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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

ILUSTRAES: JOS FALCETTI REDAO: PROF. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE

AMPUTAES NA MO

AMPUTAES NA MO
Prof. Rames Mattar Jnior Prof. Ronaldo J. Azze

DEFINIO
O procedimento de amputao pode ser definido como a resseco cirrgica de uma extremidade. Quando esta resseco realizada ao nvel de uma articulao denomina-se desarticulao. As amputaes podem ser congnitas, traumticas ou cirrgicas. Quando cirrgica, tem como objetivos bsicos criar um coto com mxima funo e conforto para o paciente, desde que a indicao do tratamento implique na perda de um segmento.

os relacionados preservao do membro, cirurgias reconstrutivas e filosofia de protetizao s ocorreram no sculo XX.

INDICAES
As principais indicaes para procedimento de amputao podem ser relacionadas como: 1. Trauma: agente mecnico, eltrico, trmico ou qumico; 2. Tumores malgnos; 3. Infeco: casos agudos agressivos, com objetivo de salvar a vida, ou crnicos que no respondem aos mtodos de tratamento que preservam funo; 4. Vascular: 5. lceras trficas; 6. Deformidades congnitas: na presena de tecido sem utilidade e que, inclusive, prejudique o desempenho funcional do membro superior.

HISTRICO
Amputaes foram registradas h 30.000 anos atrs, em pinturas de cavernas da Frana e Espanha. Muitos trabalhos relacionados aos procedimentos de amputao e confeco de prteses foram publicados, mas os grandes avan-

Publicao Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 So Paulo SP

PRODUO GRFICA: Coordenao Editorial: baco Planejamento Visual Colaboradores: Rodrigo R. Tonan, Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna, Marize Zanotto, Adalberto Tojero. Ilustraes Mdicas: Jos Falcetti Diagramao e Editorao Eletrnica: Alexandre Lug Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impresso: Nova Pgina Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAO: Atualizao em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 01423-010 So Paulo SP Tel/Fax.: (011) 885-4277

REDAO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP

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PRINCPIOS
As amputaes no membro superior podem ser indicadas por ocasio do atendimento de urgncia, ou de forma eletiva. A principal preocupao sempre deve ser o restabelecimento mximo da funo do membro superior, sendo a nica exceo, o tratamento de tumores malgnos. Nas amputaes realizadas para tratamento de tumores malgnos o fundamental a resseco da leso obedecendo a critrios oncolgicos. O objetivo a obteno de um coto de amputao indolor, estvel e til, no interferindo na funo das unidades msculo-tendneas e articulaes remanescentes. Na anamnese inicial, fundamental questionar a ocupao do paciente, suas atividades de vida, histrico detalhado da leso, patologias associadas ou concomitantes e os aspectos emocionais relacionados a leso e a indicao da amputao. Freqentemente existem fatores culturais e psicosociais que podem influenciar na conduta teraputica e sempre devemos considerar o sentimento de preservao da imagem corporal, presente em todo ser humano. Os objetivos ou metas a serem atingidas em um procedimento cirrgico de amputao podem ser assim relacionados : 1. Preservar o mximo de comprimento; 2. Preservar a sensibilidade; 3. Prevenir a formao de neuromas sintomticos; 4. Proporcionar retorno precoce s atividades de vida diria e ao trabalho; 5. Prevenir contratura e rigidez articular; 6. No adicionar morbidez situao clnico-cirrgica do paciente; 7. Proporcionar protetizao precoce, quando indicada. 8. Promover, o mais precoce possvel, a reabilitao e readaptao do membro. Com relao ao procedimento cirrgi-

