventicio.

Corazn
Examen general 1. Debe observarse la posicin del corazn detrs del esternn y las costillas y conocer ciertas referencias para identificar algunas estructuras y datos importantes. 2. Tambin es importante identificar las "reas" en la pared del trax que proporcionarn inicialmente la mayor parte de la informacin sobre la funcin del corazn y sus vlvulas. a) Localizar los espacios intercostales, comenzar identificando el ngulo de Louis, que se siente como un reborde ligero unos 2.5 cm abajo de la escotadura esternal, donde se unen el manubrio y el cuerpo del esternn. b) A izquierda y derecha de este ngulo se extienden las segundas costillas. c) Una vez que se localiza la segunda costilla, se palpa hacia abajo y de manera oblicua desde el esternn para identificar las costillas y los espacios intercostales restantes.

Inspeccin 1. Inspeccionar el rea precordial en busca de abultamientos, levantamientos o choques. Normalmente no hay abultamientos. 2. Buscar el choque de la punta aproximadamente en el quinto o sexto espacios intercostales, ms o menos a la altura de la lnea mediaclavicutar. Tal vez sea posible observar el choque de la punta.

3. Observar cualquier otra pulsacin. La iluminacin tangencial es muy til para descubrirlas. No debe haber otras pulsaciones.

Palpacin 1. Usar la mano en copa para descubrir vibraciones, o "estremecimientos" que puedan ser causados por soplos. (Utilizar las yemas de los dedos, la superficie palmar o ambos, para descubrir pulsaciones.) No debe haber estremecimientos ni pulsaciones. (Los estremecimientos son vibraciones, causadas por la turbulencia de sangre que pasa por las vlvulas, que se transmiten a travs de la piel. Su sensacin es parecida al ronroneo del gato.) 2. Proceder metdicamente durante la exploracin, de manera que no se omita rea alguna. Palpar en busca de estremecimientos (thrills) y pulsaciones en cada rea (artica, pulmonar, tricspide, mitral).

a) Comenzar en el rea artica (segundo espacio intercostal derecho cerca del esternn) y proseguir hacia abajo a la punta del corazn. (Se considera que el rea mitral es la punta del corazn.)

b) En el rea tricspide, utilizar la palma de la mano para descubrir cualquier levantamiento o choque del precordio (rea tricspide, quinto espacio intercostal cerca del esternn).

No suele sentirse levantamiento del ventrculo, excepto quiz en mujeres embarazadas. c) En el rea mitral (quinto espacio intercostal ms o menos en la lnea medioclavicular), palpar en busca del latido apical; identificar el punto de impulso mximo y observar su tamao y fuerza. El pulso apical debe sentirse aproximadamente en el quinto espacio intercostal, en la lnea medioclavicular o hacia adentro de la misma. En personas jvenes y delgadas es un impulso rpido, preciso, no mayor que el espacio intercostal. En personas mayores puede ser menos rpido y preciso).

Percusin 1. Delinear el borde del corazn o el rea de matidez cardiaca. a) El borde izquierdo no suele extenderse ms de 4, 7 y 10 cm a la izquierda de la lnea mediosternal en los espacios intercostales cuarto, quinto y sexto, respectivamente. b) El borde suele encontrarse debajo del esternn. 2. Percutir hacia fuera del esternn con el dedo fijo paralelo al espacio intercostal hasta que no se escuche ms la matidez. Medir la distancia de la lnea mediosternal en centmetros. Auscultacin 1. Colocar el estetoscopio en las reas pulmonar o artica. 2. Comenzar por identificar los ruidos cardiacos primero (S1) y segundo (S2).

a) El primer ruido es causado por el cierre de las vlvulas tricspide y mitral. b) El segundo ruido depende del cierre de las vlvulas artica y pulmonar. Los dos ruidos estn separados por un intervalo sistlico corto; cada par de ruidos est separado del siguiente par por un intervalo diastlico ms prolongado. Normalmente se escuchan dos ruidos: lub, dub. a) En las reas artica y pulmonar, el segundo ruido suele ser ms intenso que el primero. En esta forma es posible diferenciar cada par de ruidos de los otros. b) En el rea tricspide, el primer ruido y el segundo tienen casi la misma intensidad, y en el rea mitra(, el primero suele ser ligeramente ms intenso que el segundo.

3. Una vez que se identifican los ruidos cardiacos, contar la frecuencia y el ritmo como ya vimos en signos vitales Si hay alguna irregularidad, tratar de establecer si tiene algn patrn en relacin con los intervalos, los ruidos cardacos o las respiraciones. Normalmente, los ruidos cardacos son regulares, con frecuencia de 60 a 80 latidos por minuto (en adultos). En atletas o corredores a trote. el pulso en reposo puede ser entre 40 y 60 latidos/minuto. 4. Una vez que se estiman el ritmo y la frecuencia, escuchar en cada una de las cuatro reas y en el punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo cerca del esternn) sistemticamente, primero con el diafragma (descubre los ruidos de tono ms alto) y despus con la campana (descubre los ruidos de tono ms bajo). a) En cada rea, escuchar la intensidad y desdoblamiento del primer ruido y en seguida del segundo. En ocasiones puede haber desdoblamiento del segundo ruido en el rea pulmonar. Es normal. El desdoblamiento (se escuchan dos sonidos contiguos en vez de uno) se escucha mejor al final de la espiracin cuando el volumen sistlico ventricular derecho est muy aumentado para retrasar el cierre de la vlvula pulmonar ligeramente detrs del cierre de la vlvula artica. b) Escuchar uno de los intervalos a la vez y observar cualquier otro ruido o soplo. No suele haber otros ruidos. Circulacin perifrica

