Hipertensi Emergensi 2.

1 Definisi Krisis hipertensi adalah peningkatan tekanan darah secara mendadak dengan TD sistolik >180 mmHg atau TD diastolic >120mmHg. (Jadi, krisis hipertensi adalah suatu keadaan,bukan nama penyakit). Hipertensi seperti yang kita ketahui berkaitan dengan cardiac output (volume vaskular dan kontraktilitas) serta resistensi vascular. Namun dalam hal ini konsentrasi kita lebih diutamakan pada resistensi pembuluh darah dimana pembuluh darah tersebut adalah sarana transportasi untuk menyuplai oksigen dan nutisi ke seluruh jaringan. Sehingga dengan semakin beratnya hipertensi, maka risiko iskemik pada jaringan yang pada akhirnya menyebabkan organ terganggu akan semakin meningkat. Organ yang dimaksud variasinya sangat luas, bisa mengenai mata,otak ginjal ataupun jantung. Berdasarkan hal tersebut, krisis hipertensi dibagi menjadi 2: 1. Hipertensi emergensi/darurat Kenaikan tekanan darah secara mendadak (>180/120 mmHg) yang disertai kerusakan organ target. 2. Hipertensi urgensi/mendesak Kenaikan tekanan darah secara mendadak (>180/120 mmHg) tanpa disertai kerusakan organ target. Sebagai tambahan, klasifikasi TD dibagi menjadi : Kategori Normal Prehipertensi Hipertensi derajat I Hipertensi derajat II Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 >160 Diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 >100

2.2 Etiologi Berdasarkan penyebabnya hipertensi dibagi menjadi dua golongan yaitu :

1. Hipertensi essensial atau hipertensi primer yang tidak diketahui penyebabnya ,disebut juga hipertensi idiopatik. Terdapat sekitar 90 % kasus. Banyak faktor yang mempengaruhi seperti genetik, lingkungan, hiperaktivitas susunan saraf simpatis, sistem renin angiostensin, defek dalam eksresi Na, peningkatan Na dan Ca intraseluler dan faktor-faktor yang meningkatkan resiko seperti obesitas, alkohol, merokok, serat polistemia. 2. Hipertensi sekunder atau hipertensi renal. Terdapat sekitar 5 % kasus. Penyebab spesifiknya tidak diketahui, seperti penggunaan estrogen, penyakit ginjal, hipertensi vaskuler renal, hiperaldosteronisme primer dan sindrom Cushing, feokromositoma, koartasio aorta, hipertensi yang berhubungan dengan kehamilan dan lain-lain. 2.3 Klasifikasi Secara praktis krisis hipertensi dapat diklasifikasikan berdasarkan prioritas pengobatan, sebagai berikut : 1. Hipertensi emergensi / emergency hipertension (darurat) Ditandai dengan TD Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang bersifat progresif yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut. Tekanan darah harus diturunkan dengan segera (dalam menit sampai jam), keterlambatan pengobatan akan menyebebabkan timbulnya sequele atau kematian. 2. Hipertensi urgensi / urgency hipertension (mendesak), TD diastolik > 120 mmHg dan dengan tanpa kerusakan/komplikasi minimum dari organ sasaran, sehingga penurunan tekanan darah dapat dilaksanakan lebih lambat (dalam hitungan jam sampai hari).Dikenal beberapa istilah berkaitan dengan Krisis hipertensi antara lain : 1. Hipertensi refrakter : respons pengobatan tidak memuaskan dan TD > 200/110 mmHg, walaupun telah diberikan pengobatan yang efektif (triple drug) pada penderita dan kepatuhan pasien. 2. Hipertensi akselerasi : TD meningkat (Diastolik) > 120 mmHg disertai dengan kelainan funduskopi KW III. Bila tidak diobati dapat berlanjut ke fase maligna. 3. Hipertensi maligna : penderita hipertensi akselerasi dengan TD Diastolik > 120 130 mmHg dan kelainan funduskopi KW IV disertai papiledema,peninggian tekanan intrakranial kerusakan yang cepat dari vaskular, gagal ginjal akut, ataupun kematian bila penderita tidak mendapat pengobatan. Hipertensi maligna, biasanya pada penderita