co, os tecidos devem ser tratados obedecendo a princpios bsicos: Pele: toda pele vivel (com perfuso) deve ser mantida e utilizada para proporcionar revestimento cutneo adequado no coto. Na mo, a utilizao da pele palmar prefervel por ser mais espessa, possuir um tecido celular subcutneo estvel e sensibilidade mais diferenciada. O tecido sseo deve ser revestido sem tenso. Se houver necessidade, pode-se utilizar enxertos de pele em reas onde no h presso. Quando h pele insuficiente em rea de estresse mecnico, mister utilizar retalhos de vizinhana, axiais ou livres. fundamental proporcionar sensibilidade protetora cobertura cutnea para evitar lceras de presso. Osso: o tecido sseo deve ser regularizado de forma a proporcionar contorno regular e liso. Cartilagem: a cartilagem articular pode ser mantida nas desarticulaes. Ela pode absorver choques e ser menos dolorosa, segundo Omer (1982). O que importante evitar a proeminncia dos cndilos, ressecando-os e dando um contorno regular ao coto. Nervo: o tratamento do nervo perifrico o procedimento mais controvertido na amputao. Deve-se evitar neuromas dolorosos. Para tanto, o nervo no deve ser seccionado prximo a extremidade do coto ou em leito hipovascular. A tcnica mais utilizada a disseco do nervo proximalmente, trao suave e secco, deixando-o retrair para as partes moles proximais. Na nossa opinio, a ligadura, coagulao, implantao no osso ou esmagamento no evitam a formao de neuromas dolorosos. Tendes: o tendo flexor profundo no deve ser suturado extremidade de um dedo amputado pois este procedimento pode limitar a movimentao dos dedos normais. A movimentao precoce, aps a amputao, evita aderncias tendinosas. Vasos sangneos: os vasos devem

ser identificados e ligados adequadamente para evitar sangramento e formao de pseudoaneurismas.

COMPLICAES
As complicaes podem ocorrer nas diversas fases que envolvem o procedimento de amputao: Pr-operatrio: Choque hipovolmico: na grande maioria das vezes, nas amputaes traumticas, a compresso do ferimento e a elevao do membro controla o sangramento. Quando isto no conseguido, deve-se indicar o uso de um torniquete que deve ser liberado a cada hora para proporcionar perfuso aos tecidos viveis; Infeco: a lavagem exaustiva e o desbridamento criterioso do ferimento so as grandes armas do ortopedista para prevenir infeces. Da mesma forma, a antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente, com culturas e antibiogramas, que podem orientar a mudana da droga utilizada. Intra-operatrio: Choque hipovolmico: esta complicao deve ser evitada atravs da ligadura criteriosa de todos os vasos; Cobertura cutnea: o planejamento da reparao do revestimento cutneo fundamental para o sucesso do procedimento de amputao. No devemos aceitar exposio de osso, nervo, tendes e vasos. Da mesma forma, revestimento cutneo instvel, que no suporta presso e atrito, e a presena de retraes cicatriciais, causando deformidades, podem comprometer a funo; Desequilbrio hidro-eletroltico e a presena de mioglobulinemia so complicaes de traumas graves e esmagamentos, podendo causar, inclusive, a morte. Ps operatrio

Hematoma; Infeco; Necrose; Neurolgicas: os pacientes devem ser avisados a respeito da ocorrncia da dor fantasma e as diversas formas de sua apresentao. Aps perodo varivel do ps-operatrio, a maioria dos pacientes para de se queixar deste sintoma. Outras complicaes neurolgicas nesta fase relacionam-se com a presena de neuromas e distrofia simptica reflexa. Msculo-esquelticas: o paciente deve ser orientado para manter a mobilidade articular para evitar deformidades. Aderncias tendinosas e retrao cpsulo-ligamentar so as principais causas de restrio da mobilidade. Os problemas sseos so causados geralmente por crescimento e perda da cobertura cutnea adequada do coto. Vasculares: apesar de raros, os pseudo-aneurismas so complicaes possveis e que requerem tratamento cirrgico. Cutneas: cobertura cutnea inadequada, pele instvel, dermatite, lceras de presso e infeo so as complicaes mais freqentes. Psicolgicas: alteraes da personalidade, depresso, ansiedade, agressividade, frustrao e negao so as alteraes mais encontradas relacionadas aos trauma graves da mo. A perda real ou simblica de qualquer parte da mo deve ser bem detectada pelo cirurgio antes de iniciar qualquer tratamento, que influenciado diretamente pelo que se convencionou chamar seqncia de recuperao picolgica, dividida em 3 estgios: Negao: pode durar horas ou dias. O paciente ainda no acredita no ocorrido, nem prestando ateno s explicaes e orientaes; Pesar (luto): tambm pode durar horas ou dias, dependendo da personalidade do paciente. uma fase de lamenta-