Venas yugulares La valoracin de la distensin de las venas yugulares es ms til en usuarios con posible alteracin de la funcin cardiaca Inspeccin 1. Inspeccionar el cuello para observar pulsaciones en las venas yugulares internas.

Las pulsaciones venosas yugulares pueden diferenciar se de las carotdeas por las caractersticas que se indican en el siguiente cuadro: Pulsaciones de la yugular interna Pulsaciones carotideas

Rara vez palpable Suelen tener una calidad ondulante suave con dos o tres componentes externos (ondas a, c y v) La pulsacin se elimina haciendo ligera presin en la vena por arriba del extremo esternal de la clavcula El grado de la pulsacin suele disminuir con la inspiracin Las pulsaciones varan con la posicin

Palpable Un golpe ms enrgico con un solo componente externo

La pulsacin no se elimina

La pulsacin no se afecta con la inspiracin

Las pulsaciones no cambian con la posicin

2. Identificar el punto ms alto en que pueden observarse las pulsaciones y medir la lnea vertical entre este punto y el ngulo esternal. Con la cabeza elevada a 45, las pulsaciones de las venas yugulares internas no deben ser visibles arriba de 3 centmetros.

Extremidades
Inspeccin 1. Observar en la piel de las extremidades color, palidez, rubor y distribucin del vello. Las extremidades deben ser simtricas incluso en cuanto a color, temperatura y humedad, sin tumefaccin. Puede haber edema de los pies despus de estar de pie o sentado mucho tiempo, pero desaparece fcilmente cuando se eleve la extremidad. 2. Observar cualquier vaso superficial. Palpacin 1. Observar la temperatura de la piel de las extremidades, comparando un lado con el otro. 2. Palpar los pulsos (radial, femoral, tibial posterior, dorsal del pie) comparando la simetra de ambos lados.

Abdomen
Examen general 1. Comprobar que el usuario haya vaciado la vejiga. 2. El usuario debe acostarse cmodo con los brazos a los lados. Con frecuencia, doblando las rodillas ligeramente se relajan los msculos abdominales y se facilita la palpacin. 3. Descubrir todo el abdomen. estetoscopio estn tibios. Comprobar que las manos y el diafragma del

Inspeccin 1. Observar el contorno general del abdomen (plano, protuberante, escafoide o cncavo; abultamientos locales). Notar asimismo la simetra, peristaltismo visible, pulsaciones articas. El abdomen puede tener o no tener cicatrices y debe ser plano o ligeramente redondeado en personas no obesas. 2. Observar en el ombligo el contorno o hernias y la piel en busca de exantemas, estras y cicatrices. Auscultacin 1. Se practica antes de la percusin y la palpacin, ya que esta ltima puede alterar el carcter de los ruidos intestinales. 2. Observar la frecuencia y carcter de los ruidos intestinales (tono, duracin). Puede haber de 5 a 35 ruidos intestinales por minuto. Suelen tener un sonido familiar de "gruido". 3. Escuchar sobre la aorta y arterias renales (ambos lados del ombligo) en busca de ruidos. No debe haber ruidos ni roces. Percusin 1. La percusin proporciona una orientacin general en el abdomen. 2. Proceder de un cuadrante a otro observando el timpanismo y la matidez. Debe predominar el timpanismo. 3. En el cuadrante superior derecho, en la lnea medioclavicular, percutir los bordes del hgado. a) Comenzar en el punto de timpanismo en la lnea medioclavicular del cuadrante inferior derecho y percutir hacia arriba hasta la matidez (el borde heptico inferior); marcarlo. b) Percutir hacia abajo desde el punto de resonancia pulmonar arriba del cuadrante superior derecho hasta encontrar la matidez (borde superior del hgado) y marcar el sitio. c) Medir en centmetros la distancia entre los dos puntos en la lnea medioclavicular (rea heptica). d) El timpanismo de la cmara gstrica de aire puede percutirse en el cuadrante superior izquierdo sobre el borde inferior y anterior de la caja torcica. La percusin del hgado debe ayudar a guiar la palpacin subsiguiente. El borde heptico en la lnea medioclavicular debe variar normalmente entre 6 y 12 centmetros

