Anda di halaman 1dari 19

PRESENTASI KASUS

PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK) EKSASERBASI

Pembimbing: dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun oleh: Ditia Fabiansyah Mey Dian Intan Sari Yonifa Anna Wiasri G1A211059 G1A211060 G1A211094

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF. ILMU PENYAKIT DALAM RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

2012 LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK (PPOK)

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik SMF. Ilmu Penyakit Dalam RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh: Ditia Fabiansyah Mey Dian Intan Sari Yonifa Anna Wiasri G1A211059 G1A211060 G1A211094

Disetujui dan disahkan : Tanggal : .......................................

Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.P STATUS PENDERITA I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Pekerjaan Tgl. Masuk RS Tgl. Periksa Ruangan Nomer CM II. : : : : : : : : : : : Tn. F 60 tahun Laki-laki Kebumen, Baturaden Islam Menikah Petani dan mengajar ngaji 28 April 2012 2 Mei 2012 Mawar Kelas III RSMS 846168

ANAMNESIS (Autoanamnesis dan Aloanamnesis) 1. 2. 3. Keluhan utama : Sesak nafas. Keluhan tambahan : Batuk tidak berdahak Riwayat penyakit sekarang : Pasien laki-laki usia 60 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya pada tanggal 28 April2012 dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, tetapi memberat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Dalam 1 minggu pasien bisa mengalami sesak nafas sebanyak 3 kali. Sesak nafas bertambah berat saat pasien terlalu lama beraktivitas dan saat hawa dingin, terutama pagi dan malam hari. Sesak nafas ini berkurang apabila pasien tidur dengan posisi setengah duduk dan meminum obat yang diberikan oleh dokter puskesmas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan batuk batuk muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami pasien adalah batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan darah. 4. Riwayat penyakit dahulu a. Riwayat keluhan serupa : Pasien mengaku pernah menderita penyakit serupa pada
3

bulan

Agustus

2011

dan

terakhir pada bulan Februari b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. Riwayat infeksi 2012 saluran : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Diakui : Disangkal : Disangkal : alergi dingin : Disangkal : Pasien pernah mondok dirumah sakit bulan Agustus 2011 dan terakhir pada bulan Februari 2012 dengan diagnosis CHF l. Riwayat operasi dan PPOK : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Pasien mengaku

kemih Riwayat kencing batu Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat asam urat tinggi Riwayat penyakit jantung Diabetes mellitus Riwayat penyakit liver Riwayat alergi Riwayat penyakit paru Riwayat mondok

m. Riwayat pengobatan TB 5. Riwayat penyakit keluarga a. b. c. d. e. a. Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit jantung Diabetes mellitus Riwayat alergi Riwayat penyakit paru

6. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok perokok berat sejak pasien duduk disekolah dasar kelas 6. Pasien dapat menghabiskan 15 batang rokok perharinya. Pasien merokok sudah sekitar 20 tahun lalu berhenti.

b.

Riwayat olah raga

: tidak ada olah raga

khusus yang dilakukan pasien. Fisiknya sehari-hari adalah sebagai petani. 7. Riwayat sosial a. Community Lingkungan rumah pasien berada di kawasan pedesaan. Pasien adalah seorang petani dan juga mengajar ngaji di desanya. b. Home Di rumah, pasien tinggal bersama istrinya dan kempat anaknya. Rumahnya terdiri dari 3 kamar tidur, ruang untuk ,makan dan berkumpul keluarga, dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai plester. Rumah pasien memiliki ventilasi udara yang cukup. c. Occupational Pasien merupakan seorang petani yang bekerja sehari-hari disawah. Setiap sore pasien memiliki aktivitas rutin mengajart ngaji di TPA masjid dekat rumah. d. Drugs Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pesien hanya mengkonsumsi obat sesak nafas yang didapatkannya dari mantri dekat rumah. Pasien tidak pernah meminum OAT. III. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign a. b. Tekanan darah Nadi : 120/70 mmHg : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit : 37 C : 150 cm : 37 kg : 16,44 (BB Kurang)
5

: Tampak sesak nafas : Compos mentis

c. Frekuensi napas d. Suhu 4. Tinggi badan 5. Berat badan 6. Status gizi (IMT)

