Combina 412r

Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de Investigaciones Pblicas
Tomo I
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Mara Alexandra Matallana Elba Josefina Crdoba Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Fabin Gonzlez Mery Barragn Hilda Can Liz Dexcy Garavito Fernando Ruiz Gmez Sandra patricia Varela
2007 Programa de Apoyo a la Reforma de Salud - PARS Ministerio de la Proteccin Social - MPS ISBN: 978-958-98220-0-5 Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica Bogot, Colombia Mayo 2007
Coleccin PARS
Teresa Tono Ramrez Directora general Marcela Giraldo Samper Directora editorial Ana Meja Parra Adriana Cristina Pulido lvarez Coordinacin tcnica y editorial Editorial Scripto Ltda. Impresin y acabados Calle 76 Bis No 20C-19 Telfonos: 217 38 30 - 606 20 71 - 606 74 30 Bogot, D.C. www.minprotecccinsocial.gov.co Cra. 13 No. 32-78 Telfono 3305000, extensiones 1843/1503 Lnea de atencin al ciudadano En Bogot, 3305000, extensiones 1503/1843 Resto del pas, 018000910097
Tabla de contenido general
Pgina Presentacin .................................................................................................... 11 Introduccin ................................................................................................... Tomo I Primera parte: Guas de deteccin temprana ........................................ 17 Gua 1. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo en el menor de 10 aos ........... 19 Gua 2. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos ................................ 57 Gua 3. Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo ................................................................................... 119 Gua 4. Gua para la prevencin de la enfermedad crnica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos .. 155 Gua 5. Gua para la deteccin temprana de alteraciones visuales y patologas oculares ..................................................................... 197 Segunda parte: Guas de proteccin especfica ..................................... 227 Gua 6. Gua para la vacunacin segn el programa ampliado de inmunizaciones (PAI) ................................................................ 229 Gua 7. Gua para la proteccin especfica de caries y la enfermedad gingival ............................................................................................. 379 Gua 8. Gua de atencin del parto .......................................................... 417 Gua 9. Gua para la atencin del recin nacido .................................... 463 Gua 10. Gua para la atencin en planificacin familiar para hombres y mujeres .............................................................. 511 15
Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social
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Primera parte
Guas de deteccin temprana
Atencion integral al menor de 10 aos
La atencin integral a todo nio sano menor de 10 aos, que comprende la vigilancia y acompaamiento de su proceso de crecimiento y desarrollo y la deteccin temprana e intervencin oportuna de problemas y factores de riesgo, se constituyen en una accin altamente costo eficiente, que contribuye a lograr una sociedad ms justa y equitativa.
4. Epidemiologa
Para el ao 2005 la poblacin proyectada del pas es de 46.039.144, de los cuales 20,72% corresponde a menores de 9 aos(5). Para 2004 la tasa de mortalidad infantil fue de 22,7(6) . La desnutricin infantil representa un porcentaje importante con una prevalencia anual del 6,7% en el rango de moderada a severa, adems se ha descrito que buen numero de nios presenta anemia por deficiencia de hierro (7). Sumado a esto se reporta que solamente 26% de los lactantes menores de 6 meses reciben lactancia materna exclusiva (8).
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6. Aspectos conceptuales
Las metas del desarrollo infantil: autoestima, autonoma, creatividad, solidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a travs de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del nio y son la mxima expresin del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada (C3) (11) . El crecimiento: Se mide por medio de las variables antropomtricas: peso, talla, permetro ceflico.
El desarrollo: indica cambio, diferenciacin, desenvolvimiento y transformacin gradual hacia mayores y ms complejos niveles de organizacin, en aspectos como el biolgico, psicolgico, cognos-citivo, nutricional, tico, sexual, ecolgico, cultural y social. Se encuentra influenciado por factores genticos, culturales y ambientales (12).
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7.1 Factores protectores La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha considerado que existen prcticas esenciales que favorecen la salud infantil, las cuales son vitales para el crecimiento fsico y desarrollo mental: promover la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses y continuarla hasta los 2 aos de edad (A2) (15), garantizar adecuada alimentacin complementaria a partir de los 6 Las metas del desarrollo meses de edad, proporcionar cantidades sufiinfantil: autoestima, cientes de micronutrientes (16) (A1). autonoma, creatividad, Para la prevencin de enfermedades: garantizar el esquema completo de inmunizacin (A1) (17), promover el desecho seguro de las heces y el lavado de manos (A3); en zonas malricas proteger a los nios con mosquiteros (B3) (18) . Para el cuidado apropiado en el hogar: continuar alimentando y dar lquidos a los nios cuando estn enfermos, tomar medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes, evitar el maltrato y el descuido de los nios, asegurar la participacin de los hombres en el cuidado de los hisolidaridad, felicidad, salud y resiliencia, se pueden alcanzar a travs de un adecuado proceso de crecimiento y desarrollo dentro del ciclo vital del nio y son la mxima expresin del potencial individual que se reconstruye permanentemente apoyado en la crianza humanizada.
Para la bsqueda de atencin: reconocer el momento en que los nios enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llevarlos a tiempo a recibir la atencin en salud, seguir las recomendaciones dadas por el personal de salud en lo que se refiere a tratamiento y seguimiento de las enfermedades, asegurarse que toda mujer embarazada reciba atencin prenatal adecuada (A1) (19). 7.2 Factores de riesgo Estos factores estn representados por todo aquello que se convierte en amenaza del proceso integral y pueden a su vez agruparse para facilitar su deteccin y chequeo en aspectos genticos, ambientales, comportamentales y sicosociales. En la Tabla 1 se presentan los diferentes factores que pueden influir positiva o negativamente en el proceso de crecimiento y desarrollo.
Tabla 1
Factores de riesgo
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10.1.5 Controles de nio sano
Durante el primer mes, pediatra o mdico general A los dos meses, enfermera profesional A los cuatro meses, pediatra o mdico general A los seis meses, enfermera profesional A los nueve meses, enfermera profesional A los doce meses, pediatra o mdico general.
Esta actividad debe ser desarrollada desde el primer nivel de atencin, puede ser de primera vez o de control, segn se presenta a continuacin.
10.1.5.1 Consulta de primera vez por pediatra o medicina general
Se realizan dentro de la consulta las siguientes acciones: Elaboracin de historia clnica La historia clnica comprende: datos completos de identificacin; composicin y funcionalidad familiar; personas encargadas del cuidado del nio;
condiciones de vivienda; patologas familiares; condiciones de embarazo y parto, datos del recin nacido; alimentacin (lactancia materna, complementaria, alimentacin actual); revisin del estado de vacunacin de acuerdo con el esquema vigente; revisin de resultados de exmenes paraclnicos (tamizaje para hipotiroidismo, hemoclasificacin, serologas de la madre, el nio y otros); valoracin de crecimiento (toma de peso, talla y permetro ceflico hasta los tres aos de edad); valoracin de desarrollo sicomotor (escala abreviada del desarrollo hasta los cinco aos y prueba del desarrollo cognitivo en mayores); examen fsico completo; diagnstico de riesgos genticos, ambientales y sicosociales, y diagnstico de condicin de salud y estado nutricional. Diligenciamiento del carn de salud infantil Diligenciamiento del carn de control de salud Infantil, explicacin del mismo y entrega a padres o acudientes. Asignacin del prximo control Se har en todos los casos, incluso cuando el nio sea remitido a otro nivel de atencin. Se exceptan las situaciones especiales (Numeral 11), en que el nio va a seguir siendo atendido en otra institucin. Asignacin de cita para actividad de educacin en puericultura Se informa a los padres o acudientes de la importancia de esta actividad y se les asigna la cita para la misma. Remisiones En caso de necesidad, se diligencian las remisiones correspondientes. Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.
10.1.5.2 Consulta de control por pediatra, medicina general o enfermera
Se pueden incluir procesos de preconsulta y postconsulta individuales o colectivos, en los cuales se adelanten parte de las acciones a desarrollar por uno de los integrantes del equipo de salud. Incluye las siguientes acciones:
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Diligenciamiento de la historia clnica Se revisa el carn de vacunacin, se interroga sobre enfermedades, alimentacin, estimulacin, cuidados del nio, cumplimiento de recomendaciones dadas en controles anteriores, se revisan exmenes paraclnicos, se hace examen fsico completo, valoracin de crecimiento fsico (toma de peso, talla y permetro ceflico hasta los 3 aos de edad y registro de los mismos en las curvas de crecimiento), valoracin del desarrollo sicomotor (aplicacin de escala abreviada del desarrollo o de la prueba de desarrollo cognitivo en el mayor de 5 aos), diagnstico de condicin de salud y estado nutricional, diagnstico de riesgos encontrados, recomendaciones y remisiones Diligenciamiento del carn de salud infantil Se diligencian en el carn los datos correspondientes a esa consulta. Asignacin del prximo control
Asignacin de cita para actividad de educacin en puericultura
Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.

10.1.6 Actividades de educacin en puericultura
A pesar de que no se ha demostrado el costo efectividad de estas acciones se hallan fuertemente recomendadas (nivel de evidencia 2 grado de recomendacin A) (28). Las hacen los integrantes del equipo de salud, segn disponibilidad y temticas a tratar. Se desarrolla desde el primer nivel de atencin, con grupos de padres o cuidadores de nios de la misma edad. Su frecuencia es:
Padres y cuidadores de nios de 0 3 meses Padres y cuidadores de nios de 3 a 6 meses Padres y cuidadores de nios de 6 a 9 meses Padres y cuidadores de nios de 9 a 12 meses. Sus caractersticas son las siguientes: Agente de salud responsable: esta actividad puede ser realizada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promocin y prevencin, previo entrenamiento en la misma. La responsabilidad del cumplimento de la accin est en cabeza de los programas de promocin y prevencin, es decir, EPS, ARS y organismos regionales y locales de salud Numero de participantes: participan un mximo de veinte padres o acudientes. Tiempo de duracin: una hora. Contenidos: los contenidos se deben ajustar a las necesidades y caractersticas culturales de cada comunidad. Se deben abordar varios de los siguientes temas: caractersticas del grupo etreo, alimentacin adecuada, estimulacin oportuna, buen trato, crianza humanizada, prevencin y manejo de las enfermedades y problemas ms frecuentes de la edad Metodologa: se usa una metodologa participativa. Se recomienda la metodologa de taller, siguiendo las guas presentadas en los anexos 1 y 2 para los talleres de promocin de la salud y crianza, respectivamente
10.1.7 Consejera en lactancia materna
Actividad colectiva: se ofrece a toda la comunidad. Se realiza en grupos de mximo veinte madres con una duracin de una hora. Se hace educacin
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en lactancia materna, se resuelven las inquietudes de los asistentes. Se registra en la historia de cada nio y en el carn de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente Consulta individual: se hace por demanda o por remisin de cualquiera de los consultantes del nio. Se atiende como consulta prioritaria. Se registra en la historia de cada nio y en el carn de salud infantil. Se diligencia el registro de actividades correspondiente.
10.1.8 Suplementacin con hierro
La prescribe el profesional que realice el control del nio. Se dar suplementacin con hierro a todos los nios a una dosis de 2 mg/kg/da de hierro elemental durante treinta das cada seis meses, a partir de los seis meses de edad hasta los 5 aos de edad (B1) (30, 31, 32, 33, 34).
La valoracin integral del recin nacido la realiza el pediatra o mdico general, segn los niveles de atencin. Debe hacerse en el momento del nacimiento o en los primeros das de vida, por el profesional que atienda el nio.
10.2 Nios de 1 a 5 aos

Estas actividades deben ser realizadas desde el primer nivel de atencin. 15 meses: enfermera profesional 18 meses: pediatra o mdico general 24 meses: pediatra o mdico general 30 meses: enfermera profesional 36 meses: pediatra o mdico general 42 meses: enfermera profesional 48 meses: pediatra o mdico general 54 meses: enfermera profesional 60 meses: pediatra o mdico general.
Las hacen los integrantes del equipo de salud, segn disponibilidad y temticas a tratar. Se desarrollan con grupos de padres y cuidadores. Su frecuencia es de cada seis meses para los grupos que se describe a continuacin. Padres y cuidadores de nios de 1 a 2 aos Padres y cuidadores de nios de 2 a 3 aos Padres y cuidadores de nios de 3 a 5 aos.
10.2.3 Valoracin visual
10.2.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral
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10.2.5 Valoracin auditiva
A todo nio con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados auditivos de tallo, en el perodo neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de riesgo son: ventilacin mecnica por mas de cinco das, peso en el momento del nacimiento inferior a 1.500 g, hiperbilirrubinemia grave neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana a cualquier edad, accidente hipxico isqumico a cualquier edad, traumatismo craneoenceflico severo, empleo de medicamentos ototxicos en ciclos sucesivos, presencia de otitis media aguda recidivante o crnica persistente durante ms de tres meses y otras infecciones que se asocien con hipoacusia, antecedentes familiares de sordera neurosensorial (B2) (35, 36, 37, 38, 39, 40).
10.2.6 Suplementacin con hierro
10.2.7 Suministro de antiparasitarios
Lo prescribe el profesional que realice el control del nio. Se ha encontrado una pequea mejora en el peso de los nios que viven en reas endmicas de helmintos con el tratamiento con antiparasitarios Se suministrar albendazol en dosis nica de 400 mg cada seis meses a partir de los 2 aos de edad a todos los nios (B1) (30, 41) 10.3 Nios de 6 a 10 aos
6 aos: pediatra o mdico general 7 aos: mdico general o enfermera profesional 8 aos: pediatra o mdico general 9 aos: mdico general o enfermera profesional 10 aos: pediatra o mdico general.
10.3.3 Valoracin visual
10.3.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral
10.3.5 Suministro de antiparasitarios
Se suministrar albendazol en dosis nica de 400 mg cada seis meses a todos los nios (nB 1) (30-42) .
11. Condiciones especiales

Los nios que nazcan con una de las siguientes condiciones especiales: peso al nacer menor de 2500 g y otros factores de riesgo pre, peri o postnatales, as como discapacidad o enfermedad congnita, o los que sufran enfermedad grave en su primer mes de vida, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo durante los dos primeros aos por el pediatra (A3) (43) . En las localidades donde no hay servicio de pediatra sern controlados por el mdico En caso de necesidad se general. La periodicidad de los controles ser diligencian las remisiones mensual en el primer ao de vida y bimensual correspondientes. Si la en el segundo ao.
enfermera encuentra alguna alteracin en el examen fsico del nio, ste debe ser valorado por pediatra o medicina general.
Los nios que tengan algn grado de discapacidad o una enfermedad crnica con repercusin importante para su salud, deben ser controlados en su crecimiento y desarrollo por el pediatra y el fisiatra hasta los 10 aos de edad. En las localidades donde no haya servicio de
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pediatra sern controlados por el mdico general. La periodicidad de los controles a partir de los 2 aos de edad ser semestral o ms frecuente, si as lo considera y justifica el pediatra o mdico general tratante.
12. Cuadro nivel de evidencia

Actividades Primer ao de vida Consulta prenatal Valoracin integral del recin nacido. Visita domiciliaria al recin nacido y su familia Controles de nio sano. Actividades de educacin en puericultura Consejera en lactancia materna Suplementacion con hierro 1 a 5 aos de edad Controles de nio sano Actividades de educacin en puericultura Valoracin visual Actividades de prevencin y promocin en salud oral Valoracin auditiva Suplementacin con hierro Suministro de antiparasitarios 6 a 10 aos de edad Controles de nio sano Actividades de educacin en puericultura Valoracin visual Actividades de prevencin y promocin en salud oral Suministro de antiparasitarios Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 3 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 2 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 2 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1 Grado de recomendacin A, nivel de evidencia 5 Nivel de evidencia
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13. Flujograma
Anexos
Anexo 1. Gua para la realizacin de talleres de promocin de la salud para padres y cuidadores
El desarrollo del taller tiene un diseo de cuatro pasos:

1. Introduccin: explicacin de la importancia de la realizacin del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los nios. Se busca propiciar un clima de empata y tranquilidad para la participacin y libre expresin de creencias e intercambio de experiencias. Sugerencia: antes del inicio del taller, cada participante se se debe identificar en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicacin personalizada. 2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno a los temas a revisar: se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (cinco a siete personas). A ellas se les invita a conversar en torno a unas preguntas especficas (tres a cuatro) de los temas a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondr para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. 3. Discusin y articulacin de los conceptos de los participantes con las recomendaciones nacionales e internacionales: es una discusin entre todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prcticas de los participantes con las recomendaciones de salud. Debe generar acuerdos. 4. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusin dada. Anexo 2. Gua general para la realizacin de los talleres de crianza Taller de puericultura para familiares y cuidadores. Gua del facilitador: Agente de salud responsable: esta actividad puede ser facilitada por cualquier agente de salud integrante de los equipos de promocin y prevencin. Se
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incluyen aqu, pediatras, mdicos generales, enfermera jefe, auxiliar de enfermera o promotor de salud. Numero de participantes: mximo veinte personas. Tiempo de duracin: una hora. Metodologa: se usa una metodologa participativa para la produccin conjunta de conocimiento. Desarrollo: diseo de cinco pasos. 1. Introduccin, que incluye la presentacin de los objetivos. 2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los y las participantes en torno al tema de revisin. 3. Lectura de la gua de crianza. 4. Discusin y articulacin de los preconceptos con las recomendaciones de la gua. 5. Conclusiones y recomendaciones. Recomendaciones para el facilitador 1. Introduccin: explique la importancia de la realizacin del taller y el trabajo en puericultura como herramienta para generar cambios culturales en torno al bienestar de los nios y nias colombianos. Este taller pretende, esencialmente, generar un espacio de reflexin en torno a las prcticas de crianza y socializar algunas recomendaciones dadas por expertos en puericultura que han demostrado facilitar el desarrollo armnico de nios y nias. Propicie un clima de empata y tranquilidad para la participacin y libre expresin de creencias e intercambio de experiencias. Cada participante debe identificarse en forma visible con una escarapela que tenga su nombre, para facilitar la comunicacin personalizada. Garantice la participacin equitativa de todos los participantes, evitando que algunas personas se apropien de la palabra. El facilitador puede incentivar directamente la palabra de alguno o algunos participantes. Fije explcitamente los objetivos (de dos a cuatro) propuestos para la actividad.
2. Recoleccin de conceptos, experiencias e imaginarios de los participantes en torno al tema de revisin. Se sugiere subdividir el grupo en tres o cuatro subgrupos (entre cinco y siete personas). Se les invita a conversar en torno a unas preguntas especficas (tres a cuatro) de cada tema a desarrollarse. Debe nombrarse un relator por cada subgrupo que expondr para el grupo completo, en la siguiente fase del taller, las conclusiones de las discusiones realizadas. Acrquese a cada uno de los subgrupos, durante la fase de discusin, para verificar la participacin, resolver dudas, etc., pero deber evitar participar activamente ya que aqu se pretende socializar y recoger los conocimientos y prcticas que el grupo participante valida o realiza en su vida. Recolecte y ordene los resmenes por subgrupos y extraiga las conclusiones de las creencias y prcticas de los participantes. 3. Lectura de la gua de crianza compartida con disposicin de fotocopias de la gua de tal modo que todos los participantes tengan la oportunidad de acompaar la actividad y se permita el cambio de lectores. Para aquellas poblaciones con bajo nivel de lectura o analfabetismo el facilitador o facilitadores pueden leer toda la gua. La lectura debe hacerse flexible, es decir, se puede interrumpir para pedir aclaracin de conceptos o incluso discusin de sus contenidos, pero el facilitador debe garantizar completa comprensin del texto. 4. Discusin y articulacin de los preconceptos con las recomendaciones de la gua. Esta es una discusin conjunta por todos los participantes donde se buscan los encuentros y desencuentros de las creencias y las prcticas de los participantes con las recomendaciones de la gua. Debe generar acuerdos que son el insumo del siguiente paso. 5. Conclusiones y recomendaciones: deben ser claras, completas, consensuadas y congruentes con la discusin dada. 6. Posterior al taller, el facilitador deber hacer un informe escrito del desarrollo del mismo, donde queden condensados cada uno de los puntos descritos, incluyendo indicadores de eficiencia y eficacia de la actividad.
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Anexo 3. Prueba de desarrollo cognitivo para el nio mayor de 5 aos La valoracin del desarrollo en el nio mayor de 5 aos En la valoracin del desarrollo del nio mayor de 5 aos es importante evaluar los dispositivos bsicos de aprendizaje (atencin, motivacin y memoria) y la capacidad cognitiva que necesita como ser humano para desempearse dentro de las actividades de la vida diaria. Teniendo en cuenta esta premisa el instrumento debe evaluar la ejecucin de diferentes actividades que tienen que ver con el desarrollo sensorio motor, la ubicacin espacial, la coordinacin vasomotora, la ejecucin de actividades motoras finas, habilidades lingsticas y de comunicacin, la interaccin social. Se aplicar anualmente la prueba de Goodenaugh-Harris de figura humana.
Tabla 3.1
Gua escala de Goodenough-Harris (Harvard University 1961) Capacidad visual Motora Dibuja una persona (Goodenough Harris)
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Gua 2 Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven de 10 a 29 aos
4. Epidemiologa
Las siguientes cifras reflejan las condiciones de salud de esta poblacin: En 2004, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses realiz 17.912 reconocimientos mdico legales de delitos sexuales, directos (17.113) e indirectos (799), observndose un incremento con respecto al ao anterior de 3.673 (25,6%), 84% mujeres y 21% hombres. La poblacin de adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos representa 55% de los casos analizados, siendo el grupo ms vulnerable el de los adolescentes de 10 a 14 aos con 5.907 casos (34,5%) (4) De los 1.817 suicidios presentados en 2004, 79% son en hombres y 21% en mujeres para una razn hombre : mujer de 4:1. El 38% de los
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casos se present en adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos de edad, siendo la poblacin con ms casos la de jvenes entre 18 y 24 aos con 26% del total de suicidios analizados (4) En la poblacin de 10 a 24 aos se present 31,9% de los homicidios analizados en el pas por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses en 2004 El 19,9% (636) de las 3.200 muertes accidentales ocurridas en 2004 corresponden a adolescentes y jvenes entre 10 y 24 aos de edad Aproximadamente 35.000 menores de 18 aos son explotados sexualmente; 7.000 se encuentran vinculados con el conflicto armado y 8.000 privados de la libertad (5) Se estima que 12% de los colombianos y colombianas, aproximadamente 5.000.000, presentan algn tipo de limitacin especial de carcter cognitivo, sensorial o motor. De stas, 50% son personas menores de 18 aos de edad Se observa una tendencia al incremento de nacidos vivos en la poblacin de 10 a 14 aos en los ltimos cinco aos.
Grfico 1
Nacidos vivos en madres de 10 a 14 aos de edad 2000 al 2004
2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero a agosto. Fuente:

DANE
o Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
Esta tendencia es diferente en la poblacin de 15 a 19 aos, en donde se present una disminucin en el ao 2002 y tiende a ser ms estable.
Grfico 2
Nacidos vivos en madres de 15 a 19 aos de edad 2000 al 2004
2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero-agosto. Fuente:

DANE,
Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).
Segn la encuesta nacional de demografa y salud de 2005, la fecundidad en adolescentes, de 15 a 19 aos, aument en la dcada de 1986 a 1995 de 70 a 89 por mil; en 2005 la tasa es de 90 por mil. La proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas pas de 19 a 21% en los cinco ltimos aos (6). La proporcin de adolescentes alguna vez embarazadas se ha incrementado de 12,8% en 1990 a 21% en 2005.
Grfico 3
Proporcin de adolescentes, de 15 a 19 aos, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005
Fuente: Encuesta nacional de demografa y salud, 1990 a 2005.
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El 17,4% de las muertes maternas reportadas por el DANE en 2001 ocurrieron en Aproximadamente 35.000 adolescentes entre los 10 y los 19 aos de menores de 18 aos son edad (7) explotados sexualmente En relacin con el VIH/SIDA, la informacin en el pas; 7.000 se para 2003 da cuenta de 3.050 casos, de los encuentran vinculados cuales 19,11% (583 casos) se ubican en el con el conflicto armado rango de edad de 5 a 24 aos y 38,75% y 8.000 privados (1.182 casos) corresponden al grupo de de la libertad. edad entre 25 y 34 aos (8). Se estima que por cada caso registrado en el sistema de vigilancia epidemiolgica hay siete casos no registrados Cerca del 93% de los jvenes entre 14 y 24 aos ha probado el alcohol alguna vez en su vida y cerca del 60% lo ha hecho con el cigarrillo. En promedio, los jvenes consumen alcohol desde los 12.5 aos de edad. El promedio de edad de inicio en el cigarrillo es a los 13.6 aos (9) Los estudios realizados en diversos pases reportan que las jvenes entre los 15 y 19 aos tienen el doble de probabilidad que las mayores de 20 de morir por causa de eventos relacionados con la reproduccin y en las menores de 15 aos este riesgo es 6 veces mayor (10) La edad de inicio de los trastornos del comportamiento alimentario como la anorexia y la bulimia, en la poblacin mundial de adolescentes y jvenes est entre los 10 y 18 aos, con predominio en las mujeres. Estos se presentan para los trastornos definidos como anorexia y bulimia (11) entre 0,3 y 6% de la poblacin de adolescentes y mujeres jvenes, sin incluir los trastornos no especificados que pueden alcanzar hasta 18% de la poblacin.
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La adolescencia es una etapa del ciclo vital del desarrollo humano que se caracteriza por el crecimiento y maduracin biolgica, fisiolgica, sicolgica y social del individuo. Su inicio lo marca la capacidad biolgica de reproducirse y su final la capacidad social. Durante este proceso el
adolescente se humaniza, se apropia y recrea las caractersticas y atributos de la historia social de su gente, se individualiza e independiza, transforma el entorno y el mundo que habita a la vez que ste los transforma a ellos.
6.2.2 Adolescencia temprana o inicial (10 a 13) aos
En esta etapa el adolescente se ajusta a los cambios puberales, los cuales marcan el inicio de la misma. Este se encuentra ambivalente sobre separarse de sus padres o no y prefiere socializar con pares del mismo sexo. Conserva un pensamiento concreto con planes hacia el futuro vagos. En esta etapa inicia la curiosidad sexual principalmente a travs, pero no exclusivamente, de la masturbacin. Se centra mucho en s mismo y explora qu tan rgido o flexible es el sistema moral de sus padres o figuras de autoridad.
6.2.3 Adolescencia media (14 a 16 aos)
En este perodo, es ms marcado el distanciamiento afectivo con los padres. Explora diferentes imgenes para expresarse y para que lo reconozcan en la sociedad, asimismo, diversos roles de adultos. Socializa con pares de diferente sexo e inicia actividad sexual con quien identifica como su pareja sexual. Se fascina por la capacidad de pensar diferente y descubrir la abstraccin de nuevos conceptos. El riesgo de vincularse con actividades colectivas que suplan su necesidad de encontrar identidad y reconocimiento social y cultural es mayor durante esta etapa.
6.2.4 Adolescencia final o tarda (17 a 21 aos) (El lmite superior depende del criterio de cada pas para otorgar el estatus de mayora de edad)
En este grupo el adolescente es independiente y capaz de integrar su imagen corporal con su identidad o personalidad. Este establece y consolida relaciones que se basan en el cuidado y respeto por la autonoma e intimidad de los otros. Prefiere relaciones sociales ms con individuos que con grupos o colectividades. Define planes y metas especficas, viables y reales. Es capaz de abstraer conceptos, define su sistema de valores e ideologa.
6.3 Adulto joven Segn la OMS, a este grupo pertenecen las personas entre 21 y 24 aos de edad y corresponde con la consolidacin del rol social. 6.4 Definicin de juventud en Colombia (Ley 375 de 1997) (13) Se entiende por joven la persona entre 14 y 26 aos de edad.
7. Factores de riesgo y protectores
Debemos diferenciar que existen riesgos propios de la condicin biolgica, riesgos del comportamiento y riesgos determinados por el entorno. Las medidas asociadas con disminuir estos tipos de riesgo pueden reducir la morbilidad y mortalidad en adolescentes y jvenes. Las medidas de prevencin de factores de riesgo no solo deben estar limitadas a tratar problemas: embarazos no deseados en adolescentes, aborto, ITS, VIH/SIDA, abuso de sustancias sicoactivas, violencia, suicidio, trastornos alimentarios y delincuencia; deben buscar, adems, el desarrollo sano del joven. adquieran comportamientos protectores, evitando los factores de riesgo que amenacen su salud y su vida.
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Servicios amigables en salud para la gente joven Unidades amigables en salud para adolescentes: Adecuar un espacio fsico en una IPS Centro amigable en salud para adolescentes: con espacio fsico independiente, por s mismo puede conformar una IPS. Consulta diferenciada, cuando la institucin de salud no cuenta con una infraestructura mnima para constituir una unidad amigable, en cambio un profesional de la salud puede dar una atencin con las caractersticas necesarias desde la perspectiva de los SAS gente joven.
9.1.2 Estructura fsica del sitio de atencin
Puertas a la calle: lo ideal es que el servicio tenga sus propias puertas y que stas permitan el acceso inmediato desde la calle, es decir, una puerta de entrada propia e independiente para el servicio de la gente joven, que d a la calle Sealizacin: si no es posible las puertas a la calle, porque el servicio est dentro de las instalaciones de una institucin, debe haber una sealizacin adecuada desde la entrada que indique dnde se ubica el servicio de atencin a los adolescentes y jvenes El entorno y el ambiente del lugar deben ser adaptados a los gustos y necesidades de los adolescentes (ellos deben participar en su adecuacin). La sala de espera debe ser atractiva para los jvenes, con apariencia agradable y tener poco de institucin clnica. Debe estar idealmente separada de la sala de espera de adultos. Debe ofrecer material de informacin, en video e impreso sobre asuntos relacionados con los adolescentes Los consultorios deben tener espacios apropiados, diseados para ofrecer privacidad, y, en lo posible, en un ambiente donde no se revelen relaciones de poder. Deben contar con los elementos necesarios para una atencin de calidad. Disponer de un saln de reuniones para actividades grupales.
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Aplicar las siguientes vacunas siguiendo el esquema del PAI: ttanosdifteria, sarampin-rubola, fiebre amarilla. Asesora en: Actividad fsica, dieta y hbitos de vida saludables Actividad sexual (planificacin familiar, embarazos no planeados y no deseados, ITS) Uso y abuso de tabaco, alcohol y drogas Asesora preconcepcional Alteraciones en el desarrollo fsico, emocional y problemas biomdicos Comportamiento escolar y social (pares, compaero o compaera, familia) Cambios conductuales Nutricin y trastornos alimentarios (anorexia, bulimia, otros) Violencia intrafamiliar (abuso fsico, sexual y sicolgico)
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Violencia juvenil, delincuencia Accidentes en actividades de recreacin, deportivas, laborales o accidentes de trnsito. Enseanza del autoexamen de la mama Enseanza del autoexamen testicular Entrega y aplicacin de mtodos anticonceptivos. Para el acceso a los servicios y la entrega o aplicacin de mtodos de planificacin familiar a los adolescentes, se deben tener en cuenta las siguientes observaciones: No existe prohibicin legal para que los adolescentes mayores de 14 aos tengan relaciones sexuales, siempre y cuando se trate de relaciones establecidas libremente. Sin embargo, cualquier acto sexual de cualquier naturaleza con menores de 14 aos sea consentido o no, independientemente de que involucre penetracin o contacto genital, constituye delito y est sancionado por el Cdigo Penal (19).
Este criterio de acceso a informacin, servicios y suministros significa que los adolescentes tienen derecho a recibir informacin sobre sexualidad y reproduccin, acorde con su edad, circunstancias y necesidades, pero que en todo caso sea veraz y completa de manera que les permita protegerse de embarazos, infecciones de transmisin sexual, situaciones de violencia, abuso o acoso sexual y, en todo caso, que les permita tener una vida sexual responsable y sana y tomar decisiones informadas sobre mtodos de planificacin familiar y servicios, segn sus necesidades y el desarrollo evolutivo de sus capacidades (19).
Teniendo en cuenta las observaciones anteriores, los adolescentes mayores de 14 aos deben tener acceso a los servicios y a los mtodos de planificacin familiar, que deben ser entregados segn los planes de aseguramiento por las diferentes entidades EPS, ARS o DTS.
El adolescente podr asistir a consulta solo o acompaado. La primera consulta, independiente de la edad, debe ser con el mdico y, secuencialmente, a partir de sta, las consultas de control para la deteccin de las
alteraciones en el desarrollo sern intercaladas cada ao por mdico y enfer-mera sucesivamente hasta los 19 aos. En esta primera consulta se debe seguir el esquema de atencin para la deteccin temprana de las alteraciones en el desarrollo. Si se encuentra a un o una adolescente sano o sana sin factores de riesgo, recibir el material de asesora y capacitacin que la entidad en salud le entregue y se citar para control en un ao. Si en el transcurso de este ao el adolescente tiene inquietudes o presenta algn cambio en sus condiciones de desarrollo fsico, squico o sociocultural podr consultar o pedir las asesoras que se considere necesaria para su atencin, salindose del esquema anual. Si al adolescente en esta primera consulta o en los controles anuales se le encuentra algn tipo de alteracin en el desarrollo normal o se detectan factores de riesgo, se implementa dentro del plan de intervencin su tratamiento y seguimiento especfico. El adolescente debe ser tratado hasta que el mdico considere darle de alta y, en este momento, pasar de nuevo a Los adolescentes y su esquema de controles anuales. jvenes a partir de los 10
aos de edad podrn acceder a la atencin en los SAS gente joven para la deteccin temprana de las alteraciones en su desarrollo y las DTS, EPS y ARS debern disponer de bases de datos adecuadas que permitan su fcil identificacin y atencin oportuna.
La atencin para la deteccin de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes debe hacerse de acuerdo con el siguiente esquema (Tabla 2):
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Tabla 2
Esquema de deteccin temprana de las alteraciones en el desarrollo de adolescentes y jvenes por edad y procedimiento
Adolescentes y jvenes hasta 19 aos con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana o de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 aos con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por mltiples factores (como uso de tabaco ms hipertensin arterial).
9.3 Consulta mdica por medicina general o especializada
Cada consulta debe tener una duracin mnima de 30 minutos. En la consulta de primera vez, se debe hacer una preconsulta de asesora y apoyo para que se diligencien algunos de los formatos que se deben tener para la consulta. El formulario de historia clnica completa se aplicar como si fuera la primera vez cuando exista una diferencia superior a dos aos entre las consultas, o cuando se observen cambios importantes en su desarrollo o en su vida familiar. En los y las adolescentes 10 a 17 aos se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: La mayora de los adolescentes tempranos acude al servicio mdico acompaado de un familiar o cuidador. El profesional de la salud informar al acompaante que parte de la entrevista se realizar en privado con el adolescente La parte de la entrevista en donde los padres o acompaante estn presentes se debe caracterizar con un dilogo abierto en donde ambas partes se expresen; el mdico debe permitir la interaccin familiar, debe ser neutral, debe actuar como conciliador y consejero, y no permitir que lo tomen como instrumento para juzgar. La vida privada del adolescente no debe ser tratada en esta conversacin abierta Es necesario y de invaluable importancia considerar a los padres o cuidadores en la elaboracin de la historia clnica por lo que se debe prestar atencin y respeto a toda la informacin dada por ellos.
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9.3.1 Historia clnica del adolescente (10 a 19 aos)
La historia clnica debe contener: 1. Datos de identificacin 2. Anamnesis Antecedentes personales Evaluacin del esquema de vacunacin Antecedentes escolares Antecedentes laborales Entorno social, pares, hbitos Antecedentes ginecolgicos/urolgicos Antecedentes sexuales Aspectos sicoemocionales Antecedentes familiares Descripcin entorno familiar y econmico. 3. Examen fsico Exploracin del aspecto general Medicin antropomtrica y de desarrollo Signos vitales Valoracin del estadio de Tanner Examen por sistemas. 4. Diagnstico 5. Prescripcin o revisin de laboratorios 6. Plan de intervencin 7. Informacin y educacin
9.3.1.1. Anamnesis
Antecedentes personales Se refiere a los hechos importantes no solo en los aspectos fsicos sino scon contemplacin tambin de los as-pectos sicosociales, emocionales y familiares. Se deben identificar factores que tengan influencia en la vida actual. Es importante tratar en antecedentes los aspectos del desarrollo sicosocial y fsico del adolescente desde la infancia, abarcando temas como su desarrollo en la vida escolar, intereses deportivos, diversiones, socializacin con compaeros; los cambios fsicos y su imagen corporal; el desarrollo sexual, la aparicin de caracteres sexuales secundarios; y el desarrollo social, cultural, emocional y espiritual que ha tenido hasta hoy, en donde se puede tratar el noviazgo. As mismo los aspectos culturales y su influencia, la participacin en actividades sociales con su familia, con sus pares, la vida emocional que tiene, la escala de valores que maneja y muchos otros aspectos que pueden ser de relevancia o no en los siguientes tems de la anamnesis pero que servirn para tener una visin integral del adolescente y que le permitirn mostrar sus logros y dificultades presentadas en diferentes aspectos de su vida hasta este momento.
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Antecedentes escolares Se debe contar con informacin escolar pasada y reciente que nos muestre cmo ha sido el desarrollo escolar, su nivel actual, los logros ms representativos que ha tenido y los problemas que ha presentado, si ha desertado o ha sido excluido por algn motivo, cambios escolares y sus motivos, y el comportamiento con sus compaeros y, en general, con docentes y personal logstico y administrativo en la institucin. Antecedentes laborales En caso de desarrollar alguna actividad laboral, se debe conocer en qu condiciones se est dando o se ha presentado. Se debe saber desde qu edad est trabajando, si el trabajo es en el nivel familiar o es independiente del ncleo familiar, el tipo de trabajo, si es legal o ilegal, los riesgos que implica, el horario, la razn para desarrollarlo, la relacin con los compaeros y las condiciones fsicas y emocionales en que se desempea. Entorno social, pares, hbitos El entorno social involucra las actividades sociales, recreativas, deportivas, ocupacin del tiempo libre, participacin en actividades grupales, pasatiempos, participacin en pandillas, aceptacin en el medio en que se desenvuelve, cmo es el trato con los amigos y amigas, si tiene novia o novio, y la influencia o consideraciones de la familia sobre el medio social en que se desenvuelve.
Se tienen en cuenta adems, los hbitos alimenticios y su repercusin en su apariencia personal; el sueo y algunos trastornos que se pueden presentar; el uso de alcohol, tabaco, dro-
gas, la edad de inicio, el motivo, las condiciones en que las consume, el tipo de drogas utilizadas, la frecuencia, si el consumo es individual o grupal. Antecedentes ginecolgicos/urolgicos Los antecedentes ginecolgicos referidos a las jvenes se plantean desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, el ritmo menstrual, la ltima menstruacin, los trastornos si se presentan, las inquietudes o dudas, la presencia de dolor. Adems se debe obtener informacin acerca de flujos, enfermedades de transmisin sexual, tratamientos recibidos. Se debe interrogar sobre embarazos, abortos, cirugas o procedimientos realizados. En los jvenes, los antecedentes urolgicos se plantean, igualmente, desde la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, el inicio de las poluciones, la presencia o no de enfermedades de transmisin sexual, los tratamientos recibidos. En ambos casos es importante la informacin sobre uso de mtodos anticonceptivos, frecuencia, creencias en torno a stos, e informacin recibida. Antecedentes sexuales Estos antecedentes se relacionan con el inicio de las relaciones sexuales en los jvenes, la edad de inicio, el tipo de relaciones, la frecuencia, los problemas presentados; es importante averiguar sobre la orientacin sexual, el tipo y nmero de compaeros sexuales. Si tiene relaciones sexuales activas, preguntar por los mtodos de planificacin. Si actualmente tiene pareja, se debe profundizar en el conocimiento de sta, su actividad, su edad, su educacin. Es importante, en este espacio, buscar informacin sobre posibles casos de abuso sexual, bien sea como vctima o como agresor. Se debe tratar el tema de la sexualidad desde el aspecto cultural, para encontrar factores de riesgo o protectores en torno a sta, desde la interpretacin de la adolescente. As mismo, se puede abordar el tema de la masturbacin, con el fin de aclarar dudas o inquietudes sobre la misma.
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Aspectos sicoemocionales Los cambios emocionales continuos y de la personalidad pueden ser normales en la adolescencia, debe, sin embargo, obtenerse informacin de si estos cambios van en va a la estabilidad y a la madurez, estados de depresin y conductas relacionadas, conductas suicidas desde ideacin pasando por los gestos e intentos suicidas. Es importante la informacin sobre la autopercepcin y la imagen corporal al igual que sobre la existencia de un proyecto de vida. Antecedentes familiares La familia, sea funcional o disfuncional, es de vital importancia para el adolescente, sta ser el punto de referencia en sus actitudes y comportamientos para bien o para mal. Por lo anterior, se debe dar gran importancia y tener una informacin completa sobre la familia, no solo en sus antecedentes patolgicos, sino en condiciones que pueden generar un adecuado desarrollo o alteraciones en la salud del adolescente, como los hbitos de convivencia, formas de diversin, alimentacin, violencia intrafamiliar, uso de sustancias como alcohol, drogas o tabaco, y presencia o no de factores que puedan influir directa o indirectamente en el desarrollo del adolescente. Entorno familiar y socioeconmico Es importante complementar la informacin familiar con el entorno en el que vive y el hbitat, al igual que las condiciones socioeconmicas en que se desenvuelve el adolescente. Con quines convive, nivel de escolaridad, situacin laboral y tipo de trabajo que desarrolla la familia. Al igual que si no comparte con un ncleo familiar sino en condiciones de proteccin social en una institucin o en condiciones de desamparo en situacin de calle. La escala del APGAR familiar es til para medir la dinmica familiar, en esta prueba se puede evaluar el cumplimiento de los parmetros bsicos de la funcin familiar: adaptacin, participacin, ganancia o crecimiento, afecto y recursos (21) (Anexo 2).
9.3.1.2 Examen fsico
Se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones para realizar un examen fsico completo:
1. Explicar al adolescente y el acompaante, si est presente, en qu consiste el examen fsico. 2. El examen fsico de un o una adolescente siempre se recomienda en presencia de una tercera persona, de preferencia (si el adolescente est de acuerdo) del mismo sexo del consultante.
4. Durante el examen fsico ginecolgico se le puede entregar a la adolescente un espejo de mano, para que el acto de examen fsico se convierta en una experiencia educativa y pueda recibir la explicacin del mdico y a su vez observar el examen de sus genitales con el conocimiento de los mismos. 5. El examen ginecolgico est indicado en pacientes con antecedentes de relaciones sexuales, flujos, dolor, embarazos. Tener en cuenta que el examen ginecolgico de una adolescente virgen con frecuencia solo se remite a la inspeccin de los genitales, cuando es necesario realizar evaluacin de genitales internos en estas jvenes se realiza la palpacin bimanual mediante el tacto rectal.
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Estos valores de referencia para la edad y el sexo determinan las siguientes definiciones: Peso bajo: IMC < percentil 5 Normal: IMC del percentil 5 a un valor menor del percentil 85 Alto riesgo de sobrepeso: IMC del percentil 85 a un valor menor del percentil 95 Sobrepeso: IMC > percentil 95
Toma de la presin arterial
La presin arterial (PA) normal se define como la presin promedio sistlica y diastlica por debajo del percentil 90 para la edad y sexo. La prehipertensin se define como la presin arterial sistolica (PAS) o la presin arterial diastlica (PAD) promedio por encima del percentil 90, pero menor al percentil 95. La hipertensin arterial (HTA) se define como la PAS o PAD igual o superior al percentil 95 tomada en tres ocasiones separadas, como mnimo. La HTA grave es aquella en que las cifras de mayores al percentil 99.
PAS
PAD
son iguales o
Tabla 3
Condiciones para la toma de la presin arterial
Modificado Gua Espaola de HTA 2005 y CHEP 2005.
Tabla 4
Tamao recomendado de los mangos
Fuente: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al. British Hypertension Society Guidelines Guidelines for management of hipertensin: report of the fourth working party of British Hipertensin Society, 2004 - BHS IV.
Semejante a los adultos, en adolescentes una cifra superior a 120/80 mm Hg, puede ser considerada prehipertensiva. El primer paso para medir la PA en un nio es obtener su talla, determinando el percentil con base en las tablas de referencia. Valoracin del estadio de Tanner Se registra el estadio de Tanner para mujeres: mama y vello pubiano; para hombres: genitales y vello pubiano (Anexo 5).
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En adolescentes y jvenes este examen se debe realizar teniendo en cuenta las siguientes actividades: a. Examen de visin lejana: Las caractersticas tcnicas de esta actividad son: Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabticos o direccionales) Realizar el examen en un espacio con iluminacin suficiente, similar a la luz del da Contar con un rea de examen en donde sea posible establecer una distancia de sies metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se est trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en forma numrica de fraccionarios, expresada en pies Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a travs de un agujero estenopico, si hay mejora de la agudeza visual deber realizar examen de optometra complementario, si no hay mejora se debe remitir el paciente a una valoracin oftalmolgica
Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. b. Examen de visin cercana Las caractersticas tcnicas para esta actividad son: Contar con una cartilla de visin prxima para alfabetas y analfabetas Ubicar a la persona en relacin con la cartilla de visin prxima a una distancia de 33 a 40 cm Contar con iluminacin adecuada Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en escala mtrica (0.50 M equivalente a 20/20) Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deber realizar examen de optometra complementario para visin prxima Si despus de la correccin optomtrica adecuada la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. As mismo, a la toma de agudeza visual se debe realizar, segn sea ms conveniente, un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones ms arriba anotadas, y si se presenta alguna anomala el paciente debe ser remitido al oftalmlogo. De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da informacin y educacin sobre los factores de riesgo, y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual. Fotoscopia y prueba auditiva: se debe realizar la otoscopia. Remisin para la evaluacin audiolgica, segn la necesidad Examen bucal con proteccin especfica de la caries y de la enfermedad gingival: remisin cada seis meses para realizar todas las actividades contempladas en la Gua de salud bucal y proteccin de la caries y de la enfermedad gingival Cuello y tiroides Trax
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Examen de mama:
* Se sugiere comenzar su prctica a los 20 aos de edad. * No hay informacin suficiente para recomendar el examen clnico de la mama como mtodo nico de tamizaje para cncer de mama. Cardio-pulmonar Abdomen Genitourinario: * Hombres: examen testicular, pene y presencia de hernias * Mujeres: en todas se debe realizar la exploracin fsica general incluyendo la inspeccin de vello pubiano para la clasificacin de estadios de Tanner Enseanza del autoexamen de la mama En el grupo de mujeres de 20 a 29 aos para el cuidado rutinario y
El auto examen forma parte del cuidado rutinario de la salud de la mujer se recomienda ue todas las mujeres se familiaricen con sus glandulas mamarias y consulten si notan algn cambio El autoexamen debe ser practicado ocho das despus del perodo menstrual
Exmenes Hemoglobina (Hb) y hematocrito (Hto): se debe realizar una vez a los y las adolescentes de 10 a 14 aos, y una vez entre los 15 y los 19 aos.
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Se debe realizar tambin en el grupo de mujeres de 20 a 24 aos una vez y de 25 a 29 aos una vez.
Colesterol HDL: en adolescentes y jvenes hasta 19 aos con historia familiar de enfermedad cardiovascular temprana (hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos) o historia familiar de hiperlipidemias. Adulto joven mayor de 20 aos con antecedentes de diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular o de hiperlipidemias, o alto riesgo de enfermedad cardiovascular por mltiples factores (como uso de tabaco ms hipertensin arterial) Pruebas para ITS, VIH/SIDA: los exmenes para VIH deben ser con consentimiento informado y consejera
Citologa cervico-vaginal: adolescentes y jvenes de 10 a 25 aos se deben realizar la citologa cada ao cuando tienen vida sexual activa, y de 26 a 29 aos segn la Gua para la deteccin temprana del cncer de cuello uterino que recomienda el esquema 1-1-3; con dos resultados consecutivos de citologa negativa el tamizaje se puede realizar cada tres aos, excepto en casos de seguimiento especial.
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9.3.4 Informacin y educacin
Al final de la consulta, igualmente se debe entregar material de lectura y sugerencias que traten los siguientes temas: Crecimiento y desarrollo normal en cada etapa de la adolescencia (temprana, media y tarda) Autocuidado de la salud Hbitos saludables Higiene personal Hbitos de alimentacin y nutricin Salud oral Recreacin, deporte, ocio productivo
Prevencin de accidentes Violencia juvenil Salud mental Violencia sexual Sexualidad Prevencin al uso y abuso de sustancias psicoactivas y tabaco.
10. Conserjera individual o grupal a familiares o cuidadores de adolescentes y jvenes