Rin 1. A continuacin palpar los riones izquierdo y derecho. 2. Colocar la mano izquierda debajo de la espalda del usuario entre la caja torcica y la cresta iliaca. 3. Sostener al usuario en tanto se palpa el abdomen con la superficie palmar derecha de los dedos hacia el lado izquierdo del cuerpo. 4. Palpar tratando de acercar tanto como sea posible la mano izquierda y derecha ligeramente abajo del nivel del ombligo a la derecha y a la izquierda. El rin suele sentirse slo en personas con msculos abdominales muy relajados (muy jvenes, de edad avanzada, multparas). El rin derecho est ligeramente ms abajo que el izquierdo. Cuando se siente, es una masa slida, dura, lisa, elstica. 5. Cuando se siente el rin, anotar su forma, tamao y si hay hipersensibilidad. 6. La hipersensibilidad en el ngulo costovertebral, se palpa con el usuario sentado, por lo general durante la exploracin del trax posterior. Localizar el ngulo costovertebral en la regin del flanco y golpear firmemente con la superficie cubital de la mano. Observar si hay hipersensibilidad en el rea. No debe haber hipersensibilidad costovertebral.

Aorta 1. A continuacin, palpar en busca de la aorta con los dedos pulgar e ndice. La aorta es suave y pulstil. 2. Presionar profundamente en la regin epigstrica (ms o menos en la lnea media) y buscar con los dedos las pulsaciones y el contorno de la aorta. Otros datos 1. La palpacin del cuadrante inferior derecho puede descubrir la parte del intestino llamada ciego. El ciego se sentir suave

2. En el cuadrante inferior izquierdo puede palparse el colon sigmoide. El colon sigmoide es como una cuerda y vertical: si est lleno con heces puede ser bastante duro. 3. Deben palparse las reas inguinal y femoral en ambos lados en busca de ganglios linfticos. Suele haber ganglios inguinales pequeos; son duros y se mueven libremente.

Genitales masculinos y hernias

sta parte de la exploracin, en especial en busca de hernias, se hace mejor con el usuario de pie. (Una hernia es la protrusin de una porcin del intestino a travs de una abertura anormal.) 1. Cubrir el trax y el abdomen del usuario. 2. Descubrir la ingle y los genitales. Inspeccin 1. Observar la distribucin del vello del pubis y la piel del pene. 2. Retraer o pedir al paciente que retraiga su prepucio, si existe. Si existe, el Prepucio del pene debe retraerse con facilidad. 3. Observar el glande y el meato uretral, Buscar lceras, masas o cicatrices. La piel del glande es lisa, sin ulceraciones. 4. Notar la localizacin del meato uretral y si hay exudado. Normalmente, el meato uretral se localiza en la porcin ventral del extremo del pene. No hay exudados por la uretra. 5. Observar la piel del escroto en busca de lceras, masas, enrojecimiento o tumefaccin. Asimismo, el tamao, contorno y simetra, Levantar el escroto para observar la superficie posterior. El escroto desciende unos 4 cm en el adulto; el lado izquierdo suele ser ms largo que el derecho. 6. Inspeccionar las reas inguinales y la ingle en busca de abultamientos (con y sin esfuerzo, como si el usuario fuera a evacuar). Palpacin Utilizar guantes. 1. Palpar cualquier lesin, ndulo o masa, observando si hay hipersensibilidad, el contorno, tamao e induracin. Palpar el cuerpo del pene en busca de induraciones (dureza en relacin con los tejidos circundantes).

Los testculos suelen tener consistencia de caucho e igual tamao. El epiddimo se localiza atrs y a un lado en cada testculo y se palpa con mayor facilidad en la porcin superior de los testculos. 2. Palpar cada testculo y epiddimo por separado entre el pulgar y los dos primeros dedos, observando tamao, forma, consistencia e hipersensibilidad excesiva (la presin en los testculos normalmente produce dolor). Los testculos suelen tener consistencia de caucho e igual tamao. El epiddimo se localiza atrs y a un lado en cada testculo y se palpa con mayor facilidad en la porcin superior de los testculos. 3. Palpar asimismo el cordn espermtico, incluyendo los conductos deferentes dentro del cordn, desde los testculos hasta el anillo inguinal. Observar si hay ndulos o hipersensibilidad. 4. Palpar en busca de hernias inguinales, utilizando la mano izquierda para examinar el lado izquierdo del paciente y la derecha para el mismo lado del enfermo. a) Introducir el dedo ndice derecho lateralmente invaginando el saco escrotal hacia el anillo inguinal externo. b) Si el anillo externo es lo bastante grande, introducir el dedo a lo largo del conducto inguinal hacia el anillo interno y pedir al paciente que puje, observando si hay alguna masa que toque el dedo. Normalmente no hay masas palpables herniables en el rea inguinal.

5. Palpar la cara anterior del muslo en busca de masas herniadas en el conducto femoral. Pedir al usuario que puje. (El conducto femoral no es palpable, pero es una abertura potencial en la parte anterior del muslo medial a la arteria femoral abajo del ligamento inguinal.) 2. Si existe, el Prepucio del pene debe retraerse con facilidad. 3. La piel del glande es lisa, sin ulceraciones. 4. Normalmente, el meato uretral se localiza en la porcin ventral del extremo del pene. No hay exudados por la uretra.

