Anda di halaman 1dari 48

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi yang tidak seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSF) di dalam sistem Ventricular. Ketika produksi CSF lebih besar dari penyerapan, cairan cerebrospinal mengakumulasi di dalam sistem Ventricular. Insiden hidrochepalus antara 0,2-4 setiap 1000 kelahiran.Insiden

hidrochepalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11-43% disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras. Hidrochepallus dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih sering disebabkan oleh toksoplasmosis. Hidrochepalus infantile ; 46% akibat abnormalitas perkembangan otak, 50% karena perdarahan subarachnoid dan meningitis, dan kurang dari 4% akibat tumor fossa posterior (Darsono, 2005).

1.2 Tujuan 1.2.1 Tujuan Umum Memberikan informasi tentang gambaran hasil pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan hidrochepalus secara profesional dan komprehensif. 1.2.2 Tujuan Khusus 1.2.2.1 Memberikan informasi tentang konsep hidrochepalus 1.2.2.2 Memberikan informasi tentang asuhan keperawatan pada klien dengan hidrochepalus dengan menggunakan proses keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi. 1.2.2.3Melakukan dokumentasi pada klien dengan hidrochepalus

1.3 Manfaat 1.3.1 Bagi Klien dan Keluarga Sebagai bahan tambahan pengetahuan dalam mengenal tanda dan gejala hidrochepalus serta penatalaksanaannya. 1.3.2 Bagi Mahasiswa Memberikan gambaran pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada klien dengan hidrochepalus 1.3.3 Bagi Institusi Rumah Sakit Hasil penulisan laporan ini dapat dijadikan salah satu bahan masukan dalam melaksanakan praktek asuhan keperawatan secara langsung. Selain itu juga dapat dijadikan salah satu bahan pertimbangan dalam menerapkan kebijakan-kebijakan sehubungan dengan perawatan pasien diruangan.

1.4 Sistematika Penulisan BAB I : Pendahuluan, terdiri dari: latar Belakang, tujuan umum, tujuan khusus, manfaat. BAB II : Tinjauan Teoritis, terdiri dari : tinjauan teoritis medis dan tinjauan teoritis keperawatan. BAB III : Hasil Asuhan Keperawatan, terdiri dari: pengkajian, analisa data, intervensi, implementasi dan evaluasi. BAB IV : Penutup, terdiri dari: kesimpulan dan saran.

BAB 2 TINJAUAN TEORITIS

2.1

TINJAUAN TEORITIS MEDIS 2.1.1 ANATOMI FISIOLOGI OTAK Otak berisi 10 miliar neuron yang menjadi kompleks secara kesatuan fungsional. Otak 2% dari berat badan orang dewasa,

menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20% pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya (Muttaqin, 2012). Otak terdiri dari :

2.1.1.1 Jaringan Otak Jaringan gelatinosa otak dan medula spinalis dilindungi oleh tulang tengkorak dan tulang belakang, dan oleh tiga lapisan jaringan penyambung yaitu piamater, araknoid dan

duramater.

2.1.1.2 Cairan Serebrospinal Dalam setiap ventrikel terdapat struktur sekresi khusus yang disebut pleksus koroideus. Pleksus koroideus inilah yang menyekresi cairan serebrospinal yang jernih dan tidak berwarna, yang merupakan bantal cairan pelindung disekitar SSP. CSF terdiri atas air, elektrolit, gas oksigen dan

karbondioksida yang terlarut, glukosa, beberapa leukosit (terutama limfosit) dan sedikit protein. Cairan ini berbeda dari cairan ekstraseluler lainnya karena cairan ini

mengandung kadar natrium dan klorida yang lebih tinggi, sedangkan kadar glukosa dan kaliumnya lebih rendah. Ini menunjukan bahwa pembentukannya bersifat sekresi bukan hanya filtrasi.

2.1.1.3 Ventrikel Ventrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam otak yang saling berhubungan dan dibatasi oleh ependima (semacam sel epitel yang membatasi semua rongga otak dan medula spinalis serta mengandung CSF).

2.1.1.4 Suplai Darah Suplai darah arteria keotak merupakan suatu jalinan pembuluh-pembuluh darah yang bercabang-cabang,

berhubungan erat satu sama lainnya sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel. Suplai

darah ini dijamin oleh dua pasang arteria yaitu arteria vertebralis dan arteria karotis interna.

2.1.1.5 Serebrum Merupakan bagian otak yang paling besar dan paling menonjol. Disini terletak pusat-pusat syaraf yang mengatur semua kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses penalaran, memori, dan inteligensia.

2.1.1.6 Korteks Serebri Korteks serebri atau mantel abu-abu dari serebrum mempunyai banyak lipatan yang disebut giri (tunggal girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak menjadi luas (diperkirakan seluas 2200 cm) yang terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Korteks serebri adalah bagian otak yang paling maju dan bertanggung jawab untuk mengindera lingkungan,

menentukan perilaku yang bertujuan dan beralasan.

2.1.1.7 Serebelum Terletak didalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum. Fungsi utam serebelum adalah mengatur otot-otot postural tubuh dan melakukan program akan gerakan-gerakan pada keadaan sadar maupun tidak sadar.

2.1.1.8 Formasio Retikularis Terdiri atas jaringan kompleks badan sel dan serabut yang saling terjalin membentuk inti sentral batang otak berfungsi sebagai integrasi berbagai proses kortikal dan subkortikal yaitu penentuan status kesadaran dan keadaan bangun, transmisi informasi sensorik ke pusat-pusat yang lebih tinggi, modula aktivitas motorik, pengaturan respon otonom, dan siklus tidur-bangun.