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es, ira e acusaes a si ou a outros; desespero; agitao. Nesta fase importante o cirurgio entender o paciente, criar uma empatia necessria para passar a fase seguinte. Reao: o paciente comea a entender que h ainda esperana de funo, e comea a aceitar a perda como passado inevitvel. Nasce um perodo de pensamento positivo, que o mdico deve aproveitar para criar um ambiente de otimismo e entusiasmo pelo tratamento realizado ou a se realizar. Quanto mais cedo o mdico entrar em sintonia psicolgica com o paciente, melhor.

esclarecido que esta deve retornar gradativamente. Quando a parte amputada no pode ser aproveitada, possvel utilizar enxerto de pele convencional para fechar um ferimento. 2. Amputaes com exposio ssea Nesta situao a deciso mais importante determinar qual comprimento do dedo possvel manter, lembrando sempre do princpio de conservar o mximo de funo. O tratamento deve basear-se na transformao de um ferimento com osso exposto para outro fechado e, para isso, regulariza-se a borda ssea com sacabocados delicados, utilizando-se de procedimentos de revestimento cutneo (retalhos). Os retalhos realizados para este fim podem ser locais, de vizinhana ou a distncia. Os retalhos locais mais utilizados so o avano tipo V-Y volar de Atasoy (1970), ou o V-Y lateral de Kutler (1947).

AMPUTAES DA EXTREMIDADE DISTAL DOS DEDOS (PONTA DOS DEDOS)


So as amputaes traumticas mais comuns e seu tratamento ainda muito controverso. A conduta depender do comprometimento das diversas estruturas, da experincia do cirurgio e da escolha do paciente j que, normalmente, existe mais do que uma opo. 1. Amputaes com perda de pele (polpa digital) sem exposio ssea O tratamento, de certa forma, depende da geometria da leso (transversa, oblqua, comprometimento predominantemente volar ou dorsal, etc.). A utilizao da parte amputada como enxerto de pele total o mtodo mais popular de tratamento. Para aumentar a chance de sucesso necessrio remover, da parte amputada, todo tecido gorduroso, deixando apenas o tegumento apoiado em um leito bem vascularizado. Segundo Holm e Zacharie (1974), deixar a ferida aberta e aguardar a cicatrizao por segunda inteno proporciona resultados excelentes. A maior queixa dos pacientes tratados com enxerto a falta de sensibilidade, mas o paciente deve ser

RETALHO VOLAR TIPO V-Y DE ATASOY-KLEINERT


Este retalho indicado principalmente nas amputaes transversas. Deve-se planejar a inciso em V marcando-a com uma caneta ou similar. O pice do V proximal e deve estar localizado na prega cutnea volar da interfalangiana distal. Os vasos sangneos e os nervos digitais deste retalho devem ser preservados. A divulso do plano entre a bainha dos flexores e o retalho facilita seu avano. A base do tringulo suturada no leito ungueal ou na prpria unha remanescente. Aps o deslizamento, a regio proximal suturada convertendo o V em um Y. muito importante verificar a perfuso do retalho e do dedo aps a sutura, que deve ser sem tenso. Normalmente, este retalho proporciona boa qualidade de cobertura cutnea mantendo, inclusive, sensibilidade adequada e no compromete, de forma significativa, a mobilidade articular.

RETALHO LATERAL TIPO V-Y

Inciso em V para retalho volar Tipo V-Y de Atasoy-Kleinert em amputao da extremidade distal do dedo

Avano e sutura

Sutura do retalho (observar figura em Y)

Caso clnico: retalho volar V-Y de Atasoy-Kleinert. Utilizado prtese de silicone para ocupar o local da unha, mantendo o leito ungueal plano e evitando sinquia.

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KUTLER
Indicado principalmente quando h preservao das pores laterais A dos dedos, como em algumas amputaes oblquas. Um ou dois retalhos triangulares so desenhados na poro lateral dos dedos. O pice do V deve situar-se na linha mdio-lateral do dedo, prximo articulao interfalangiana distal. Os retalhos so dissecados de tal forma a preservar os vasos sangneos e nervos digitais e avanados distalmente para serem suturados no leito ungueal ou unha. A poro proximal suturada de tal forma que o V transforma-se em um Y. Aps a sutura deve-se testar a perfuso do retalho e do dedo. Uma das crticas deste retalho a presena de uma cicatriz hipersensvel na regio mediana da polpa digital.

