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MICOSIS OPORTUNISTAS En las dos ltimas dcadas se ha observado un inexorable aumento de las infecciones fngicas oportunistas, en especial en pacientes

inmunocomprometidos, con enfermedades de base severas, terapias prolongadas, o bien, con factores predisponentes al desarrollo de estas infecciones y con riesgo de posterior infeccin fngica invasiva por lo que han emergido como una importante causa de morbi-mortalidad. Los agentes productores de este variado espectro de afecciones incluyen un amplio espectro de gneros y especies que ao a ao se va incrementado considerablemente. Estos son saprfitos de suelo, agua, aire y vegetales, abundan en restos de materia orgnica en descomposicin y anteriormente consideradas inocuos, contaminantes de laboratorio, relegados a la fitopatologa o a procesos industriales. Las micosis oportunistas se definen como afecciones producidas por hongos que se comportan como saprfitos o comensales del hombre, formando parte de su flora normal de piel, mucosas, tracto digestivo o respiratorio, o bien, por aquellos que integran la mictica ambiental (suelo, agua, aire). Estos hongos ante determinadas oportunidades que les ofrece el hospedador, al disminuir su capacidad defensiva, pueden colonizar, infectar y producir enfemedad. En ocasiones y segn el estado inmunitario pueden invadir tejidos y producir alteraciones que pueden llevar a la muerte. Dentro de las micosis oportunistas se encuadran: . Candidiasis Las de mayor frecuencia . Aspergillosis . Hialohifomicosis . Feohifomicosis . Zigomicosis . Infecciones por otros hongos levaduriformes Esta definicin lleva implcita tres conceptos: 1. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribucin en la naturaleza y pueden ser cultivados frecuentemente de materiales de personas sanas. 2. Su aislamiento per se no implica diagnstico seguro de enfermedad. 3. La disminucin de las defensas del hospedador, que se transforma prcticamente en un medio de cultivo y no el aumento de la virulencia del microorganismo constituye la causa principal que determina la aparicin de la enfermedad. Las micosis oportunistas a diferencia de las micosis causadas por hongos patgenos primarios son cosmopolitas y la edad, sexo y profesin no son causas predisponentes de importancia. En general la aparicin de las micosis y las diversas formas clnicas que adoptan son consecuencia de las alteraciones de los mecanismos de la inmunidad natural o innata y la inmunidad adquirida. Cuando se produce la penetracin, los hongos son destruidos por factores solubles de la lisozima y la fagocitosis con digestin intracelular. La captacin y digestin de los propgulos fngicos son procesos asignados a dos tipos de clulas: los neutrfilos y los macrfagos. . Deficiencias en el nmero o funcin de las clulas fagocitarias estn asociadas con una gran variedad de oportunistas levaduriformes y filamentosos. . Deficiencias o desbalance en la funcin de los linfocitos T estn relacionadas a afecciones por hongos dimrficos y hongos filamentosos oportunistas.

Factores relacionados al husped En adultos Enfermedad de base grave Sida Inmunodeficiencias primarias neutropenia Leucemias y linfomas en quimioterapia Radioterapia Sndrome de malnutricin crnica Trasplante de mdula y rganos slidos Tratamiento esteroideo y citotxico prolongado Antibioticoterapia de amplio espectro Colonizacin previa Ciruga abdominal extensa Quemaduras Persistencia de catteres endovasculares Hospitalizacin prolongada Nutricin parenteral