2.1.1.9 Batang Otak Batang otak terdiri atas pons dan medula oblongata a. Pons Merupakan serabut hemisfer yang menghubungkan serta kedua

serebelum

menghubungkan

mesensefalon disebelah atas dengan medula oblongata dibawah. b. Medula Oblongata Merupakan pusat reflek yang penting untyuk jantung, vasokontriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan, pengeluaran air liur dan muntah.

2.1.1.10 Mesensefalon Otak tengah merupakan bagian pendek dari batang otak yang letaknya diatas pons, yang terdiri atas Kolikuli superior berperan dalam refleks penglihatan dan koordinasi gerakan penglihatan. berperan dalam refleks Kolikuli inferior misalnya

pendengaran,

menggerakan kepala kearah datangnya suara.

2.1.1.11 Diensefalon Struktur-struktur disekitar ventrikel ketiga dan

membentuk inti bagian dalam serebrum, yang terdiri dari empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan hipotalamus. Diensefalon memproses rangsang sensorik dan membantu mencetuskan atau memodifikasi reaksi tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut. a. Talamus Talamus terdiri atas dua struktur ovoid yang besar masing-masing mempunyai kompleks nukleus yang saling berhubungan dengan korteks serebri

ipsilateral, serebelum, dan dengan berbagai kompleks nuklear subkortikal seperti yang ada didalam hipotalamus, formasio retikularis batang otak,

ganglia basalis, dan mungkin juga substanzia nigra. b. Subtalamus Subtalamus merupakan nukleus ekstrapiramidal

diensepalon yang penting. Subtalamus mempunyai hubungan dengan ruber, substansia nigra, dan globus palidus dari ganglia basalis. Fungsinya belum

diketahui sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus dapat menimbulkan diskenesia dramatis yang disebut hemibalismus.

c. Epitalamus Epitalamus merupakan pita sempit jaringan saraf yang membentuk atap diensefalon. Struktur utama area ini adalah nukleus habenular dan komisura, komisura posterior, striae medularis, dan epifisis. Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan integrasi informasi olfaktorius. Epifisis mensekresi melatonin dan membantu mengatur irama sirkadian tubuh serta menghambat hormon gonadotropin. d. Hipotalamus Hipotalamus terletak dibawah talamus, berkaitan dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah laku dan emosi

2.1.1.12 Sistem Limbik Bagian yang termasuk sistem limbik adalah nukleus dan terusan batas traktus antara serebri serta diensefalon yang mengelilingi korpus kalosum. Sistem ini merupakan

suatu pengelompokan fungsional bukan anatomis serta mencakup komponen serebrum, diensefalon dan

mesenfalon. Struktur kortikal utama adalah girus singuli (kingulata), girus hipokampus dan hipokampus. Sistem limbik berfungsi sebagai : a. Suatu pendirian atau respon emosional yang

mengarahkan pada tingkah laku individu. b. Suatu respon sadar terhadap lingkungan. c. Memberdayakan fungsi intelektual korteks serebri secara tidak sadar dan memfungsikan secara otomatis batang otak untuk merespons keadaan.

d. Memfasilitasi penyimpangan memori dan menggali kembali simpanan memori yang diperlukan. e. Merespons suatu pengalaman dan ekspresi alam perasaan, terutama reaksi takut, marah, dan emosi yang berhubungan dengan perilaku seksual.

2.1.2

DEFINISI HIDROCHEPALUS Hidrocheplus merupakan penumpukan cairan serebrospinal secara aktif yang menyebabkan dilatasisistem ventrikel otak; walaupun pada kasus hidrochepalus eksternal pada anak-anak cairan akan berakumulasi di dalam rongga araknoid. Ada beberapa istilah dalam klasifikasi hidrochepalus (Satyanegara, 2010).

Hidrochepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan cerebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan TIK yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel (Darsono, 2005).

Hidrosefalus adalah kelebihan akumulasi cairan serebrospinal didalam ventrikrl serebral, ruang arachnoid, atau ruang subdural (cindy smith, 1998)

Jumlah cairan serebrospinal (CSS) dalam rongga serebrospinal yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan sehingga dapat merusak jaringan saraf. Keadaan ini disebut hidrochepalus yang berarti kelebihan air dalam kubah tengkorak. Jadi hidrochepalus dapat diakibatkan oleh pembentukan cairan berlebihan oleh pleksus koroideus, absorpsi yang inadekuat, atau obstruksi aliran keluar pada salah satu ventrikel atau lebih (Muttaqin, 2008).

2.1.2

ETIOLOGI Hydrosephalus dapat disebabkan oleh kelebihan atau tidak cukupnya penyerapan CSF pada otak atau obstruksi yang muncul mengganggu sirkulasi CSF di sistim ventrikuler. Kondisi diatas pada bayi dikuti oleh pembesaran kepala. Obstruksi pada lintasan yang sempit (Framina Monro, Aquaductus Sylvius, Foramina Mengindie dan luschka ) pada : ventrikuler menyebabkan (Internal

hidrocephalus Hidricephalus)

yang

disebut

Noncomunicating

Obstruksi biasanya terjadi pada ductus silvius di antara ventrikel ke III dan IV yang diakibatkan perkembangan yang salah, infeksi atau tumor sehingga CSF tidak dapat bersirkulasi dari sistim ventrikuler ke sirkulasi subarahcnoid dimana secara normal akan diserap ke dalam pembuluh darah sehingga menyebabkan ventrikel lateral dan ke III membesar dan terjadi kenaikan ICP.

Type lain dari hidrocephalus disebut : Communcating (Eksternal Hidrocephalus) dmana sirkulasi cairan dari sistim ventrikuler ke ruang subarahcnoid tidak terhalangi, ini mungkin disebabkan karena kesalahan absorbsi cairan oleh sirkulasi vena. Type hidrocephalus terlihat bersama sama dengan malformasi cerebrospinal sebelumnya.