7. Status generalis a. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut Venektasi temporal Mata Hidung Telinga Mulut b. Pemeriksaan leher : : : : : : : Mesochepal Warna hitam, tidak rontok (+/+) Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) Discharge (-) dan deformitas (-) Discharge (-), deformitas (-) Lidah sianosis (-)

Deviasi trachea : (-) Pembesaran kelenjar : (-) getah benang JVP c. Pemeriksaan thorax Paru Inspeksi Palpasi : R + 2 cm (N)

: Dinding dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. : Vocal fremitus lobus superior dextra sama dengan sinistra serta vocal fremitus lobus inferior dextra sama dengan sinistra. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+), Rbk (+/+), wheezing (+/+).

Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari medial LMCS : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari medial LMCS dan kuat angkat (-) : Batas Jantung Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah SIC IV LPSD Kiri bawah SIC V LMCS : M1>M2, T1>T2, A2>A1, P2>P1, reguler-reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Auskultasi d. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi

: Datar : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik (normal)


6

Perkusi Palpasi

: Pekak sisi (-), pekak alih (-) : Undulasi (-) Hepar: tidak teraba. Lien: tidak teraba Ginjal: Nyeri ketok costo vertebrae (-/-)

e. Pemeriksaan Ekstremitas Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Pitting edema Sianosis Kuku kuning (ikterik) Reflek fisiologis Reflek patologis Akral dingin IV. Ekstremitas superior Dextra Sinistra + + Ekstremitas inferior Dextra Sinistra + + -

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboraturium Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012) Pemeriksaan Darah lengkap Hb 12,6 Leukosit 6110 Hematokrit 40 Eritrosit 4,4 Trombosit 423.000 MCV 91,7 MCH 28,6 MCHC 31,3 Hitung jenis leukosit Basofil 0,0 Eosinofil 0,0 Batang 0,00 Segmen 91,7 Limfosit 6,5 Monosit 1,8 Kimia darah Ureum 56,0 Kreatinin 1,12 SGOT 43 Satuan g/dL /uL % 10^6/uL /uL fL Pg % % % % % % % mg/dL mg/dL U/L Rujukan 12-16 4800-10800 27-37 4,2-5,4 150.000450.000 79-99 27-31 33.0-37.0 0-1 2-4 2-5 40-70 25-40 2-8 14.98-38.52 0,6-1 13-37 Keterangan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Menurun Normal Menurun Menurun Meningkat Menurun Menurun Meningkat Meningkat Meningkat

SGPT GDS Elektrolit Natrium Kalium Klorida

51 209 143 3,2 87

U/L mg/dL Mmol/L Mmol/L Mmol/L

30-65 200 136-145 3,5-5,1 98-107

Normal Meningkat Normal Menurun Menurun

Tabel 3. Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012) Pemeriksaan Glukosa 120 Puasa Glukosa 2 197 jam PP Satuan mg/dL mg/dL Rujukan 74-106 <= 126 Keterangan Meningkat Meningkat

2. Pemeriksaan Rontgen Thorax PA Selasa, 24 Januari 2012

Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal, Elongatio dan kalsifikasi arkus aort, kalsifikasi tracheobronchial. Pulmo: Corakan bronkovaskuler berkurang, tak tampak bercak kesuraman pada kedua paru, diafragma kanan setinggi kosta 12 posterior mendatar, sinus kostofrenikus kanan dan kiri terpotong. Kesan: 1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus aorta.
8

2) Pulmo tak tampak kelainan. 3) Thoraks emphysematous. 3. Pemeriksaan BTA ZN Pemeriksaan ZN 1x BTA : Negatif Pemeriksaan ZN 2x BTA : Negatif Pemeriksaan ZN 3x BTA : Negatif

V.