5. El escroto desciende unos 4 cm en el adulto; el lado izquierdo suele ser ms largo que el derecho. No suele haber masas palpables en el rea femoral.

Genitales femeninos
Equipo: Guantes desechables, lubricantes, espculo de tamao adecuado, iluminacin directa excelente, raspador cervical, portaobjetos, lquidos para fijar un frotis de papanicolaou, aplicador con punta de algodn. Examen general 1. se debe vaciar la vejiga. 2. Se debe acostarse en posicin para litotoma con sus glteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploracin. 3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos. 4. Los brazos se colocan a los costados o se cruzan sobre el trax. 5. Si el examen lo practica un varn, debe estar presente una mujer. 6. Se obtendrn mejores resultados en el examen si la usuaria est relajada. Se consigue cubrindola de tal forma que la sbana se extienda sobre las rodillas. 7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rpido, inesperado. 8. Comprobar que las manos y el espculo estn tibios. Inspeccin y palpacin (Se practican casi de manera simultnea durante la exploracin.) 1. Iniciar observando la distribucin del vello del pubis. Normalmente el vello pbico est distribuido en un tringulo invertido sobre la snfisis pbica. 2. Observar los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal. En las mujeres que no han tenido relaciones sexuales, los labios mayores son llenos y redondos. Se adelgazan en mujeres mayores y multparas. 3. Con la mano con guante separar los labios mayores y observar el cltoris, el meato uretral ( y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, ndulos, exudado o tumefaccin. Los labios menores y el prepucio alrededor del cltoris son de color rosado 4. Observar las reas de las glndulas de Skene y de Bartholin. Si hay antecedentes de tumefaccin de estas ltimas, Palparlas colocando el dedo ndice en la vagina en el

extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porcin posterior de la vagina. Palpar entre los dedos ndice y pulgar en busca de ndulos, hipersensibilidad y tumefaccin. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior. Examen con el especulo 1. Tener disponible el especulo de tamao adecuado y lubricado con agua tibia. (Otros lubricantes pueden impedir los estudios citolgicos.) 2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos de la mano con guante en la vagina; localizar el cuello, observando el ngulo de los dedos y la distancia desde la abertura vaginal hasta el mismo. 3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la abertura vaginal, se presionan hacia abajo contra el perineo. Tomar el espculo con la otra mano; con las hojas cerradas y sostenindolo oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos con guante en tanto se hace presin hacia abajo. (Ello evita hacer presin dolorosa en las estructuras uretrales posteriores.) Evitar pellizcar la vagina con el espculo. 4. Una vez que se introduce el espculo se quitan los dedos con guante del introito (abertura vaginal) y se giran las hojas del espculo hasta la posicin vertical, manteniendo la presin hacia atrs. Puede existir o no el himen o repliegue membranoso que ocluye parcialmente la abertura vaginal. 5. A continuacin se abren las hojas del espculo y con luz directa se observa el cuello. Se mueve el espculo de tal forma que se vea completamente el cuello. (El cuello se encuentra dentro del fondo del saco, o parte posterior de la vagina, dividindolo en fondos de saco anterior, posterior, derecho e izquierdo.) 6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), observando Posicin, color y forma del orificio, ulceraciones, ndulos, hemorragia y exudados. El cuello de las mujeres no embarazadas es de color rosa y liso. 7. A medida que se extrae lentamente el espculo, se observa el color de la mucosa vaginal y si hay inflamacin, lceras, masas o exudado. Normalmente hay una pequea cantidad de moco lubricante claro en la vagina. No debe haber hemorragia en mujeres que no menstran. 8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y extraer el espculo sin pellizcar la pared vaginal. Palpacin (exploracin bimanual) 1. Lubricar los dedos ndice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando ndulos, masas o irregularidades adelante y atrs. 2. Localizar el cuello y los fondos de saco y observar si hay, hipersensibilidad, su forma, tamao, consistencia, regularidad y movilidad del cuello. Normalmente, el tero se encuentra hacia adelante con el cuello casi en ngulo recto con la vagina.

3. Colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la snfisis del pubis. 4. Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el tero notando su tamao, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista. 5. A continuacin, colocar los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho. Palpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamao, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo. El tamao de los ovarios varia considerablemente, pero en promedio tienen 3.5 x 2 x 1.5 centmetros. Las trompas de Falopio no suelen palparse. 6. En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo ndice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto. Se repite el procedimiento de exploracin bimanual. Explicar lo que se hace, ya que es incmodo para lmujer y puede producir deseo de defecar. 7. Si es posible, presionar el tero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este rgano como sea posible. 8. Proseguir con la exploracin rectal (ms adelante se los puse). 9. Al terminar la exploracin se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la mujer para que lo haga por s misma.

Recto
Equipo: Guantes, lubricante Tcnicas de exploracin Varn Examen general 1. Si el usuario es ambulatorio, ponerlo de pie inclinado sobre el borde de la mesa. 2. Es posible examinar el ano y el recto con el usuario sobre su lado izquierdo, las rodillas hacia arriba y los glteos cerca del borde de la mesa. (Suele ser una posicin incmoda y es necesario indicarle que puede sentir como si deseara evacuar.)