2.1.2

MANIFESTASI KLINIK 2.1.3.1 Pembesaran tengkorak, hipotrofi otak 2.1.3.2 Kelainan neurologi (mata selalu mengarah ke bawah, gangguan penglihatan). 2.1.3.3 Terjadi penipisan korteks cerebrum yang permanen bila penimbunan cairan dibiarkan. perkembangan motoric, gangguan

10

2.1.3.4 Pada bayi yang suturanya masih terbuka akan terlihat lingkar kepala fronto-osipital yang makin membesar, sutura yang meregang dengan fontanel cembung dan tegang. 2.1.3.5 Vena kulit kepala sering terlihat menonjol.

2.1.4 PATOFISIOLOGI Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif, sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses yang tiba tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus

emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga / keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada ventrikel laterasl dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan (dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan wajahnya tampak kecil secara disproporsional.

11

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala : Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar. Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 8 jam dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan kematian. Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi. Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.

12

Fatway Hidrochepalus
Kelainan kongenital 1. Obstruksi salah satu tempat pembentukan (ventrikel III/IV) 2. Distruksi pada duktus rongga tengkorak 3. Gangguan absorpsi LCS (foramen Monroe, Luscha dan Magandie) Hidrochepalus nonkomunikans Infeksi neoplasma perdarahan Fibrosis leptomeningen terutama pada daerah basal otak

Peradangan jaringan otak

Hidrochepalus komunikans

1. Obstruksi tempat pembentuka/penyerapan LCS 2. Rangsangan produksi LCS

Obstruksi dari perdarahan

Peningkatan jumlah cairan serebrospinal

Meningkatnya jumlah cairan dalam ruang suraknoid

Pembesaran relative kepala

Peningkatan TIK

Tindakan pembedahan

7.hambatan mobilitas fisik

Kelemahan fisik umum Penekanan lokal 8.Resiko Gangguan integritas kulit

Herniasi falk serebridan ke foramen magnum Kompresi batang otak Depresi saraf kardiovaskuler dan pernafasan koma Penekanan pada saraf kranial II Penurunan kesadaran

Deficit neurologis kejang inaktivitas Kemampuan batuk

Terpasang shunt

Adanya port de entre dan benda asingmasuk keotak 6.Resiko tinggi infeksi

5.resiko cedera

1.Tidak efektifbersihan jalan nfas

Kerusakan fungsi motorik

3. Nyeri

Muntah

Edema papil

11. Koping individu dan eluarga tidak efektif 12. Perubahan proses keluarga 13. Kecemasan klien dan keliarga

9.Disfungsi persepsi visualspasial dan kehilangan sensori

10.Gangguan Pemenuhan ADL

Intake nutrisi tidak adekuat

Intake cairan tidak adekuat

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan

2. Defisit volume cairan tubuh

13

2.1.3

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2.1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan CSS dan lumbal fungsi, dapat dilakukan jika terjadi perdarahan subaraknoid. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur, yaitu protein LCS normal atau menurun, leukosit meningkat/tetap, dan glukosa menurun atau tetap

2.1.4.2 Pemeriksaan Radiografi a. CT scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak b. MRI Digunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras radioaktif. c. Rontgen kepala Mendeteksi perubahan struktur garis sutura.

2.1.4.3 PENGKAJIAN PENATALAKSANAAN MEDIS a. Tirah baring total b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran) c. Pemberian obat-obatan 1. Deksametason sebagai pengobatan antiedema serebral, dosis sesuai dengan berat ringanx trauma. 2. Pengobatan antiedema, larutan hipertonis yaitu monitol 20% atau glukosa 40% atau glisserol 10% 3. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penicillin) atau untuk infeksi anerob diberikan metronidazole

14

d. Makanan atau cairan, jika muntah dapat diberikan cairan infus dekstrose 5%, 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak. e. Beberapa teknik pengobatan yang telah dikembangkan meliputi penurunan LCS dengan merusak bagian fleksus (koroidalis).

2.2

TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN 2.2.1 Pengkajian Menurut Muttaqin (2008) Asuhan keperawatan pada

hidrochepalus adalah sebagai berikut : a. Keluhan Utama Hal yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan bergantung seberapa jauh dampak dari hidrochepalus pada peningkatan tekanan intracranial, meliputi muntah, gelisah, nyeri kepala, letargi, lelah, apatis, penglihatan ganda, perubahanpupil dan kontriksi penglihatan perifer.

b. Riwayat penyakit sekarang Adanya riwayat infeksi (biasanya infeksi pada selaput otak dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang didapat meliputi seorang anak mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadarn menurun (GCS <15), kejang, muntah, sakit kepala, wajahnya tampak kecil secara disproporsional, anak menjadi lemah, kelemahan fisik umum, akumulasi secret pada saluran napas dan adanya liquor dari hidung. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran akibat perubahan di dalam intracranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi.

15

c.

Riwayat penyakit dahulu Pengkajian penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hidrochepalus sebelumnya, adanya riwayat neoplasma otak, kelainan bawaan pada otak dan riwayat infeksi

d. Riwayat perkembangan Kelahiran : premature. Lahir dengan pertolongan, pada waktu lahir menangis keras atau tidak.

Riwayat penyakit keluarga,mengkaji adanya anggota generasi terdahulu yang menderita stenosis akuaduktal yang sangat berhubungan dengan penyakit keluarga/keturunan terpaut seks.

e. Pengkajian psikososiospiritual Pengkajian mengenai mekanisme koping yang digunakan klien dan keluarga (orang tua) untuk menilai respons terhadap penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam keluarga dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga maupun dalam masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien dan orang tua yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa cemas,rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal.

