El Adolescente en La Consejeria

Comisin de Produccin Editorial Ral Mendoza Champa - COPRODELI Lourdes Sevilla Carnero - DEVIDA Patricia Tori Rojas - FUNDACION
ANAR Patricia Giraldo Waagner - CEDRO
c Comisin Nacional para el Desarrollo y Vida Sin Drogas - DEVIDA

Mesa Tcnica Diagnstico, Orientacin y Consejera en Salud Integral Lima, Abril 2004
ASPECTOS TERICOS PARA LA CONSEJERA EN POBLACIN ADOLESCENTE
MESA TCNICA Diagnstico, Orientacin y Consejera en Salud Integral
PRLOGO
Enfrentar el problema de las drogas en el Per, es un reto permanente que demanda de esfuerzos sinrgicos entre las entidades del Estado y los organismos de la sociedad civil, en la comprensin que sta es una tarea comn para todos los peruanos. Desde DEVIDA, buscamos que los esfuerzos de la sociedad civil organizada por brindar servicios especializados en reduccin de la demanda de drogas, se constituyan en aportes que respondan a las necesidades del pas. Es as, que se han sistematizado diferentes experiencias, organizado y diseminado el conocimiento entre los profesionales y tcnicos, vidos de informacin para mejorar la calidad de sus servicios. En el marco de la Estrategia Nacional Contra las Drogas del quinquenio, nos hemos propuesto darle bases cientficas y tcnicas a los programas de reduccin de la demanda, dotar de mayores y mejores recursos especializados a los servicios existentes y promover la ampliacin de las coberturas de los ya existentes, en el entendido que slo con este esfuerzo concertado avanzaremos realmente en la solucin de este serio problema. La concertacin de voluntades y el compromiso comn de las instituciones pblicas y privadas se han constituido en los ltimos aos, en la base para evitar que nuestros nios, nias y adolescentes se involucren en conductas de riesgo, como son las drogas y la violencia. Es cierto que son escasos los recursos financieros que se destinan a la reduccin de la demanda, pero tambin es cierto que son extremadamente fuertes los compromisos de los ciudadanos por participar activamente en la prevencin del consumo de drogas. Muestra de este compromiso representa la Mesa Tcnica Diagnstico, Orientacin y Consejera en Salud Integral que desde el ao 2000 se ha constituido en el espacio de diseo y construccin de propuesta tcnicas en apoyo a los profesionales que trabajan en deteccin precoz, intervencin oportuna y derivacin de casos que requieren una intervencin de mayor especializacin, entre poblacin de nios, nias y adolescentes. Nuestro reconocimiento a la dedicacin de los profesionales de las diversas instituciones que conforman la Mesa Tcnica y a los esfuerzos desplegados para el desarrollo del Curso de Capacitacin que ha servido de base para el presente libro. Estamos seguros que este libro servir de base para el desarrollo de nuevos servicios, para la mejora continua de los ya existentes y como material de consulta permanente para los profesionales y tcnicos que se sumen a la causa de enfrentar el problema de las drogas en el Per.
Ing. Nils Ericsson Correa Presidente Ejecutivo del Consejo Directivo de DEVIDA
PRLOGO
El problema del consumo de drogas se ha extendido en los ltimos aos de manera considerable, por ello, DEVIDA, a travs de la Gerencia de Prevencin y Rehabilitacin del Consumo de Drogas, ha venido promoviendo la conformacin de mesas tcnicas especializadas para trabajar de manera concertada, establecer pautas bsicas comunes de trabajo y evitar la duplicidad de esfuerzos en la reduccin de la demanda de drogas. Es as que se conforma la Mesa Tcnica Diagnstico Orientacin y Consejera en Salud Integral el 4 de mayo del ao 2000 y que est conformada actualmente por seis instituciones gubernamentales y no gubernamentales: Ministerio de Salud, Ministerio de Educacin, Cedro, Coprodeli, Fundacin ANAR y DEVIDA, como asesor tcnico. Las instituciones que actualmente conforman la Mesa Tcnica realizan acciones de deteccin precoz, intervencin oportuna y derivacin de casos que requieren una intervencin de mayor especializacin. Desde la conformacin de la Mesa Tcnica, se ha realizado un trabajo concertado y coordinado con la finalidad de producir aprendizajes que puedan orientar la labor de los profesionales que trabajan en el campo de la prevencin secundaria. Dentro de sus objetivos, la Mesa Tcnica, se propone generar espacios de formacin de recursos humanos en diagnstico, orientacin y consejera, as como fortalecer modelos de intervencin en las instituciones que desarrollan proyectos y programas en estas reas. En este contexto, y, conociendo que en la actualidad, los adolescentes y jvenes presentan diversos problemas como es el consumo de drogas, violencia, delincuencia, enfermedades de transmisin sexual, SIDA, embarazo precoz, entre otros; y siendo la prevencin secundaria una estrategia necesaria para el afrontamiento de estos problemas, la Mesa decidi elaborar el Proyecto: Formacin de Recursos Humanos en Diagnstico, Orientacin y Consejera en Salud Integral. El proyecto tiene como finalidad fortalecer tcnicamente a los profesionales que trabajan la temtica y principalmente con poblacin adolescente y joven. Este proyecto tiene como producto el Curso de Capacitacin Orientacin y Consejera para la Intervencin Temprana en Adolescentes, curso que se desarroll en los meses de Agosto del 2002 hasta Enero de 2003 y que ha beneficiado a profesionales que trabajan en los mdulos de orientacin y consejera, implementados y ejecutados por las municipalidades de Santiago de Surco, San Borja, Barranco y El Agustino, proyecto que promueve DEVIDA. Uno de los productos del curso de capacitacin desarrollado es este documento que consolida el trabajo inicial de la Mesa Tcnica, y pretende ser una herramienta tcnica para los profesionales que trabajan en la deteccin e intervencin temprana de los problemas de los adolescentes.
Mesa Tcnica Diagnstico, Orientacin y Consejera en Salud Integral
NDICE
INTRODUCCIN
I. LA ADOLESCENCIA 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Particularidades biolgicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educacin El constructo autosistema en la adolescencia Tareas de desarrollo del adolescente Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes El estado de salud de la poblacin adolescente
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II. LA CONSEJERA COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIN EN POBLACIN ADOLESCENTE 43 2.1. Modelos de atencin 2.2. Alcances de la consejera 2.3. El proceso de consejera e intervencin en crisis: modelo amplio 2.4. Las lneas telefnicas: una alternativa no convencional en la prctica de la consejera 2.5. Instrumentos para el recojo y organizacin de informacin III. LA CONSEJERA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS, VIOLENCIA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3.1 3.2 3.3 La consejera en los casos de consumo de drogas La consejera en adolescentes con comportamientos violentos La consejera en los problemas relacionados con la salud sexual y reproductiva
44 46 52 66 68
70 70 86 98
IV. EXPERIENCIAS Y PROGRAMAS EN ORIENTACIN Y CONSEJERA CON POBLACIN ADOLESCENTE 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 El programa Lugar de Escucha de CEDRO El telfono de ayuda al nio y adolescente de Fundacin ANAR El servicio de orientacin y consejo psicolgico de COPRODELI Los programas ADICTEL y SALUD-HABLE Resultados importantes de un programa desarrollado en Argentina
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BIBLIOGRAFA
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INTRODUCCIN
De acuerdo con la informacin estadstica, los adolescentes en el Per constituyen un amplio sector de la poblacin sumamente vulnerable si consideramos que actualmente se encuentran expuestos a problemas complejos como la violencia juvenil, el consumo de drogas y la prctica de conductas sexuales de riesgo, adems de otras situaciones en las que la salud de los adolescentes se ve seriamente comprometida. A ello debemos aadir que los servicios bsicos de salud y educacin existentes en el pas son deficientes en cobertura y calidad, a pesar de los esfuerzos continuos del Estado y de la sociedad civil por mejorar esta condicin. Entre los esfuerzos desplegados tanto por el sector pblico como el privado tenemos acciones preventivas y de tratamiento, esta segunda en menor medida, pero poco es lo que se viene haciendo a un nivel de deteccin precoz y atencin inmediata en aquellos casos en los que el problema no ha alcanzado an niveles de trastorno. En este sentido, la consejera aplicada en el marco de la prevencin secundaria constituye una valiosa herramienta para la resolucin de problemas que se encuentran en su momento inicial, potenciando y fortaleciendo aspectos personales que favorecen el desarrollo humano de manera integral. Lo que se pretende con la publicacin del presente documento es dar los alcances necesarios para que un profesional dedicado a la consejera pueda desarrollar su labor en base a la informacin terica y emprica que se consigna. Debido que nuestro inters como Mesa Tcnica, se centra en la atencin de adolescentes, en la primera parte del libro se dan alcances tericos acerca de la adolescencia y sus caractersticas. En la segunda parte se pretende dar un alcance significativo que ayude a comprender lo que es la consejera , sus alcances, tcnicas y los elementos bsicos necesarios para poner en prctica el proceso. Es importante tener en cuenta que el aspecto tcnico resulta fundamental al llevar a cabo una intervencin breve y especfica como lo es la consejera, dejando claro que no basta con una buena relacin entre el consejero y el consultante. De igual manera se ha querido incorporar informacin acerca de lo que es intervencin en crisis debido que en muchos de los casos es este estado lo que motiva al adolescente a buscar ayuda. Por otro lado, hemos incluido aspectos generales de tres problemticas que a nuestro entender representan situaciones de gran riesgo para la salud de los adolescentes. El consumo inicial de drogas, la practica de conductas violentas y de conductas sexuales de riesgo son situaciones que pueden ser resueltas a travs de la consejera y para ello se han definido algunos conceptos bsicos y procedimientos posibles de seguir frente a estos casos. En todos ellos, queda claro que el objetivo es motivar al adolescente para asumir un cambio de actitud que implique la aceptacin y cumplimiento de responsabilidades frente a s mismo y frente a los dems. Finalmente se consigna tambin informacin obtenida de informes, artculos y manuales en los que se describe de manera general los programas de orientacin y consejera para adolescentes que se han desarrollado en nuestro pas y en otros pases como Mxico y Argentina.
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I. LA ADOLESCENCIA
Lic. Rosario Chumpitazi Cano (1) Instituto de Educacin y Salud - IES (2)
La adolescencia es un perodo de transicin en el cual el individuo pasa fsica y psicolgicamente de la condicin de nio o nia a la de adulto. En trminos generales, la adolescencia se inicia con los cambios que llevan a la madurez sexual y se extiende hasta la independizacin legal de la autoridad de los adultos (Hurlock, 1980). Es una poca de cambios fsicos, psicolgicos y sociales en la que se desarrollan las potencialidades intelectuales de la persona y cobran mucha importancia las relaciones interpersonales. No hay una concordancia total entre los autores sobre las edades que conforman la adolescencia, debido a que los criterios no siempre coinciden en los diferentes contextos culturales y tambin porque varan de un tiempo a otro, es decir, depende mucho de los patrones culturales, sociales y econmicos de cada grupo poblacional. Por ejemplo, en poca de guerra, la adolescencia termina antes, pues se considera a los adolescentes como adultos a una menor edad. Sin embargo, todos coinciden en sealar como el inicio de esta etapa al perodo conocido como pubertad, en el cual se da la maduracin fsica y biolgica necesaria para pasar de la niez a la adultez. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define como poblacin adolescente al grupo 10-19 aos de edad; como juventud al grupo 15-24 y como gente joven a la cohorte de 10-24 aos. Por las diferencias en las diversas etapas del desarrollo y en consecuencia por las distintas necesidades y percepciones, es conveniente subdividir el grupo 10-19 aos en los subgrupos 10-14 (adolescencia temprana) y 15-19 (adolescencia tarda) y juventud propiamente dicha al grupo 20-24 aos. Ac en el Per, el Consejo Nacional de la Juventud, ente sistmico cuya misin es formular estrategias y lneas de accin que den respuesta a la problemtica de los jvenes con propuestas de solucin a partir de ellos, plantea que los adolescentes y jvenes estn comprendidos entre los 15 y 29 aos de edad. Debido a la velocidad con que ocurren los cambios y procesos de bsqueda del equilibrio consigo mismo y con la sociedad a la que se busca incorporarse, en el adolescente se observan ambivalencias y contradicciones, lo que hace que el desarrollo no se manifieste como un proceso continuo sino como una serie de avances y aparentes retrocesos. A continuacin se sealan las caractersticas ms saltantes en esta etapa del desarrollo: Particularidades biolgicas del desarrollo y el crecimiento Pensamiento abstracto Conducta sexual y educacin El constructo autosistema en la adolescencia Sociedad, cultura y subcultura de los adolescentes Tareas del desarrollo adolescente
Es cierto que las caractersticas mencionadas lneas arriba se han descrito como comunes a la poblacin adolescente, pero no hay que olvidar que la adolescencia no
(1) Licenciada en Psicologa. Ha sido consultora del Ministerio de Promocin y del Desarrollo Social MIMDES. Lima. (2) Organizacin No Gubernamental fundada en el ao 1991, dedicada a promover contextos y vidas saludables con participacin ciudadana, en equidad y en pleno respeto de los derechos humanos, especialmente de poblaciones socialmente excluidas.
surge independiente de las etapas anteriores sino que es una continuacin de stas, estrechamente vinculadas a etapas tan tempranas como las etapas prenatal y perinatal. Por ello, si se analizan las caractersticas individuales de los componentes de un grupo de adolescentes, de inmediato se hace evidente que el grupo no es homogneo. 1.1 PARTICULARIDADES BIOLGICAS DEL DESARROLLO Y EL CRECIMIENTO Dentro del largo proceso de transicin de nio a adulto, perodo de crecimiento y maduracin significativos, ocurre la pubertad, momento en el cual se producen todos los cambios relativos a la maduracin y desarrollo sexual y reproductivo, mediados por cambios neurohormonales que tienen repercusiones marcadas en el aspecto y forma del cuerpo, distinguindose as la estructura corporal femenina de la masculina, por el desarrollo de las caractersticas sexuales primarias y secundarias. En la nia, este proceso comienza hacia los 10 aos, y el hecho indicativo de la pubertad es la menarqua o primer sangramiento menstrual, que puede o no regularizarse en este momento. Si as ocurre, se considera que ha alcanzado la madurez sexual y reproductiva. En el varn ocurre tambin crecimiento corporal, aumento del volumen testicular y comienzan las primeras manifestaciones fsicas del inicio de la vida sexual como erecciones nocturnas y sueos hmedos. Estos cambios se suman a una multitud de modificaciones psicosociales que conducen a la madurez biolgica, psicolgica y de integracin a la sociedad. En este proceso de desarrollo y cambios biolgicos, las glndulas endocrinas, tales como la glndula hipofisiaria, las gnadas, adrenales y el hipotlamo, desempean un papel importante, que se describe a continuacin. Las glndulas endocrinas segregan sustancias bioqumicas denominadas hormonas directamente al torrente sanguneo. Las hormonas actan como un sistema de comunicacin interno, ordenando a las diferentes clulas qu hacer y cundo actuar. Debido a su importancia en la sexualidad humana, abordaremos tres glndulas del sistema endocrino: la glndula hipofisiaria, las gnadas y las glndulas adrenales. - Glndula hipofisiaria: Es una glndula pequea localizada en la base del cerebro. Est constituida por tres lbulos: anterior, intermedio y posterior. Una hormona hipofisiaria importante es la hormona del crecimiento humano (HGH), tambin llamada hormona somatotrpica (HS), la cual afecta al crecimiento y al funcionamiento del esqueleto. Un exceso causa gigantismo y una deficiencia provoca enanismo. Las hormonas gonadotrpicas segregadas estimulan el desarrollo de las clulas huevoen los ovarios y el esperma en los testculos: la hormona estimulante de los folculos (HEF) y la hormona luteinizante (HL). Las HEF y HL en las mujeres controlan la produccin y la descarga de hormonas sexuales femeninas en el ovario. La HL en el hombre controla la produccin y la liberacin de hormonas sexuales masculinas en los testculos. La hipofisiaria segrega tambin la hormona luteotrpica (HLT) que contiene prolactina, la cual estimula la secrecin de leche por parte de las glndulas mamarias del pecho. - Gnadas: Secretan cierto nmero de hormonas sexuales. Los ovarios en la mujer segregan un grupo de hormonas conocidas en conjunto como estrgenos, los cuales estimulan el desarrollo de las caractersticas sexuales femeninas tales como el pecho, el vello pbico y la distribucin de grasa corporal. Asimismo, influyen en las contracciones
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uterinas normales y desarrolla y mantiene la salud fsica y mental de muchas formas. Los estudios tambin han mostrado que los estrgenos influyen sobre la sensibilidad olfativa, que alcanza su mximo a mitad entre perodos menstruales, cuando los niveles de estrgenos son ms altos. Una segunda hormona femenina, la progesterona; se produce en los ovarios por el desarrollo de una nueva clula denominada cuerpo lteo (significa cuerpo amarillo) entorno a los 13 das despus de la ovulacin. El cuerpo lteo se forma bajo el estmulo de la hormona HL que proviene de la hipfisis, siguiendo la ruptura del vulo o clula huevo, desde el folculo ovrico. Si el vulo no ha sido fecundado, el cuerpo lteo se desintegra, y la secrecin de progesterona cesa hasta que se produce otra ovulacin en el siguiente ciclo. Si, en cambio, el vulo es fecundado, y el cuerpo lteo no se ha degenerado, ste contina secretando progesterona y mantiene el endometrio, o pared uterina, preparado para recibir el huevo fertilizado. La progesterona es una hormona extremadamente importante; controla la duracin del ciclo menstrual desde la ovulacin hasta la siguiente menstruacin. Se receta a menudo cuando existe peligro de aborto espontneo. En la mujer no embarazada, reduce la posibilidad de la menstruacin dolorosa y de la tensin premenstrual (McCary y McCary, 1983). Los testculos en el hombre, bajo la estimulacin de la HL desde la hipofisiaria, comienzan la produccin de las hormonas sexuales masculinas, o andrgenos. Una hormona masculina, la testosterona, es responsable del desarrollo y la preservacin de las caractersticas sexuales secundarias masculinas, incluyendo el pelo facial y corporal, el cambio de voz y el desarrollo muscular y seo, y del desarrollo de otros rganos sexuales masculinos: las vesculas seminales, la prstata, el epiddimo, el pene y el escroto. Un desequilibrio en el balance hormonal natural en un nio en crecimiento puede producir desviaciones en las caractersticas sexuales primarias y secundarias y afectar el desarrollo de los rasgos fsicos masculinos o femeninos. Por ejemplo, una mujer con un exceso de andrgenos puede desarrollar bigote o pelo en el cuerpo, desarrollar una musculatura y una constitucin masculina, un cltoris agrandado, o tener otras caractersticas masculinas. Un hombre con exceso de estrgenos o con una deficiencia en andrgenos puede mostrar una menor potencia e impulso sexual y un agrandamiento de los pechos. - Adrenales: Las glndulas adrenales estn localizadas encima de los riones. En la mujer, stas producen andrgenos (hormonas sexuales masculinizantes) en niveles bajos. Las glndulas tambin segregan estrgenos (hormonas sexuales feminizantes), reponiendo parcialmente la prdida de estrgenos ovricos tras la menopausia. En el hombre, las adrenales segregan tanto estrgenos como andrgenos, siendo los andrgenos los que se producen en mayor cantidad (Rice, 2000). - El Hipotlamo: Es un rea pequea del cerebro que controla la motivacin, la emocin, el placer, y el dolor en el cuerpo, es decir, controla las acciones de comer, beber, produccin hormonal, menstruacin, embarazo, lactancia, respuesta y la conducta sexual. La estimulacin elctrica del hipotlamo puede producir pensamientos y sentimientos
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sexuales. El hipotlamo, la glndula hipofisiaria y los testculos funcionan junto con el hombre para controlar la produccin hormonal. La hormona estimulante del folculo estimula el desarrollo de esperma en los testculos (espermatognesis) como tambin lo hace la HL. Una sustancia adicional, la inhibina, regula los niveles de HEF en otro circuito de retroalimentacin negativa. Cuando el nivel de inhibina aumenta, la produccin de HEF se suprime, lo que lleva a una disminucin en la produccin de esperma. El hipotlamo, la glndula hipofisiaria y los ovarios tambin trabajan juntos en un circuito de retroalimentacin negativa para controlar la produccin hormonal en las mujeres. Estas hormonas actan sobre el ovario para estimular el desarrollo de los folculos y de las clulas huevo y estimula la secrecin del estrgeno ovrico y de la progesterona. Cuando el nivel de estrgenos aumenta, inhibe la produccin de GnRH, lo que a su vez reduce la produccin de HEF. La diferencia fundamental entre los sistemas hormonales masculinos y femeninos es que el nivel de testosterona en hombres es bastante constante, mientras que la secrecin de estrgenos y de progesterona en las mujeres es cclica. Maduracin y funciones de los rganos sexuales Los rganos sexuales masculinos primarios son los testculos, el escroto, el epiddimo, las vesculas seminales, la prstata, las glndulas de Cowper, el pene, los conductos deferentes y la uretra. Una serie de cambios importantes ocurren en estos rganos durante la adolescencia. Un rpido crecimiento de los testculos puede empezar entre los 9 aos y medio y los 13 aos y medio, finalizando entre los 13 y los 17 aos. El epiddimo es un sistema de conductos, que corren desde los testculos a los conductos deferentes, donde el esperma madura y es almacenado. Antes de la pubertad, el epiddimo es relativamente grande, en comparacin con los testculos; tras la maduracin, el epiddimo es slo la novena parte de los testculos. - Espermatognesis: El cambio ms importante en los testculos es el desarrollo de clulas de esperma maduras. El proceso total de la espermatognesis, desde el tiempo del espermatogonio primitivo, hasta que se convierte en esperma maduro, dura unos 10 das (MCCary y McCary, 1983). El fluido seminal mantiene el esperma vivo, sano y mvil. Cerca del 70% del fluido seminal proviene de las vesculas seminales; el restante 30% proviene de la prstata. - Desarrollo del pene: El pene duplica su longitud y su dimetro durante la adolescencia, teniendo lugar el cambio ms rpido entre los 14 y 16 aos. Los chicos adolescentes, a menudo, se preocupan por las dimensiones de su pene, porque asocian masculinidad y capacidad sexual con el tamao del pene. El grado de placer experimentado tanto por el hombre como por la mujer no tiene nada que ver con el tamao del rgano masculino. La ereccin del pene es posible desde la infancia; sta puede ser causada por una ropa estrecha, por irritacin local, la necesidad de orinar, o la estimulacin manual. - Glndulas de Cowper: Estas glndulas tambin maduran durante la adolescencia, secretan un fluido alcalino
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que lubrifica y neutraliza la acidez de la uretra de forma que el semen pase de forma fcil y segura. Debido a que el fluido contiene esperma en el 25 por ciento de los casos examinados, la concepcin es posible en cualquier momento del encuentro sexual, incluso si el hombre se retira antes de la eyaculacin (McCary y McCary, 1983). Los rganos sexuales internos femeninos fundamentalmente son los ovarios, las trompas de Falopio, el tero y la vagina. Los rganos sexuales femeninos externos son conocidos como la vulva. Estos son el monte de venus, los labios mayores, los labios menores, el cltoris y el vestbulo. El himen es un pliegue de tejido capilar que cierra parcialmente la vagina en la mujer virgen. Las glndulas de Bartholin, situadas a uno y otro lado del orificio vaginal, secretan unas gotas de fluido durante la excitacin sexual. - Desarrollo de la vagina: La vagina madura en la pubertad de muchas formas. Aumenta en tamao y las mucosas se hacen ms gruesas, ms elsticas y toman un color ms intenso. Las glndulas de Bartholin comienzan a secretar sus fluidos, y las paredes de la vagina cambian su secrecin de la reaccin alcalina de la niez a la reaccin cida de la adolescencia. - Cambios en la vulva y en el tero: Los labios mayores, prcticamente inexistentes en la niez, se agrandan enormemente, as tambin los labios menores y el cltoris. Tambin tiene lugar un cambio drstico en el tero, aumenta su tamao al doble, mostrando un progresivo aumento desde los 10 a los 18 aos de edad. - Cambios en los ovarios: Los ovarios aumentan grandemente en tamao y en peso. El aumento ms rpido sucede una vez que se alcanza la madurez sexual. Cada nia nace con cerca de 400.000 folculos en cada ovario. Generalmente, un folculo madura dentro de un vulo cada 28 das por un periodo de 38 aos aproximadamente. Las Trompas de Falopio transportan los vulos desde los ovarios hasta el tero. - Menarqua: En promedio, la adolescente comienza su ciclo menstrual a los 12 o 13 aos. La menarqua (comienzo de la menstruacin) no sucede generalmente hasta que se han conseguido unas tasas de desarrollo mximo en altura y peso. Debido a la mejor nutricin y el cuidado de la salud, las chicas de hoy en da comienzan la menstruacin antes que las adolescentes de anteriores generaciones. Un aumento en la grasa corporal puede estimular la menarqua; el ejercicio vigoroso tiende a retrasarla. - Ciclo menstrual: El ciclo menstrual puede variar en duracin entre 20 y 40 das, con un promedio de 28 das. Tiene cuatro fases: folicular, ovuladora, luteal y menstrual. La fase folicular abarca desde justo despus de la menstruacin hasta que un folculo (en ocasiones madura ms de uno) y un vulo (o huevo) maduran. Durante esta fase, los niveles de estrgenos aumentan provocando un revestimiento del tero (endometrio) ms grueso para recibir a un posible huevo fertilizado. Aproximadamente 14 das antes del comienzo del siguiente perodo menstrual, la descarga de HL provoca la ovulacin, durante la cual un vulo maduro se desprende de su folculo y pasa a la trompa de Falopio. La fase ovuladora es la ms corta del ciclo. La fase luteal sigue a la ovulacin y contina hasta el comienzo del periodo menstrual. Durante la fase luteal, la secrecin de HL
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por parte de la hipfisis estimula el desarrollo del folculo desde el cual ha salido el vulo. Durante la fase menstrual, los niveles de estrgenos y de progesterona estn al mnimo, lo que estimula a la hipfisis para comenzar la secrecin de HL y HEF de nuevo. Una de las preguntas que hacen los adolescentes se refiere al momento exacto en que ocurre la ovulacin. Generalmente, el momento de la ovulacin es aproximadamente 14 das antes del comienzo del siguiente periodo menstrual, que podra estar en el da 14 de un ciclo de 28 das, y en el da 17 de un ciclo de 31 das. Sin embargo, hay pruebas de que el embarazo puede ocurrir en cualquier da del ciclo, incluida la menstruacin, y que algunas chicas pueden ovular ms de una vez en un mismo ciclo, debido posiblemente a la estimulacin de la propia excitacin sexual, siendo difcil de predecir el momento exacto de la ovulacin, no existe un momento del mes realmente seguro para que una mujer no se quede embarazada. Influencia del estrs en la menarquia temprana La investigacin ha ayudado a desarrollar una nueva comprensin sobre la menarqua temprana, especialmente con respecto al papel del estrs ambiental sobre el comienzo de la pubertad. Los resultados son los siguientes: 1. Comparadas con las chicas de familias en las que no ha habido divorcio, las que pertenecen a familias divorciadas tienen un comienzo de la menarqua a una edad ms temprana (Ellis, 1991). 2. Mayores informes por parte de la madre sobre conflicto entre los padres se han relacionado significativamente con una menarqua ms temprana (Wierson, Long, y Forehand, 1993). 3. El conflicto familiar predice en cierta medida la aparicin de la menarqua a una edad ms temprana. 4. Los individuos que crecen bajo condiciones de estrs familiar (incluyendo el conflicto familiar, las desavenencias maritales y la inestabilidad de la pareja) experimentan problemas conductuales y psicolgicos que provocan una pubertad ms temprana y el comienzo de la capacidad reproductora. De qu manera el estrs y el conflicto familiar conducen a una menarqua temprana? Los investigadores Belsky, Steinberg y Draper, 1991 proponen que el conflicto en la familia predispone a la chica a una menor metabolizacin y a ganar peso, lo que estimula el comienzo temprano de la menarqua (Moffitt, Caspi, Belsky y Silva, 1992).
Problemas y preocupaciones relacionados con la menstruacin Comenzar la menstruacin puede ser un acontecimiento traumtico para aquellas chicas que no han sido preparadas previamente. Una chica de 16 aos comentaba: Yo estaba muy atemorizada por los cambios sexuales que ocurran en mi cuerpo. El primer cambio que not fue mi periodo menstrual. Me daba mucho miedo la sangre; no saba por qu ocurra. Cuando se lo pregunt finalmente a mi madre, ella no se tom el tiempo de explicrmelo, y no supe exactamente por qu ocurra (Dreyfus, 1976).
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Otras chicas pueden aceptar la menstruacin de una forma natural porque se les ha enseado a esperarla. Una chica seal: Yo estaba al tanto de los cambios que iban a tener lugar en mi cuerpo antes de que ocurrieran. Yo no estaba realmente atemorizada por los cambios de mi cuerpo porque ya me los haban comentado mi vecina y mi madre (Dreyfus, 1976). Casi todas las mujeres experimentan variaciones de humor de acuerdo con la etapa del ciclo menstrual. Para algunas mujeres, el sndrome premenstrual (SPM) incluye cambios fisiolgicos desagradables y oscilacin en el humor (Hopson y Rosenfeld, 1984). Hay un fundamento fsico para estas fluctuaciones, la depresin, la hostilidad, la ansiedad y el malestar emocional son ms evidentes justo antes y durante el periodo menstrual, cuando las hormonas femeninas alcanzan los niveles ms bajos. Los sentimientos de alegra son mayores a mitad del ciclo, cuando los niveles de estrgenos son ms altos. Son tantos los factores ambientales que pueden influir sobre el humor, que es un error atribuir todas las fluctuaciones emocionales a las hormonas femeninas. Tanto hombres como mujeres experimentan ciclos biolgicos y psicolgicos que dependen de factores diversos, desde el clima a las relaciones personales. El buen y mal humor no se puede predecir solamente a partir del da del mes. Desafortunadamente, a muchas chicas se las condiciona negativamente incluso antes de la regla (Amann-Gainotti, 1986). Por ejemplo, un estudio sobre anuncios publicitarios de productos para la menstruacin evidenciaba que la publicidad pintaba la menstruacin como una crisis higinica que podra ser afrontada por un sistema de seguridad efectivo que le proporciona proteccin y tranquilidad. No tener una proteccin adecuada pone a la mujer en riesgo de estar sucia, manchar, oler, pasar vergenza. Tales anuncios fomentan la culpa y disminuyen la autoestima en las adolescentes que se sienten mal (Avens y Swenson, 1988). Existe una relacin entre factores sociopsicolgicos y el malestar menstrual. En general, las mujeres que tienen actitudes ms liberales hacia el papel de la mujer en la sociedad experimentan menos estrs Psicolgico, manifestndose en menores dificultades en su propia menstruacin. Las mujeres bajo terapia a las que se les anima a comprender y apreciar sus roles femeninos informan de una disminucin en la sintomatologa menstrual. El calor, el apoyo de la familia y los iguales pueden tambin llevar a tener menos ciclos menstruales estresantes y a menos malestar fsico en general. Desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias La maduracin sexual en la pubertad incluye no slo el desarrollo de los rganos reproductores, sino tambin el de las caractersticas sexuales secundarias. Esto incluye la aparicin del vello corporal, los cambios de voz, el desarrollo de los contornos corporales de hombre y mujeres maduros, y otros cambios menores. - Varones: Antes y durante el periodo en el que tiene lugar la maduracin sexual, algunos chicos sufren lo que se ha referido como sndrome de la habitacin cerrada. Despus de la clase de educacin fsica, los chicos suelen desvestirse y lavarse en presencia de otros. Algunos chicos estn completamente subdesarrollados y otros estn a la cabeza
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de sus compaeros de clase. El chico adolescente con poco vello axilar o pbico, con una barba imperceptible y un pene subdesarrollado, o con el cuerpo parecido al de un nio, se siente inmaduro comparado con sus compaeros ms desarrollados. Aquellos que han comenzado a desarrollarse pueden tener una gran preocupacin por su nueva imagen sexual. La ereccin involuntaria en presencia de otros es especialmente turbadora. El deseo de evitar crticas lleva a algunos chicos a ser excesivamente modestos o evitar y retraerse del mundo soando despiertos. Algunos chicos se vuelven hostiles y suspicaces, dispuestos a discutir o pelear a la menor provocacin; otros se vuelven atrevidos exhibicionistas, mostrndose bravucones para esconder sus ansiedades y su falta de autoconfianza. Aparece la preocupacin por el sexo, se centra la atencin en las nuevas sensaciones sexuales y el sexo opuesto. La mayor parte de las pintadas en las paredes en los servicios higinicos de los colegios e institutos estn relacionadas con el sexo. Los chicos y chicas adolescentes pasan mucho tiempo pensando o soando con el sexo, leyendo literatura orientada al sexo y hablando sobre el sexo opuesto. Dedican ms tiempo al cuidado de su apariencia personal, al logro de una forma de cuerpo determinado, a conquistar al sexo opuesto, otros se orientan a la masturbacin. El hombre en desarrollo es generalmente capaz de adaptarse a estos cambios sexuales y enfrentarse a estos sentimientos e impulsos gradualmente. - Mujeres: Uno de los cambios ms aparentes en las chicas es el desarrollo de los pechos. Las adolescentes se preocupan por el tamao y la forma de su pecho. Algunas chicas que tiene el pecho liso se avergenzan por ello, porque estn influenciadas por el inters que pone la sociedad en los pechos grandes como una seal de belleza y sexualidad. Algunas adolescentes llegan al extremo de llevar brassieres con relleno, polos ajustados o pedir ayuda mdica para agrandar sus pechos. Asimismo, las chicas que tienen unos pechos grandes son conscientes de ello y sufren por ser miradas y sealadas. Hay evidencia de que las chicas adolescentes estn ms preocupadas que los chicos por los cambios fsicos que tienen lugar en sus cuerpos. La razn principal es que la sociedad pone un gran inters sobre el fsico de las mujeres. La preocupacin de la chica adolescente es la de ajustarse a las normas culturales sobre la apariencia fsica y obtener aprobacin de sus amigos.
Sexo y Gnero Cuando hablamos de sexo, sobre todo en nuestro pas, donde por muchos aos ha sido un tema tab, que gradualmente se ha ido trabajando desde las escuelas y a travs de los medios de comunicacin que orientan a los padres de familia para que traten el tema en casa con sus hijos, encontramos todava que nuestros adolescentes buscan la informacin en la calle, a travs de sus pares, por Internet u otros medios, que casi siempre los confunden ms y no satisfacen sus inquietudes. Ligado a esto tenemos otro aspecto muy ligado al sexo, y es el gnero, que distorsiona en nuestra sociedad los roles que deben ser asumidos por el hombre y la mujer, a pesar de que la sexualidad es una dimensin central de la vida humana y de las interacciones sociales, las experiencias siguen mostrando los controles, las restricciones y los estereotipos que se producen en este campo y que marcan de manera especial a las mujeres jvenes. La asociacin entre sexualidad
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prejuiciada y problemas de salud sexual han contribuido negativamente a que en la sociedad se genere la imagen que los jvenes sean vistos y tratados de una manera y las jvenes de otra. En relacin al tema, buscamos enfatizar la importancia de recoger las ideas, creencias de los adolescentes respecto a sexo y gnero, y desde all desarrollar talleres de sensibilizacin, lo que se denomina desprogramacin de los conceptos y las percepciones acerca del poder, los estereotipos de gnero los papeles asignados a hombres y mujeres, el liderazgo, el amor, la sexualidad; a partir de esa desprogramacin, y mediante un ejercicio de reflexin colectiva, se proponen nuevas formas de relaciones sociales y sexuales entre mujeres y hombres. Desde que nacemos, hombres y mujeres somos seres sexuados. La palabra sexo se refiere especficamente a tener un cuerpo femenino o masculino: la sexualidad, en cambio, es un concepto mucho ms amplio se refiere a la manera en que pensamos, sentimos y actuamos por ser hombres o mujeres; a cmo nos relacionamos con nosotros/as mismos/as y con los dems; a la capacidad de sentir y expresar tanto afecto como placer sexual. Durante la adolescencia, la sexualidad cobra especial importancia por la explosin de sensaciones, emociones y sentimientos nuevos vinculados a los cambios hormonales y psicolgicos que se producen en esta etapa (es perfectamente normal la sensacin de mariposas revoloteando en el estmago cada vez que ven a esa persona especial, o que sientan alguna ereccin, en el caso de los hombres, o humedad vaginal o palpitaciones en el cltoris, en el caso de las mujeres). Pero como no se habla mucho del tema, a pesar de que ahora hablar de sexualidad es ms fcil que antes, este despertar puede resultar muchas veces confuso, inexplicable, sobre todo si no tenemos un espacio para preguntar y despejar dudas. Si a esto aadimos el hecho de que generalmente nos llenan de mensajes contradictorios que contienen fuertes mandatos sociales acerca de cmo deben comportarse hombres y mujeres, podemos afirmar que el tema de la sexualidad resulta an difcil de abordar. En estas condiciones, no es fcil vivir la sexualidad en forma saludable y placentera. No hay una adecuada informacin que ayude a el/la adolescente que quiere iniciar una relacin sexual, ni se sabe cmo evitar posibles riesgos, tales como el embarazo no deseado o el contagio de una enfermedad de transmisin sexual (ETS) o del virus que causa el sida (VIH). Adems, si negamos la sexualidad y seguimos hablando de ella por debajo de la mesa, haremos que sea vivida clandestinamente, sin disfrutarla de la manera plena en que cada uno/a de nosotros/as elija. El Gnero determina lo que es conveniente, adecuado y posible para varones y mujeres en trminos de su ubicacin y participacin en las diferentes esferas y mbitos de la sociedad: en la familia, en la educacin, en el gobierno, en las actividades econmicas, en la distribucin de los ingresos y de los recursos, en las instituciones, para cada realidad socio-cultural particular. De esta manera es como se construyen los estereotipos de Gnero: La mujer: Llorona, delicada, sumisa, inexperta sexualmente. El hombre: Valiente, Indiferente, mujeriego, Robusto, Potente sexualmente.