3. El usuario debe cubrirse de tal forma que slo tenga descubiertos los glteos. Inspeccin Separar los glteos y observar el ano, las regiones perianal y sacra en busca de inflamacin, ndulos, cicatrices, lesiones, ulceraciones, exantemas, Pedir al usuario que puje. Observar cualquier abultamiento.

En varones y mujeres, las reas perianal y sacrococcgea estn secas y recubiertas con cantidades variables de vello, En la regin sacroccgea no es raro encontrar una pequea abertura o seno rodeado de un manojo de cabello, Es un quiste pilonidal; no debe ser sensible ni estar inflamado. Palpacin 1. Palpar cualquier rea anormal observada en la inspeccin. 2. Lubricar el ndice de la mano con guante. Descansarlo sobre el ano a medida que el usuario puja, y una vez que se relaja el esfnter, introducirlo lentamente en el recto. 3. Observar el tono del esfnter y si hay ndulos o masas o hipersensibilidad. El conducto anal tiene unos 2.5 cm de longitud: est limitado por los esfnteres anales externo e interno, que normalmente son duros y lisos. 4. Introducir ms el dedo y palpar las paredes del recto a ambos lados y atrs en tanto se gira el dedo ndice. Observar si hay irregularidades, masas, ndulos, hipersensibilidad. La pared del recto en varones y mujeres es lisa y hmeda. 5. Palpar hacia adelante los dos lbulos laterales de la prstata y el surco medio en busca de irregularidades, ndulos, tumefaccin o hipersensibilidad. La glndula prosttica tiene aproximadamente 2.5 cm de largo, es lisa, regular, y mvil, no sensible y de consistencia de caucho. 6. Si es posible, palpar la porcin superior del lbulo lateral, en tanto se localizan las vesculas seminales. Observar si hay induraciones, tumefacciones o hipersensibilidad. Las vesculas seminales no suelen ser palpables a menos que estn tumefactas. 7. Por arriba de la prstata, hacia adelante, el recto se encuentra adyacente a la cavidad peritoneal. Si es posible se palpa esta regin en busca de masas peritoneales e hipersensibilidad. 8. Continuar introduciendo el dedo tanto como sea posible y pedir al usuario que puje de forma que sea factible palpar ms intestino. 9. Extraer suavemente el dedo. Es necesario hacer pruebas para sangre oculta en el material fecal del guante. Normalmente no hay sangre oculta en las heces. Mujeres Examen general 1. El examen suele practicarse despus de la exploracin ginecolgica con la paciente an en Posicin para litotoma.

2. Si slo se hace exploracin rectal, la paciente puede colocarse de lado como para el examen Del varn. La posicin lateral permite ver mejor la regin sacra. 3. La tcnica es bsicamente igual en mujeres que en varones 4. Es posible sentir adelante el cuello y quiz un tero en retroversin. Hacia adelante, el cuello es redondo y liso.

Sistema musculoesqueletico
Examen general 1. Examinar msculos y articulaciones, recordando la estructura y funcin de cada uno. 2. sta es la tcnica para explorar usuarios asintomticos por lo que no esta en detalle las tcnicas para inspeccionar y palpar articulaciones con sntomas o deformidades. 3. Es importante preguntar en la historia y observar en la exploracin si el usuario tiene dificultades para realizar sus actividades diarias como: a) Baarse b) Vestirse (abotonarse, uso de cierres, atar las agujetas de los zapatos) c) Peinarse d) Cepillar los dientes e) Subir y bajar escaleras f) Agacharse g) Sentarse h) Tomar y sostener artculos sin dejarlos caer i) Levantarse de-la posicin sentada, sin ayuda 4. Una vez que se han indagado los hechos anteriores, se prosigue con el examen. Se observan y palpan articulaciones Y msculos notando su simetra y enseguida se examina cada articulacin individualmente segn est indicado.

5. La exploracin se lleva a cabo con las articulaciones en reposo y en movimiento: movindolas en toda su extensin; se observan las articulaciones, los msculos y los tejidos de sostn. Inspeccin

1. Inspeccionar las extremidades superiores e inferiores observando su tamao, simetra, cualquier deformacin y la masa muscular. 2. Inspeccionar la extensin de la movilidad de las articulaciones (en grados), crecimiento, enrojecimiento. 3. Observar la marcha y la postura asimismo, la columna cervical para inspeccionar sus lmites de movilidad, curvaturas laterales o cualquier curvatura anormal. 4. Observar si hay en el paciente signos de dolor durante la exploracin. Para resumir esto basta decirles que en el curso de la historia y la exploracin no debe encontrarse ninguna alteracin ni restriccin de las actividades diarias del usuario u otra actividad normal. Si hay alguna restriccin de estas actividades por problemas musculares o esquelticos, se toman medidas ms concretas que por ahora no las veremos. Palpacin 1. Palpar las articulaciones de las extremidades superiores e inferiores y el cuello en busca de hipersensibilidad, tumefaccin, temperatura y grado de movilidad. 2. Dejar la palma de la mano sobre la articulacin a medida que se mueve, o moverla en toda su extensin y observar si hay crepitacin (sensacin de crujido dentro de la articulacin). 3. Palpar los msculos para notar su tamao, tono, fuerza e hipersensibilidad. 4. Palpar la columna vertebral en busca de deformaciones seas y crepitacin. Golpear suavemente la columna, con la superficie cubital del puo desde la regin lumbar hasta la cervical y observar si hay dolor o hipersensibilidad.