RETALHO DE AVANO VOLAR

Retalho lateral tipo V-Y Kutler: A Incises marcadas B Inciso C Avano D Sutura

Caso clnico: retalho lateral tipo V-Y Kutler

DE MOBERG
A Este retalho mais indicado para proporcionar cobertura cutnea nas leses da extremidade do polegar, que possui uma pele volar mais mvel. So realizadas duas incises medio-laterais, de cada lado do polegar e dissecase um retalho volar incluindo os pedculos neuro-vasculares. Este retalho avanado at cobrir a leso da extremidade. A disseco deste retalho provoca leso dos vasos que nutrem os tendes flexores assim como os ramos arteriais dorsais. Outra complicao a possibilidade de provocar uma retrao articular em flexo. Outra vantagem deste retalho no polegar que este tolera melhor uma deformidade em flexo sem haver comprometimento grave de sua funo.

RETALHO CRUZADO ENTRE OS DEDOS (CROSS FINGER)

A Retalho de Moberg (avano) para cobertura cutnea em amputaes da extremidade distal do polegar B Sutura C Para promover um deslocamento distal mais eficiente do retalho, possvel realizar uma inciso cutnea na base deste, preservando o pedculo vsculo-nervoso. O defeito, de forma retangular, criado aps o deslizamento, pode ser tratado com enxerto de pele convencional.

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Este retalho utilizado quando se deseja preservar ao mximo o comprimento e no h possibilidade de realizar um retalho local. Pode ser utilizado em situao de leso de mltiplos dedos, amputao da extremidade do dedo indicador ou polegar. Um exemplo de sua utilizao o retalho do dorso do dedo indicador, com base lateral, utilizado para promover a cobertura cutnea da extremidade do polegar. Outra possibilidade utilizar a variante reversa (cross-finger reverso) quando a pele levantada e apenas o tecido subcutneo e facial utilizado para proporcionar a cobertura, suturando-se novamente a pele em seu leito original. Em ambas situaes h necessidade de aguardar-se a integrao do retalho no leito receptor para realizar a seco do pedculo. Isto ocorre em cerca de duas semanas. Aps a seco do pedculo o paciente encorajado para iniciar a movimentao. Os problemas deste retalho relacionam-se com o perodo em que os dedos ficam unidos e com a mobilidade restrita, podendo haver rigidez. Outra desvantagem a m qualidade da sensibilidade que este retalho possui em uma fase inicial, mas o paciente deve ser esclarecido que, normalmente, a sensibilidade melhora com o tempo.

RETALHO TENAR

Retalho Cross Finger reverso para promover a cobertura da falange distal exposta aps queimadura por agente qumico para queimar verruga vulgar

Retalho Cross Finger para cobertura cutnea do dedo anular

As indicaes para este retalho so similares ao do retalho cruzado entre dedos (cross-finger). Baseia-se na utilizao de um retalho cutneo da regio tenar com base proximal, distal ou em forma de H. O dedo com leso em sua extremidade fletido de tal forma a possibilitar a sutura do retalho. A maior crtica a este retalho a manuteno desta posio em flexo por perodo longo (cerca de duas semanas) que pode causar rigidez articular, principalmente limitao da extenso. Outro problema a cicatriz na regio tenar normalmente esta rea tratada com enxerto de pele convencional

e, normalmente, a cicatriz resultante no de boa qualidade. Os dedos que podem ser tratados com este retalho so o indicador e mdio pois, normalmente, os dedos anular e mnimo no fazem oposio, de forma natural, com a eminncia tenar. O retalho fixado na regio receptora de forma similar. Qualquer condio clnica que favorea o desenvolvimento de rigidez articular deve ser considerada uma contra-inidcao: artrite reumatide, molstia de Dupuytren, osteoartrose (idade avanada), etc.

RETALHO NEURO-VASCULAR EM ILHA (LITTLER)

Retalho tenar para promover a cobertura cutnea em amputao da extremidade distal do dedo indicador Inciso

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Sutura

Caso clnico: Retalho tenar para cobertura cutnea em amputao da extremidade distal do dedo

Liberao do retalho tenar. rea doadora tratada com enxerto de pele e retoque na regio receptora para reconstruo da extremidade do dedo indicador.