dengan riwayat hipertensi essensial ataupun sekunder dan jarang terjadi pada penderita yang sebelumnya mempunyai TD normal. 4. Hipertensi ensefalopati : kenaikan TD dengan tiba-tiba disertai dengan keluhan sakit kepala yang sangat, perubahan kesadaran dan keadaan ini dapat menjadi reversible bila TD diturunkan. Tingginya TD yang dapat menyebabkan kerusakan organ sasaran tidak hanya dari tingkatan TD aktual, tapi juga dari tingginya TD sebelumnya, cepatnya kenaikan TD, bangsa, seks dan usia penderita. Penderita hipertensi kronis dapat mentolerir kenaikan TD yang lebih tinggi dibanding dengan normotensi, sebagai contoh : pada penderita hipertensi kronis, jarang terjadi hipertensi ensefalopati, gangguan ginjal dan kardiovaskular dan kejadian ini dijumpai bila TD Diastolik > 140 mmHg. Sebaliknya pada penderita normotensi ataupun pada penderita Hipertensi baru dengan penghentian obat yang tiba-tiba, dapat timbul Hipertensi ensefalopati demikian juga pada eklampsi, hipertensi ensefalopati dapat timbul walaupun TD160/110 mmHg. 2.4 Patofisiologi Hingga saat ini mekanisme sampai terjadinya hipertensi dapat timbul mendadak dan tekanan darah melonjak sampai taraf yang disebut krisis hipertensi belum diketahui secara pasti. Diperkirakan bahwa krisishipertensi timbul sebagai akibat peningkatan resistansi pembuluh darah secara mendadak akibat vasokonstriksi. Peningkatan tekanan darah mendadak ini akan menimbulkan stres mekanik dan cedera endotelial sehingga permeabilitas pembuluh darah akan meningkat, terjadi reaksi koagulasi dan pembentukan fibrin. Cedera endotel dan reaksi koagulasi akan mencetuskan iskemia. Di samping itu, rendahnya volume sirkulasi akibat peningkatan tekanan darah mendadak membuat sistem renin-angiotensin-aldosteron teraktivasi sehingga terjadilah vasokonstriksi lebih lanjut. Semua faktor ini akan berujung pada hipoperfusi dan disfungsi organ target.

2.5 Manifestasi Klinis Peninggian tekanan darah yang sangat tinggi, terutama yang meningkat dalam waktu singkat, menyebabkan gangguan/kerusakan gawat pada target organ. Jantung a. Kenaikan tekanan darah menyebabkan peningkatan preload pada ventrikel kiri, sehingga terjadi payah jantung sering dalam bentuk edema paru.

b. Pada penderita yang sebelumnya sudah mempunyai gangguan sirkulasi koroner, maka peningkatan tekanan darah dapat menyebakan insufisiensi koroner akut. Hal ini disebabkan karena meningkatnya preload menyebabkan kebutuhan oksigen oleh miokard meningkat, sehingga terjadi iskemia miokard akut. Pembuluh darah a. Pada arteri kecil dan arteriol terjadi nekrosis fibrinoid, yang berperan penting dalam timbulnya kerusakan target organ. b. Penyulit berbahaya yang terjadi pada aorta adalah diseksi aorta. Di sini terjadi robekan pada intima aorta yang disertai masuknya darah ke dalam dinding aorta sehingga intima terlepas dari dindingnya. Retina Kelainan retina merupakan penyulit penting pada krisis hipertensi. Pada umumnya terjadi eksudat, perdarahan, dan papil bentung yang bisa menyebabkan kebutaan Ginjal Pada ginjal bisa terjadi kerusakan progresif karena atrofi iskemik dari nefron. Hal ini disebabkan karena nekrosis fibrinoid arteriol dan proliferasi sel-sel intima pada arteri interlobular. Akibatnya ialah menurunnya GFR dan aliran darah ginjal. Otak a) Ensefalopati hipertensi Biasanya ensefalopati hipertensi disertai kelainan retina yang berat. Gejala-gejala ensefalopati seperti nyeri kepala hebat, muntah, konvulsi, stupor, dan koma disebabkan karena spasme pembuluh darah otak dan edema otak. Terdapat pula dilatasi arteri-arteri otak dan nekrosis fibrinoid dari arteriol yang luas. Dilatasi arteri ini disebabkan gagalnya sistem autoregulasi sirkulasi otak, sehingga aliran darah otak meningkat dan menyebabkan edema otak. b) Perdarahan otak Perdarahan otak biasanya disebabkan oleh karena tekanan darah yang tinggi dan disertai adanya mikroaneurisma pembuluh darah otak 2.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang dilakukan dua cara yaitu : a. Pemeriksaan yang segera seperti :

darah urine EKG

: Rutin, BUN, creatinine, elektrolik, KGD. : Urinelisa dan kultur urine. : 12 Lead, melihat tanda iskemi.