La asesora a madres, padres, familiares o cuidadores de adolescentes y jvenes se debe ofrecer en forma individual antes de la consulta mdica del adolescente, si sta no es posible se debe hacer una seccin despus de la misma o programada. Adems de ser un dilogo abierto sobre la importancia de la consulta para el adolescente y para la familia, se deben tocar los temas que generen alguna preocupacin o llamen la atencin del familiar o cuidador. Estos pueden ser: Alteraciones en el desarrollo fsico Cambios en el peso y la talla Alteraciones en su desarrollo emocional afectivo Comportamiento alimentario: apetito, hbitos de comer
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Relacin con sus padres, familia, pares, profesores Uso del tiempo libre: actividades deportivas de recreacin que realiza Actividades relacionadas con violencia juvenil, pandillas, accidentes, vandalismo, robo Hbitos de dormir Identidad sexual Comportamiento escolar Uso de cigarrillo, drogas y alcohol
11. Flujograma
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Anexo 2. APGAR familiar
Es un instrumento diseado y desarrollado por Gabriel Smilkstein, en 1978, para aproximarse de una manera objetiva a la funcin familiar del paciente (1).
Este instrumento consiste en una tabla con cinco enunciados que hacen referencia a las caractersticas bsicas que hacen que la familia sea funcional y armnica, estos enunciados hacen referencia a: Adaptacin (A): es la utilizacin de los recursos intra y extrafamiliares para resolver los problemas cuando el equilibrio de la familia se ve amenazado por algn estresor durante un perodo de crisis Participacin (P): es la participacin en la familia, en compartir la toma de decisiones y responsabilidades, como miembro de la familia. Define el grado de poder con los miembros de la familia Crecimiento (G - Growth): es el logro de una maduracin emocional, fsica y en autorrealizacin de los miembros de la familia, a travs del soporte y de la gua mutua Afecto (A): es la relacin de amor y atencin que existe entre los miembros de la familia Resolucin (R): es el compromiso o determinacin de compartir los recursos como espacio, tiempo y dinero en la familia (5). Hacia 1987, Smilkstein incorpor en el cuestionario dos preguntas relacionadas con el soporte de amigos. Estas tienen cinco opciones de respuesta. Estas dos respuestas son tiles para encontrar si el recurso, existe o no, es de especial importancia cuando el paciente vive lejos de su familia o tiene una familia con mala funcin familiar. De acuerdo con los estudios de Cobb,
Cohen y Smilkstein, lo fundamental es contar con una persona hacia la cual se pueda recurrir en caso necesario. Cada uno de los enunciados se evala en una escala de cinco opciones: Siempre = 4, Casi siempre = 3; Algunas veces = 2; Casi nunca = 1; Nunca = 0. El formato lo debe diligenciar directamente el paciente y la interpretacin del resultado es: Buena funcin familiar: 18 - 20 puntos Disfuncin familiar leve: 14 - 17 puntos Disfuncin familiar moderada: 10 - 13 puntos Disfuncin familiar severa: 9 puntos o menos Los dos ltimos enunciados evalan el soporte de amigos y se interpretan tomando en cuenta la escala anterior, pero el valor total se expresa: Valor/8.
APGAR
familiar y soporte de amigos
Nombre: Fecha: Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral. Familia es entendida como el(los) individuo(s) con quien(es) usted usualmente vive. Si vive solo, su familia consiste en la(s) personas con quien(es) usted tiene ahora el lazo emocional ms fuerte. Para cada pregunta marcar slo una X que parezca aplicar para usted (Tabla 2.1).
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Tabla 2.1
1.
Meja D. Salud familiar para Amrica Latina. Asociacin Colombiana de Facultades de Medicina, ASCOFAME ; Asociacin Colombiana de Facultades de Enfermera, ACOFAEN; Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa, ACFO; Fundacin W.K.Kellogg. ASCOFAME , Centro de Desarrollo Ocupacional, seccin de reprografa, Bogot DC, Colombia, 1991. Arias Liliana, Alarcn Martha, Medicina familiar en la prctica. 1997. Universidad del Valle, Facultad de Salud. Cali, Colombia.
Anexo 3. ndice de masa corporal
SOURCE: Developed by the National Center for Health Stadistics in collaboration with the National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (2000).
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Anexo 4. Valores percentiles Valores de los percentiles 90 y 95 de presin arterial en nios de 1 a 17 aos de edad para los percentiles 5 a 95 de talla
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Valores de los percentiles 90 y 95 de presin arterial en nias de 1 a 17 aos de edad para los percentiles 5 a 95 de talla
Anexo 5. Desarrollo mamario Tanner (1962)
Estadio I Mama preadolescente o infantil Solo el pezn est ligeramente sobreelevado Estadio II Brote mamario. Las areolas y pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del dimetro de la areola Estadio III Continuacin del crecimiento con elevacin de mama y areola en un mismo plano Estadio IV La areola y el pezn pueden distinguirse como una segunda elevacin, por encima del contorno de la mama
Estadio IV La areola y el pezn pueden distinguirse como una segunda elevacin, por encima del contorno de la mama
Desarrollo vello pubiano en la mujer - Tanner (1962)

Estadio I Ligera vellosidad infantil
Estadio II Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura)
Estadio III Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios
Estadio IV Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos)
Estadio V Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende en forma de un patrn horizontal, el llamado femenino (el vello crece tambin en la cara interna de los muslos). En el 10% se extiende por fuera del triangulo pubiano Estadio VI
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Estadios puberales en el varn - Tanner (1962)

Desarrollo genital Desarrollo del vello pubiano
Estadio G1: pene, testculo y escroto de tamao infantil. Estadio P1: no hay vello pbico
Estadio G2: aumento del tamao de los testculos y del escroto (el pene no suele aumentar todava). La piel del escroto ms fina y enrojecida. Estadio P2: crecimiento disperso de vello largo, fino, ligeramente pigmentado, liso o ligeramente rizado en la base del pene
Estadio G3: siguen aumentando los testculos y el escroto. Aumenta la longitud del pene. Estadio P3: vello ms pigmentado, ms denso, ms rizado, que se extiende por la snfisis pbica.
Estadio G4: continuacin del crecimiento de los testculos y del escroto. El pene aumenta en dimetro y longitud. Pigmentacin de la piel del escroto. Estadio P4: vello del tipo observado en una persona adulta, pero en menor cantidad.
Estadio G5: rganos genitales propios de una persona adulta, tanto por su tamao como por su forma. Estadio P5: vello del tipo observado en una persona adulta, tanto por su tipo como por su cantidad.
Gua 3 Gua para la deteccin temprana de las alteraciones del embarazo
8.2.2 Solicitud de exmenes paraclnicos
Tabla 2
Exmenes obligatorios del control prenatal
Hemoclasificacin: a las mujeres Rh negativas se les debe solicitar, adicionalmente, la Prueba de Coombs indirecto. Si el resultado es negativo, se repetir la prueba a la semana 28, excepto cuando el padre es Rh negativo. En este momento, si la gestante no est sensibilizada deber administrrsele 300 mg de inmunoglobulina anti-D. En el momento del parto, se deber repetir lo anterior. De igual modo, debern solicitarse los exmenes paraclnicos indicados en la primera visita prenatal, en las siguientes circunstancias:
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1. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 g de glucosa, previo ayuno de dos horas, en las gestantes con alto riesgo de diabetes gestacional (Numeral 8.3) (23). 2. La ecografa obsttrica ser solicitada en la primera visita prenatal para confirmar la edad gestacional, solo si la fecha de la ltima regla no es confiable o si se presenta alguna complicacin en el primer trimestre del embarazo que lo requiera (Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo). 3. Citologa cervical: se deber tomar si la gestante no tiene una reciente
A la mujer gestante que asiste por primera vez al control prenatal en el segundo o tercer trimestre debern solicitrsele, adicionalmente, los exmenes previos establecidos para su edad gestacional
8.2.3 Administracin de toxoide tetnico
La inmunizacin antitetnica es el mtodo ms eficaz para prevenir el ttanos neonatal. Se debern colocar a la gestante dos dosis con un intervalo de un mes entre ellas, en los primeros siete meses de embarazo. Si ya ha sido vacunada dentro de los ltimos cinco aos, se le administrar una sola dosis de refuerzo [A] (24). Adems, se debe educar a la gestante para que complete su esquema de vacunacin en el postparto (Gua de PAI).
8.2.4 Formulacin de micronutrientes
cido flico: para la prevencin de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las cuatro semanas previas a la gestacin, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural o en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia;
y 0,4 mg diarios, en gestantes sin estos antecedentes (Riesgo relativo: 0,28; intervalo de confianza del 95%: 0,13 a 0,58) [A,1a] (25) Calcio: debe suministrarse calcio durante la gestacin hasta completar una ingesta materna mnima de 1200-1500 mg diarios [C, 4] (26) Sulfato ferroso: deber suministrarse cuando este indicado como parte de su tratamiento en mujeres gestantes con diagnstico de anemia (27).
8.2.5 Situaciones especiales
En regiones endmicas de malaria, se debe suminitrar a la mujer gestante tratamiento presuntivo intermitente, con piremetamina 75 mg sulfadoxina 1500 mg (3 tab.), dosis nica, en el segundo (18 a 24 semanas) y tercer trimestre (28 a 34 semanas). No se recomienda su uso en el primer trimestre. La gestante con sospecha de malaria debe tener prioridad para su estudio y tratamiento, de acuerdo con la Gua de atencin de la malaria En regiones endmicas de uncinariasis (necator americanus, ancylostoma duodenale) con una prevalencia del 20 a 30%, se debe suministrar antihelmntico en el segundo trimestre (18 a 24 semanas); y en reas con una prevalencia > 50%, repetirlo en el tercer trimestre (28 a 34 semanas). El tratamiento de eleccin es el pamoato de pirantel 10 mg/kg/ da (Max. 1 g), por tres das [D, 4] (29). En regiones endmicas de fiebre amarilla, las mujeres no inmunizadas en zonas de alto riesgo deberan ser inmunizadas despus de la 26 semana de gestacin, previa informacin. No se recomienda su uso en el primer trimestre [D,4] (30).
La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo (parto pretrmino, bajo peso al nacer) y la importancia de suspender su consumo (32) De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias sicoactivas
Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales y auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amniorrea o leucorrea, o sintomatologa urinaria
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8.2.7 Remisin a consulta odontolgica general
La infeccin periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pretrmino, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una consulta odontolgica en la fase temprana del embarazo
8.2.8 Diligenciamiento y entrega del carn materno y educacin sobre la importancia de su uso
El carn materno es de obligatorio diligenciamiento por parte del profesional de la salud y en l se deben registrar los hallazgos clnicos, la fecha probable del parto, los resultados de los exmenes paraclnicos, las curvas de peso materno y la altura uterina, y las fechas de las citas de control. Asimismo, se deben transcribir los resultados de los paraclnicos en el carn de la gestante.
8.2.9 Valoracin del perfil de riesgo materno
clasificarla para su oportuno y adecuado manejo en:
Gestantes sin factores de riesgo: son aquellas que no presentan factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin que aumentan su riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con
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respecto a la poblacin general. Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tiene mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general. Estas gestantes debern ser remitidas al especialista en obstetricia
8.3 Consultas de seguimiento y control La duracin de estas consultas deber ser mnimo de 20 minutos.
La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36, y luego cada 15 das hasta la semana 40 [D,4] (36). Los controles prenatales durante el ltimo mes de gestacin (semanas 36, 38 y 40) deben ser realizados por un mdico.
Identificar la aparicin de nuevos sntomas, signos y otros eventos asociados con la gestacin, tales como: hipertensin arterial, cefalea, trastornos visuales o auditivos, epigastralgia, edemas, disminucin marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, san-
grado genital, amniorrea o leucorrea, sintomatologa urinaria, intolerancia a la va oral y patrn de sueo alterado Indagar sobre el cumplimiento de las recomendaciones, realizacin y reclamacin de los exmenes paraclnicos solicitados, y aplicacin de los tratamientos prescritos Cambios en el patrn de los movimientos fetales Examen fsico: La tensin arterial Debe realizarse la Prueba de Gant o Roll over test entre las semanas 28 a 32
Las curvas de ganancia de peso y crecimiento uterino El registro de la frecuencia cardaca fetal [D, 3] (40) La valoracin de la situacin y presentacin fetal a partir de la 36 semana, por ser en este momento una estimacin ms segura y confortable para la gestante (sensibilidad 28%; especificidad 94%). La identificacin de una situacin o presentacin anormal deber confirmarse mediante una ecografa obsttrica [C. 3,4] (41)
Tabla 3
Exmenes obligatorios del control prenatal consultas de seguimiento
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a. Urocultivo: es la prueba de eleccin para el diagnstico de la bacteriuria asintomtica (> 100.000 UFC/ml). Si el control postratamiento nuevamente es positivo, la gestante se deber remitir para estudio. Si es necesario, en el segundo o tercer trimestre deber volver a solicitar si la madre presenta signos o sntomas sugestivos de infeccin urinaria. b. Prueba de glicemia a la hora con una carga de 50 gr de glucosa, previo ayuno de dos horas (sensibilidad 59 a 79%%; especificidad 91%) [B, 2a] (47). Valores entre 140 y 199 mg/dl requieren de la realizacin de la prueba de tolerancia oral a la glucosa para descartar el diagnstico de diabetes mellitus gestacional; valores mayores o iguales a 200 mg/dl confirman el diagnstico y no requieren de pruebas adicionales. c. Ecografa obsttrica: a pesar de que la evidencia no es fuerte en demostrar que el tomar este examen impacte positiva o negativamente sobre el desenlace perinatal, s existe evidencia de su utilidad para confirmar edad gestacional, nmero de fetos, localizacin de la placenta, liquido amnitico y descartar anomalas anatmicas mayores, antes de las 24 semanas de gestacin [A, 1a,1b] (48). En caso de placenta de implantacin baja, en gestantes asintomticas deber repetirse el examen a la semana 36 para confirmar el diagnstico. En caso de no ser conclusivo el resultado, se deber solicitar una ecografa transvaginal para confirmar el diagnstico [C] (49). d. Frotis de flujo vaginal: el tratamiento de eleccin de la vaginosis bacteriana es el metronidazol 250 mg, tres veces al da por siete das. Se debe repetir el examen al mes para confirmar curacin y, en caso de recurrencia, se deber repetir el tratamiento. Adems, si es necesario de acuerdo con el perfil de riesgo de la mujer, debern solicitarse en el tercer trimestre las Prueba de ELISA HIV Y HBS Ag (51).
10. Flujograma
Gestantes con factores de riesgo: son aquellas gestantes que de acuerdo con la evaluacin que se realice de sus factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin tienen mayor riesgo de morbimortalidad materna y perinatal con respecto a la poblacin general.
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Anexos
Anexo 1. Factores de riesgo de la gestacin
Tabla 1.1
Factores de riesgo en la gestacin

1. Caractersticas individuales: Edad menor de 16 aos o mayor de 35 aos Ocupacin , esfuerzo fsico, carga horaria, exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, estrs Desocupacin personal o familiar Baja escolaridad Malnutricin (ndice de Masa Corporal > 30 < 18) Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general Violencia domstica Mltiples compaeros sexuales Vivienda y condiciones sanitarias deficientes Valoracin de las condiciones sicosociales: tensin emocional, humor, signos y sntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, embarazo deseado o programado. Historia reproductiva anterior: Nuliparidad o multiparidad (ms de cuatro partos) Intervalo intergensico menor de dos aos o mayor o igual a cinco aos Complicaciones obsttricas previas: aborto habitual, aborto inducido y cualquier complicacin asociada, pre eclampsia o eclampsia, trombosisembolia, parto prematuro, retardo del crecimiento intrauterino, embarazo mltiple, diabetes gestacional, desprendimiento placentario, placenta previa, presentacin podlica o transversa, obstruccin del trabajo de parto, incluyendo distocia, desgarros perineales de tercer/cuarto grado, parto instrumentado, cesrea, hemorragia postparto, sepsis puerperal, embarazo ectpico o molar Complicaciones perinatales: muerte fetal, neonatal o infantil, recin nacido con peso al nacer menor de 2.500 g o mayor de 4.000 g., retardo de crecimiento intrauterino, eritroblastocis fetal, nio malformado o cromosmicamente anormal, reanimacin u otro tratamiento neonatal Antecedentes de infertilidad Ciruga ginecolgica previa. Desviaciones obsttricas en el embarazo actual Desviaciones en el crecimiento fetal, nmero de fetos o del volumen del lquido amnitico Ganancia de peso inadecuada Hemorragia vaginal Amenaza de parto de pretrmino o gestacin prolongada Ruptura prematura de membranas Infeccin urinaria recurrente Complicaciones obsttricas y perinatales descritas en el numeral 2, aplicables al embarazo actual. Enfermedades clnicas: Cardiopatas, neuropatas, nefropatas, endocrinopatas (diabetes mellitus, hipotiroidismo), hemopatas, hipertensin arterial crnica, epilepsia, enfermedades infecciosas (tuberculosis, malaria, enfermedades de transmisin sexual, infeccin urinaria recurrente), enfermedades autoinmunes, trastornos psiquitricos, ginecopatas (anomalas uterinas), anemia severa (hemoglobina < 9 g/dl) y otras Uso actual de medicamentos.
2.
3.
4.
Schwarcz R, Daz, A G, Fescina R. The Perinatal Information System I: The Simplified Perinatal Clinical Record. J. Perinat. Med. 15 (Suppl.1): 9, 1987. OMS, Nuevo modelo de control prenatal, 2003. Herrera J. Aplicacin de un modelo biosicosocial para la reduccin de la morbimortalidad materna y perinatal en Colombia. Univ. Valle, Cali, 2001.
Anexo 2. Actividades bsicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Tabla 2.1
Actividades bsicas del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Nota: La periodicidad de las consultas de seguimiento y control debe ser mensual hasta la semana 36 y, luego, cada 15 das hasta la semana 40.
Tabla 2.2
Exmenes paraclnicos bsicos del control prenatal a la gestante sin factores de riesgo
Nota: Los exmenes paraclnicos debern ser complementados con aquellos que sean necesarios de acuerdo con los factores de riesgo biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestacin a lo largo de su embarazo.
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Gua 4 Gua para la prevencin de la enfermedad crnica y mantenimiento de la salud en el individuo sano mayor de 45 aos
4. Epidemiologa
En Colombia la esperanza de vida al nacer actualmente es de 73.23 aos, con diferencias entre hombres y mujeres (70.34 y 76.27 respectivamente); las tasas de mortalidad son mayores para los hombres que para las mujeres. Las principales causas de mortalidad a nivel poblacional son las enfermedades cardiovasculares, seguidas por las causas violentas, los tumores malignos y las enfermedades infecciosas. En general, para los mayores de 45 aos la primera causa de muerte es la enfermedad isqumica del corazn, seguida, para aquellos entre 45 y 64 aos por los homicidios, las enfermedades cerebrovasculares, los accidentes de trans-
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porte terrestre y la diabetes mellitus, y para aquellos de 65 y ms aos por las enfermedades cerebrovasculares, las enfermedades crnicas de las vas areas inferiores, las enfermedades hipertensivas y la diabetes mellitus.
6. Factores de riesgo
Para efectos de esta gua, se consideran los siguientes factores de riesgo: Antecedente de enfermedad cardiovascular
HTA
Tabaquismo Dislipidemia Diabetes mellitus Evento coronario en familiar en primer grado de consanguinidad en un hombre menor de 55 aos o mujer < de 65 Neoplasia (Cncer gstrico, colon y recto, seno, cerviz, prstata y piel)
Osteoporosis Mujer posmenopusica Paciente que consume glucocorticoides sistmicos de manera crnica Diabetes mellitus
Paciente obeso: el sedentarismo parece ser un factor de riesgo independiente para mortalidad de cualquier causa y para presentar enfermedad crnica, especialmente hipertensin, enfermedad coronaria, osteoporosis diabetes mellitus y obesidad. La inactividad fsica aumenta hasta en dos veces el riesgo de presentar enfermedad coronaria (2, 5).
Intervenciones
9.1 Ejercicio fsico Hay buena evidencia que soporta la efectividad de la actividad fsica regular como prevencin primaria de hipertensin y enfermedad cardiovascular (A, I). Tambin parece prevenir el desarrollo de obesidad, diabetes mellitus y osteoporosis (B). Aunque no se ha demostrado utilidad en la consejera por parte del mdico para que sus pacientes hagan ejercicio de manera rutinaria, se considera que esta actividad mdica es recomendable en especial en pacientes sedentarios (2, 3). la actividad fsica de intensidad moderada realizada durante 30 minutos al da, por lo menos tres veces a la semana, y preferiblemente todos los das (2, 5, 6). Se consideran actividades de intensidad moderada caminar a paso normal, montar en bicicleta suavemente, limpieza de ventanas y bailar lentamente (B).
9.9 Ejercicio en el mayor de 65 aos En la actualidad, es aceptado que el ejercicio puede reducir la carga de la enfermedad y retrasar la debilidad en la poblacin geritrica. Se ha demostrado que el ejercicio mejora la composicin corporal, disminuye las cadas, incrementa la fuerza muscular, disminuye la depresin, disminuye el dolor
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Los suplementos dietticos no remplazan una dieta saludable.
Recomendaciones: el mdico de atencin primaria debe dar los siguientes consejos nutricionales a sus pacientes: Consuma una variedad de comidas con nutrientes densos* y bebidas dentro del grupo de alimentos bsicos. Asimismo limite la ingesta de grasas saturadas y trans, colesterol, azcares, sal y alcohol Consuma una cantidad suficiente de frutas y vegetales mientras se mantiene dentro de las necesidades energticas Consuma menos del 10% de las caloras como cidos grasos saturados y menos de 300 mg da de colesterol y mantenga el consumo de cidos grasos trans tan bajo como sea posible Mantenga la ingesta de grasas totales entre 20 y 35% de las caloras, con la mayora de las grasas viniendo de fuentes de cidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados como pescado, nueces y cidos vegetales Limite la ingesta de grasas y aceites ricos en cidos grasos saturados o trans Prefiera frutas ricas en fibra, vegetales y granos enteros Consuma menos de 2300 miligramos (aproximadamente, una cucharada sopera de sal) de sodio por da. En personas >mayores de 50 aos debe ser menos de 1500 miligramos Prepare comidas con poca sal. Al mismo tiempo, consuma alimentos ricos en potasio como frutas y vegetales Consuma alcohol con moderacin equivalente a menos de una porcin para mujeres y dos porciones diarias para hombres Los individuos que participan en actividades que exigen atencin como conductores de carros o maquinaria no deben consumir licor, lo mismo que las personas con susceptibilidad especial o que consumen algunos medicamentos que interactan con el alcohol (GC).
9.13 Comidas densas en nutrientes Son aquellos alimentos que proveen cantidades sustanciales de vitaminas y minerales (micronutrientes) y relativamente pocas caloras. Segn la OMS/FAO (Rgimen diettico, nutricin y prevencin de enfermedades crnicas. Serie de informes tcnicos, Ginebra 2003. www.paho.org), se sugiere lo siguiente: Recomendaciones: Preferir el consumo de aves de corral y pescado Aumentar el consumo de lcteos bajos en grasa Disminuir el consumo de productos de repostera y bebidas azucaradas Consumir moderadamente los aceites vegetales Disminuir la ingesta de cidos grasos saturados y trans Disminuir el consumo de sodio Mejorar el consumo de frutas Alcanzar y mantener un peso saludable.
Tabla 3
Recomendaciones basadas en una dieta de 2000 caloras (GC)