Oleh karena itu klien harus menjalani rawat inap maka apakah keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien, karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana yang tidak sedikit. Hidrochepalus memerlukan biaya untuk pemeriksaaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga factor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.

16

Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan terjadi pada gaya hidup individu. Persfektif keperawatan dalam mengkaji terdiri atas dua masalah ; keterbatasan yang diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan peran social klien dan rencana pelayanan yang akan mendukung adaftasi pada gangguan neurologis di dalam system dukungan individu.

2.2.2

Pemeriksaan Fisik 2.2.2.1 Keadaan umum Pada keadaan hidrochepalus umumnya mengalami

penurunan kesadaran (GCS < 15) dan terjadi perubahan pada tanda-tanda vital.

2.2.2.2 B1 (Breathing) Perubahan pada sitem pernafasan berhubungan dengan inaktivitas. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan fisik dari system ini akan didapatkan hal-hal sebagai berikut: a. Inspeksi umum. Apakah didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan. Terdapat retraksi klavikula/dada, pengembangan paru tidak simetris. Ekspansi dada ; dinilai penuh/tidak penuh dan kesimterisannya. Pada observasiekspasni dada juga perlu dinilai: retrakasi dari otot-otot intercostal, substernal, pernafasan abdomen dan respirasi paradox (retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini dapat terjadi jika otot-otot intercostal tidak mampu

menggerakkan dinding dada.

17

b. Palpasi. Taktil premitus biasanya seimbang kanan dan kiri. c. Perkusi. Resonan pada seluruh lapangan paru. d. Auskultasi. Bunyi nafas tambahan seperti nafas

berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien hidrochepalus dengan penurunan tingkat kesadaran koma.

2.2.2.3 B2 (Blood) Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan

kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardia merupakan tanda dari perubahan perfusi jaringan keotak. Kulit kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan kadar haemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukkan adanya perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala akan merangsang pelepasan antidiuretic hormone yang berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi atau pengeluaran garam dan air dari tubulus. Mekanisme ini akan meningkatkan konsentrasi elektrolit sehingga

menimbulkan risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit pada system kardiovaskuler.

2.2.2.4 B3 (Brain) Hidrsefalus menyebabkan berbagai deficit neurologis terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan

intracranial akibat adanya peningkatan jumlah CSF dalam sirkulasi ventikel. Pengkajian B3 (brain) merupakan

18

pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.

Kepala terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh. Hal ini diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala suboksipito bregmatikusdibandingkan dengan lingkar dada dan angka normal pada usia yang sama. Selain itu pengukuran berkala lingkar kepala , yaitu untuk melihat pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya, teraba tegang atau menonjol. Dahi tampak melebar dengan kulit kepala yang menipis, tegang dan mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.

Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar. Didapatkan pula cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot kembang yang retak pada perkusi kepala. Bola mata terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang supraorbital. Sclera tampak di atas iris sehingga iris seakanakan matahari yang akan terbenam atau sunset sign.

a. Pengkajian tingkat kesadaran Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap

lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk disfungsi system persarafan. Beberapa system

digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Gejala khas pada hidrosephalus tahap lanjut adalah adanya dimensia.

19

Pada

keadaan

lanjut

tingkat

kesadaran

klien

hidrochepalus biasanya berkisar pada letargi, stupor, semikomatosa sampai koma.

b. Pengkajian fungsi serebral Pengkajian fungsi serebral pada klien hidrochepalus meliputi status mental, fungsi intelektual dan lobus frontal.

1. Status mental Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motoric klien. Pada klien hidrochepalus tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan. Pada bayi dan anak-anak dilakukan. pemeriksaan status mental tidak

2. Fungsi intelektual Pada beberapa keadaan hidrochepalus didapatkan pennurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Pada pengkajian anak, pemeriksaaan fungsi intelektual disesuaikan antara usia dan tumbuh kembang anak dibandingkan dengan perkembangan anak normal sesuai tingkat usianya.

3. Lobus frontal Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik didapatkan jika jumlah CSS yang tinggi

mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal kapasitas, memori, atau kerusakan fungsi intelektual

20

kortikal yang lebih tinggi. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,

kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka. Pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan dengan tingkat perkembangan anak.

c. Pengkajian saraf kranial Pengkajian ini meliputipengkajian saraf kranial I-XII 1. Saraf I. pada beberapa keadaan hidrochepalus yang menekan anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan mengalami kelainan pada fungsi penciuman/

anosmia unilateral atau bilateral. 2. Saraf II. Pada anak yang agak besar mungkin terdapat edema pupil saraf otak II pada

pemeriksaaan funduskopi. 3. Saraf III, IV, dan VI. Tanda dini herniasi tentorium adalah midriasis yang tidak bereaksi pada

penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul pada tahap berikutnya. Perubahan gerakan bola mata, penurunan luas lapang pandang. Konvergensi sedangkan alis mata dan bulu mata ke atas, tidak bias melihat ke atas. Stabismus, nistagmus, atropi optic sering didapatkan pada anak dengan

hidrochepalus. 4. Saraf V. Pada beberapa keadaan hidrochepalus menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah dan menetek.

21

5. Saraf

VII.

Persepsi

pengecapan

mengalami

perubahan 6. Saraf VIII. Biasanya tidak didapatkan adanya perubahan fungsi pendengaran. 7. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik, kesulitan membuka mulut. 8. Saraf XI. Mobilitas klien kurang baik karena besarnya kepala menghambat mobilitas leher klien. 9. Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan.

d. Pengkajian system motoric Pada inspeksi umum, didapatkan kelemahan umum karena kerusakan pusat pengatur motoric. 1. Tonus otot. Didapatkan menurun sampai hilang 2. Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan tingkat kekuatan otot didapatkan penurunan

kekuatan otot-otot ekstremitas. 3. Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkan

mengalami gangguan karena kelemahan fisik umum dan kesulitan dalam berjalan.

e. Pengkajian reflex Pengkajian reflex profunda, pengetukan pada tendon, ligamentum atau periosteum derajat reflex pada respons normal. Pada tahap lanjut, hidrochepalus yang

menggangu pusat reflex, maka akan didapatkan perubahan dari derajat reflex. Pemeriksaan reflex patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex patologis.