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Cmo aprendemos estas diferencias de Gnero? Lo aprendemos de una generacin a otra a travs de la familia, la escuela, los amigos y los medios de comunicacin en un proceso llamado socializacin. Se trata del aprendizaje social, en donde se trasfieren y reproducen valores, usos, costumbres, juicios, que vamos mostrando, desde que somos nios, las maneras de ser y de hacer que son aceptadas socialmente y las que son condenadas. Es decir, vamos aprendiendo las maneras de ser hombre y mujer enfrentados, divididos, lo que hace uno est prohibido para el otro. Como vemos en la dinmica de nuestras relaciones sociales se encuentra inmerso este aprendizaje producindose la creacin de un sistema que reproduce, refuerza y controla que estos patrones de gnero funcionen, hacindolos cada vez ms arraigados. En qu consiste el sistema Sexo Gnero? Es el conjunto de normas, valores, smbolos, instituciones a travs del cual se ha establecido una posicin diferenciada y contrapuesta para varones y mujeres. Esta posicin diferenciada se construye a partir de la asignacin de roles, espacios, caractersticas, identidades diferentes y contrapuestas para unos y para otras en razn de su sexo biolgico. Como sistema esto se traduce en una desigualdad que se observa claramente en las estructuras polticas, econmicas, sociales y culturales. Esto significa una desventaja para ambos en su desarrollo como personas sin embargo son las mujeres quines estn en mayor desventaja.
Tendencias de crecimiento Uno de los primeros cambios y ms obvios de la adolescencia es la aceleracin del crecimiento que comienza en la adolescencia temprana. Los chicos crecen ms en altura y peso a los 14 aos aproximadamente (Taer, 1962). Las chicas son en general ms bajas y delgadas que los chicos durante la niez; sin embargo, debido a que comienzan a madurar antes, en promedio, son ligeramente ms altas que los chicos entre los 12 y los 14 aos y pesan ms que los chicos entre los 10 y los 14 aos. Uno de los factores ms importantes es la herencia y dentro del factor ambiental el ms importante es la nutricin. Los nios que son mejor alimentados durante los aos de crecimiento son ms altos que aquellos que no fueron tan bien alimentados. El momento del comienzo de la maduracin sexual tambin afecta a la altura final que se consigue. Una persona que madura tardamente tiene ms tiempo para crecer antes que las hormonas sexuales hagan que la hipfisis deje de estimular el crecimiento. 1.2 PENSAMIENTO ABSTRACTO Durante la adolescencia se producen cambios radicales sobre todo en el aspecto fsico, pero no ocurre lo mismo a nivel de las funciones cognoscitivas donde los cambios
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se presentan de manera tan compleja como gradual. Esta nueva forma de pensamiento que se da en la adolescencia se efecta de una manera ms continua y menos brusca de lo que se cree, a partir del pensamiento concreto propio de la niez. El psiclogo francs Jean Piaget en Freyre 1997, determina que la adolescencia es el inicio de la etapa del pensamiento abstracto, el cual puede definirse como el pensamiento que implica una lgica deductiva. Piaget asumi que esta etapa ocurra en todos los individuos sin tener en cuenta las experiencias educacionales o ambientales de cada uno. Sin embargo en los datos de las investigaciones posteriores no apoyan esta hiptesis y muestran que la capacidad de los adolescentes para resolver problemas complejos est en funcin del aprendizaje acumulado y de la educacin recibida. El giro cualitativo que da el pensamiento de concreto a abstracto se sita hacia los 12 aos y, producto de la maduracin, alcanza su plenitud a los 18 aos aproximadamente, edad en la que se logra la mxima capacidad de razonamiento. Es a partir de entonces que el pensamiento juega un papel importante y tiene un significado especial para el desarrollo psicosocial del adolescente porque le facilita y permite el logro de procesos de independencia, de la identidad, de la programacin del futuro y del establecimiento del propio cdigo de valores y normas (Freyre, 1997). Algunas de las caractersticas del pensamiento abstracto tienen que ver con la capacidad del adolescente para llevar a cabo la conceptualizacin de posibilidades, ms all de las experiencias pasadas o presentes y de las proyecciones o expectativas que este tenga frente al futuro. Adems, permite la elaboracin de hiptesis, formacin de conceptos, previsin de consecuencias en base al anlisis lgico de la situacin. El pensamiento abstracto o de operaciones formales facilita el sentimiento de un poder totalmente nuevo, que equivale a desligarlo y liberarlo de lo real para permitirle el acceso a situaciones fantsticas e imaginativas de forma mas madura que la observada en la niez, respecto a s mismo y a su entorno, y no ha de sorprender que el adolescente, en el afn de comprobar su dominio, suela abusar del ejercicio de este poder. Esta apelacin a la capacidad imaginativa es lo que le da al adolescente la capacidad de ser creativo y esto a su vez la posibilidad de desarrollar aptitudes cientfico-humanistas. 1.3 CONDUCTA SEXUAL Y EDUCACIN La sexualidad de los adolescentes, con frecuencia, es impulsada por las necesidades emocionales de afecto, compaa, aceptacin, confirmacin de la masculinidad o la feminidad, refuerzo de la autoestima, expresin de la ira, o escapar del aburrimiento. Durante el comienzo de la pubertad se da un creciente inters por el sexo, al principio este inters est centrado en uno mismo y es por ello que la mayora de los adolescentes suele pasar mucho tiempo mirndose frente al espejo. Esta preocupacin temprana est en el desarrollo de una imagen corporal aceptable ms que en las sensaciones o expresiones erticas. Posteriormente, los adolescentes jvenes se interesan no slo por su propio desarrollo, sino tambin por el de otros, se interesan por lo relacionado a la reproduccin humana. La mayora de los adolescentes comienza a experimentar tocndose ellos mismos, jugando con sus genitales, etc. Con frecuencia, por accidente, experimentan un
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orgasmo por medio de la automanipulacin. Aumenta el inters por el sexo como sentimiento y expresin ertica. Los adolescentes pasan mucho tiempo hablando de sexo, contando chistes, utilizando el lenguaje de la calle para referirse al sexo, e intercambiando literatura sobre sexo. Muchos padres se han horrorizado al ver libros sucios escondidos bajo el colchn de sus hijos. Estas actividades estn motivadas por un deseo de comprender la sexualidad humana, es el medio que tienen los adolescentes para comprender, expresar y mejorar el control sobre sus pensamientos sexuales. Gradualmente, los adolescentes se van interesando ms por la experimentacin sexual con otros. En algunos adolescentes, cubrir la necesidad emocional y de seguridad es un motivo ms fuerte para la participacin sexual que cubrir la propia necesidad fsica. La mayora de los adolescentes son mucho ms abiertos y honestos en relacin con el sexo y dudan poco en hablar de l. Esta actitud puede contribuir a un sexo ms satisfactorio en el matrimonio. La sociedad est ms abierta en lo que respecta la moralidad sexual. Los adolescentes ahora aceptan una tica individual: el hecho de que las personas deben decidir sobre sus propias normas para s mismos (Marn, 1983). Con estos cambios han aparecido algunos problemas. Junto con un aumento en la promiscuidad, ha venido tambin el aumento de las enfermedades de transmisin sexual, el incremento en el nmero de hijos ilegtimos, de abortos teraputicos y de embarazos no deseados. La razn de este incremento es que los adolescentes son ms activos sexualmente y la mayora de ellos no se responsabiliza sobre el uso de mtodos anticonceptivos. A pesar de la literatura sobre sexo, muchos adolescentes estn todava desinformados o mal informados acerca de su sexualidad, por ello, se necesitan programas positivos de educacin sexual para contrarrestar las verdades a medias y las distorsiones, y para ayudar a los adolescentes a manejarse. El Enamoramiento Durante la pubertad y la adolescencia hay una mayor curiosidad, inters y deseo de relacionarse con otras personas. Es la etapa del enamoramiento y la ilusin. El enamoramiento permite conocernos mejor, descubrir nuevos sentimientos y emociones, desarrollar relaciones cercanas, y dar y recibir afecto. Qu motiva que nos enamoremos? La atraccin, la curiosidad, la afinidad, la qumica. Durante esta etapa, es muy importante la influencia de las/los amigos/as, y es normal pasar muchas horas del da, especialmente si estamos de vacaciones con ellos/as. Esto se debe a que con ellos/as compartimos experiencias, confidencias, intereses y problemas comunes. Durante esta poca, y tal vez antes, pueden producirse algunas experiencias sexuales con miembros del propio sexo, motivadas por la curiosidad o la atraccin por un amigo o amiga. Se trata de una forma de exploracin, de descubrimiento, en una etapa en que se est definiendo la identidad sexual.
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Tampoco olvidemos que el derecho a que se respete la propia eleccin sexual forma parte de los derechos sexuales y reproductivos, y nadie debe de ser discriminado por la opcin que elija, sea esta heterosexual u homosexual. La masturbacin La masturbacin se refiere a cualquier tipo de estimulacin que produce activacin ertica, termine o no en orgasmo. En un estudio reciente con hombres y mujeres universitarios, el doble de hombres que de mujeres dijeron que se masturbaban, y lo hicieron ms frecuentemente que las mujeres (Leitenberg, Detzer y Srebnik 1993). Segn un estudio, los chicos adolescentes se masturban cerca de cinco veces por semana (Lo presto, Sherman y Sherman, 1985). Prcticamente todas las autoridades sanitarias mdicas y psiquitricas competentes afirman que la masturbacin es una parte normal del desarrollo y que no tiene ningn efecto daino fsico o mental, ni interfiere en el ajuste sexual normal en el matrimonio. La masturbacin sirve como una funcin til para ayudar al individuo a aprender sobre su propio cuerpo, a aprender cmo responder sexualmente, y a desarrollar una identidad sexual y conseguir una descarga sexual. El nico efecto negativo de la masturbacin proviene de la culpa, el miedo o la ansiedad cuando el adolescente cree que la prctica es daina o que puede crear problemas. Estas emociones negativas pueden producir un gran dao psicolgico. Los jvenes que continan creyendo que la masturbacin no es sana o que est mal y continan practicndola, sentirn en ocasiones ansiedad. Gran parte de la literatura dirigida a los adolescentes o a sus lderes adultos, sus profesores o padres contempla que la masturbacin no es daina si no se hace en exceso. Pero, Qu es excesivo?. No hay razn mdica para la limitacin y los esfuerzos para hacerlo; lo nico que consiguen es provocar la preocupacin por su frecuencia. La masturbacin debera de considerarse excesiva slo en el mismo sentido de leer demasiado o ver demasiado la televisin. Las actividades en s mismas no son malas, pero cuando se convierten en todo lo que se consume, sugieren la presencia de problemas que el individuo es incapaz de manejar. El trmino excesivo es vago, indeterminado y subjetivo. Los adolescentes que se masturban a diario, lo hacen en exceso, especialmente si parecen tener una buena adaptacin social? Como regla general, es probablemente mejor para los padres ignorar la evidencia de la masturbacin en sus hijos adolescentes. La conducta sexual prematrimonial A pesar de que las formas de pensar y actuar de los adolescentes sobre la sexualidad estn cambiando, cada vez se habla menos de la prueba de amor o de la iniciacin de los chicos en los prostbulos. Todava muchos/as adolescentes tienen su primera relacin sexual bajo presin o, en el caso de que deseen tenerla, se sienten atemorizados porque no cuentan con la informacin suficiente. Las mujeres ceden muchas veces a la insistencia de la pareja sin estar realmente convencidas. En los hombres la presin viene muchas veces del grupo de amigos o pares y hasta del padre, que les exigen demostrar que son hombres. Adems, lamentablemente,
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a los hombres todava se les dice que no es masculino expresar afecto y ternura, y que ms bien tienen que ser activos y agresivos. A las mujeres, en cambio, se les ensea a ser dependientes, pasivas, y a responder a las necesidades de otros; a inhibir sus impulsos sexuales y a ser romnticas, a dejar que sea el hombre el que tome la iniciativa, porque si no, las pueden catalogar como chicas fciles. El mensaje es bsicamente: cuidado!, debes detener los avances de los muchachos, no provocarlos ni darles lo que quieren. Se supone que si una chica lo hace, slo lograra que le pierdan el respeto y, probablemente, la relacin terminar en el abandono de ella o en un embarazo, si no en ambas cosas. Finalmente, no es cierto que los hombres tengan ms necesidades sexuales que las mujeres ni que las mujeres desfoguen mediante la menstruacin, como a veces se dice. Las necesidades son iguales en ambos. Los estudios han indicado un rpido aumento en el porcentaje de jvenes que realizan caricias sexuales y tienen relaciones sexuales prematrimoniales. Examinemos los correlatos significativos con la conducta sexual prematrimonial:
1. Edad : los adolescentes mayores tienen ms probabilidad de haber experimentado el coito o relacin sexual prematrimonial (Scott - Jones y White, 1990). 2. Raza : los afroamericanos muestran una mayor incidencia de coitos prematrimoniales que los blancos. Cuando se tienen en cuenta las diferencias en el estatus socioeconmico, las diferencias debidas a la raza se hacen menos significativas. 3. Religin: asistir a los actos religiosos es un determinante importante del retraso en el inicio de la actividad sexual. 4. Novio o novia: los adolescentes que informan de haber tenido novio o novia, con mayor probabilidad tienen relaciones sexuales prematrimoniales que los que no los han tenido. 5. Comienzo temprano de citas y con continuidad: los adolescentes que tienen citas ms prontamente tienden a tener actitudes ms permisivas con las relaciones sexuales prematrimoniales, a ser ms activos sexualmente y a tener relaciones sexuales con ms parejas que los que han comenzado ms tarde. 6. Edad de la primera relacin sexual: los que tienen antes su primera relacin tienden a ser ms permisivos posteriormente que los que lo hacen ms tarde en la vida. 7. Liberalismo: un alto nivel de liberalismo sexual y social est correlacionado con una mayor permisividad sexual. 8. Edad de la menarqua: cuanto ms joven se tiene la menarqua, con ms probabilidad se realizarn relaciones sexuales prematrimoniales. 9. Atractivo sexual: los que se sienten ms atractivos sexual y socialmente muestran mayores niveles de permisividad sexual. 10. Relaciones y tica de los padres: La calidad de las relaciones padre-hijo puede afectar a la conducta sexual de los adolescentes de forma indirecta al disminuir la probabilidad de afecto deprimido, al hacer a los jvenes ms vulnerables al prometido calor e intimidad de la relacin sexual. Las malas relaciones padre-hijo tambin se han relacionado con algn tipo de conducta desviada en los adolescentes, tales como el uso del alcohol, que se ha asociado con la actividad sexual del adolescente. La conducta sexual de
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los padres puede asociarse con la conducta de los adolescentes, que a su vez dan lugar a una mayor probabilidad de ser sexualmente activos (Crockett y Bingham, 1944; Whitbeck, Hoyt, Miller y Kao, 1992). 11. Patrones de conducta de los iguales: los adolescentes tienden a realizar patrones de conducta sexuales cercanos a los de sus iguales. Adems, parecen implicarse ms en el sexo cuando sus iguales lo ven como deseable y excitante. Por otro lado, los adolescentes que son miembros de grupos marginales tienen ms tendencia a tener una actividad sexual temprana (Underwood, Kupersmidt y Coie, 1996). 12. Visin de los padres frente a visin de los iguales: los adolescentes con relaciones no satisfactorias dentro de la familia tienden a compensarlo estableciendo relaciones que le brinden apoyo emocional en su grupo de iguales. Las jvenes buscan en particular la expresin sexual como un medio para establecer relaciones de apoyo emocional (Whitbeck, Conger y Kao, 1993). La influencia de amigos y de padres en la conducta sexual vara en funcin de la edad del adolescente. Las adolescentes entre 14 y 16 aos estn ms influidas por las charlas con sus madres que las adolescentes mayores. As, los padres ejercen su influencia ms poderosa durante la adolescencia temprana. El efecto de los amigos sobre la conducta sexual alcanza su nivel ms alto en los primeros aos de universidad (Treboux y BuschRossnagel, 1995). 13. Hermanos: los adolescentes (particularmente las chicas) estn ms influidos por las actitudes y la conducta de sus hermanos del mismo sexo (Rodgers y Rowe, 1990). Los hermanos menores son sistemticamente ms activos sexualmente en una edad determinada que los hermanos mayores (Rodgers, Rowe y Harris, 1992). 14. Gnero: Las chicas tienden a ser menos permisivas que los chicos, aunque esta diferencia est desapareciendo lentamente (Miller y Olson, 1988). Por ejemplo, la media de edad para el primer encuentro sexual para las chicas ha ido disminuyendo. Las chicas, sin embargo, dan mayor importancia a la calidad de la relacin antes de que tenga lugar el acto sexual (Wilson y Medora, 1990). 15. Consumo de drogas: quienes toman drogas tienen ms probabilidad de haber realizado actos sexuales que los que no toman drogas. Uno de los mejores predictores de la actividad sexual de alto riesgo es el consumo de alcohol (Harvey y Spigner, 1995). 16. Ausencia del padre: las chicas, en particular las que han crecido en un hogar sin padre, tienen ms tendencia a buscar relaciones sexuales, como un medio para encontrar afecto y aprobacin social que las chicas de hogares donde el padre estaba presente (Newcomer y Udry, 1987). 17. Familias divorciadas y reconstruidas : los adolescentes de familias divorciadas o reconstituidas muestran ms experiencias sexuales que los de familias intactas (Kinnaird y Gerrard, 1986; Young, Jensen, Olsen y Cundick, 1991). 18. Educacin de los padres: cuantas ms experiencias educativas favorables tienen los adolescentes, con menos probabilidad experimentan relaciones sexuales prematrimoniales (Ohannessian y Crockett, 1993; Scott-Jones y White, 1990; Wyatt, 1989). 19. Status socioeconmico: hay una mayor frecuencia de coitos entre los que tienen bajo status socioeconmico, cuyos padres tienen un menor nivel educativo (Murry, 1996).
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Uso de anticonceptivos entre adolescentes Conseguir que los adolescentes sexualmente activos utilicen anticonceptivos efectivos es un gran reto. Hay varias razones por las que no usan anticonceptivos: el miedo y ansiedad, ignorancia, falta de madurez y responsabilidad, sentimientos ambivalentes hacia la sexualidad, deseo de quedarse embarazada. La disponibilidad de anticonceptivos no aumenta la promiscuidad porque, en promedio, los adolescentes han estado sexualmente activos antes de ir a los centros de planificacin familiar, pero si disminuyen los embarazos no deseados. Las autoridades estn preocupadas por el contagio de enfermedades de transmisin sexual, especialmente el SIDA, entre los adolescentes que son de alto riesgo, porque son sexualmente activos y utilizan anticonceptivos de mala calidad. Los adolescentes sexualmente activos que valoran el logro personal y que tienen estilos de vida convencionales, tienen ms tendencia a usar anticonceptivos regularmente que aquellos menos convencionales (Hollander, 1996). Sin embargo, incluso algunos adolescentes sexualmente activos que afirman no querer un embarazo, siguen sin usar mtodos anticonceptivos. Los adolescentes deberan conocer el mtodo, ser capaces de admitir que son sexualmente activos, y tener la posibilidad de obtener los mtodos que necesitan. Algunos estudiantes estn mal informados sobre los momentos seguros y la probabilidad de embarazo. Muchos creen que el embarazo no les va a ocurrir a ellos. Algunas adolescentes creen que estn enamoradas y que el embarazo les asegurar el matrimonio. Otras tienen objeciones morales al coito, por lo que niegan las consecuencias del embarazo o tienen ideas romnticas sobre las emociones de la maternidad, o rechazan la ayuda por miedo a la desaprobacin por parte de los padres. Temen que el control de la natalidad fuera peligroso. Por su ignorancia, algunos adolescentes piensan que no tenan relaciones sexuales tan frecuentes como para quedarse embarazadas, que eran demasiado jvenes, que controlar la natalidad era muy caro, que el mtodo que estaban usando era el indicado, que tenan que ser mayores para pedir ayuda, o que no saban dnde obtener ayuda. Con frecuencia muchos adolescentes muestran falta de madurez o de responsabilidad, no se plantean el problema, o no lo planifican. En ciertos casos no acuden a solicitar orientacin porque han sido vctimas de abuso sexual. Si los adolescentes deberan o no tener acceso a los anticonceptivos ha sido una cuestin controvertida. Algunos adultos temen que la disponibilidad de anticonceptivos aumente la promiscuidad. Sin embargo, el 80% de los adultos est de acuerdo en que la informacin sobre anticonceptivos debera estar disponible para cualquiera, incluyendo a los adolescentes. La evidencia indica que incluso aunque no dispongan de anticonceptivos, si los adolescentes se sienten inclinados a tener relaciones sexuales, las tendrn de cualquier forma. La mayora de los jvenes busca ayuda en relacin a los anticonceptivos una vez que ya han iniciado las relaciones sexuales. Una de las metas fundamentales de la educacin sexual debera ser proporcionar informacin sobre la anticoncepcin. Entre los que se oponen a la educacin sexual
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argumentan que temen que si los adolescentes saben demasiado, utilizarn su conocimiento para meterse en problemas. La evidencia indica, sin embargo, que el conocimiento sexual no influye en la conducta sexual. Lo que realmente influye en la conducta son los valores y la moral aceptada por los individuos en los grupos a los que pertenecen. El hecho es que los anticonceptivos estn mucho ms disponibles para los jvenes, pero quienes realizan actos sexuales, slo los utilizan la mitad de las veces. Las autoridades estn cada vez ms preocupadas por el aumento de SIDA entre los adolescentes. El aumento en el riesgo es debido a que los adolescentes heterosexuales activos son inconstantes en el uso de anticonceptivos. 1.4 EL CONSTRUCTO AUTOSISTEMA EN LA ADOLESCENCIA Autoconcepto Es la percepcin y evaluacin cognitiva consciente que los individuos hacen sobre s mismos. El primer momento en el desarrollo del autoconcepto es cuando una persona reconoce que l o ella es distinto, un individuo separado. Este conocimiento comienza en la niez temprana. Los adolescentes recogen datos que les ayudan a evaluarse a s mismos. Soy competente? Resulto atractivo para el sexo opuesto? Soy inteligente? Desde la evidencia, se hacen hiptesis sobre ellos mismos y examinan sus sentimientos y opiniones a travs de sus experiencias y relaciones. Se comparan a s mismos con sus propios ideales y los de otros. Todas las personas tienen seis aspectos del yo diferentes: lo que realmente son, lo que piensan que son, lo que piensan otros que son, lo que creen que piensan los dems de ellos, lo que quieren llegar a ser y las expectativas que creen que otros tienen sobre ellos. Strang (1957) esboz cuatro dimensiones bsicas del yo. Primero est el autoconcepto bsico, que es la visin del adolescente sobre su personalidad y las percepciones sobre sus habilidades, su estatus y funciones en el mundo exterior. A continuacin estn los autoconceptos temporales de los individuos. Estas ideas de s mismo estn influidas por el estado de nimo del momento o por una experiencia reciente o continuada. Una crtica de parte de los padres puede producir un sentimiento temporal de autoconcepto devaluado. Tercero, es el yo social de los adolescentes, la opinin que ellos creen que otros tienen sobre ellos, que a su vez influye sobre ellos mismos. Si tienen la impresin de que otros piensan que son incapaces o socialmente inaceptables, pensarn sobre s mismos en forma negativa. Parte del autoconcepto es el sentido del estatus social, la posicin en la que los individuos se ubican a s mismos dentro del sistema social en el presente o en el futuro. Por ejemplo, los adolescentes de grupos de estatus socioeconmico bajo que se ven a s mismos no vinculados con tales grupos, sino como miembros de una clase socioeconmica superior estn moldeando nuevas identidades por sus altas aspiraciones.
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La cuarta dimensin es el yo ideal, qu tipo de personas les gustara ser a los adolescentes. Sus aspiraciones pueden ser realistas, demasiado bajas o demasiado altas. Los yo ideales demasiado bajos impiden la realizacin; los que son muy altos pueden llevar a la frustracin y al autodesprecio. Los conceptos del yo realistas llevan a la autoaceptacin, a la salud mental y a la consecucin de metas realistas. Autoestima Es el concepto que tenemos de nuestra vala, basado en todos los pensamientos, sentimientos, sensaciones y experiencias que sobre nosotros mismos tenemos hemos ido recogiendo durante nuestra vida. La persona con autoestima acta independientemente, asume responsabilidades, afronta retos con entusiasmo, est orgulloso de sus logros, demuestra amplitud de sentimiento, tolera la frustracin y se siente capaz de influir en otros. - La autoestima del nio, nia y adolescente: El bebe empieza en una situacin de total dependencia. Si su crianza tiene xito, el joven pasar de esa dependencia a ser un ser humano que se respeta a s mismo, capaz de responder a los retos de la vida de forma competente y entusiasta. El recin nacido no tiene an un sentido de la identidad personal: no tiene conciencia de separacin o al menos no la tiene tal y como la sentimos nosotros los adultos. La primera tarea de la persona consiste en diferenciarse de los padres para llegar a ser uno mismo. Con el comienzo de la pubertad, la mayora de los jvenes comienza a realizar evaluaciones sobre s mismos, comparando no slo los aspectos fsicos, sino las habilidades motoras, las capacidades intelectuales y las habilidades sociales con los de sus iguales y con los de sus ideales o hroes. Esta autoevaluacin crtica se acompaa de un sentimiento de vergenza que hace a los adolescentes vulnerables al ridculo. Como consecuencia, se preocupan por intentar reconciliar el yo percibido con su yo ideal. En la adolescencia tarda, puede que hayan logrado organizar su yo, determinando lo que pueden ser con ms efectividad e integrando sus metas en sus yo ideales. La adolescencia es la etapa en que los jvenes afirman su identidad. Es una etapa de cuestionamientos: Quin soy yo?, Qu quiero hacer para vivir mejor?, Cul es el sentido de mi vida? Los adolescentes necesitan del apoyo de los padres o adultos con quienes viven para sentirse afirmados y seguros. Las condiciones que favorecen una alta estima en los nios, nias y adolescentes son las siguientes: Satisfacer las necesidades de alimentacin, salud, vivienda, seguridad, tranquilidad, escucha, respeto, cario, permite que los nios y nias aprendan a confiar en los dems y a sentir que la vida es buena. Las nias y nios que son tratados con amor sienten que son dignos de cario Un nio con lmites definidos, claros y justos se siente seguro. El nio siente la confianza en que ser capaz de cumplirlos. No se le da una libertadilimitada.
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Los padres no utilizan la violencia, humillacin o el ridculo para controlar y manipular. Los padres toman en serio las necesidades y deseos del nio, puedan o no satisfacerlos. Los padres tienen normas elevadas y altas expectativas respecto al comportamiento y al rendimiento de sus hijos. Los propios padres tienden a tener un alto nivel de autoestima. Son modelos de eficacia personal y respeto hacia uno mismo.
En ocasiones la influencia ms importante de la vida del nio es la de un maestro, un abuelo o un vecino.
Importancia de tener un autoconcepto y una autoestima adecuados Salud Mental: una alta autoestima es un resultado deseado del proceso de desarrollo humano. Se ha vinculado con la salud mental a largo plazo y con el equilibrio emocional (Klein 1995). Los individuos cuyas identidades son dbiles o cuya autoestima no se ha desarrollado lo suficiente manifiestan un nmero de sntomas de falta de salud emocional (Koening, 1988). La baja autoestima tambin se ha valorado como un factor de influencia en el uso de drogas y en el embarazo no deseado. Competencia interpersonal y ajuste social: la aceptacin de uno mismo est correlacionada de forma positiva y significativa con aceptar y ser aceptado por otros. As hay una estrecha relacin entre la autoaceptacin y el ajuste social. Un ajuste social pobre, que se relaciona con un bajo autoconcepto y una baja autoestima, se manifiesta de varias formas. No participan con frecuencia en clase, en clubes o actividades sociales. No defienden sus propios derechos, ni expresan sus opiniones sobre los asuntos que les interesan. Debido a que quieren gustar, son ms fciles de influir y conducir, y generalmente dejan a los otros tomar decisiones debido a su falta de confianza en si mismos. Rendimiento escolar: Quienes han tenido una autoestima alta tienden a tener mayor rendimiento acadmico, y los que realizan su potencial acadmico tienen una mayor autoestima (Liu, Kaplan y Risser, 1992). Una razn es que los estudiantes que tienen confianza en si mismos tienen el coraje de intentar conseguir-y estn motivados para hacer realidad-lo que ellos creen sobre si mismos. Para comprender cmo el rendimiento acadmico influye sobre la autoimagen social, debemos considerar al individuo dentro del contexto de su grupo de compaeros, es decir, debemos tener en cuenta cmo las actitudes de los iguales hacia el logro acadmico influirn sobre la autoimagen social de un individuo. Aspiraciones vocacionales: Las aspiraciones educativas y vocacionales dependen en parte de la autoimagen, lo que a su vez puede derivarse del origen familiar. Delincuencia: Hay una estrecha relacin entre delincuencia y autoconcepto. Una teora establece que tienen baja autoestima y que por ello adoptan patrones de conducta desviados para reducir los sentimientos de autorechazo. As un buen autoconcepto protege a los adolescentes contra la delincuencia; los que se ven a si mismos como buenas personas o no delincuentes han desarrollado una contencin interior para no convertirse en delincuentes.
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Desarrollo de un autoconcepto positivo Se pueden considerar algunos factores que contribuyen al desarrollo de un autoconcepto positivo. Uno de estos est referido a aquellos individuos que ocupan un alto nivel de importancia, son influyentes y sus opiniones son significativas. Tambin se ha observado que la calidad afectiva de las relaciones familiares durante la adolescencia est asociada con altos niveles de autoestima (Robinson, 1995). Las chicas adolescentes mayores que se sienten unidas a sus madres se ven a si mismas como confiadas, prudentes, razonables y autocontroladas. Aquellas que se sienten distantes de sus madres se perciben en trminos negativos: rebeldes, impulsivas, frgiles y sin tacto. Estos resultados indican que el grado de identificacin con la madre influye sobre el autoconcepto. En el caso de familias divorciadas y de diferente condicin social, volverse a casar tambin influye sobre la autoestima. Los nios que no se llevan bien con sus nuevos padres tienden a estar ms perturbados que los nios cuyos padres no se vuelven a casar. Los factores importantes son la calidad y la armona en las relaciones interpersonales, y no tanto el tipo de estructura familiar. Por otro lado los efectos del estatus socioeconmico sobre la autoestima son variables. El que corresponde al de los padres, por si mismo, no es suficiente como para producir una baja autoestima en los nios. Las familias de clase baja, con bajos ingresos, tienen hijos de alta autoestima si la autoestima de los padres es alta. El apoyo de los padres disminuye el impacto de un estrs agudo y crnico (Tinko, Stovel, Baumgarther y Moos, 1995). La raza y nacionalidad y orden de nacimiento por si mismos no determinan la autoestima y autoimagen de un estudiante. El grado de atractivo fsico y la aceptacin del propio fsico son factores tambin influyentes en el desarrollo de un autoconcepto global as como tambin el estrs que tiene un impacto negativo sobre la autoestima. 1.5 TAREAS DE DESARROLLO DEL ADOLESCENTE Se define como tareas del desarrollo adolescente a los imperativos de carcter biolgico, personal y social que los individuos deben cumplir para lograr un equilibrio personal y una aceptacin social como personas en camino de ser adultos jvenes. El logro o no de estas tareas del desarrollo puede determinar que la sociedad reconozca estatus adulto a los individuos, de otra manera puede conllevar algn tipo de sancin social. El logro de estas tareas depende en gran medida de la maduracin fsica, los anhelos sociales y los esfuerzos personales. En la etapa de la adolescencia se pueden considerar las siguientes tareas (Freyre, 1997): Reestructuracin y consolidacin de la imagen corporal Procesos de autonoma e individuacin Logro de Identidad Desarrollo de un sistema de valores Proyecto de vida Desarrollo de una identidad psicosexual
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Reestructuracin y consolidacin de la imagen corporal.- Es un proceso que se inicia en etapas anteriores a la adolescencia pero, es en este momento de la vida que ocurre con especial nfasis debido a los rpidos y drsticos cambios corporales que la caracterizan. La apariencia propia de la niez empieza a presentar cambios para ceder paso a rasgos que forman parte de un cuerpo adulto. Ms an, adems de los cambios fsicos el adolescente experimenta tambin nuevas sensaciones que emanan del propio cuerpo y que pueden variar debido a la influencia que ejerce la percepcin de los dems. Procesos de autonoma e individuacin.- Los cambios cualitativos del pensamiento que acompaan a los cambios fsicos durante la adolescencia permiten al individuo una auto percepcin de capacidad para tomar decisiones por si mismo, lo cual lo lleva a buscar formas propias de satisfacer sus necesidades e intereses y experimentar sentimientos y preocupaciones que suelen ser expresados en el grupo de coetneos. Aunque el adolescente presenta una tendencia natural a apartarse de la influencia de los padres, su dependencia a ellos todava ocurre debido a que en esta etapa an mantienen motivaciones infantiles de dependencia. Logro de identidad.- La tarea evolutiva central de la adolescencia, de acuerdo con Erick Erikson (1968) es la formacin de una identidad individual coherente. Esta autodefinicin se forma a medida que el adolescente elige valores, creencias y metas en la vida. Erickson concibi que la tarea de formacin de identidad consista en hacer elecciones explorando alternativas y desempeando roles. Una identidad madura se logra cuando el individuo ha experimentado una crisis y se ha comprometido con una ocupacin o una ideologa. Marcia (1966) revel cuatro estados bsicos de identidad: identidad difusa, identidad prestada, moratoria y logro de identidad. - Identidad Difusa: Los sujetos de identidad difusa no han experimentado un periodo de crisis, ni se han comprometido con una ocupacin, una religin, una filosofa poltica, con roles sexuales o con opciones personales de conducta sexual. No han experimentado una crisis de identidad en relacin con cualquiera de estas cuestiones, ni tampoco han pasado por el proceso de reevaluacin, buscando y considerando alternativas. La difusin es evolutivamente el estado de identidad menos sofisticado, y es generalmente una caracterstica normal de los adolescentes en la etapa temprana. - Identidad prestada: Los sujetos de identidad prestada no han experimentado una crisis, pero se han comprometido con ocupaciones e ideologas que no son el resultado de su propia bsqueda, sino que han venido dadas por otros, generalmente los padres. Se identifican estrechamente con el progenitor del mismo sexo. Son los que otros quieren que sean, sin decidirlo realmente por si mismos. Un ejemplo de este tipo de identidad es el joven que quiere ser mdico porque su padre tambin lo es. En un estudio, los adolescentes de identidad prestada informaron de una base emocional fuerte dentro de la familia, pero era una relacin tan estrecha que reflejaba falta de independencia.
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- Logro de identidad: Los sujetos en el estado de logro de identidad han experimentado una moratoria psicolgica, han resuelto sus crisis de identidad evaluando detenidamente varias alternativas y elecciones, y han llegado a conclusiones y a decisiones por ellos mismos. Han estado altamente motivados hacia el logro, y son capaces de llegar al xito, no tanto por su gran capacidad, sino por haber logrado altos niveles de integracin intrapsquica y adaptacin social. Una vez que se ha logrado la identidad, hay una autoaceptacin, una autodefinicin estable, un compromiso hacia una vocacin, religin o ideologa poltica. Los estados de identidad no se desarrollan siempre en la secuencia exacta. Se crey, originalmente, que una progresin evolutiva sera la norma. La mayora de los adolescentes entraran en la crisis de identidad desde el estado de identidad prestada, cambiando hacia una fase de moratoria, y una vez superada sta, se conseguira el logro de identidad. Desarrollo de un sistema de valores.- Habiendo logrado un grado importante de autonoma frente a la influencia de sus padres y un adecuado desarrollo de la identidad, el adolescente requiere de un sistema de valores que rijan su conducta, oriente y satisfaga sus interese presentes y futuros y faciliten su adaptacin al medio social en el que se desenvuelve. Proyecto de vida.- El adolescente busca convertirse en una persona con capacidades y habilidades propias, as como tambin ser estable y eficiente en el cumplimiento de su rol en la sociedad. Para ello hace un esbozo de lo que el espera sea su futuro y programa lo que considera son los pasos necesarios para alcanzar sus metas. Aqu se encuentra incluida la vocacin y aspiraciones en diversos aspectos. Desarrollo de una identidad psicosexual.- Comienza en edades tempranas del desarrollo pero tiene un ritmo propio en la adolescencia, entraa el logro de la plena identidad sexual, varn o mujer, y la adaptacin de los impulsos sexuales al propio cdigo de valores y a los principios ticos y morales en la sociedad; y el normal funcionamiento y desempeo de un rol sexual maduro y responsable. 1.6 SOCIEDAD, CULTURA Y SUBCULTURA DE LOS ADOLESCENTES La sociedad adolescente se refiere a las organizaciones estructurales de subgrupos dentro de un sistema social adolescente; en otras palabras, es la red organizada de relaciones y asociaciones entre los adolescentes. La cultura adolescente es la suma de las formas de vida de los adolescentes; se refiere al cuerpo de normas, valores, actitudes y prcticas reconocidas y compartidas por los miembros de la sociedad adolescente como guas de accin apropiadas. Hay amplias variaciones en las sociedades y en la cultura de los adolescentes en diferentes grupos. Algunos aspectos de la cultura adolescente (tales como la conducta sexual y el consumo de marihuana) son subculturales por que estn en contra de la cultura de los adultos. En general sin embargo, la cultura de los adolescentes refleja los valores adultos, dependiendo de la orientacin hacia los padres o hacia los iguales.
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Subsistema de las amistades Los alumnos adolescentes pueden implicarse en una red informal de susbistemas de amistad que operan fundamentalmente dentro de los lmites del mundo escolar. Las elecciones de amistad se hacen intensamente entre otros alumnos del mismo centro, y la mayora de esa eleccin est dirigida a los miembros del mismo sexo y el mismo nivel. Las pandillas son grupos relativamente pequeos de amigos muy estrechamente unidos que pasan juntos gran parte del tiempo. Virtualmente todos los estudios sobre adolescentes han mostrado que la pandilla es la estructura ms frecuente e importante para los adolescentes. Los estudios tambin han indicado que las pandillas estn caracterizadas porque sus miembros son similares en edad, gnero, raza y estatus social, as como por el tipo de intereses y actividades de sus miembros (Ennett y Bauman, 1996). Aspectos materiales y no materiales Para comprender la sociedad adolescente, tenemos que incluir los aspectos materiales y los no materiales que constituyen la vida de los jvenes. La forma de vestir es uno de los aspectos ms destacables de la cultura adolescente. Es un medio importante por el cual los adolescentes descubren y expresan sus identidades, conflictos de dependencia/independencia en relacin con los adultos, y pueden incluso expresar un estilo de vida y una filosofa poltica, y asegurar su identidad y un sentido de pertenencia al grupo de iguales. Tambin lo es el automvil como smbolo de estatus, poder, independencia o hobby. Hablar por telfono es un pasatiempo favorito de los adolescentes y la msica un aspecto importante de la cultura adolescente. A los adolescentes les gusta una variedad de tipos de msica popular, debido quizs al amplio abanico de emociones expresadas en las canciones de hoy. Algunas canciones son comentarios sobre los problemas de los jvenes como puede ser la represin de los padres, profesores y otras figuras de autoridad, otras son abiertamente sexuales, algunas canciones se enfrentan a los problemas del mundo. Videos musicales Orientada hacia los adolescentes y con un contenido ms violento y con ms sexo que la televisin convencional, la industria del video musical ha atrado un notable grupo de crticas. En 1985, el Senado de Estados Unidos realiz una audiencia para examinar la industria de la msica Rock y su efecto sobre los jvenes consumidores, pero se investig de forma insuficiente como para apoyar la alegacin de los crticos o aliviar las preocupaciones de los padres. Hay buenas razones, sin embargo, para pensar que los vdeos musicales tienen un posible efecto sobre los jvenes ms que cualquier otro medio popular. Consideremos las siguientes: 1. La msica puede provocar fuertes sentimientos; los efectos de alteracin del humor hacen que la gente sea ms susceptible a los cambios conductuales y actitudinales 2. Algunas investigaciones revelan que la exposicin relativamente corta a videos musicales puede desembocar en la desensibilizacin de la violencia y a una mayor aceptacin de la conducta socialmente violenta.