En recin nacidos Bajo peso al nacer -Prematurez Inmadurez del Sistema Inmunitario Estructura epitelial inmadura Las fuentes de infeccin son endgenas y exgenas: . Inhalacin . Penetracin traumtica a travs de mucosas y piel . Alimentos contaminados . Transmisin de hongos a travs del personal de salud y elementos mdicos Los signos clnicos de una infeccin mictica en inmunocomprometidos estn frecuentemente ausentes. No hay sntomas distintivos y la fiebre es el signo ms frecuentes y generalmente el nico. Luego de la recuperacin de neutrfilos, algunos hallazgos clnicos como lesiones hepatoesplnicas o pulmonares pueden hacer sospechar una micosis invasiva. Es por ello que el diagnstico depende de una combinacin de manifestaciones clnicas, aparicin de imgenes radiolgicas, resultados microbiolgicos, histolgicos y serolgicos. Los hongos productores de micosis oportunistas poseen una amplia distribucin en la naturaleza y pueden ser aislados frecuentemente de personas sanas, ya son comensales del hombre o contaminantes habituales de los medios de cultivo. Por lo tanto, su aislamiento a partir de ciertos materiales clnicos no significa forzosamente enfermedad , puesto que puede tratarse de contaminaciones o presentarse como grmenes agregados a otros procesos patolgicos principales. Por lo tanto, los criterios para el diagnstico de estas enfermedades debe basarse en:

1. Hallazgo repetido del mismo hongo en exmenes microscpicos directos de los materiales
obtenidos de las lesiones con la mxima asepsia.

2. Confirmacin reiterada de su presencia en los cultivos. 3. Reconocimiento de factores predisponentes que faciliten la agresin del hongo. 4. Cuadro clnico compatible con el diagnstico presentado
Un gran nmero de geoflicos y patgenos de plantas, de insospechada capacidad patognica para el hombre y los animales domsticos, estn siendo hallados cada da con mayor frecuencia causando enfermedad en el hombre. Estos criptopatgenos (hongos oportunistas) son capaces, en ciertas circunstancias, de causar infecciones que van desde las cutneas y subcutneas hasta aquellas que se inician en los pulmones y pueden diseminarse a otros rganos vitales.

CANDIDIASIS Agentes etiolgicos: Candida albicans y otras especies del gnero Candida, entre las ms frecuentes: C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, C.glabrata. Candida es una levadura comensal de piel, mucosas, tracto respiratorio alto, tracto digestivo y genito urinario; lo que determina la adquisicin de candidiasis es la presencia de factores que predisponen al individuo . Los hongos del genero Candida son levaduras redondeadas u ovaladas de 3-7 um de dimetro que se reproducen por blastoconidios, con la capacidad de forman seudomicelio la mayora de sus especies.

Localizacin: pequeos y grandes pliegues de la piel, uas, mucosas. Diseminada o afectando algn rgano de la economa. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Material para el diagnstico: raspado de uas, de lesiones cutneas y mucosas. Esputo, lavado bronquial, materia fecal, orina, sangre, biopsias, etc. Examen microscpico directo: con azul de lactofenol o hidrxido de potasio al 40%. Coloraciones de Gram y Giemsa. INFORME: Se observan elementos levaduriformes (con pseudomicelios si los hubiere) Cultivo: en medio de Sabouraud con antibiticos, a 28C y 37C, desarrolla entre las 48 a 72hs. Identificacin: . Siembra en agar arroz para observacin de las caractersticas micromorfolgicas tpicas de cada especie. Candida albicans presenta clamidoconidios: estructura de resistencia, producida como respuesta a condiciones adversas del medio. Son clulas globosas u ovoides, de pared doble y gruesa, que se localizan a nivel terminal, proximal e intercalar. Prueba del suero para obtencin de tubos germinativos, tambin llamada prueba de filamentizacin. Candida albicans es la nica especie que desarrolla tubos germinativos. Se observa como una proyeccin del citoplasma en forma de filamento, sin constriccin en la pared de la clula madre.