GRUPO Frutas Vegetales Harinas 4 porciones diarias 5 porciones da Equivalente a 6 onzas, que pueden ser 3 onzas de granos enteros y 3 onzas de otros granos (Una onza equivale a una tajada de pan, media taza de arroz, pasta o cereal). Equivalente a 5 onzas. Equivale a una onza de carne magra cocida, pollo o pescado; un huevo; 3 tazas de leche baja en grasa o yogurt, 1,5 onzas de queso campesino bajo en grasa 24 gramos da o 6 cucharadas soperas de margarina, aceite vegetal o 3 cucharadas de mayonesa baja en grasa. CANTIDAD
Carnes Lacteos Grasas
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Una dieta de 2.000 caloras se considera apropiada para muchos hombres sedentarios de 51 a 70 aos de edad y para mujeres sedentarias de 19 a 30 aos. La evidencia sugiere que consumir dos porciones de pescado a la semana puede reducir el riesgo de mortalidad por enfermedad coronaria (23).
Tabla 4
Factores dietticos que de manera convincente aumentan el riesgo de cncer

Sobrepeso y obesidad Consumo excesivo de alcohol (ms de dos unidades diarias) Algunas formas de pescado fermentado y salado Bebidas y comidas saladas muy calientes Aflatoxinas (hongos contaminantes encontrados en ciertas comidas como granos, cacahuete)
WHO: Global strategy on diet, physical activity and health (24).
9.14 Cncer de mama Epidemiologa: el cncer de mama ocupa el primer lugar de incidencia entre las neoplasias en la mujer colombiana (33 casos por 100.000 por poblacin ajustada, comparada con 32.9 para crvix) y es la tercera causa de muerte por cncer en mujeres (25). Factores de riesgo: son criterios de alto riesgo de cncer de seno: a. Una biopsia de seno previa que demuestra hiperplasia atpica. b. Historia familiar de cncer de seno en madre, hermana, o hija de la paciente. c. Historia personal de cncer de seno previo (26). Aspectos conceptuales: la herramienta ms importante para la deteccin precoz de cncer de mama es el tamizaje por medio de la mamografa (26). Algunas organizaciones, en otros pases, recomiendan practicar examen clnico anual en mujeres de 45 a 64 aos. Mamografa cada dos aos en toda mujer desde los 50 hasta los 69 aos y anual en mujeres con factor de riesgo, as como en mujer entre los 70 y 75 aos con buena expectativa de vida. No recomiendan realizar exploracin ni mamografa en mayores de 75 aos. Segn el USPSTF hay suficiente evidencia de que el tamizaje por medio de la mamografa cada 12 a 33 meses reduce de manera significativa la morta-
lidad por cncer de seno. Tambin concluyen que la evidencia es ms fuerte para mujeres entre 50 y 69 aos. La recomendacin es practicar mamografa con o sin examen clnico de los senos cada uno a dos aos para mujeres mayores de 40 aos (B). . La edad a la cual se debe recontinuar el tamizaje por mamografa es incierta ya que ningn estu-dio ha enrolado mujeres mayores de 74 aos.
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9.15 Crvix uterino
Epidemiologa: el cncer de crvix uterino ocupa el segundo lugar en incidencia de neoplasias en mujeres en nuestro pas y es la segunda causa de muerte por tumor maligno despus del cncer gstrico en mujeres (26). Factores de riesgo: el carcinoma de clulas escamosas del crvix . Los principales factores implicados son el inicio temprano de la actividad sexual y un mayor nmero de compaeros sexuales. Adems, se sabe que el consumo de ciga-rrillo aumenta de manera independiente entre 2 a 4 veces el riesgo de esta neoplasia (27). Aspectos conceptuales: la citologa cervicovaginal
las mujeres ancianas (mayores de 65 aos) no activas sexualmente y con tres citologas previas negativas presentan poco beneficio de bsqueda de esta neoplasia (D).
Recomendacin: se debe practicar el Test de Papanicolau cada ao y hasta los 69 aos con periodicidad anual. Suspender el test a los 69 si los previos fueron negativos y no hay factores de riesgo para desarrollar cncer de crvix (A). Se debe evitar realizar el test en mujeres con histerectoma total por causa benigna (A). Si tres o ms pruebas dan resultado negativo, el intervalo del test puede alargarse a juicio del mdico y de acuerdo con la paciente (no ms de tres aos) (en mujeres que no tuvieron vigilancia previa o con riesgo especial como son las de origen hispano, afroamericanas o indigentes la frecuencia debera ser mayor) (A).
9.16 Colon y recto Epidemiologa: en el ao 2002, se diagnosticaron cerca de dos millones de casos de cncer de colon y recto, y hubo 500.000 muertes por esta neoplasia, segn la Agencia Internacional para la Investigacin en Cncer. Es el cuarto cncer ms comn en el mundo, su prevalencia aumenta despus de los 50 aos de edad. En USA, es la segunda causa de muerte por neoplasia despus de pulmn. En Colombia, el cncer de colon y recto ocupa el cuarto lugar en incidencia dentro de las neoplasias y es la quinta causa de muerte por cncer en ambos sexos (25). Segn el INC, en Colombia en el ao 2000 fallecieron 1.771 personas por este tumor, es decir, casi cinco muertes cada da. Factores de riesgo: el principal factor de riesgo es la susceptibilidad heredada; sin embargo, ms del 90% de los casos son espordicos a partir de plipos adenomatosos no familiares. El 10% de los adenomas mayores de un centmetro se malignizan despus de un periodo de diez aos y su incidencia aumenta con la edad. Pero, aunque 20% de la poblacin general tiene plipos, la mayora de estos no se malignizan. Tamizaje Recomendacin: en personas mayores de 50 aos (riesgo intermedio) se recomienda realizar sangre oculta anual y, si es positiva, colonoscopia; as como practicar sigmoidoscopia cada cinco aos o colonoscopia cada diez aos a eleccin del paciente. Si hay antecedente familiar de cncer colorrectal en familiar menor de 60 aos: colonoscopia cada tres a cinco aos en mayores de 40 aos. Historia familiar de poliposis familiar, colonoscopia cada uno a dos aos. No se especifica la edad a la cual se pueden dejar de practicar estas pruebas. No hay evidencia cientfica para recomendar la prueba de sangre oculta en heces (SOH) o rectosigmoidoscopia en poblacin asintomtica sin factores de riesgo reconocidos. (28, 29, 30). 9.17 Prstata Epidemiologia:
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incidencia ajustada de 25.1 casos por 100.000. Siendo el segundo cncer ms frecuente en hombres adultos. Las muertes debidas a este tumor son la tercera causa de muerte por neoplasias en varones, despus de estmago y pulmn (25). Menos del 1% de tumores malignos de la prstata afectan a personas menores de 50 aos mientras que 75% de stos se presentan en los mayores de 65. Es un cncer de lento crecimiento permanece confinado a la prstata despus de diez aos en 80% de los casos (30). Factores de riesgo: la edad es el principal factor de riesgo; la historia familiar se presenta en 25% de los casos. El riesgo relativo (RR) de padecer cncer de prstata es dos veces mayor cuando existe un familiar de primer grado con esta neoplasia y el RR es de cinco si son dos los familiares. En poblacin de raza negra, el riesgo es 1.3 a 1.6 ms alto que la poblacin general. Aspectos conceptuales: tamizaje para cncer de prstata por medio de tacto rectal o de medicin del antigeno prosttico especfico (PSA) para hombres asintomticos Tacto rectal: se valorar el tamao, consistencia, movilidad, delimitacin y regularidad de la prstata. Es la prueba ms adecuada para la deteccin precoz, salvo en estadios muy incipientes. Tiene 50% de falsos positivos (TBC, prostatitis crnica, zonas fibrosas de hiperplasia benigna de prstata, infartos focales, clculos) (GC). Determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) (GB). 9.18 Osteoporosis Epidemiologa: la prdida osea relacionada con la edad compromete a una cuarta parte de las mujeres y a una dcima parte de los varones adultos. A los 75 aos, se calcula que 94% de mujeres padecen osteopenia y 34% osteoporosis. La probabilidad de fractura en una mujer de raza blanca mayor de 50 aos se ha calculado en 14% (38). Aspectos conceptuales: la OMS define la osteoporosis como una enfermedad sistmica caracterizada por una disminucin de la masa sea y un deterioro de la arquitectura microscpica del tejido seo que lleva a un incremento de la fragilidad y el consecuente aumento de la susceptibilidad fracturas seas (38, 39). El diagnstico precoz y definitivo de osteoporosis se realiza midiendo la densidad sea mediante DEXA (Dual energy X-ray absortiometry).
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Para valorar la DMO se utiliza la comparacin de los resultados del paciente con los de individuos sanos de 20 a 40 aos (T-score) y con los de
individuos de la misma edad (Z-score). La densidad de masa sea debe ser medida a nivel de la columna lumbar y la cadera (fmur proximal). En general, el intervalo mnimo entre diferentes medidas de la masa sea tendra que ser superior a los dos aos
Densitometra normal: cuando el score T se encuentra entre -1 y +1 desviaciones estndar, es decir, son cifras de densidad mineral sea que no se desvan ms de una desviacin estndar de la cifra media de un adulto joven de 20 a 40 aos Osteopenia: score T entre -1 y -2.5. Es decir, cifras de densidad mineral sea entre una y 2.5 desviaciones estndar por debajo del pico de masa sea del adulto joven. El riesgo para presentar fracturas es casi dos veces ms que lo normal. Osteoporosis score T por debajo de -2.5: cifras de densidad mineral sea por debajo de 2.5 desviaciones estndar con respecto al pico de masa sea del adulto joven. En estos casos el riesgo de fracturas es cerca de cuatro veces lo normal. Osteoporosis store T por debajo de -2.5 y presencia de una o ms fracturas relacionadas con fragilidad sea. Cada desviacin estndar que disminuye la masa sea, multiplica el riesgo de fractura por dos. Osteoporosis severa store T entre -3.5 y -4.5 (38, 41). Factores de riesgo: Gnero femenino, edad mayor de 65 aos, IMC menor de 20, raza blanca, historia familiar de osteoporosis, deficiencia gonadal, sedentarismo, tabaquismo, consumo de alcohol, dieta pobre en calcio, alto riesgo de cadas No existen datos adecuados que determinen la edad a la cual se debe suspender la bsqueda de casos de osteoporosis as como tampoco existen estudios sobre tratamiento de la osteoporosis en mujeres mayores de 85 aos
Recomendaciones: el estudio de mujeres posmenopusicas es efectivo en identificar pacientes con baja densidad mineral sea (A). Tratar la osteoporosis puede reducir el riesgo de fracturas (A) el tratamiento con alendronato, risedronato o raloxifeno previene fracturas En mujeres en las cuales no se documenta osteoporosis, el suplemento de calcio (1000 a 1500 mg) con vitamina D (400 a 800 UI) diarios previenen las fracturas osteoporticas (B) Se recomienda la bsqueda de osteoporosis por medio de la medicin de la densidad sea con DEXA en mujeres mayores de 55 aos, con un peso menor de 60 kg o historia previa de fractura (B) Realizar actividad fsica regular 9.19 Tamizaje para enfermedad coronaria Personas asintomticas Epidemiologa: en nuestro pas, la muerte por enfermedad isqumica del corazn ocup el primer lugar de muerte tanto en hombres como en mujeres mayores de 45 aos
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Factores de riesgo: los principales factores de riesgo son la obesidad, sedentarismo, hipertensin, tabaquismo, dislipidemia y diabetes; factores que en conjunto con la edad y el gnero masculino determinan una mayor prevalencia de la enfermedad y de complicaciones como infarto de miocardio no fatal y muerte de origen coronario. Dichos factores de riesgo, si se detectan en forma temprana, pueden modificarse reduciendo sustancialmente la morbilidad y mortalidad. Se consideraran de bajo riesgo hombres menores de 50 aos y mujeres menores de 60 aos, que tengan entre 5 y 10% de riesgo a diez aos. Personas con uno o ms factores tendran un riesgo calculado por encima de 15 a 20%, lo cual implicara un riesgo moderado a alto
Los factores de riesgo a medir son: edad, sexo, raza, historia de tabaquismo, perfil lipdico, glucemia en ayunas, tomas de presin arterial, historia familiar, permetro de la cintura e ndice de masa corporal.
9.20 Lpidos
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Se acepta en la actualidad que el nivel ideal de colesterol LDL debe ser menor a 100 mg/dl. La contribucin del colesterol como factor de riesgo para enfermedad coronaria es menor en ancianos que en adultos ms jvenes. Varios grupos recomiendan realizar tamizaje en varones mayores de 35 y mujeres mayores de 45 aos en busca de anomalas de los lpidos; instaurar tratamiento para individuos con lpidos anormales y que tengan riesgo aumentado de enfermedad coronaria (A) Recomendacin: medir colesterol total y colesterol HDL en personas asintomticas hombres mayores de 35 aos y mujeres mayores de 45 aos. Si estos son normales, hacer una nueva medicin cada cinco aos. 9.21 Obesidad El IMC est relacionado con muerte cardiovascular y sirve para clasificar a las personas en: peso normal, sobrepeso y obesidad, como se describe a continuacin. Bajo peso: < 18.5 Peso normal: 18.5 - 24.9 Sobrepeso: 25 - 29.9 Obesidad grado I: 30 - 34.9 Obesidad grado II: 35 - 39.9 Obesidad grado III: > 40
Tamizaje de la hipertensin arterial Tamizar a todo adulto desde los 18 aos (A). La frecuencia del tamizaje debe ser cada dos aos para aquellos cuyas cifras de presin arterial sistlica y diastlica sean inferiores a 130 mm de Hg y 84 mm Hg, respectivamente, y cada ao para aquellos cuyas cifras de presin arterial sistlica se encuentren en el rango de 130 a 139 mm Hg o presin arterial diastlica en el rango de 85 a 89 mm Hg. Tamizaje de alteraciones lipdicas Tamizar adultos jvenes, si tienen otros factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria (B). El tamizaje incluye la medicin de colesterol total y colesterol HDL (B). Tamizaje de osteoporosis postmenopusica Tamizar rutinariamente a las mujeres de 60 aos o ms. Tamizaje de infeccin por sfilis Tamizar a las personas en riesgo alto y a toda mujer embarazada (A). riesgo para sfilis incluye las siguientes poblaciones: homosexuales y todo individuo en centros penitenciarios Trabajadores y trabajadoras sexuales Personas que intercambian sexo por drogas todo individuo a quien se le identifique otra ETS
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Anexo 2. Recomendaciones de otras entidades internacionales de actividades preventivas de salud en adultos mayores de 45 aos Recomendacin tipo A
Tabla 2.1
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Gua 5 Gua para la deteccin temprana de alteraciones visuales y patologas oculares
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4. Epidemiologa
Se estima que en Colombia, segn datos de la OMS existen alrededor de 8.000 personas ciegas por cada milln de habitantes, la mayora de las cuales presentan ceguera por causas prevenibles o curables (16). Dentro de las causas de ceguera es importante destacar la catarata, el glaucoma, la retinopata diabtica y la ceguera infantil (1). Esta ltima merece especial atencin, puesto que genera un gran costo econmico y social, ya que implica la discapacidad de una persona durante por lo menos, cinco dcadas de vida, de acuerdo con la expectativa de vida en nuestro pas, y dado que la mayora de sus causas son prevenibles. Considerando una poblacin en Colombia de 46 millones de habitantes, la prevalencia de personas ciegas sera de 368.000 (17). Al tomar una esperanza de vida de 66,5 aos para hombres y 71,5 para mujeres, con un costo estimado de 1.100 dlares por paciente ciego por ao para Colombia, podra estimarse que si se solucionara solamente el problema de la ceguera por catarata se podran ahorrar para el pas 698 millones de dlares (18), este costo asumido en la actualidad por el ncleo familiar y por la sociedad en general (16).
El examen de agudeza visual se debe realizar en nios de 4 aos, en el rango de los 7 a los 14 aos, y en el rango de los 20 a los 40 aos de edad; el examen optomtrico u oftalmolgico se debe realizar en personas mayores de 40 aos cada cinco aos, y el examen oftalmolgico en los prematuros en riesgo de desarrollar retinopata de la prematurez. 6.2 Aspectos conceptuales Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones bsicas que son: la agudeza visual, la adaptacin a la oscuridad, la visin de colores, la visin perifrica y la motilidad ocular de manera ptima, sin evidencia de enfermedad. Deterioros visuales son aquellos que limitan una o ms de las funciones bsicas del sistema visual. Estos pueden ser el resultado de enfermedades del ojo, de enfermedades del nervio ptico, del sistema ptico del ojo, de la va visual, de la corteza visual y de desrdenes de la motilidad ocular, entre otras condiciones. La limitacin visual es la alteracin que trae como consecuencia dificultades en el desarrollo de actividades que requieran el uso de la visin. La OMS clasifica los grados de discapacidad visual, dependiendo de la agudeza visual, de la siguiente manera(19 ):
Tabla 2
Clasificacin de grados de discapacidad visual
En cuanto a la limitacin del campo visual, toda persona con un campo visual no mayor de 10 grados desde la fijacin es legalmente ciega (18). El estado ptico es la propiedad que tiene el sistema visual de permitir a la luz tener uno o varios puntos de focalizacin. Para comprender los estados pticos del ojo, es necesario aclarar los siguientes trminos y conceptos:
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Emetropa: cuando la luz proveniente del infinito (que se puede asumir desde seis metros en adelante) entra al sistema ptico visual y se focaliza en la retina, cuando la persona tiene su sistema de acomodacin en reposo Ametropia: cuando la luz entra al sistema ptico y se focaliza en uno o varios planos diferentes al plano de la retina. Como ametropas se encuentran las siguientes alteraciones refractivas: miopa, hipermetropa, astigmatismo Presbicia: cuando la persona como consecuencia de la perdida de elasticidad del cristalino, que se presenta a medida que se va avanzando en edad, presenta dificultad par enfocar ntidamente las imgenes que estn ubicadas cerca (30 a 50 cm). Las personas con alteraciones de la agudeza visual producidas por los anteriores estados pticos del ojo deben ser valoradas por el optmetra, y al ser correctamente corregidas por medio de anteojos o lentes de contacto debern mejorar la agudeza visual por lo menos a 20/40. Cualquier deficiencia respecto a este resultado indica una alteracin orgnica del sistema visual y el paciente debe ser evaluado por un oftalmlogo (A:5) (3, 4, 10, 11). El sistema visual del humano es inmaduro al nacer, y el proceso de maduracin se lleva a cabo durante los primeros seis a ocho aos de vida y requiere que los estmulos visuales que llegan a la retina de ambos ojos estn correctamente enfocados en cada ojo y alineados entre los dos ojos. Si por cualquier causa no se cumplen los anteriores requisitos, no habr una correcta maduracin del sistema visual y esto conduce a la patologa llamada ambliopa (H530), que debe ser tratada lo antes posible, o sus consecuencias sern permanentes e irreversibles. Por estas razones es de extrema importancia detectar y tratar oportunamente cualquier alteracin del sistema visual en esta etapa de la vida. Existen por otra parte patologas orgnicas propias de la infancia que deben ser tratadas con urgencia para mejorar el pronstico visual del nio o inclusive para salvar la vida, como ocurre en la catarata congnita y el retinoblastoma (5-8, 20). En el adulto, existen patologas del sistema visual que no son detectables por medio del examen de toma de la agudeza visual dado que en sus etapas iniciales no afectan la agudeza visual, dentro de estas ellas est el glaucoma y la retinopata diabtica, que son de las principales causas de ceguera en nuestro
medio. Por lo anterior los pacientes diabticos deben ser evaluados por medio del examen oftalmolgico una vez realizado el diagnstico de diabetes y, luego, cada ao (A:1) (11, 21, 22). Como el glaucoma crnico de ngulo abierto suele iniciarse despus de los 40 aos y debe ser tratado lo antes posible(9, 23), se especifica el examen visual ya sea por oftalmlogo o por optmetra, para la poblacin general a los 40 aos de edad y, luego, cada cinco aos (A:1) (4, 9, 22). Si el optmetra encuentra alteraciones debe remitir el paciente inmediatamente al oftalmlogo.
Las alteraciones visuales y patologas oculares que pueden dar como resultado disminucin de la ptima funcin y, finalmente, la limitacin visual con dficit visual o hasta la ceguera, abarcan a todos los grupos de edad y comprenden una gran variedad de entidades con muy diversos factores de riesgo interviniendo en cada una de ellas; escapa al alcance de esta Gua hacer una pormenorizada enumeracin de todos los factores de riesgo que pueden estar implicados en la prdida visual, sin embargo, mencionaremos: Factores de riesgo para las cataratas seniles: la edad avanzada, raza negra, residencia en los trpicos, dficit nutricional, diabetes, cigarrillo, medicacin crnica con corticoides y exposicin prolongada a la radiacin ultravioleta (24) Factores de riesgo para glaucoma: presin intraocular elevada, edad avanzada, raza negra, historia familiar de glaucoma, miopa, diabetes, e hipertensin arterial sistmica (9, 22) Factores de riesgo para retinopata diabtica: la diabetes, mal control de la glicemia, enfermedad renal concomitante, hipertensin sistmica, embarazo, raza negra y tabaquismo (10) Factores de riesgo para la ceguera infantil: las cataratas congnitas, la prematurez, las ametropas, las anisometropas, las deficiencias nutricionales, la morbilidad perinatal, el estrabismo, los defectos genticos, las enfermedades metablicas, el glaucoma congnito, las enfermedades dentro del complejo de STORCH, el retinoblastoma, las facomatosis, etctera (5-8, 25) Los factores ocupacionales: exposicin al sol, exposicin a partculas viajando a alta velocidad, radiaciones ultravioleta o infrarroja, luz muy intensa,
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sustancias qumicas peligrosas tales como solventes, cidos y bases fuertes.
8. Factores protectores
Por las razones mencionadas en el anterior tem escapa del alcance de esta Gua siquiera nombrar todos los posibles factores protectores para las patologas del sistema visual, aparte de la importancia de mejorar las condiciones generales de salubridad, de alimentacin, de educacin, de proteccin ocular frente a riesgos profesionales y de acceso a los servicios de salud del nivel adecuado y de forma oportuna.
Se define un estado de buena salud visual cuando el sistema visual realiza sus funciones bsicas que son: la agudeza visual, la adaptacin a la oscuridad, la visin de colores, la visin perifrica y la motilidad ocular de manera ptima, sin evidencia de enfermedad.
9. Poblacin objeto
Las acciones del examen ocular peditrico de tamizaje deben realizarse en los siguientes grupos de poblacin: Al recin nacido A las 6 a 8 semanas de edad De los seis meses al ao de edad De los dos aos a los tres aos de edad (A:2) (5-8, 24, 26, 27, 28, 29). Las acciones de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual deben realizarse en los siguientes grupos de poblacin: Nios de 4 aos Nios de 7 a 14 aos Adultos de 20 a 40 aos (A:2) (4-8, 28)
A personas de 40 aos y, a partir de esa edad cada 5 aos (A:1) (4, 9, 22). Las acciones del examen optomtrico se deben realizar en los siguientes grupos de poblacin: Cuando han sido detectados como positivos en el examen ocular peditrico de tamizaje
Cuando han sido detectados como positivos en las acciones de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual A personas de 40 aos y, a partir de esa edad, por lo menos un examen cada cinco aos. Las acciones del examen oftalmolgico se deben realizar en los siguientes grupos de poblacin: A las personas a quienes se les haya detectado alteraciones visuales o patologas oculares y necesiten ser tratadas por oftalmologa, segn lo indicado ms adelante en el cuadro del examen ocular peditrico de tamizaje y en el flujograma A pacientes diabticos una vez realizado el diagnstico de la diabetes y, posteriormente cada ao (A:1) (4, 11, 22, 23). A los recin nacidos prematuros de peso al nacimiento menor de 1.500 gramos o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan tenido en el periodo neonatal compromiso grave de su estado general, en concepto del neonatlogo tratante (A:1) (12).
10. Caractersticas de la atencin