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Este retalho indicado principalmente para perdas cutneas maiores ao nvel da extremidade distal dos dedos. Sua principal indicao o tratamento das leses da extremidade do polegar. Baseia-se na disseco de um retalho cutneo na regio lateral de um dedo, incluindo seu pedculo vsculo-nervoso. Os dedos mais utilizados como doadores so o mdio e o anular e o receptor o polegar. Para poder dissecar e liberar o retalho para sua transferncia, necessrio ligar e seccionar a artria digital do dedo distalmente, seccionar o nervo digital distalmente e ligar a artria digital para o dedo vizinho (ao nvel da comissura), at ter acesso a artria digital comum. Para transferir o retalho para a regio receptora realiza-se um tnel subcutneo na regio palmar, suficiente para passagem do tecido cutneo e seu pedculo. preciso tomar cuidado para evitar tenso e toro do pedculo. O retalho suturado na regio receptora de forma convencional e a regio doadora tratada com enxerto de pele convencional e curativo de Braun. Os problemas relacionados com este retalho so, principalmente, a possibilidade de haver necrose, normalmente devida a problemas tcnicos na disseco e manuseio do pedculo, sensibilidade cruzada (ao tocar no retalho posicionado, por exemplo, no polegar, o paciente refere sensao ttil no dedo doador - mdio ou anular) e anestesia no dedo doador devido a seco do nervo digital. Existem vrias variaes deste retalho: utilizao do tecido cutneo apenas com o pedculo vascular, preservando o nervo digital do dedo o retalho no inervado proporcionar cobertura cutnea sem sensibilidade; utilizao do retalho de forma convencional mas o nervo digital do retalho suturado ao nervo digital do polegar (para evitar a sensibilidade cruzada); utilizao do retalho de forma reversa como existem anastomoses vasculares entre os dois sistemas de artrias digitais, principalmente localizadas ao nvel das articulaes interfalangianas proximal e distal, possvel dissecar o retalho, ligar seu pedculo proximalmente, e manter sua nutrio atravs de circulao sangunea retrgrada, mantendo seu pedculo distal ntegro (circulao arterial de distal para proximal). Este retalho particularmente til para promover a cobertura cutnea em leses distais (ponta do dedo).

AMPUTAES AO NVEL DA INTERFALAN-

Retalho neuro-vascular em ilha para promover sensibilidade no polegar tratado com retalho axial no inervado

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GIANA DISTAL
Quando o reimplante no possvel, a regularizao deve ser realizada respeitando o tecido cutneo vivel remanescente. No h necessidade de ressecar o tecido cartilaginoso. Este pode proporcionar um revestimento adequado e pouco doloroso. As salincias sseas devem ser ressecadas para proporcionar um contorno regular, distribuindo, de forma mais eficiente, o apoio para a maior rea possvel, e evitando que a pele tenha regies de maior tenso. Por esta razo, os cndilos da falange mdia devem ser ressecados em suas pores lateral e volar. As extremidades distais dos tendes flexores devem ser inspecionadas e desbridadas, evitando-se toda contaminao. Os nervos digitais devem ser tratados de forma adequada, seccionando-os proximalmente e evitando seu contato com reas cicatriciais. No h indicao para realizar suturas tendinosas que s causam restrio da movimentao dos dedos. Uma complicao possvel o desenvolvimento de uma deformidade tipo intrnseco plus, particularmente no dedo indicador o tendo flexor profundo deste dedo , freqentemente, isolado dos demais e sua retrao causa uma ao exagerada do lumbrical que flete a articulao metacarpofalangiana e extende as interfalangianas. Caso isto seja um problema para o paciente pode-se realizar a seco do tendo do msculo lumbrical, que corrige o desequilbrio e a deformidade.

Quando a amputao ocorre proximalmente insero do flexor superficial, no haver controle da movimentao da falange mdia remanescente e a manuteno desta tem como objetivo mais o aspecto esttico que o funcional. As amputaes ao nvel da interfalangiana proximal devem ser tratadas de forma similar s da interfalangiana distal, regularizando a regio lateral e anterior dos condilos da falange proximal. Ao nvel da falange proximal, a integridade anatmica dos msculos intrnsecos e extrnsecos proporciona funo e movimentao . A falange proximal remanescente pode fletir graas a ao dos lumbricais e intersseos e extender graas a ao do extensor extrnseco. Quando a amputao ocorre prximo ou ao nvel da metacarpofalangiana nos raios centrais (dedos mdio e anular) objetos podem cair da mo por este espao, criando um problema funcional cuja soluo pode ser a resseco um raio.

