CETOACIDOSIS DIABTICA Y SNDROME HIPEROSMOLAR HIPERGLICMICO Hernando Vargas Uricoechea * Mario Ernesto Correa ** Ivonne Alejandra Meza ***

Diana Marcela Restrepo ***

ARTICULO DE REVISION REVISTA FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD UNIVERSIDAD DEL CAUCA

* Especialista en Medicina Interna y Endocrinologa. Docente Departamento de Medicina Interna. Universidad del Cauca, hernadovargasu@hotmail.com ** Mdico interno Universidad del Cauca. *** Estudiantes octavo semestre de Medicina, Universidad del Cauca

RESUMEN La Cetoacidosis Diabtica (CD), y el Sndrome Hiperosmolar Hiperglicmico (SHH), son las dos complicaciones agudas ms comunes de la Diabetes Mellitus (DM), stas emergencias hiperglicmicas continan siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad entre las personas con diabetes. La mortalidad estimada es del 2 al 5% para CD y del 15% para el SHH 1 , esta mortalidad se incrementa con la edad y con la presencia de enfermedades concomitantes que amenazan la vida. La Cetoacidosis diabtica es responsable de aproximadamente 100,000 hospitalizaciones anuales en los Estados Unidos y dentro de las altas hospitalarias en pacientes diabticos sta puede oscilar entre un 4 a 9 % cada ao. La incidencia de SHH es menor con un porcentaje inferior al 1% de todas las admisiones 2 anuales en pacientes diabticos. La causa de muerte en los pacientes con CD y SHH pocas veces resulta de las complicaciones metablicas de la hiperglicemia o de la acidosis metablica per se, generalmente la mortalidad es debida a alguna entidad mdica subyacente precipitante. De esta forma, el xito del tratamiento requiere adems de una pronta y cuidadosa investigacin de causas desencadenantes. Palabras clave: Diabetes, estado hiperosmolar, cetosis, acidosis metablica, anin gap, osmolaridad, insulina. PATOGNESIS Aunque la fisiopatologa de la CD est mejor entendida que la del SHH, el

mecanismo fundamental en ambos trastornos es una reduccin en la concentracin neta de insulina acoplada a una elevacin concomitante de hormonas contra-reguladoras (glucagn, catecolaminas, cortisol, y hormona del crecimiento). La deficiencia de insulina puede ser absoluta o puede ser relativamente insuficiente a un exceso en el nivel de hormonas contra-reguladoras. En el SHH existe adems cierta cantidad residual de insulina que puede minimizar el riesgo de cetosis, pero que es insuficiente para controlar la hiperglicemia. En la CD la asociacin de deficiencia de insulina con el incremento de hormonas contrareguladoras conlleva a una produccin alterada de glucosa, incremento en la liplisis, la proteolisis y la produccin de cetocidos. La hiperglicemia presente es el resultado de tres procesos: gluconeognesis, glucogenolisis y pobre utilizacin de la glucosa por los tejidos perifricos. El aumento de la gluconeognesis resulta de la alta disponibilidad de sustratos diferentes a carbohidratos como son la alanina, lactato y glicerol en el hgado y la glutamina en el rin, as como del aumento en la actividad de las enzimas gluconeognicas como son: La fosfoenol piruvato carboxykinasa (PEPCK). La Fructosa 1-6 Bifosfatasa. La Piruvato Carboxilasa. Glucosa-6-fosfatasa.