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3. La ausencia de los padres est asociada a un aumento en el consumo de radio y televisin. As el ambiente familiar es un moderador importante del impacto de los videos musicales sobre la juventud. Las percepciones y los pensamientos de los adolescentes sobre su nivel de satisfaccin con la familia pueden ser un moderador de los efectos potenciales de la exposicin a videos musicales mejor que otros atractivos ms objetivos de las funciones familiares actuales. Las condiciones insatisfactorias en la familia promueven una necesidad afectiva entre los miembros jvenes para seleccionar y escuchar la programacin musical que les permita escapar dentro de las fantasas de un video seductor. En resumen, el efecto potencial de los videos musicales como un proceso dinmico, interactivo, tiene un mayor impacto en jvenes de riesgo. Los adolescentes de ambientes familiares con un alto nivel de satisfaccin pueden estar relativamente inmunes a los mensajes de los videos musicales (Strouse, Buerkel-Rothfuss y Long, 1995). Uso y abuso de alcohol en los adolescentes El problema del consumo y la adiccin a las drogas es un problema complejo, que afecta a las personas que lo consumen, a sus familiares y a la sociedad en general. En el consumo y adiccin de drogas intervienen mltiples factores, desde los personales, quienes toman la decisin del consumo o se ven involucradas por diferentes motivos en el consumo y adiccin, hasta las redes de trfico o leyes permisivas que dan legalidad a algunas de ellas como al alcohol, tabaco y frmacos. Los adolescentes pueden consumir alcohol en su familia pero lo significativo es cuando lo hacen con el grupo de amigos. Tomar alcohol se convierte en una actividad permanente del grupo de amigos cuando salen, cuando andan juntos buscando la manera de divertirse, hasta el punto que en un momento determinado, salir, divertirse y tomar alcohol se convierte en sinnimos. Los adolescentes aprenden as que el alcohol es un mecanismo para estar bien y estar juntos, se consigue soslayar las tensiones, desinhibirse, combatindose as la timidez y facilitndose la comunicacin. No importa que esto slo sean sensaciones subjetivas, lo que importa es que resultan eficaces para el joven. 1.7 EL ESTADO DE SALUD DE LA POBLACIN ADOLESCENTE El Per es un pas joven y con una gran poblacin pobre, mayormente integrada por nios, nias y adolescentes. En total, los menores de 18 aos son 10 millones 617 mil personas (40% de la poblacin total al 2001), cuyas necesidades son derechos que deben ser protegidos por el Estado, la sociedad civil y las familias. El 54,8% de la poblacin peruana vive en condiciones de pobreza (14 millones 609 mil habitantes) mientas que el 24,4% de la poblacin nacional vive en situacin de pobreza extrema (6 millones 513 mil habitantes). Adems, se tiene que el 40,4% de los miembros de los hogares pobres tiene menos de 15 aos de edad. Es decir, en la distribucin por edades, los nios, nias y adolescentes constituyen el grupo ms excluido de la sociedad peruana y por tanto en situacin de mayor riesgo y vulnerabilidad (INEI, 2000).
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Acceso a servicios de educacin y salud Los servicios de salud y programas de atencin especializada para adolescentes (salud sexual y reproductiva, salud mental, orientacin vocacional, implementacin de proyectos educativos para adolescentes) son an limitados en cobertura y calidad. Causas de ello son la limitada inversin pblica en este campo y los escasos programas preventivo-promocionales, junto con la desinformacin sobre la existencia de la oferta por parte de la familia y de los propios adolescentes. En lo referente a educacin, ha disminuido el nmero de adolescentes que se queda sin instruccin. Sin embargo en lo relativo a atraso, repitencia y desercin escolar sta an es alta, siendo ms notoria en las zonas rurales y ms pobres. Si bien el 91.52% de los adolescentes de 11 a 15 aos asiste a la escuela, quienes tienen mayor acceso a ella son los varones. El componente de gnero es pues un factor limitante, ya que la poblacin femenina es la que tiene menores oportunidades de acceso a la misma. El 89,5% de mujeres ha terminado la primaria y entre las principales causas por las que stas abandonan la escuela tenemos: ayudar en el hogar (16.8%), imposibilidad de cubrir los gastos escolares (11.1%), no desear estudiar (10.0%), embarazo (7.1%), necesidad de trabajar (6.8%) y matrimonio (5.2%). Es importante saber que la tasa de promocin de estudiantes de educacin secundaria para el periodo 1999-2000 fue de 89%, la tasa de repitencia fue de 7% y la desercin 4% (INEI, 2000). Es fcil deducir que los problemas generados y derivados, como la frustracin y el mismo truncamiento de su educacin, confieren, a un importante sector de esta poblacin una mayor vulnerabilidad en relacin a salud integral. Por ltimo es importante considerar cmo la educacin que se imparte en las zonas urbanas difiere mucho de la que se da en las zonas rurales, siendo sta ltima deficiente en cuanto al nivel cognitivo, tecnolgico, de infraestructura y formativo, todo lo cual hace que los adolescentes de estas zonas estn en condiciones de desigualdad ocupacional una vez concluida la educacin bsica. En cuanto a la salud, antiguamente se pensaba que la poblacin adolescente no se enfermaba, pero no se tomaba en cuenta la salud integral de los mismos, que est referida a promover el mximo bienestar tomando en cuenta un enfoque de derechos humanos que incluya tambin los derechos sexuales y reproductivos. Si bien es cierto, la tasa de morbimortalidad en adolescentes es inferior a la de los adultos y los nios, existe una prevalencia de stas por causas asociadas, en las mujeres a la salud sexual y reproductiva, y en los varones a accidentes, suicidios y violencia, siendo la mortalidad mayor en los adolescentes varones. Actualmente, los servicios de salud y los programas de atencin para adolescentes an son limitados y deficientes y los pocos que existen no son del conocimiento de la mayora de adolescentes. Mas an, los profesionales que atienden la salud del adolescente son muy pocos y muchos de ellos no prestan atencin a la salud mental de los mismos.
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Salud sexual y reproductiva Aproximadamente 8 millones de personas en el Per tiene entre 10 y 24 aos. Esta cifra representa el 31.4% de la poblacin. El grupo entre 10-14 aos representa al 10.97 % y el que est entre 15-19 aos es el 10.49%. Las adolescentes entre 10 y 19 aos constituyen el 35.45% de las 2721,251 mujeres en edad frtil en el Per. (INEI, Julio 2000). Segn datos de ENDES 2000 (INEI, Mayo 2001), a nivel nacional, la edad promedio de iniciacin sexual en mujeres es a los 19 aos y en varones a los 17 aos. Dicho promedio est por debajo de 17 aos entre mujeres de la Selva y rurales en general. En Lima Metropolitana es a los 20.3 aos. En una investigacin reciente con adolescentes varones entre 12 y 19 aos y de colegios secundarios en la ciudad de Lima, el 43% afirm haber tenido relaciones coitales alguna vez y la edad promedio fue de 13 aos (Chirinos, J., Salazar, V. & Claire, B., 2000). En cuanto a la Educacin Sexual, segn el estudio de La Rosa en 1997 sobre Adolescencia e Iniciacin Sexual en colegios nacionales de Lima encontr que un 65% de estudiantes de 1 y 2 de Secundaria no podan definir correctamente masturbacin, el 42% no saba como se produca el embarazo y los informantes ms importantes para su iniciacin sexual fueron los amigos (38%), padres (31%) y profesores (25%). Esto en una muestra de 1740 estudiantes encuestados. En una revisin de la estadstica del primer trimestre del 2000, el Servicio de Adolescencia del Instituto Materno Perinatal, Salazar (2000) establece una comparacin entre menarquia e inicio de relaciones sexuales. Es as que la iniciacin de las adolescentes que acudieron, fue de tres aos despus de la menarquia (25%), ocupando el segundo lugar quienes se iniciaron cuatro aos despus. Igualmente se registr el mayor porcentaje para la menarquia entre los 12 y 13 aos, por lo que la iniciacin sexual en este grupo de estudio estara alrededor de los 15 y 16 aos. En un estudio realizado en la ciudad de Lima, Arias, R. & Aramburu, C. (1999), se ha encontrado que en la primera relacin sexual casi el 80% de adolescentes no us ninguna proteccin. Aunque el condn es el anticonceptivo ms utilizado, lo es en nmero reducido. La mayor referencia a cuidarse es mediante el retiro y el ritmo. Entre los motivos para no usar mtodos anticonceptivos figuran principalmente los prejuicios y temores por efectos colaterales (Sebastin, A. & Segil, E., 1999), denotando la falta de informacin y educacin entre el personal docente, de salud, y de los padres. Del 13% de las mujeres de 15 a 19 aos el 11% de ellas ya son madres mientras que el 2% estn gestando por primera vez. Los mayores porcentajes de adolescentes que son madres o estn embarazadas se presentan entre las mujeres sin educacin (37%) y entre las residentes en la selva (26%), en el rea rural (22%). En Lima Metropolitana, es el 8% (ENDES, 2000). La mortalidad materna en adolescentes es de 22.2 mujeres por 10000 nacidos vivos y en mujeres de 15 a 49 aos es de 18.3 mujeres por 10000 nacidos vivos al ao 2000 (INEI, 2001). En cuanto al embarazo no deseado y el aborto, Yon (1998) encuentra en un estudio realizado en el Instituto Materno Perinatal y el Hospital 2 de Mayo, que el 58% de adolescentes embarazadas piensan que el nmero ideal de hijos/as por tener es de dos, y el 27% estima que una joven soltera embarazada debe abortar. Segn cifras de
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la OPS, hay 4.4 millones de abortos en adolescentes al ao en el mundo. Un tercio se hospitalizan por complicaciones. Respecto al riesgo de adquirir una ITS o infectarse por el VIH, diversos estudios sealan que los y las adolescentes son un grupo de alta vulnerabilidad por razones fisiolgicas, psicolgicas y socioculturales. Dallabeta (1997) report que en los pases en desarrollo uno de cada 20 adolescentes contrae alguna ITS cada ao. Segn el Boletn Epidemiolgico del PROCETSS de Octubre de 1999, de los casos de SIDA en ese ao ms de un tercio eran jvenes entre 20 y 29 aos de edad, infectados probablemente en la adolescencia considerando el perodo de latencia de la enfermedad. La proporcin entre hombre/mujer entre pacientes de SIDA es de 3/1. Este incremento de riesgo en las mujeres est asociado a su falta de poder de negociacin con la pareja para el uso de medios de proteccin. Se calcula que a Diciembre de 1999 vivan en el pas con VIH y SIDA 4,500 menores de 15 aos. La OMS seala que cada 5 minutos en alguna parte del mundo se suicida un adolescente por problemas emocionales y sociales relacionados con la salud sexual y reproductiva, entre ellos figuran el abuso fsico, la violencia sexual, la ruptura amorosa, el alcoholismo y la drogadiccin, el embarazo no deseado y el aborto en condiciones de riesgo, la infeccin por VIH, y la ansiedad en torno a sentir atraccin fsica hacia miembros del mismo sexo. Esta visin panormica que nos aproxima a la situacin actual de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes nos compromete sin embargo, a cortar el enfoque de problema con que acostumbramos mirar a la adolescencia, y poder fomentar una visin diferente que enrumbe un nuevo accionar, ya que: Tambin es una etapa de oportunidad para aprender valores positivos en sexualidad, relaciones interpersonales, maternidad y paternidad donde dan y obtienen placer y amor. Para forjar valores cvicos y democrticos, de solidaridad y tolerancia. Para crecer en el plano individual, familiar y social.
El abuso sexual en el Per El abuso sexual no es un problema nuevo, sin embargo se ha hecho ms visible en los ltimos aos como reconocimiento de la violencia como una violacin de derechos humanos, considerndosele tambin un problema de salud pblica. Rdda Barnen en Alva, J. & Vargas, L. (2001), report que de un total de 2,648 casos de violencia sexual registrados por las DEMUNAS en 1997, 155 correspondan a violaciones y los dems a maltrato sexual. En datos de la Polica Nacional del Per en los ltimos diez aos se han registrado 18,509 denuncias sobre violencia y abuso sexual. Sin embargo, Gina Ynez del Movimiento Manuela Ramos, refiere en su libro Abuso Sexual contra nios, nias y adolescentes que anualmente se registran por lo menos 26,000 denuncias sobre agresiones sexuales a los mismos. Estas cifras no reflejan an la realidad pues es una mnima proporcin de delitos de este tipo los que se denuncian. Segn la primera encuesta del Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI) de 1998, sobre victimizacin, de un total de 5,367 personas, el 62.3% opina que son
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nias las vctimas ms frecuentes de los intentos de abuso sexual, mientras que el 29.5% opina que son las adolescentes y slo un 5.2% indica que son los nios. Se estima que slo una tercera parte llegan a denunciar el abuso a las autoridades, debido al temor a la impunidad, a la humillacin de la vctima as como a la vergenza de hacerlo. En el caso de nias/os y adolescentes es frecuente el silencio y el sentimiento de culpa que retrasa el que comuniquen del hecho a sus padres o tutores. Segn diversas investigaciones y casos denunciados, la mayora de estos abusos se dan en el entorno familiar de la vctima siendo los agresores fcilmente identificados. Esta situacin se produce independientemente del grupo tnico, nivel socioeconmico y cultural. Se estima que 8 de cada 10 casos de abuso sexual tienen como victimario a un miembro del entorno familiar de la vctima y que 6 de cada 10 embarazos en nias de 11 a 14 aos son producto de incesto. El uso indebido de drogas En nuestro pas el consumo de drogas tanto legales como ilegales en adolescentes conlleva serios riesgos para su salud. El Per tiene la particularidad de ser un pas productor, comercializador y consumidor de los derivados de la hoja de coca, lo que ha ocasionado que el problema de las drogas se constituya en uno de los principales problemas de salud pblica en nuestro pas. El Estudio Epidemiolgico del Uso Indebido de Sustancia Psicoactivas y sus Condicionantes en la Poblacin Escolar y Docente de Educacin Primaria y Formacin Magisterial - 1999, realizado por el Ministerio de Educacin y el Programa de las Naciones Unidas para la Fiscalizacin Internacional de Drogas3 en el ao 1999, nos dice que la prevalencia de alcohol en estudiantes de primaria de 6 a 12 aos es del 11% y de tabaco 4%, en tanto las drogas ilegales como marihuana e inhalantes es de 1%. Dicho estudio nos reporta que la edad de inicio en el consumo de sustancias psicoactivas es de 9 aos con una tendencia decreciente para los prximos aos. El mismo estudio nos muestra otros aspectos resaltantes en el consumo de drogas: Ms del 40% de los nios realizan actividades laborales. Cerca del 40% de los nios de la muestra ocupan su tiempo libre en actividades de grupo. La escuela y profesores son fuente de informacin sobre el tema de sustancias psicoactivas (20% y 31%). 20% de los nios vive solo con uno de sus padres. La calidad de la relacin padre-hijo se deteriora con la edad y grado de estudios. El medio familiar se constituye en factor de riesgo (30% de los nios perciben el consumo de alcohol y tabaco y 1% marihuana y cocana). 80,98% de la poblacin escolar asume una actitud de rechazo al tabaco, 78% rechaza las drogas ilegales. El rechazo al consumo de alcohol disminuye con el grado de estudio y la edad del sujeto. 72,72% de los nios de educacin primaria no identifica el alcohol como droga. 14% de docentes de educacin primaria afirma que las bebidas alcohlicas no son drogas y el 4,7% que el tabaco no es droga.
Actualmente denominado Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito (ONUDD)
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Los medios de comunicacin ms utilizados para informarse sobre campaas de prevencin son televisin (87%), radio (56,9%) y peridicos (52,3%).
El ltimo estudio realizado por CEDRO en el ao 2001, en alumnos de 2do. a 4to. ao de secundaria de 4 ciudades del pas, report los siguientes datos, respecto a la prevalencia de consumo de drogas ilegales y legales: PREVALENCIA DE CONSUMO DE DROGAS ILEGALES EN ESCOLARES DE 2DO A 4TO AO DE SECUNDARIA EN 4 CIUDADES DEL PAS Huancayo Marihuana Pasta Bsica de Cocana Clorhidrato de Cocana 9,8% 7,4% 5,8% Lima 11% 8% 6,8% Tarapoto 6,1% 6,3% 6,4% Trujillo 9,6% 7,3% 5,1%
PREVALENCIA DE CONSUMO DE DROGAS LEGALES EN ESCOLARES DE 2DO A 4TO AO DE SECUNDARIA EN 4 CIUDADES DEL PAS Huancayo Tabaco Alcohol 48,8% 49,4% Lima 55,9% 62,3% Tarapoto 44,7% 69,4% Trujillo 48,9% 60,2%
Otra informacin importante es la que nos ofrece Fundacin ANAR, institucin que a travs de su Telfono de Ayuda a Nios y Adolescentes ha recibido llamadas por consumo de drogas en el 2.48 % de los casos en los que fueron adolescentes quienes solicitaron la atencin. Sin embargo, esta cifra se eleva a 8.63% cuando la llamada es realizada por un adulto del entorno cercano del adolescente. Las llamadas por lo general se refieren a consumo que se encuentra en la fase inicial, es decir se trata de consumidores espordicos o experimentales y lo que se busca es orientacin y consejera. Lo expuesto conlleva a focalizar la atencin y la prevencin en la niez y adolescencia, y realizando una combinacin de estrategias para disminuir la demanda y reducir la oferta de drogas en nuestro pas. La Encuesta Nacional de DEVIDA, realizada en el ao 2002 aporta los siguientes datos respecto a la prevalencia de consumo en adolescentes de 12 a 19 aos:
Prevalencia de Consumo Alcohol Tabaco Marihuana Pasta Bsica de Cocana Clorhidrato de Cocana Inhalantes Sustancias de diseo Tranquilizantes
12 - 19 aos 83,1% 44,6% 5,2% 1,1% 2% 2% 0,4% 4%

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As mismo, el estudio seala que las generaciones ms jvenes se estn iniciando ms temprano en el consumo de diferentes drogas. Respecto a prevalencia de dependencia, en el instrumento de la Encuesta Nacional se han empleado los criterios de la Clasificacin Internacional de Enfermedades, Dcima Revisin, conocido como CIE 10 ICD 10, se ha encontrado la siguiente proporcin de dependientes al alcohol y tabaco en el grupo etario de 12 a 19 aos:
Prevalencia de Dependencia Tabaco Alcohol 12 - 13 aos 0,3% 49,4% 14 - 16 aos 5% 0,7% 17 - 19 aos 11% 4,3%
Violencia familiar En un estudio de UNICEF de 1998, sobre maltrato a nios y adolescentes, que encuest a un total de 19 hospitales, se reportaron 4,717 casos de maltrato a adolescentes, siendo mujeres adolescentes el 55% y varones el 45%. La tasa ms alta se da en el grupo de 15 a 19 aos y en segundo lugar entre nias y adolescentes de 7 a 11 aos (Murgua, 2000). Por otra parte, el 33% de las mujeres entre 15-49 aos, cree que para educar a los hijos es necesario usar algunas veces el castigo fsico. En esta lnea, encuestas recientes a nivel nacional sealan que un 49% de nios y nias reciben golpizas por parte de los padres, siendo considerada esta prctica por los propios nios y nias como un mtodo natural de disciplina. Las estadsticas revelaron que el 41% de las mujeres alguna vez han sido empujadas, golpeadas o agredidas fsicamente por su esposo o compaero, un 83% a veces y un significativo 16% frecuentemente (ENDES, 2000). Violencia juvenil La violencia juvenil constituye una forma de comportamiento relativamente frecuente que suele transgredir las normas convencionales de la sociedad y genera una intensa preocupacin social por su inmediata repercusin en la convivencia y en las posibilidades de desarrollo armnico de las colectividades. Las infracciones cometidas por adolescentes y la accin de pandillas son dos formas de violencia propias de la cotidianidad de la ciudad de Lima y que desde hace algunos aos ha llamado la atencin de las autoridades y de la sociedad civil quienes vienen desplegando esfuerzos por dar solucin a este aspecto que ha llegado a ser identificado como un problema de salud pblica. De acuerdo con la estadstica proporcionada por la Polica Nacional del Per, en el ao 1997 se registr un total de 4,535 menores implicados en diferentes tipos de delito, siendo el delito cometido con ms frecuencia contra el patrimonio (1,511 casos) que representa el 33,3% del total, le sigue el robo (907 casos) con el 20,0% y lesiones contra la vida el cuerpo y la salud con el 16,1% (732 casos). A nivel departamental Lima concentra el mayor nmero de casos registrados (2,012 casos) que representa
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el 44,4% del total nacional. En segundo lugar se ubica Piura (383 casos) con el 8,4% y Puno (342 casos) con el 7,5%. La informacin estadstica que se presenta a continuacin sobre delitos de menores ha sido proporcionada por el Departamento de Estadstica del Ministerio Pblico, elaborada en base a los formatos remitidos por las Fiscalas Provinciales de Familia del Distrito Judicial de Lima, la misma que est referida a las denuncias ingresadas sobre infracciones cometidas por adolescentes. Considerando el tipo de infraccin cometido por adolescentes, aquellos contra el patrimonio concentran el 52,5% (875) del total, seguido de infracciones contra la vida el cuerpo y la salud con el 16,0 % (266) y aquellos contra la libertad sexual con 5,9% (98). Una encuesta de DATUM de enero de 1999 (aparecida en Polica Nacional 2000) seala que el pandillaje aparece para la opinin pblica como uno de los tres principales problemas de seguridad pendientes de solucin en la agenda pblica. El Diagnstico Situacional de la Violencia Juvenil en Lima y Callao elaborado por la Polica Nacional (2000) seala por su parte que el 75% de los actos vandlicos ocurridos en Lima tienen como protagonistas a los integrantes de pandillas juveniles (Saavedra & Mendoza, 2001). Depresin En la adolescencia es frecuente que ocurran episodios de tristeza transitorios, situacionales y reactivos, como resultado de situaciones adversas, y distinguir estos estados y la depresin no siempre es fcil. Dada la elevada frecuencia de la depresin en la poblacin en general, es importante detectarla precozmente para brindar un tratamiento oportuno. Segn datos de Fundacin ANAR Per, en el ao 2001, del total de llamadas recibidas de nios, nias y adolescentes, el 11.44% fueron por problemas psicolgicos, del cual el 18.52% corresponde a depresin. As mismo, del total de llamadas recibidas de adultos que refieren problemas psicolgicos en sus hijos o en otros nios, nias y adolescentes, el 9.52% corresponde a depresin. Intento de suicidio El suicidio es el acto autoinflingido que termina con la muerte y es realizado con pleno conocimiento de las consecuencias, mientras que el intento de suicidio es el acto que denota una intencin suicida, pero con un resultado no mortal. En algunos pases ocupa el segundo o tercer lugar de la muerte entre los jvenes entre 15 y 24 aos y el cuarto lugar entre las mujeres de esas edades. Para el adolescente, el intento de suicidio puede representar un gesto para demandar atencin o ayuda, o la etapa final de una depresin. El intento de suicidio es en muchas ocasiones el deseo de ganar la atencin de otros, comunicar amor, clera o escapar de una situacin sentida como intolerable. Muchos intentos son el resultado tambin de una conducta impulsiva sin intencin verdadera, sin embargo, en el caso de adolescentes el riesgo del gesto o intento de suicidio es muy grande sea cual fuere la causa.
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Algunas investigaciones sealadas por Freyre (1994), refieren que los varones superan las mujeres en el suicidio consumado en una proporcin de 3-1. Los mtodos usados varan mucho de un lugar a otro y segn el sexo. Los varones recurren ms a las armas de fuego y las mujeres al envenenamiento, mientras que el ahorcamiento y ahogamiento es ms similar en ambos sexos. Los saltos de altura y el uso de instrumentos afilados son poco frecuentes entre los adolescentes. ANAR Espaa (1996), a partir de las llamadas recibidas en el Telfono del Menor, encuentra que ms de la mitad de los adolescentes suicidas presentan depresin y estn bajo un fuerte estrs, muchos de ellos tiene una pobre o ninguna relacin con sus padres, inadecuadas relaciones con sus compaeros, ausencia total de relaciones sociales consistentes y serias dificultades escolares, lo que provoca que estn sometidos a una gran presin durante largos periodos. Adems consideran que tambin influyen presiones o factores puntuales como el desempleo, problemas econmicos familiares y dificultades sentimentales con la pareja. Trastornos alimenticios en la adolescencia Los acentuados cambios corporales en los adolescentes, y la consiguiente preocupacin de s mismos y su imagen corporal ha generado en los ltimos tiempos una preocupacin excesiva por el peso corporal y las dietas y por otro lado, el creciente problema de la obesidad. La obesidad ha sido considerada un problema mdico desde hace mucho tiempo y ya se habla de epidemia a nivel mundial, slo recientemente se ha prestado mayor atencin a los factores psicolgicos, ya sea como desencadenantes (fallas en el autocontrol asociada a falta de autonoma; ansiedad, depresin o vaco emocional) o como consecuencia de ello (baja autoestima, deseos de agradar, pasividad, timidez, tolerantes con los malos tratos, disposicin para aceptar las opiniones negativas que otras personas tienen de ellos). Por otro lado, la prdida de peso, puede llegar a la anorexia nervosa, la que puede definirse como una enfermedad caracterizada por una grave prdida de peso, ocasionada al restringir deliberadamente la ingesta de alimentos. Las pacientes tienen una percepcin errnea de su propia imagen corporal, hbitos nutricios inslitos, un anmalo inters por su propia ingestin de alimentos y la de otros y un aumento de actividad corporal.
La persona enferma de anorexia presenta las siguientes caractersticas: Obsesiva Dependiente
Tiene baja autoestima No tiene control sobre su vida personal No reconoce el problema Imagen distorsionada de su cuerpo Amenorrea
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Por otro lado, hay otro desorden alimenticio, que muchas veces se asocia a la anorexia y es la bulimia, que consiste en episodios recurrentes de ingesta voraz de alimentos, seguidos por intentos de mitigar los efectos de stos a travs de vmitos autoinducidos, abuso de laxantes y diurticos. Estn presentes sentimientos de vergenza y culpa y puede haber complicaciones con erosiones dentarias (por el efecto del vmito autoinducido), alteraciones en los iones de sodio y potasio (implicados en las arritmias cardiacas y en ciertos casos de muerte sbita), desgarros esofgicos, roturas gstricas, etc. (Fundacin ANAR, 1086).
Algunos datos a tomar en cuenta son los siguientes: El 95 % de personas que padecen estos trastornos son mujeres La bulimia tiene una incidencia 4 veces mayor que la anorexia, entre el 5 y 10 % lo padece El peso es 25% menos del normal 15 a 20% de personas con estos trastornos mueren.
Nios, nias y adolescentes trabajadores En el pas, el trabajo de los adolescentes, impulsado por la pobreza y la crisis familiar, es una actividad muy frecuente. Se estima que aproximadamente 2 millones de nias, nios y adolescentes estn realizando algn tipo de actividad laboral, un porcentaje significativo de stos lo hacen en condiciones de explotacin. De este total el 70,9% son adolescentes, constituyndose en cerca de un tercio de esta poblacin que ya est insertada en el mercado laboral sea como ocupados o desocupados (INEI, 2000). Del total de adolescentes que forman parte de la PEA, cerca de 69,000 se encuentran desocupados y buscando activamente un trabajo. El 67,2% de nios y adolescentes que trabajan viven en el rea rural, mientras que el 32,8% lo hace en el rea urbana. De cada 100 nios y adolescentes que trabajan, 57 son varones y 43 son mujeres (INEI, 2000). El adolescente es casi siempre un trabajador precario: vendedor ambulante, lustrabotas, recolector de basura, trabajador(a) del hogar, cobrador de microbs, periodiquero, obrero eventual, tallerista, trabajadores en las minas, agricultor, mensajero, etc; y es en la gran mayora de los casos subempleado o no remunerado. Adems, no existen aproximaciones cuantitativas que nos permitan dimensionar la magnitud y caractersticas del problema de los nios, nias y adolescentes como trabajadores del hogar. La encuesta Nacional de Hogares (ENAHO, 1999), informa que el 62% de las adolescentes trabajadoras no asiste a la escuela y tienen una jornada semanal de 57 horas, recibiendo como mximo, la mitad de la remuneracin mnima. El Per ha suscrito el Convenio 182 de la OIT por el cual se compromete a la erradicacin de las peores formas de trabajo y explotacin infantil. Se ha aprobado la Ley N 27571, que modifica las edades requeridas para trabajar en determinadas actividades, artculo 51 del Cdigo de los Nios y Adolescentes, sin embargo, este
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Cdigo promulgado en Agosto del 2000 y recientemente revisado, conserva an imprecisiones respecto de la edad mnima para el trabajo infantil y encubre el trabajo de nios, nias y adolescentes en contextos de crisis econmica. Se hace necesario en este marco, promover medidas efectivas que ayuden a eliminar progresivamente el trabajo infantil y adolescente priorizando el trabajo riesgoso.
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II. LA CONSEJERA COMO HERRAMIENTA DE INTERVENCIN EN POBLACIN ADOLESCENTE
Lic. Luisa Emilia Chong Santa Cruz1

Para que los profesionales que trabajan en instituciones puedan alcanzar sus objetivos y buenos resultados en la deteccin e intervencin temprana de los problemas de los adolescentes, es necesario que fortalezcan el manejo de herramientas de diagnstico y deteccin precoz, y cuenten con criterios bsicos homogneos de orientacin y consejera basados en la sistematizacin de experiencias institucionales que desarrollan esta lnea de intervencin y apoyados en un marco terico slido de referencia. Bsqueda de ayuda en la adolescencia
Para poder plantear una intervencin de ayuda profesional como la psicoterapia o la consejera, es importante conocer los factores que pueden favorecer o bloquear que aqullas sean exitosas. Uno de los ms importantes es la decisin del adolescente a recibir la ayuda profesional. La bsqueda de ayuda debe, en primer lugar pasar por el reconocimiento que sus recursos personales no son suficientes para solucionar una determinada situacin de conflicto o de crisis (autoevaluacin). Esto se relaciona con un mayor desarrollo cognitivo pues en esta etapa se alcanza el pensamiento abstracto que permite evaluar las posibilidades y alternativas frente a una situacin. A los adolescentes con problemas psicolgicos se les suele hacer ms difcil reconocer sus dificultades, pues tienden a mostrar mayores niveles de defensividad, represin, negacin y evitacin lo que dificulta acudir en bsqueda de ayuda profesional (Caldern, 2001). En algunos casos la bsqueda de ayuda es sentida como una amenaza a la autosuficiencia y autoestima o concretamente no tienen informacin sobre la efectividad de la ayuda profesional ni conocen sus caractersticas ni procedimientos. Por ello, los programas de ayuda deben disearse de tal manera que las personas participen activamente en la solucin de sus problemas. En este sentido, los agentes externos son los que deben motivar y crear estrategias para hacer ms aceptable la ayuda profesional y en consecuencia, la bsqueda de ayuda cuando hay algn tipo de malestar psicolgico. Los estudios sobre resiliencia nos muestran que la capacidad de las personas de solicitar ayuda de otros resulta un factor protector frente a situaciones estresantes o de riesgo. Schonert-Reichl y Offer (1992) y Seiffge-Krenke (1998) mencionan que los adolescentes que afrontan una situacin buscando informacin y soporte por parte de otras personas se encuentran mejor ajustados que los que no utilizan dichas estrategias y que la bsqueda de ayuda y el afronte centrado en el problema son tpicos de adolescentes normales.
1 Luisa Emilia Chong Santa Cruz Licenciada en Psicologa, con especializacin en Psicologa Clnica. Directora Nacional del Programa de Prevencin del Consumo de Drogas y Rehabilitacin de Toxicmanos, Devida - Cooperacin Tcnica Belga. Lima
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Nadler (1998) define la bsqueda de ayuda como un tipo de afronte activo y prosocial y dependiendo de los motivos que llevan a las personas a buscar ayuda, seala que existen dos tipos: autnoma y dependiente. En el primer tipo, los individuos buscan la ayuda de otros para resolver el problema por si mismos, ellos mismos solucionan sus dificultades. En el segundo caso, las personas se caracterizan por su pasividad y falta de autoeficacia, se apoyan en otros para que resuelvan el problema por ellos; ser ayudados es el fin y no el medio para resolver situaciones. Este autor refiere tambin que la bsqueda de ayuda es un afronte menos efectivo si involucra su sobreutilizacin o subutilizacin de las fuentes de ayuda con las que cuenta el individuo. Knobel en 1987 seala ciertas caractersticas psicolgicas en el paciente que colaboran con el desarrollo de las intervenciones breves. Entre ellas es importante mencionar un ptimo nivel cognitivo, capacidad de introspeccin, personalidad bsica sana, establecimiento de relaciones interpersonales satisfactorias, buena interaccin con el consejero, motivacin para el cambio y una crisis emocional especfica. 2.1 MODELOS DE ATENCIN GRUPOS DE ENCUENTRO Las bases conceptuales del movimiento de los grupos fueron al principio el pensamiento de Kurt Lewin y la psicologa de la gestalt, por un lado, y, por otro lado, la terapia centrada en el cliente desarrollada por Carl Rogers (1973). Las experiencias grupales son dirigidas por facilitadores y han crecido y se han diversificado segn sus objetivos y tcnicas: Grupo T (centrado en le desarrollo de habilidades), grupo de encuentro (desarrollo personal y mejora en la comunicacin), grupo de sensibilizacin (toma elementos de los dos anteriores), grupo centrado en la tarea (dentro del contexto interpersonal, muy aplicado en la industria), etc. Los grupos de autoayuda o de ayuda mutua (GAM) se crean y son impulsados por lo general por personas que padecen o han padecido algn tipo de dolencia fsica o mental, pueden contar o no con asistencia profesional, tienen reuniones peridicas, intercambian informacin y brindan soporte compartiendo sus experiencias. Estas experiencias grupales tienen efectos psicolgicos positivos, pues promueven el crecimiento personal, aumenta la sensibilidad, capacidad para manejar los sentimientos, actitudes hacia uno mismo y hacia los dems. PSICOTERAPIA Son intervenciones que requieren una especializacin en un enfoque y tcnicas especficas, tienen objetivos de corto (reduccin de los sntomas) y largo plazo (resolucin de conflictos internos). Existe una variedad de enfoques que sern ms efectivos de acuerdo a las caractersticas de cada paciente: directivas y centradas en el conflicto, directivas y centradas en el sntoma, no directivas y centradas en el conflicto y no directivas y centradas en el sntoma. Cada uno de los cuatro principales modelos de la psicoterapia, as como sus evoluciones actuales, parece adecuarse a los anteriores criterios. A saber, los modelos
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psicodinmicos de las terapias no directivas y centradas en el conflicto, los modelos estratgicos-sistmicos a las terapias no directivas y centradas en el sntoma, los modelos experienciales a las terapias directivas y centradas en el conflicto y los modelos cognitivos-conductuales de las terapias directivas y centradas en el sntoma. Los principales modelos de la psicoterapia actual pueden ser agrupados en cinco orientaciones: Los Modelos Psicodinmicos, los Modelos Humansticos Existenciales, los Modelos Sistmicos, los Modelos Conductuales y los Modelos Cognitivos. INTERVENCIN EN CRISIS Las crisis son periodos de cambio que tienen intensas repercusiones emocionales. Son consideradas momentos de riesgo y vulnerabilidad psicolgica y, en determinadas circunstancias, en especial si estn mal afrontadas, pueden originar problemas en la salud mental o en el proceso de desarrollo de la persona. Sin embargo el concepto de crisis tambin se entiende con un sentido positivo, no slo de riesgo, sino tambin de oportunidad para el crecimiento personal y el despliegue de posibilidades de adaptacin. Desde los inicios de la intervencin en crisis ha tenido un enfoque preventivo y segn Slaikeu (1996), sta se ubica en el contexto de la prevencin secundaria, puesto que es un proceso que tiene lugar despus que los sucesos crticos han ocurrido. La meta principal es ayudar a la persona a recuperar el nivel de funcionamiento que tena antes del incidente que precipit la crisis. Leopold Bellak (1986) seala que no hay diferencias tericas entre la intervencin en crisis y la psicoterapia de emergencia. Este autor seala que los estudios que evalan los efectos de la psicoterapia breve y de emergencia concluyen que es una tcnica valiosa para pacientes que se encuentran en estado de crisis y cuando no presentan historia de perturbaciones emocionales crnicas. Tratamientos de 3 a 5 sesiones resultaron efectivos y sostenidos por un periodo de seis meses. Entre las tcnicas y estrategias de abordaje de las crisis se encuentra la orientacin y consejera. Orientacin y consejera Proceso de dilogo e interaccin entre el consejero y el consultante orientado a reforzar la motivacin para el logro de cambio de conductas y facilitar la comprensin y solucin de problemas emocionales y fsicos. Supone un tipo especial de acercamiento que genera un espacio educativo, de orientacin y apoyo que ayuda a promover los cambios necesarios y el desarrollo de las potencialidades. Busca proporcionar apoyo en momentos de crisis, favorecer el cambio cuando se hace necesario, proponer medidas realistas en el contexto de las situaciones vitales y ayudar a los individuos a asimilar informacin sobre su salud y bienestar, adaptndola a las circunstancias y caractersticas personales. La consejera ha de adaptarse a la demanda de los individuos, parejas, familias y grupos, pues cada uno puede requerir diferentes formas de ayuda. La labor de la
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consejera es un proceso de orientacin, educacin y respuesta a las necesidades psicosociales de los individuos. 2.2 ALCANCES DE LA CONSEJERA Sabemos que la niez y adolescencia constituyen en nuestro pas un segmento de la poblacin sumamente vulnerable y que presenta actualmente una problemtica compleja: incremento de los niveles de violencia intra y extrafamiliar, inicio temprano de la actividad sexual con el consiguiente riesgo de embarazos y enfermedades de transmisin sexual y el consumo de drogas a edades cada vez ms precoces, a las que se suma la falta de comunicacin y de soporte al interior de las familias y en el entorno social en general. Frente a las crecientes necesidades psicolgicas y psicosociales, se hace necesario que los enfoques psicolgicos realicen algunas modificaciones en sus tcnicas para que puedan resultar ms accesibles, menos costosas y lleguen a la mayora de la poblacin. En ese sentido la consejera psicolgica es uno de los niveles de intervencin que puede responder a estas necesidades. Ann Anastasi (1970) define el aconsejamiento o consejera (counseling) como un trmino amplio que abarca diferentes funciones. Un consejero profesional puede haberse capacitado en psicologa, educacin, trabajo social o en una variedad en otros campos. Recin desde 1950 se adopt el ttulo de psiclogo consejero para designar a un psiclogo plenamente capacitado que se especializa en funciones de consejo. La autora hace un recuento histrico de la psicologa del aconsejamiento sealando que se origin en el movimiento de la orientacin vocacional. Los primeros consejeros vocacionales se dedicaron a la difusin de la informacin sobre distintos tipos de trabajo. Con el tiempo se reconoci que la eleccin vocacional tena estrecha relacin con el desarrollo de la personalidad y el ajuste del individuo; adems el surgimiento del movimiento de salud mental, la inclusin de la psicologa en el campo industrial y en otras reas permitieron la ampliacin del rea de accin del psiclogo consejero. Actualmente podemos entender la consejera como una intervencin psicoteraputica dirigida a generar cambios de actitud y motivacin frente a determinado problema que aqueja al consultante. Este eventual cambio le permitir al sujeto mejorar su calidad de vida, redundando ello en su satisfaccin personal dado que experimentar una reduccin del estrs y la crisis. (Rojas, Giraldo & Montes, 2001).