RESUME 1. Anamnesis a. Pasien perempuan usia 60 tahun b. Keluhan sesak nafas sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. c. Sesak nafas memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. d. Sesak nafas bertambah parah mulai dirasakan apabila beraktivitas fisik ringan dan saat hawa dingin, terutama pagi dan tengah malam. Sesak nafas ini berkurang apabila ia tidur dengan posisi setengah duduk atau menggunakan 2-3 bantal. e. Keluhan batuk yang dialami sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Batuk muncul sesaat sebelum sesak nafas. Batuk yang dialami pasien adalah batuk kering, tidak disertai dengan adanya dahak dan darah. f. Tenggorokan pasien sakit saat menelan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan ini sempat menyebabkan nafsu makan pasien menurun, tetapi pada saat masuk rumah sakit nafsu makan pasien sudah mulai membaik. g. Suami pasien memiliki kebiasaan merokok sudah sejak remaja dan sering dilakukan saat sedang bersama dengan pasien. h. Rumah pasien terbuat dari dinding tembok dan lantai masih tanah. i. Pasien memasak masih menggunakan tungku dengan bahan bakar kayu sehingga menimbulkan adanya asap yang berasal dari tungku

saat memasak. Kebiasaan memasak ini sudah dilakukannya semenjak kecil. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign 1. 2. Tekanan darah Nadi : 120/70 mmHg : 108 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 24 x/menit : 37 C : 150 cm : 37 kg : 16,44 (BB Kurang) : Tampak sesak nafas : Compos mentis

3. Frekuensi napas 4. Suhu d. Tinggi badan e. Berat badan f. Status gizi (IMT) g. Pemeriksaan thorax Paru Inspeksi Palpasi

: Dinding dada simetris antara kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. : Vocal fremitus lobus superior dextra sama dengan sinistra serta vocal fremitus lobus inferior dextra sama dengan sinistra. : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara dasar vesikuler (-/-), Rbh (+/+), Rbk (+/+), wheezing (+/+).

Perkusi Auskultasi

3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Laboraturium (23-01-2012) Pemeriksaan Hitung jenis leukosit Eosinofil 0,0 Batang 0,00 Segmen 91,7 Limfosit 6,5 Monosit 1,8 Kimia darah Ureum 56,0 Satuan % % % % % mg/dL Rujukan 2-4 2-5 40-70 25-40 2-8 14.98-38.52 Keterangan Menurun Menurun Meningkat Menurun Menurun Meningkat

10

Kreatinin SGOT SGPT GDS Elektrolit Natrium Kalium Klorida

1,12 43 51 209 143 3,2 87

mg/dL U/L U/L mg/dL

0,6-1 13-37 30-65 200

Meningkat Meningkat Normal Meningkat Normal Menurun Menurun

Mmol/L 136-145 Mmol/L 3,5-5,1 Mmol/L 98-107

Pemeriksaan Laboratorium (25-01-2012) Pemeriksaan Glukosa 120 Puasa Glukosa 2 197 jam PP Satuan mg/dL mg/dL Rujukan 74-106 <= 126 Keterangan Meningkat Meningkat

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA (24-01-2012) Kesan: 1) Suspek Cardiomegali (LV) dengan elongatio dan kalsifikasi arkus aorta. 2) Pulmo tak tampak kelainan. 3) Thoraks emphysematous. Pemeriksaan BTA: Negatif (25-01-2012) VI. DIAGNOSIS PPOK Eksaserbasi CAP VII. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Spirometri VIII. PENATALAKSANAAN Farmakologi : 1. IVFD D5% 20 tpm ditambah 1 ampul Aminophilin per 12 jam

11

Aminophilin merupakan golongan xantin dalam bentuk lepas lambat sebagai pengobatan pemeliharaan jangka panjang, terutama pada derajat sedang dan berat. Bentuk tablet biasa atau puyer untuk mengatasi sesak (pelega napas), bentuk suntikan bolus atau drip untuk mengatasi eksaserbasi akut. Penggunaan jangka panjang diperlukan pemeriksaan kadar aminofilin darah. Pada dewasa dapat diberikan 250-500 mg/hari IV lambat tiap ml mengandung 24 mg. Kontraindikasi : hipersensitivitas terhadap derivate xantin. Efek samping : mual muntah, diare, palpitasi, takikardi, aritmia, takipneu dan hiperglikemia.