Por lo tanto desde un punto de vista cuantitativo, el incremento en el nivel de glucosa originada en el hgado es el principal factor en la patogenia de los pacientes con CD. El mecanismo fundamental que incrementa la produccin de cetonas consiste en la combinacin de deficiencia de insulina y el incremento en la concentracin de las hormonas contra-reguladoras. En presencia de insulina, la lipoprotein lipasa convierte las lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL) en triglicridos, incorporando stos ltimos a la clula grasa. La insulina tambin inhibe la lipasa tisular, la cual impide la descomposicin de los triglicridos depositados en el tejido adiposo. En ausencia de insulina, la actividad de la lipoprotein lipasa disminuye, llevando a un incremento en el nivel de lpidos circulantes. De esta forma, cuando los niveles de insulina son deficientes, el incremento en la actividad de la lipasa tisular causa liberacin de cidos grasos libres y glicerol hacia la circulacin. Adems, las catecolaminas se unen al receptor beta-adrenrgico promoviendo mayor conversin de triglicridos a cidos grasos libres y glicerol, stos cidos grasos libres son precursores de la generacin de cetocidos en el hgado. El glicerol es un sustrato importante para la produccin heptica de glucosa. Las prostaglandinas I2 y E2, las cuales se generan en el tejido adiposo, causan vasodilatacin y promueven la liberacin de cidos grasos a la circulacin y previenen su reincorporacin al tejido graso. En el hgado los cidos grasos libres son oxidados en cuerpos cetnicos en un proceso que es estimulado en gran parte por el glucagn. El incremento en las concentraciones de glucagn baja los niveles hepticos de Malonil Coenzima A (CoA) quien bloquea la conversin de piruvato a Acetil CoA por medio de la Acetil CoA Carboxilasa que es la primera lnea de control que limita la sntesis de cidos grasos libres de novo. La Malonil CoA inhibe en presencia de insulina y en condiciones normales a la enzima Carnitina Palmitoiltransferasa quien es la responsable de convertir a los grupos Acil Coa de cadena larga en Acilcarnitina lo que origina mayor oxidacin de cidos 4,5,6 grasos y mayor cetognesis.

En resumen, en la patogenia de la cetoacidosis, la deficiencia de insulina y el exceso en el nivel de hormonas contrareguladoras conlleva a protelisis e incremento en la produccin heptica de glucosa, efectos combinados que originan hiperglicemia. El incremento en la liplisis y en la cetognesis origina una formacin excesiva de cuerpos cetnicos, los cuales se acumulan para producir acidosis 7 metablica. En el SHH el sello caracterstico es hiperglicemia y deshidratacin. La hiperglicemia origina diuresis osmtica y deshidratacin, iniciando los eventos que llevan al SHH. La glucosuria compromete la capacidad de concentracin del rin, exacerbando la prdida de agua y la deshidratacin. El incremento en la osmolaridad del lquido extracelular crea un gradiente osmtico, el cual moviliza agua del compartimiento intracelular al extracelular, causando una tendencia a la hiponatremia en el estado temprano del SHH, la profunda deshidratacin que ocurre en la evolucin de ste sndrome lleva posteriormente a normo natremia y posteriormente a hipernatremia. La diuresis osmtica origina adems deplecin de potasio, magnesio y fosfato en la orina, sta diuresis excesiva causa hipovolemia, deshidratacin intra y extracelular e hiperosmolaridad; la hipovolemia conlleva a mayor liberacin de hormonas contrareguladoras que exacerban la hiperglicemia y contribuyen a un estado asociado de resistencia a la insulina. Las anomalas metablicas presentes en el SHH son similares a aquellas observadas en la CD, mientras que la hiperglicemia y la deplecin de volumen son sellos caractersticos del SHH, la cetoacidosis 7 significativa no lo es. CAUSAS PRECIPITANTES

La cetoacidosis diabtica es la manifestacin inicial de diabetes en el 20% de los pacientes adultos y el 30 a 40% de los nios con diabetes tipo 1. En los pacientes con diabetes establecida los factores precipitantes de CD incluyen: Infecciones. Estrs y factores psicolgicos.

Poca adherencia a la terapia farmacolgica por el paciente. Enfermedades asociadas: infarto al miocardio, enfermedad cerebro vascular y pancreatitis aguda, entre otras. Medicamentos con efecto hiperglicmico: esteroides, diazoxide, diurticos, niacina, inhibidores de proteasa, fenitona, rifampicina, beta bloqueantes, calcioan-tagonistas, clonidina, 8 entre otros. Las infecciones son el factor desencadenante ms comn siendo responsable en un 30 a 50% de los casos. Las del tracto urinario y la neumona son las principales causas.4 Es necesario tener en cuenta los trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa y la bulimia, que contribuyen en un 20% en las mujeres jvenes diabticas tipo 1 a descompensaciones agudas como la CD. Las principales causas de abandono de la terapia farmacolgica en pacientes diabticos tipo 1 son: el temor a ganar peso por el control metablico que se produce, miedo a desarrollar hipoglicemia, rebelin del paciente hacia sus padres tutores y estrs al aceptar su enfermedad, falta de compromiso al tratamiento que es muy comn en pacientes indigentes, con poca educacin, o aquellos pacientes con 4 escasos recursos econmicos. En el caso de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, se sabe que del 7 al 17% debutan con SHH como manifestacin inicial de su enfermedad. En ellos el primer factor desencadenante en un 30 a 60% de los casos son las infecciones del tracto urinario y la infeccin pulmonar.5 En muchos casos el paciente o su familia ignoran los sntomas de descompensacin, o el paciente es incapaz de tratar adecuadamente su deshidratacin. Al igual que en la cetoacidsis diabtica hay medicamentos que tambin pueden desencadenar el SHH como son los glucocorticoides, los diurticos tiazdicos y los beta-bloqueadores.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA CETOACIDOSIS DIABTICA La CD consiste en la trada de hiperglicemia, acidosis y cetosis. Estas caractersticas no son inherentes a los pacientes con CD y pueden presentarse en otro tipo de entidades, por lo tanto tienen que coexistir los tres criterios para considerar el diagnstico (figura 1).