. Auxonograma: determinacin del patrn de asimilacin de compuestos nitrogenados y carbonados . Zimograma: fermentacin de azcares. . Existen tambin medios comerciales ms prcticos y de aplicacin al laboratorios de rutina. CRYPTOCOCOSIS Agentes etiolgicos: especies del Gnero Cryptococcus Actualmente se conocen dos especies de Cryptococcus patgenos, Cryptococcus gattii (serotipos B y C) y Cryptococcus neoformans con dos variedades, C. neoformans var. grubii (serotipo A) y el C. neoformans var. neoformans (serotipo D). C. neoformans tiene una amplia distribucin mundial. No tiene predileccin por algn grupo etreo, racial ni ocupacional. La mayora de las criptococosis se observan en pacientes inmunocomprometidos principalmente pacientes con SIDA y son producidas por la variedad neoformans. Su reservorio principal son las deyecciones de palomas y otras aves. Las infecciones debidas a C. gattii son ms frecuentes en reas tropicales y subtropicales y ha sido aislado de varias especies Eucaliptos, de guano de murcilago y otros rboles. Actualmente C. gattii se considera endmico en Latinoamerica, con la mayor prevalencia en el norte y nordeste del Brasil. En esta zona se informan aprox. 42 casos anuales y es la 8va causa de meningitis y, adems, es importante destacar que el 22% de los casos se refieren a menores de 14 aos e inmunocompetentes. Cryptococcus es una levadura de 2 a 7 de diam. rodeada por una cpsula la cual es su principal factor de patogenicidad ya que bloquea fagocitosis, inhibe la migracin de leucocitos e inhibe la produccin de citoquinas La cpsula est compuesta por un hetero-polisacrido de manosa, ramnosa, xilosa y ac. glucurnico, que determinan su virulencia por el deterioro de la fagocitosis. La infeccin es adquirida por inhalacin de propgulos (levaduras) que estn en el ambiente. En casi el 90% de los casos, despus de la inhalacin de las levaduras, la infeccin se resuelve espontneamente. Cuando el estado inmunolgico del paciente es deficiente la enfermedad se hace manifiesta, casi siempre con mal pronstico. Las formas pulmonares se parecen a otras afecciones de este rgano, por lo que en muchas ocasiones pasan inadvertidas. Si bien pueden diseminarse a cualquier rgano tienen afinidad por las meninges y el cerebro, provocando una sintomatologa igual a la meningitis. Localizacin: Pulmn, meninges, mucosas, sea, visceral, piel. Diagnstico Material para el diagnstico: Esputo, lavado bronquial, LCR, orina, sangre, biopsias, etc. Secrecin de lesiones cutneas y mucosas. Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo: El test de la tinta china es el mtodo de eleccin para la observacin de las levaduras capsuladas de Cryptococcus.

Las muestras a estudiar se montan con tinta china diluida al medio con agua destilada estril, lo que permite la clara observacin de levaduras capsuladas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. INFORME: Se observan levaduras capsuladas compatibles con Cryptococcus spp. Cultivo: en medio de Sabouraud con antibitico, a 25-28 y 35-37, desarrolla entre las 72hs a 1 semana. Se observan levaduras capsuladas, con la tcnica de la tinta china. Inoculacin en ratn, intracerebral, 1 mes. Test inmunolgicos: El de mayor sensibilidad y especificidad es el test de aglutinacin de partculas de ltex sensibilizadas para la deteccin de antgeno.

ASPERGILOSIS Agentes etiolgicos especies del gnero Aspergillus. Las ms frecuentes: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus. Aspergillus es un hongo filamentoso hialino. Es un hongo ubicuo, y por lo tanto, uno de los ms frecuentemente aislados en el laboratorio como contaminante. Localizacin: Las aspergilosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varan desde afecciones a nivel cutneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o diseminadas. Por lo tanto la muestra de eleccin y toma de la misma depender de la entidad clnica a la cual nos enfrentamos. Las muestras pueden ser esputo (muestras seriadas), lavado bronquial,

aspiraciones, biopsias, raspado de lesiones cutneas, materiales de puncin, etc. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo Coloca una parte de la muestra entre porta y cubreobjetos con Azul de Lactofenol. Observar al microscopio con ptica seca 10X y 40X. Se evidencia la presencia de hifas hialinas tabicadas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros.