AMPUTAO DE RAIO
A

AMPUTAES AO NVEL DA FALANGE MDIA, INTERFALANGIANA PROXIMAL E FALANGE PROXIMAL


Na maioria das vezes o procedimento realizado a regularizao do tecido sseo e a cobertura cutnea com a pele local vivel. Retalhos s so utilizados em situaes de leso de mltiplos dedos, quando a manuteno do mximo comprimento dos dedos remanescentes muito importante para preservar a funo. C
A Amputao do dedo: Inciso para proporcionar boa qualidade de cobertura cutnea. O retalho volar deve ser maior que o dorsal para permitir que a maior parte do coto seja revestido pela pele palmar, mais resistente e com sensibilidade mais diferenciada. B Inciso C Surtura

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Aps a resseco de um raio, h A resseco das falanges e do metacarpiano (amputao de um raio) um procedimento utilizado no tratamento de traumas, infeces, deformidades congnitas e tumores. Apesar de reduzir a largura da regio palmar, a resseco de um raio evita a formao de um espao entre dedos remanescentes e proporciona um aspecto esttico melhor para a mo do paciente. Do ponto de vista funcional, vrios fatores interferem com a deciso de se indicar ou no a resseco de um raio. So argumentos favorveis amputao de um raio: O espao entre dedos remanescentes pode provocar um prejuzo funcional pois objetos podem cair da mo por este espao; A preservao de um dedo com comprometimento funcional importante e rgido pode causar prejuzo para os demais; Nas amputaes ao nvel da articulao metacarpofalangiana dos dedos indicador e mnimo, a cabea do metacarpiano ou seu colo ficam proeminentes. A cabea do segundo metacarpiano proeminente ocupa a nova primeira comissura. A resseco da metade distal destes metacarpianos proporciona um contorno melhor para a mo. So argumentos favorveis para a preservao do raio: Em algumas atividades, a preservao da largura da palma da mo muito importante. A resseco do raio est contra-indicada em paciente que manuseiam e necessitam realizar a preenso de objetos grandes em sua atividade profissional; O paciente pode optar por utilizar uma prtese esttica para propocionar melhor aspecto esttico e fechar o espao indesejvel na mo; De acordo com a etiologia da patologia que levou a indicao de amputao pode-se ou no utilizar a exsanguinao com faixa de Esmarch. Nas leses tumorais e em infeces este procedimento deve ser evitado e o torniquete pode ser aplicado aps a manuteno do membro superior elevado por cerca de 10 minutos. Realiza-se uma inciso ao nvel da metacarpofalangiana do dedo indicador, formando a figura de V, volar e dorsal, com pice proximal, e estendendo-a longitudinalmente na regio dorsal no eixo do metacarpiano. As veias dorsais so ligadas e os tendes extensor comum dos dedos para o indicador e o extensor prprio do dedo indicador so seccionados ao nvel da base do metacarpiano. O metacarpiano exposto e seccionado com uma serra de Gigli, serra eltrica ou ostetomo ao nvel do 1/3 mdio. Esta osteotomia pode ser oblqua, deixando a extremidade medial mais longa que a radial, dando assim um contorno melhor para a primeira comissura. O tendo do primeiro intersseo dorsal identificado e seccionado. O msculo lumbrical, situado redialmente ao segundo metacarpiano, seccionado na sua insero tendinosa no diminuio da fora da mo para preenso e pina, segundo alguns estudos biomecnicos. A amputao de um raio realizada mais freqentemente como um procedimento eletivo e, sempre que possvel, a resseco do raio deve ser evitada na emergncia. Portanto, na maioria das vezes, h possibilidade de refletir e discutir com o paciente qual o melhor procedimento.

AMPUTAO DO RAIO DO INDICADOR

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parelho extensor. seguir, disseca-se o feixe vsculo-nervoso na regio volar do dedo. As artrias digitais para o dedo indicador so ligadas ao nvel da bifurcao da artria digital comum. Os nervos digitais do dedo indicador so tracionados e seccionados proximalmente, de tal forma que os cotos, retraindo, permanecem na palma da mo. Da mesma forma, os tendes flexores superficial e profundo so identificados e seccionados, retraindo proximalmente para a palma da mo. seguir, secciona-se o tendo do intersseo palmar e aps, a bainha dos flexores, placa volar e ligamento intermetacarpiano transverso. Este ltimo seccionado prximo ao metacarpiano ressecado. Aps a soltura do torniquete, realiza-se uma hemostasia criteriosa e sutura-se partes moles e pele com pontos separados. A movimentao ativa precoce do dedo deve ser encorajada. Normalmente o aspecto esttico da amputao do raio do dedo indicador bastante aceitvel.