Signos y sntomas mas comunes en CD Aumento de la sintomatologa cardinal (polidipsia y poliuria). Astenia. Nuseas, vmitos y dolor abdominal, (acidosis metablica). Chapoteo gstrico independiente de la existencia de neuropata autonmica. Respiracin de Kussmaull. Signos de deshidratacin intra y extracelular (lengua seca signo del pliegue positivo, taquicardia, hipotensin). Alteraciones del nivel de conciencia (rara vez hay coma). Arritmias cardacas. Choque. Manifestaciones de laboratorio Glicemia mayor de 250 mg/dl. Acidosis metablica: pH <7.3 Bicarbonato <15 mEq/L Cuerpos cetnicos cetonemia y cetonuria positivos. Nivel de Sodio variable (normal o ligeramente bajo). Urea generalmente elevada. Osmolaridad variable. Anin GAP mayor de 12. Manifestaciones clnicas del sndrome hiperosmolar hiperglicmico Incremento de las manifestaciones cardinales (poliuria y polidipsia).

Disminucin del nivel de conciencia (frecuentemente coma cuando progresa). Manifestaciones neurolgicas focales que usualmente revierten con el manejo. Signos y sntomas de deshidratacin. Hipotensin y choque por deshidratacin e hipo-volemia. Nuseas, vmito, dolor a la palpacin abdominal. Convulsiones focales o generalizadas, afasia, mioclonas, alteraciones del campo visual y disfagia. Manifestaciones de laboratorio Glicemia mayor de 600 mg/dl Osmolaridad serica > de mosm/kg pH =7.3 Bicarbonato > 15 mEq/l Anion GAP normal.

Tratamiento hidroelectrolticos Fluidoterapia

de

los

trastornos

En general se calcula que los pacientes con CD tienen un dficit de agua, que oscila entre 5 y 10 litros. Se considera que con la correccin del estrs que hay tras la deshidratacin, disminuyen los niveles de glucagn, cortisol, catecolaminas y se corrige notablemente el metabolismo intermediario; la glicemia desciende slo con la fluidoterapia hasta en un 25%. La terapia inicial tiene como objetivo recuperar el volumen intravascular y restaurar por ende la perfusin renal. Se utiliza solucin salina al 0.9% a una velocidad de infusin de 1000 a 2000 ml durante la primera hora, pero en aquellos pacientes con choque hipovolmico se puede duplicar la dosis anterior de solucin isotnica para recuperar la presin sangunea y la perfusin tisular. Despus de que el volumen intravascular ha sido recuperado, la tasa de infusin de la solucin salina se debe reducir a 500 ml/hora durante las siguientes 2 a 4 horas, seguido de 250 ml/hora durante las 8 horas siguientes o cambiar a 0.45% de la solucin (250-500 ml/hora) dependiendo de la concentracin srica de sodio y el estado de hidratacin. El objetivo mas importante es recuperar el dficit de agua en un periodo no superior a 12-24 horas, aproximadamente el 50% del dficit de agua en 8 horas. Una vez el nivel de glucosa plasmtica alcanza 250 mg/dl en CD y 300 mg/dl en SHH, debe adicionarse a la terapia de fluidos lquidos dextrosados, aumentando la concentracin de los mismos si el paciente permanece cetsico o con 7 bicarbonato inferior a 18 mEq/L. Es importante en los estados hiperglicemicos tener en cuenta el volumen urinario perdido. Si se falla en este ajuste se puede demorar mucho mas la correccin de los electrolitos y el dficit de agua. Se debe tener en cuenta adems que la terapia de lquidos en el paciente con CD depende de la reserva cardiovascular del enfermo, la cual se modifica en la velocidad de infusin y en la cantidad de lquidos suministrados al

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Se recuerda que hay que corregir el Na por la hiperglicemia as: por cada 100 mg/dl de la glicemia que se eleve; aada 1.6,mEq al valor del sodio serico que le informan, lo que dar el sodio corregido. Criterios diagnsticos para CD y SHH. Diversos criterios se deben tener en cuenta para el diagnstico de las dos entidades. Estos incluyen glicemia plasmtica, pH arterial, bicarbonato, cetonas, Anion Gap y osmolaridad ( Tabla 1 ).