22

f. Pengkajian system system sensorik Kehilangan sensori karena hidrochepalus dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat, dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta kesulitan dalam menginterprrestasikan stimuli visual, taktil dan auditorius.

2.2.2.5 B4 (Bladder) Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan karakteristik urine termasuk berat jenis urine. Penurunan jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Pada

hidrochepalus tahap lanjut klien mungkin mengalami inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan menggunakan system perkemihan karena kerusakan control motoric dan postural. Kadang-kadang control sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

2.2.2.6 B5 (Bowel) Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun serta mual dan muntah pada fase akut. Mual sampai muntah akibat peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

23

penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Pemeriksaaan rongga mulut dengan melakukan penilaian ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah dapat menunjukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan bising usus untuk menilai keberadaan dan kualitas bising usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen. Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar selang endotrakeal dan nasotrakeal.

2.2.2.7 B6 (Bone) Disfungsi motoric paling umum adalah kelemahan fisik umum, pada bayi disebabkan pembesaran kepala sehingga mengganggu mobilitas fisik secara umum. Kaji warna kulit, suhu, kelembapan dan turgor kulit. Adanya perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukkan adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga, hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan rendahnya kadar haemoglobin atau syok. Pucat,

sianosispada klien yang mneggunakan ventilator dapat terjadi akibat adanya hipoksemia. Pada klien dengan kulit gelap, perubahan warna tidak begitu terlihat jelas. Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan adanya demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya lesi dan decubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensoria atau

24

paralisis/hemiplegi, mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktifitas dan istirahat.

2.2.3

Pemeriksaan Diagnostik 2.2.3.1 Pemeriksaan CSS dan lumbal fungsi Dapat dilakukan jika terjadi perdarahan subaraknoid. CSS dengan atau tanpa kuman dengan kultur, yaitu protein LCS normal atau menurun, leukosit meningkat/tetap, dan glukosa menurun atau tetap 2.2.3.2 CT scan (dengan atau tanpa kontras) Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan, ventrikuler dan perubahan jaringan otak 2.2.3.3 MRI Digunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras radioaktif 2.2.3.4 Rontgen kepala Mendeteksi perubahan struktur garis sutura.

2.2.4

Diagnosis keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah : a. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampuan

batuk/batuk efektif b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan peroral c. Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat. d. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan

imobilisasi, tidakadekuatnya sirkulasi perifer.

25

2.2.5

Intervensi keperawatan a. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampuan batuk/batuk efektif Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam bersihan jalan nafas efektif Kriteria hasil : Bunyi nafas bersih, mepertahankan pola nafas efektif. Intervensi : 1. Pantau frekuensi nafas, kedalaman dan kerja pernafasan R/ Penggunaan otot intercostal/abdominal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas. 2. Catat karakteristik bunyi nafas R/ Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui pohon trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus atau obstruksi aliran udara lain 3. Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan. R/ Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas pasien dipengaruhi missal, gangguan tingkat kesadaran. 4. Kolaborasi : Berikan oksigen lembab, cairan IV R/ Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret dan meningkatkan transport oksigen Berikan terapi aerosol R/ Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen pada alveoli dan untuk memobilisasi secret. Berikan bronkodilator

26

R/ Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas secret, memperbaiki ventilasi dan memudahkan pembuangan sekret

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan peroral Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kekurangan volume cairan tidak terjadi Kriteria hasil : Tanda vital dalam batas normal. Turgor kulit normal. Membran mukosa lembab. Produksi urine output seimbang Intervensi : 1. Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.
R/ Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi mempengaruhi tindakan selanjutnya kebutuhan cairan dan

2. Monitor vital sign


Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan

3. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa. R/ kekurangan cairan juga dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering 4. Kaji balutan luka, drainage secara teratur R/ Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan
hipovelemia, kolaps sirkulasi.

5. Kolaborasi Monitor cairan parentral

27

R/ Penurunan
dan elektrolit.

volume cairan petensial untuk terjadinya

dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan

Monitor laboratorium ; Hb, Hct R/ Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada
saat operasi

c. Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam nutrisi kurang dari kebutuhan tidak terjadi Kriteria hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan Intervensi : 1. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar R/Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi 2. Auskultasi bunyi usus R/ Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat 3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, selama pemberian makan selang lewat NGT R/ Menurunkan resiko regurgitasi dan atau terjadinya aspirasi 4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur R/ Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan. 5. Kolaborasi pemberian makanan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT

28

R/ Pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien.

d. Resiko

gangguan

integritas

kulit

berhubungan

dengan

imobilisasi, tidakadekuatnya sirkulasi perifer. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam gangguan integritas kulit tidak terjadi Kriteria hasil : Kulit utuh, bersih dan kering Intervensi : Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap area yang tertekan R/ Untuk memantau keadaan integumen kulit secara dini. Ubah posisi tiap 2 jam dapat dipertimbangkan untuk mengubah kepala tiap jam. R/ Untuk meningkatkan sirkulasi kulit Hindari tidak adanya linen pada tempat tidur R/ Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap kering Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu merubah posisi Jaga kebersihan kulit R/ Berikan nutrisi sesuai kebutuhan R/ Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein kurang

29

BAB 3 HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Suku/Bangsa Tanggal MRS No RMK Diangnosa Medis Tanggal Pengkajian : Tn. M.N : 16 thn : Laki-laki : Gg. Tanjung Telisir Martapura : Pelajar : Banjar / Indonesia : 19 Juni 2013 : 1.05.37.08 : Hidrochepalus : 20 juni 2013

B. Identitas Penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Tn. A.K : 43 thn : Laki-laki : Gg. Tanjung Telisir Martapura

Hubungan dengan klien : Orang Tua Klien

C. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang Klien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran sejak tanggal 17 juni 2013, sebelum MRS klien kejang selama 15 menit, kemudian dibawa ke

30

RS Martapura. Klien kejang lagi sebanyak 3 kali selama 5 menit tidak ada sadar dan kemudian di bawa RS ulin Banjarmasin.