DO DEDO MDIO
H duas tcnicas de amputao do raio do dedo mdio sendo uma no envolvendo a transposio de metacarpiano (nossa preferncia) e outra transpondo o segundo metacarpiano para a posio do terceiro (Carroll). A desvantagem da tcnica da transposio que envolve uma osteossntese e a necessidade de restringir a movimentao do dedo transposto at a consolidao. A vantagem da transposio salientada pelo autor a possibilidade de fechar de forma mais eficiente e imediata o espao criado pela amputao de raio central. Outro problema relacionado com a transposio o cuidado que deve ser tomado com os desvios rotacionais. recomendado utilizar um fio de Kirschner transversal para fixar o metacarpo transposto nos vizinhos para evitar este tipo de deformidade. No procedimento de amputao sem transposio, a tcnica cirrgica semelhante quela aplicada na amputao do raio do indicador, mas muito importante seccionar o ligamento intermetacarpiano transverso prximo ao metacarpo a ser ressecado, de tal forma que os cotos deste ligamento, dos metacarpos vizinhos, possam ser suturados, fechando o espao. A eficincia do fechamento do espao depender da qualidade da sutura do ligamento intermetacarpiano transverso. Desvios rotacionais podem ocorrer e, em geral, so decorrncia de sutura tcnicamente incorreta. Durante o perodo de cicatrizao, um fio de Kirschner transversal pode ser utilizado para manter os metacarpianos dos dedos indicador e anular aproximados e em posio correta. Ao contrrio da tcnica de transposio proposta por Carroll, na reconstruo de partes moles no h necessidade de imobilizar a mo por longo perodo.

AMPUTAO DO RAIO

Caso clnico: Amputao transmetacarpiana do dedo indicador

AMPUTAO DO RAIO DO

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Amputao do dedo mdio (vista dorsal)

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Amputao do dedo mdio (vista central)

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Amputao transmetacarpiana, inciso dorsal e tenotomia do tendo extensor, individualizao do metacarpiano e musculatura intrnseca

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Amputao transmetacarpiana, osteotomia da base do metacarpiano. Dissecao das artrias digitais e nervos digitais. Ligadura das artrias digitais e seco do nervo digital do dedo amputado

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Amputao transmetacarpiana: aspecto final sutura dos intrnsecos

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Amputao transmetacarpiana: fechamento do espao graas a sutura do ligamento intermetacarpiano transverso

Caso clnico:

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DEDO ANULAR
O procedimento o mesmo que para o dedo mdio. Da mesma forma, preferimos no realizar procedimentos de transposio. O fechamento do espao, da mesma forma, conseguido graas aproximao do ligamento intermatatarsiano transverso.

Caso clnico: Amputao transmetacarpiana do dedo anular

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AMPUTAO DO RAIO DO DEDO MNIMO


O procedimento semelhante quele utilizado para o dedo indicador. O quinto metacarpiano deve ser ressecado ao nvel do tero mdio, preservando a largura da palma da mo e as inseres dos msculos hipotenares, alm do tendo flexor e extensor ulnar do carpo. Para dar um contorno adequado realiza-se a osteotomia de forma oblqua, com a regio medial do metacarpiano mais curta. Desta forma obtm-se um aspecto esttico bastante favorvel.

Nvel das osteotomias para amputao dos raios dos dedos indicador e mnimo

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AMPUTAO DE MLTIPLOS DEDOS


A amputao de mltiplos dedos pode ser indicada em seqela de trauma, leses trmicas, eltricas, vasculites, etc. Todo esforo deve ser realizado para preservar o mximo de comprimento e uma cobertura cutnea adequada. Para este fim pode ser necessrio utilizar retalhos, pediculados ou livres. Da mesma forma, para promover o mximo retorno de funo, freqentemente indicamos procedimentos para criar ou aumentar a primeira comissura (comissuroplastias): zetaplastias, retalhos, etc.

Caso clnico: Amputao de mltiplos dedos uso de retalho livre microcirrgico escapular para cobertura cutnea e comissurosplatia

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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ATUALIZAO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR

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