TRATAMIENTO

DE

LA

CD

EL tratamiento de las complicaciones bsicamente debe atender a los siguientes aspectos: Corregir el factor desencadenante Tratamiento insulnico

mismo. Siempre que el paciente con CD tenga capacidad para tolerar la va oral debe intentarse la hidratacin simultnea por esta va. Terapia insulnica

La piedra angular del manejo de la CD es la terapia con insulina. Dado que el paciente en general presenta un defecto en la perfusin tisular, la va intravenosa es la recomendada, esta va nos permite un rgimen de administracin mucho ms homogneo y predecible. Dado que las variaciones rpidas de la osmolaridad pueden agravar el edema cerebral y el nivel de conciencia, se prefiere usar dosis bajas pero en administracin continua, para evitar el riesgo de hipoglicemia e hipokalemia. La insulina incrementa la utilizacin de la glucosa a nivel perifrico disminuyendo as la produccin heptica con la subsiguiente disminucin de sta en sangre, adicionalmente, inhibe la liberacin de cidos grasos libres del tejido adiposo disminuyendo as la cetognesis. El manejo insulnico puede realizarse de la siguiente forma (siempre con insulina regular) Un bolo inicial de Insulina regular de 0.15 U/Kg. de peso ( sin exceder de 10 unidades). Inmediatamente iniciar infusin a 0.1 U/Kg./hora (5-10 unidades/hora), que llevara a una disminucin predecible de 65-125 mg/hora en el nivel de glicemia. Cuando los niveles de glucosa en plasma alcancen los 250 en CD y 300 SHH, se debe reducir la infusin a 0.05 unidades/Kg./hora (3-5 unidades/hora). Si el nivel de glicemia no disminuye al menos 50 mg/dL en la primera hora, se debe duplicar la velocidad de infusin de la insulina hasta que la glicemia alcance una velocidad de disminucin de 50-75 mg/dL/hora. Si la velocidad de infusin de insulina origina una disminucin en el nivel de glicemia mayor a 100 mg/dL/hora, se debe disminuir la

tasa de infusin de la misma para evitar disminuir el riesgo de hipoglicemia y de edema cerebral. Se debe valorar el nivel de glucosa central o capilar cada hora. Se debe continuar la infusin de insulina hasta que el nivel de bicarbonato sea mayor de 18 mEq/L por al menos ocho horas, con el fin de evitar al mnimo las recadas. Evitar iniciar la insulinoterapia descrita anteriormente en el paciente con hipokalemia, hipotensin o hipoglicemia no 7,8 corregida. Potasio El dficit corporal total de potasio es de 3 a 5 mEq/kg de peso en la gran mayora de pacientes. En CD los niveles sricos de K pueden estar por encima de los limites normales. Estos altos niveles ocurren por el cambio que se presenta desde el espacio intracelular al espacio extracelular, a causa de: la acidemia, la deficiencia de insulina y la hipertonicidad. La correccin de la acidosis y la terapia con Insulina, disminuyen los niveles sricos de potasio al estimular a la clula a tomarlo nuevamente de los tejidos perifricos. Por lo tanto muchos pacientes con CD requieren utilizar potasio intravenoso para evitar la hipokalemia. El objetivo principal es mantener los niveles sricos de potasio entre 4-5 mEq/L Es importante recordar que en algunos pacientes hiperglicemicos con un severo dficit de potasio, la administracin de insulina puede precipitar una profunda hipokalemia, lo cual es causa de arritmias y debilidad en los msculos respiratorios lo que lleva a la muerte en algunos casos si no se corrige. Por lo tanto, debe recordarse que si el nivel srico inicial de K es < 3.3 mEq/L debe hacerse reemplazo inmediatamente y debe detenerse el inicio de la terapia insulinica hasta que el K sea = 3.3 mEq/L. Si el potasio inicial del paciente es superior a 5 mEq/L no requiere adicin por lo menos en el primer litro de lquidos que se le suministre al paciente. Si est entre 4-5 mEq/L se administrarn 20 mEq/l en el primer litro de solucin. Si se encuentra entre 3-4 mEq/L se administraran 30-40 mEq/L en el primer litro de solucin. Si se encuentra por debajo