Sistema neurolgico
Equipo: Alfiler de seguridad, algodn, diapasn, martillo para reflejos, lmpara elctrica, abatelenguas. Informacin general 1. El examen que se describe es una exploracin neurolgica de seleccin. a) Se lleva a cabo en individuos sin molestias neurolgicas especficas. b) Hay una exploracin ms detallada para enfermos con sntomas y signos especficos. 2. El examen se practican con el usuario sentado o acostado. 3. Gran parte del examen neurolgico puede hacerse a medida que se examinan diferentes regiones del cuerpo. Esto facilita el curso de la exploracin. Ejemplo: los nervios craneales pueden examinarse al mismo tiempo que la cabeza y el cuello. Es posible valorar el estado mental al tomar la historia y en tanto se practica la exploracin fsica. Componentes del examen neurolgico La exploracin neurolgica tiene seis componentes: 1. Estado mental (funcin cerebral) 2. Funcin de los nervios craneales 3. Funcin del cerebelo 4. Funcin motora 5. Funcin sensorial 6. Reflejos tendinosos profundos El examen neurolgico de seleccin incluye el estudio de todos estos componentes por lo menos en forma superficial. Aprender su orden ayudar a organizar la exploracin y evitar omitir alguna parte.

Principios bsicos 1. Es importante sealar la simetra de la funcin y los datos en ambos lados del cuerpo. Comparar siempre un lado del cuerpo con el otro (por ejemplo el grado de fuerza motora del bceps derecho con la del izquierdo).

2. Es aconsejable integrar la exploracin neurolgica con el examen de las diversas regiones del cuerpo, aunque todos los resultados de los datos neurolgicos deben anotarse en un inciso separado. Exploracin Estado mental El examen del estado mental incluye los siguientes componentes: -Estado de conciencia (alerta, con somnolencia, estuporoso. comatoso) -Memoria (corto plazo, largo plazo, plazo intermedio) -Razonamiento (clculos, hechos actuales) -Afecto (humor) -Capacidad de ideas (alucinaciones) En un examen de seleccin, el estado mental se valora observando las reacciones del usuario durante la historia y sus comentarios. 1. En tanto se escribe la historia se pide al usuario que identifique la informacin (cmo deletrea su nombre, en dnde vive), y se le pregunta la fecha. Con ello se comprueba la orientacin. Normalmente el individuo est alerta, sabe quin es, en dnde vive y puede indicar la fecha 2. A medida que se obtiene la historia se valora la capacidad del usuario para recordar, preguntndole su historia mdica anterior (memoria a largo plazo) y sus costumbres dietticas: "Qu desayun hoy?" (memoria intermedia). El usuario recuerda los acontecimientos recientes y pasados constantemente y admite de buena gana que ha olvidado algunos. Las personas de edad avanzada suelen tener mucho mejor memoria de hechos muy pasados que la memoria reciente. 3. La capacidad de razonamiento y de ideas se valora durante la historia por los comentarios del usuario, la articulacin de sus palabras, consistencia y veracidad al comentar los acontecimientos. 4. El afecto o humor se valoran observando la conducta verbal y no verbal del usuario en respuesta a las preguntas, ruidos repentinos e interrupciones; es decir, el usuario se re o sonre cuando comenta acontecimientos normalmente tristes? Se asusta fcilmente por ruidos inesperados? El humor debe ser adecuado para el tipo de conversacin.

Funcin de los nervios craneales I par (olfativo)

(No suele estudiarse a menos que el usuario se queje de alguna molestia en el sentido del olfato.) 1. La va area debe ser permeable. 2. Ocluir una fosa nasal; pedir al usuario que cierre los ojos y presentarle en seguida diversas sustancias para oler (p, ej., caf, tabaco). Ocluir la otra fosa nasal y repetir la prueba. 3. Usar sustancias que no tengan efecto retardado. II par (ptico) (Incluye pruebas de agudeza visual y de los campos visuales en general que ya vimos y se los vuelvo a mencionar como referencia. Y examen de la papila ptica y del fondo del ojo.) Agudeza visual: Se estudia utilizando el carteln de Snellen (el usuario puede utilizar anteojos si es necesario). 1. Cubrir un ojo del usuario y pedirle que lea las letras ms pequeas posibles en el carteln a una distancia de seis metros. La visin normal y corregida debe ser 20/20. Campos visuales: 1. Medirlos pidiendo al usuario que cubra su ojo derecho con la mano del mismo lado. (Quien explora se cubre el ojo izquierdo con la mano del mismo lado.) 2. Pararse aproximadamente a 60 cm del paciente y pedirle que fije su mirada en la nariz de quien explora. 3. Mover dos dedos y llevarlos de la periferia (en un plano equidistante entre el usuario y quien explora) en todos los cuadrantes del campo visual y pedir al usuario que indique cundo ve los dedos en movimiento. Asumiendo que los campos visuales de quien explora son normales en general, tanto el usuario como quien explora deben ver los dedos movindose casi al mismo tiempo. (La visin perifrico del usuario debe ser aproximadamente igual a la de quien explora, asumiendo que es normal.) Papila ptica: Se observa como parte del examen del fondo del ojo. Pares III (motor ocular comn), IV (pattico) y VI (motor ocular externo) (Todos se estudian al mismo tiempo,) Estos nervios controlan los movimientos de los msculos externos del ojo: oblicuo superior e inferior y msculos rectos medial y lateral. El nervio motor ocular comn tambin controla la contraccin pupilar. (Es lo que ya vimos como movimientos extraoculares)