INFORME: Se observan hifas hialinas tabicadas Cultivo: Las muestras se siembran en medio de Sabouraud con antibitico y se incuban por lo menos 2 tubos a 25 -28C y 2 a 35 -37C, durante un tiempo variable con cada especie estudiada. Hacer observaciones peridicas. Diagnstico inmunolgico: Deteccin de anticuerpos por Inmunodifusin en gel de agar, Contrainmunoelectroforesis, Intradermorreacciones con antgeno especfico. Solo existen en el mercado un reducido espectro de especies que pueden ser diagnosticadas. Deteccin de galactomananos, polisacridos constituyentes de la pared celular (probado hasta ahora en Aspergillus). Mayor especificidad y sensibilidad. . Aglutinacin de partculas de ltex La positividad de la antigenemia aparece con una media de 3 das antes de la aparicin de los signos clnicos radiolgicos . Sensibilidad del 30-40% . ELISA La positividad es ms precoz, 5-6 das antes. Sensibilidad del 50-60%, Especificidad 84-95%.

HIALOHIFOMICOSIS Con el trmino Hialohifomicosis se designan las micosis causadas por hongos filamentosos hialinos, este trmino fue acuado para agrupar a todos los hongos oportunistas que se presentan in vivo en forma de micelio hialino septado o elementos miceliales. Hongos ms frecuentemente informados como agentes de hialohifomicosis
Gnero y especie Acremonium A. alabamense A. curvulum A. falciforme A. kiliense A. potronii Gnero y especie F. moniliforme F. napiforme F. nivale F. oxysporum F. proliferatum F. sacchari Gnero y especie P. griseofulvum P. marneffei P. purpurogenum P. rubulosum Phialomonium P. curvatum

A. recifei A. roseogriseum A. strictum Aphanoascus A. fulvescens Beauveria B. bassiana Colletotrichu m C. atramentum Coprinus C. cinereus Cylindrocarp on C. lichenicola(C.t onkinense) C. vaginae Engyodontiu m E. album Fusarium F. chlamydospor um F. dimerum

F. solani F. verticillioides Lecythophora L. hoffmannii L. mutabilis Microascus M. cinereus Myriodontium M. keratinophilum Paecilomyce s P. farinosus P. fumosoroseus P. lilacinus P. marquandii P. variotii Penicillium P. chrysogenum P. citrinum P. expansum

Pseudallescheri a P. boydii Scedosporium S. inflatum Shizophyllum S. commune Scopulariopsis S. acremonium S. brevicaulis Scytalidium S. hyalinum S. japonicum Tritirachium T. vulgaris Tubercularia T. oryzae Volutella V. cinerescens

FEOHIFOMICOSIS El trmino Feohifomicosis fue propuesto por Ajello en 1974 para definir micosis producidas por hongos dematiceos, que en su forma parasitaria se presentan bajo el aspecto de hifas septadas, clulas esfricas o elementos levaduriformes con paredes de color marrn oscuro. Esta definicin excluye a la Cromomicosis y los Eumicetomas que tambin son causadas por hongos dematiceos. Hongos ms frecuentemente informados como agentes de feohifomicosis
Gnero y especie Acrophial ophora A. fusispora Alternaria A. alternata A. chartarum A. chamydos pora A. dianthicola A. infectoria A. stemphyloi des A. tenuissima Anthropsi s A. deltoidea Arnium A. leporinum Arthriniu m A. phaeosper mum Aureobasi dium A. pullulans Bipolaris B. australiens is B. hawaiiensi s B. oregonensi s B. spicifera Botryomy ses B. caespitosu s Chaetomi um C. funicola Gnero y especie Dichotomopht horopsis D. nymphaearum Dichotomophy tora D. portulaca Dissitimurus D. exedrus Drechslera D. cactivora Exophiala E. castellanii E. jeanselmei E. moniliae E. pisciphila E. salmonis E. spinifera Exerohilum E. longirostratum E. mcginnisii E. rostratum Fonsecaea F. pedrosoi Hendersonula H. toruloidea Hormonema H. dematioides Lasiodiplodia L. theobromae Gnero y especie Phoma P. cava P. cruris-hominis P. eupyrena P. herbarum P. hibernica P. minutella P. oculo-hominis Phyllosticta P. citricarpa Phyllostictina P. species Pleurophoma P. pleurospora Pseudomicrodochi um P. suttonii Pyrenochaeta P. unguis-hominis Ramichloridium R. schulzeri Sarcynomyces S. phaeomuriformis Sarcinosporon S. inkin Scedosporium S. apiospermum Scytalidium