de 3 mEq/L, no administre insulina, corrija el dficit de potasio (aproximadamente 4060 mEq/L) una vez el nivel llegue a un lmite de seguridad >3.3 mEq/L inicie el manejo insulnico descrito junto con la administracin continua. Siempre el suministro de potasio debe ser realizado bajo las reglas de oro para la administracin de ste electrolito, debe ser dinmico y cambiante de acuerdo al nivel 8 srico del mismo. La administracin de bicarbonato solo se reserva para los casos con acidosis severa con PH<7.0, con bicarbonato <5.0 mEq/L, 8 acompaado o no de hiperkalemia severa. La administracin de fosfato slo se indica en pacientes con niveles sricos muy bajos (<1.5 mg/dL) junto con la presencia de disfuncin ventricular izquierda, depresin respiratoria, anemia alteracin en el nivel de conciencia a pesar de haber mejora en parmetros como acidosis metablica e 7 hiperosmolaridad. MANEJO DEL SHH

Despus que la osmolaridad alcance <320 mOsm/L se debe cambiar los lquidos a SSN 0.9%. En general el 50% del dficit de lquidos debe corregirse en las primeras 12 horas de terapia, con correccin del dficit restante en 24-36 horas. Debe adicionarse lquidos dextrosados a la terapia de correccin del dficit de agua una vez la glicemia alcance un nivel de 250 mg/dL. La insulinoterapia en el manejo del SHH vara en trminos en que algunos pacientes corrigen su estado de hiperglicemia nicamente con manejo de lquidos. Se recomienda utilizar dosis bajas de insulina, ya que el paciente con SHH son muy sensibles a la insulina exgena. Se debe iniciar la insulinoterapia en forma de goteo continuo a dosis de 0.05 U/Kg/h, no existe una indicacin clara para el bolo inicial de insulina en stos pacientes, pero a criterio del mdico tratante en caso de ser necesario no se debe exceder de un bolo inicial mayor de 10 unidades de insulina 6,7,8 regular. Se debe colocar anticoagulacin profilctica con heparina convencional o con heparinas de bajo peso molecular si no existen criterios para diagnosticar fenmenos tromboemblicos. Ante la sospecha de eventos trombticos debe iniciarse anticoagulacin formal. Debe tenerse en cuenta que, tanto en pacientes con CD como en pacientes con SHH, una vez se corrijan los parmetros de laboratorio y clnicos, se podr iniciar un programa de insulinoterapia. La dosis a iniciar una vez se decida depende de la dosis total de insulina en las ltimas 24 horas que el paciente requiri para controlarse metablicamente, a sta dosis total se le calcula las 2/3 partes de la misma para iniciar la dosis de manejo en el paciente. Por ejemplo, si el paciente necesit una dosis de insulina regular de 60 unidades para mantener un control metablico adecuado, la dosis de inicio de insulina subcutnea ser de 40 unidades al da, la cual se fraccionar de acuerdo al concepto del mdico tratante dependiendo si el paciente tiene indicacin para un rgimen intensivo de dosis mltiples con insulina regular preprandial e insulina NPH nocturna, o si el paciente puede ser

La piedra angular en el manejo del SHH es la administracin de lquidos. El manejo adecuado de estos mejora la perfusin tisular y disminuye el nivel de las hormonas contra-reguladoras, La terapia insulnica reversa las alteraciones metablicas y la administracin de potasio previene el desarrollo de hipokalemia. Una forma prctica de iniciar el manejo de lquidos en un paciente con SHH es la siguiente: Si la osmolaridad inicial es <320 mOsm/L colocar 2 a 3 litros de SSN 0.9% en las primeras 2 horas con el fin de expandir el volumen extracelular. Despus de este periodo de tiempo, reducir la tasa de infusin a 500 ml/hora. Se anota que la SSN 0.9% es relativamente hipotnica para pacientes con SSH. Si la osmolaridad inicial es >320 mOsm/L se debe considerar el uso inicial de soluciones al medio isotnicas, a una velocidad de infusin de 1500 ml en la primera hora, 1000 ml en la segunda y tercera hora y 500-750 ml para la cuarta hora.