3. Riwayat penyakit dahulu 6 bulan SMRS klien mengeluh nyeri kepala belakang, dan 3 bulan SMRS klien mengeluh sakit kepala, penurunan penglihatan dan telingga berdengung. Kemudian dibawa ke dokter mata didapat hasil normal kemudian disarankan oleh dokter untuk CT scan kepala dasn

ditemukan cairan dalam kepala yang menekan sarap mata.

4. Riwayat penyakit keluarga Dari hasil anamnesa dengan ayah klien didapat bahwa didalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang di alami oleh klien.

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum Status kesadaran klien adalah sokor dengan GCS E1 M4 V1 . Klien Nampak hanya tidur saja dengan TTV pada monitor EKG jam 10 wita TD: 108/64 HR:81 RR : 17 T : 36,7 adapun

gambaran EKG pada monitor sinus ritem

a. Sistem Pernafasan (B1) Klien tampak sesak nafas, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan, terpasang O2 NRM 15 l/m, Ronkhi (+), Wheezhing (-), Spo2 89%, Deformitas pada tulang dada (-). Stridor (+)

b. Sistem Kardiovaskuler (B2) Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT kembali lambat > 2 detik, infus terpasang 2 line, jalur 1 untuk cairan Nacl 60 cc/jam, jalur 2 untuk drip dopamine

31

c. Sistem Persyarafan (B3) Perawat ruangan mengatakan sejak masuk ruangan ICU klien sudah mengalami penurunan kesadaran. Klien koma, EKG : ST, GCS 1-1-1, reflek patologis babinski (+), Pengkajian syaraf kranial tidak dilakukan karena pada pengkajian sistem motorik karena klien koma, terdapat benjolan tidak merata dan lunak pada daerah belakang kepala klien.

d. Sistem Perkemihan (B4) Terpasang DC dengan jumlah 2100cc, klien menggunakan pempers. Tidak ditemukan edema pada ekstremitas.

e. Sistem Pencernaan (B5) Mukosa bibir tampak kering, tidak ada peradangan atau perdarahan pada gusi dan mulut. Tidak nampak adanya stoma dan BB terpasang O2 NRM l5/mnt pada pengkajian abdomen: Perawat ruangan mengatakan asupan makanan melalui NGT, Pada klien terpasang NGT, kumbah lambung (+) keluar cairan kotor berwarna kehijauan, diprogramkan untuk pemberian diet cair setelah lambung bersih, BB : 50 kg. 50 Kg

f. Sistem Integumen & Muskuluskeletal (B6) Klien tidak mengalami kelemahan pada ekstremitas dengan skala kekuatan otot 4 tidak terdapat kelainan atau riwayat fraktur pada ekstremitas atas dan bawah. Keadaan kulit nampak bersih dan agak kering. Tidak ada peradangan pada kulit Pada palpasi dirasakan kulit klien teraba dingin, suhu 35c, tidak terdapat tanda-tanda dekubitus.Kesadaran sokor dengan GCS E1 M4 V1 bentuk kepala simetris reaksi isokor ( +/+ ) , tidak ada perdarahan pada bola mata nampak terpasang draen pada kepala.

32

E. Pola kebiasan sehari-hari 1. Nutrisi dan cairan Di Rumah : keluarga mengatakan klien susah/jarang makan sejak bulan Maret saat terjadinya penurunan penglihatan. Di RS : Selama di rumah sakit klien dipuasakan

2. Pola Aktivitas Di Rumah : keluarga mengatakan klien jarang bergaul dengan temannya, klien sering diam di rumah. Namun untuk kegiatan pramuka, mengaji klien sering hadir Di RS : 0 1 2 3 4 3 : Di bantu orang dengan

Kemampuan perawatan diri Makan & minum Mandi Toeliting Mobilitas di tempat tidur Ambulasi ROM Keterangan: 0 : Mandiri Alat 1 : Alat bantu

4 : Tergantung Total

2 : Di bantu oleh orang lain 3. Pola Eliminasi Di Rumah : Keluarga mengatakan klien dalam sehari BAK 6-8x perhari Di RS : Selama di rumah sakit klien BAK menggunakan kateter dg jumlah 2100 cc perhari 4. Pola istirahat dan tidur Di Rumah : Keluarga mengatakan klien istirahat/tidur 6-8 jam perhari Di RS : klien tidak sadar (sokor)

33

5. Interaksi sosial Di Rumah : Keluarga mengatakan klien berinteraksi dengan

keluarganya baik, namun jarang keluar rumah untuk berinteraksi dengan tetangganya maupun temannya Di RS 6. Spiritual Di Rumah : Keluarga mengatakan klien sering melaksanakan shalat lima waktu, mengaji bila ada waktu senggang. Di RS : klien tidak sadar (sokor), keluarga hanya berdoa semoga klien diberikan kesembuhan. : klien tidak sadar (sokor)