Foto dada : apakah ada oedema paru (dapat ditunggu setelah pengobatan terlaksana).

b. Pemeriksaan lanjutan (tergantung dari keadaan klinis dan hasil pemeriksaan yang pertama) sangkaan kelainan renal : IVP, Renald angiography ( kasus tertentu ), biopsi renal (kasus tertentu). menyingkirkan kemungkinan tindakan bedah neurologi : Spinal tab, CAT Scan. Bila disangsikan Feokhromositoma : urine 24 jam untuk Katekholamine, metamefrin, venumandelic Acid ( VMA )

2.6 Diagnosis Diagnosis hipertensi tidak dapat ditegakkan dalam satu kali pengukuran, hanya dapat ditetapkan setalah dua kali atau lebih pengukuran pada kunjungan yang berbeda, kecuali terdapat kenaikan yang tinggi atau gejala-gejala klinis. Anamnese yang dilakukan meliputi tingkat hipertensi dan lama menderitanya, riwayat dan gejala penyakit-penyakit yang berkaitan, seperti penyakit jantung koroner, gagal jantung, penyakit serebrovaskuler dan lainnya. Apakah terdapat riwayat penyakit dalam keluarga, gejala-gejala yang berkaitan dengan penyebab hipertensi, perubahan aktiviatas / kebiasaan (seperti merokok) konsumsi makanan, riwayat obat-obat bebas, hasil dan efek samping terapi atau hipertensi sebelumnya bila ada, dan faktor psikososial lingkungan (keluarga, pekerjaan, dan sebagainya). Dilakukan pemeriksaan funduskopi untuk mengetahui adanya retinopati hipertensif, pemeriksaan leher untuk mencari bising karotid.Pembesaran vena dan kelenjer tiroid. Dicari tanda-tanda gangguan irama dan denyut jantung, pembesaran ukuran, bising, derap, dan bunyi jantung ketiga atau empat. Paru diperiksa untuk mencari ronki dan bronkospasme. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk mencari adanya massa, pembesaran ginjal dan pulsasi aorta yang abnormal. Pada ekstremitas dapat ditemukan pulsasi arteri perifer yang menghilang, edema dan bising. Dilakukan juga pemeriksaan neurologi.

2.7 Penatalaksaan Pengobatan hipertensi darurat memerlukan obat yang sesegera mungkin menurunkan tekanan darah dalam menit-jam sehingga umumnya bersifat parenteral. Di Indonesia banyak dipakai seperti pada tabel 1. untuk memudahkan penilaian dan tindakan di buat bagan seperti yang tercantum pada tabel 2. Tabel 1. Obat anti hipertensi parenteral yang di pakai di Indonesia. Obat Dosis Efek per 30-60 menit Lama Kerja 24 jam Perhatian Khusus Ensefalopati dengan gangguan koroner

Klonidin IV 6amp 150 g 250cc

Glukosa 5% mikrodrip Nitrogliserin 10-50 g IV 100 2-5 5-10 menit Sakit kepala, takikardia, muntah, ,

g/cc menit

methemoglobinemia;

membutuhkan

per 500cc

sistem pengiriman khusus karena obat mengikat pipa PVC

Nikardipin IV

0,5-6 g/kg/menit

1-5 menit

15-30 menit

Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan hipotensi tekanan intrakranial;

Diltiazem IV

5-15 g/kg/menit lalu sama1-5 g/kg/menit Sama

Takikardi, mual, muntah, sakit kepala, peningkatan hipotensi tekanan intrakranial;

Nitroprusid IV

0,25 g/kg/menit

langsung 2-3 menit

Mual,

muntah,

penggunaan

jangka

panjang dapat menyebabkan keracunan tiosianat, methemoglobinemia, asidosis, keracunan sianida. Selang infuse lapis perak