LA CONSEJERA COMO HERRAMIENTA PARA EL DESARROLLO

La consejera psicolgica se distingue claramente por ser un proceso de intervencin preventivo e integrador, en el que la relacin de ayuda tiene por objetivo la promocin constante y sistemtica del ser humano. A travs de ella se busca fomentar la autonoma personal y un mejor nivel en la calidad de vida de las personas. Esta es una actividad encaminada a convertir al ser humano y su desarrollo en un problema central del propio ser humano, es una forma de lograr que la cultura creada se vuelva hacia el progreso y bienestar de s mismo y no verla necesariamente como una labor para resolver los procesos alterados o patolgicos del ser humano, sino como una labor desarrolladora y preventiva.
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LA CONSEJERA EN EL MARCO DE LA PREVENCIN SECUNDARIA

En una sociedad donde el mensaje en torno al fenmeno de las sustancias psicoactivas tiende a polarizarlo como un problema de adicciones, el campo de la consejera en este tema se ve, con frecuencia, privado de objeto, si es que no se contrapone la propuesta de plantear estrategias de deteccin precoz e intervencin oportuna en situaciones que ya avanzaron lo suficiente para ubicarse en el territorio de la rehabilitacin (Miguez, 1998). Este absurdo parte de no advertir que hay otro nivel, entre las campaas escolares de prevencin y las polticas de recuperacin de adictos, como es la identificacin y accin sobre el problema en sus inicios cuando los trastornos no adquieren an el perfil de la dependencia pero han dejado de ser una experiencia excepcional en la vida de quien lo hace. Este nivel de trabajo constituye el campo de la prevencin secundaria constituido por las consecuencias de la intoxicacin y el consumo perjudicial o abuso que puede llevar adems, en algunos casos, a los problemas de la dependencia. De esta forma la problemtica inicial, susceptible de modificarse desde el nivel secundario antes de avanzar hacia problemticas mayores, pasa por la red de salud sin que esta haya hecho mella en el momento del desarrollo donde ms efectiva poda ser. Es aqu, en este contexto donde la orientacin y consejera, como actividades propias de la prevencin secundaria, juegan un papel preponderante en la deteccin precoz de casos y la intervencin oportuna, con la finalidad de prevenir las consecuencias de conductas de riesgo como lo es el consumo de drogas. ELEMENTOS BSICOS EN EL PROCESO DE ORIENTACIN Y CONSEJERA Para ser eficaces en la orientacin y consejera, hay que desarrollar dos tipos de habilidades comunicacionales: La de atender y escuchar. La de empatizar e indagar.
Atender significa estar activamente con el que necesita ayuda. Tanto atender como escuchar implican conductas verbales y no verbales y una presencia emocional. Empatizar est relacionado con la bsqueda de los mensajes clave de quien pide ayuda y con el comprender el contexto de los mensajes, no slo las palabras. El indagar est relacionado con animar a hablar y clarificar los mensajes emitidos por quien busca ayuda. Ejercitar la escucha es sumamente importante para la persona cuya labor se centrar en la ayuda a otras, pues el instrumento a utilizar ser el propio orientador o consejero. Es importante facilitar la comunicacin de quien nos solicita ayuda a travs de mensajes verbales y gestuales que estamos dispuestos a escucharlos y a darles a entender que el tiempo que le estamos brindando es exclusivo para ellos. Para que esta escucha sea efectiva es necesario: Tiempo de silencio clido: mirarle sin presiones, esperando a que prosiga su relato.
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Conversar sobre el sentimiento que la persona expresa hacindole ver como lo entendemos. Hacer preguntas como: Qu desea? Qu le preocupa? Qu sensaciones le produjo? Una de las grandes dificultades para poder escuchar est en los propios pensamientos, emociones, afectos y preocupaciones del orientador o consejero. Probablemente, las distracciones internas pueden ser iguales o ms fuertes que las externas de acuerdo al estado emocional en que se encuentre. La empata implica el conectarse con los sentimientos del otro y servir de soporte, sin tratar de dar nimo, sin tratar de hacer olvidar lo que le ocurre. Es permitir que el otro hable de su emocin, hacerle ver que lo entendemos y respetamos (no decir: hablemos de cosas ms alegres), no apagamos los sentimientos (no te angusties, ya vers como todo se arregla) y no tratamos de cambiarlos (tienes que animarte) OBJETIVOS Y CARACTERSTICAS PRINCIPALES DE LA ORIENTACIN Y CONSEJERA Egan (1994) en Casas (1998), seala los pasos necesarios para desarrollar una conducta de ayuda que se ajusta a la orientacin y consejera: Ayudar al consultante a que cuenten su historia. Ayudarle a que se desafe a s mismo, especialmente a que acepte su problema, y a que como problema admita que debe tener una solucin. Ayudarle a que trabaje en una direccin apropiada. Ayudarle a descubrir lo que quiere y necesita. Ayudarle a que tome opciones y compromisos. Ayudarle a conseguir sus objetivos. Ayudarle a discernir y optar por las acciones necesarias para alcanzar sus objetivos.
El proceso de orientacin y consejera debe tener siempre presente las costumbres y caractersticas de su entorno y no introducir a las personas en experiencias que despus les sern inaccesibles o les harn entrar en conflicto con su entorno familiar o social. Se basa en el reconocimiento y respeto a los ayudados, a sus diferencias culturales, sociales, religiosas, ideolgicas y estilos de vida y no se pueden asumir actitudes de superioridad o de prepotencia hacia los ayudados, ni prejuicios valorativos sobre su calidad humana. Nelson Jones, R. (1998), rescata que muchos consejeros sealan que no basta con una buena relacin de ayuda entre el consejero y el aconsejado, sino que se requiere de un conjunto de intervenciones adicionales, de mtodos y estrategias. Los consejeros deben responder a preguntas como cules intervenciones usar, con qu clientes y qu probabilidades de xito pueden darse. El repertorio de las intervenciones de los consejeros refleja su propia orientacin terica: por ejemplo, consejeros psicoanalticos usarn intervenciones psicoanalticas, consejeros de la conducta racional emotiva utilizarn estrategias racionales emotivas y consejeros gestlticos usarn intervenciones gestlticos. Algunos consejeros son eclcticos y usan intervenciones derivadas de una variedad de posiciones tericas, que adaptan segn su propia personalidad y la de su cliente.
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PAUTAS PARA LA ORIENTACIN Y CONSEJERA Escuchar activamente Es fundamental establecer una buena comunicacin y una relacin de confianza por lo que la postura, mirada y los gestos deben demostrarlo. La voz debe ser suave y calmada transmitiendo tranquilidad y sin contagiarse de su angustia o de lo crtico de la situacin. Se debe estar atento al ritmo, entonacin, volumen y fluidez de la expresin, manera como la persona expresa su problema, coherencia interna del relato, utilizacin de los tiempos, silencios, concordancia entre el relato y la emocin que lo acompaa. Mantener una actitud neutral y abierta a los contenidos que se traen a la consejera intentando focalizarlos hacia la situacin problema. Cuando la persona siente que est siendo escuchada y comprendida, se logra un buen rapport y la alianza se ve reforzada. El consejero debe demostrar una clara disposicin a aceptar los sentimientos del adolescente y no desvalorizar el problema que est planteando ya que es muy importante que sienta que se le est escuchando, comprendiendo y aceptando todo lo que dice. El orientador debe tener en cuenta que escuchar con comprensin exige esfuerzo y energa de su parte y no slo basta con or el discurso, sino los mensajes ocultos detrs de la palabra por lo que se necesita entrenamiento y dedicacin. Las siguientes son algunas pautas recomendadas al momento de llevar a cabo la entrevista psicolgica en el marco de la consejeria: Prestar atencin a todo lo que dice, hace y expresa el consultante. Posibilitar un espacio donde se permita la libre expresin de sentimientos, temores, preocupaciones o confusiones. Mantener el contacto visual con el consultante, pues es una forma de expresar inters y compartir su preocupacin. Resumir lo que la persona ha comunicado de acuerdo con lo que ella interprete y entienda. Usar comentarios que utilizan las palabras de los adolescentes para demostrar empata con los sentimientos: Por lo que me cuentas, pareces asustada de la posible reaccin de tu madre cuando se entere...
Usar adecuadamente el silencio El orientador debe prestar atencin especial a los silencios, pues pueden tener diferentes significados: el adolescente puede estar pensando sobre lo que se acaba de hablar, no atreverse a hablar por timidez o vergenza debido al tipo de problema que quiere contar o simplemente no saber como contar lo que le sucede. Por lo tanto, teniendo en cuenta la forma de expresarse del adolescente, el orientador le facilitar la comunicacin utilizando frases o expresiones tranquilizadoras que lo animen a contar su problema. Por ello resulta importante tomar en cuenta lo siguiente: El silencio estimula los pensamientos y la reflexin.
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El lenguaje no verbal (gestos, postura, expresiones faciales, movimientos) deben ser observados y analizados en el contexto en que se dan, pues complementan informacin sobre el consultante. Respetar los silencios y entenderlos.
Realizar preguntas eficaces El orientador puede, y debe preguntar abiertamente sobre todo aquello que considera necesario, teniendo cuidado de no convertir la sesin en un interrogatorio y as evitar que el adolescente se ponga a la defensiva. Es importante conocer muy bien la situacin para poder ayudarlo mejor, motivo por el cual se sugiere: Utilizar preguntas abiertas, que permitan explorar la mayor cantidad de informacin. Evitar las preguntas que tienen como respuestas los monoslabos. Las preguntas deben estar orientadas a obtener informacin importante para conocer la historia personal, analizar el contexto y evaluar los posibles riesgos de la situacin. Frases y preguntas que ayudan a los nios y adolescentes a contar su problema: Invitan a dar ms informacin respecto a lo que motiv la consulta: Podras contarme algo ms sobre eso...?, Sera de ayuda que me contaras qu ocurri la ltima vez... Ayudan a explicar mejor las situaciones: Qu ocurri cuando se lo contaste a...?, Qu haces cuando te sientes triste?, Podras contarme qu ocurre cuando tu padre llega bebido? Preguntas abiertas: Cmo te sientes al respecto?, Qu ha ocurrido hoy para que te decidieras a venir?, Qu hiciste...qu pas luego? Qu sientes cuando te dicen esas cosas? Qu piensas respecto a eso? Qu te gustara que pasara? A quin puedes contarle lo ocurrido? Facilitar la solucin de problemas Siempre hay que tener en cuenta que el adolescente es quien debe tomar las decisiones, evaluando al mismo tiempo su entorno, capacidades y habilidades para resolver la situacin y el momento evolutivo en que se encuentra. Para ello se debe: Explorar las alternativas de solucin en forma conjunta con el consultante. Evaluar pro y contra de cada una. Facilitar la toma de decisiones analizando los posibles temores u obstculos. El consultante ser quien resuelva los conflictos y problemas. El consejero ayudar en el proceso, pero no tomar las decisiones. Informar de modo preciso El consejero brindar eventualmente informacin que aclare o ample lo que el consultante sabe sobre determinado tema y que corrija las creencias errneas. Se deber tomar en cuenta que en estados de nimo como ansiedad o depresin, puede haber interferencia para asimilar o comprender informacin. En la medida que se observe tranquilidad, el consejero ofrecer la informacin clara, breve y precisa.
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Se usar un lenguaje comprensible para el consultante y evitando uso de jerga tcnica. Mantener centrada la conversacin para evitar las dispersiones en el consultante.
Respetar valores y actitudes Respetar los estilos de vida, valores, preferencias e idiosincrasia del consultante. Evitar emitir juicios o cuestionamientos, por lo que se debe reconocer los propios sentimientos, creencias personales, conflictos, temores y ansiedades.
Manejar adecuadamente la confidencialidad Los adolescentes buscan que se les garantice la confidencialidad cuando solicitan ayuda de las fuentes formales (profesionales de la salud, consejeros, tutores escolares). Obviamente, habr casos de alto riesgo en los que resulta imprescindible actuar con rapidez y la intervencin se tornar ms activa al coordinar con las instituciones pertinentes. Se debe hacer lo siguiente: Ofrecer ambiente fsico, horario de atencin y cualquier elemento adicional que posibilite la confidencialidad. Garantizar que todo lo conversado se mantendr en estricta reserva. Solicitar la autorizacin del consultante cuando se requiere romper la confidencialidad (en caso de derivaciones a otros profesionales o instituciones) Lo que NO se debe hacer (Fundacin ANAR, 1996): Dar soluciones rpidas. Interrumpir. Sonar aburridos, impacientes, enfadados. Distraerse. Ser directivos. Enjuiciar o criticar. Culpabilizar. Bromear con lo que se dice. Aprovechar la posicin superior de adulto. Ignorar los sentimientos. Utilizar preguntas cerradas. Quitarle el dolor al consultante ofreciendo simpata. Asegurarle que todo ir bien. Asumir la responsabilidad de resolver sus problemas. Asumir que se sabe todo sobre los problemas de los adolescentes. Decir lo que se tiene que hacer.
EL PERFIL DEL CONSEJERO El consejero debe ser una persona activa, creativa (promover una conversacin fluida, as como la activacin de las funciones yoicas, con mucho sentido del humor y capaz de ir configurando un estilo personal de atencin que sea flexible y neutral (no caer en repetir los modos de los padres, amigos o consejeros espirituales).
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Es imprescindible el inters y afinidad por trabajar con nios y adolescentes, abandonando posiciones como creer saber ms que ellos o subestimando sus capacidades. Es til conocer sobre psicopatologa, psicoterapia, desarrollo humano y diversos temas relacionados con la problemtica de la poblacin a la que est dirigida el servicio. Muchas personas creern que recibirn una cura mgica a sus problemas y demandarn la solucin a sus problemas; esta expectativa debe ser desalentada por la actitud y tcnica del consejero. El rol del consejero es actuar como facilitador de la aparicin de alternativas las que deben ser hechas por la propia persona. Aqu radica la diferencia entre aconsejar y hacer consejera. De este modo se reduce la dependencia que se podra generar en el primer caso y se busca, por el contrario, estimular y afianzar la iniciativa, el desarrollo personal y la toma de decisiones sanas. Si bien la consejera, para algunos autores, no es propiamente psicoterapia, se toman algunas tcnicas de diferentes orientaciones de acuerdo a la lnea terica del consejero y en beneficio de la persona que nos consulta y en razn a la problemtica que presenta. Durante el proceso de atencin, el orientador debe mostrar seguridad, disponibilidad, comprensin, respeto, paciencia, inters, tranquilidad y cordialidad. No mostrar actitudes sancionadoras o condenatorias, o juzgar demasiado rpido el problema, dejando que sus normas o valores personales interfieran en la valoracin de la situacin y, por lo tanto en la adecuada resolucin de la misma. Se puede resumir las caractersticas de un buen orientador en lo siguiente: Se identifica con la filosofa de este tipo de intervencin. Se encuentra cmodo con adolescentes. Responde de manera sensible al contenido emocional del que solicita la intervencin. Est preparado para participar en el entrenamiento y la supervisin. Es estable emocionalmente y capaz de trabajar bajo presin. Actuar con tica profesional. No depender de la consejera para satisfacer sus necesidades afectivas. Est dispuesto a colaborar como miembro de un equipo. 2.3 EL PROCESO DE CONSEJERA E INTERVENCIN EN CRISIS: MODELO AMPLIO El rango de metas para el modelo de intervencin con el que se trabaja incluye desde un enlace preciso con los recursos institucionales de ayuda hasta una ms amplia intervencin psicolgica de resolucin de crisis, otorgando apoyo, reduciendo los riesgos de la situacin problema, buscando la expresin de sentimientos, emociones y la adquisicin cognitiva de la situacin de manera que las dificultades o crisis se resuelvan y se integren a la trama de la vida. El efecto que se desea para quien nos consulta es que emerja listo y mejor equipado para encarar el futuro. Valdivia (1999) cita a Fosha y Slowiaczek, quienes afirman que las intervenciones breves tienden a circunscribirse en la resolucin de un problema especfico, aliviar los sntomas producidos y restaurar las funciones de las personas. Slaikeu (1996) distingue dos niveles de intervencin a partir de los informes clnicos y de investigaciones existentes: intervenciones de primera instancia o primeros auxilios psicolgicos y las intervenciones de segunda instancia o terapias para crisis.
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Los primeros auxilios psicolgicos son una breve intervencin que puede tomar algunos minutos o algunas horas, segn la gravedad de la desorganizacin o trastorno emocional de la persona en crisis y segn la habilidad del orientador o consejero. La terapia de crisis o intervencin de segunda instancia se refiere a un proceso teraputico breve que va ms all de la restauracin del enfrentamiento inmediato y en cambio, se encamina a la resolucin de la crisis. Suele durar algunas semanas o meses, pero de manera ideal el periodo es de seis semanas o ms. Reconocemos que no todas las demandas de ayuda son factibles de ser atendidas con este modelo de intervencin psicolgica, por ello es importante definir las limitaciones del servicio y derivar aquellos casos que requieran un afronte teraputico distinto. Por ese motivo consideramos que para poder desarrollar este tipo de intervencin se requiere que el consejero cuente con una formacin profesional en psicologa, psicopatologa, desarrollo humano y que conozca sobre la problemtica psicosocial de la niez y adolescencia. Esto le permitir diferenciar y detectar la magnitud del problema al que se enfrenta as como decidir la estrategia de intervencin apropiada. La participacin de otras disciplinas distintas a la Psicologa, permite contrastar permanentemente los enfoques profesionales y as, ofrecer una atencin integral a la poblacin de adolescentes que solicitan ayuda.
INTERVENCIN EN CRISIS: MODELO AMPLIO

Intervencin de 1ra. instancia: Intervencin de 2da Primeros auxilios psicolgicos instancia:Terapia para crisis
Por cunto tiempo? De minutos a horas Por parte de quin? Protectores de vanguardia (padres, policas, clero, abogados, mdicos, enfermeras, trabajadores sociales, maestros, supervisores, etc.) Dnde?
De semanas a meses. Psicoterapeutas y orientadores (psiclogos, psiquiatras, trabajadores sociales, consejeros pastorales, orientadores, enfermeras psiquitricas, etc. Ambientes para terapia/ orientacin: clnicas, centros de salud mental, centros abiertos al pblico, iglesias, etc. Resolver la crisis: translaborar el incidente de crisis, integrar el incidente a la trama de la vida, establecer la apertura/ disposicin para encarar el futuro. Terapia multimodal para crisis. 53
Ambientes comunitarios, hospitales, iglesias, escuelas, ambientes de trabajo, lneas de urgencia, etc.
Cuales son sus metas?
Restablecer el enfrentamiento inmediato, dar apoyo, reducir la mortalidad, enlace con los recursos de ayuda. Los cinco componentes de los primeros auxilios psicolgicos.
Cal es el proceedimiento?
INTERVENCIONES DE PRIMERA INSTANCIA: METAS Y ETAPAS El principio de oportunidad es bsico para este tipo de servicios, pues en situaciones de crisis o de riesgo, la efectividad de la ayuda depender de su disponibilidad y accesibilidad. La meta principal es restablecer el enfrentamiento inmediato, lo inmediato es auxiliar a la persona a dar pasos concretos hacia el enfrentamiento de la crisis, lo que incluye el control de los sentimientos o los componentes subjetivos de la situacin y comenzar el proceso de solucin del problema. El objetivo principal de este tipo de intervencin es ayudar a las personas a recuperar el nivel de funcionamiento que tena antes de la situacin de crisis o de la aparicin del problema. Algunos autores definen esto como reestructuracin del equilibrio, mientras que otros enfocan la reorientacin de la capacidad del individuo para enfrentar la situacin. Aqu se aprecia una diferencia entre las estrategias y metas de las psicoterapias a largo plazo, que se orientan a reducir los sntomas, reorganizar la personalidad o generar cambios en el comportamiento. Existen tres submetas: Proporcionar apoyo: Se basa en la premisa de que es mejor para las personas no estar solas en un momento de crisis. Reducir la mortalidad: Salvar vidas y prevenir el dao fsico durante la crisis. Es importante tomar medidas para hacer mnimas las posibilidades destructivas y desactivar la situacin. Esto puede implicar desde deshacerse de armas, arreglar contactos con personas de confianza por algunas horas, o iniciar la hospitalizacin de urgencia si fuera el caso. Enlace con las fuentes de asistencia: Algunas veces esta derivacin ser para una orientacin individual de tipo breve (intervencin de segunda instancia). Otras veces ser para asistencia legal o apoyo de parte de servicios sociales.
Slaikeu (1996) propone un modelo en las intervenciones de primera instancia: realizar el contacto psicolgico, analizar las dimensiones reales del problema, sondear las posibles soluciones, promover la ejecucin de pasos concretos y plantear un seguimiento para verificar los resultados de la intervencion. Etapas de las intervenciones de primera instancia 1. Realizacin del contacto psicolgico.- Se define como empata o sintonizacin con los sentimientos de una persona durante una crisis. La escucha emptica es la herramienta bsica. En esta primera etapa se debe invitar a la persona a hablar, escuchar acerca de lo que pas y la reaccin de la persona ante los acontecimientos, evaluar sus sentimientos, establecer lineamientos reflexivos, observar aspectos no verbales. La tarea del consejero no es slo reconocer los sentimientos sino tambin responder de manera tranquila y controlada, resistir la tendencia a quedar atrapado en el problema (ponerse ansioso, enojado o deprimido) En algunas ocasiones, el contacto psicolgico no se hace slo mediante comunicaciones verbales, a veces se hace necesario el contacto fsico como tocar,
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abrazar cuando la persona est muy perturbada. Hay que tener presente que en algunas situaciones, el tocar a una persona es inadecuado y puede disminuir el efecto teraputico de la intervencin, por ello es importante desarrollar la sensibilidad para discriminar las situaciones en las que se puede aplicar o no. El objetivo de esta etapa es que la persona sienta que se le escucha, acepta, entiende y apoya, lo que a su vez conduce a una disminucin en la intensidad de las emociones. El consejero se mostrar moderadamente clido, ofreciendo una imagen confiable y demostrando inters. Ayuda mucho llamar a la persona por su nombre, utilizar expresiones claves que reflejen sus sentimientos y no caer en un excesivo compaerismo pues la persona lo sentir desproporcionado o irreal. El manejo de los silencios es otro punto importante del que se habl en anterioridad. 2. Examen de las dimensiones del problema.- La indagacin se enfoca a tres reas: pasado inmediato, presente y futuro inmediato. Esimportante tambin evaluar el denominado funcionamiento CASIC: Conductual: Patrones de trabajo, juego, ocio, ejercicios, dieta (hbitos en la alimentacin y la bebida), conducta sexual, hbitos de sueo, uso de drogas y tabaco, presencia de actos agresivos. Afectivo: Sentimientos de las conductas expresadas arriba, presencia de sentimientos de ansiedad, clera, felicidad, depresin y otros, capacidad para incidir en las circunstancias de la vida. Sentimientos manifiestos y encubiertos. Somtico: Funcionamiento fsico en general, salud. Presencia o ausencia de tics, dolores de cabeza, trastornos estomacales y otros malestares somticos. Interpersonal: Naturaleza de las relaciones con la familia, amigos, vecinos y compaeros de trabajo o estudios, potenciales y dificultades interpersonales, nmero de amigos, frecuencia de contacto, papel asumido con los amigos (pasivo, dependiente, lder, etc), modo de resolucin de conflictos (asertivo, agresivo, introvertido) estilo interpersonal bsico (simptico, receloso, manipulador, explosivo, sumiso, dependiente) Cognoscitivo: Da normal y sueo de noche, imgenes mentales sobre el pasado o futuro, autoimagen, objetivos en la vida y razones, creencias religiosas, filosofa de la vida, presencia de: sobregeneralizaciones, delirios, alucinaciones, dilogo irracional, racionalizaciones, ideacin paranoide, actitudes generales hacia la vida.
El objetivo principal de este aspecto es trabajar hacia un orden jerrquico de las necesidades de la persona dentro de dos categoras: conflictos que necesitan manejarse de manera inmediata y conflictos que pueden dejarse para despus. Es necesario que el consejero ayude a la persona a establecer prioridades (necesidades inmediatas y posteriores), que gue y estructure la conversacin a fin de no movilizar ms all de lo necesario por las limitaciones del servicio. Es importante mantener una atencin selectiva sobre el contenido, pues ayuda a focalizar y trabajar con la informacin directamente relacionada con la situacin problema. Focalizar es delimitar, dentro del amplio contenido que se trae a consulta,
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un aspecto que es de vital importancia tanto para el paciente como para el consejero y sobre el cual se definen determinados objetivos de trabajo. Hay que evitar quedarse estancado en un aspecto del problema, pues a veces algunas personas cuentan su problema con abundancia de detalles, sin embargo el rol del consejero es interrumpir cortsmente el relato y hacer pequeos resmenes que le permitan recuperar la direccin de la conversacin. El consejero puede intervenir durante el relato para hacer sealamientos (fjate que curioso esto que me ests contando), confrontaciones (recuerdo que hace unos minutos me dijiste X, pero ahora ests planteando Y, podras ayudarme a comprender esto?), intervenciones (te hago esta pregunta porque estaba pensando acerca de...), preguntas, reflejos, informar. Finalmente el consejero debe estar atento a las seales de peligro que puedan aparecer, sobre todo en situaciones de depresin o de crisis severas. 3. Anlisis de posibles soluciones.- Implica identificar un rango de soluciones alternativas tanto para las necesidades inmediatas como para las que requieren una intervencin posterior. Se hace necesario indagar la manera en que la persona ha intentado resolver la situacin as como las posibles soluciones. Se analizan los pro y contra de las alternativas. Se sugiere partir de los recursos que el consultante posee, pues as promoveremos sentimientos de reafirmacin o reaseguramiento y que pueden reactivar funciones personales que no se haban utilizado. Selekman (1996) seala que es bsico que el consejero busque excepciones es decir pensamientos, sentimientos o hechos que la persona utiliza para intentar liberarse de su problema (me has contado con detalle el problema, ahora quiero saber qu haces o piensas cuando esto no se presenta). Solamente una vez que el consultante ha esbozado sus alternativas, o cuando la capacidad cognitiva de la persona se halla perturbada por un alto nivel de ansiedad, el consejero puede considerar otras soluciones y ofrecerlas de la manera siguiente: Consideremos tan slo qu pasara si hablaras con ella te vas a casa esta noche... llamas a tus padres... qu puede pasar? o qu otras soluciones podran intentarse?. Finalmente se analizarn las alternativas finales, evaluando ventajas y desventajas intentando quedarse con las que sean posibles de concretarse, llegando a un acuerdo explcito o no sobre su aceptacin. 4. Ejecucin de la accin concreta.- Implica ayudar a la persona a ejecutar alguna accin concreta para manejar la situacin problema. El paso de accin puede ser desde quedar en verse otro da y reflexionar sobre lo conversado hasta una hospitalizacin de urgencia. Es importante recordar que queremos que el consultante haga tanto como puede y desea. Slo cuando las circunstancias deterioran severamente la capacidad para actuar, un consejero toma un papel activo y de manera gradual. Segn los elementos detectados y la magnitud de la situacin, el consejero tomar una actitud facilitadora o directiva. Cuando la situacin tiene alto riesgo para si mismo o para los dems, o si la persona no es capaz de cuidarse a si misma, la actitud es
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directiva. En cambio cuando la perturbacin emocional no es muy alta, la actitud es facilitadora. 5. Seguimiento.- Es extraer informacin y establecer procedimientos para evaluar la efectividad de la intervencin y verificar el progreso, la aplicacin de la decisin tomada y sus consecuencias, ver la situacin actual, y nivel de satisfaccin y bienestar. El seguimiento puede ser cara a cara, por telfono o contactando con la institucin de referencia si ese fue el caso. Fiorini (1975) comenta que las modificaciones puestas en marcha durante el tratamiento no se detienen con el alta, sino que el paciente contina en muchos casos aplicando a nuevas experiencias lo aprendido durante la intervencin. El asunto de las recadas es algo natural durante estos procesos, por ello la importancia del seguimiento, para hacer una revisin de las alternativas ejecutadas, replanteando algunas o reforzando el mantenimiento del cambio. El objetivo final del seguimiento es completar el circuito de la retroalimentacin, administrar apoyo y cumplir con el enlace con las fuentes de apoyo.
Qu hacer y qu no hacer en las intervenciones de primera instancia*

Qu hacer 1. Contacto Escuchar de manera cuidadosa.Reflejar sentimientos y hechos.Comunicar aceptacin. Plantear preguntas abiertas.Pedir a la persona que sea concreta.Evaluar el riesgo. Qu no hacer Contar tu propia historia.Ignorar sentimientos o hechos.Juzgar o tomar partido. Depender de preguntas de si/no.Permitir abstracciones continuas.Soslayar las seales de peligro. Permitir la visin de pasar por un tnel.Dejar obstculos sin examinar.Tolerar una mezcolanza de necesidades. Intentar resolver todo ahora.Realizar decisiones que comprometan por largo tiempo.Ser tmido.Retraerse de tomar decisiones cuando parezca necesario. Dejar detalles en el aire o asumir que el paciente continuar en la accin por si mismo.Dejar la evaluacin a alguien ms.
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2. Dimensiones del problema
3. Posibles soluciones Alentar la lluvia de ideas.Trabajar de manera directa por bloques.Establecer prioridades. 4. Accin concreta Dar un paso a la vez.Establecer metas especficas de corto plazo.Ser directivo slo en casos estrictamente necesarios. Hacer un convenio para recontactar.Evaluar los pasos de accin.
5. Seguimiento
* Slaikeu, 1996
INTERVENCIONES DE SEGUNDA INSTANCIA Principios: A. Relacin teraputica.- Segn Gelso y Carter (1985), la relacin teraputica se define como los sentimientos y actitudes que los participantes tienen entre s y su manera de expresin durante el proceso de counseling. Segn Strupp (1982) la meta de la relacin teraputica no es imponer un cambio en el paciente sino crear condiciones que permitan que se produzca un cambio en ste. En otras palabras, la relacin teraputica permite a los terapeutas funcionar como instrumentos de cambio. Componentes: La alianza de trabajo que se compone de tres elementos: tareas, metas y vnculos: las tareas son las responsabilidades asumidas por el terapeuta y el cliente; las metas se acuerdan de antemano y los vnculos representan la cercana de la relacin existente entre terapeuta y cliente e incluyen aspectos como la confianza, aceptacin y confidencia. Transferencia. Es la repeticin de conflictos pasados con personas significativas. El desafo del terapeuta es ayudar al cliente a resolver los conflictos que est reviviendo con el terapeuta de una manera nueva y diferente. Contratransferencia: Son los sentimientos del terapeuta hacia su paciente o cliente a propsito de lo que ste le transfiere. Esta, al igual que la transferencia son herramientas tiles en un proceso teraputico, en especial desde el enfoque psicoanaltico. Intercambio personal: Es la parte de la relacin en que clientes y terapeutas comparten el sentimiento de estar juntos en esto B. Resistencia.- Es cualquier comportamiento del cliente o terapeuta que interfiere o reduce la posibilidad de un resultado exitoso. Es un hecho natural y esperado en la terapia y trabajar sobre ella es parte de la terapia. Se manifiesta como: Respuestas con cantidad limitada de informacin, el cliente habla poco o responde con monoslabos, o por el contrario la respuesta es una verborrea con poco o ningn contenido. Respuestas restringidas en el tipo de informacin comunicada al terapeuta, por ejemplo el discurso intelectual o la exhibicin emocional (estallidos emocionales); conversaciones frvolas o la utilizacin de preguntas como: Cul es el propsito de...? Cul es su opinin respecto a...? Manipulacin en la manera de comunicar la informacin: frases como :Si, pero...; establecer lmites en temas a discutir; censurar, adivinar un segundo significado a las intenciones del terapeuta, agredir o agradar al terapeuta, ser seductor; olvidar informacin importante, realizar revelaciones de ltimo minuto, realizar promesas falsas. Violar las reglas del proceso teraputico, faltando a las citas, no pagando o pidiendo favores personales. Algunas sugerencias para afrontar la resistencia: Convertir los comportamientos del cliente en el foco de la atencin de manera no amenazante y tolerante, por ejemplo: Estamos dedicando hoy mucho tiempo
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a hablar de cosas superficiales... me pregunto por qu; He observado que ltimamente llegas tarde a las sesiones...Lo has observado t tambin?; Durante unos momentos he sentido que haba un muro entre nosotros lo sentiste? Enfocar hacia los sentimientos inmediatos: Justo antes que cambiaras el tema de la muerte de tu madre, he observado lgrimas en tus ojos...; Es interesante que cuando nos acercamos al tema de vuelta al trabajo, pareces enfadado conmigo Animar a explorar los sentimientos en el aqu y ahora: No me ests mirando, pero siento que hay algo importante en tu interior Quieres compartirlo en este momento?
C. Incrementar los buenos momentos en las sesiones.- Maximizar los momentos en que la comunicacin es fluida, cuando experimentan xito por haber alcanzado sus metas, cuando hay libre expresin de sentimientos, cuando hay insight (conocimiento) respecto a sentimientos, pensamientos y comportamientos, entre otros. D. Establecer metas.- Cuando las metas son claras, alcanzables y significativas para ellos, los clientes trabajan hacia los cambios. Las metas, en principio, deben pertenecer al cliente, ser concretas, realistas, significativas y gratificantes, el xito en la consecucin de las metas debe ser atribuido al cliente y el estmulo de otros es de gran ayuda. E. Mantener los logros teraputicos.- Lo primero que los terapeutas deben ayudar a sus clientes es reconocer que la terapia tiene altibajos, xitos y fracasos; adems necesitan aprender a identificar situaciones de alto riesgo y anticiparse a ellas preparndolos para su afrontamiento; apoyarlos para evitar la autoculpabilizacin frente a los fracasos y a utilizar sus sistemas de apoyo. Tcnicas especficas A. Tanteo Son preguntas que formula el terapeuta para obtener mayor informacin. Debe utilizarse con juicio para evitar que la sesin que se convierta en slo preguntas y respuestas. Se debe permitir tiempo suficiente para que los clientes respondan, separar las preguntas con otro tipo de respuestas verbales y tantear con tonos no acusatorios. B. Clarificacin Es una pregunta utilizada para obtener mayor claridad acerca de lo que el cliente est diciendo. Se utilizan para estimular la elaboracin de su discurso, confirmar que se est comprendiendo con precisin su mensaje y comprender frases vagas o confusas. C. Parfrasis Es reformular las frases del cliente de manera que comunique a ste que el terapeuta comprende lo que ha dicho. Se utiliza para enfocar la comunicacin hacia aquellos aspectos que parecen ms relevantes y apropiados. D. Reflejo Es una reformulacin de la emocin o afecto presente en una frase del cliente. Utilizan los reflejos para comunicar a sus clientes que comprenden cmo se est sintiendo en
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ese momento. Sirven para comunicar la empata hacia sus clientes, as como la aceptacin de sus sentimientos. E. Empleo de metforas Un mtodo para comunicar mensajes al cliente que pueda ser susceptible de causar ansiedad o un comportamiento defensivo, es a travs del empleo de metforas. Pueden comunicarse mediante la reformulacin de sentimientos, experiencias o problemas o mediante el empleo de ancdotas, parbolas e historias breves. F. Empleo de la imaginacin La imaginacin puede ayudar a identificar aspectos y reas de preocupacin en la vida del cliente. Puede ayudar a ponerse en contacto con sus respuestas emocionales a cuestiones y problemas concretos. Ofrece oportunidad para ensayar competencias que estn intentando aprender. Es una competencia de afrontamiento pues permite a los clientes registrar sus pensamientos, planes y sentimientos. G. Ofrecer informacin A pesar que no es una respuesta habitual debido a que el sentido de la terapia es ayudar a los clientes a asumir la responsabilidad y encontrar soluciones a sus problemas. No obstante hay situaciones que la desinformacin o falta de informacin puede comprometer a una decisin y bajo estas circunstancias el terapeuta debe ofrecer informacin precisa o indicarle donde puede obtener la informacin que necesita. H. Confrontacin Se utilizan para identificar mensajes confusos y para explorar formas alternativas de percibir o interpretar situaciones problemticas. Los mensajes confusos suelen darse cuando el tono de la expresin del cliente no encaja con la experiencia descrita o cuando hay inconsistencia entre las afirmaciones del cliente y sus actos. Sin embargo si se realizan prematuramente, con demasiada fuerza o sin una sensacin de apoyo, es probable que el cliente reaccione: desacreditando al terapeuta, persuadiendo al terapeuta que su forma de ver las cosas es errnea, quitando importancia a la situacin o buscando apoyo en otro lugar. I. Visualizacin a futuro Esta estrategia lleva a la persona a situarse en un tiempo futuro donde su problema est resuelto (Cmo te gustara que fuesen las cosas?) y analizando luego los pasos que hay que seguir para llegar a tal situacin. Una funcin parecida cumple la pregunta por el milagro (imagnate que esta noche te vas a dormir y ocurre un milagro y tu problema se resuelve, Cmo te daras cuenta que al da siguiente que las cosas han cambiado?) J. Cambio de roles Imagnate que viene una persona con un problema similar al tuyo, qu me aconsejaras que le pregunte, y qu me aconsejaras que no hiciese Esto permite construir un clima de cooperacin entre la persona que consulta y el consejero. K. Utilizacin del humor
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Selekman (1996) recomienda en el trabajo de consejera una buena dosis de humor, que debe aparecer de una forma suave y autodirigida de broma. Es decir no tomarse demasiado en serio a uno mismo. NO debe llegar a convertirse en sarcasmo, burla u hostilidad. El humor iniciado por el terapeuta y compartido por el cliente, puede proporcionar sentimientos de bienestar y compaa entre ambos. L. Interpretacin Se utiliza para ayudar a los clientes a buscar significado y comprender los sentimientos, pensamientos y comportamientos. Son beneficiosas en la medida que ayudan a contemplar sus problemas desde una perspectiva diferente y les motiva a utilizar esa nueva perspectiva para realizar cambios en su vida. Sin embargo conlleva el riesgo de colocar al terapeuta en el rol de experto, por lo tanto se deben utilizar con mucho cuidado y slo deben usarse en momentos oportunos, dosis mnimas, detalles concretos y enfoques individuales. M. Recapitulacin Se utilizan para ofrecer un encuadre y estructurar la sesin de terapia. Sirven para identificar temas comunes, revisar el progreso y proporcionar un encuadre cuando las proposiciones del cliente parecen inconexas. Tambin pueden utilizarse al final de la sesin de terapia para aglutinar las cosas y sugerir un punto de partida para la siguiente sesin. DEBRIEFING (Extrado de la exposicin de las psicoterapeutas Jenny Lloret de Fernndez y Victoria Pareja, 2000) Esta tcnica previene el Sndrome de stress post traumtico, que es una de las consecuencias duraderas de las experiencias traumticas, las que pueden afectar a todo tipo de poblaciones, sin distincin de gnero, cultura o estatus socioeconmico. La intervencin deber tener lugar dentro de un setting institucional con miras a la prevencin. Esta intervencin es til en situaciones de accidentes o en desastres naturales o violencia domstica, abuso sexual, excepto en caso de incesto, situaciones de emergencia (trabajos con bomberos, policas, enfermeras), etc. Lo que busca el Debriefing es integrar las emociones a la situacin traumtica para liberarse del recuerdo traumtico. El encuadre va a dar una efectividad a esta tcnica. En trminos tcnicos se propone la siguiente secuencia: 1. La reconstruccin del evento, que es una parte muy importante de esta tcnica. 2. El hablar de los sentimientos experimentados durante los sucesos. 3. Evaluar cuales han sido las reacciones de stress. 4. Una parte de informacin didctica sobre lo que es el trauma, que puede tomar alrededor de media hora, para informar al paciente sobre los efectos. Entender que sndrome de stress post traumtico es algo que le ocurre a individuos normales en situaciones traumticas es muy importante para que el tratamiento sea efectivo. 5. En lo que se refiere a los sentimientos es frecuente la sorpresa y el shock as como los sentimientos de impotencia e indefensin Debemos tener presente que se trata de una situacin donde los eventos escapan al control del paciente.