1. Sostener el dedo ndice a unos 30 cm de la nariz del usuario. Pedirle que no mueva la cabeza. 2. Indicarle que siga el dedo del explorador con sus ojos,

3. Mover el dedo a la derecha hasta donde se mueve el ojo del usuario. Antes de regresarlo al centro, moverlo hacia arriba y despus para abajo, de tal forma que el usuario vea hacia arriba y a la periferia y despus hacia abajo y a la periferia. 4. Repetir la prueba moviendo el dedo hacia el lado izquierdo. V par (trigmino) (Tiene un componente motor que controla los msculos de la masticacin y uno sensitivo a cargo de las sensaciones de la cara.) Motor: 1. Pedir al usuario que muerda un abatelenguas con un lado de la boca en tanto que quien explora trata de extraerlo. 2. Repetir la prueba en el otro lado de la boca y comparar el vigor muscular en ambos lados. Los msculos de la cara deben ser vigorosos y la fuerza simtrica Sensorial: (Sensacin al tacto ligero.) 1. Pedir al usuario que cierre los ojos. 2. Tocar primero un lado de la cara del paciente y en seguida el otro (frente, mejilla y barba), preguntndole si lo siente y si la sensacin es igual en ambos lados. 3. La sensacin al dolor (alfilerazo) se estudia de modo similar. Debe haber sensaciones y ser simtricas. Siempre es necesario demostrar al usuario cmo y con qu se estudia la sensacin para evitar asustarlo y fomentar su colaboracin. VII par (facial) (La funcin motora se estudia observando la expresin facial y la simetra de los movimientos de la cara.) Pedir al paciente que arrugue la frente, cierre sus ojos y sonra. Los msculos faciales deben ser simtricos cuando el usuario arruga la frente, cierra sus ojos y sonre. Observar en particular la simetra de los pliegues nasolabiales. VIII par (auditivo) (Tiene dos ramas.)

Coclear (que media la audicin). Vestibular (ayuda a controlar el equilibrio.) Prueba de Romberg: pedir al usuario que se ponga de pie con los ojos cerrados y los pies juntos.

Pares IX (glosofarngeo) y X (vago) (Se estudian juntos porque ambos tienen una porcin motora que inerva la faringe.) 1. Noveno: comprobar la presencia del reflejo de la nusea. Debe haber reflejo de nusea y no debe haber dificultades para la deglucin. 2. Dcimo: pedir al usuario que diga "ah" y observar el movimiento de la vula y el paladar en busca de desviaciones y asimetra. El paladar y la vula deben moverse simtricamente sin desviacin. XI par (espinal) (Inerva los msculos esternocleidomastoideos y la porcin superior de los trapecios.) 1. Pedir al usuario que gire la cabeza a un lado contra una resistencia en tanto que los dedos del explorador presionan la mandbula. 2. Palpar el msculo esternocleidomastoideo del lado opuesto. 3. En seguida pedirle que encoja sus hombros en tanto que quien explora coloca las manos en los mismos y aplica ligera presin.

XII par (hipogloso) (Inerva los msculos de la lengua.) Estudiarlo observando la articulacin, pidiendo al usuario que saque la lengua, y comprobando si no hay alguna desviacin o asimetra.