10.1 Examen ocular peditrico de tamizaje para recin nacidos hasta la edad preescolar (A:2) (5-8, 24, 25, 26, 27, 28) Este procedimiento es realizado con la poblacin de recin nacidos, a las 6 a 8 semanas, de los 6 meses al ao y de los 2 a los 3 aos de edad. En este grupo de edades, en que los individuos son muy rpidamente cambiantes, son indispensables mtodos de evaluacin diferentes al de la toma de agudeza visual, los mtodos utilizados van cambiando de acuerdo con la edad del paciente. En la siguiente tabla se pueden ver los mtodos utilizados ms recomendados, de acuerdo a la edad, durante toda la infancia y las indicaciones de remisin al oftalmlogo o al optmetra (A:5)(5) Este examen deber ser realizado por el optmetra u oftalmlogo; en el evento de no contar con este recurso podr ser realizado por el mdico general o especialista (30).
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Tabla 3
Examen ocular peditrico
Tomado de: Preferred Practice Pattern, Pediatric Eye Evaluations, American Academy of Ophthalmology, 2002.
10.1.1 Definiciones
Rojo retiniano: cuando se dirige la luz del oftalmoscopio directo hacia los ojos del paciente y se observa a travs del oftalmoscopio directo, se ve en el
rea de la pupila un reflejo de color rojo o anaranjado, que en condiciones normales debe ser simtrico entre los dos ojos, sin opacidades en su interior. Cualquier alteracin de estas caractersticas o la ausencia del rojo retiniano implican estados patolgicos del ojo, con implicaciones graves para el desarrollo visual, en especial en la edad peditrica (6). Inspeccin: se refiere la observacin del paciente a simple vista con la ayuda de una linterna, tomando en cuenta caractersticas del paciente tales como simetra de la cabeza, posicin inclinada o girada de la cabeza, apndices auriculares, posicin y forma de las orejas, ptosis palpebral, anomalas en forma de la hendidura palpebral, y cualquier alteracin relacionada con el aspecto normal del globo ocular (anomala estructural) (6). Fijacin y seguimiento: con un objeto lo ms pequeo posible que logre llamar la atencin del paciente, se evala la capacidad del paciente para realizar fijacin del objeto, se evala si la fijacin es central, y si es capaz de realizar un adecuado seguimiento del objeto, esta prueba se realiza primero evaluando ambos ojos aparte, ocluyendo un ojo para evaluar el otro y, luego se evalan ambos ojos al tiempo, principalmente en los pacientes que presentan estrabismo, para evaluar si el paciente tiene un ojo preferido para la fijacin. El reflejo de fijacin est desarrollado hacia los dos meses de edad (6). Oclusin alternante: complementa el examen de fijacin y seguimiento, principalmente cuando el paciente tiene los dos ojos alineados, porque en este caso a veces es difcil evaluar si alguno de los dos ojos tiene un dficit visual, consiste en ocluir alternadamente el ojo derecho y el izquierdo, y evaluar si el paciente rechaza la oclusin de alguno de los ojos, que consiste el que el paciente intenta retirar el objeto con que se le esta ocluyendo el ojo, o realiza maniobras con la cabeza par evitar la oclusin, si consistentemente rechaza mas la oclusin de un ojo respecto del otro, se debe sospechar baja visin del otro ojo. Reflejo corneal (Hirschberg): consiste en dirigir una luz hacia los ojos del paciente y una vez que el paciente est fijando la luz evaluar si el reflejo de la luz esta adecuadamente localizado en los dos ojos, normalmente el reflejo de la luz debe estar centrado en la pupila o estar muy levemente descentrado hacia el lado nasal de la pupila y esta descentracin debe ser simtrica. Cualquier desviacin de este patrn indica que los ejes visuales estn desalineados o sea la presencia de un estrabismo (31).
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Cover-uncover (cover test): consiste en hacer que el paciente fije una imagen y una vez que el paciente est fijando la imagen, ocluir por corto tiempo (1 a 2 segundos) un ojo y observar si el otro ojo permanece quieto o si realiza un movimiento de refijacin, posteriormente se repite la misma maniobra en el otro ojo, si se presenta algn movimiento de refijacin indica la presencia de una tropia, o sea de un estrabismo manifiesto y el paciente debe ser remitido para valoracin oftalmolgica (29). 10.2 Toma de agudeza visual Este procedimiento es realizado con la poblacin de 4 aos, de los 7 a los 14 aos y de los 20 a los 40 aos, teniendo en cuenta las siguientes actividades:
10.2.1 Examen de visin lejana (A:5) (32).
Las caractersticas tcnicas de esta actividad son: Contar con la Tabla de Snellen apropiada para la edad (signos alfabticos o direccionales) Realizar el examen en un espacio con iluminacin suficiente, similar a la luz del da Contar con un rea de examen en donde sea posible establecer una distancia de seis metros entre la persona y la Tabla de Snellen, o realizar la equivalencia del fraccionario de la tabla de Snellen a la distancia a la que se est trabajando, sin que esta distancia sea nunca menor a tres metros Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en forma numrica de fraccionarios, expresada en pies Cuando el resultado de este examen sea inferior a 20/40 con la Tabla de Snellen, se puede tomar nuevamente la agudeza visual haciendo que el paciente mire a travs de un agujero estenopico, si hay mejora de la agudeza visual deber realizar examen de optometra complementario, si no hay mejora se debe remitir el paciente a una valoracin oftalmolgica Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo.
10.2.2 Examen de visin cercana (B:5)(29,32).
Este procedimiento es realizado con la poblacin de 4 aos, de los 7 a los 14 aos, y de los 20 a los 40 aos, teniendo en cuenta las siguientes actividades: Contar con una Cartilla de visin prxima para alfabetas y analfabetas Ubicar a la persona en relacin con la Cartilla de visin prxima a una distancia de 33 a 40 cm Contar con iluminacin adecuada Realizar evaluacin individual de cada uno de los ojos, tapando el ojo no examinado, sin cerrarlo, ni ejercer presin sobre el mismo Registrar el resultado del examen en escala mtrica (0.50 M equivalente a 20/20) Cuando el resultado de este examen sea inferior a 0.50 M a una distancia mayor a 40 cm, se deber realizar examen de optometra complementario para visin prxima Si despus de la correccin optomtrica adecuada, la agudeza visual no mejora, se debe remitir el paciente al oftalmlogo. Adicionalmente a la toma de agudeza visual de debe realizar, segn sea ms conveniente un examen del reflejo corneal (Hirschberg) o un cover test, de la forma explicada en las definiciones antes anotadas y, si se presenta alguna anomala, el paciente debe ser remitido al oftalmlogo.
Si despus de la correccin optomtrica, la agudeza visual sigue siendo inferior a 20/40, se debe remitir el paciente al oftalmlogo.
De acuerdo con los resultados de la toma de la agudeza visual, se informa a la persona acerca de los resultados, se da informacin y educacin sobre los factores de riesgo y se orienta hacia el nuevo control, con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles para futuras tomas de agudeza visual.
Este examen deber ser realizado por el optmetra u oftalmlogo; en el evento de no contar con este recurso podr ser realizado por el mdico general o al especialista (30).
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10.3 Examen oftalmolgico
El examen visual debe ser practicado por oftalmlogo, en un nivel de complejidad medio o alto y se debe realizar a las personas a quienes se les haya detectado patologas oculares y necesiten ser tratadas por oftalmologa, segn lo indicado en el flujograma. A pacientes diabticos una vez realizado el diagnstico de la diabetes y posteriormente cada ao (A:1) (4, 11, 22, 23) Anamnesis: se deben explorar los sntomas de prdida de agudeza visual y antecedentes patolgicos relacionados con el deterioro del rgano blanco (diabetes, hipertensin, entre otras) (A:5) (4) Valoracin de prpados, rbita y anexos: describir los hallazgos patolgicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestaas, cejas y va lacrimal (A:5) (4) Valoracin de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patolgicos encontrados(A:5) (4) Valoracin de conjuntivas: describir los hallazgos patolgicos encontrados (A:5) (4) Valoracin de crnea y segmento anterior: describir los hallazgos patolgicos encontrados en crnea, cmara anterior, iris y cristalino (A: 5) (4) Valoracin de reactividad pupilar: describir los hallazgos patolgicos encontrados bajo estmulos de luz y acomodacin unilateral y bilateral (A:5) (4) Medicin de presin ocular: anotar el dato numrico, en milmetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanacin de Goldmann, indentacin de Schiotz u otro) (A:5) (4) Valoracin del fondo del ojo: describir los hallazgos patolgicos encontrados en vtreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4). 10.4 Examen de optometra Un optmetra calificado debe practicar el examen optomtrico, a todas las personas que resulten positivas en las actividades de deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual o positivas en el examen ocular peditrico de tamizaje El examen consta de:
Anamnesis: se deben explorar los sntomas de prdida de agudeza visual y antecedentes patolgicos relacionados con el deterioro del rgano blanco (diabetes, hipertensin, entre otras) (A:5) (4) Valoracin de prpados, rbita y anexos: describir los hallazgos patolgicos encontrados en piel, bordes palpebrales, pestaas, cejas y va lacrimal (A:5) (4) Valoracin de motilidad palpebral y ocular: describir los hallazgos patolgicos encontrados (A:5) (4) Valoracin de conjuntivas: describir los hallazgos patolgicos encontrados(A:5) (4) Valoracin de crnea y segmento anterior: describir los hallazgos patolgicos encontrados en crnea, cmara anterior, iris y cristalinoc (A:5) (4) Valoracin de Reactividad pupilar: describir los hallazgos patolgicos encontrados bajo estmulos de luz y acomodacin unilateral y bilateral(A:5) (4) Medicin de presin ocular: anotar el dato numrico, en milmetros, de mercurio y el tipo de instrumento utilizado (aplanacin de Goldmann, indentacin de Schiotz u otro) (A:5) (4) Valoracin del fondo del ojo: describir los hallazgos patolgicos encontrados en vtreo y retina (polo posterior, ecuador y periferia) (A:5) (4) Queratometra Refraccin esttica y dinmica o ambas, segn sea el caso Subjetivo segn sea el caso Valoracin de la visin cromtica y la visin estereoscpica. El examen optomtrico peridico en los adultos mayores de 40 aos es importante para detectar tempranamente y tratar alteraciones visuales propias de este grupo de edad, como la presbicia. A su vez, la consulta por presbicia es una oportunidad para detectar tempranamente patologas visuales y remitir oportunamente a los pacientes al oftalmlogo (A:5) (33)
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10.5 Evaluacin de los pacientes en riesgo de retinopata de la prematurez