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6. Es interesante sealar, como la reaccin que se da durante un hecho traumtico genera reacciones tanto fsicas como emocionales que ayudan a la supervivencia de la vctima. Lo que busca el Debriefing de alguna manera es integrar las emociones a la situacin traumtica para liberarse del recuerdo traumtico. El encuadre va a dar una efectividad a esta tcnica. En algunos casos de lo que se trata es de apuntalar el sentido de control del paciente. Es importante sealar que esta tcnica solo se puede utilizar una vez que el paciente est fuera de peligro. Algunos grupos que han experimentado situaciones traumticas, no quieren volver a escuchar sobre el asunto; por lo que el terapeuta va a tener que enfrentar las resistencias no solo del paciente sino del grupo en el que vive ste. Deber dar flexibilidad y confianza en la atencin individual para responder a las necesidades del paciente. Manifestaciones de las resistencias: Muchas veces para la segunda sesin el paciente reporta mejora o el grupo ya no quieren volver a escuchar del tema. Es en ese momento habr que buscar formas de entrar y recuperar esa porcin de historia que permita re experimentar los sucesos de tal modo que se puedan reconectar los sentimientos con la historia y los hechos. Cuando se trabaja en sesiones grupales, hay una parte del apoyo que viene del grupo. La consigna que se da es la siguiente: Cuntenme lo que pas la idea es que todos los miembros del grupo puedan tener la oportunidad de hablar. Esquema de las sesiones de debriefing Primera sesin: Reconstruccin de los hechos, detallando sentimientos, sensaciones, percepciones, datos concretos, etc. Si las sesiones son grupales, se da oportunidad por turnos, no permitiendo las interrupciones. Asegurar el apoyo, la seguridad, la cohesin si se da en sesiones grupales. Evaluacin de las reacciones y manejo de las mismas. Segunda sesin: Evaluar al paciente luego de la primera sesin. Contar nuevamente la historia pidiendo ms informacin y detalles. Evaluar juntos el posible retorno a sus actividades cotidianas. Tercera sesin: Dejar pasar dos semanas. Se cuenta nuevamente la historia tratando de revivir los hechos, sentimientos, visualizaciones. Evaluacin del paciente respecto al manejo de la situacin en su medio familiar, social, laboral o educativo.
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Sesin de cierre: Puede ser despus de dos meses para evaluar las reacciones durante ese tiempo. Evaluar los cambios y consecuencias a partir del hecho traumtico. Si persisten los sntomas, luego de esta sesin, se derivar al paciente a terapia. ESQUEMA DE LA PSICOTERAPIA BREVE Y DE URGENCIA DE BELLAK Bellak (1986) propone un esquema de seis sesiones las que tienen metas y pautas especficas. La sesin inicial Es una sesin diagnstica en la que se revisa lo siguiente: Sntoma principal y sntomas secundarios. Recopilar informacin sobre antecedentes personales y familiares. Evaluar las funciones del yo (prueba de realidad, juicio, sentido de realidad, control de impulsos, relaciones de objeto, pensamiento, etc.) Reforzar la alianza teraputica y el contrato. Finalmente hacer una revisin y planeamiento de las siguientes sesiones. Segunda sesin Establecer un enlace con la primera sesin. Pensamientos sobre la sesin inicial, sueos, secuencias entre sesiones. Exploracin adicional sobre sntomas e historia. Tercera sesin: Enfoque especial para trabajar mediante insights previos. Empezar a hablar sobre la separacin inminente. Cuarta sesin: Como en la sesin anterior, pero haciendo ms nfasis en la terminacin. Quinta sesin: Repasar todo el tratamiento y se trabaja cualquier material adicional. Se busca terminar en una relacin positiva. Sexta sesin: Sesin de seguimiento Evaluacin de logros teraputicos y decidir si ser necesario un trabajo posterior. Se deja la apertura y la disposicin para cuando se necesite. ASPECTOS TICOS EN LAS INTERVENCIONES TERAPUTICAS Kleinke (1998) seala algunos principios ticos que garantizan intervenciones teraputicas eficaces: Competencia Se requiere que los terapeutas o consejeros reconozcan los lmites de su competencia y las limitaciones de sus tcnicas. Deben ofrecer servicios y emplear slo aquellas tcnicas para las que estn calificados mediante la formacin, prctica y experiencia.
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Plantear muy claramente en el contrato sobre los procedimientos, roles, metas, riesgos potenciales, expectativas, otras alternativas y lmites de la confidencialidad. Destacan cinco reas de competencia: Conocimiento: Dado el avance del conocimiento cientfico, se requiere mantenerse al da en los avances de los estudios sobre los procesos psicolgicos, evaluacin, tica y aspectos legales relacionados a ella. Es importante reconocer las propias limitaciones profesionales y cuando se enfrentan a problemas para los que no estn entrenados, ticamente estn obligados a buscar formacin, supervisin o derivar el caso. Competencias clnicas: Transmitir una sensacin de autenticidad, calidez y competencia. Desarrollar habilidad para manejar situaciones de crisis sin perder objetividad, ser firmes al confrontar cuando es preciso. Participar en discusin de casos y recibir supervisin para poder evaluar sus competencias. Competencias tcnicas: Actualizarse y especializarse en las diversas tcnicas de intervencin, diagnstico, promocin y prevencin. Juicio: En ocasiones a los terapeutas o consejeros se les busca para realizar juicios sobre determinadas situaciones o personas. Cuando no se posee la certeza, se debe evitar seguir un curso de accin guiados por su aparente pericia o sesgo para evaluar el tema. El juicio tambin implica el tomar decisiones respecto a cuando aceptar, derivar los casos, suspender o terminar el tratamiento. Efectividad personal: Reconocer sus propias necesidades y valores personales. Reconocer sus aspectos contratransferenciales frente a cada tipo de paciente. Estar conscientes de su propia salud fsica y emocional. En un estudio de Pope, Tabachnick y Keith-Spiegel en 1987, se encontr que el 60% de los terapeutas encuestados admiti haber trabajado con clientes cuando se hallaban demasiado perturbados para ser efectivos.
Las relaciones duales Tienen lugar cuando el terapeuta se relaciona con un cliente fuera del mbito de la intervencin teraputica. Son las siguientes: Relaciones sociales: Cuando se presenta este tipo de situaciones, el profesional debe plantearse lo siguiente: Quin est satisfaciendo sus necesidades? interferir una relacin social con nuestras interacciones teraputicas? estoy poniendo en peligro al cliente o a la terapia?. En este aspecto an no se ha llegado a consensos. Compromisos econmicos: NO se deben establecer relaciones de negocios con sus clientes (vender, prestar dinero). Frente a los regalos, la cuestin es determinar qu significa dentro del contexto de la intervencin teraputica. Es conveniente que no se hagan regalos a los clientes. En cuanto a las tarifas, es preferible cobrarla y aceptar tarifas reducidas para clientes con recursos limitados. No permitir que se acumulen deudas ni que se reciban pagos en especies. Amigos o familiares: No es tico ni prctico aceptar como clientes a amigos, familiares o empleados. Contacto fsico no ertico: Los profesionales difieren notablemente respecto al contacto fsico con sus clientes: Se debe tomar en cuenta el gnero y aspectos culturales del cliente, tomar en cuenta las emociones del cliente, su
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congruencia con las metas del tratamiento y no debe satisfacer las necesidades del terapeuta. Intimidad sexual: Es comprensible que los terapeutas experimenten a veces atraccin hacia sus pacientes, en ese caso es importante buscar supervisin y consejo de otros colegas. NO se debe tratar este tema directamente con el cliente. El mantener relaciones sexuales con los clientes puede ser factible de procesos legales. La Asociacin Americana de Psicologa (APA) seala que las relaciones sexuales con antiguos clientes pueden ser admitidas despus de dos aos de haber concluido la terapia.
Confidencialidad Es bsico mantener la confidencialidad sobre la personalidad de sus clientes y la informacin que revelan. Keinke (1998) distingue dos trminos confidencialidad y comunicacin privilegiada. El primero es el principio tico que protege a los clientes de la revelacin de su informacin sin su autorizacin expresa. Implica respeto a la privacidad del cliente y su libertad para decidir cuando se puede revelar. Esto implica tambin no revelar la identidad del cliente con familiares o amigos ni otros profesionales salvo autorizacin expresa. La comunicacin privilegiada es un derecho que protege a los clientes a que se revele informacin personal pblicamente durante un proceso legal. El secreto profesional se puede romper en las siguientes circunstancias: Cuando hay una accin criminal implicada. Cuando la informacin es parte de un proceso judicial. Cuando se acta como perito. Cuando se cree que el cliente est en peligro para si mismo y para otros. Cuando el cliente es menor de edad y el terapeuta cree que ha sido vctima de incesto o violacin y juzga que tales revelaciones pueden beneficiar al cliente.
Casos especiales: 1. Clientes con SIDA: Existe mucha polmica al respecto, en especial si el paciente se niega a seguir prcticas seguras. Algunos autores como Gray y Harding (1988) sealan que los terapeutas deben adoptar un rol activo en la proteccin al pblico y recomiendan que si despus de intentos razonables para lograr que el cliente asuma su responsabilidad de informar a sus parejas, se pueden seguir los siguientes pasos: - Informar al cliente de su obligacin de romper la confidencialidad. - Las parejas deben ser informadas directamente. - Si las parejas no se conocen, el terapeuta debe informar a las autoridades de Salud. 2. Clientes suicidas: Corey (1991) sugiere varias estrategias: - Proporcionar nmeros de centros de intervencin en crisis. Si es posible hacerle firmar un contrato para solicitar ayuda cuando sea necesario. - Hacer una lista de hospitales a los que se pueda derivar el caso. - Comunicar el inters, pero no permitir manipulaciones.
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Incrementar el nmero de sesiones si el cliente est dispuesto a que sean productivas. Evaluar la disponibilidad de armas, drogas u otros mtodos accesibles y llegue a un acuerdo con el cliente para que las mantenga alejadas. Hacer que el cliente involucre a otras personas como red de apoyo. Comunique al cliente que buscar asesora y consejo de otros profesionales.
Relaciones profesionales Respetar las competencias y obligaciones de sus colegas. Si el cliente est recibiendo atencin en otros servicios, el terapeuta primero deber ponerse en contacto con el otro profesional o institucin y manteniendo informado al cliente. Cuando se conozcan violaciones ticas de otros terapeutas, se sugiere comunicarse con el colega y plantear los hechos y si la respuesta no es considerada satisfactoria, se plantear el caso a las instancias competentes. Archivo y actualizacin de historias clnicas Como parte del rol profesional es necesario mantener un buen registro de las historias de los pacientes, pues es la mejor forma de documentar la suficiencia profesional y frente a eventuales requerimientos legales, deben estar a la disposicin en forma actualizada y organizada. Representacin pblica En aspectos de publicidad los criterios ticos de la APA sealan que los anuncios aceptables son los que hacen figurar el nivel acadmico ms alto obtenido, tipos de servicio y tarifas. No es tico utilizar la identificacin profesional par promocionar productos o servicios. Respecto a apariciones en medios de comunicacin, la informacin debe presentarse de manera equilibrada y precisa; los resultados de investigaciones deben ser comunicados revelando las limitaciones de los estudios y se debe tener cuidado de garantizar que su afirmaciones pblicas sean presentadas con precisin. 2.4 LAS LNEAS TELEFNICAS: UNA ALTERNATIVA NO CONVENCIONAL EN LA PRACTICA DE LA CONSEJERA La singularidad de los trastornos por uso indebido de drogas es la inevitable extensin que se da ms all del individuo implicando a las relaciones interpersonales que ocurren en la familia, el trabajo, la escuela y otros espacios socio-personales. Las consecuencias del consumo abusivo de un individuo afectan a su grupo cercano, muchas veces obstaculizado para consultar al ser objeto del maltrato del consumidor que se siente descubierto y expuesto por quienes lo rodean (Mguez, 1998). Es en este contexto donde cabe la consideracin de otras comunicaciones sociales que ayuden a encontrar los puentes para buscar la ayuda a tiempo. En este sentido la ayuda telefnica es uno de los recursos posibles y las experiencias realizadas hasta ahora tienden a sealar la conveniencia de su aplicacin.
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Durante la dcada de los noventa prolifer de manera importante, la creacin de mltiples servicios que se proporcionan va telefnica como un medio de informacin, orientacin y ayuda en diversas reas de atencin a la poblacin. Actualmente el telfono es considerado como una de las herramientas ms importantes y valiosas que facilitan la atencin directa, adecuada y accesible para los individuos que requieran de una intervencin especfica, incluyendo aquella de tipo psicolgico. Algunos estudios de las tendencias de usuarios de lneas telefnicas de atencin en materia de adicciones, validan este servicio como un recurso importante para la promocin de la prevencin secundaria. Particularmente, en lo que respecta al diagnstico temprano y el tratamiento oportuno. Las lneas telefnicas de informacin y orientacin pueden significar, potencialmente, una lnea de accin ms eficaz con respecto de la cobertura de atencin directa e inmediata, al promover la prevencin secundaria en comparacin con el sistema tradicional de asistencia (Mguez, 1998). La prctica de la consejera a travs de la lnea telefnica es una estrategia de intervencin no convencional que se distingue plenamente de otras formas de atencin, siendo las siguientes las caractersticas ms saltantes: Depende exclusivamente de la comunicacin verbal sin contar con el beneficio del contacto visual. Permite mantener el anonimato tanto de la persona que hace la consulta como de aquel que cumple el rol de orientador o consejero. Esto ltimo facilita la expresin libre de la problemtica por parte del consultante, sus sentimientos, ideas, temores y expectativas respecto al servicio que se le brinda. Es un medio de fcil acceso que acorta distancias y que reduce los problemas de tiempo. Adems, tenemos que la atencin telefnica puede prestar una proteccin temporal, quiz hasta vital tal como ocurre con intentos suicidas, en otras circunstancias puede impedir que crisis emocionales alcancen caractersticas graves o crnicas. (Rodrguez, 1984), basta con seguir algunos lineamientos bsicos de comunicacin y estrategias especficas de atencin para establecer un ambiente de cordialidad y calidez en base al cual se pueda manejar adecuadamente las intervenciones en situaciones de crisis. Los requisitos bsicos que debe cumplir todo servicio de orientacin y consejera telefnica se concentran en los aspectos que a continuacin se mencionan: Que el personal a cargo de la atencin de las lneas se encuentre debidamente entrenado. Contar con un sistema de registro computarizado que permita analizar estadsticamente la informacin obtenida de los consultantes. Contar con una red de derivacin donde se puedan referir casos que requieran de tratamiento especializado y otros servicios en los que se lleven a cabo actividades diversas dirigidas a adolescentes y jvenes. Bautista (1995), identific algunos de los elementos y las ventajas que ofrece el anonimato al consultante al momento de solicitar el servicio de orientacin y consejera a travs de las lneas telefnicas de ayuda. A continuacin se mencionan los siguientes: Ausencia de compromisos y de requisitos en la relacin entre el usuario y el orientador.
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Facilita la comunicacin, la interaccin entre ambos es ms profunda y el usuario puede sentirse ms motivado a la reciprocidad y favorecer la retroalimentacin. Reduce el temor a la prdida de identidad, debido a que los dems no se dan cuenta de que necesita ayuda. Facilita la expresin de algunos sentimientos o conductas difciles de exponer bajo situaciones de contacto visual. Reduce los sentimientos de dependencia o amenaza. Reduce la percepcin de sentirse ridculo. Disminuye el miedo a ser vctima de algn abuso. Permite el control por parte del usuario: el inicio y el trmino de la llamada estn controlados por el usuario, lo que incrementa sus sentimientos de poder y libertad.
De igual manera, tenemos que el anonimato tambin le representa ventajas al consejero en el cumplimiento de su labor, as tenemos por ejemplo que facilita la representacin ideal de lo que el usuario imagina de un buen orientador y permite la participacin comunitaria a travs del empleo de personal voluntario y para-profesional, que sea capacitado mediante un entrenamiento especializado en el manejo de servicios de emergencia. 2.5 INSTRUMENTOS PARA EL RECOJO Y ORGANIZACIN DE INFORMACIN El uso de fichas Una ficha es un instrumento tcnico a travs del cual el especialista puede registrar informacin relevante que permita identificar las caractersticas generales del consultante y del problema por el cual solicita la atencin. Por lo general las fichas son estructuradas de manera que su aplicacin resulte una tarea sencilla de cumplir, inclusive para personas voluntarias con un nivel de entrenamiento bsico. Por ejemplo, se puede consignar datos generales del consultante tales como apellidos y nombres, edad, domicilio, estado civil, telfono, etc., el motivo de la consulta, el nmero de sesiones a las que asiste y las tareas realizadas en cada una de ellas. La encuesta Es un mtodo de investigacin muy utilizado debido a la aparente facilidad y su carcter directo. La encuesta es muy til cuando se la destina a su fin especfico, es decir, la obtencin de datos descriptivos que la gente puede proporcionar a partir de su experiencia personal. Cuando se planean y realizan encuestas debe evitarse las preguntas gua, es decir, no formular las preguntas de manera que sea fcil contestar en un sentido ms que en otro. Adems la pregunta debe formularse de manera que la respuesta no dependa fundamentalmente de la memoria del consultante. Deben referirse, mas bien, a acontecimientos que hayan ocurrido recientemente. Bases de datos: Definicin y funcionamiento Una base de datos es un conjunto de informacin (o datos) relacionada entre s. Aunque suena algo complicado, en realidad trabajamos con base de datos todos los
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das. Usar una agenda de telfonos, un calendario o un fichero, son ejemplos sencillos de bases de datos. El Programa Access es un sistema de tratamiento de bases de datos electrnica cuya funcin es la de ayudar a almacenar, recuperar y presentar datos. Es una herramienta que permite organizar mejor nuestro trabajo presentando una serie de ventajas en el procesamiento de la informacin con relacin al empleo de procedimientos manuales. Supongamos, por ejemplo, que los nmeros de telfono de los proveedores estn almacenados en varios lugares: en un archivo de tarjetas que contiene los nmeros de telfono de los proveedores, en archivos de informacin de productos en un armario y en una hoja de clculo que contiene informacin de pedidos. Si cambia el nmero de telfono de un proveedor, tendra que actualizar la informacin en los tres lugares. Sin embargo, en una base de datos es necesario modificar la informacin en un solo lugar: el nmero de telfono del proveedor se actualiza automticamente en todos los lugares de la base de datos donde se utilice. Otra de las ventajas de las bases de datos electrnicas sobre sus homologas en papel o manuales, es que pueden almacenar muchos mas datos, y hacer mas fcil y mas rpido su proceso de extraccin y organizacin. El uso de la base de datos en la consejera resulta de gran ayuda puesto que a travs de ella podemos registrar lo siguiente: Informacin relevante sobre las caractersticas de los consultantes. Informacin sobre las instituciones locales i/o nacionales que brindan atencin a la poblacin infanto juvenil del pas. El poder registrar y organizar informacin de esta naturaleza representa una gran ventaja para los servicios de consejera puesto que ello facilita cumplir las siguientes tareas: Analizar la informacin obtenida y conocer las tendencias de consumo (de drogas) actual i/o necesidades de la poblacin. Identificar el perfil de los usuarios del servicio. Establecer una red para la derivacin de casos que requieren atencin especializada. Hacer el seguimiento de aquellos casos que han sido atendidos en el servicio.
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iii. LA CONSEJERA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS, VIOLENCIA Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Lic. Patricia Giraldo Waagner Lic. Milton Rojas Valero Lic. Ral Mendoza Champa Instituto de Educacin y Salud -IES1
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3.1 LA CONSEJERA PSICOLGICA EN LOS CASOS DE CONSUMO DE DROGAS En muchos casos la adolescencia representa una etapa de confusin y tensiones. No es sorprendente que sta sea la poca en que muchos jvenes prueban por primera vez el alcohol, el tabaco y otras drogas. Es cierto que existen factores biolgicos y mecanismos fisiolgicos universales en cualquier poca y latitud del mundo, pero los aspectos socioculturales son de tal importancia que se superponen a los factores biolgicos contribuyendo, de forma decisiva, al concepto integral que se tiene hoy en da sobre la adolescencia. Es justamente sobre esta poblacin especial donde apuntan los objetivos del presente documento que intenta examinar el escenario de la consejera psicolgica en casos de consumo de drogas. Tradicionalmente los primeros consumos de drogas se dan en la pubertad o adolescencia, en este contexto, sustancias como el alcohol, tabaco, marihuana y sustancias qumicas o sintticas, resultan sumamente atractivas para un gran sector de adolescentes y jvenes, donde estos periodos de desarrollo psicolgico se dan en medio de una suerte de turbulencia por lo general pasajera. Desdichadamente de este gran grupo, un sub-grupo incorpora el consumo dentro de su estilo de vida y, finalmente, otro sub-grupo del mismo, desarrollar dependencia. En los ltimos aos se ha podido observar el consumo de nuevas sustancias (especialmente en la poblacin adolescente), nuevas modalidades de uso y mecanismos sofisticados de trfico. En efecto, independientemente de los primeros consumos de drogas cocanicas que datan de 1975, gradualmente fueron introducindose otras sustancias de abuso, es el caso de otros derivados cannbicos (sper skunk, bubble gummers5, etc.), y el de las drogas qumicas como el xtasis, ketamina, GHB, LSD, fenciclidina o PCP, y la posibilidad del consumo de la herona. No obstante, a estos nuevos consumos, otros dos fenmenos se han mantenido invariablemente en el tiempo: el uso exagerado de bebidas alcohlicas en todos los grupos etreos, el abuso de psicofrmacos benzodiazepnicos y analgsicos en el gnero femenino y, el consumo experimental de drogas ilegales en pberes y adolescentes.
Licenciada en Psicologa. Maestra en Frmaco dependencia en la Universidad Peruana Cayetano Heredia; consultora del Servicio Lugar de Escucha de CEDRO. Lima. Psiclo clinico, Psicoterapeuta, Maestria en Farmacodependencia en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Supervisor del Servicio Lugar de Escucha de CEDRO. Lima Licenciado en Psicologa, con especialidad en psicologa clnica. Director del centro de atencin para nios en alto riesgo y del Consultorio de Orientacin y Consejera de la ONG Coprodeli. Organizacin no gubernamental fundada en el ao 1991, dedicada a promover contextos y vidas saludables con participacin ciudadana, en equidad y en pleno respeto de los derechos humanos, especialmente de poblaciones sociales excluidas. Denominacion que se le da a un tipo de marihuana
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La consejera psicolgica como instrumento de ayuda en casos de consumo, abuso y dependencia de sustancias ha demostrado alta consistencia tanto en los consumos tempranos, intermedios o cuando la enfermedad se desarrolla (Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001; Bellak, 1993; CEDRO: Rojas et al, 2003). En nuestro medio desdichadamente se trata de un campo poco explorado y desarrollado, dado que la atencin por lo general se ha circunscrito a la prevencin primaria y al tratamiento, habindose desatendido la fase intermedia o prevencin secundaria, donde justamente se encuentra el consumo inicial o experimental. En este contexto, la deteccin temprana o precoz de estos consumos incipientes resulta extremadamente importante pues permite la intervencin oportuna y reduce la probabilidad del enganche sujetodroga. Por tanto, a travs de sesiones de induccin, motivacin y de terapia informativa, tomando como escenario general la consejera psicolgica, resulta clave introducir este constructo al campo de la ayuda en adiccin a sustancias. CONCEPTOS CLNICOS BSICOS Sustancia psicoactiva (SPA): Es toda aquella sustancia de origen natural o sinttico que ejerce una accin directa sobre el Sistema Nervioso Central (en adelante SNC), modificando o alterando su funcionamiento y el campo de la conciencia. Por tanto, repercutiendo sobre el autocontrol del sujeto (Thombs, 1999; Perkinson, 1997; Washton, 1995). El trmino Sustancia Psicoactiva (en adelante SPA) se ha propuesto como una opcin para remplazar el trmino droga, concepto demasiado amplio. Droga: El trmino droga alude a toda aquella sustancia que no necesariamente afecta al Sistema Nervioso Central (en adelante SNC). En este rubro se puede considerar a los medicamentos o psicofrmacos, generalmente prescritos por mdicos. Algunos de ellas, como los tranquilizantes o las anfetaminas, son capaces de generar dependencia. Patrones de consumo: Existen varios modelos para determinar los patrones de uso. Uno de los modelos que ha subsistido en el tiempo es el de Ungerleider (1980), quien propone el siguiente patrn de consumo de sustancias capaces de generar dependencia: a. Consumo experimental. El consumo experimental o inicial comprende a los primeros consumos, donde el sujeto asume la conducta de uso, el mismo que puede generar algn riesgo. Cabe sealar que un grupo importante de sujetos que experimentan con sustancias no vuelven a reiterar en el mismo. b. Consumo social o recreacional. Se denomina as al consumo de la sustancia de manera social o recreativa, por lo general se hace por los efectos placenteros o reforzantes de acuerdo a las expectativas del usuario. Este uso, en el marco social, no necesariamente escala a patrones de uso descontrolado o incontrolable. En este patrn de
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consumo, el riesgo de desarrollar compulsin tampoco es alto aunque no se descarta. c. Consumo Situacional o Circunstancial. Viene a ser el consumo de determinada sustancia por alguna razn especfica. Un ejemplo de ello es el consumo de las anfetaminas, con las que las personas tratan de incrementar su estado vigilia y alerta en actuaciones de corto tiempo. Otros ejemplos incluyen a conductores de camiones que manejan largas distancias, estudiantes universitarios, que se preparan apresuradamente para sus exmenes y algunos atletas y futbolistas que toman ciertas dosis orales de anfetaminas el da del evento. Mientras que los patrones situacionales de consumo se clasifican como uso de droga, algunos involucrados en tal consumo pueden caer dentro de los patrones de abuso de droga. En esta categora tambin pueden ser comprendidos aquellos que se auto-medican psicofrmacos. d. Abuso. La categora abuso de drogas, est definida al menos como un uso cotidiano, el mismo que comienza a interferir con la habilidad funcional de la persona, tanto en el trabajo, en la escuela, como en las relaciones con sus compaeros, familia, etc. Las perturbaciones intra psquicas puede que no sean muy aparentes o medibles en trminos de comportamiento, pero son fcilmente detectables hablando con el paciente durante un determinado periodo de tiempo. El consumo abusivo o intensificado puede inicialmente haber comenzado al aliviar o mitigar la tensin o alteracin del humor, pero su uso regular, el cual es un factor distintivo del uso abusivo, puede conducir a la instalacin de la dependencia. e. Dependencia o adiccin. El patrn adictivo esta reservado para aquellos comportamientos en los cuales el obtener la droga (y las fuentes financieras), el usar y experimentar sus efectos, forman un circulo que se repite con expulsin de la mayora de otras actividades. El uso compulsivo es la caracterstica central del presente patrn, particularmente en las drogas cocanicas y los opiceos. Tolerancia: Es la adaptacin gradual y paulatina del organismo frente al consumo de una determinada sustancia, con la finalidad de obtener el efecto deseado. Viene a ser la reaccin ms frecuente al consumo repetitivo de la misma sustancia. Goodman y Gilman (1995) identifican los siguientes tipos de tolerancia: T. Metablica: Proceso por el cual el sujeto eleva la dosis para experimentar los efectos iniciales. T. Invertida: Proceso por el cual con cantidades menores a las usadas con regularidad los efectos se vuelven intensos. T. Irreversible: el adicto deja de consumir y la tolerancia sigue incrementndose. En gran parte, puede explicar la recada. T. Cruzada: Ocurre frente al consumo de otra sustancia de similar intensidad, grado o categora estructural. Desarrollndose fcilmente dependencia. Por ejemplo: Caf y tabaco. T. Biolgica: Se presenta a partir de los 14 aos y se consolida a los 18 aos. Se puede interpretar como a la capacidad del organismo para lograr adaptarse.
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T. Psicolgica: Conjunto de elementos y herramientas cognitivas y conductuales con que las personas cuentan para sobrellevar situaciones estresantes.
Dependencia Cruzada: Es el cambio de una droga de mayor impacto por otra de menor impacto. Puede existir la probabilidad de volver a consumir la sustancia de mayor impacto. Compulsin: Es la necesidad imperiosa de realizar reiteradamente una conducta, como alimentarse, jugar, trabajar, tener sexo, etc, o tambin de ingerir una determinada sustancia, independientemente del deseo de no hacerlo. La compulsin est caracterizada por la prdida del autocontrol, este dficit est evidenciado por la incapacidad de abstenerse y detenerse de la conducta problema. El comportamiento compulsivo de las SPAs guarda estrecha relacin con factores endgenos, como las de ndole biolgico y fsico (Elster, 1999 y Washton, 1995) Dependencia: Intoxicacin crnica generada por el consumo prolongado de una SPA. Su supresin provoca desfavorables sntomas y signos, acompaados por un deseo irresistible de utilizarla. Hoy, la dependencia (denominada tambin: adiccin, drogadiccin, drogodependencia, txico dependencia), implica la accin conjunta de: El hbito o habituacin La tolerancia, que es la adaptacin biolgica a determinada sustancia La abstinencia, que viene a ser el conjunto de manifestaciones de naturaleza fsica y psquica que se presenta a la interrupcin brusca de la ingesta de la sustancia.
La dependencia psicolgica es el condicionamiento o acostumbramiento al empleo de una o varias SPAs, cuya supresin provoca trastornos emocionales ocasionados por el deseo de acceder a ella, mientras tanto la dependencia fsica es la necesidad de usar continuamente una SPA, manifestada por la aparicin de signos y sntomas de alarma cuando se suprime el consumo. Sndrome de abstinencia: Cuadro clnico que emerge en el dependiente cuando reduce o interrumpe el consumo de la droga que viene consumiendo sistemticamente. Los signos-sntomas estn enmarcados por una marcada ansiedad. El comienzo y la evolucin del estado de abstinencia est limitado en el tiempo y estn relacionados con el tipo de la sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. (CIE 10 - Transtornos Mentales y del Comportamiento). Factores que intervienen en el inicio y la habituacin: a. Auto sistema.- Considerando la complejidad de la estructura de la personalidad, se ha considerado un nuevo ordenamiento didctico denominado auto-sistema que comprende a la auto-estima, auto-concepto y auto-eficacia dentro de un todo; donde si bien didcticamente son aspectos distintos, estos elementos se superponen o yuxtaponen debido a la dinmica de sus interrelaciones: Auto-concepto. Es el nivel de comprensin que se tiene de s mismo.
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Auto-estima. Se entiende como el valor que la persona tiene de s mismo. As, el considerarse muy pobre, poco til, poco productivo, grafica este rubro. Auto-eficacia: Es el nivel de reconocimiento y percepcin que se tiene de las propias habilidades. Dficit en habilidades sociales.- Es la dificultad o debilidad que presenta un sujeto en el establecimiento y el sostenimiento de las relaciones sociales. Dficit de autocontrol.- Es la dificultad que presentan ciertos sujetos en cuanto a adelantar o posponer determinados comportamientos frente a determinados eventos o situaciones. Consecuencias reforzantes del consumo.- Nos referimos al comportamiento repetitivo y de mantenimiento dado por las consecuencias agradables que el sujeto experimenta Eliminacin o reduccin de estados desagradables.- Frente a la supresin del consumo surge una desestabilizacin bioqumica y emocional la cual se puede verse interrumpida frente a una nueva ingestin de la sustancia. Trastornos de personalidad.- Patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que se aparta de manera importante de las expectativas de la cultura del sujeto y que se manifiesta en al menos dos de las siguientes reas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos. Este patrn persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales y provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo
Clasificacin de las drogas: Segn sus efectos sobre el sistema nervioso central se clasifican en depresores, estimulantes y perturbadores. a. Depresores: Son aquellos que van a inhibir o bloquear el funcionamiento del cerebro, generando reacciones que pueden ir desde la desinhibicin hasta el coma. En este rubro encontramos: Alcohol, Tranquilizantes (valium, diazepam), Hipnticos (barbitricos), Opiceos (herona, morfina, metadona, etc..). b. Estimulantes: A travs del consumo de este tipo de sustancia se activa el funcionamiento del cerebro. Estimulantes mayores: Anfetaminas, Cocana Estimulantes menores: Nicotina, Xantinas (cafena) c. Perturbadores: Alteran el funcionamiento del SNC, dando lugar a distorsiones perceptivas, sensoriales, olfativas, entre otras. Algunas de estas sustancias son las siguientes: Alucingenos (LSD), Derivados cannbicos, Inhalantes, Drogas de diseo, sustancias folclricas (ayahuasca, San Pedro, peyote, cactus, floripondio, etc.) Alcohol: Desde el punto de vista de los estudios epidemiolgicos desarrollados hasta el momento, tanto por entidades estatales como privadas, el uso y abuso de bebidas alcohlicas sigue siendo invariablemente la de mayor prevalencia de vida, en el ltimo ao, ltimo mes, ltimos quince das y en ofrecimiento (Castro de la Mata y Zavaleta, 2003;
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CONTRADROGAS/INEI, 1999). Para CONTRADROGAS/INEI (1999), existen los suficientes indicadores para decir que aproximadamente el 10% de la poblacin encuestada presenta cuadro clnico de alcoholismo, dato por cierto preocupante. Existen variadas razones por las que la droga alcohol ha llegado a tener gran aceptacin. Una de ellas es la misma actitud de la sociedad que alienta el abuso; as como el gran reforzamiento familiar, social y laboral que le dan a la ingesta. Ahora bien, desde la perspectiva clnica, los efectos centrales de la intoxicacin por alcohol actan sobre el SNC deprimiendo sus funciones. En el escenario del alcoholismo es importante considerar las siguientes definiciones operacionales: Alcoholismo: Es el trmino aplicado al estado producido por el abuso de bebidas alcohlicas. Desde la perspectiva clnica est definida como una enfermedad crnica Alcohlico: Es aquel individuo cuya dependencia al alcohol es de tal magnitud que interfiere con su salud, sus relaciones personales, en su posicin social y econmica. Intoxicacin alcohlica: Cuadro caracterizado por una ingesta excesiva de bebidas alcohlicas pudiendo generar en la persona prdida de la compostura, lenguaje incoherente, incoordinacin de movimientos, grados variables de alegra y excitacin, locuacidad, irritabilidad, agresividad, mareo, estupor, coma, muerte. Los efectos inmediatos del alcohol sobre el organismo: Presin sangunea desciende Aumento de la sudoracin Prdida del calor corporal Descenso de la temperatura Irritacin de la mucosa Trastorno de la visin Trastorno del pensamiento Trastorno del habla Dificultades motoras Intoxicacin aguda: embriaguez, agitacin, riesgo de muerte por paro respiratorio.
Efectos inmediatos del alcohol sobre el comportamiento Desinhibicin Sensacin de euforia Posibilidad de realizar actos violentos
Efectos a largo plazo sobre el comportamiento Disminucin del rendimiento laboral Aumento de la posibilidad de accidentes Perturbaciones de las relaciones sociales y familiares Irritabilidad Suicidio Agresividad Robos intra y extra domsticos Mitomana Manipulacin
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As tambin, tenemos que los efectos a largo plazo del alcohol sobre el organismo son los siguientes: Encefalopatas Gastropatas Hepatopatas Pancreopatas Miocardiopatas Manifestaciones clnicas: Nauseas Vmitos Sed intensa Distensin abdominal Gastritis lcera pptica Hemorragia intestinal Hgado graso Anorexia Coma heptico Pancreatitis Alucinaciones auditivas agudas y crnicas Deliriums tremens El sndrome de abstinencia se caracteriza por: Agitacin Irritabilidad Temblor Nauseas Insomnio En el consumo de alcohol, as como el consumo exagerado del mismo, existen un sin nmero de mitos y argumentos, muchos de ellos inscritos ancestralmente y culturalmente, los mismos que han contribuido en la perpetuacin del concepto de droga socialmente aceptada, cuyo consumo est fuertemente alentado por la misma sociedad. En los patrones de abuso y dependencia suele encontrarse ciertos patrones de ideas y pensamientos que son verbalizados como argumentos que contribuyen a racionalizar y minimizar el consumo, as como para inducir a otros sujetos al uso de esta sustancia. Entre otros argumentos que esgrimen los abusadores de bebidas alcohlicas tenemos los siguientes: No soy alcohlico por que no consumo a diario. No soy alcohlico por que no consumo solo, siempre que lo hago es en grupo. No soy alcohlico por que trabajo estudio y mantengo a mi familia. No soy alcohlico; cuando quiero dejo de tomar. No soy alcohlico por que nunca tomo otra cosa que no sea cerveza. El alcohol y el tabaco no son drogas. Slo tomo para olvidarme de mis problemas.