F. Terapi Medik Terapi yang diberikan di ICU IVFD RL + dopamine 5mg Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr Injeksi fenitoin 3 x 100mg Injeksi ketorolac 3 x 30mg (k/p) Injeksi ranitidine 3 x 1 amp Injeksi dexamethasone 4 x 2 ampul G. Pemeriksaan penunjang 1. Laboratorium Pemeriksaan Haemoglobin Lekosit Eritrosit Hematocrit Trombosit RDW-CV MCV MCH 9,7 8,0 3,81 30,5 221 15,6 80,1 25,4 Hasil Nilai rujukan 11,00-16,00 4,0-10,5 4,00-5,50 32,00-44,00 150-450 11,5-14,7 80,0-97,0 27,0-32,0 Satuan g/dl Ribu/ul Juta/ul Vol% Ribu/ul % Fl Pg 20 tpm

34

MCHC Gran% Limfosit% MID% Gran# Limfosit# MID

31,8 80,0 13,9 6,1 6,40 1,1 0,5

32,0-38,0 50,0-70,0 25,0-40,0 4,0-11,0 2,50-7,00 1,25-4,0

% % % % Ribu/ul Ribu/ul Ribu/ul

2. CT Scan tanggal 26-4-2013 : kepala tanpa dan dengan kontras kesimpulan

35

ANALISA DATA No 1 Hari/ tanggal Kamis, 20-6-2013 Analisa data DS : DO : - terdengar bunyi ronkhi dan stidor - Terdapat penggunaan otot aksesori DS : - perawat mengatakan pasien sedang dipuasakan DO :- mukosa bibir kering - Kulit tampak kering - Turgor kulit < 2 detik - Hb : 9,7 - Ht : 30,5 DS : - Perawat ruangan mengatakan klien sedang dipuasakan - BB : 50kg Etiologi penumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampuan batuk/batuk efektif pembatasan pemasukan cairan peroral Problem Bersihan jalan nafas tidak efektif

Kamis, 20-6-2013

Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Kamis, 20-6-2013

intake yang tidak adekuat

Jumat, 21-6-2013

DS : DO : - Kulit tampak kering

imobilisasi, tidakadekuatnya sirkulasi perifer

Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Resiko gangguan integritas kulit

36

RENCANA KEPERAWATAN No 1 Hari/ tanggal Kamis, 20 juni 2013 Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan penumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampu an batuk/batuk efektif Tujuan Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam bersihan jalan nafas efektif Intervensi 1. Pantau frekuensi nafas, kedalaman dan kerja pernafasan 2. Catat karakteristik bunyi nafas 3. Pertahankan posisi tubuh/ kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan. 4. Lakukan suction sesuia indikasi 5. Kolaborasi : Berikan oksigen lembab, cairan IV Berikan terapi aerosol Berikan bronkodilator, kortikosteroid Rasional 1. Penggunaan otot intercostal/abdomi nal dan pelebaran nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas 2. Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui pohon trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus atau obstruksi aliran udara lain 3. Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila jalan nafas pasien dipengaruhi missal, gangguan tingkat kesadaran 4. Membantu pengeluaran sekret yang menutup jalan napas. 5. Kolaborasi : Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret dan meningkatkan transport oksigen Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen pada alveoli dan untuk memobilisasi secret

37

Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus, menurunkan viskositas secret, memperbaiki ventilasi dan memudahkan pembuangan sekret 2 Kamis, 20 juni 2013 Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan peroral Setelah dilakukan tindakan keperawat an 1x24 jam kekuranga n volume cairan tidak terjadi 1. Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran 2. Monitor vital sign 3. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa 4. Kaji balutan luka, drainage secara teratur 5. Kolaborasi : - monitor cairan parenteral - monitor laboratorium ; Hb, HT 1. Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan mempengaruhi tindakan selanjutnya 2. Hipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi kekurangan cairan 3. kekurangan cairan juga dapat diidentifikasi dengan penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering 4. Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan hipovelemia, kolaps sirkulasi 5. Menilai status gizi melalui nilai peningkatan/penur unan nilai laboratorium.

38

Kamis, 20 juni 2013

Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat

Setelah 1. Evaluasi status dilakukan nutrisi umum, tindakan ukur berat badan 2x24 jam dasar nutrisi 2. Auskultasi bunyi kurang usus dari 3. Jaga keamanan kebutuhan saat memberikan tidak makan pada terjadi pasien, selama pemberian makan selang lewat NGT 4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur 5. Kolaborasi pemberian makanan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT

1. Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi 2. Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi berat 3. Menurunkan resiko regurgitasi dan atau terjadinya aspirasi 4. Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan 5. Pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan kemampuan pasien.

39

IMPLEMENTASI Hari/ Tanggal Kamis Jam 9.00 No Implementasi DX I 1. Memantau frekuensi nafas, kedalaman dan kerja pernafasan 2. Mencatat karakteristik bunyi nafas 3. Pertahankan posisi tubuh/ kepala tepat dan gunakan alat jalan nafas sesuai kebutuhan. 4. Melakukan suction sesuia indikasi 5. Berkolaborasi : Memberikan oksigen lembab, cairan IV Memberikan terapi aerosol Memberikan bronkodilator, kortikosteroid Evaluasi S : Perawat ruangan mengatakan klien masih tampak sesak O: - Klien masih tampak sesak - Auskultasi terdengar bunyi ronkhi. - Saat bernafas klien menggunakan otot bantu pernafasan. - Respirasi 34x/m - O2 terpasang 15 l/m - SpO2 90 % A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5

Kamis

9.00

Kamis

9.00

1. Mengukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran 2. Memonitor vital sign 3. Mencatat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membrane mukosa 4. Mengkaji balutan luka, drainage secara teratur 5. Berkolaborasi : - Memonitor cairan parenteral - Memonitor laboratorium ; Hb, HT III 1. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar 2. Auskultasi bunyi usus 3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, selama pemberian makan selang lewat NGT 4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur 5. Kolaborasi pemberian makanan dengan cara yang sesuai seperti melalui NGT.