10.5.1 Introduccin
La retinopata de la prematurez es una enfermedad de la retina que afecta a los recin nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer, que puede dejar como consecuencia la ceguera permanente en un grupo pequeo pero significativo de estos pacientes. Los resultados del estudio multicntrico cooperativo de crioterapia para retinopata de la prematurez mostraron que el tratamiento produca una disminucin de 51,9% a 30% en la incidencia de pliegues traccionales de retina del polo posterior y de desprendimiento de retina, y una disminucin de 64,3 a 44,7% en la incidencia de resultados visuales adversos, evaluados a los quince aos de seguimiento (12, 34, 35). Debido a los posibles beneficios de la crioterapia y ms recientemente del tratamiento con lser(36, 37, 38) es indispensable la evaluacin de los pacientes en riesgo desarrollar retinopata de la prematurez (A:1) (12, 35, 36). Idealmente, esta evaluacin debe ser realizada por un oftalmlogo con experiencia en este tipo de exmenes (oftalmlogo pediatra o retinlogo) (A:1) (12, 35, 36), y en caso de no estar disponible un oftalmlogo con estas caractersticas esta valoracin puede ser realizada por un oftalmlogo general, en un nivel de atencin alto.
10.5.2 Edad de las evaluaciones, seguimiento y tratamiento
Todos los recin nacidos con antecedentes de peso menor de 1.500 g o con edad gestacional al nacimiento menor de 32 semanas, o pacientes con peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos, que en concepto del neonatlogo hayan tenido un compromiso grave de su estado general en el perodo neonatal, deben ser evaluados en por lo menos dos ocasiones antes de ser dados de alta por el oftalmlogo; solo se podr dar de alta a un paciente en el primer examen si en ste se comprueba que la retina est completamente vascularizada en ambos ojos (A:1) (12, 35, 36). Los hallazgos deben ser clasificados y registrados de acuerdo con el Sistema Internacional de Clasificacin de la Retinopata de la Prematurez (39). La primera de las evaluaciones que sean necesarias se debe realizar a las 4 a 6 semanas despus del nacimiento o, alternativamente a las 31 a 33 sema-
nas de edad postconcepcional o postmenstrual, y el tiempo y el nmero de los exmenes subsecuentes deben ser determinados por el examinador; en el sitio donde es evaluado el paciente no se tienen los recursos para tratarlo se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar su traslado, de tal manera que se pueda realizar el tratamiento de forma oportuna. La necesidad de tratamiento del paciente debe ser determinada por el oftalmlogo examinador, y este debe ser realizado dentro de las 72 horas siguientes de su indicacin, por lo menos en uno de los dos ojos en un nivel de atencin alto. Con frecuencia los pacientes prematuros que estn en riesgo de desarrollar la retinopata de la prematurez llegan a la edad en que se deben realizar o continuar sus evaluaciones oftalmolgicas en la poca en que se les da de alta en las unidades neonatales. Por lo tanto, es importante que cuando se decida trasladar al paciente o darlo de alta, asegurar que al sitio donde sea remitido el paciente o a donde se vaya a realizar el seguimiento, se cuente con la posibilidad de continuar el seguimiento del estado ocular por parte de un oftalmlogo, en caso de que el paciente requiera que se le realice seguimiento por ms tiempo (segn el concepto del oftalmlogo evaluador). 10.6 Recurso humano La toma de agudeza visual y el examen ocular peditrico de tamizaje deben hacerse idealmente por un oftalmlogo o por un optmetra; en ausencia de uno de ellos por un mdico general o especialista y pueden ser realizados en un nivel de atencin bajo. El examen optomtrico debe ser practicado por un optmetra. El examen oftalmolgico debe ser realizado por un oftalmlogo (30).
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11. Cuadro resumen nivel de evidencia
12. Flujograma
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Tomo II
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica Mara Alexandra Matallana
Mara Alexandra Matallana Elba Josefina Josefina Crdoba Crdoba Elba Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Fabin Gonzlez Gonzlez Fabin Mery Barragn Mery Barragn Hilda Can Can Hilda Liz Dexcy Dexcy Garavito Garavito Liz Fernando Ruiz Gmez Fernando Ruiz Gmez Sandra patricia patricia Varela Varela Sandra
Pgina Tomo II Tercera parte: Guas de atencin .............................................................. Gua 11: Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar ........................................................................... Gua 12: Gua para la atencin de la meningintis meningocccica ... Gua 13: Gua de atencin de la hipertensin arterial ......................... 107 Gua 14: Gua de atencin de las complicaciones hipertensivas asociadas con el embarazo ......................................................... 151 Gua 15: Gua de atencin de las complicaciones hemorrgicas asociadas con el embarazo ......................................................... 271 Gua 16: Gua dediagnstico y manejo de diabetes mellitus tipo 1 .............................................................................................. 331 Gua 17: Gua de atencin de la diabetes mellitus tipo 2 ................... 359 17 19
Gua 11 Gua de atencin de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar
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4. Epidemiologa
Casi un tercio de la poblacin mundial, es decir, 1900 millones de personas estn actualmente infectadas con el bacilo tuberculoso. Esto equivale a que alrededor de la mitad de los individuos de ms de 15 aos de edad estn infectados en algunos pases en desarrollo. El riesgo de desarrollar la enfermedad en algunas reas empobrecidas del mundo es de 2 a 5%, es decir, unas 50 veces mayor que en los pases desarrollados.
Como resultado, la tuberculosis (TB) es hay la principal causa de mortalidad infecciosa en el mundo.
7. Definicin
cuatro microorganismos de la familia micobacteriae, Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum y M. microti, fenotpica y genticamente similares, aunque solo M. tuberculosis tiene importancia epidemiolgica, ya que los otros raramente producen enfermedad en el humano. Por definicin, la TB pulmonar es la afeccin del tracto respiratorio por M. tuberculosis, un bacilo inmvil, aerobio obligado, que se tie de rojo por la tincin de Ziel-Neelsen. Debido a la coraza lipdica de su pared, lo hace resistente a la decoloracin con cido y alcohol, requiere varias semanas antes de que sus colonias lleguen a producir sntomas. No produce toxinas, lo que le permite permanecer por largo tiempo dentro de las clulas.
8. Etiopatogenia
contagio a travs del tracto respiratorio, va inhalatoria, la ingestin y la inoculacin no tienen importancia epidemiolgica.
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puede penetrar por va orodigestiva, a travs del tejido linftico de la faringe o de la mucosa intestinal.
Las partculas mayores de 10 micras no son infecciosas porque rpidamente caen al suelo, Las goticas de 1 a 5 micras de dimetro, en suspensin y con bacilos tuberculosos viables, pueden alcanzar el alvolo y debido a la distribucin del aire dentro de los pulmones. la transmisin de la infeccin tuberculosa requiere de una combinacin de factores entre los que estn:
1. Bacilos viables en el esputo del enfermo. 2. Aerosolizacin del esputo cuando el paciente tose. 3. Concentracin suficiente de bacilos suspendidos en el aire. 4. Husped susceptible. 5. Tiempo suficiente del husped respirando aire contaminado. Una vez en el espacio alveolar, el bacilo tuberculoso es ingerido por el macrfago alveolar, sin poder ser destruido el bacilo puede multiplicarse en forma intracelular y eventualmente A travs de la reaccin inmune se forman granulomas y en ellos los bacilos tienden a localizarse en su porcin central, la cual a menudo es necrtica (caseum). Linfocitos T del tipo CD4 y monocitos reclutados de la sangre rodean la lesin. Macrfagos tisulares derivados de los monocitos posteriormente se transforman en clulas epiteliodes y se fusionan para formar clulas gigantes mononucleadas (15). Ese granuloma dentro de los
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pulmones y drenando a los ganglios linfticos, es el llamado complejo primario o Complejo de Ghon. La reaccin inmunolgica que origina la formacin del tubrculo hace posible la destruccin de bacilos que no lo fueron por los macrfagos alveolares y, de forma similar, a menudo detiene la progresin de reinfeccin exgena desde el comienzo. Tambin detiene la progresin de muchas lesiones pequeas que, tras diseminacin hematgena, se pueden localizar en los pulmones, meninges, bazo, hgado y riones, controlando, por tanto, la reactivacin endgena. La hipersensibilidad retardada (DTH) es una reaccin inmunolgica del husped a la infeccin, pero no participa en la detencin o destruccin del germen infeccioso, aunque s es responsable de la positividad de la prueba cutnea a la tuberculina (16). Tambin la DTH es responsable de algunos efectos deletreos de la TB como son la caseosis y la cavitacin. La licuefaccin del tejido pulmonar parece ser debida a enzimas hidrolticas de los macrfagos (17). Durante ese proceso de licuefaccin el bacilo se multiplica extracelularmente por primera vez, alcanzando un altsimo nmero. Ms adelante, el caseum es expulsado a travs de la va area, resultando en la formacin de cavernas en los pulmones y en la areosolizacin de los bacilos (18).
Antes de que se desarrolle la accin celular inmune, de 4 a 6 semanas despus de su implantacin en el alvolo, los bacilos crecen sin ningn impedimento, lo que les permite pasar a la corriente sangunea (19) y sembrar, entre otros sitios, los pices de los pulmones, lo que explica que la localizacin caracterstica de la TB de reactivacin en el adulto ocurra en la mayora de los casos en los segmentos apicales o posteriores de los lbulos superiores pulmonares (20). Tambin, a partir de la infeccin inicial, por medio de la siembra hematgena precoz, esos bacilos puedan llegar a cualquier rgano y producir otros focos de infeccin tuberculosa. Entre 15 y 20% de los pacientes con TB activa tienen formas extrapulmonares de la enfermedad (21),
y los sitios ms comunes son aquellas reas bien vascularizadas como los riones, meninges, mdula sea y huesos largos pero, en general, ningn rgano de la economa es inmune a la siembra tuberculosa.
Se ha calculado que solo una minora de las personas que son infectadas con el bacilo de Koch son capaces de progresar a enfermedad clnica. Se puede decir, en trminos generales, que 90% de las personas tendrn controlados los bacilos en estado latente para toda la vida, por medio de sus defensas inmunes; 5% presentar TB primaria progresiva y otro 5% tendr la enfermedad en estados tardos de la vida, lo que se denomina TB de reactivacin. Por tanto, la importancia de la respuesta inmunolgica del husped es de suma trascendencia.
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9. Historia natural de la tuberculosis
A semejanza de la sfilis, la TB comienza con una lesin primaria que cursa y desaparece rpidamente sin causar mayor deterioro orgnico, pero al no desarrollarse una respuesta inmunitaria adecuada, ambas entidades dan paso a las formas crnicas que usualmente no se presentan hasta aos o dcadas despus de la infeccin. Lo anterior significa que el perodo de incubacin de la TB es indefinido y, por tanto, hace muy compleja su historia natural. La TB se diferencia de otras enfermedades infecciosas en que adems de tener un perodo de incubacin indefinido, la inmunidad que se desarrolla despus de pasada la primoinfeccin generalmente no es suficiente para librar a la persona del organismo invasor. Como resultado, una desconocida pero significante proporcin de reactores tuberculnicos estn en riesgo de reactivacin por el resto de sus vidas, y uno de los retos actuales de la enfermedad, es que no existe ningn mtodo para identificar con certeza los infectados que desarrollarn la enfermedad. los factores de riesgo para desarrollar la infeccin son muy diferentes de los factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.
se conocen mltiples factores de riesgo propios del husped despus de la infeccin desarrollan enfermedad tuberculosa, a diez aos
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hay un pico de incidencia de enfermedad tuberculosa durante la infancia, otro pico en la pubertad y otro en la edad adulta. Otros edad, unido con desnutricin, alteraciones hormonales (diabetes), silicosis, alcoholismo, neoplasias sanguneas, gastrectomizados, inmunosupresin de cualquier causa, ingestin de esteroides estn altamente relacionadas con el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa.
Entre los factores de proteccin para evitar la infeccin tuberculosa, la principal medida es cortar la cadena de transmisin, la vacunacin con BCG protege a los nios de las formas diseminadas graves (meningea especificamente), a pesar que su efecto protector en los adultos es mnimo. El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, como detallaremos ms adelante, puede prevenir la en-fermedad tuberculosa
Cualquiera sea su localizacin, la TB con frecuencia presenta manifestaciones sistmicas independiente del rgano comprometido. La fiebre es baja
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al comienzo pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, casi siempre vespertina con defervescencia durante el sueo y, por tanto, acompaada de sudores nocturnos y su frecuencia vara del 37 a 80% (55). Adems, hay malestar general, astenia, anorexia y prdida de peso. Otras manifestaciones pueden incluir anemia, leucocitosis y de manera ocasional, hiponatremia producida por una sustancia parecida a la hormona antidiurtica (56).
10.1 Tuberculosis pulmonar El diagnstico de la localizacin pulmonar de la TB es de importancia capital, no solo por ser la forma ms frecuente de la enfermedad, 80 a 85%, sino porque adems de comprometer la vida de un paciente individual, por su alto poder de contagio representa un problema de salud pblica, siendo imperativo cortar la cadena de transmisin con un diagnstico y tratamiento precoz. Adems de las manifestaciones sistmicas ya comentadas, poco sensibles y nada especficas, la manifestacin pulmonar ms frecuente es la tos, seca al comienzo y luego con expectoracin mucopurulenta, algunas veces teida de sangre y en raras ocasiones franca expulsin de sangre o hemoptisis. La tos, aunque poca especfica para el diagnstico, tiene suma importancia si se aplica el concepto del sintomtico respiratorio, que se define como: cualquier persona con tos por ms de quince das y a quien hay que hacer la bsqueda del bacilo tuberculoso en tres muestras de esputo; sin duda, su hallazgo en cualquier paciente que consulte por ste o cualquier motivo, es el hecho ms importante para detectar prontamente la tuberculosis pulmonar. La disnea es infrecuente, a no ser cuando est asociada a una forma aguda de insuficiencia respiratoria (SDRA). El examen fsico pulmonar, con ocasionales signos auscultatorios inespecficos, no aporta mayor ayuda al diagnstico. El estudio bacteriolgico es el pilar fundamental del diagnstico de la enfermedad, y el cultivo es el patrn de oro o gold standard. El laboratorio en el diagnstico de la TB, abarca no solo el aislamiento de los bacilos cido alcohol resistente (BAAR) a travs de la baciloscopia, la
para el sintomtico respiratorio deben coleccionarse por lo menos tres muestras de esputo: la primera el primer da de asistencia al laboratorio, la segunda al llevar la muestra al da siguiente y, en ese mismo momento, recoger la tercera muestra, con cultivo de la segunda muestra en todos los casos desde que sea posible. A las personas en reas de difcil acceso se debe recoger las tres muestras el mismo da. Si el paciente tiene dificultad en producir esputos, se puede hacer induccin con inhalaciones de solucin salina hipertnica. En nios que no puedan producir esputo, la aspiracin gstrica matutina a travs del lavado gstrico est bien documentada. En enfermos selec-cionados, con imposibilidad de expectorar, es necesario practicar lavado bron-coalvelar (BAL) por medio de la broncoscopia, procedimiento que adems servira para tomar muestras de biopsias bronquiales y parenquimatosas .
Dos procedimientos son los ms usados para la tincin de un extendido para la baciloscopia, el Ziehl-Neelsen con carbofuscina (ZN) y el Auramina-Rodamina. Ms usado el ZN que, adems de mostrar los BAAR como pequeos bastoncillos curvos teidos de rojo sobre un fondo azul, informa tambin su grado de infecciosidad por el sistema de cruces
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(-) Ausencia de BAAR en 100 campos observados (+) Menos de un BAAR por campo, en 100 campos observados (++) 1-10 BAAR por campo, en 50 campos observados (+++) + 10 BAAR por campo, en 20 campos observados La sensibilidad de la baciloscopia en trminos estrictos es baja (50 a 60%), sealando que un resultado negativo no descarta la enfermedad.
Se ha demostrado que debe haber 5.000 a 10.000 BAAR por milmetro de espcimen para dar una baciloscopia positiva, en contraste, solo es necesario 10 a 100 organismos para dar un cultivo positivo. una baciloscopia positiva, debido a su alto poder infeccioso debe ser informada inmediatamente y el paciente colocado en aislamiento e iniciar un tratamiento contra la tuberculosis..
El cultivo al identificar con certeza M. tuberculosis, se convierte en el gold standard el medio de cultivo ms usado es el Ogawa Kudoh; en otros pases es el Lowenstein Jensen basado en medios slidos, pero ambos tardan de 3 a 6 semanas en detectar crecimiento bacteriano.
El cultivo tiene una sensibilidad de 85% y una especificidad de 98%, Adems, su negativizacin despus de un tratamiento asegura la curacin.
el cultivo es perentorio practicarlo en dos situaciones: a) en pacientes con alta sospecha clnico-radiolgica y con baciloscopias negativas b) para investigar sensibilidad del bacilo a los medicamentos antituberculosos, en pacientes que no presentan mejora, con persistencia de extendidos positivos a pesar de una quimioterapia aceptable.
Los mtodos de cultivo lquidos tienen mayor sensibilidad que los slidos y acortan de dos a tres semanas el diagnstico. Hay pruebas rpidas para averiguar la sensibilidad del bacilo a los medicamentos, pero su elevado costo en equipos, reactivos y mantenimiento no permite su uso rutinario. La radiografa del trax es muy sensible ( 90%) desde opacidades alveolares hasta ndulos y atelectasias con prdida de volumen pulmonar, generalmente localizadas hacia la parte superior y posterior de los pulmones. A medida que la enfermedad progresa, aparecen otras La expulsin de material caseoso a travs de un bronquio deja una cavidad dentro de los pulmones, la caverna tuberculosa. ninguna de las imgenes mencionadas anteriormente son especficas de TB ( 50%) una RX del trax normal descarta prcticamente una TB pulmonar (una tardia claro)
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10.2 Tuberculosis extrapulmonar Cuatro circunstancias diferencian la localizacin extrapulmonar, de la tuberculosis pulmonar: Su etiopatogenia y epidemiologa es diferente a la forma pulmonar Es mucho menos frecuente Es ms difcil diagnosticarla No tiene contagiosidad como la forma pulmonar. Los rganos extrapulmonares se infectan inmediatamente despus de la primoinfeccin, cuando los bacilos al pasar a los ganglios linfticos y a la corriente sangunea
Las formas extrapulmonares Representan entre 15 y 20% de todas las formas de TB, y en los pacientes VIH positivos parece que su frecuencia es mayor.
Al estar localizada la TB extrapulmonar en rganos no comunicados con la va area y, por tanto, imposible de aerosolizar bacilos, no conlleva el peligro de contagio a otras personas y, a pesar de producir graves cuadros clnicos al husped, no representan un problema de salud pblica.
En el diagnstico de la tuberculosis extrapulmonar se debe resaltar que se requerir de la toma de muestras de secreciones, lquidos corporales o biopsia de los tejidos, por lo cual se recomienda practicar siempre los estudios histopatolgicos y los cultivos de las biopsias tomadas para asegurar un diagnstico correcto. 10.3 Tuberculosis pleural Es la localizacin extrapulmonar ms frecuente. Afecta la pleura ya sea por una siembra hematgena posprimaria, con activacin inmediata en nios y adolescentes, generalmente asintomtica con desaparicin espontnea algunas veces, o afecta a los adultos por una reactivacin tarda de esos focos, con sntomas variables, desde fiebre, dolor, o un cuadro trpido crnico de astenia, prdida de peso y, en ocasiones disnea dependiendo del tamao del derrame. La contaminacin pleural de un foco pulmonar, generalmente una caverna que se rompe a la pleura provocando una fstula brocopleural, un empiema. Un derrame pleural tuberculoso se caracteriza por un lquido pleural serofibrinoso, exudado con protenas en lquido mayor de 3 g por litro, una relacin de protena lquido/protena sangre superior a 0.5, una dehidrogenasa lctica (LDH) aumentada, superior a 250 unidades, y una relacin LDH en lquido pleural/LDH en sangre superior a 0.6. Al inicio puede observarse un ligero predominio de polinucleares neutrfilos, pero rpidamente se establece un neto predominio linfocitario que puede alcanzar 100%.
descartar la TB pleural, y por encima de 60 U. se confirma la TB en la mayora de los casos
una enzima proveniente del catabolismo de las purinas, la adenosina deaminasa (ADA), que por actividad linfocitaria est aumentada en lquidos tuberculosos en cavidades (pleural, pericardio, meninge y peritoneo), con una sensibilidad y especificidad mayor de 90%. por debajo de 30 U. se puede
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comn a todas las TB extrapulmonares, el hallazgo del M. tuberculosis en la pleuresa tuberculosa es raro, 10% en la baciloscopia y en el cultivo oscila de 20 a 40% la biopsia de la pleura con aguja, tomando varias muestras, produce una especificidad 80% al demostrar granulomas con necrosis de caseificacin, y si ese espcimen se cultiva para BK, la especificidad supera el 95%. un derrame pleural, generalmente unilateral, exudado linfocitario, ADA significativo, justifica un tratamiento antituberculoso, a pesar de una baciloscopia o cultivo negativo del lquido, mientras se recibe el informe de la biopsia pleural. 10.4 Tuberculosis ganglionar adenitis tuberculosas son manifestaciones de primoinfeccin TB. Cuadro clnico indolente, de evolucin crnica, con adenopatas con frecuencia localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello, con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren, alternativamente. Cuando los ganglios se localizan internamente, prefieren la regin paratraqueal y mediastinal, en ocasiones comprimiendo y perforando bronquios, en especial el del lbulo medio. la TB ganglionar no es una forma localizada sino un compromiso sistmico
Algunas veces, la baciloscopia o cultivo de las secreciones fistulosas pueden evidenciar BAAR y M. tuberculosis, pero el procedimiento diagnstico de eleccin es la biopsia ganglionar que mostrar la lesin granulomatosa
10.5 Tuberculosis genitourinaria En esta localizacin predominan los sntomas locales sobre los sistmicos que son infrecuentes. Disuria, hematuria se debe sospechar y hacer cultivos en orina para el bacilo tuberculoso. Por su presentacin indolente es de diagnstico tardo y por ello puede convertirse en una forma grave de tuberculosis. Las imgenes radiolgicas oscilan desde alteraciones de los clices renales, cavernas en el rin, hasta hidronefrosis. La baciloscopia en orina es poco sensible e inespecfica, por lo que siempre es necesario solicitar el cultivo en tres muestras seriadas en das diferentes.
El compromiso genital afecta en el hombre al epiddimo con sus signos locales de hipertrofia dolorosa, y en la mujer los anexos con inflamacin de las trompas, produciendo con frecuancia esterilidad. La biopsia del epiddimo y del endometrio, mostrando la lesin granulomatosa es el mtodo especfico para el diagnstico. 10.6 Tuberculosis osteoarticular 50% de ellas en las vrtebras (enfermedad de Pott). en jvenes se localiza ms en las primeras vrtebras dorsales, y en los adultos en las ltimas torcicas y primeras lumbares. Las manifestaciones clnicas son locales, con dolor local y limitacin motriz, y el hallazgo radiolgico de una masa periespinal con destruccin del cuerpo vertebral, en un paciente con TB pulmonar, hace el diagnstico de Pott. Dado que la epifisis de los huesos es ms vascularizada en los nios, la TB articular es ms frecuente en ellos y casi el 1% de los nios con TB, desarrollarn un foco seo (74), y cuando se sospecha TB articular con presencia de lquido, la baciloscopia puede ser positiva
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pero la biopsia sea podra ser necesaria para el diagnstico etiolgico. Muchas veces con la clnica, TAC y resonancia, se inicia tratamiento antituberculoso.
10.7 Tuberculosis del sistema nervioso central Hay dos formas de compromiso tuberculoso del Sistema nervioso central (SNC), la meningitis y el tuberculoma. La forma meningea puede resultar de la siembra postprimaria en las meninges o de una ruptura de un foco cerebral al espacio subaracnoideo. Representa nicamente 5% de las formas extrapulmonares de la TB, y pas de ser patrimonio de los nios a ocurrir frecuentemente en los adultos, en especial en los afectados por el VIH (77). Por lo general el proceso se localiza en la base del cerebro con cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. El lquido cefalorraquideo (LCR) no es especfico, pero muy sugestivo si es de aspecto claro, alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario. Infortunadamente, la baciloscopia es positiva en menos del 10% y el cultivo no representa un aumento significativo. La adenosina deaminasa (ADA) tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 80% cuando es superior a nueve unidades en el LCR 69% de los casos se acompaa de alteraciones radiolgicas pulmonares . La clnica de meningitis, un LCR compatible y una ADA aumentada, justifican un tratamiento antituberculoso.
El tuberculoma ocurre cuando el tubrculo cerebral se rodea de una cpsula y, por tanto, desarrolla un cuadro clnico de masa ocupando espacio ms que un proceso inflamatorio. A menudo, la nica manifestacin clnica son las convulsiones, aunque algunos solo manifiestan sntomas de aumento de presin endocraneana (81). Pese a que los hallazgos radiolgicos no son especficos para confirmar un diagnstico, y casi siempre ser necesario una biopsia quirrgica, la apariencia de un tuberculoma en un TAC cerebral es
caracterstica, mostrando una masa sin vascularizacin rodeada de edema, y la resonancia magntica parece ser ms sensitiva que el TAC para detectar pequeos tuberculomas 10.8 Tuberculosis abdominal La localizacin abdominal de la tuberculosis afecta con ms frecuencia el peritoneo, pero puede comprometer cualquier otro rgano, generalmente por siembra posprimaria. El 15% tiene TB pulmonar concomitante con manifestaciones sistmicas de fiebre, astenia y prdida de peso (84). dolor abdominal crnico, posterior ascitis libre o tabicada, con lquido de tipo exudado linfocitario, pero con baja identificacin, no mayor de 3% a la baciloscopia y menor de 30% al cultivo, necesitando la laparoscopia con biopsia peritoneal, que mostrar la lesin granulomatosa especfica El ADA, mayor de 36 U/L puede ser de ayuda como en la pleuresa. La TB gastrointestinal es rara hoy da y, adems de la etiologa posprimaria, puede deberse a deglucin de bacilos en pacientes con tuberculosis pulmonar, o a la ingestin de leche contaminada no pasteurizada, se inocula en el tracto intestinal, siendo el leon terminal el sitio ms frecuente. Sndrome crnico que presenta perodos de diarreas que alternan con constipacin y an obstruccin intestinal, diagnstico que solo puede ser probado por cultivo de micobacteria de un espcimen de biopsia, La localizacin rectal de la TB con fstulas perineales es una rara.
10.9 Pericarditis tuberculosa Es menos de 10% de las formas extrapulmonares y, casi siempre se debe ms a una extensin de focos vecinos (pleurales, pulmonares, ganglionares), que a una siembra posprimaria. Localizacin peligrosa por el compromiso secundario del msculo cardaco; el cuadro clnico con derrame mostrar dolor y disnea y, ocasionalmente, signos de taponamiento cardaco. El ecocardiograma mtodo muy sencillo, no invasivo y altamente sensible para demostrar derrame pericardico (89). Si es posible obtener lquido pericrdico, evidenciar exudado linfocitario y ADA mayor de 96 U/L, con cultivo
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positivo en menos de 30% y el diagnstico lo brindar la biopsia con cultivo del pericardio. 10.10 Tuberculosis hematgena La siembra hematgena suele ocurrir temprano en la fase posprimaria, generalmente en infantes (TB primaria masiva progresiva), o en ancianos y adultos debilitados (VIH) por reactivacin de un foco latente en cualquier rgano, que al romperse a un vaso sanguneo sembrar muchos otros, pero especialmente el pulmn en la forma llamada miliar, por el aspecto de mltiples microndulos (millo) que aparecen en la rx del trax, que no es la nica ya que, adems, pueden observarse las formas de grnulos ms grandes, imgenes alveolo-intersticiales, pero que siempre son bilaterales en la radiografa del trax, que es el mtodo ms sensible para detectar la siembra hematgena y en una serie, 90% de los pacientes tuvo el patrn miliar (90).
Aunque a partir de la rx del trax se puede sospechar la TB hematgena, siempre debe buscarse el diagnstico definitivo, sea la baciloscopia en el esputo (menor de 30%), el cultivo (2/3 de los casos), o recurriendo a la biopsia demostrando el granuloma con el cultivo para micobacteria, que puede obtenerse del pulmn por fibrobroncoscopia (91, 92), pero tambin de biopsia del hgado y mdula sea ayudado por TAC de alta resolucin (93). Otras formas de TB extrapulmonar, como la heptica, cutnea, ocular, etc., son infrecuentes. 11. Diagnstico de la infeccin tuberculosa
11.1 Tuberculina basada en el hecho que la infeccin produce hipersensibilidad retardada. Ese reconocimiento (inmunidad mediada por clulas) es el resultado de la exposicin previa del husped al antgeno, a travs de anteriores infecciones. una respuesta positiva indica infeccin previa con el bacilo.
esa positividad podra indicar tambin infeccin con micobacterias no tuberculosas o previa vacunacin con bacilo de Calmette-Gurin (BCG)
En Colombia, se usa la tuberculina RT23, con una potencia superior a la PPD-S y trae 2 UT por 0.1 ml, equivalen-te a las 5 UT de la PPD-S.
la reaccin cutnea inflamatoria permite su apreciacin por una induracin eritematosa visible y palpable, acompaada algunas veces de manifestaciones sistmicas como fiebre y adenitis regional. Esa respuesta a la aplicacin de tuberculina comienza entre las 4 a 6 horas, alcanza su cnit a las 48 a 72 horas y puede persistir por varios das.
11.2 Indicaciones de la prueba tuberculnica
prevencin de la infeccin en los no infectados (BCG), prevencin de la enfermedad en los ya infectados (tto de la infeccin latente) en el diagnstico de los ya enfermos (tratamiento de la TB activa) en los sospechosos de TB activa por clnica o radiografa del trax.
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falsos negativos, ya sea asociados con la misma tuberculina (prdida por mal almacenamiento,), con el mtodo de administracin (inyeccin subcutnea), con su lectura (falta de experiencia del lector,) a estados mrbidos de la persona estudiada (enfermedades virales, vacunacin reciente, desnutricin, consumo de inmunosupresores) sarcoidosis,
superinfeccin tuberculosa
En relacin con el sda, un tratamiento preventivo est indicado, sea cual sea el resultado de la PPD
una reaccin de 10 mm, debe ser considerada y evaluada como una infeccin TB reciente y no por causa de vacunacin BCG en la infancia
11.3 Aplicacin y lectura
No hay ningn mtodo que permita distinguir una reaccin tuberculnica producida por una previa vacunacin por BCG de aquellas causadas por infeccin TB. Sin embargo, en adultos
El mtodo de Mantoux es el recomendado y consiste en la aplicacin intradrmica de 0.1 ml de PPD RT23 en la cara anterior del antebrazo. La inyeccin debe ser hecha exactamente por debajo de la piel, con el bisel hacia arriba y con el eje longitudinal de la aguja lo ms paralelo posible al antebrazo.
Ello debe producir una discreta y plida elevacin de la piel de 6 a 10 mm de dimetro. La aplicacin de la tuberculina por multipuntura debe ser desaconsejada, ya que la cantidad de tuberculina aplicada por esa tcnica no puede controlarse con seguridad
El resultado de la aplicacin del PPD se debe leer a las 48 72 horas despus de la inyeccin, determinando la ausencia o presencia de induracin por palpacin, y midindola en milmetros transversalmente a lo largo del axis. El eritema sin induracin no tiene valor. El resultado de la aplicacin debe ser informado con todos los detalles aplicacin 2 U de PPD RT23 intradrmicamente con una induracin de...x milmetros a las 72 horas
11.4 Interpretacin de la tuberculina
(cut-off point) que separe los verdaderos infectados de los no infectados, pero eso no ha sido fcil. Al tomar como punto de referencia 5 mm de induracin, cuanto ms se acerque a esa cifra aumentar su sensibilidad para detectar los infectados pero perder especificidad al detectar ms falsos positivos. Si el punto de referencia es 10 mm de induracin, cuanto ms aumente de esa cifra se incrementar su especificidad para detectar los verdaderamente infectados, pero perder sensibilidad al aumentar los falsos negativos
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Tabla 2
Indicaciones de la American Thoracic Society