Clorhidrato de cocana: Es un derivado de las hojas de la planta de coca Erythroxylun coca. La forma de presentacin es en polvo cristalino, blanco e inodoro; la pureza tiene una medida de
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85%. En el escenario de la micro-comercializacin la cocana es adulterada con el fin de obtener mayores ganancias; para estos fines la sustancia es mezclada con otras sustancias, como: harina, polvo de hornear, talco, azcar, sazonador, etc. Desde la perspectiva farmacolgica destacan dos acciones o efectos sobre el SNC: Anestsico.- Su accin es semejante al efecto que ejerce la novocana/xilocana. La accin de adormecimiento se efecta bloqueando la conduccin de los impulsos sensoriales en las clulas nerviosas: conductos nasales, garganta. Alterado con lidocana, procana o tetracana mantiene los efectos esperados de la droga. Estimulante.- Los mecanismos no se conocen completamente pero se cree que incrementa la liberacin de neurotransmisores en las terminales nerviosas. Su poderoso efecto estimulante tambin acta sobre los neurotransmisores, estos son mensajeros qumicos, algunos de ellos son la acetilcolina, serotonina, noradrenalina y la dopamina. Estos estimulan la actividad simptica de los nervios perifricos dando lugar a un incremento del ritmo cardaco, aumento de la presin sangunea, aumento de la frecuencia respiratoria e hiperactividad autonmica.
Efectos a corto y mediano plazo: - Dilatacin pupilar - Sentimiento de estar alerta - Sensacin de mayor energa - Vasoconstriccin - Hemorragias nasales y - Perforacin del tabique Pasta bsica de cocana (PBC): Desde la perspectiva de la farmacologa es una mezcla de diversas sustancias que se produce durante el proceso de extraccin de los alcaloides de las hojas de coca. El componente activo es la Benzoilecgonina (Castro de la Mata, 1989). Su apariencia es de consistencia pastosa, pegajosa, y de color blanco amarillento. Su consumo es a travs de cigarrillos preparados con esta sustancia, los cuales son conocidos en el argot de la pastomana como tabacazos que al momento de la combustin expelen un olor penetrante sui gneris. Se comercializa en los denominados ketes que vienen a ser paquetitos de peridico donde se expende la droga. En el escenario de la micro-comercializacin de drogas en Lima y Callao encontramos diversos tipos de PBC, entre las que podemos distinguir: La impura que se encuentra rebajada o mezclada con aspirina, almidn, tiza, yeso, etc. Lavada: no se comercializa por que es la base libre para el proceso de cristalizacin de la cocana La roja: color marrn rojizo, no tiene buen sabor de efecto poderoso, produce gran hiperactividad Palo de rosa: de color rosado, ms pura y refinada, no produce delirio de persecucin. - Aspectos clnicos: el sndrome de la PBC: De acuerdo a diversas investigaciones podemos identificarlo a travs de las siguientes caractersticas: Compulsin a seguir fumando, angustia intensa a medida que se termina la pasta, delirio de persecucin (paranoia), suspicacia, alucinaciones auditivas,
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ideas delusivas, rigidez muscular generalizada, insensibilidad al dolor e infatigabilidad, obsesin por seguir fumando, evita producir todo ruido, reclaman silencio absoluto, aislamiento social. Cuando termina la pasta la angustia es ms intensa. Inhalantes: Son sustancias industriales de carcter voltil denominados tambin disolventes. Introducidas en el organismo por inhalacin, producen alteraciones en el estado de la conciencia. Se clasifican en tres categoras: disolventes voltiles, nitritos (como los desodorantes ambientales) y anestsicos. Los derivados ms conocidos son: thinner, betn, ter, acetona, bencina, gasolina, lacas, abrillantadores, pegamentos industriales. Efectos por Intoxicacin: Inicialmente, la inhalacin genera excitacin asociada a desinhibicin, agitacin, mareos, desorientacin e insomnio. Su efecto inmediato es muy similar a la embriaguez inducida por el alcohol. As, los efectos atraviesan las membranas pulmonares, torrente sanguneo y de ah al cerebro. Frente al consumo crnico podemos observar en el sujeto prdida de peso, debilidad muscular, falta de atencin, dificultades en la coordinacin vasomotora, en general, desorientacin. La mayora de estas sustancias son inhaladas colocndose una bolsa de papel o plstico sobre la nariz y la boca. Los vapores se inhalan hasta que se produzca el efecto deseado Marihuana o Cannabis Sativa: En nuestro medio la marihuana es la droga ilegal ms utilizada por los pre-adolescentes, adolescentes y jvenes (Castro De la Mata y Zavaleta, 2003; CONTRADROGAS/INEI, 1999). Se trata de una planta perteneciente al gnero de las morceas, cultivada desde la antigedad (estadio pre-clsico). Debido a que tolera bien los cambios climticos puede reproducirse en diferentes tipos de climas, requiriendo poco cuidado (Bobes y Calafat, 2000). Los compuestos qumicos hasta ahora identificados en la marihuana son ms de 400, estos varan en nmero y en cantidad con relacin al clima, suelo y variedad cultivada. Uno de sus ingredientes psicoactivos es el tetrahidrocannabinol Delta 9 THC, el contenido tradicional varia del 5 al 10%. Los derivados cannbicos modernos como el super skunk pueden alcanzar el 25% (Bobes y Calafat, 2000). Para Muoz (1987), entre los 421 compuestos qumicos conocidos se encuentran: 50 tipos de hidrocarburos cerosos que ayudan a crear el alquitrn 103 terpenos, la mayora de los cuales irritan el tejido pulmonar 12 cidos grasos 11 esteroides 20 componentes nitrogenados Monxido de carbono Amonaco Acetona Azcares Muscarina Benzatreceno Benzopirina
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- Aspectos farmacolgicos de la marihuana: Por las caractersticas del metabolismo y otros aspectos farmacolgicos de la intoxicacin cannbica, se conoce que los componentes activos de la marihuana tienden a alojarse en los tejidos grasos del SNC, bsicamente del cerebro, y rganos de depsito. Sus Efectos a corto plazo son: sedacin, aumento de la sensacin de bienestar o euforia, relajacin, sueo, risas inmotivadas, ansiedad, pnico, paranoia, depresin y sentimiento de muerte inminente. De otro lado, los efectos a mediano plazo pueden ser: dificultades en el mbito de rendimiento acadmico especialmente en las reas de memoria, atencin, concentracin; disminucin en la motivacin y capacidad para desarrollar tareas que requieren de concentracin, anlisis y sntesis. En consumidores crnicos y/o consumidores mltiples se ha presentado episodios psicticos agudos sin alteracin del nivel de conciencia. Su duracin suele ser breve y su reaparicin siempre va precedida del consumo de la sustancia. Por otro lado, el consumo en dosis altas y por tiempo prolongado por lo general conlleva a lo se ha denominado sndrome amotivacional, el cual esta caracterizado por un estado de pasividad e indiferencia, as como la disminucin de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales. - Hashis: Se prepara de la resina del cannabis. El aceite de hashis se extrae de la destilacin de la planta mediante solventes orgnicos; su presentacin semeja a panes aplastados de 1 a 2 centmetros de grueso de forma oblonga, de color verde, caf claro o negro. La concentracin de THC generalmente es de 15 50% pero algunas muestras han llegado a tener concentraciones de 70%. Drogas de sntesis: xtasis El xtasis es una droga de diseo que fue sintetizado en 1912 y patentado por el laboratorio Merck en 1914. Fue utilizada en un principio dado que facilitaba la exploracin nter personal y la comunicacin durante la psicoterapia. No se llega a comercializar debido a sus efectos secundarios, prohibindose su utilizacin en 1985 (Rubio y lamo, 1999). Se trata de una sustancia que comparte propiedades estimulantes y alucingenas, cuya presentacin es en tabletas y cpsulas de gran variedad de colores, formas y tamao. Usualmente estas pastillas van grabadas con personajes (Picapiedra, entre otros), marcas comerciales (Kalvin Klein, etc.), de automviles (Mercedes Benz, Mitsubishi, etc,), animales (delfn, etc.), etc. Por lo general, se expenden en las denominadas fiestas raves, donde su consumo esta asociado con la msica trance o electrnica. Se caracteriza por ser un poderoso estimulante que altera el estado de nimo y las percepciones. Sus efectos duran entre 6 y 8 horas. La mayora de los consumidores toman una o dos pastillas cada vez, preferentemente el fin de semana. Adems, ha pasado de consumirse como droga aislada a hacerse dentro de un contexto de policonsumo o consumo mltiple, asocindose por este orden de frecuencia al uso concomitante de alcohol, marihuana, cocana, benzodiazepinas y anfetamina. Con el afn de incrementar la rentabilidad del producto, se mezcla con cafena, LSD, ketamina, antibiticos, aspirina, anfetamina, etc.
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Como parte de las manifestaciones clnicas, producto del consumo de xtasis, tenemos que en la intoxicacin el corazn se acelera, sube la temperatura corporal y hay sequedad de la boca ocurriendo en algunos casos alucinaciones. A las dos horas los efectos se intensifican, seguidamente, se experimenta una sensacin de felicidad, euforia y expansin, la comunicacin y la socializacin es ms fluida e intensa. Al metabolizar y eliminarse la droga, hay cansancio y sed. Estas emociones y sentimientos minuyen progresivamente a medida que la sustancia pierde su efecto (Rubio y lamo, 1999). Los riesgos a los que el usuario se expone son: confusin mental, pnico, alucinaciones, dolor abdominal, retencin urinaria, entre otros efectos adversos. Parte del cuadro de intoxicacin comprende el Golpe de Calor, el mismo que est caracterizado por: Cansancio, sensacin de mareo, dificultades para orinar, ausencia de sudoracin, calambres, etc. Dentro del mismo contexto de intoxicacin se registra el incremento de la temperatura corporal a partir de:
El efecto hipertrmico de la droga El calor de los ambientes en los que se toma Las horas de baile seguidas, sin respiro Inadecuada toma de lquidos que rehidraten
Medicamentos o psicofrmacos: a. Benzodiazepinas: Familia de sedantes, comercializados como ansiolticos, utilizados como tranquilizantes menores. Son medicamentos caracterizados por tres propiedades: una accin tranquilizante o ansioltica; una accin sedante, y una accin hipntica como resultado de las precedentes caractersticas. Las ms usadas son: Alprazolam, bromazepam, clonazepam, etc. El uso prolongado produce dependencia fsica. Por tanto sndrome de abstinencia. Su retiro abrupto se traduce en prdida de peso, alteraciones en la percepcin y dolores de cabeza b. Anfetaminas: Amina simptico mimtica con efectos sobre el SNC de carcter estimulante, vasoconstrictor, analgsico y anorxico. Se caracterizan por una marcada accin en el SNC por su estimulacin simptico-mimtico, actuando de variadas formas sobre la conducta y sobre la conciencia. La administracin puede ser oral, aspirada en polvo o ingerida en cpsulas o comprimidos, la potencia de sus efectos se relaciona con la acidez del medio (ph). As, la ingestin simultanea de anticidos potencia sus efectos. Las formas de presentacin ms comunes son:
Inhaladores (adoptada por los adolescentes en Europa) Tabletas o cpsulas Polvo Lquido
Algunos de los efectos inmediatos de la intoxicacin son: Vasoconstriccin Inhibicin del tracto gastrointestinal Dilatacin de las pupilas Estimula centros respiratorio y vasomotor
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Alerta mental Euforia Disminucin de la sensacin de fatiga
En cuanto a los efectos centrales de la intoxicacin por anfetaminas se observa: Incremento de la actividad motora Agrandamiento de las neuronas con alteracin de los corpsculos de Nills Insomnio Marcada sensacin de confianza Ansiedad Confusin mental Alucinaciones auditivas Efectos txicos fsicos Ilusiones paranoicas Estados de vigilia Prolonga esfuerzo fsico Delirio Mayor hostilidad Desorganizacin intelectual Hiperexitabilidad con melancola Psicosis anfetamnica c. Anorexgenos: Son compuestos llamados pldoras para adelgazar o supresoras del hambre, semejantes a las anfetaminas de cuya estructura derivan, viene en cpsulas, tabletas polvo y lquido y su administracin es en forma oral e inyectable. Es un anticonvulsivante que anula conductas estresantes y suele asociarse con la anorexia CONSEJERA EN DROGAS Asumimos la consejera como el espacio donde a travs de la interaccin se trata de reducir la resistencia al cambio e inducir al consultante hacia el cambio de actitud respecto al consumo de sustancias. A la vez, busca explorar los mecanismos cognitivos involucrados con el mantenimiento del consumo. Otro de los objetivos primordiales es buscar el enganche consultante terapeuta - programa de ayuda (Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001; Bellak, 1993). De acuerdo con NIDA: Sipe (2001); NIDA: Hoffman et. al. (2001), una relacin de consejera contiene varios ingredientes: Calor humano, responsabilidad del terapeuta hacia el cliente o consultante, la creacin de un clima favorable en el cual el sujeto pueda expresar sus pensamientos, libre de todo tipo de presin o coercin y la tica. Los siguientes ejes soportan el concepto de consejera: Eje I, el hombre es un ser racional que est en continuo movimiento hacia las metas que el mismo se ha propuesto (Bandura, 1999) Eje II, est enfocada en el aqu y en el ahora en el momento presente e inmediato del cliente, en las actitudes del terapeuta hacia l y en las habilidades para escuchar.
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Eje III, el consejo viene a ser la interaccin entre el consejero y el consultante, quien demanda ayuda en la consecucin de alternativas de salida a diversos niveles de crisis.
De acuerdo con Miller y Rollnick, 1999; NIDA: Washton, 2001; NIDA: Sipe, 2001; NIDA: Hoffman et al, 2001, la ausencia de motivacin para el cambio no se debe entender como un problema de personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puerta de salida de la consulta del terapeuta, ms bien el grado de motivacin es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede fluctuar de un momento a otro y puede verse influido por mltiples factores. En este sentido, la consejeria es una modalidad de ayuda para usuarios de drogas, cuyo objetivo es que gradualmente reconozcan y asuman la responsabilidad de su recuperacin. Resulta til para trabajar la reticencia y la ambivalencia hacia el cambio (Miller y Rollnick, 1999) Condiciones bsicas para el cambio: Miller y Rollnick, 1999 y NIDA: Washton, 2001, afirman que son tres los elementos para generar una atmsfera favorable para el cambio: Empata, capacidad de escucha (no-identificacin con el consultante) Calidez, Autenticidad Otras condiciones: Los consultantes son capaces de analizar sus experiencias Capaces de encontrar soluciones para sus propios problemas El rol del terapeuta, no es determinante a la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o formas de anlisis La entrevista motivacional Principios de la entrevista motivacional: Las estrategias de la entrevista motivacional son ms persuasivas que coercitivas, ms de apoyo que de discusin. El o la terapeuta busca crear una atmsfera positiva para el cambio. El objetivo global consiste en aumentar la motivacin intrnseca del consultante, de manera que el cambio surja de dentro ms que por imposicin desde fuera (Bandura, 1999; NIDA: Washton, 2001). Cuando el enfoque es aplicado adecuadamente, el consultante presentar las razones para cambiar, y no el terapeuta. La terapia motivacional emplea una variedad de estrategias, algunas de las cuales surgen de la terapia centrada en el cliente (C. Rogers) y otras de la terapia cognitiva (A. Ellis; A. Beck).
Grfico No. 1
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La rueda del cambio: Dentro de las sesiones de consejo psicolgico y de las sesiones motivacionales, resulta sumamente importante examinar y determinar en el usuario de drogas, cul es la actitud frente al consumo y, por otro lado, la actitud frente a un eventual tratamiento. La propuesta de Prochaska y DiClemente (1984) es una herramienta sumamente til, como quiera que permita justamente evaluar las dos actitudes mencionadas frente al fenmeno. As, Miller y Rollnick (1999), didcticamente exponen que las actitudes de cambio pueden ser representadas en una rueda de cambio. Las seis etapas del cambio de J.O. Y C.C. Di Clemente Fuente. Miller y Rollnick (1999) La Rueda de Cambio surge del modelo de Prochaska y DiClemente (1988). El hecho de que la rueda sea representado por un crculo refleja que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces antes de alcanzar un cambio ms o menos estable. Los autores, en sus primeras investigaciones con adictos de tabaco, encontraron que los fumadores giraban alrededor de la rueda entre tres y siete veces (con una media de cuatro veces). Evaluacin de los estadios de cambio: El punto de entrada del proceso (que dibujamos en este caso fuera de la rueda) es la etapa de la Pre-contemplacin, donde el adicto no se plantea modificar su conducta adictiva. En lo que se refiere a la fase de la Contemplacin el sujeto es ms o menos conciente de que existe un problema, aunque no ha desarrollado un compromiso firme de cambio. En la fase de Preparacin, la persona s toma la decisin y se compromete a abandonar su conducta (el compromiso es consigo mismo). Posteriormente, en la fase de Accin, el sujeto acepta que tiene y problema y decide cambiar. Para el efecto prioriza su problema y pospone todas sus expectativas. Ms adelante, en la etapa de Mantenimiento, hay un intento de conservar y consolidar los logros alcanzados en el estadio anterior y prevenir posibles recadas. Por ltimo, la fase de Finalizacin implica la total extincin de la conducta adictiva y mantenimiento del nuevo patrn conductual. Estrategias de la entrevista motivacional: a. Expresar una Empata. La aceptacin facilita el cambio. Una escucha reflexiva adecuada es fundamental b. Crear una Discrepancia. Tomar conciencia de las consecuencias es importante Una discrepancia entre la conducta actual y los objetivos ms importantes
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que se quieren conseguir motivar al cambio. El consultante debe presentar sus propias razones para cambiar.
c. Evitar la Discusin. La entrevista motivacional no es confrontativa Las discusiones son contraproducentes No es necesario utilizar etiquetas d. Darle un Giro a la Resistencia. La resistencia es una seal que indica que se deben cambiar las estrategias que se han estado utilizado. Defender un argumento suele reforzar la resistencia. La entrevista motivacional no es un combate. No se trata de ganar o perder. El consultante no es un oponente al que se deba vencer Los nuevos puntos de vista se sugieren, no se imponen El consultante es una fuente valiosa a la hora de encontrar soluciones a los problemas. e. Fomentar la Auto-eficacia. Para Bandura (1999) la auto-eficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo con xito una tarea especfica. Estos cinco principios generales son la base de las estrategias especficas de la entrevista motivacional y dan cuenta de una filosofa ms general que est detrs de la entrevista motivacional. Se asume que cada persona guarda un potencial interno capaz de generar un cambio. La tarea del terapeuta es hacer salir dicho potencial. Es decir, facilitar los procesos naturales de cambio que existen de forma inherente en todo ser humano. Criterios bsicos para ejercer la consejera en caso de abuso de drogas Existe la necesidad de desterrar un conjunto de ideas errneas as como ciertos mitos que se manejan en el escenario nacional de la teraputica de las adicciones. Estas son las siguientes: Creer que basta ser psiclogo, mdico o, ex-consumidor de drogas (en rehabilitacin) para trabajar en el campo de la dependencia sustancias. Considerar que la experiencia de ser adicto y de haber experimentado un tratamiento con cierto xito (es decir interrupcin del consumo), los habilita dirigir centros de tratamiento. Frecuentemente, ya sea como causa o como consecuencia del consumo mismo o por ambas cosas, muchos ex consumidores o rehabilitados, pueden presentar actitudes y comportamientos que pueden ser lesivos, agresividad, arbitrariedad, soberbia, hasta comportamientos antisociales. Pero, tambin es cierto que esta gama de comportamientos no es exclusiva de los consumidores de drogas.
Los siguientes criterios deben ser considerados al incursionar en el campo de la teraputica en conductas adictivas:
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Capacitacin permanente No basta la buena voluntad, como no basta la tcnica Sensibilidad Capacidad de Escucha Renuncia a la necesidad personal de resolverle los problemas a los dems Supervisin Manejo slido de psicopatologa y aspectos clnicos de las conductas adictivas Conocimiento y manejo del cdigo de tica Apertura al trabajo transdisciplinario.
Otras estrategias y tcnicas en la consejera psicolgica a. Entrenamiento en tcnicas de relajacin En el abusador o adicto de SPA, la ansiedad se constituye en una respuesta central que debe ser manejada rpidamente por el terapeuta o consejero. En el caso de drogas cocanicas la apetencia por la droga viene asociada con ansiedad y slo disminuye cuando el individuo inicia nuevamente el consumo. As, en la fase de consejera o en el de motivacin, y en las diferentes fases del tratamiento, la relajacin representa una opcin comportamental importante por su capacidad para disminuir la ansiedad y facilitar la emergencia de respuestas alternativas a la angustia. La relajacin est relacionada con las funciones de tranquilidad, descanso, inspiracin y creatividad. Es una estrategia poderosa y eficaz para la reduccin del estrs. Caracterizado por cinco elementos bsicos: - reduccin en el ritmo cardaco - respiracin profunda - msculos sueltos y relajados - paz mental - refrescamiento corporal Del mismo modo considerar que: La relajacin ayuda a aliviar las tensiones del diario vivir (trabajo, casa y diferentes situaciones de la vida diaria. Ayuda a recobrar y mantener el equilibrio emocional y fsico Es de gran ayuda como una estrategia paralela para tratar diversos problemas emocionales y problemas prcticos. Previene la aparicin de enfermedades fsicas y/o las alivia cuando ya existen. Es importante tomar en cuenta que esta tcnica es efectiva, siempre y cuando no haya una razn orgnica que explique el malestar. No se recomiendan algunos ejercicios de la relajacin muscular progresiva cuando la persona ha sido recientemente intervenida quirrgicamente o tiene algn problema severo en la zona de la columna o el cuello. b. Respiracin La respiracin es esencial para la vida. Una respiracin correcta ayuda eficazmente contra el estrs. Cuando los pulmones tienen suficiente cantidad de oxgeno se purificaran adecuadamente logrando as una desintoxicacin de todo el cuerpo.
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Los ejercicios de respiracin han demostrado ser tiles en la reduccin de la ansiedad, depresin, irritabilidad, tensin muscular y fatiga. c. Registro conductual Permite obtener la informacin sobre el problema puntual que plantea el consultante adems de la repercusin en las diversas reas que se dan en ese momento. Identificar cuales son las variables determinantes asociadas a ese problema. No slo saber como se inici sino tambin como se mantiene. En el registro de datos el paciente puede tomar nota de lo que se est hablando. Por ejemplo: hacer un registro anecdtico.
Qu se dice luego? Fecha En qu momento? Qu hace? Qu piensa? Qu siente?(0-10) Qu se dice el mismo? Qu le dicen los dems?
As tambin permite evaluar que rol compete al terapeuta y al paciente, identifica con que ideas irracionales viene, el tipo de preocupacin que esta afectando parte de su vida en reas concretas o generalizadas (social, fsica, laboral y acadmica ), donde:
Cero(0) Diez (10) no quiero vivir con la familia estoy muy bien
3.2 LA CONSEJERA EN ADOLESCENTES CON COMPORTAMIENTOS VIOLENTOS Es indudable que actualmente existe una gran preocupacin por la incidencia del comportamiento violento entre nios y adolescentes. Este complejo y perturbador asunto que necesita ser cuidadosamente entendido por padres de familia y maestros, debe ser entendido tambin, de manera muy especial, por aquellos profesionales en quienes recae la responsabilidad de asumir el rol de consejeros en aquellos casos en los que la practica de la violencia por parte de adolescentes, no solo resulta evidente sino tambin preocupante por la magnitud extrema con la que algunas veces se presenta. Los estudios realizados sobre la violencia demuestran que la mayor parte del comportamiento violento se puede reducir o impedir si se reducen o eliminan los factores de riesgo, entre ellos, la exposicin del nio o adolescente a la violencia ocurrida en el hogar, la comunidad y los medios de difusin. Los esfuerzos desplegados por especialistas han apuntado siempre al desarrollo de estrategias de prevencin de la violencia a travs de estrategias diversas, sin embargo muy poco se ha tomado en cuenta los enormes beneficios de la consejeria psicolgica aplicada a este tema. A travs de la aplicacin de las tcnicas de consejera podemos generar un cambio de actitud en el joven, fomentar en l la responsabilidad y desarrollar el sentido de respeto hacia los derechos de los dems, mejorar el autocontrol y canalizar los esfuerzos del adolescente de manera productiva hacia otros aspectos de su vida.
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QU ES VIOLENCIA? Segn el diccionario de la Real Academia Espaola la palabra violencia proviene del latn violentia y significa precipitacin o tendencia a dejarse llevar fcilmente por la ira o a hacer uso de la fuerza. Si bien la violencia en su sentido ms genrico se refiere al uso de la fuerza extrema, la definicin adoptada por la Organizacin Panamericana de la Salud (1990), para entenderla como problema de salud pblica, se refiere al uso o amenaza de uso de la fuerza fsica con la intencin de hacer dao a otros o hacerse dao. Tomando en cuenta lo sealado lneas arriba y lo formulado por la Comisin Especial del Congreso de la Repblica en el ao 1989, sobre las causas de la violencia y las alternativas de pacificacin en el Per, podemos decir que el fenmeno de la violencia es una conducta aprendida en la que un sujeto o grupo busca imponerse a otros a travs del uso de la fuerza estableciendo una relacin de dominio que vulnera los derechos fundamentales de la persona. Visto as, la violencia se constituye en un acto visible que surge de una escalada conflictiva que no se ha resuelto satisfactoriamente a travs de todo un proceso de relaciones, de satisfacciones o negaciones de necesidades humanas, donde intervienen directa e indirectamente personas y donde la confrontacin de intereses genera un cmulo de problemas. Al momento de querer dar una explicacin acerca de las causas que generan la violencia debemos mencionar a autores como Merton y Durkheim, por ejemplo, quienes resaltan la influencia del contexto social en la aparicin de este fenmeno. El primero sostiene, en su teora de la desviacin social, que la violencia, como todo tipo de reaccin no controlada, proviene de una frustracin, de una disociacin entre objetivos y medios, de la instauracin de un sistema de valores en el que el goce de lo deseado no puede ser diferido, mucho menos cuestionado. Por otro lado, el socilogo francs Emilie Durkheim sustenta que la anomia y el hecho social son dos fundamentos tericos que permiten comprender la naturaleza del fenmeno de la violencia. Afirma que la anomia es el mal que sufre una sociedad a causa de la ausencia de reglas morales y jurdicas, ausencia que se debe al desequilibrio econmico o al debilitamiento de sus instituciones, y que implica un bajo grado de integracin, mientras tanto, los hechos sociales son propiedades de la vida de grupo que no pueden ser explicadas por las acciones, por los sentimientos o por las caractersticas de las personas individualmente tal como ocurre en el caso del fenmeno de la violencia juvenil. La anomia en un grupo social, segn Durkheim, puede originar reacciones patolgicas en los individuos, la practica de actividades criminales, el ejercicio de la prostitucin, el suicidio, la delincuencia comn y generar la aparicin de otras diversas formas de violencia que definitivamente atentan contra el normal desarrollo de las relaciones sociales. Podemos considerar que la violencia presenta las siguientes caractersticas: No tiene justificacin, considerando que es un acto de dominio a travs del uso de la fuerza que vulnera los derechos de otras personas. Es ilegtima e ilegal, puesto que no cuenta con aceptacin social ni es admitida por las normas legales que regulan la convivencia humana. Exclusiva del ser humano, a diferencia de la agresividad que es una conducta
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propia de las dems especies de la escala animal. Es aprendida, principalmente por imitacin de modelos observados en el contexto inmediato.
La violencia tambin puede ser clasificada de diferentes maneras, segn el criterio que se considere para hacerlo, por ejemplo, segn la naturaleza del acto podemos clasificarla en violencia fsica, psicolgica y sexual. Shader, quien ha estudiado detenidamente el fenmeno de la violencia, propone un esquema de clasificacin basado en los factores motivacionales subyacentes a la misma. Las tres dimensiones sugeridas no son necesariamente excluyentes entre s, sino que representan un continuo a travs del cual los actos violentos son perpetrados por razones mltiples, usualmente complejas. Violencia poltica (guerrillas, asesinatos polticos) Violencia econmica (crmenes cajelleros, robos, narcotrfico) Violencia social (violencia domestica, ataques sexuales, racismo, pandillaje, etc.) Siguiendo un enfoque sistmico, Shader refiere que el fenmeno de la violencia se presenta en el contexto social integrado en cuatro niveles: Nivel Estructural, en el que se presentan formas de violencia poltica, econmica, social, normas culturales, etc. Nivel Institucional, donde se presenta la violencia ejercida por las instituciones formales y no formales que integran el contexto social. Nivel Interpersonal, es el que representa los contextos inmediatos del sujeto o sujetos. Nivel Individual, es decir, la historia personal, la estructura bio-fsica personal, etc. La Psicologa ha identificado cuatro factores asociados con la violencia y que influyen en su ocurrencia: Factores bio-conductuales: entre los que podemos considerar las alteraciones fisiolgicas, los trastornos conductuales como el dficit de atencin e hiperactividad, por ejemplo. Factores de socializacin: Son aquellos que resultan del aprendizaje por ensayo error o vicariamente, principalmente en la infancia, y se desarrollan frente a situaciones especificas como la frustracin. En la pre-adolescencia y en la adolescencia la pertenencia a un grupo de padres violentos predice el comportamiento violento del menor. A su vez, algunas condiciones socio culturales, como la pobreza, estn fuertemente asociadas con patrones culturales agresivos, sobre todo cuando la pobreza es generacional. Aqu debemos tambin tomar en cuenta la influencia de los medios de comunicacin que influyen en gran medida a travs de la presentacin y divulgacin de mensajes con connotacin violenta. Factores cognoscitivos: Las personas violentas procesan la informacin de manera distinta a la poblacin, perciben la hostilidad en situaciones que el resto de la gente percibe como inofensivas, son menos eficientes para pensar en vas no violentas para la resolucin de conflictos, consideran las agresiones como un estilo aceptable de comportamiento. Factores Situacionales: Obedecen a situaciones aversivas (ruido intenso, hacinamiento, privaciones crnicas, frustraciones o eventos estresantes de la
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vida como el divorcio), el consumo de drogas y rias callejeras, las cuales tambin disparan comportamientos violentos. Estar insertos en una multitud debilita los mecanismos que frenan la violencia individual. Violencia y autoritarismo Herrera en su artculo Violencia Juvenil: Alternativas para la Atencin y Prevencin nos dice que el escenario en el cual se mueve nuestra juventud, predomina la tendencia a considerar el dominio o el autoritarismo como un valor, quiz producto de la circunstancia que hemos vivido en los ltimos aos, y que en nuestra poblacin existe una inclinacin muy marcada a exacerbar las relaciones de dominio, lo que trae como consecuencia que ser muy democrtico o muy abierto puede confundirse con ser poco enrgico y esto ltimo interpretado como signo de debilidad. Este conjunto de ideas que se ha ido acentuando en los ltimos aos ha afectado tambin la dinmica y estructura de los grupos familiares, sobre todo de aquellas familias que por la influencia de diversos factores experimentan permanentes estados de crisis, vulnerando as el normal cumplimiento de sus funciones (Mendoza, 2001). De ah que en los trabajos de investigacin realizados en los ltimos aos tenemos que ha habido una acentuacin de los conflictos padres-hijos, basadas en una relacin de corte muy vertical, lo cual es difcil de tolerar para los jvenes, y la transmisin de modelos basados en el autoritarismo y el ejercicio de formas violentas de relacin. Connotacin intrnseca del comportamiento violento de los adolescentes/jvenes: Se pueden sealar diferentes motivaciones que son posibles de identificar de acuerdo a las caractersticas con las que se presenta la accin violenta. Mencionar por ejemplo la violencia antisocial que aparece como una conducta instrumental frente a las condiciones de vida en las que se desarrolla el adolescente o como una conducta patolgica producto de un trastorno gestado en los niveles inferiores del desarrollo, e incluso se puede mencionar tambin aquellos casos en los que la violencia tiene carcter ldico. Muchas veces esta manifestacin de violencia no es sino la consecuencia del aburrimiento, hasto y falta de alicientes en la vida cotidiana de no pocos adolescentes y jvenes. Puede ser indicador de la necesidad de llenar un vaco vital, ms profundo de lo que pensamos los adultos. Pero en otros casos se puede tratar de una violencia identitaria, esto es una violencia que no es sino la manifestacin de una bsqueda de identidad. As la violencia adquiere carta de naturaleza como modelo de identificacin. Ms an, la repeticin de actos violentos se corresponde con una forma (la forma en no pocos casos) de identidad en determinados adolescentes y jvenes. Por ltimo, pero no por ello menos importante ni muchos menos en la actual generacin juvenil, la violencia como consecuencia de la dificultad de asumir cualquier frustracin y diferir en el tiempo lo deseado en el presente, la no aceptacin del lmite, sea el que sea, as como todo lo que connote autoridad exterior a la del grupo de pares. Esta modalidad de violencia que tiene su origen, en ltima instancia, en los sistemas de valores dominantes en la educacin (familiar, escolar, social, etc.) en las ltimas dcadas explica no pocas de las especficas manifestaciones de violencia imputadas a los
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adolescentes y jvenes de hoy del mundo llamado desarrollado. La violencia juvenil, causas y caractersticas Llamamos violencia juvenil a un problema social de estructura en el que se ven implicados adolescentes/jvenes quienes apelan a actos violentos generalmente en forma grupal. Sobre el tema existe abundante literatura que nos muestra que el fenmeno de la violencia juvenil no es un problema de hoy sino que data de muchos aos atrs y que su forma de expresin ha ido cambiando de acuerdo a los espacios fsicos y temporales. Sustentando su afirmacin, en los planteamientos hechos por Durkheim acerca de la violencia, Telles establece una relacin estrecha entre la anomia y el surgimiento de grupos poblacionales que hacen de la violencia su principal modo de expresin y de relacin, llegando en algunos casos a constituirse en la base sobre la cual se estructura un estilo de vida. Dice Telles que cuando una sociedad se desenvuelve bajo una coyuntura anmica, la violencia que se manifiesta en cualquiera de sus formas es su principal representante, y particularmente la violencia urbana es la que pasa a formar parte de la cotidianidad y es asimilada por una amplia poblacin conformada principalmente por adolescentes y jvenes, independientemente del status social del cual provengan. Las Pandillas La necesidad de pertenecer a un grupo con el que podamos identificarnos y establecer fluidas interacciones sociales adems de transacciones de ndole afectiva, es lo que podemos llamar necesidad de afiliacin (Maslow, 1970), caracterstica que adopta formas distintas en el curso de la vida, siendo la adolescencia una etapa en la que esta necesidad es sentida de manera muy especial pues a travs del grupo de pares el adolescente aprende a conocer el mundo adulto y se ejercita en el cumplimiento de roles futuros (Mendoza, 2001). En este sentido, las pandillas son un medio a travs del cual los adolescentes buscan satisfacer necesidades como las de afiliacin y compensar dficit personales no atendidos por su entorno familiar, principalmente aquellas de naturaleza psicolgica como los sentimientos identidad y autoestima. Muchas veces los padres y otros agentes de socializacin no responden a las necesidades de los hijos y asumen una actitud indiferente sino punitiva frente a ellos, haciendo un uso irracional de los castigos fsicos como una forma de educarlos. Uno de los factores que encamina a la juventud hacia la conformacin de pandillas radica en la desintegracin familiar, no obstante recientes estudios sealan que no todos los jvenes pertenecientes a pandillas provienen de familias desestructuradas. Otros elementos aducidos son el desprecio a las normas morales bsicas que configuran el orden social, la enorme influencia que tienen los amigos, y la falta de comprensin, amor y apoyo por parte de los padres hacia los hijos como elemento que compense la fuerza y atraccin identitaria que ejerce el fenmeno de las pandillas juveniles con orientacin delictiva. Todo esto sugiere que las pandillas son un espacio de integracin juvenil. Las caractersticas del comportamiento de miembros de una pandilla son variadas y
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pueden incluir el tener una pobre actitud en general, hasta trastornos mayores de personalidad. Sin embargo, no pueden colocarse todos los miembros de pandillas en una sola categora de comportamiento. Lo que si podemos hacer es identificar las caractersticas de las pandillas como un hecho social, de acuerdo a lo sustentado por Durkheim, en ese sentido podemos reconocer los siguientes aspectos que caracterizan este fenmeno: Estn conformadas por adolescentes y jvenes comprendidos entre los 12 y 23 aos de edad. Su nmero vara de 20 a ms de 100 jvenes. Mayormente se renen los fines de semana para guerrear o cometer delitos en diferentes calles de la ciudad. Van premunidos de armas punzo cortantes, palos o piedras, incluso algunas pandillas hacen uso de armas de fuego de corto calibre. En el pas tenemos que el mayor nmero de pandillas provienen de los conos y las zonas tugurizadas de Lima Metropolitana, lo cual refleja en gran medida los factores socioeconmicos que lo motivan. No slo el bajo nivel de ingresos es importante para explicar este fenmeno, pues adems de ello, la poblacin en riesgo tiene la percepcin de que no es posible alcanzar lo que otros tienen, que hay una brecha insalvable. El consumo de drogas es uno de los elementos importantes que caracterizan a los miembros de las pandillas, as como el robo de bienes de consumo fuera de su alcance. Actan generalmente bajo los efectos del alcohol u otro tipo de drogas. Su conformacin, la unidad y cohesin interna que muestran, estn dadas, en primersimo lugar, por la territorialidad, por su ubicacin espacial en la geografa urbana; luego, por los intereses comunes, casi siempre elementales y bsicos, de corta vigencia y sin trascendencia intelectual alguna. Son motivaciones momentneas, instantneas y sin desarrollo en el tiempo, asumidas, en su lenguaje, como pasin. No evolucionan socialmente sino que se desgastan a medida que el inters por el factor motivador va desapareciendo. En su desgaste no est ausente la maduracin o el crecimiento biolgico, que lleva a quienes van hacindose mayores a buscar otros intereses. Su estructura se caracteriza por mantener las relaciones internas del grupo en funcin a liderazgos distintos y posee una jerarquizacin propia muy distinta a la que se observa en otros espacios de socializacin como el escolar; incluso, en una primera mirada aparecen desjerarquizados y con una lnea de mando para nada verticalista. La dinmica interna de estos grupos permite decisiones colectivas y slo asumen el liderazgo de uno de sus miembros cuando ste demuestra manejo de la fuerza y del poder. Otro elemento constituyente de las pandillas es el profundo sentido de la exclusin, discriminacin y menosprecio hacia los que no comparten sus intereses. Se rechazan con marcada odiosidad, causando vctimas dolorosas entre sus miembros, ms all de cualquier racionalidad. En muchos de ellos, slo la lgica de la desaparicin fsica es aceptada. Hay todo un cdigo de honor no escrito al interior de la pandilla. Sus miembros se distinguen por el uso de tatuajes y formas particulares de vestir. Las pandillas no tienen un maana, no estn dirigidas a metas en el futuro, por lo tanto viven un presente constante, lo importante es estar juntos, alrededor de un liderazgo.