2. Nebulizer ventolin 3x / hari Isi dari ventolin adalah salbutamol 2,5 mg/2,5 NaCl digunakan dengan nebulizer dan tersedia dalam ampul, pemakaian dimasukkan ke dalam alat (nebulizer) untuk dihisap oleh pasien. Salbutamol mempunyai waktu mulai kerja (onset) yang cepat. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian inhalsi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal/tidak ada. Mekanisme kerja salbutamol yaitu agonis beta-2 yaitu relaksasi otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan permeability pembuluh darah dan modulasi pelepasan mediator dari sel mast. Indikasi : Asma, bronchitis kronis dan emfisema Efek samping : rangsangan kardiovaskular, tremor otot rangka dan hipokalemia. 3. Nebulizer flixotide 2x / hari 4. Injeksi metilprednisolone 3 x 62,5 mg i.v Metil prednisolone merupakan kortikosteroid sistemik. Sediaan oral 4,818 mg, sedangkan vial injeksi 62,5 mg. Metilprednisolene memiliki efek minerakortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot minimal.

12

Efek samping : osteoporosis, hipertensi, diabetes mellitus, supresi aksis adrenal pituitary hipotalamus, katarak, galukoma, obesity, penipisan kulit, striae dan kelemahan otat. Kontra indikasi : Pada penderita imunosupresi, seperti tuberculosis paru, infeksi parasit, osteoporosis. 5. Injeksi Ceftazidime 2 x 1 gr i.v 6. Ambroxol syr 3 x 1 ct Indikasi : ambroxol adalah obat golongan mukolitik yang digunakan sebagai mukolitik pada bronkitis dan kelainan saluran nafas lain. Dosis : oral 3-4 dd 8-16 mg, anak-anak 3 dd 6-8 mg Efek samping : gangguan saluran cerna, perasaan pusing, berkeringat, dan bronkokonstriksi ringan. Non farmakologi : 1. Rehabilitasi 2. Terapi Oksigen 3. Nutrisi Pada penderita PPOK adalah makan sedikit tapi sering dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak dan batasi konsumsi karbohidrat. Karena gangguan ventilasi pada pasien PPOK yang tidak dapat mengeluarkan CO2 akibat dari metabolisme karbohidrat sehingga konsumsi karbohidrat perlu dibatasi. Kebutuhan protein seperti pada umumnya dapat meningkatkan ventilasi semenit oksigen comsumption dan respon ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal nafas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Gangguan keseimbangan elektrolit juga sering terjadi pada pasien PPOK diataranya hipofosfatemi, hipokalemi, hipoklasemi, dan hipomagnesemi. Rencana monitoring : 1. Awasi vital sign 2. Bakteriologik 3. Radiologik

13

4. Evaluasi klinik 5. Efek samping obat Edukasi : 1. Disarankan kepada suami dan keluarga pasien untuk berhenti merokok 2. Memberi pengetahuan dasar mengenai PPOK 3. Edukasi mengenai cara mengkonsumsi obat dan cara penggunaannya. 4. Pencegahan perburukan penyakit seperti terlalu banyak aktivitas. 5. Menghindari pencetus seperti asap rokok dan asap dari tungku saat memasak. 6. Memakai masker. 7. Penyesuaian aktivitas sehari-hari. IX. PROGNOSIS Ad fungsional : dubia ad bonam Ad vitam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

14

BAB II PEMBAHASAN Pada pasien ini diagnosis kerjanya adalah PPOK eksaserbasi akut. Diagnosis tersebut diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis didapatkan bahwa keluhan utama yang dirasakan pasien adalah sesak nafas yang sangat mengganggu aktivitas dan pasien akan merasakan sangat sesak sehingga pasien dapat tidur dengan posisi setengah duduk atau dengan menggunakan bantal sebanyak 2 buah. Pasien mengeluh batuk tidak disertai dengan dahak dan sakit saat menelan. PPOK eksaserbasi akut adalah timbulnya perburukan dibandingkan dengan kondisi sebelumnya. Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Gejala eksaserbasi adalah sesak bertambah, produksi sputum meningkat, perubahan warna sputum. Eksaserbasi akut dibagi menjadi tiga : a. Tipe (eksaserbasi berat), memiliki 3 gejala di atas b. Tipe II (eksaserbasi sedang), memiliki 2 gejala di atas c. Tipe III (eksaserbasi ringan), memiliki 1 gejala di atas ditambah infeksi saluran napas atas lebih dari 5 hari, demam tanpa sebab lain, peningkatan batuk, peningkatan mengi atau peningkatan frekuensi pernapasan > 20% baseline, atau frekuensi nadi > 20% baseline. Etiologi PPOK eksaserbasi akut dibagi menjadi 2 yaitu : 1. Etiologi primer Infeksi trakeobronkial (biasanya karena virus) Pnemonia Gagal jantung kanan, atau kiri, atau aritmia Emboli paru Pneumotoraks spontan Penggunaan oksigen yang tidak tepat Penggunaan obat-obatan (obat penenang, diuretik) yang tidak tepat Penyakit metabolik (DM, gangguan elektrolit) 2. Etiologi Sekunder