Pada hipertensi darurat (emergency) dengan komplikasi seperti hipertensi emergensi dengan penyakit payah jantung, maka memerlukan pemilihan obat yang tepat sehingga tidak memperparah keadaannya. Pemilihan obat untuk hipertensi dengan komplikasi dapat dilihat pada tabel 2. Tabel 2: Obat yang dipilih untuk Hipertensi darurat dengan komplikasi Komplikasi Diseksi aorta Obat Pilihan Nitroprusside + esmolol Target Tekanan Darah SBP 110-120 sesegera mungkin AMI, iskemia Nitrogliserin, nitroprusside, nicardipine Edema paru Gangguan Ginjal Kelebihan katekolamin Hipertensi ensefalopati Subarachnoid hemorrhage Stroke Iskemik Nitroprusside, nitrogliserin, labetalol Fenoldopam, nitroprusside, labetalol Phentolamine, labetalol Nitroprusside Nitroprusside, nimodipine, nicardipine nicardipine 0% -20% dalam 6-12 jam Sekunder untuk bantuan iskemia 10% -15% dalam 1-2 jam 20% -25% dalam 2-3 jam 10% -15% dalam 1-2 jam 20% -25% dalam 2-3 jam 20% -25% dalam 2-3 jam

AMI, infark miokard akut; SBP, tekanan sistolik bood. Tabel 3. Kelompok Tekanan Darah Gejala Biasa >180/110 Mendesak >180/110 Darurat >220/140 nafas, nyeri dada,

Tidak ada kadang Sakit kepala hebat, Sesak kadang sakit kepala sesak nafas gelisah

kacau, gangguan kesadaran

Pemeriksaan Fisik

Organ target taa

Gangguan target

organ Ensefalofati,

edema

paru,

gangguan fungsi ginjal, CVA,

iskemia jantung. Pengobatan Awasi 1-3 jam Awasi 3-6 jam, obat Pasang jalur intravena,

mulai/teruskan obat oral berjangka kerja periksa labolatorium standar, oral, naikan dosis Rencana Periksa dalam 3 hari pendek terapi obat intravena

ulang Periksa ulang dalam Rawat ruangan /ICU 24 jam

Pemakaian obat-obat untuk krisis hipertensi Obat anti hipertensi oral atau parenteral yang digunakan pada krisis hipertensi tergantung dari apakah pasien dengan hipertensi emergensi atau urgensi. Jika hipertensi emergensi dan disertai dengan kerusakan organ sasaran maka penderita dirawat diruangan intensive care unit, ( ICU ) dan diberi salah satu dari obat anti hipertensi intravena ( IV ). 1. Sodium Nitroprusside : merupakan vasodelator direkuat baik arterial maupun venous. Secara i. V mempunyai onsep of action yang cepat yaitu : 1 2 dosis 1 6 ug / kg / menit. Efek samping : mual, muntah, keringat, foto sensitif, hipotensi. 2. Nitroglycerini : merupakan vasodilator vena pada dosis rendah tetapi bila dengan dosis tinggi sebagai vasodilator arteri dan vena. Onset of action 2 5 menit, duration of action 3 5 menit. Dosis : 5 100 ug / menit, secara infus i. V. Efek samping : sakit kepala, mual, muntah, hipotensi. 3. Diazolxide : merupakan vasodilator arteri direk yang kuat diberikan secara i. V bolus. Onset of action 1 2 menit, efek puncak pada 3 5 menit, duration of action 4 12 jam. Dosis permulaan : 50 mg bolus, dapat diulang dengan 25 75 mg setiap 5 menit sampai TD yang diinginkan. Efek samping : hipotensi dan shock, mual, muntah, distensi abdomen, hiperuricemia, aritmia, dll.

4. Hydralazine : merupakan vasodilator direk arteri. Onset of action : oral 0,5 1 jam, i.v : 10 20 menit duration of action : 6 12 jam. Dosis : 10 20 mg i.v bolus : 10 40 mg i.m Pemberiannya bersama dengan alpha agonist central ataupun Beta Blocker untuk mengurangi refleks takhikardi dan diuretik untuk mengurangi volume intravaskular. Efeksamping : refleks takhikardi, meningkatkan stroke volume dan cardiac out put, eksaserbasi angina, MCI akut dll. 5. Enalapriat : merupakan vasodelator golongan ACE inhibitor. Onsep on action 15 60 menit. Dosis 0,625 1,25 mg tiap 6 jam i.v. 6. Phentolamine ( regitine ) : termasuk golongan alpha andrenergic blockers. Terutama untuk mengatasi kelainan akibat kelebihan ketekholamin. Dosis 5 20 mg secar i.v bolus atau i.m. Onset of action 11 2 menit, duration of action 3 10 menit. 7. Trimethaphan camsylate : termasuk ganglion blocking agent dan menginhibisi sistem simpatis dan parasimpatis. Dosis : 1 4 mg / menit secara infus i.v. Onset of action : 1 5 menit. Duration of action : 10 menit. Efek samping : opstipasi, ileus, retensia urine, respiratori arrest, glaukoma, hipotensi, mulut kering. 8. Labetalol : termasuk golongan beta dan alpha blocking agent. Dosis : 20 80 mg secara i.v. bolus setiap 10 menit ; 2 mg / menit secara infus i.v. Onset of action 5 10 menit Efek samping : hipotensi orthostatik, somnolen, hoyong, sakit kepala, bradikardi, dll. Juga tersedia dalam bentuk oral dengan onset of action 2 jam, duration of action 10 jam dan efek samping hipotensi, respons unpredictable dan komplikasi lebih sering dijumpai. 9. Methyldopa : termasuk golongan alpha agonist sentral dan menekan sistem syaraf simpatis. Dosis : 250 500 mg secara infus i.v / 6 jam. Onset of action : 30 60 menit, duration of action kira-kira 12 jam. Efek samping : Coombs test ( + ) demam, gangguan gastrointestino,