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Violencia juvenil y drogas A pesar de la correlacin existente entre consumo de drogas y conducta violenta, no parece que haya relacin causal entre los dos tipos de conducta, sino que ambos son el resultado de causas comunes, pero ninguna de ellas est directamente producida por la otra. De esta forma, consumo de drogas y delincuencia pueden ser incluidos en un nico sndrome, en el cual un nico grupo de causas es responsable de ambos aspectos (Otero-Lpez, 1994). Estos resultados avalan la inclusin, en algunos programas de prevencin del consumo de drogas que se estn aplicando actualmente en Espaa, de mdulos destinados especficamente a la prevencin de la agresividad y la violencia (Luengo, 1998) y justifican un abordaje conjunto de la prevencin de estas dos formas de conducta. De acuerdo a este planteamiento, un programa de prevencin del consumo de drogas que, al mismo tiempo, trate de reducir la conducta violenta en poblacin juvenil deber, en primer lugar, incidir sobre los factores de riesgo de consumo de drogas que se consideren ms relevantes y en segundo lugar, establecer las estrategias necesarias para la prevencin de la violencia juvenil lo cual exige, segn seala Elzo (1998) desde un enfoque global o inespecfico, trabajar en dos registros: en la eliminacin de la exclusin social por un lado, y en una educacin en el respeto a los derechos humanos y en la responsabilidad de lo que se hace y dice.
Consideraciones generales para la intervencin en violencia Partiendo de la premisa que existen diferentes formas de violencia y sobre todo que no es posible categorizar a la juventud y adolescencia de forma uniforme, pues existen diferentes tipos de adolescencia, podemos proponer que toda intervencin debe fundarse en una perspectiva ecolgica que sea a la vez global y sistmica: comenzar en la familia, continuar en los centros docentes y estar apoyada por acciones en el mbito socio-comunitario. Obviamente existe una relacin e influencia recproca entre el individuo y su comunidad lo que exige y permite que el abordaje de la violencia se de en varios mbitos al mismo tiempo y en un mismo contexto. Este esquema de intervencin se basa en la relacin inversamente proporcional que existe entre el grado de violencia y los factores de proteccin como: una percepcin positiva de s mismo a travs del desarrollo de la autoestima; la adquisicin de aquellas competencias sociales como la capacidad de pedir ayuda y reaccionar con energa ante las diferentes manifestaciones de violencia; alcanzar un nivel de concienciacin adecuado respecto a las diferentes formas o expresiones de la violencia; y adquirir habilidades y aptitudes que favorezcan el apoyo o auxilio entre vctimas y agresores. A estos factores se aaden las habilidades de las familias para abordar y resolver positivamente los conflictos y la mejora de la cultura y del clima de las instituciones educativas. - La actitud responsable como freno de la violencia: El ms actual rasgo de la violencia, es el que proviene de la dificultad para afrontar
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toda frustracin, as como diferir en el tiempo lo deseado en cada momento, o aceptar un lmite en su tiempo de ocio exige un cambio de rumbo en los sistemas de valores que padres de familia y especialistas tratamos de inculcar en los adolescentes, as como en los modelos educativos encargados de trasmitir esos valores. En estos casos, de manera muy especial, resulta necesario introducir la responsabilidad en la vida diaria, familiar, escolar y social de los adolescentes y jvenes. El concepto de responsabilidad se corresponde con el del deber. Las encuestas de opinin indican que nos encontramos ante una poblacin, especialmente la ms joven, que apuesta ms por exigir a los dems la resolucin de sus problemas que por la iniciativa personal para afrontarlos con el esfuerzo que ello conlleva. ALCANCES DE LA CONSEJERA FRENTE A LA VIOLENCIA EJERCIDA POR ADOLESCENTES La adolescencia es una etapa compleja del desarrollo, sujeta a mltiples cambios que van desde los biolgicos hasta los de naturaleza social. Uno de esos cambios consiste en la tendencia de los adolescentes a actuar de manera auto derrotista y mal adaptativa, tal como lo seala Ellis (1971), lo cual es producto de la evaluacin y valoracin que el joven hace sobre las experiencias de su vida. A esto podemos aadir lo que dice Howard Young, acerca de su experiencia clnica adquirida en la atencin de adolescentes, en quienes ha observado una gran facilidad para distorsionar, exagerar y mal interpretar la realidad, y por consiguiente sufrirla. Por esta razn, trabajar con adolescentes como clientes significa dirigir los esfuerzos teraputicos hacia el cambio de actitudes, fomentando la prctica del pensamiento lgico y sensible, aunque esta no resulte una tarea fcil considerando que el adolescente se resiste a todo aquello que interpreta como oposicin. Los principios de psicoterapia racional emotiva aplicada a la consejera representan una alternativa viable para hacer frente a los casos de adolescentes que presentan conductas violentas, puesto que la violencia es un signo de irracionalidad posible de modificar a travs de un proceso corto de reaprendizaje de cogniciones y de hbitos. Al respecto, la terapia racional emotiva como enfoque psicolgico en el tratamiento de los problemas emocionales afirma que las emociones y conductas no provienen automtica y absolutamente de la situacin o circunstancia en la que se encuentra el sujeto, sino que proviene de sus creencias, interpretaciones, pensamientos, actitudes y/o valorizaciones erradas que hace respecto a sus experiencias. Albert Ellis, desarrollador de la TREC6 ha presentado 11 ideas irracionales bsicas que son la causa de muchos problemas emocionales-conductuales-interpersonales y que a continuacin se mencionan:
Terapia Racional Emotiva Conductual
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IDEAS IRRACIONALES 1. Debo obtener el amor y aprobacin de todas las personas significativas en la vida.
IDEAS RACIONALES 1. Es imposible ser queridos y aprobados por todas las personas importantes en nuestra vida. El intentar esto vuelve a la persona insegura, ansiosa y frustrada. 2. Esto lleva a confundir nuestro valor intrnseco con el externo. Nos volvemos temerosos del fracaso, hipertensos, con baja auto-estima y con normas de ejecucin perfeccionistas. 3. No existen normas absolutas de lo bueno y lo malo. Las conductas inmorales o incorrectas son resultado de ignorancia, falta de inteligencia o perturbacin emocional. Somos seres falibles. El culpar o castigar severamente aumenta estos problemas en vez de corregirlos. 4. La realidad es la realidad aunque no nos guste, y podemos trabajar en mejorarla. Pero solamente quejarnos por la manera diferente a nuestros deseos en que son las cosas puede empeorar una situacin. No hay circunstancias catastrficas. 5. Son ms bien nuestras autoverbalizaciones las que nos perturban y descontrolan (recordemos el A-B-C de la TREC). Esta idea es base de desesperanza, ansiedad y depresin. 6. Esta idea es causa de mucha angustia y evitaciones innecesarias, adems de impedir el juicio objetivo que puede entonces llevar a producir lo que tememos. 7. Esta idea es la base de una tolerancia pobre a la frustracin y obstculo para lograr metas a largo plazo. El eludir las dificultades y responsabilidades puede crear ms problemas en el futuro. 8. No se trata de rehusar la ayuda slo para probar lo fuerte que somos, cuando realmente sta sera beneficiosa. Pero esta idea llevada al extremo determina y menoscaba nuestra capacidad de juicio independiente, auto-confianza y la conciencia de nuestras necesidades
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2. Debemos ser competentes y perfectos en todos los aspectos de nuestra vida, para considerarnos valiosos.
3. Ciertas personas son malas, perversas y villanas, y deben ser castigas.
4. Es horroroso que las situaciones y personas no sean todo lo perfectas o de la manera en que consideramos deberan ser.
5. La infelicidad humana se debe a causas externas y nosotros no tenemos capacidad para controlar nuestras emociones perturbadas ni nuestras experiencias. 6. Todas las situaciones potencialmente amenazantes o desconocidas, deben preocuparnos y causarnos ansiedad excesiva y debemos evitarlas a cualquier precio. 7. Es ms fcil el evitar las dificultades y responsabilidades que el enfrentarlas.
8. Debemos ser siempre dependientes de los dems y tener siempre a alguien ms fuerte en quien confiar.
9. Estamos determinados por la influencia del pasado, nunca podemos librarnos del pasado y tampoco nunca podemos librarnos de influencias nocivas anteriores. 10.Debemos preocuparnos mucho por los problemas y trastornos de otras personas.
11.Siempre hay una solucin nica y perfecta para cada problema y es catastrfico cuando no la encontramos.
individuales. 9. Aunque el pasado tiene influencia en nuestra vida presente, podemos aprender a cambiar por medio del esfuerzo y de la aplicacin sistemtica de tcnicas apropiadas que promuevan dicho cambio. 10.No se trata de volvernos insensibles. Ms bien, el mensaje es que si perdemos nuestro control igual que la persona trastornada, ya no podramos ayudar. Es mejor calmarnos y actuar ms objetivamente, reconociendo que todos podemos fallar pero que podemos tolerar dicho fracaso. 11. En ocasiones no hay soluciones perfectas para los problemas de la vida, y el involucrarnos en esta bsqueda puede cegarnos ante soluciones satisfactorias, aunque no perfectas.
La tcnica fundamental para cambiar los pensamientos, creencias, interpretaciones o filosofas irracionales por unas ms racionales, es la de disputar, contradecir, argumentar y/o desafiar las creencias o ideas irracionales. Esta tcnica se lleva a cabo tomando en cuenta y cumpliendo lo siguiente: Los desafos son pensamientos ms lgicos, realistas, objetivos, y la evidencia de los datos puede corroborarlos (no son necesariamente y/o solamente pensamientos positivos-ya que existen pensamientos que aunque sean positivos, pueden ser irracionales). Al inicio las creencias irracionales son usualmente ms fuertes y arraigadas que los contraataques (porque hemos practicado ms a decirnos las ideas irracionales). Decirnos las ideas racionales con mucha fuerza de pensamiento y con mucha fuerza de conviccin. Establecer las ideas irracionales claramente. Seleccionar cuidadosamente los contraataques. Crear varios desafos racionales para cada idea irracional. Combinar los desafos racionales. Cuando sintamos emociones muy perturbadoras, tratemos de encontrar la(s) creencia(s) irracionales que las producen. Luego, desafiarla(s) y contraatacarla(s) hasta que la sustituyamos por una(s) ms racional(es). Despus de lograr estabilizarnos emocionalmente tratemos entonces de forma planificada cambiar la situacin problemtica. Aceptemos la responsabilidad por crear nosotros mismos nuestros sentimientos. Podemos utilizar recordatorios y posters que nos ayuden a pensar racionalmente. Recompensmonos con algo que nos agrade cada vez que cambiemos un pensamiento irracional por uno ms racional.
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No evitemos las situaciones en las que nos sentimos incmodos, ansiosos, deprimidos, avergonzados, etc. Visualicmoslas como oportunidades para practicar el pensar racionalmente. Recordemos que el aprender a pensar racionalmente toma tiempo y requiere prctica. La prctica nos volver ms diestros en el contraatacar las ideas irracionales y en el pensar racionalmente. Digmonos en nuestra mente los contraataques con energa y en un tono amplificado que verdaderamente nos convenza. Pensemos en los beneficios del pensar racionalmente: mayor control de nuestros sentimientos, mayor bienestar social-interpersonal, mayor bienestar psicolgico-emocional y/o mental, mayor probabilidad de alcanzar nuestras metas, mayor disfrute de la vida.
En la TRE, se hace distincin entre los problemas que resultan de emociones autoderrotistas, tales como la agresividad, coraje excesivo, depresin, ansiedad, culpa, frustracin y preocupacin excesiva, etc. Estos sentimientos son problemticos porque cuando los estamos experimentando, es improbable que podamos pensar con la suficiente claridad, lgica, y productividad, y es ms probable que no nos comportemos en formas tiles a nuestros propsitos, a esto le llamamos problemas emocionales. Otras categoras de problemas seran: El tener un problema prctico respecto de un problema emocional: Son problemas que nos ocurren a partir de nuestro estado emocional perturbado y nos limitan en nuestro funcionamiento. Ejemplo: Cada ves que me siento aburrido pienso en salir a jalar carteras o ponerme a tomar con mi gente (testimonio de un miembro de pandillas). El tener un problema emocional respecto de un problema prctico: Es perturbarse por los diversos problemas cotidianos que uno puede encontrar y que por si solos no constituyen un dilema emocional, pero las personas a veces se llegan a perturbar emocionalmente por estos asuntos. Ejemplo: Me molesto mucho cuando veo que mis padres pelean, siento mucha clera. Los problemas prcticos, son situaciones que deseamos cambiar o solucionar. Obviamente, podemos o no, tener problemas emocionales coexistiendo con problemas prcticos. El tener un problema emocional respecto de otro problema emocionalconductual: Esto ocurre cuando nos perturbamos emocionalmente por darnos cuenta de que tenemos un dilema emocional. Ejemplo: Cada vez que voy a dar un examen me pongo tan nervioso que me enojo por no haber estudiado lo suficiente. El enfoque basado en los principios tericos de la psicoterapia racional emotiva estructura el proceso de la consejera de acuerdo con las siguientes consideraciones, las cuales no necesitan seguir estrictamente el orden que se indica: a. Construccin de la relacin. En esta primera parte el objetivo es el de crear una atmsfera en la cual el adolescente sienta la libertad suficiente para compartir sus sentimientos, ideas, deseos, fantasas, etc. La escucha activa, la aceptacin de las ideas, perspectivas y realidad del cliente, as como la calidez y cortesa, permiten lograr un buen nivel de empata con sus ya conocidas bondades en la labor teraputica. b. Definicin del problema. En esta parte del proceso el objetivo es el de obtener una evaluacin de las preocupaciones que el adolescente presenta. En muchos
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de los casos podemos observar que jvenes o adolescentes violentos pueden resultar desafiantes y hostiles al momento de preguntar por el motivo de su visita. Esto requiere de una atencin flotante por parte del consejero para identificar los puntos de conflicto en el cliente y ayudarlo a reconocer este como un tema que puede ser atendido. Para lograr ello podemos usar ejemplos representativos de la vida de otras persona, ofrecer un ejemplo de la experiencia propia, usar ayudas visuales y simplificar el problema para el adolescente de manera que el pueda identificarlo con claridad. c. Intervencin en el problema. Es aqu en donde se lleva a cabo el trabajo teraputico en si. Consiste en ayudar al adolescente a reconocer, desafiar y corregir las creencias que generan las conductas auto derrotista. Por las condiciones familiares, sociales y culturales en las que se han desenvuelto y que representan probablemente poca estimulacin de la capacidad de pensar en forma lgica y sensible, es que se sugiere llevar esta parte del proceso en forma simple, visual y breve. La sugerencias para lograr en el adolescente los insight racionales son los siguientes: demostrar la relacin existente entre pensamiento, sentimiento y accin, confrontando y refutando las ideas tremendistas, los debera y tengo que, y sobre todo ensendole el principio de auto aceptacin. d. Solucin del problema. En esta ltima parte del proceso el consejero debe persuadir al adolescente para que ponga en practica lo aprendido en situaciones de vida concretas y especficas, lo cual puede representar una tarea difcil de realizar debido a que los adolescentes suelen ser poco colaboradores en este aspecto. Es importante sealarles que los progresos conductuales esperados dependen ntegramente de esta condicin. Las siguientes son tcticas que pueden ser utilizadas para motivar la solucin racional de problemas, las cuales ayudan al adolescente a comprender lo que es la psicoterapia, que deben esperar de sus esfuerzos y como poner el insight en accin: explicar los problemas psicolgicos y emocionales como hbitos, verificar y orientar las expectativas del adolescente respecto a la psicoterapia, preparar y asignar tareas para ser realizadas en casa y proponer frases sencillas que pueda repetir cada vez que se encuentre en situaciones en las que se vea asaltado por formas irracionales de pensamiento. Adems, resulta de gran ayuda ensearles tcnicas de asertividad verbal para que puedan hacer frente a relaciones opresivas en los que muchas veces se creen encontrar. Para llevar a cabo una adecuada consejera es necesario crear una atmsfera de aceptacin, calidez y un espacio seguro de dilogo en el que el adolescente pueda reconocer sus sentimientos y experimentar nuevas conductas, es una condicin mnima que debe ser tomada en cuenta, sobre todo cuando se trata de casos de violencia juvenil. Aunque el objetivo principal es el de brindar orientacin y consejo, se pretende tambin facilitar la solucin de dificultades como una forma de evitar problemas mucho mas serios. As mismo, es importante mencionar que la participacin de los padres de familia en la prevencin y resolucin de casos de violencia juvenil resulta ser una condicin importante que debe tomarse en cuenta al momento de llevar a cabo la intervencin. Sin dejar de mencionar que el adolescente y el joven son los protagonistas de su propio cambio, debemos sealar tambin que la participacin de los padres de familia alcanza un significado de gran relevancia sobre todo cuando reconocen y aceptan que el cambio de actitud de sus hijos en este tema pasa, en gran medida, por un cambio de actitud en ellos mismos; fomentando un ambiente familiar en el que los
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lazos afectivos se vean fortalecidos, la disciplina se ejerza con justicia y ante la fuerza se imponga el dilogo, el respeto mutuo y el sentimiento de unidad familiar. 3.3 LA CONSEJERA EN LOS PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA En nuestra sociedad se dan rpidos cambios que se traducen tambin en cambios de la conducta sexual y las relaciones entre los jvenes tales como, la urbanizacin acelerada, el ingreso ms temprano en la pubertad junto con el aumento de la edad promedio de matrimonio, la rpida difusin de la informacin por los medios de comunicacin social a travs de la fronteras culturales, y la crisis en la familia. Cada vez es mayor el nmero de jvenes que tienen relaciones sexuales a una edad ms temprana y que generalmente no toman precauciones para protegerse del embarazo y las infecciones de transmisin sexual y el VIH/SIDA. Dichos cambios han originado nuevos problemas de salud. Al embarazo y parto precoz se han sumado o intensificado otros problemas que surgen del comportamiento sexual cuando no se adoptan medidas de proteccin. Tales como el aborto inseguro, el abuso sexual, la infertilidad por ITS no diagnosticadas ni tratadas, as como la infeccin por el VIH y la posibilidad de morir por causa del SIDA. En muchos pases de Amrica Latina, la falta de acciones decididas a favor de la promocin de la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y jvenes sigue siendo una de las principales barreras en la promocin y puesta en prctica de estrategias de trabajo acordes con sus necesidades y prioridades de salud, por lo que se hace imprescindible implementar acciones creativas e innovadoras, capaces de responder a los retos que la salud juvenil nos impone, como la organizacin autnoma de comunidades para la promocin de la salud, el involucramiento de otros sectores alternativos y complementarios a los tradicionales (salud y educacin), el fortalecimiento de capacidades de los propios adolescentes y jvenes para el encabezamiento de batallas para modificar sus propios comportamientos, la implementacin de programas de salud en las escuelas, lugares de trabajo, de estudio y en sus propias comunidades, todas estrategias para enfrentar y revertir exitosamente los problemas propios vinculados a su salud integral dentro de la que su salud sexual y reproductiva merece especial atencin y estrategias especficas para revertirlos. Si bien es cierto, hay un asunto estructural de fondo que compromete al Estado en la puesta en marcha de las respuestas, existe tambin el factor personal conductual, que implica el potenciar en ellos la autonoma, entendida como la capacidad de tomar sus propias decisiones y adoptar medidas en defensa de su salud. Aunque la mayora de adolescentes y jvenes conocen las normas morales y culturales de la sociedad en que viven, sus comportamientos se ven influenciados por factores vinculados a un entorno social afectado por diversos problemas. La salud del adolescente y joven va de la mano con el desarrollo, ya que este es un perodo dinmico de trnsito marcado por cambios vinculados al cuerpo, la mente y las relaciones sociales, las funciones y las conductas se encuentran ms complejizadas. Estos cambios a menudo ocurren de forma desigual y se manifiestan de manera dispareja entre individuos del mismo sexo y en forma algo diferente entre los sexos, y
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especialmente con respecto a las relaciones sociales, muestran gran diferencia de una cultura a otra. Estas diferencias pueden dar lugar a una gran ansiedad entre los adolescentes y jvenes y sus familias. Esta ansiedad puede aumentar cuando a los adolescentes se les exhorta a que tomen ms decisiones por s mismos y deben elegir entre normas contradictorias impuestas por la escuela, el lugar de trabajo, las instituciones religiosas, los lderes de la comunidad, los medios de comunicacin, los pares y sus propias familias. El problema se multiplica cuando experimentan situaciones sobre las cuales los adultos de su comunidad no tuvieron experiencia paralela en su juventud. LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DE LAS Y LOS ADOLESCENTES El tema de la Salud Sexual y Reproductiva en la Adolescencia es hoy en da, un punto de agenda primordial en el debate internacional sobre polticas de poblacin. Se observan frecuentemente dos perspectivas de abordaje, una que considera la importancia de proveer informacin a adolescentes sobre su sexualidad y brindar servicios de salud reproductiva promoviendo un comportamiento ms responsable y facilitando la toma de decisiones. Mientras que la otra es restrictiva porque teme que se fomente la exploracin sexual, la iniciacin temprana y la promiscuidad. Pero si admitimos que en esta etapa de la vida es cuando se consolidan muchos de los hbitos y comportamientos para toda la vida, es crucial poder brindar informacin y orientacin en sexualidad a los(as) adolescentes, de modo que les permita tomar mejores decisiones y acceder a una verdadera salud sexual y reproductiva. Esto forma parte de los derechos reconocidos tambin para adolescentes en las Conferencias de Poblacin y Desarrollo en Cairo y la de Beijing: Salud Reproductiva es el estado general de bienestar fsico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. Implica: La capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear. La libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo y con qu frecuencia. El derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y mtodos anticonceptivos de su eleccin, que no estn legalmente prohibidos. El acceso a mtodos de anticoncepcin seguros, eficaces asequibles y aceptables. El derecho a recibir servicios adecuados de atencin de la salud. La Salud Sexual tiene por objetivo el desarrollo de la vida y las relaciones personales, y no meramente la atencin en materia de reproduccin y de enfermedades de transmisin sexual. Se debe tomar en cuenta los siguientes derechos sexuales y reproductivos: La capacidad de las personas de controlar y decidir sobre su propio cuerpo, su vida sexual y reproductiva; El derecho al placer sexual sin necesidad de procrear; A la libre eleccin de prcticas sexuales; A formar una familia o no; El derecho a una vida libre de violencia sexual;
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El derecho a la libre opcin sexual, y a la regulacin de las distintas situaciones que se desprenden de su ejercicio cotidiano, entre otros.
Una forma objetiva de conocer en la realidad cul es el nivel de salud sexual y reproductiva al que acceden nuestros(as) adolescentes es a travs de las estadsticas en este campo. A pesar de que ello resulte obviamente complejo, especialmente por la informacin incompleta o sub registrada en los sistemas estadsticos formales. Constituye pues un reto el generar informacin ms adecuada en este campo, identificando de manera ms precisa el contexto social, cultural, econmico y demogrfico en el que se desarrolla la salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes, as como de estudios sobre los factores ms importantes que la determinan.
Un nuevo enfoque para abordar la sexualidad de los jvenes Abordar la sexualidad requiere vincularla a tres conceptos fundamentales: Sexualidad y tica: Abordar la sexualidad juvenil desde un punto de vista tico, no implica desautorizar viejos discursos, ni proponer uno nuevo o absoluto. Se trata, ms bien, de abrir espacios de dilogo y discusin plural que otorguen la posibilidad de examinar las carencias y contradicciones entre los distintos discursos y prcticas de la sexualidad. Sexualidad y salud: La sexualidad debe ser integrada como un aspecto ms del ser humano, que requiere de informacin para su desarrollo, manejo y ejercicio: Informar y educar en un contexto de salud sexual lleva implcita la necesidad de entregar conocimientos y habilidades cognitivas que permitan ejercerla en un contexto de autocuidado, de respeto y de responsabilidad. Sexualidad y proyecto de vida: La sexualidad debe ser reconocida como un crecimiento individual en la consecuencia de un proyecto global de ser persona. Una adecuada educacin sexual facilitar la integracin de los aspectos corporales, afectivos y espirituales en la personalidad y en el proyecto. Vista de esa manera, las decisiones en el mbito de la sexualidad llevan consigo implicancias ms all del terreno sexual, involucran decisiones sobre lo que cada individuo desea hacer como proyecto vital, lo que espera en trminos de calidad de vida, de su futuro o de su vida afectiva, entre otros.
CONSEJERA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA La labor de consejera a adolescentes se ha convertido en un tema de creciente inters en muchos pases, como estrategia importante de promocin de la salud y prevencin de problemas en su salud integral. Es una herramienta que parte de centrarse en problemas especficos que afectan la salud del adolescente y joven (los que generalmente estn en relacin con su medio y de las relaciones interpersonales); buscando que stos hagan uso de sus propios recursos para resolver sus problemas,
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potenciando a la vez los aspectos positivos que traen como equipaje interno propio, para desarrollarlos y orientarlos a ser utilizados como recursos de afronte positivo ante sus dificultades. Adems esta herramienta busca proporcionar elementos al adolescente y joven consultante para que comprenda su situacin y busque alternativas para modificarla. A esta altura del trabajo ya hemos comprendido que la labor del consejero debe ser la de contribuir a promover en el adolescente y joven la puesta en claro de sus sentimientos y su forma de pensar, as como facilitar la toma de decisiones ms ventajosas. Esto compromete ms an la responsabilidad de preparar consejeros que se alejen de la prctica mal entendida de aconsejar, decirle lo que debe hacer, puesto que esta prctica no favorece el desarrollo del adolescente ni lo fortalece para enfrentar otros problemas que puedan surgir en el futuro. Tan contraproducente resulta juzgar y reprender como tambin sobreproteger, o dar un trato infantil, como a un nio o nia. La consejera en salud sexual y reproductiva implica que el consejero sume a sus competencias el conocimiento de factores que intervienen en los problemas de salud sexual en adolescentes y jvenes, como embarazo inesperado, infecciones de transmisin sexual, VIH/SIDA, iniciacin y abuso sexual entre otros. El profesional entrenado como consejero, tendr como tarea integrar de forma eficiente a la herramienta de consejera el manejo de elementos especficos vinculados a la salud sexual. Existe adems la necesidad de entender una consejera que vincule su accin con los servicios de salud sexual y reproductiva existentes en la comunidad, como instancias que incrementan las posibilidades de promover su bienestar y desarrollo en este campo de manera consistente y sostenible. Sin embargo, la consejera no puede desenvolverse ajena a la problemtica especfica vinculada a la sexualidad, especficamente la relacionada al embarazo, anticoncepcin, abuso sexual, las ITS y el VIHSIDA en adolescentes. Aspectos a tomar en cuenta en la consejera de embarazo adolescente Todo ser humano constituye una unidad biopsicosocial, donde inciden adems importantes aspectos como los estilos de vida, la espiritualidad, la ecologa, los cuales interrelacionan de forma dinmica. Por ello hablamos de una salud integral, ya que sta es resultado no slo del factor biomdico, sino que considera justamente esa interrelacin de factores. Al abordar el tema de Embarazo en la Adolescencia, es oportuno recordar a Stella Cerruti afirmando que: No se concibe el logro de la salud integral de las personas sin el desarrollo pleno y armnico de su sexualidad. Tampoco es posible su ejercicio pleno y satisfactorio si existen situaciones que afectan la salud de las personas en los planos somtico, psicolgico y social. Cabe entonces preguntarnos si las y los adolescentes estn ejerciendo sus derechos sexuales y reproductivos, si las condiciones para ello estn siendo garantizadas por nuestros servicios de salud y la sociedad.
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El embarazo adolescente es multicausal, la OPS seala una serie de factores individuales, familiares y sociales que quienes trabajamos con adolescentes comprobamos a diario cmo inciden para su ocurrencia as como la trascendencia negativa en el desarrollo personal y en la calidad de vida del recin nacido. Por tanto es interesante conocerlos para manejar de alguna manera los aspectos preventivos a nuestro alcance: Factores Individuales: Factores Familiares: -
Abandono Escolar Dificultad para planear proyectos de vida a largo plazo Personalidad inestable Baja autoestima Poca confianza Falta de actitud preventiva Menarquia precoz Conducta antisocial Abuso de sustancias Sentimiento de desesperanza Bajo nivel educativo
Familia disfuncional o en crisis (tensin y conflicto familiar) Prdida de un familiar Enfermedad crnica de algn familiar Madre con embarazo en la adolescencia Hermana adolescente embarazada Madre aislada y emocionalmente poco accesible Vnculo ms estrecho con el padre Padre ausente. Vnculo ms estrecho con la madre pero ambivalente.
Factores que inciden en ambos gneros: Condicin econmica desfavorable Migracin reciente Trabajo no calificado Vivir en rea rural Ingreso precoz a la fuerza de trabajo Mitos y tabes acerca de la sexualidad Marginacin social Mensajes contradictorios con respecto a la sexualidad Machismo como valor cultural. A menudo el embarazo sorpresivo, tiene un efecto devastador para estas jvenes porque pierden autonoma al necesitar ms ayuda de los padres o de otros y para cuidar al recin nacido. Cuando lo normal hubiera sido lograr mayor independencia, interrumpen sus relaciones sociales al dejar la escuela, el empleo, su grupo, y se demora o detiene su desarrollo futuro. Est demostrado que existe una relacin importante entre el embarazo y la pobreza, las separaciones conyugales y un menor logro social en la adolescencia. Por ello el embarazo adolescente es llamado la puerta que lleva al ciclo de la pobreza.
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Varios estudios han demostrado que las complicaciones del embarazo estn ms relacionadas a la pobreza y la deficiente atencin mdica que reciben las madres adolescentes que con su idoneidad biolgica. El siguiente cuadro muestra la suma de la variable edad a otros factores de riesgo biopsicosociales: Variable Edad Estatura Estado Civil Peso inicial Aumento de peso Educacin Comportamiento Aspectos socioeconmicos Indicador Menor de 17 aos 1.50 o menos Soltera o sin compaero estable Menos de 45 Kg. Menos de 8 Kg. durante todo el embarazo Analfabetismo Hbito de fumar, consumo de alcohol, drogas. Actitud negativa hacia el embarazo. Ingreso familiar por debajo del lmite de pobreza crtica. Embarazo producto de abuso sexual. Poca accesibilidad a los servicios. Ausencia de CPN. Transtornos del embarazo. Enfermedades crnicas.
Atencin de Salud Condicin patolgica
Por tanto el embarazo adolescente con apoyo psicosocial y un buen control prenatal es indistinguible desde el punto de vista de la biologa y de la salud, del embarazo de la mujer adulta. Pero es bien sabido que las complicaciones son mayores porque las adolescentes no suelen buscar ni recibir la atencin prenatal que necesitan. Existe una relacin directa entre las complicaciones del embarazo y el nmero de semanas de embarazo sin atencin mdica: preeclampsia, infeccin urinaria, amenaza de parto pretrmino, retardo de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, vulvovaginitis e infecciones de transmisin sexual. En cuanto a las caractersticas psicolgicas que facilitan el coito sin proteccin, en ambos sexos influyen la impulsividad, la omnipotencia y la adhesin a creencias y tabes que exaltan la virginidad, censuran la anticoncepcin, asociadas a un gran desconocimiento del propio cuerpo, del uso de mtodos anticonceptivos, y tambin a una poca habilidad para la planificacin en general, hacindoseles difcil prever las consecuencias de su comportamiento. Todos estos son aspectos determinantes que hacen que no se protejan adecuadamente para evitar el embarazo. El postergar las relaciones sexuales y el usar bien un mtodo anticonceptivo estn asociados a la autoestima y la fijacin de metas para el futuro. Si la adolescente tuviera altas metas percibira el embarazo como una amenaza para consolidarlas, pero quienes tienen bajas expectativas no sienten que su futuro est comprometido y por tanto no estn motivados para usar bien un anticonceptivo. Entonces, si las y los adolescentes no planifican tener relaciones sexuales o no lo admiten como probable, no se interesan en prepararse, se escudan en la caracterstica
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psicolgica propia de la adolescencia ya mencionada de omnipotencia o invulnerabilidad por la que se arriesgan creyendo que: A m no me va a pasar.... Es ms, el uso de un mtodo anticonceptivo requiere una amplia informacin sobre ellos, as como un mayor acceso a servicios, lo cual an es deficiente ya que pocos servicios dan atencin diferenciada a adolescentes o son verdaderamente amigables. Adems del empoderamiento que requieren las mujeres para hablar del tema, negociar el uso del condn y protegerse no slo del embarazo sino tambin del VIH frente a sus parejas. El embarazo en la adolescencia es en la actualidad motivo de creciente preocupacin, no slo por la magnitud estadstica que alcanza sino porque supone un alto riesgo psicolgico y de salud para la madre y su hijo, compromete el futuro socioeconmico de la madre y tambin del padre adolescente por la consecuente desercin escolar, empleo precario, pareja inestable, separacin o divorcio. La pareja de la adolescente, es comn que tenga tres aos o ms de edad lo cual se asocia con una dinmica ms inequitativa en la relacin, que afecta la posibilidad de negociar de las mujeres y tambin con una situacin de inestabilidad e informalidad. Los varones en buena medida tambin tienen que afrontar la desercin escolar o de sus estudios superiores, el emplearse en oficios de menor nivel que aqullos que no tuvieron hijos en la adolescencia as como una familia ms numerosa. Suelen tener dificultades para solucionar problemas, frente a los cuales puede exagerar su ansiedad y preocupacin. Considerando no slo la edad de la madre (cuanto menor sta sea hay mayor riesgo para la salud fetal o del nio) sino tambin la constelacin de factores de riesgo que rodean al embarazo adolescente en cada caso, es que podemos observar el bajo peso al nacer, la prematuridad, los problemas socioafectivos, y de negligencia en el cuidado y crianza, por lo que es frecuente observar una mayor ingerencia del cuidado de las abuelas. Es posible adems que una madre adolescente tenga en promedio 2.5 ms hijos que aquellas muchachas que inician su etapa reproductiva despus de los 20 aos y un menor perodo intergensico que determina ms riesgo de mortalidad del producto en el primer ao de vida; por tanto la postergacin del embarazo es una variable que se debe controlar para poder influir en la salud del futuro hijo. A propsito del tema del embarazo adolescente, el aborto aparece como la solucin a la que recurren buena parte de las adolescentes por un embarazo no deseado, incluso no por decisin propia sino por la de sus padres o pareja sexual. Lo ms grave es que estos abortos se practican clandestinamente por ser ilegal, en psimas condiciones sanitarias en la mayora de los casos, por la condicin socioeconmica de desventaja de los jvenes. Los datos epidemiolgicos nos muestran que los riesgos que enfrentan los adolescentes por el embarazo no deseado y el aborto en condiciones de riesgo, se ven exacerbados hoy en da por la epidemia del VIH/SIDA. Los programas para adolescentes deben facilitar la anticoncepcin, la deteccin temprana del embarazo, la atencin prenatal con atencin especializada y una red intersectorial, adems de los vnculos entre el embarazo no deseado, las ITS y el VIH/ SIDA, y el aborto inseguro. As mismo debe contemplar las caractersticas evolutivas de las y los adolescentes para la aceptabilidad y accesibilidad de los servicios, y en el contexto global promover una salud integral, los cambios educativos necesarios y la
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creacin de un espacio social para las y los adolescentes. En los casos de embarazo en adolescentes es importante distinguir si se trata de un embarazo deseado o no deseado por la adolescente. Adems de la etapa de la adolescencia en que ocurre, pues no es lo mismo que el embarazo ocurra en una adolescente temprana de 14 aos que en una de adolescente tarda de 18 aos, aunque obviamente las situaciones son particulares podemos tener una idea con las siguientes consideraciones: a. Actitudes de la Adolescente temprana (10 a 14 aos) frente al Embarazo: Incidencia elevada de transtornos emocionales. Negacin patolgica. Preocupacin por su cuerpo. Preocupacin por separacin de la madre. b. Actitudes de la Adolescente temprana frente a la Maternidad: Estrechamente ligada a su madre, incluso celos frente a los sentimientos que su hijo pueda provocar en ella. No hay concepto de desarrollo de una vida individual, no son capaces de dibujar un beb de aspecto realista. El tema de la maternidad provoca negacin y aislamiento. No hay lugar para el padre, est ausente en sus planes c. Actitudes de la Adolescente Media (15 a 16 aos) frente al Embarazo: Establecimiento de la identidad y la feminidad, expresa marcada competicin con la madre. Vaivn de los estados de nimo, relacionados con la expresin del erotismo. Vive el embarazo como una amenaza peligrosa lo mismo que una oportunidad de madurez. d. Actitudes de la Adolescente Media frente a la Maternidad: Fantasas ambivalentes acerca de la maternidad. Por momentos idealizan su futuro, en otros se desesperan con las responsabilidades que se avecinan. El padre tiene un lugar importante, considerado como una esperanza para el futuro. e. Actitudes de la Adolescente Tarda (17 a 19 aos) frente al Embarazo: Absorbida por el tema de las relaciones interpersonales, el embarazo es un intento de consolidar la intimidad y de atar a su pareja. Consolidacin de la identidad y para algunas adolescentes se logra con la integracin del rol de la madre joven, ligado estrechamente a factores culturales. f. Actitudes de la Adolescente Tarda frente a la Maternidad: Sentimientos maternales, protectores y sensacin de anticipacin del hijo. Bsqueda de afecto y compromiso de parte del varn y establecimiento como un futuro compaero.