II

40

1. Evaluasi Hari/tanggal Jam No DX SOAP

Hari/tanggal

Jam

No DX

SOAP

Kamis 20 juni2013

16.00

S : Perawat ruangan mengatakan klien masih tampak sesak

O: Auskultasi terdengar bunyi ronkhi. Saat bernafas klien menggunakan otot bantu pernafasan. Respirasi 34x/m Klien masih tampak sesak O2 terpasang 15 l/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

Kamis 2-5-2013

16.00

S: Perawat ruangan mengatakan pemberian makanan masih melalui NGT O: Terpasang NGT

41

Kumbah lambung (+) keluar cairan kotor berwarna kehijauan

Tingkat kesadaran koma.

A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 4 Kamis 2-5-2013 O: Klien tampak terbaring di tempat tidur Kesadaran klien koma Tidak tampak adanya kemerahan pada kulit GCS 1-1-1 Posisi klien dirubah setiap 4 jam. 16.00 4 S:-

A : Masalah sebagian teratasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

Hari/tanggal

Jam

No DX

SOAP

Jumat 3-5-2013

08.00

S : Perawat ruangan mengatakan klien masih tampak sesak

O: Auskultasi terdengar bunyi ronkhi. Saat bernafas klien menggunakan otot bantu pernafasan. Respirasi 38x/m Klien masih tampak sesak O2 terpasang 15 l/m

42

SPO2: 89 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

Jumat 3-5-2013

08.00

S: Perawat ruangan mengatakan pemberian makanan masih melalui NGT O: Terpasang NGT Kumbah lambung (+) keluar cairan kotor berwarna kehijauan Tingkat kesadaran koma.

A: Masalah belum teratasi. P: Lanjutkan intervensi 1,2,3dan 4

Ket: Keadaan umum klien pada pukul 09.00 TD : 80/50 mmhg, Nadi: 50x /menit, Temp: 41.00, klien diberi inj. Sulfas Atropin 0,5 gr, pukul 09.10 klien apnoe, nadi tidak teraba, dilakukan resusitasi jantung paru 5 siklus inj.epineprin 2 ampul. Pukul 09.30 Tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba,pupil mendriasis total, dan klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga dihadapan dokter dan perawat jaga, intervensi keperawatan dihentikan.

43

44

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan Dari hasil pengkajiaan sampai dengan analisa data kelompok merumuskan ada 4 diagnosa keperawatan pada Ny.S yaitu: 1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan 2. Hipertermia berhubungan dengan inflamasi pada meningen. 3. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari keperluan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memasukan dan mencerna nutrisi. 4. Resiko gangguan intregritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang lama. Dari intervensi keperawatan yang telah dilakukan dan setelah dievaluasi didapatkan hasil bahwa perawatan dan pengobatan klien dengan penyakit meningitis yang sudah kronis sebagian besar tidak berhasil hal ini disebabkan oleh Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis adalah haemopilus influenza, nersseria diptokokus pnemonia, streptokokus grup A, stapilokokus aurens, eschericia colli, klebsiela dan psedomonas. Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan terjadinya peradangan dengan adanya neotropil monosit dan limfosit.Cairan eksudat terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk diruangan sub arachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal dan pengumpulan cairan ini akan menyebabkan tekanan intra kranial. Hal ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark, adeshi, kelumpuhan saraf serta koma sehingga sampai terjadinya kematian.

45

B. Saran

1. Bagi Keluarga Selama perawatan dirumah sakit, agar mengikuti perawatan dan pengobatan yang diprogramkan dengan baik, keluarga memberikan

support kepada klien, membatasi dan mengatur kunjungan dari keluarga dan teman klien. Diharapkan keluarga tetap dapat mengikuti anjuran perawat dengan baik selama proses perawatan dan menunggu

penatalaksanaan medis. 2. Bagi Perawat Bagi perawat dapat dimanfaatkan sebagai acuan dalam melaksanakan standar asuhan keperawatan dalam rangka mempertahankan mutu pelayanan, terutama terhadap klien dengan meningitis. 3. Bagi institusi Membuat suatu standar asuhan keperawatan dalam penatalaksaan diruangan.

46

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS MENINGITIS DI ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun oleh : Kelompok II

1. Anang Junaidi, S.Kep 2. Azhar Ahmad, S.Kep 3. M.Azharul Hadi, S.Kep 4. M.Saifudin Anshari, S.Kep 5. Norhasanah, S.Kep

NPM. 110064 B-S1 NPM. 110067 B-S1 NPM. 11 0098 B-S1 NPM. 110105 B-S1 NPM. 110111 B-S1

47

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH PRAKTEK PROFESI PROGRAM NERS B BANJARMASIN, 2013 PERSETUJUAN PEMBIMBING

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa medis Meningitis di ICU RS Ulin Banjarmasin, telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik, dan akan diseminarkan pada tanggal 30 Mei 2013 di Aula Antasari RS Ulin Banjarmasin.

Banjarmasin,

Mei 2013

Pembimbing Klinik

(MILIYAN JAMIL, S.Kep. Ns)

Pembimbing Akademik

(ZAQYYAH HUZAIFAH, S.Kep. Ns)

48

Mengetahui Kepala Bidang Keperawatan RS. Ulin Banjarmasin

(H. ISWANTORO, SKp. MM)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, Moorhouse Mary Frances, Geissler Alice G, (2000) Nursing Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, 3rd Edition (edisi bahasa Indonesia diterjemahkan oleh I Made Kariasa & Ni Made Sumarwati), Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Muttaqin (2012), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta : Penerbit Salemba Medika. Suriyadi, (2006). <http//mengitis-pengertian-infeks> diakses tanggal 20 Mei 2013 Donna D (1999). <http//: inflamasi-lapisan arachonoit//.co> diakses tanggal 27 mei 2013