C. globosum C. purpulchru m Chaetoph oma C. dermounguis Cladorrhi num C. bulbillosum Cladospor ium C. bantianum C. carrionii C. cladospori oides C. devriesii C. elatum C. herbarum C. oxysporum C. sphaerosp ermum C. trichoides Colletotric hum C. dematium Coniothyri um C. fuckelii Curvularia C. clavata C. geniculata C. lunata

Monilliella M. suaveolens Mycocentrosp ora M. acerina Nigrospora N. sphaerica Ochroconis O. gallopava O. humicola O. tshawytschae Peyronellaea P. glomerata Phaeoannello myces P. elegans P. werneckii Phaeosclera P. dematioides Phaeotrichoco nis P. crotalariae Phialemonium P. obovatum Phialophora P. bubakii P. repens

S. lignicola Stenella S. araguata Taeniolella T. boppii T. stilbospora Tetraploa T. aristata Trichomaris T. invadens Ulocladium U. chartarum Wangiella W. dermatitidis Xylohypha X. bantiana X. emmonsii

C. pallescens P. richardsiae C. senegalensis P. verrucosa C. verruculosa P. parastica

Las hialohifomicosis y feohifomicosis incluyen un amplio espectro de infecciones que varan desde afecciones a nivel cutneo y subcutneo, ungueales, lesiones corneales hasta infecciones profundas localizadas o generalizadas. Por lo tanto la muestra de eleccin y toma de la misma depender de la entidad clnica a la cual nos enfrentamos. 1) Puncin de abscesos subcutneos 2) Puncin de ndulos 3) Aspiracin de quistes 4) Raspados de placas o costras 5) Material de raspado corneal (raspado con esptula) 6) Material de biopsias 7) Materiales pulmonares (BAL, esputo, etc) 8) LCR, etc. Diagnstico Se solicita como examen micolgico directo y cultivo de la o las lesiones que tuviera el paciente o de las muestras a estudiar. Examen microscpico directo El examen directo de estos materiales se realiza con KOH 10-20% o Azul de Lactofenol para la bsqueda de elementos fngicos. Al observar al microscopio con ptica seca 10X y 40X. Feohifomicosis: Pueden observarse: -Filamentos/ hifas oscuras, tabicadas, regulares, ramificadas -Pero en ocasiones vesiculosas, moniliformes, deformadas, hinchadas. -Como elementos levaduriformes -Semejantes a seudohifas Hialohifomicosis: en todos los casos se observan solamente hifas hialinas tabicadas. Coloraciones: extendidos del material se colorean con Giemsa, Gram, Ziehl Neelsen, para observar no solo elementos de hongos, sino tambin para descartar otros posibles agentes de infeccin. En preparaciones histolgicas se emplea PAS y Grocott, esta ltima permite la coloracin selectiva de los elementos de hongos que aparecen negros. Cultivo: se realiza en tubos con Sabouraud con antibiticos sin inhibidores como la cicloheximida, ya que estos agentes son sensibles. El tiempo de cultivo a 25-28C es variable segn el gnero. La mayora de los hongos hialinos tiene un promedio de 7 a 10 das, los dematiceos pueden tener mayor tiempo de cultivo.