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En cualquier caso se le debe brindar apoyo, remarcando la necesidad de informacin sobre su estado, la necesidad de contrselo a sus padres o familiar de confianza y de involucrar a su pareja. Permitirle explorar sus sentimientos acerca del embarazo, su vida sexual, de pareja y familia. Acompaarle a tomar decisiones acerca del embarazo, darle apoyo emocional y examinando las ventajas e inconvenientes de sus opciones. Darle toda la informacin de nuestra competencia que podamos, para una decisin reflexionada. Ayudarle a la planificacin de actividades despus de tomar su decisin, derivndola a otro profesional si necesita una orientacin especial. Ayudarle a identificar una red de apoyo que respalde su decisin. Anticoncepcin en la Adolescencia El tema de prevencin de embarazos y anticoncepcin no solo est relacionado a actitudes de paternidad responsable sino tambin a actitudes y conductas de responsabilidad frente a la pareja y hacia s mismo/a, por ello resulta ms adecuado hablar de sexualidad responsable, as como de anticoncepcin ya que ellas/os no se orientan an hacia la formacin ni planificacin sino ms bien hacia la planificacin de su vida y o la de su pareja (Salazar & Chirinos 1996). Algunos Datos de OPS, 1995: El 20% de adolescentes se embarazan en la primera relacin sexual. La mitad de los embarazos en la adolescencia ocurre en los primeros meses de haber iniciado relaciones sexuales. Entre el 17 a 35% de adolescentes se vuelve a embarazar dentro del primer ao de haber dado a luz. Conductas Sexuales en adolescentes: Es espordica pero intensa Es frecuente la monogamia sucesiva. Las relaciones sexuales son no planeadas (por las caractersticas de invulnerabilidad e impulsividad). Hay alta presin de grupo de pares. Usan poco o nada de anticoncepcin segura. Las adolescentes muestran gran dependencia de la decisin de sus parejas. Es un tema del que casi no se habla. Consideraciones Generales para la Consejera: Toda orientacin debe iniciarse con la certeza de que la abstinencia es el nico mtodo de regulacin de la fecundidad y de prevencin de las ITS absolutamente eficaz y que, a la vez es el que an elige la mayora de adolescentes del mundo. Quienes an no se han iniciado sexualmente deben saber que hay una mayora silenciosa, y hay que ayudarles a lograr mayor seguridad en s mismos(as) y el anlisis de cmo se puede resistir a la presin de los pares. Es probable que los adolescentes conozcan poco o nada de la fisiologa reproductiva y los mtodos anticonceptivos. Ofrecer una atmsfera que permita a los adolescentes plantear sus dudas acerca de la iniciacin de relaciones sexuales, o del uso de anticonceptivos. Los adolescentes tienen temor de usar Mtodos Anticonceptivos que puedan
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descubrir sus padres. Ofrecer informacin veraz sobre todos los mtodos anticonceptivos o remitirles a un servicio que pueda hacerlo. Estar familiarizados con los nombres que los(as) adolescentes les dan a los diferentes mtodos. Relacionar la eficacia de los mtodos anticonceptivos con la necesidad de protegerse de las ITS. Incorporar el tema de los abortos inseguros y sus consecuencias. Asociar tambin implicancias sobre su contexto familiar, plan de vida, incluso para la misma relacin de pareja y sus expectativas.
Considerar en la Exploracin: Quin es su pareja?, Cmo se conocieron? Por qu la encuentra atractiva? Qu opinan sus padres de su pareja? Han tenido ya relaciones sexuales? Usaron algn mtodo anticonceptivo?, Por qu o por qu no? Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Saben sus padres que tiene relaciones sexuales? Se trata de una experiencia placentera para ellos?, Por qu? Cuentan con recursos personales y financieros? Sentimientos, preocupaciones e informacin acerca de la anticoncepcin y la abstinencia. Opciones anticonceptivas: El mejor mtodo para la/el adolescente y su pareja es cualquier mtodo efectivo que usen correcta y consistentemente. Aspectos a tomar en cuenta en la consejera por abuso sexual en la adolescencia El abuso sexual es todo acto heterosexual u homosexual que realiza una persona que se encuentra en un estado de desarrollo psicosexual ms adelantado que un nio o adolescente establecindose una relacin jerrquica y asimtrica. El abusador tiene por intencin estimular o utilizar a la vctima para la obtencin de satisfaccin sexual. Estas prcticas sexuales son impuestas por la fuerza, la violencia fsica, amenazas o chantaje emocional. Incluye: miradas, palabras, mostrar objetos, desnudez, masturbacin frente a la vctima, tocar o pedir ser tocado, frotamiento o penetracin. El abuso sexual daa la integridad fsica y psicolgica de la persona, es un problema que atae a menores y adultos y que obliga a buscar los medios preventivos para protegerlos. Una persona informada tiene menos riesgo de sucumbir a la fuerza, violencia y engao de quienes cometen estos delitos. Podemos considerar los siguientes factores que influyen en el abuso sexual:
A nivel Social Considerar la sexualidad como tab. Roles de gnero Utilizacin comercial de la sexualidad. Visin del abuso sexual como problema individual. A nivel familiar Tener vnculos afectivos inadecuados.
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Figura materna/paterna inadecuada. Encubrimiento familiar. Desintegracin familiar.
A nivel de la vctimas Falta de informacin sobre sexualidad y abuso sexual. Baja autoestima, debido a estilos autoritarios de crianza. Dificultad para decir NO o defenderse. A nivel de los abusadores Antecedentes de abuso durante su infancia. Experiencias familiares inadecuadas. Falta de mecanismos de autocontrol de los impulsos. Condiciones de vida sin canales adecuados de apoyo afectivo y social.
Reglas para afrontar casos de abuso sexual en Consejera (Murgua & colaboradores, 2000): a. En relacin al vnculo consejero-consultante: Creer al adolescente, escucharlo y darle soporte emocional. Descargarlo de los sentimientos de culpa. Explicarle que lo que el adulto ha hecho es incorrecto. Favorecer la expresin de afectos y emociones. b. En relacin al encuadre: Asegurarle la confidencialidad, sealndole que si se evala algn riesgo para su salud fsica o emocional ser importante tomar medidas para atender stas. Asegurar la alianza de trabajo, manifestndole que entendemos lo que le pasa, que estamos con l/ ella y le apoyaremos. Trabajar la posibilidad de establecer alianzas al interior de la familia. c. Evaluacin diagnstica: Sntomas a nivel fsico: Hemorragias vaginales, inflamaciones, infecciones vaginales o anales, somatizaciones, prdida de apetito y de peso. Sntomas a nivel psicolgico: Depresiones, cambios bruscos de estado de nimo, desinters por las cosas, tendencia al aislamiento. Evaluacin de las expresiones de agresin, conducta autodestructiva, tendencias suicidas, conductas repetitivas, miedos y pesadillas, temor a estar solo o con alguna persona especfica, heterofobia o miedo al sexo opuesto, vergenza excesiva. Segn la evaluacin de estos sntomas se determinar la necesidad de un proceso de acompaamiento ms o menos prolongado o hasta la derivacin a un profesional en salud mental. Momentos especficos de la consejera en casos de abuso sexual (Murgua & colaboradores, 2000): Primer momento: Esclarecer la situacin: Qu pas; cmo, cundo. Esclarecer sentimientos. Estos pueden ser confusos y ambivalentes.
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Despejar sentimientos de culpa. Romper con la complicidad del silencio. Restablecer la confianza y seguridad frente al adulto.
Segundo momento: Fortalecer la comprensin de lo sucedido. Activar y apoyar los recursos existentes para una autodefensa. Confrontar los temores con la posibilidad de decir no. Apoyar las iniciativas de las adolescentes dirigidas a su autocuidado y proteccin. Tercer momento: Si el adolescente lo solicita, lo desea y lo permite, evaluar la posibilidad de una denuncia policial, siempre y cuando cuente con el apoyo de algn miembro significativo de la familia. Trabajar con la familia los sentimientos y reacciones frente al hecho. Buscar restablecer lazos y comunicaciones. Recomendaciones importantes ante casos de abuso sexual: Creer lo que cuenta el nio, la nia o adolescente. Es importante que se sientan escuchados. Asegurarle que no es culpable, no cuestionarle. Brindarle proteccin, apoyo y soporte a la vctima y trabajar con la familia. Brindarle atencin mdica y psicolgica a cargo de personal capacitado. Si es el caso, derivacin a algn servicio de ayuda y orientacin. En caso de violencia sexual, hacer la denuncia policial. Los y las adolescentes vctimas de abuso sexual no slo sufren profundas heridas emocionales, sino que estn expuestos al riesgo de un embarazo no deseado y al contagio del VIH y otras ITS. ITS y VIH/SIDA en adolescentes Las ITS son enfermedades muy comunes, principalmente en los pases en desarrollo y an tienen un impacto significativo en la morbilidad y mortalidad de ciertos grupos sociales. Con la aparicin del VIH/SIDA las ITS requieren ser objeto de polticas especficas y prioritarias, ya que las ITS favorecen la transmisin del VIH. Con respecto al riesgo de adquirir una ITS o infectarse con el VIH diversos estudios sealan que las y los adolescentes son un grupo de alta vulnerabilidad por razones fisiolgicas, psicolgicas y socioculturales. Dallabetta et al. (1997) reportan que en los pases en desarrollo uno de cada 20 adolescentes contrae alguna ITS cada ao. En comparacin con gente adulta las y los adolescentes estaran ms expuestos a relaciones sexuales sin proteccin por las dificultades de acceso a la educacin sexual y servicios de salud adecuados para ellos (UNFPA, 2001). Su vulnerabilidad se vera incrementada por: Sentimientos de culpa y vergenza ante la posibilidad de tener una ITS. Temor a las reacciones de familiares y proveedores de salud. La probabilidad de que retarden o eviten el diagnstico. Su propensin a automedicarse La probabilidad de que no avisen a su pareja sexual
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Por ello la Orientacin y Consejera puede ser til para reducir esta vulnerabilidad al suministrar informacin sobre cmo se contraen, el diagnostico oportuno y la bsqueda de tratamiento profesional, as como el explicar las consecuencias por no recibir o cumplir el tratamiento tanto para la persona infectada como para su(s) pareja(s), hijos, etc. Otro aspecto fundamental es el promover la abstinencia. Al momento de llevar a cabo la consejeria de quienes se han iniciado sexualmente considerar lo siguiente: Transmitirle que toda actividad sexual les hace correr el riesgo de contraer una ITS o infeccin por VIH. Determinar el nmero de compaeros sexuales Compaeros ms recientes Determinar si el/la compaero(a) est infectado(a) Si ha tenido una ITS en el pasado. Si la/el compaero tiene sntomas de ITS o tiene otros compaeros/as. Fomentar relaciones mongamas en ambos miembros de la pareja. Informar de prcticas sexuales seguras no penetrativas. Promover el uso del condn. Si hay infeccin hacer hincapi en la notificacin a la pareja.
Manejo Sindrmico: Fue propuesto por la OMS para ofrecer diagnstico y tratamiento ms adecuado y oportuno, de fcil uso, usando recursos de laboratorio si estn disponibles, pero sin condicionar ni retardar la decisin teraputica. Se basa en la identificacin y tratamiento de un problema que es el sndrome que motiva la bsqueda. Tenemos los siguientes: Descarga Uretral Ulcera genital Flujo vaginal Dolor abdominal bajo.
Reconociendo las ITS (Salazar &Chirinos, 1996): Candidiasis (Agente: Hongo Candida albicans): En la mujer produce flujo vaginal blanquecino, inoloro y denso, adems de intenso prurito y ardor. Puede llegar a ocasionar erosiones superficiales en la vulva. En el varn generalmente cursa sin sntomas. Ocasionalmente el pene tiene una coloracin blanquecina. El prurito es intenso y puede llegar a erosionar la superficie del pene. Tricomoniasis (Agente: Parsito Trichomona vaginalis): En la mujer produce flujo vaginal espumoso de color amarillento verdoso con muy mal olor, adems de purito y ardor vulvar. Puede ocasionar tambin dolor y dificultad al orinar (miccin por gotas). En el varn hay irritacin y comezn en el pene hasta dolor y ardor al orinar. Pediculosis pubis (Agente: Piojo pbico, ladilla): El perodo de incubacin es de 1 a 4 semanas. Produce picazn intensa en el pubis. La Transmisin es sexual y por contacto con prendas de uso personal y sanitarios que hayan usado personas infestadas, El tratamiento es para ambos miembros de la pareja y erradicando los parsitos y sus huevos del ambiente y las prendas.
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Vaginitis inespecfica (mujer) y Uretritis inespecfica (varn): Es producida por el cocobacilo Gardnerella vaginalis, pudiendo ser o no sintomtica. En la mujer suele haber flujo abundante, grisceo, algo espumoso, con olor a pescado. Adems de ligera picazn y ardor. En el varn es frecuentemente asintomtica, ocasionalmente cursa con ardor y dolor al orinar. Uretritis inespecfica y Enfermedad Inflamatoria Plvica: Es producida por la Chlamydia trachomatis, con una sintomatologa variable que puede enmascararla y originar severas complicaciones como la esterilidad. Los sntomas aparecen entre 1 a 3 semanas del contacto.En la mujer hay flujo mucopurulento desde el crvix, ardor y dolor al orinar e inflamacin de las trompas de Falopio y endometrio uterino. En el hombre puede verse un fluido blanco por el pene con ardor y dolor al orinar. Gonorrea (Agente: Neisseria gonorreae): Los sntomas pueden aparecer 1 o 2 das despus del contacto. Muchas mujeres la portan asintomticamente o presentan flujo vaginal espeso amarillo verdoso, purulento, adems de ardor y dolor al orinar y dolor en la parte baja del vientre. En el hombre se presenta con secrecin purulenta por el pene, color amarillo verdoso, uretritis y ardor y dolor al orinar. Dolor al defecar en caso de sexo anal. Puede producir infertilidad y conjuntivitis gonoccica en el RN. Sfilis (Agente: Espiroqueta Treponema pallidum): En un perodo de Incubacin de 3 semanas se reproducen y se extienden por todo el organismo a travs de la va sangunea. 1 Etapa: Hay una lcera indolora de borde indurado. Desaparece en 1 a 5 semanas. 2 Etapa: Entre las 6 semanas hasta los 6 meses. Hay erupciones en la piel, tipo rubola (manchas rojizas y pequeas).Es una etapa de latencia. 3 Etapa: Luego del 3 ao, daa el sistema nervioso y cardaco. La transmisin es por la va sexual, tambin a travs de la placenta (Vertical), y por contacto con objetos contaminados (agujas, jeringas). Condilomatosis (Agente: Papiloma virus): Su perodo de incubacin es de 1 a 3 meses. Las lesiones son verrugas en la zona genital y anal. La transmisin es por contacto directo con estas verrugas. Ellas pueden llegar a ser obstructivas. Esta infeccin se asocia al cncer genital en ambos sexos. Pueden eliminarse por medios qumicos o quirrgicos. Herpes genital (Agente: Herpes virus): El perodo de incubacin es de 2 a 30 das despus del contacto. Produce un malestar similar al de la gripe, luego hay aparicin de pequeas vesculas y ampollas dolorosas, agrupadas o aisladas a nivel de vagina, vulva, perin, pene o boca. La transmisin es por va sexual, el uso de objetos contaminados (agujas, jeringas), y vertical. Puede quedar latente. Hepatitis B (Agente: Virus de la Hepatitis B): El perodo de incubacin es de 2 a 8 semanas despus del contacto. Se presenta con dolor muscular, fiebre, cansancio, prdida del apetito y dolor de cabeza, la orina es cargada o colrica. Hay una palidez amarillenta y ojos amarillos. Tambin dolor en la zona heptica. La transmisin es por contacto sexual anal, vaginal, u oral. Por uso de agujas infectadas. Transfusiones de sangre. Durante el embarazo y parto. Puede
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causar dao heptico, hasta la muerte. Consejera en VIH SIDA. Estas son algunas recomendaciones para el consejero(a): Conocer de manera amplia y actualizada lo concerniente a las ITS y la infeccin por el VIH. Saber escuchar activamente. Poseer gran capacidad de comprensin y empata. Saber respetar la confidencialidad y dignidad del paciente. Poder aceptar la diversidad en orientaciones sexuales. Apoyar la toma de decisiones. Informar sobre la infeccin por el VIH/SIDA, sus modos de transmisin, y prevencin, orientndola progresivamente a la posibilidad de deteccin y captacin de contactos y en especial reforzar el seguimiento de los tratamientos. Esto para entender la enfermedad y decidir la forma de cmo protegerse y prevenirla. Para el Pre-test dar informacin suficiente acerca de la utilidad, significado y repercusiones de la prueba. Ayudarle a comprender y decidir conductas segn sea el resultado positivo o negativo. Explicar acerca de prcticas sexuales seguras y el uso del preservativo.
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IV. EXPERIENCIAS Y PROGRAMAS EN ORIENTACIN Y CONSEJERA CON POBLACIN ADOLESCENTE
Por: Lic. Ral Mendoza Champa 1

En esta parte del documento se consigna datos compilados de informes, artculos y manuales acerca de la experiencia obtenida por instituciones de Per, Mxico y Argentina, las cuales pusieron en marcha programas de orientacin y consejera en los diferentes problemas que puede presentar un adolescente. 4.1 EL PROGRAMA LUGAR DE ESCUCHA DE CEDRO CEDRO es una institucin peruana privada y sin fines de lucro cuya finalidad es promover la educacin e informacin en los distintos aspectos de la problemtica de las drogas destacando sus causas y consecuencias. Desde su fundacin CEDRO ha venido contribuyendo denodadamente en el diseo y ejecucin de propuestas tcnicas en el campo de la prevencin del uso indebido de drogas, siendo la entidad privada que mayor informacin tcnico-cientfica a aportado al pas, difundida a travs de diversas publicaciones que han alcanzado reconocimiento internacional. Sus acciones apuntan hacia el desarrollo integral del individuo en una relacin de armona con el medio ambiente por lo que se reconoce el enfoque ecolgico, sistmico y proactivo con el plantea cada una de sus estrategias. Tomando en cuenta que la problemtica de las drogas est relacionada entre otros factores, a condiciones de pobreza, violencia, falta de calidad de vida y alternativas que brinden opciones eficaces, centra su abordaje en los sectores ms crticos de la sociedad peruana tomando en cuenta su cultura, condicin socio-econmica y su hbitat. El ao 1989 CEDRO inaugura el servicio telefnico Lugar de Escucha el cual fue diseado para responder al primer nivel de demanda de ayuda proveniente de personas de cualquier edad, sexo y condicin que requieran de orientacin, apoyo y consejo para superar problemas, vinculados al abuso de sustancias psicoactivas. Concebido como un puente entre el pedido de ayuda y el tratamiento, Lugar de Escucha se ha constituido en una oferta singular, accesible y eficiente para la atencin de personas que requieren de apoyo para superar la adiccin a sustancias psicoactivas en donde el enfoque humanista, la ayuda social en el sentido ms amplio y el anonimato son enfatizados. - Caractersticas del servicio: Desde el punto de vista metodolgico, la intervencin del servicio Lugar de Escucha puede ser definida como psicoterapia breve, comprendiendo en su abordaje los siguientes elementos (Rojas, 1995):
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Orientacin Consejera Asesoramiento, induccin y motivacin
Licenciado en Psicologa, con especialidad en psicologa clnica. Director del centro de atencin para nios en alto riesgo y del Consultorio de Orientacin y Consejera de la ONG Coprodeli.
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Psicoterapia informativa Evaluacin psicolgica y mdica
Los que se mencionan a continuacin son los casos atendidos con especial atencin por la gravedad que revisten sobre todo en el caso de adolescentes: Inquietudes, solicitudes inmediatas y crisis asociadas al abuso o dependencia de sustancias psicoactivas Riesgo de suicidio SIDA Disfunciones familiares Depresiones Juego patolgico Crisis de adolescencia Con conocimiento de la dinmica que caracteriza a las adicciones, el servicio brinda 3 modalidades de acceso: Por va telefnica, cuya funcin es brindar consejera y comprensin emocional inmediata a quien la solicita. Mediante su servicio de acogida, que permite aconsejar, inducir y motivar al tratamiento. Participando en los grupos de encuentros conformados por pberes y adolescentes consumidores mas no adictos de sustancias psicoactivas. Lugar de Escucha atiende procesos de induccin y motivacin para el tratamiento; consejera, orientacin, asesoramiento, lineamientos bsicos de terapia individual y familiar e intervenciones teraputicas breves, focalizadas. El servicio incorpora la oferta de alternativas de derivacin para el diagnstico y tratamiento especializado; en los casos en que se requiere. La siguiente es la secuencia que los consejeros de CEDRO siguen al momento de llevar a cabo cada una de sus intervenciones (Rojas, 1995): Establecer contacto psicolgico (empatia, rapport). Examinar las dimensiones del problema. Explorar las posibles soluciones. Ayudar a tomar una decisin correcta. Registrar el proceso a travs de un seguimiento. Resultados: El servicio ha sistematizado y difundido su trabajo en forma de investigaciones, publicaciones y artculos cientficos, para beneficio de la comunidad. Se ha capacitado a instituciones nacionales y extranjeras en el rubro de consejera telefnica. A travs de la Red Nacional a profesionales de la salud y personal encargado de comunidades teraputicas, en aspectos clnicos. Lugar de Escucha ha suscrito convenios con universidades e instituciones afines para el entrenamiento de profesionales en el rea de consejo y terapia base en drogas. A diciembre de 1999, el servicio ha atendido a un total de 13,113 consultantes. 4.2 EL TELFONO DE AYUDA AL NIO Y ADOLESCENTE DE FUNDACIN ANAR Fundacin ANAR Per (Ayuda al Nio y Adolescente en Riesgo) es una ONG, dedicada a la atencin y proteccin de la infancia y la adolescencia para contribuir con su
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bienestar y desarrollo. Desde una perspectiva interdisciplinaria y de trabajo en redes, promueve y defiende sus derechos brindndoles apoyo y orientacin. Contribuye adems al conocimiento de la realidad de ese sector de la poblacin y a la prevencin de los problemas psicosociales que los afectan. La vocacin de ANAR es promover los Derechos del Nio desde diferentes aspectos, tanto los asistenciales, de orientacin y prevencin de situaciones de peligro, como de colaboracin con distintos organismos para impulsar el conocimiento y la atencin de la problemtica de la niez y adolescencia peruana. El Telfono de Ayuda al Nio y Adolescente es uno de los programas que desarrolla la Fundacin ANAR y forma parte de las posibles fuentes de soporte social existentes en nuestro medio. Consiste en una lnea gratuita, confidencial y con un enfoque interdisciplinario en el que psiclogos, trabajadoras sociales y abogados confluyen en sus quehaceres profesionales para abordar los variados problemas transmitidos a travs de las llamadas por los nios, adolescentes o adultos en relacin a ellos. El servicio esta integrado por un equipo de profesionales (psiclogos, abogados y trabajadoras sociales) quienes atienden la lnea apelando a criterios cientficos y humanistas. La actuacin de cada uno de los miembros del equipo al momento de atender las consultas es supervisada con el fin de optimizar las capacidades del orientador y verificar que se estn cumpliendo los lineamientos tcnicos definidos en el programa. - La atencin de llamadas: Luego de la escucha inicial en los primeros momentos de la llamada, se procede a explorar no slo las angustias, conflictos y problemas que nos comunican los nios y los adolescentes, sino tambin nos interesan sus recursos personales y los de su entorno. Es frecuente que los nios o adolescentes que llaman al Telfono ANAR, cuentan por primera vez su problema y por ello les cuesta verbalizar aquello que les est sucediendo, adems del fuerte contenido emocional que genera esta situacin; el equipo de orientadores brinda la calidez as como frases tranquilizadoras que permitan generar la confianza suficiente y posteriormente ofrecer datos concretos sobre lo que sucede. Esta fase puede desarrollarse en una o varias llamadas, dependiendo de cada caso. Cuando se detecta que el problema planteado es especialmente grave o complejo, se anima al nio o joven a llamar dentro de un breve plazo, para poder evaluar el caso de manera interdisciplinaria con el rea social y legal, de manera que se cuente con mayores elementos en la posterior orientacin y ofrecer las alternativas ms adecuadas. Por otra parte, personas adultas tambin hacen uso del servicio, para hacer consultas sobre alguna problemtica o aspecto no manejado de algn menor en su entorno cercano (hijos, nietos, hermanos, alumnos, etc.) o hacer denuncias sobre situaciones de riesgo. En este caso, el objetivo principal de los orientadores es recabar la mayor cantidad de informacin posible y de involucrar a la persona que llama para lograr la intervencin de las instituciones correspondientes. En muchas ocasiones, la intervencin de los orientadores de este servicio ha permitido detectar y resolver crisis que podran haberse convertido en situaciones de alto riesgo
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de no haber sido atendidos. Otra labor que realiza este equipo profesional es participar en los estudios estadsticos y de investigacin; as como en los eventos de difusin del servicio; realizar talleres de capacitacin y prevencin con la poblacin de nios y jvenes de los diferentes sectores de Lima. - Procedimiento de trabajo: Atencin de la llamada. Consignacin de la informacin producto de la llamada en una ficha y una hoja anexa con desarrollo del caso. Copiado de la informacin de la ficha en la base de datos creada en programa Access. Verificacin de correspondencia entre datos consignados en la ficha y los introducidos en la base de datos. Anlisis estadstico y preparacin de informe.
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ESQUEMA DE ATENCIN DE LAS LLAMADAS
Las llamadas de orientacin especial: De acuerdo al informe tcnico de la Fundacin ANAR correspondiente al ao 2000, de un total de 31,817 llamadas recibidas ese ao, 8,156 llamadas han ingresado a la Base de datos al ser consideradas de orientacin especial. Estas llamadas son todas aquellas, que debido a las caractersticas de la situacin planteada, y teniendo en cuenta los recursos tanto personales como sociales del nio o adolescente involucrado en dicha situacin, requiere una orientacin o seguimiento especfico por parte del equipo del Telfono ANAR. El 93 % (7,526 llamadas) han sido realizadas por nios y adolescentes y el 7 % (630 llamadas) por adultos que refieren situaciones en las que est involucrado un nio o adolescente. Estas ltimas se reciben por la misma lnea gratuita ofrecida a los menores. 4.3 EL SERVICIO DE ORIENTACIN Y CONSEJO PSICOLGICO DE COPRODELI Es una institucin de bien social cuyas siglas significan Comunin, Promocin, Desarrollo y Liberacin. Fue fundada en el Per en 1989 y desde entonces viene desarrollando actividades de asistencia y promocin, principalmente en beneficio de la poblacin comprendida entre los rangos de niez y adolescencia de zonas urbano marginales del Callao. El ao 1999 inaugura su servicio de Orientacin y Consejeria Psicolgica en las modalidades de consulta personal y lnea telefnica. La primera se mantiene vigente mientras que la segunda fue suprimida un ao despus de haberse iniciado. Desde entonces a la fecha se ha atendido a un total de 1700 personas entre nios, nias, adolescentes, jvenes y padres de familia que acudieron a solicitar atencin por uso indebido de drogas, violencia familiar y problemas de conducta infantil, principalmente.
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- Caractersticas del servicio: Se basa en un enfoque integral de la problemtica que afecta al nio, nia y adolescente, por lo que la coordinacin con diversas instituciones pblicas y privadas comprometidas con su atencin representa una estrategia ineludible e impostergable. Es un servicio gratuito y confidencial al cual llega el usuario en forma voluntaria a iniciativa personal, recomendacin de familiares, amigos o profesionales o a exigencia de padres de familia o profesores de aula de los colegios. Sobre todo en este ltimo caso se requiere que el consejero centre sus esfuerzos en la construccin de una relacin positiva con el consultante que lo motive a una participacin espontnea. Por su esquema de intervencin breve el servicio que se ofrece tiene una frecuencia de consultas de una o dos veces por semana, con un mximo de 10 sesiones a lo largo del proceso. Dirigido a la poblacin en general con nfasis en la atencin de la problemtica adolescente. Cuenta con un sistema de registro computarizado en el que se hace uso del programa Access para almacenar informacin obtenida de los consultantes, la cual es analizada peridicamente a fin de observar las caractersticas que presenta la poblacin usuaria del servicio. - Esquema de intervencin: Su intervencin se dirige en dos niveles segn las caractersticas del consultante y del motivo de consulta: Orientacin y Consejo psicolgico. En la orientacin: El consejero asume una actitud no directiva en la toma de decisiones del consultante. Analiza solo la informacin dada como motivo de consulta Se trabaja con el presente, dirigindose al futuro No precisa del psicodiagnstico Se lleva a cabo en aquellos casos en los que el consultante mantiene recursos personales que le permiten afrontar el problema sin mayor preocupacin pero requiere de pautas necesarias para la toma de decisiones sobre un tema especfico. Es una intervencin mucho ms breve que la ofrecida a travs del consejo psicolgico pudiendo llevarse a cabo en una sola sesin. En el consejo psicolgico: Se interviene sobre situaciones de crisis, es decir, en aquellos casos en los que el consultante presenta dificultades para tomar decisiones a causa de la influencia de creencias que perturban su equilibrio emocional. Se ayuda al consultante a identificar el problema real. Una vez identificado el problema se cambia a situacin. Se ayuda al consultante a eliminar falsas creencias e ideas perturbadoras. Se analizan posibles soluciones y contraindicaciones. El psicodiagnstico es utilizado para el descarte psicopatolgico. En esta parte del trabajo de puede llegar a un mximo de diez sesiones. Las veces en las que el consejero considera que el mximo de sesiones
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establecido no va a resultar suficiente para dar solucin al problema, procede entonces con la derivacin del caso a un centro especializado donde podrn desarrollar un trabajo con metas teraputicas a mediano o largo plazo. Elementos que forman parte del abordaje: a. Presentacin personal: El primer contacto entre el consultante y el consejero puede resultar crucial para el proceso que se inicia, sobre todo si se trata de adolescentes que llegan bajo alguna presin, por ello resulta importante que desde el momento de la presentacin se genere un ambiente de calidez, seguridad y confianza. b. Motivo de consulta: Tiene por finalidad indagar por la causa que motiva el pedido de atencin. Muchas veces las personas presentan dificultad para identificar el motivo real de consulta por lo que el consejero propone posibles causas por la que se haya acudido al servicio. En esta parte no se pretende llegar al meollo del problema, pero si tener un punto de partida sobre el cual cumplir nuestra accin. c. Encuadre: Es una tcnica psicolgica muy empleada sobre todo en la practica clnica. Consiste en ayudar al consultante a identificar las condiciones en las que se llevara a cabo el proceso de atencin, los horarios de atencin, frecuencia con la que se llevaran a cabo las sesiones, el tiempo de duracin de cada una de ellas, los alcances y limitaciones del servicio. De igual forma se definen los roles del consultante y del consejero, lo cual permite que el primero centre sus expectativas en el esfuerzo propio para lograr superar el problema. Por otro lado, el encuadre permite tambin que el consultante pueda identificar y aceptar el motivo real que origina su pedido de ayuda, lo cual es importante puesto que agiliza el proceso y al mismo tiempo da una visin clara al consultante sobre su situacin respecto al problema. Por ltimo, esta tcnica apunta a lograr el establecimiento de la alianza teraputica, es decir, el compromiso formal de ambas partes por comprometerse, cada uno desde su rol definido, a participar de la solucin del problema por el cual el consultante acude al servicio. d. Anlisis de informacin: Esto permite elaborar conclusiones acerca de la naturaleza y magnitud del problema que es identificado como factor perturbador. Al momento de llevar a cabo el anlisis se debe tomar en cuenta la informacin que proporciona el consultante tanto a nivel como no verbal. e. Retroalimentacin: Se da en cada una de las sesiones con la finalidad de verificar que la comunicacin entre el consultante y el consejero es efectiva y que va de acuerdo a los objetivos teraputicos planteados. f. Resolucin de conflictos: Posteriormente, se lleva a cabo las sesiones en las que el consultante aprende a reconocer, desafiar y corregir las creencias que generan conflicto, guiado por el consejero, formas de solucin para el problema que lo aqueja. Esto se traduce en un cambio de cogniciones a travs de tcnicas derivadas de la psicoterapia racional emotiva. Al momento de producido el aprendizaje el consultante obtiene como resultado un mayor control sobre sus conductas y una mejor condicin emocional para poner en practica la toma de decisiones. g. Recomendaciones: Son dadas por el consejero con la finalidad de facilitar y consolidar el aprendizaje logrado. Al momento de hacerlo se manifiesta al consultante los alcances que puede producir su cumplimiento as como las posibles desventajas que estas le representen. Pueden ser dadas desde las
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primeras sesiones sobre aspectos generales que el consultante necesita saber y poner en practica para ir asumiendo una actitud diferente frente al problema, posteriormente las recomendaciones sern mas especificas sobre los puntos centrales y que en algunos casos pueden revestir cierto grado de dificultad para su cumplimiento por lo que el consejero refuerza los aspectos de motivacin. h. Seguimiento: Es la ultima parte del proceso de atencin y se lleva a cabo algunas semanas despus que el consultante deja de asistir al servicio. Tiene por finalidad verificar la situacin del consultante con respecto al problema por el cual acudi solicitando ayuda. Mayormente se realiza en base a llamadas telefnicas.
4.4 LOS PROGRAMAS ADICTEL Y SALUD-HABLE De acuerdo a lo sealado por Carrillo (2002), el gobierno Mexicano a travs del Consejo Nacional Contra las Adicciones implemento el servicio telefnico de informacin, orientacin y canalizacin denominado ADICTEL, dirigido a la poblacin afectada por el consumo de drogas. Dio inicio a sus actividades el mes de Febrero de 1997 y desde entonces ha atendido las necesidades de la poblacin de ese pas. Este programa recibi un promedio 400 llamadas mensuales, de las cuales el mayor nmero correspondi a consultantes de sexo masculino comprendidos entre los 25 y 45 aos de edad, seguido de los que se ubican en el rango de 16 a 20 aos. Debido a la necesidad de ampliar el servicio ADICTEL para cubrir la creciente demanda por parte de la poblacin, se puso en marcha una segunda fase del programa el cual fue denominado SALUD-HABLE, cuyo objetivo principal fue el de atender las llamadas nacionales sobre adicciones para referir y canalizar adecuadamente los recursos disponibles en materia de informacin, prevencin, tratamiento y capacitacin. Los objetivos especficos considerados en este programa fueron los siguientes: Brindar apoyo a los solicitantes y fomentar la bsqueda de tratamiento. Canalizar a los solicitantes a los organismos pblicos y privados que prestan servicios de atencin. Realizar un registro de informacin que permita detectar nuevas tendencias o necesidades de la poblacin. Evaluar el impacto de las campaas en medios masivos de informacin. El mrito de este trabajo no solo es el de dar cobertura a un nmero importante de usuarios si no que adems podemos observar el profesionalismo con el que han planificado su intervencin, tomando en cuenta elementos substanciales que aseguran un servicio de calidad. Este servicio telefnico se distingue de otras estrategias, intervenciones y medios de informacin y orientacin por las siguientes caractersticas: Es directo y accesible Es Confidencial Proporciona una escucha sensible Facilita la comunicacin Brinda alternativas de solucin Resulta vital para personas que viven situaciones de crisis Atencin profesional Gratuidad con cobertura nacional
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La lnea telefnica de orientacin SALUD-HABLE tiene como actividades las que se mencionan a continuacin: a. Promocin de la salud y prevencin primaria, a travs de la difusin de informacin bsica, plticas de informacin y orientacin dirigida a fomentar acciones de informacin, educacin y prevencin. b. Orientacin y apoyo psicolgico a poblacin afectada directamente por las adicciones y que requieren de un primer abordaje en el plano emocional y de un diagnstico de la situacin. c. Canalizacin a los servicios de atencin en aquellos casos en los que el problema demanda de una intervencin mayor. d. Intervencin en crisis, como por ejemplo personas que se encuentran bajo los efectos de una droga, que necesiten de una intervencin de emergencia para desintoxicacin o que presentan un cuadro de crisis emocional y requieren de intervencin para prevenir el consumo de sustancias. Aqu se incluye tambin a personas que presentan riesgo suicida. 4.5 RESULTADOS IMPORTANTES DE UN PROGRAMA DESARROLLADO EN ARGENTINA Segn el estudio realizado por Mguez (1998), que fuera publicado en la revista Acta Psiquitrica y Psicolgica de Amrica Latina, en Argentina se llev a cabo un proyecto conjunto de la Federacin de Organismos No Gubernamentales y la Secretara de Prevencin y Asistencia de las Adicciones. Estas instituciones iniciaron un servicio de ayuda telefnica a personas afectadas por el uso indebido de drogas. El estudio de la base de datos de la operacin telefnica de la Federacin y de la Secretara seal que en dos aos se haban atendido un total de 15.000 llamadas vinculadas a los problemas del uso estas sustancias. De acuerdo a lo afirmado por Mguez (op. Cit.), el anlisis estadstico hecho por los operadores y con el desarrollo de diferentes investigaciones realizadas sobre el sistema de atencin y sus usuarios se efectu un estudio de las caractersticas de este recurso en el campo preventivo, encontrndose que en el mayor de los casos las llamadas tenan dos orgenes diferentes: Las que fueron hechas por los propios consumidores, varones o mujeres en una situacin crtica, recibieron la denominacin de consulta efectiva. Las realizadas por personas que se hacan cargo del problema de otro y llamaban para buscar orientacin, fueron identificadas como consulta virtual. En su mayora se trataba de mujeres (madres, esposas y hermanas) que acusaban los efectos desestructurantes de la violencia por las drogas, refiriendo el transcurrir de su vida bajo situaciones de fuerte inseguridad y temor. El anlisis mostr que el perfil que configuraba la Consulta virtual, refera a una poblacin mucho ms joven, por lo general varones, con problemas de comunicacin y una relacin familiar con mayor deterioro en relacin a la que presenta la Consulta efectiva. Presentaban con ms frecuencia trastornos de carcter agresivo y violento, lo que explica tambin la caracterstica de ocultamiento que tena el llamado familiar. Adems, un hecho significativo en el campo preventivo fue que los informantes sobre terceros presentaban el perfil de una poblacin que no entra dentro de lo que el sistema asistencial reciba en ese momento. Es decir que, visto de otra manera, su aporte permita tener la presentacin de un grupo desconocido hasta ese momento y
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que es, por definicin, un objetivo clave de la prevencin. Caractersticas de las llamadas: Ms del 50% de las llamadas sobre un total de 15,000 correspondieron a personas que en ese momento se encontraban emocionalmente afectadas lo cual permite especificar que se trataron consultas de emergencia. La construccin de un vnculo para dar soporte a la persona que llama y que permita la orientacin a otras formas de ayuda, signific el esfuerzo del operador para hacer posible la expresin de los afectos que despierta el problema y, a su vez, ayudar a la simbolizacin para que el que llama pueda manejarlos de una manera instrumental con la situacin que origin su pedido de auxilio. La accin asistencial, se cumpli no solo con el consumidor sino que alcanzaba tambin a los trastornos y crisis de descompensacin que hace el grupo familiar. La persona que llama en busca de ayuda para alguien cercano lo hace bajo una fuerte movilizacin afectiva; sentimientos de impotencia, culpa, hostilidad, tristeza estn presentes en su acercamiento y son la impronta que dejan en l los problemas de drogas de las personas queridas por las que busca ayuda.
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