15

Nutrisi buruk Lingkungan memburuk/polusi udara Aspirasi berulang Stadium akhir penyakit respirasi (kelelahan otot respirasi)

Klasifikasi PPOK menurut Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) (2004) Lama (Gold 2001) Derajat Derajat 0 Beresiko Derajat I : PPOK Ringan Derajat II A : PPOK sedang Baru (Gold 2003) Derajat Derajat 0 Beresiko Derajat 1 : PPOK Ringan Derajat II PPOK sedang Klinis Gejala Klinis (batuk, Produksi Sputum) Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk produksi sputum) Dengan atau tanpa gejala klinis (batuk, produksi sputum) gejala tambah sehingga menjadi sesak Faal Paru Normal VEP/KVP<70 % VEP180% prediksi VEP1/KVP<70% 50%<VEP1<80% prediksi

Derajat IIB : PPOK sedang

Dengan atau VEP1/KVP<70% tanpa gejala 30%<VEP1<50% klinis (batuk, prediksi produksi sputum) gejala bertambah sehingga menjadi sesak Derajat III : Derajat IV : Gejala di atas VEP/KVP<70 % PPOK berat PPOK sangat berat ditambah tanda- VEP1<30% tanda gagal nafas prediksi atau gagal jantung kanan Pada pasien tersebut etiologi akibat dari PPOK eksaserbasi akut bisa disebabkan karena lingkungan pekerjaan yang buruk (terpapar zat racun) dan merokok. Pada pemeriksaan fisik didapatkan permukaan thorak simetris, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi tetapi terdapat eksperium diperpanjang. Pada palpasi didapatkan getaran suara yaitu vokal fremitus paru kanan sama dengan
16

Derjat III: PPOK berat

paru kiri, namun vermitus tersebut agak melemah. Pada auskultasi didapatkan nafas vasikuler, ekspirasi yang sedikit memanjang serta terdengar mengi di daerah parahillus yang menandakan adanya bronkospasme atau penyempitan di daerah bronkus. Pada pemeriksaan penunjang dari foto thoraks didapatkan gambaran peningkatan corakan bronkovaskuler, ini menunjukkan bahwa pada paru penderita terjadi reaksi peradangan. Apeks jantung pada foto thorax terlihat bergeser ke lalaterokaudal yang menandakan adanya cardiomegali. Pada pemeriksaan foto thoraks terlihat sela iga melebar, hal ini menunjujjan adanya air trapping atau hambatan aliran udara. Pemeriksaan laboratorium darah tidak ada tanda tanda infeksi lainnya.

17

DAFTAR PUSTAKA

Gunawan, S, dkk. 2007. Farmakologi dan Terapi. Balai Penerbit FKUI, Jakarta Katzung,B.C. 2001. Antibiotik Beta-Laktam dan Penghambat Sintesis Dinding Sel Lainnya dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 3 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 21 Katzung, B.C. 2001. Obat-obat Diuretik dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Buku 1 Edisi 8. Salemba Medika; Jakarta, 448 Katzung, B. C. 1997. Bronkodilator dan Obat-obat lain yang Digunakan dalam Asma dalam: Farmakologi Dasar dan Klinik Edisi 6, EGC; Jakarta 328 Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI). 2004. Pedoman Praktis Diagnosois dan Penatalaksanaan Di Indonesia. Jakarta. Tjay, T.H dan Rahardja K. Obat-obat Penting Edisi 4. Elexmedia Komputindo, Jakarta.

18

19