with drawal sindrome dll. Karena onset of actionnya bisa takterduga dan kasiatnya tidak konsisten, obat ini kurang disukai untuk terapi awal. 10. Clonidine : termasuk golongan alpha agonist sentral. Dosis : 0,15 mg i.v pelan-pelan dalam 10 cc dekstrose 5% atau i.m.150 ug dalam 100 cc dekstrose dengan titrasi dosis. Onset of action 5 10 menit dan mencapai maksimal setelah 1 jam atau beberapa jam. Efek samping : rasa ngantuk, sedasi, hoyong, mulut kering, rasa sakit pada parotis. Bila dihentikan secara tiba-tiba dapat menimbulkan sindroma putus obat. Pengobatan khusus krisis hipertensi 1. Ensefalopati Hipertensi Pada Ensefalofati hipertensi biasanya ada keluhan serebral. Bisa terjadi dari hipertensi esensial atau hipertensi maligna, feokromositoma dan eklamsia. Biasanya tekanan darah naik dengan cepat, dengan keluhan : nyeri kepala, mual-muntah, bingung dan gejala saraf fokal (nistagmus, gangguan penglihatan, babinsky positif, reflek asimetris, dan parese terbatas) melanjut menjadi stupor, koma, kejang-kejang dan akhirnya meninggal. Obat yang dianjurkan : Natrium Nitroprusid, Diazoxide dan Trimetapan. 2. Gagal Jantung Kiri Akut Biasanya terjadi pada penderita hipertensi sedang atau berat, sebagai akibat dari bertambahnya beban pada ventrikel kiri. Udem paru akut akan membaik bila tensi telah terkontrol. Obat pilihan : Trimetapan dan Natrium nitroprusid. Pemberian Diuretik IV akan mempercepat perbaikan 3. Feokromositoma Katekolamin dalam jumlah berlebihan yang dikeluarkan oleh tumor akan berakibat

kenaikan tekanan darah. Gejala biasanya timbul mendadak : nyeri kepala, palpitasi, keringat banyak dan tremor. Obat pilihan : Pentolamin 5-10 mg IV. 4. Deseksi Aorta Anerisma Akut Awalnya terjadi robekan tunika intima, sehingga timbul hematom yang meluas. Bila terjadi ruptur maka akan terjadi kematian. Gejala yang timbul biasanya adalah nyeri dada tidaj khas yang menjalar ke punggung perut dan anggota bawah. Auskultasi : didapatkan bising kelainan katup aorta atau cabangnya dan perbedaan tekanan darah pada kedua lengan. Pengobatan dengan pembedahan, dimana sebelumnya tekanan darah diturunkan terlebih dulu dengan obat pilihan : Trimetapan atau Sodium Nitroprusid. 5. Toksemia Gravidarum Gejala yang muncul adalah kejang-kejang dan kebingungan. Obat pilihan : Hidralazin kemudian dilanjutkan dengan klonidin. 6. Perdarahan Intrakranial Pengobatan hipertensi pada kasus ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena penurunan tekanan yang cepat dapat menghilangkan spasme pembuluh darah disekitar tempat perdarahan, yang justru akan menambah perdarahan. Penurunan tekanan darah dilakukan sebanyak 10-15 % atau diastolik dipertahankan sekitar 110-120 mmHg Obat pilihan : Trimetapan atau Hidralazin.