La lengua debe ser simtrica y no estar desviada. Funcin cerebelosa (Objetivo: valorar la coordinacin.) 1. Observar la postura y la marcha. 2. Pedir al usuario que camine hacia adelante (y despus hacia atrs) en lnea recta. 3. Estudiar la coordinacin muscular en las extremidades inferiores, pidiendo al usuario que eleve su taln derecho abajo del izquierdo y viceversa. El usuario debe poder realizar todas las pruebas descritas con suavidad, movimientos uniformes y sin perder el equilibrio. 4. Estudiar la coordinacin en las extremidades superiores pidiendo al usuario que cierre los ojos y que toque su nariz con el ndice (posicin inicial: brazos extendidos), primero a la izquierda y enseguida a la derecha en sucesin rpida. Las personas normales pueden llevarlo a cabo con movimientos rpidos, suaves, sin golpear la nariz o detenerse. Funcin motora (Se estudia junto con el sistema esqueltico, ya que cualquier deformacin sea afectar la funcin motora.) Valorar la masa, tono y fuerza muscular y si hay movimientos anormales (tics, fasciculaciones y calambres). Masa muscular: observar la simetra entre ambos lados del cuerpo y la distribucin distal y proximalmente. La masa muscular suele considerarse en relacin con el sexo, la talla corporal y el uso de diversos grupos musculares Tono: observar la resistencia que ofrecen los msculos a los movimientos pasivos. Tono: suele haber ligera resistencia al movimiento pasivo de los msculos en oposicin a la flaccidez (falta de resistencia) o la rigidez (tono muscular aumentado). Fuerza: Extremidad inferior: pedir al usuario que doble las rodillas, camine sobre los dedos de los pies y enseguida sobre los talones; que brinque en un pie y despus en el otro. Fuerza: Variar de una persona a otra Extremidad superior: pedir al usuario que apriete los dedos con las dos manos; comparar ambos lados del cuerpo. Asimismo, aplicar resistencia: 1) a los brazos extendidos del usuario y 2) cuando flexiona la mueca y el codo; comparar ambos lados.

Movimientos musculares raros: si existen, se observan cuando el msculo est en reposo y en movimiento. Normalmente no existen temblores, tics o fasciculaciones durante el reposo o el movimiento. Funcin sensorial (Estudiar la sensibilidad al tacto ligero: algodn, dolor: alfilerazo; vibracin: diapasn, y la posicin.) Comparar ambos lados del cuerpo. Tacto ligero: Pedir al usuario que cierre sus ojos; cepillar su piel con un algodn (en el dorso de las manos, antebrazos, brazos, porcin dorsal de los pies a los lados, y en el centro y a lo largo de las caras lateral y medial de la tibia y el muslo). Pedirle que indique cuando sienta la sensacin en ambos lados. Dolor: Utilizar un alfiler de seguridad; tocar la piel tan ligeramente como sea posible para despertar una sensacin aguda. Sentido de la vibracin: estudiarla colocando un diapasn vibrando en una saliente sea (mueca, malolo interno y externo). Pedir al usuario que indique cuando ya no sienta la vibracin. Detener la vibracin con la mano. Normalmente, el usuario no debe sentir la vibracin en el transcurso de muy poco tiempo. Sentido de la posicin: 1. Pedir al usuario que cierre los ojos. 2. Mover el dedo del usuario (ndice, grueso del pie) hacia arriba y abajo y pedirle que indique en qu direccin seala su ndice o el dedo del pie. Normalmente, el usuario puede indicar sin duda la direccin en que sealan sus dedos. 3. Colocar los dedos pulgar e ndice en cualquiera de los lados del dedo que se mueve de tal forma que el usuario no sienta presin alguna del dedo de quien explora en la direccin en que el explorador mueve el dedo. Reflejos tendinosos profundos 1. Pedir al usuario que se relaje; proporcionar apoyo a la extremidad que se estudia. 2. Comparar la amplitud de los reflejos de los mismos tendones en ambos lados del cuerpo. La amplitud del reflejo puede variar en los diferentes tendones. Extremidades superiores Bceps: 1. Colocar el pulgar derecho en el tendn del bceps derecho del usuario (localizado en la fosa antecubital).

El antebrazo puede moverse y el pulgar del explorador debe sentir el tendn. 2. Descansar al antebrazo del usuario en la mano izquierda de quien explora y golpear el pulgar del explorador con el extremo en punta de la cabeza del martillo. (Sostener el martillo laxamente de tal forma que se mueva en la mano al accionar la mueca.) El antebrazo debe moverse ligeramente. 3. Golpear el pulgar con la presin menos necesaria para despertar el reflejo. El pulgar debe moverse hacia abajo Tendn del trceps: 1. Sostener el brazo del usuario en abduccin y doblado en el codo. 2. En la parte posterior, unos 2.5 cm arriba del olcranon, golpear el tendn directamente utilizando el extremo puntiforme del martillo. Tendn del supinador largo: 1. Golpear el antebrazo con el martillo a unos 2.5 cm arriba de la mueca sobre el radio. 2. Comprobar que el antebrazo est apoyado y relajado. Extremidades inferiores Reflejo del cuadrceps: 1. Pedir al usuario que se siente con la pierna colgando sobre el borde de la mesa o acostado, en tanto que quien explora sostiene las piernas en la rodilla (ligeramente doblada). 2. Golpear el tendn abajo de la rtula. 3. Si es difcil despertar los reflejos, pedir al usuario que entrelace los dedos de las manos y en seguida trate de separarlas. Distrayndose en esta forma, disminuye la inhibicin del reflejo del cuadrceps y puede despertarse con mayor facilidad. Si es necesario distraer al usuario para despertar el reflejo, hay que sealarlo en los datos fsicos. Reflejo de Aquiles: 1. Sostener el pie en dorsiflexin. 2. Golpear el tendn de Aquiles con la cabeza del martillo. El pie debe moverse hacia abajo en la mano.