manejado con 2 dosis diarias de insulina NPH, en ste ltimo caso, la dosis total de insulina NPH se fraccionar en 2/3 partes de la dosis de insulina calculada en la maana antes de desayuno y 1/3 parte de la dosis en la noche. Como consideracin importante, siempre que un paciente inicie manejo con insulina subcutnea y est recibiendo manejo insulnico intravenoso, si se decide manejo con insulina NPH, se coloca la dosis inicial antes de desayuno y se debe mantener el goteo por va intravenosa de la insulina cristalina hasta 4 horas despus de aplicada la insulina NPH. Si se decide manejo con mltiples dosis de insulina aplicando insulina regular preprandial e insulina NPH nocturna, la primera dosis de insulina regular se aplicar media hora antes del desayuno por va subcutnea y el goteo que recibe hasta ese momento con insulina regular por va intravenosa, debe mantenerse hasta 30-45 minutos despus de haber aplicado la primera dosis de insulina regular por va subcutnea. Estas consideraciones disminuyen la probabilidad de que el paciente presente recadas, y se basan el la vida media e inicio del mecanismo de accin de la insulina. La eficacia de anlogos de insulina como la insulina Lis-pro, la insulina Aspartato y la insulina Glargina no se ha demostrado en la fase aguda de las descompensaciones diabticas (CD,SHH) sin embargo, es factible usarlas una vez se determine el cambio de insulina regular intravenosa a insulinoterapia subcutnea, siguiendo las pautas ya establecidas para su manejo en el paciente hospitalizado y en el paciente ambulatorio. El tratamiento con insulina tiene otros beneficios, a saber, efectos 9 10 antiinflamatorios y antifibrinolticos. Las complicaciones inherentes al tratamiento de la CD y del SHH incluyen: edema cerebral, tromboembolismo, hipoglicemia, sobrecarga de lquidos, dilatacin gstrica, coagulacin intravascular diseminada, rabdomilisis. Desde el punto de vista cardiovascular se ha podido determinar que la hiperglicemia aguda tiene numerosos efectos sobre el sistema cardiovascular. Compromete el

acondicionamiento preisqumico, un reconocido factor protector para injuria 11 isqumica cardiaca. Otras consecuencias vasculares de la hiperglicemia aguda son hipertensin arterial, alteracin en el funcionamiento plaquetario e incremento en 9 los niveles de endotelina. La infusin de insulina tiene efectos antiinflamatorios, demostrado por disminucin en el nivel de protena C reactiva, al igual que en el nivel de estrs oxidativo y su asociacin con la apoptosis miocrdica. Finalmente, la terapia insulnica reduce la agregacin plaquetaria y otros parmetros de la actividad plaquetaria; de esta forma, los datos mencionados llevan a la impresin que la terapia insulnica tiene un potencial benfico en el paciente con 12,13,14,15 crisis hiperglicmica aguda. BIBLIOGRAFA 1. Graves E.J, Gillium B.S. Detailed diagnosis and Procedures: National Discharge Survey, 1995. National Center for Health Statistics. Vital health stat 13 (No. 133), 1997. 2. Fishbein H.A, Palumbo P.J: Acute Metabolic Complications in Diabetes. In Diabetes in America. National Diabetes Data Grove, National Institutes of Health, 1995. P. 283 291 ( NIH Publ. No : 95 1468 ) 3. Hue L.Gluconeogenesis and its regulation. Diabetes Metab Rev 1987; 3:111-126. 4. Umpiernez G, Murphy M, Kitabchi A. Diabetes Ketoacidosis and Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome. Diabetes Spectrum 2002. Vol. 15, 1: 190 196. 5. Kitabchi A.E, Wall B.M. Diabetic Ketoacidosis. Med Clin North Am 1995. 79: 9-37. 6. Ennis E.D, Stahi E.J.V.B. The hyperosmolar hyperglycemic Syndrome. Diabetes Rev 1994; 2: 115 126, 1994 7. Magee M.F, Bhatt B.A. Management of descompensated Diabetes. Crit Care Clin 2001; 17 (1) : 75-106. 8. Lilley S.H, Levine G.I. Management of hospitalized Patients with type 2 diabetes mellitus. Am Fam Phys 1998; 57: 1079-1088. 9. Clement S, Braithwaite S, Mabee M. Management of Diabetes and

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