Untuk mencegah atau mengurangi komplikasi hipertensi, maka pendekatan terapi mengacu pada Guidelines Management of Hipertension dari WHO. Dalam petunjuk tersebut mengenai saat untuk memulai terapi, dan jenis terapi yang diberikan harus sesuai dengan pembagian hipertensi berdasarkan faktor resiko, kerusakan organ sasaran dan kondisi klinik terkait. Tujuan terapi adalah mencapai dan mempertahankan tekanan darah dalam batas normal dan mengontrol faktor resiko dengan cara modifiksi gaya hidup atau dengan disertai pemberian obat antihipertensi

Modifikasi gaya hidup merupakan cara teraman dan termurah dalam mengatasi hipertensi. Penderita hipertensi yang disertai dengan penyakit kencing manis (DM), kerusakan organ target atau dengan kondisi klinik terkait (penyakit jantung, ginjal, serebrovaskuler) sudah harus diterapi dengan obat antihipertensi (OAH). Modifikasi gaya hidup dapat dilakukan melalui langkah-langkah : menurunkan berat badan bila berlebih (indeks massa tubuh 27), membatasi alkohol, meningkatkan aktivitas fisik aerobik (30 -45 menit / hari), mengurangi asupan natrium / garam (< 100 mmol Na / 2,4 g Na / 6 g NaCl perhari ), mempertahankan asupan kalium yang adekuat (90 mmol/ hari), mempertahankan asupan kalsium dan magnesium secara adekuat, berhenti merokok, dan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol dalam makanan Prinsip pemberian obat antihipertensi adalah dengan memakai dosis awal yang kecil terlebih dahulu, lalu secara bertahap ditingkatkan sesuai dengan kebutuhan dan usia. Saat ini telah ada obat yang berisi kombinasi dari dua obat yang berlainan dengan dosis yang rendah dan terbukti kombinasi ini dapat meningkatkan efektivitas dari masing-masing obat dan yang lebih penting lagi dapat mengurangi efek samping. Pada beberapa penderita kemungkinan pengobatan dapat dimulai dengan dua obat sekaligus. Obat-obat anti hipertensi (OAH) antara lain golongan diuretik, ACEI, Antagonis Ca, -bloker dan - bloker. Penentuan jenis dan dosis harus dikonsultasikan oleh dokter yang menanganinya pada saat pemeriksaan rutin dan diminum secara teratur. Pada umumnya komplikasi terjadi pada hipertensi berat, yaitu apabila tekanan distolik sama atau lebih 130 mmHg atau kenaikan tekanan darah yang mendadak tinggi. Komplikasi serebrovaskuler dan komplikasi jantung sering ditemukan disamping adanya komplikasi pada organ-organ sasaran utamanya yaitu, jantung, ginjal, mata dan susunan saraf pusat. Pada jantung menyebabkan gagal jantung, pada ginjal menyebabkan gagal ginjal, pada mata menyebabkan retinopati dan pada susunan saraf pusat menyebabkan stroke. Walaupun penyakit ini tidak dapat disembuhkan namun dapat dikendalikan melalui modifikasi maupun gaya hidup serta atau tanpa pengobatan. Oleh karena itu penting bagi penderitanya untuk memeriksakan diri dan melaksanakan pengobatan secara teratur, dan yang penting bagi yang belum menderita dengan pencegahan sedini mungkin melalui gaya hidup yang sehat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, A., Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III, Jilid I, Media Esculapius, Jakarta 2000

2. Katzung, B.G., Farmakologi Dasar dan Klinik, Buku 1, Penerjemah Bagian Farmakologi FKUI, Salemba Medika, Jakarta, 2001

3. Bagian Farmakologi Universitas Indonesia, Farmakologi dan Terapi, Edisi IV (dengan perbaikan), Universitas Indonesia, 1995

4. Lab / UPF Ilmu Penyakit Dalam, Pedoman Diagnosa dan Terapi Ilmu Penyakit Dalam, RSUD Dr. Sutomo, Surabaya, 1994

6. Livingstone, C., Clinical Pharmacy and Therapeutic, Longman Singapore Publisher, Singapore, 1994 7. http://andimarlinasyam.wordpress.com/2009/09/18/krisis-hipertensi/ di akses tanggal 29 Mei 2013.

7. Stewart L. David, Hipertensive urgencies and emergencies. Departement of family Medicine, University of Maryland School of Medicine, USA.

8. Departement of Health and Human Services. The seventh Report of The joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. National institutes of Health