Induracin > 5 mm
Infectados de VIH. Contactos recientes de tuberculosos infectantes. Personas con radiografa del trax sospechosa de TB Antigua. Inmunosuprimidos e ingesta crnica de esteroides.
>10 mm
Provenientes de alta prevalencia sin otros factores de riesgo. Trabajadores de la salud. Poblacin carcelaria, drogadictos, silicticos, gastrectomizados, diabticos, insuficiencia renal, leucemias, linfomas, Ca. cabeza y cuello, desnutridos. Infantes y adolescentes expuestos a adultos de alto riesgo.
>15 mm
Sin factores de riesgo
12. Tratamiento de la tuberculosis

isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), estreptomicina (S) y etambutol (E) curar 100% de las veces todos los casos de tuberculosis. Se ha teorizado, que existen tres subpoblaciones del mismo dentro del husped, con variaciones en la velocidad de sus multiplicaciones, y que son interferidas en formas diferentes por los distintos frmacos: a) las de crecimiento continuo, localizadas en las paredes de las cavernas, en contacto con el medio ambiente, que son las causales de las baciloscopias positivas y trasmiten la enfermedad, las cuales son destruidas (actividad bactericida) muy rpidamente por la H, y en menor velocidad por la R y S, disminuyendo en forma veloz la infecciosidad, b) una poblacin en medio cido al interior de los macrfagos, los bacilos persistentes, causantes de las recadas y sobre los cuales acta eficazmente la Z, (actividad esterilizante) y c) poblacin pequea de pH neu tro, con crecimiento espordico y, por tanto, la R administrada durante todo el tratamiento, la elimina. Por ltimo, hay una poblacin sin actividad metablica, durmiente totalmente, y al parecer solo las defensas propias del husped pueden controlarla Caso nuevo: paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o solo lo recibi por menos de cuatro semanas. Cura: caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una
de ellas al concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis establecidas. Recada: paciente previamente tratado para tuberculosis quien ha sido declarado curado o con tratamiento completo y es diagnosticado como tuberculosis bacteriolgicamente positivo (baciloscopia o cultivo). Fracaso: se considera fracaso a todo paciente con baciloscopia de esputo positiva al quinto mes o ms durante el tratamiento. Se debe sospechar el fracaso cuando la baciloscopia sigue siendo positiva al cuarto mes, caso en el cual se solicitar baciloscopia al quinto mes; si sta es positiva se deber realizar cultivo y pruebas de sensibilidad de la muestra que no logra negativizar su cultivo de esputo, al completar correctamente todas las dosis del esquema de tratamiento ordenado. Abandono: todo paciente que complete treinta o ms das sin ingerir los medicamentos, en cualquier esquema de tratamiento, y en cualquier fase del mismo, aun cuando la unidad de salud no haya perdido contacto con el paciente. Transferido: paciente diagnosticado, y por motivos diferentes fue remitido a otra institucin, cuyo resultado final del tratamiento no se conoce. Fallecido: durante el tratamiento. Caso crnico: paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva, tras haber terminado un esquema de retratamiento supervisado. Contacto: toda persona que comparta el mismo hbitat con un paciente tuberculoso y, por tanto, amerita descartarle infeccin o enfermedad tuberculosa. en la actualidad hasta seis meses con los esquemas modernos, y esto se ha considerado tratamiento acortado.
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Terapia intermitente: no es necesario un nivel continuo de inhibicin bacteriana de isoniacida una terapia bisemanal supervisada es ms efectiva que la misma terapia diaria autoadministrada administrar dos dosis semanales es igual a una dosis diaria, y solo es necesario aumentar la dosis de H en la toma bisemanal.
Hoy en da se acostumbra en esquemas intermitentes, iniciar con tres o cuatro frmacos bactericidas diariamente y despus de un tiempo continuar con medicamentos bactericidas dos o tres veces por semana, hasta finalizar el tratamiento.
Tratamiento de dos fases: como se ha anotado anteriormente, al inicio del tratamiento existe la ms alta poblacin bacilar y, por tanto, es necesario emplear los ms potentes, el mayor nmero y la ms frecuente administracin de medicamentos para destruir esa poblacin y de esa manera negativizar el paciente y cortar la cadena de transmisin.
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12.2 Frmacos antituberculosos
El armamentario medicamentoso para tratar la TB es amplio, con frmacos de primera lnea que son los ms potentes y de menor toxicidad, y los de segunda lnea, menos bactericidas y con mayores efectos secundarios. Los primeros son: Isoniacida (H), es el frmaco antituberculoso por excelencia. Acta en todas las formas de la enfermedad y es el ms eficaz contra los bacilos en multiplicacin activa. Su eficaz accin bactericida radica en bloquear la sntesis del cido miclico, constituyente primario de la membrana del bacilo. Su dosis calculada es de 5 mg/kg para adulto y de 10 a 15 mg/kg para nios, con una dosis diaria suficiente de 300 mg. Sus efectos adversos oscilan desde la polineuritis por interaccin con la vitamina B6, principalmente en ancianos, diabticos y alcohlicos, y que se debe prevenir asociando 50 a100 mg diarios de piridoxina al tratamiento de la TB, hasta la hepatitis, menos frecuente pero ms peligrosa, con aumento de las transaminasas y que en casos excepcionales obliga a suspender la medicacin en forma transitoria, la mayora de la veces. Rifampicina (R), agente bactericida. Su notable accin se manifiesta por la rapidez con que acta sobre los bacilos, y ello explica su eficacia contra los bacilos persistentes de crecimiento espordico y, tambin, contra los bacilos en multiplicacin activa, pero en menor capacidad que la H. Al inactivar polimerasa ARN, inhibe la sntesis de ADN micobacteriano.
La dosis recomendada por va oral es de 10 mg/kg para adulto, con dosis total de 600 mg diarios. Su manifestacin txica ms frecuente es la hepatitis, principalmente por colangitis e ictericia precoz con aumento de la bilirrubina, y tambin con aumento de transaminasas. Otros cuadros clnicos con prpuras trombocitopnicas y un sndrome tipo viral (flu like syndrome) son menos frecuentes. Tambin su accin se altera cuando se administra simultneamente con ciertos antirretrovirales en pacientes con VIH. Pirazinamida (Z), bactericida. Por actuar eficazmente en medio cido, ejerce accin esterilizante sobre los bacilos intracelulares. Interfiere con el metabolismo de la nicotinamida y se transforma en el hgado en una sustancia activa, el cido pirazinoico. Se emplea en dosis de 30 mg/kg con una dosis diaria en adulto de 1500 mg. Produce ocasional hepatitis en la dosis recomendada, y artralgias por aumento del cido rico. Estreptomicina (S), bactericida con frecuente resistencia primaria, ha disminuido su uso en condiciones operativas. Como aminoglucsido interfiere con la sntesis proteica y se elimina por el rin. Su dosis es de 1 gm diario por va intramuscular, que generalmente puede disminuirse a la mitad en pacientes ancianos y debilitados. Su principal toxicidad est a nivel del nervio acstico con sordera o vrtigos, y tambin sobre el rin cuando hay enfermedad renal previa. Etambutol (E), bacteriosttico, ayuda a disminuir la resistencia a los medicamentos bactericidas. Acta inhibiendo componentes de la pared micobacteriana, y su dosis por va oral oscila de 15 a 20 mg/kg diarios. Su efecto adverso ms temido es la neuritis ptica retrobulbar, con disminucin de la agudeza visual hasta la prdida total de la visin, por lo que no debe emplearse en nios. Los medicamentos considerados de segunda lnea, menos eficaces y ms txicos son: Etionamida (ETH), empleada cuando se sospecha resistencia a los de primera lnea. Acta tambin inhibiendo el cido miclico. A pesar de su buena accin, sus notorios y frecuentes efectos txicos digestivos, con nuseas, vmitos, e igualmente la hepatitis y alteraciones squicas limitan su empleo. Por va oral a dosis de 750 mg diarios es la prescripcin usual.
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Kanamicina (km), amikacina, capreomicina, como la estreptomicina son aminoglucsidos, pero sin resistencia cruzada con sta. Por tanto, sus efectos txicos sobre el nervio acstico son similares. Su dosis necesaria parenteral no debe sobrepasar en gramo diario. Tioacetazona (TBI), bacteriosttico oral. Por su escasa efectividad y su alta toxicidad es excepcionalmente empleado. Con manifestaciones de severas dermatitis hasta el Stevens-Johnson, adems de anemia hemoltica y trombocitopenia, hacen peligrosa su administracin. Se presenta unida a la isoniacida en tabletas que traen 300 mg de H y 150 de TBI. Cicloserina (SC), antibitico bacteriosttico oral, con dosis entre 500 a 750 mg diarios, de escasa efectividad, que se us dcadas atrs combinada con la isoniacida y la estreptomicina, pero fue prcticamente abandonada por su alta toxicidad para el sistema nervioso central, con estados sicticos, intentos de suicidio, convulsiones, delirios y estados depresivos. cido paraminosalicilico (PAS), bacteriosttico oral, fue empleado en los albores del tratamiento de la TB asociado con la estreptomicina. Por su alta dosis necesaria, 10 mg en tabletas de 500 mg diarios, presentaba molestos efectos secundarios digestivos, con vmitos, diarreas y dolor abdominal. Quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), actan inhibiendo el DNA-girasa. Se emplean cuando se enfrenta multirresistencia a los frmacos de primer orden. ltimamente, se ha implementado el uso de nuevas quinolonas, como la levofloxacina, moxifloxacina y gatifloxacin, al parecer, con mayor efecto sobre el bacilo. Su dosis oscila entre 500 a 1.000 mg. Sus efectos indeseables son nuseas, cefaleas, temblor y dermatitis. En la combinacin de dosis fijas, como rifaniazida, Rimactazid (H+R), cada tableta trae 150 mg de H y 300 de R a dosis de dos cpsulas diarias; la triple combinacin Rifater (H+R+Z), en cada preparacin lleva 50, 120 y 300 mg, respectivamente, y a dosis de 4 a 5 tabletas diarias. Lamentablemente, despus de la aparicin de la rifampicina, no ha surgido ningn nuevo frmaco 100% efectivo contra la tuberculosis.
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Tabla 3
Presentaciones recomendadas por la
OMS,
drogas de dosis fijas
Para uso en pediatra.
De: Essential Drugs: WHO model list ( revised December 1999) in WHO drug information, 1999, 13(4)249-262.
12.3 Esquemas de tratamiento recomendados
Colombia dispone del mejor tratamiento actualmente existente emplea (cuatro bactericidas), de la duracin mnima necesaria (seis meses), y la facilitacin de su uso (dos fases, una de ellas intermitente y la H+R a dosis fija),
Tabla 4
Esquema bsico
FASE Primera DURACIN 8 semanas # DOSIS 48 MEDICAMENTO Pirazinamida Estreptomicina Lunes a sbado H+R ( H= 150 mg x caps.) ( R= 300 mg x caps.) Segunda 18 semanas Martes y viernes
* *
DOSIS 1500 mg (3 tabl.) 1 gr. IM 2 cpsulas
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Isoniacida (H) H+R
500 mg (5 comp) 2 caps.
Si hay contraindicacin para la estreptomicina usar etambutol 1200 mg (3 tabletas). En > 45 aos y < 50 kg la estreptomicina a dosis de media ampolla (500 mg)
12.3.1 Recomendaciones al esquema bsico anterior
Es obligatorio informar prontamente al servicio de salud respectivo, todo caso de tuberculosis diagnosticado (A-III). Si se deja de tomar alguna dosis, ella debe reponerse al final del tratamiento. Colocar en aislamiento a todo paciente sospechoso o confirmado de TB pulmonar o larngea, hasta que no sea contagioso (A-II). Algunos consideran que aun con baciloscopia positiva, despus de dos semanas de tratamiento, el paciente puede retornar a su hogar, si sus contactos ya han sido estudiados y no estn en alto riesgo de TB (B-III). El esquema descrito sirve tanto para la TB pulmonar como para la extrapulmonar (A-II). Se recomienda prolongar la segunda fase a siete meses en las siguientes circunstancias: a) TB y VIH, b) severa enfermedad cavitaria en la rx inicial c) cultivo positivo al terminar la primera fase, d) si no es posible incluir la pirazinamida en la primera fase del tratamiento, e) Silicotuberculosis (A-III). Durante el tratamiento de la TB pulmonar, esputos para baciloscopia y cultivo deben practicarse a los dos, cuatro y seis meses, al finalizar el tratamiento (A-III).
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Ocasionalmente, en los controles se observa baciloscopia positiva y cultivo negativo. Se ha considerado que esas baciloscopias corresponden a bacilos muertos, no viables, en especial en pacientes con lesiones cavitarias Pruebas de sensibilidad bacteriana deben practicarse en pacientes con cultivos positivos despus de tres meses de tratamiento, y si son cultivos positivos despus de cuatro meses de tratamiento, considerarlas como unfracaso y manejarlas como tal No son esenciales controles radiolgicos antes de terminar el tratamiento, pero s es recomendado al finalizar.
no son necesarias las pruebas de funcin heptica en forma rutinaria, pero s en alcohlicos y en antecedentes de hepatopatas al iniciar el tratamiento
La finalizacin del tratamiento se basa en el nmero de dosis tomadas y no nicamente en el tiempo. En nuestro pas, son 48 dosis en la primera fase y 36 en la segunda, para un tratamiento de seis meses. Se aconseja administrar la totalidad de los medicamentos diarios en una sola toma, preferiblemente en ayunas, y solo en caso de intolerancia se justifica el fraccionamiento.
12.4 Retratamientos
En trminos generales, si hay necesidad de volver a instaurar un tratamiento a un paciente que ya ha sido tratado, esto se considera un retratamiento. Usualmente, eso est relacionado con fallas de organizacin en algn eslabn del equipo de salud, responsable del control de la TB y corresponde a: Recada: suele ocurrir entre uno y dos aos despus de haber finalizado exitosamente un tratamiento previo. Generalmente es por bacilos persistentes o durmientes que no fueron completamente erradicados en la primera terapia, pero que permanecen sensibles a los frmacos esenciales, por tanto, el mismo esquema prescrito en el primer tratamiento puede usarse en la recada. Se recomienda en todos los casos hacer cultivos para tipificacin y pruebas de resistencia a los frmacos Reinfeccin: si la recidiva de la TB se produce despus de varios aos del primer tratamiento exitoso, puede ser debido a una nueva infeccin por una cepa de M. tuberculosis diferente a la primera (125), es decir, una reinfeccin exgena, en la prctica de difcil comprobacin, y el manejo es igual al recomendado para la recada. Abandono: la interrupcin del tratamiento conlleva la posibilidad de fracaso, dependiendo de la etapa y la duracin del abandono. Es de mayor riesgo la interrupcin en la primera fase, cuando es ms urgente destruir la poblacin bacilar en multiplicacin activa. Debido a que no existen pautas cientficamente probadas, puede tenerse en cuenta el protocolo del New
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York City Bureau of Tuberculosis Control Clinical Policies de 1999, que recomienda (A-III): a. Si el abandono ocurri durante la primera fase del tratamiento, por ms de dos semanas, el tratamiento debe reiniciarse. b. Si la interrupcin fue de menos de catorce das, el tratamiento debe continuarse y el nmero de dosis de la primera fase debe completarse. c. Si el abandono fue en la segunda fase, despus de haber recibido ms de 80% de la dosis programada, debe continuarse el tratamiento. d. Si el paciente ha recibido menos de 80% de la dosis y la interrupcin fue de tres meses o ms, el tratamiento debe reiniciarse. e. Al retornar despus de la interrupcin, debe solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Si el cultivo es positivo, el esquema puede ser reiniciado, si es negativo se pueden adicionar cuatro meses ms de terapia.
un paciente que no consigue negativizar sus cultivos a pesar de una terapia adecuada, y generalmente hay sensibilidad a la H o R, o a una de ellas, y mientras se reciben los datos sobre sensibilidad, se debe instaurar un esquema de retratamiento. El Ministerio de Salud de Colombia recomienda el siguiente esquema (126): (A-III)
Tabla 5
Esquema
FASE I II DURACIN 3 meses (diaria) 9 meses (diaria) DOSIS 72 216 MEDICAMENTOS H-R-Z-E-S-ETH H-R-E-ETH
Si se comprueba resistencia a la isoniaciada, suspenderla. Si hay resistencia a la estreptomicina, supenderla y usar amikacn o kanamicina. Si no hay etionamida, o intolerancia a ella, usar una quinolona.
12.5 Tuberculosis multirresistente
Hace referencia a una tuberculosis, usualmente pulmonar, que presenta bacilos resistentes a uno o ms frmacos antituberculosos, y cuando esa
resistencia es para la isoniazida y la rifampicina, las ms eficaces, se habla de multirresistencia. Recuerde que la resistencia primaria es aquella observada en pacientes que nunca han recibido tratamiento para la TB, pero como existe la duda de ingesta anterior, es preferible llamarla resistencia inicial. La resistencia secundaria o adquirida, es la resultante de previos tratamientos fallidos por una u otra razn. Generalmente, la multirresistencia es consecuencia de una resistencia adquirida, y en muy pocas ocasiones se observa en nuevos casos (resistencia inicial). Las causas ms frecuentes de la multirresistencia son la no-adherencia al tratamiento, pero tambin se observa cuando hay una prescripcin inadecuada de medicamentos, cuando no hay un suministro regular de los frmacos y muchas veces por falta de una orientacin adecuada y precisa por parte del equipo de salud al paciente
El esquema de manejo de una multirresistencia es una mezcla de frmacos de primera y segunda lnea, y especialmente de los datos recolectados en el paciente sobre tratamientos anteriores
La mayora de las veces es necesario iniciar un retratamiento para multirresistencia sin conocer los resultados de las pruebas de sensibilidad, en consecuencia, para iniciar empricamente un esquema, se deben seguir como reglas de oro: Nunca aadir un solo medicamento a un esquema que ha fracasado. Aadir por lo menos, tres nuevos frmacos que el paciente nunca haya recibido. Incluir un aminoglucsido inyectable, una quinolona y una oral tipo Etionamida. Si antes no recibi pirazinamida o etambutol, incluirlas.
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12.5.1 Dosis de los frmacos para multirresistencia
Aminoglucsidos: 15 mg/kg/diario Etionamida: Pirazinamida: Quinolonas: Etambutol: Cicloserina:

PAS:
5 a10 mg/kg/diario 20 a 30 mg/kg/diario 7 a 15 mg/kg/diario 15 a 20 mg/kg/diario 5 a 10 mg/kg/diario 10 a 12 mg/diario
12.5.2 Otros principios para el manejo de multirresistencia
Manejo siempre por expertos en tuberculosis Historia completa de los medicamentos anteriormente recibidos, nmero, fechas, resultado bacteriolgico y si hubo test de sensibilidad Siempre tener pruebas de sensibilidad Manejo inicial hospitalario en lo posible, para observar reacciones a los frmacos y motivar a los pacientes Certeza de contar siempre con los medicamentos de 1 y 2 lnea para asegurar la exitosa terminacin del tratamiento Asegurar un estricto DOT y no usar tratamientos intermitentes Se recomienda prolongar el tratamiento doce a idieciocho meses despus de negativizacin de los cultivos Esquema recomendado si hay resistencia a la H y R: Fase inicial de tres meses: amikacn + ciprofloxacina + etionamida, etambutol y pirazinamida. Segunda fase de dieciocho meses: etambutol, ciprofloxacina y etionamida. Considerar la ciruga para cavidades pulmonares localizadas, con razonable reserva funcional pulmonar y, en lo posible, negativizacin bacteriolgica. Recordar que el rifabutn no puede usarse por resistencia cruzada con rifampicina.
Que cepas resistentes a la estreptomicina, son sensibles a la amikacina. Que entre las quinolonas hay completa resistencia cruzada.
12.6 Tratamiento de la infeccin tuberculosa latente
El tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL), antes conocida como quimioprofilaxis o quimioprevencin, est basado en el hecho, ya mencionado a propsito del diagnstico de la infeccin TB y la tuberculina, que hay una poblacin numerosa infectada en riesgo de desarrollar TB activa,
se tiene que la prioridad entre nosotros es la de detectar nuevos casos, curarlos y no gastar los recursos, siempre insuficientes, en la prevencin de la TB activa en los ya infectados, sin ningn impacto epidemiolgico.
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con estudios basados en grado de recomendacin y en validez cientfica, actualmente hay cuatro regmenes recomendados para el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente:
Tabla 6
Tratamiento
FRMACO Isoniacida Isoniacida DURACIN 9 meses 6 meses INTERVALO diaria diaria Bisemanal Rifamp + Pirazinamida Rifampicina 2 meses 4 meses diaria diaria VIH(-) A-II B-I B-II B-II B-II VIH(+) A-II C-I C-I A-I B-III
12.6.1 Recomendaciones a los esquemas anteriores (131)
Antes de comenzar TITIL, siempre descartar tuberculosis activa El esquema de isoniacida diaria por nueve meses es el recomendado, tanto a los VIH negativos como a los positivos Isoniacida diaria por seis meses ofrece buena proteccin y, desde el punto de vista costo beneficio, es ms favorable Rifampicina mas pirazinamida, por su corto tiempo de empleo, es recomendado en coinfectados con VIH Rifampicina sola por cuatro meses en silicticos es recomendada (A-I), tambin cuando haya intolerancia a la isoniacida y pirazinamida En embarazadas en alto riesgo de TB, isoniazida diaria o bisemanal En embarazadas en riesgo bajo para TB, los expertos recomiendan TITL despus del parto Para nios y adolescentes, isoniacida diaria o bisemanal por nueve meses
Para contactos de pacientes resistentes a H, administrar R+Z por dos meses Para sospechosos de estar infectados por bacilos multirresistentes, y en alto riesgo de TB, administrar Z+E o Z+ quinolona Pruebas de funcionamiento heptico no de rutina en todo TITL, pero obligatorias en antecedentes de hepatitis, alcohlicos y mayores de 35 aos Imperativo DOT en todo esquema bisemanal Los pacientes deben conocer los sntomas de intolerancia severos, para suspender frmacos y consultar Los expertos recomiendan que la isoniacida debe ser suspendida si los niveles de transaminasas exceden tres veces el lmite superior de lo normal asociado con sntomas, y cinco veces por encima de lo normal en asintmaticos (A-III).
12.6.2 Grupos de alto riesgo para
TITL
han clasificado grupos de alto riesgo segn el resultado de su prueba tuberculnica, 5 mm y en 10 m, que oscilan desde coinfectados de VIHTB procedentes de zonas de alta incidencia de TB, hasta procesos patolgicos variados (diabticos, silicticos, cncer, etctera). solo consideran tres indicaciones indiscutibles del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente
Coinfeccin por VIH y TB Convertores recientes de PPD, sobre todo en nios Portadores de lesiones radiolgicas sugestivas de TB residual
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En resumen, aceptando que el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente no es una prioridad en nuestros pases, con alta incidencia de TB activa bajas tasas de bsqueda y curacin, debemos individualizar pacientes y circunstancias para considerar esa medida teraputica, y hay cierta unanimidad para aplicarla en: a) PPD de 5 mm en VIH positivos, b) convertores recientes de la tuberculina, c) contactos de TB bacilferos, sobre todo en nios, d) personas con imgenes radiolgicas sugestivas de TB residual, e) en silicticos y f ) pacientes VIH, sea cual sea su PPD si estn en contacto cercano con tuberculosos pulmonares bacilferos. En las personas bajo tratamiento prolongado con esteroides, a dosis mayores de 15 mg diarios, queda a juicio del especialista, ya que existe alguna evidencia que apoya el tratamiento con isoniacida (136). Las dosis de los frmacos para el TITL: Isoniacida: diaria (300 mg) Bisemanal (900 mg) Rifampicina: diaria (600 mg) Bisemanal (600 mg) Pirazinamida: diaria (2 mg) Bisemanal (4 mg) La terminacin del tratamiento para infeccin tuberculosa latente, lo mismo que para la tuberculosis activa, debe estar basada en el nmero de dosis administradas al paciente y no solamente en el tiempo. Isoniacida por nueve meses debe alcanzar un mnimo de 270 dosis dentro de doce meses con menores interrupciones. Con isoniacida por seis meses, 180 dosis en un rango de nueve meses. La combinacin de rifampicina ms pirazinamida debe alcanzar 60 dosis como mnimo dentro de tres meses. El rgimen de nicamente rifampicina debe tener por lo menos 120 dosis administrada dentro de seis meses.
12.6.3 Esquema de tratamiento bsico normado en Colombia en pacientes con tuberculosis
El tratamiento del enfermo tuberculoso debe hacerse de manera ambulatoria, la hospitalizacin se realiza solo en casos especiales
La administracin del tratamiento debe ser supervisada: El paciente toma los medicamentos bajo estricta observacin. Los medicamentos se administran simultneamente y toda la dosis diaria a la misma hora. No se debe fraccionar la toma. Para mayores de 15 aos se debe usar el tratamiento acortado supervisado (TAS o DOTS):
Tabla 7
Tratamiento acortado supervisado
*500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo se debe administrar 1 gr/da.
En caso de que el paciente pese menos de 50 kg, debe ajustarse la dosis de acuerdo con su peso as: Rifampicina: 10 mg/kg/da Isoniacida: 5 mg/kg/da en la primera fase y 15 mg/kg/da en la segunda fase Pirazinamida: 25 mg/kg/da En aquellos casos en que haya contraindicacin para el uso de la estreptomicina, debe usarse el ethambutol en dosis de 20 mg/kg/da (3 tab. x 400mg). El paciente tiene que asistir al tratamiento todos los das durante la primera etapa, excepto los domingos, durante 8 semanas y el nmero mnimo de dosis es de 48. Durante la segunda fase, el paciente debe acudir dos veces por semana, durante 18 semanas, para un total mnimo de 36 dosis. El tratamiento debe ser completo. Si por cualquier circunstancia se ha dejado de tomar algunas dosis, stas deben reponerse al final de la fase correspondiente hasta alcanzar las 48 dosis en la primera fase y las 36 en la segunda.
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12.6.4 Recadas
En las recadas, pulmonares o extrapulmonares, debe usarse el mismo esquema de tratamiento acortado supervisado prolongando la segunda fase hasta completar 63 dosis, y evaluando muy bien al paciente con el fin de determinar la causa de la recada.
12.6.5 Reingreso de abandonos
Si al reingreso el paciente tiene baciloscopia directa de esputo positiva, requiere reiniciar el esquema completo, previa solicitud de cultivo y pruebas de sensibilidad. En caso de tener baciloscopia de esputo negativa y haber recibido cuatro o ms meses de tratamiento regular, se deja en observacin sin medicamento alguno; si ha recibido menos de cuatro meses de tratamiento se debe reiniciar el esquema completo.
12.6.6 Fracasos
Se debe solicitar cultivo y pruebas de sensibilidad, y remitir a un nivel superior de atencin para definir el inicio de retratamiento.
Tabla 8
Esquema de retratamiento supervisado
* **
500 mg para mayores de 50 aos y peso menor de 50 kg. Mximo 1 gr diario. En caso de intolerancia gstrica, se puede reducir a dos comprimidos.
Tabla 9
Tratamiento acortado supervisado para tuberculosis pulmonar y extrapulmonar en menores de 15 aos
Para las formas extrapulmonares de la tuberculosis se emplea el esquema acortado supervisado durante seis meses.
13. Vacuna BCG

Los franceses Albert Calmette y Camille Gurin, a partir de una cepa atenuada de bacilo bovino, produjeron en 1929 la primera y nica vacuna contra la tuberculosis Actualmente existen para uso cuatro variedades de cepas: la danesa, la francesa, la japonesa y la producida por laboratorios Glaxo, distribuidas mundialmente por la UNICEF. La eficacia de la vacuna permanece incierta, a pesar de los numerosos estudios dirigidos a evaluarla, y su proteccin contra la tuberculosis en varios ensayos prospectivos ha oscilado de 80% en unas reas a 0% en otras; las razones ofrecidas para esas amplias variaciones incluyen problemas metodolgicos de los estudios, diferentes potencias en las cepas empleadas y la variable prevalencia de micobacterias no tuberculosas en las diversas regiones del mundo, que al predominar en zonas tropicales, confieren cierto grado de inmunizacin frente al contacto con bacilos tuberculosos virulentos, lo que tiende a disminuir el efecto protector de la BCG en esas poblaciones.
En el sitio de aplicacin de la BCG se produce una ppula edematosa, que evoluciona a una lcera pequea que normalmente cicatriza en cuatro a seis semanas dejando una cicatriz deprimida nacarada. En general, la vacuna es inocua pero en ocasiones produce algunas complicaciones, como adenitis regional que puede fistulizar, necesitando drenaje quirrgico, ya que el tratamiento con frmacos antituberculosos suele ser inefectivo. Se han informado casos de osteomielitis de huesos largos en nios y, excepcionalmente, se han visto episodios de diseminacin hematgena, la llamada becegeitis, en personas con severa inmunodepresin, especialmente en los afectados por el VIH, por lo que en principio la BCG podra estar contraindicada en ellos.
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cin tuberculosa, causa principal por la cual no se usa en los Estados Unidos, donde hay muy poca infeccin primaria. Por tanto, la aplicacin masiva de la vacuna, entre nosotros, dificulta el diagnstico y el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente, que para algunos es mucho ms eficaz que la dudosa proteccin de la BCG. Sin embargo, Colombia, por ser zona de endemia mediana para la TB, con un riesgo anual de infeccin cercano a 1%, nuestros nios estn expuestos a un riesgo elevado de infeccin tuberculosa y, en muchos de ellos, a la enfermedad TB posprimaria, para la cual, la BCG ofrece una considerable proteccin (B-III).
14. Manejo en situaciones especiales

14.1 Tuberculosis y VIH La irrupcin del VIH cambi la epidemiologa, la presentacin clnica y, en cierta manera, el tratamiento de la tuberculosis, adems de darle preponderancia al tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. El virus de la inmunodeficiencia humana al atacar selectivamente los linfocitos CD4, la principal barrera protectora contra el bacilo tuberculoso, abona el campo para la reactivacin endgena de cualquier foco latente bacilar, pulmonar o extrapulmonar, facilitando la progresin a tuberculosis activa inmediatamente despus de la primoinfeccin y, ocasionalmente, tambin para reinfecciones exgenas. La epidemia del VIH aument la incidencia de TB, especialmente en zonas donde existan elevadas prevalencias entre adultos y jvenes. Los organismos sanitarios estiman que hay en el mundo cerca de 2.000 millones de personas infectadas por M. tuberculosis, es decir, un tercio de la poblacin mundial, ms de 16 millones infectadas por el VIH, y de 6 a 7 millones de individuos coinfectados por ambos organismos. De esos doblemente infectados, 70% vive en frica, 20% en Asia, 5% en el Caribe y Latinoamrica, en los pases industrializados solo 5%. El VIH es el factor de riesgo ms importante para que una infeccin latente tuberculosa se convierta en enfermedad, y se considera que un coinfectado tiene 50% ms de posibilidades que la poblacin general de desarrollar una enfermedad tuberculosa en cualquier etapa de su vida. Es muy
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preocupante que los pases ms pobres estn llevando el gran peso de este mortal do, como en los pases subsaharianos, donde 60-70% de los enfermos de TB son VIH positivos, en su gran mayora jvenes y adultos en edad productiva. Lo anterior marca una gran diferencia epidemiolgica, ya que mientras en los pases del tercer mundo las dos infecciones coinciden en similitud de edades, en los desarrollados no es igual, porque mientras la infeccin por VIH est en los jvenes, la de TB afecta a los mayores de 50 aos. Recuerde que en personas sin VIH, el riesgo de desarrollar TB es de 5 a 10% por toda la vida; en cambio; en el paciente con VIH, el riesgo de presentar TB es del 10% por ao de vida.
En la medida en que progresa la infeccin por VIH, disminuyen los linfocitos CD4 y el sistema inmune no puede impedir la activacin de bacilos tuberculosos latentes; su diseminacin hematgena, con siembra en varios rganos, especialmente la pulmonar sigue siendo la ms frecuente y su diagnstico est ampliamente ligado con el grado de inmunodepresin, que cuando es leve en su inicio sigue mostrando las formas usuales de TB similares a los no infectados por VIH, con localizaciones pulmonares de predominio en lbulos superiores, cavitarias en ocasiones y con sntomas respiratorios; en cambio, en extrema inmunodepresin, con recuento de CD4 < 200 clulas/ ul, predominan las manifestaciones sistmicas de fiebre, desgaste fsico, anergia tuberculina y formas radiolgicas pulmonares de primoinfeccin, como son las adenopatas mediastinales, infiltraciones basales, derrames pleurales y hematgenas, las formas atpicas de difcil diagnstico para los no habituales a estas presentaciones. Estudios han demostrado que no existe mayor diferencia en la frecuencia de positividad bacteriolgica con los no coinfectados. El tratamiento de la TB en los VIH sigue los mismos principios ya comentados en los no VIH, sin embargo, debemos tener en cuenta algunas particu-
laridades en los VIH, dada la frecuencia en ellos de interacciones medicamentosas,. reacciones paradojales y reinfecciones exgenas. Esquemas de seis meses, con cuatro frmacos al inicio, HRZE por dos meses, y luego una segunda fase bisemanal H2R2, por cuatro meses han sido asegurados en estudios controlados y aleatorizados (A-I), como los efectuados en Zaire (140), con buenos resultados clnicos y en conversin bacteriolgica similares a los observados en los VIH negativos. Es de anotar que la tioacetazona no debe prescribirse en TB con VIH, por sus frecuentes efectos secundarios graves de tipo drmicos; tampoco la estreptomicina, por su aplicacin inyectable y riesgo de contaminacin con VIH. Ambos medicamentos son remplazados por el etambutol como cuarto frmaco. Observada la frecuente resistencia en VIH con grave inmunodepresin, CD4 < 100 clulas, se recomienda trisemanal la segunda fase cuando se sospeche o compruebe ese bajo nivel de CD4 (A-III). Tambin, cuando no haya una negativizacin bacteriolgica al finalizar la primera fase, lo que conlleva una mayor frecuencia de recada, se recomienda prolongar la segunda fase por siete meses, con tratamiento total de nueve meses (A-III) y, por las anteriores situaciones, asegurar con DOT cualquier esquema en pacientes VIH con TB (A-II). Observaciones clnicas desde los inicios de la quimioterapia en pacientes VIH evidenciaron interaccin entre la Rifampicina y ciertos antirretrovirales (AVR), y guas previas de la CDC sealaban una contraindicacin, para la administracin de R simultneamente con inhibidores de proteasas (IP) y con inhibidores no nucleosidos de la transcriptasa reversa (INNTR) (141), ya que al ser la rifampicina un potente inductor del sistema enzimtico citocrmico heptico CYP450 disminuye marcadamente la actividad antirretroviral de esos agentes. Hoy se conoce que la rifampicina puede emplearse en TB-VIH, con lo ARV del tipo de efavirens, ritonavir y con triple nucleosidos (142). Adems, otros medicamentos frecuentemente empleados en pacientes VIH tienen interaccin con la rifampicina, que podran requerir ajuste de dosis, como son las hormonas contraceptivas, dapsone, ketoconazol, fluconazol, itraconazol, anticoagulantes, corticosteroides, aminoglucosidos, hipoglicemiantes, diazepn, betabloqueadores, anticonvulsivantes y teofilina. Adems de lo anterior, es aconsejable, en lo posible, no suministrar simultneamente los tratamientos antituberculosos con los antirretrovirales,
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por el alto nmero de frmacos que necesitara ingerir el paciente y lo difcil para individualizar los efectos secundarios de ambos regmenes. Expertos recomiendan iniciar con el tratamiento de la TB y, luego con los frmacos contra el VIH. Esa conducta (A-III) se apoya en varios hechos: a) la TB es la nica infeccin transmisible de las que complican el SIDA, b) curando la TB disminuye la progresin del VIH y c) evita, por la circunstancia de interaccin, tener que prescindir de una medicacin tan potente como la rifampicina para el tratamiento de la TB en un paciente VIH, ya que su ausencia ha sido ligada con altas recadas y mortalidad.
En sus inicios, la BCG se administraba por va oral y ahora se aplica por inyeccin intradrmica, de 0.1 ml de BCG liofilizado recientemente preparado, con jeringa y agujas especiales, en la cara exterior del antebrazo izquierdo, a 2 cm del hombro en el recin nacido y sin esterilizacin previa de la piel.
Cuando no se pueda usar rifampicina simultneamente con algunos ARV se puede suministrar un esquema de H-Z-S-E, diaria por 48 dosis, y luego continuar con H-E diaria por diez meses con estricto DOT, por la posibilidad de recada o fracaso, debido a la ausencia de rifampicina. Es aconsejable la coordinacin con los servicios locales del programa VIH para el manejo de estos pacientes. Algunos expertos consideran, que todo coinfectado con TB y VIH, al terminar exitosamente su tratamiento de la tuberculosis, debe seguir con isoniacida (B-III), pero no hay datos sobre la duracin de esa medida. Ha sido descrito que, ocasionalmente, los pacientes VIH bajo tratamiento antituberculoso presentan exacerbacin de los sntomas y de las imgenes radiolgicas, lo cual se ha atribuido a una recuperacin de la respuesta de hipersensibilidad retardada, reaccin paradojal (143). Esas reacciones consisten en fiebre prolongada, adenomegalias y empeoramiento de las lesiones radiolgicas, pero ellas no estn asociadas con cambios en la bacteriologa y, por lo general, los pacientes se sienten relativamente bien, sin signos de toxicidad. Pocas veces es necesario cambiar la terapia antituberculosa o antiviral. Si las adenomegalias u otras manifestaciones son severas, se contina con las terapias y se administran esteroides por corto tiempo, buscando suprimir esa respuesta inmune aumentada. No es obligatoria la prctica de serologa para VIH en todo paciente con TB, y solamente si existen factores de riesgo evidentes (homosexualidad, promiscui-
dad, etc.) debe solicitarse el examen, previa asesora pretest, obteniendo la autorizacin del paciente despus de brindarle suficiente informacin. En relacin con el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente (TITL) en los pacientes VIH se sabe que es prioritaria, dado el alto riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa activa en individuos coinfectados por el VIH y por M. tuberculosis, y se hace nfasis en que todo VIH con tuberculina 5 mm es candidato para tratamiento de esa infeccin TB latente (135) (A-I). La administracin de isoniacida por nueve meses ofrece una excelente proteccin (A-II), y la asociacin de rifampicina y pirazinamida por dos meses, buscando costo-beneficio, podra ser superior (A-I). Hoy da, es unnime el concepto de que en pacientes VIH con tuberculina negativa o anergia, la frecuencia de tuberculosis activa es baja y no se recomienda el uso de medicacin preventiva en esa situacin (144) (D-I). La vacunacin con BCG no es recomendada en pacientes VIH severamente deprimidos < 200 CD4, por la posibilidad de siembra hematgena del bacilo vivo que contiene la vacuna (145) (D-II), sin embargo, la vacunacin con BCG es apoyada por la OMS (146) a nios con VIH asintomticos (C-III). La reinfeccin exgena, que podra presentarse varios aos despus de haber sido tratada exitosamente una tuberculosis, es producida por cepas de bacilos tuberculosos diferentes al primer episodio, demostrado por el mtodo de la huella digital DNA, con el anlisis del polimorfismo de fragmentos de restriccin (RFLP), evidenciando que las cepas aisladas eran diferentes de aquellas observadas en la enfermedad TB inicial. Dicha situacin ha sido observada en pacientes VIH negativos y con ms frecuencia en VIH positivos (125). El esquema de manejo para esa reinfeccin exgena, es similar al exitosamente usado en el primer tratamiento. Si se presenta fracaso al tratamiento de la TB en los coinfectados se debe utilizar el esquema ya conocido, que se emplea en pacientes no VIH. Si se documenta multirresistencia, debe remitirse al tercer nivel para manejo especializado
14.2 Tuberculosis infantil
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cerca de medio milln de menores mueren por la enfermedad.
El riesgo que el nio desarrolle TB despus de la primoinfeccin est relacionado con la edad del menor. Se conoce que 70% de los nios con tuberculosis son menores de cinco aos, y a esa edad el riesgo de TB hematgena y meningea est aumentado En menores de seis aos, casi siempre la fuente de contagio es un adulto y con frecuencia es un miembro del entorno familiar, por ello, desde el punto epidemiolgico, la bsqueda y estudio de esa fuente infecciosa es de suma importancia para el tratamiento de la TB en el nio.
La presentacin clnica refleja la rpida progresin en el nio sobre el estado de infeccin a enfermedad activa, con formas agudas de tuberculosis hematgena y meningeas, febriles con postracin del estado general; de difcil diagnstico si no se piensa en la enfermedad, a estados larvados de semanas a meses con tos, fiebre y diaforesis, que en mayores de siete aos adquiere la presentacin clnica del adulto, y con formas extrapulmonares del tipo de linfadenopata y derrame pleural. La radiologa del trax, como en la TB del adulto, es muy sensible pero poco especfica, mostrando cuadros variables que van desde adenopatas mediastinales solitarias o en unin de infiltraciones parenquimatosas, formando el conocido complejo de Ghon, hasta infiltraciones miliares, con formacin de cavernas ocasionalmente y de observacin ms comn en mayores de siete aos. El derrame pleural tuberculoso casi siempre unilateral, que antes era patrimonio de estas formas infantiles, es observado en la actualidad en adultos e incluso en ancianos. una tuberculina significativa por s sola no hace el diagnstico de TB activa
go, ello pierde parte de su valor en Colombia, pas que como muchos otros aplica la vacunacin masiva de la BCG al nacimiento, ya que su positividad en esos casos podra interpretarse como un falso positivo por el antecedente de vacunacin reciente. La recomendacin de la gua para esa situacin especfica, es que cuando haya duda del valor de la PPD, es mejor asignar su positividad a una infeccin reciente y no a la vacunacin con BCG. El estudio bacteriolgico, gold standard del diagnstico de la TB activa, es difcil de obtener en un nio incapaz de expulsar sus secreciones bronquiales, casi siempre deglutidas, e indica la necesidad de buscar el bacilo en el contenido gstrico, siendo necesario hospitalizarlo para practicar el lavado gstrico, as: Por sonda nasogstrica introducida la noche anterior, fijndola y marcando el punto de fijacin, a las 5 am sin despertar al nio, con jeringa se aspira el contenido gstrico, el cual se deposita en un frasco estril con fosfato trisdico al 10%, en proporcin de 2 ml por 10 ml de muestra. Instalar por la sonda 50 ml de agua destilada estril, aspirar nuevamente y colocar en el mismo envase y enviarlo rpidamente al laboratorio para baciloscopia y cultivo. Esa maniobra se efecta durante tres das consecutivos. Cerca de 5% en el frotis y 40% en el cultivo del aspirado, son positivos (148) (B-III). El tratamiento de la TB infantil est basado en tres consideraciones: a) localizacin de la fuente de contagio, observacin si ella est en tratamiento o no, y respuesta al tratamiento; si el contacto infeccioso no puede ser hallado, el nio se trata con el esquema estndar para su edad, b) la tuberculosis del nio, a diferencia del adulto, tiene una escasa poblacin bacilar que la hace muy poco propicia para seleccionar mutantes naturales resistentes, lo que significa que con solo tres frmacos bactericidas, isoniazida, rifampicina y pirazinamida, se puede controlar la enfermedad, evitando as el uso de un cuarto medicamento como el etambutol, con riesgo potencial de neuritis ptica y de difcil control en menores, c) esquemas de seis meses de duracin total, con fase intensiva inicial de los tres frmacos mencionados diarios y luego una segunda fase bisemanal con H y R.
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Las dosis de los frmacos son isoniacida (10 a 15 mg/kg), rifampicina (10 a 20 mg/kg), pirazinamida (20 a 25 mg/kg) y etambutol (15 mg/kg). Ese esquema y su duracin han sido validados por estudios controlados (149), con eficacia mayor de 95% (A-I)). Algunos prefieren extender la fase complementaria a siete meses con duracin total de nueve, y otros han usado terapia trisemanal desde el comienzo con buenos resultados (150) (BIII). Expertos sostienen que formas severas de TB, como miliares, meningeas y cavitarias en nios, deben tratarse con cuatro frmacos desde el inicio, a menos que se conozca la sensibilidad bacteriana (151) (B-III); adems, debe suministrarse piridoxina en nios con bajo peso y siempre debe emplearse DOT (B-III). En la mayora de los casos, el tratamiento de la TB en el nio ser sin confirmacin bacteriolgica, y sus controles estarn enfocados a la mejora clnica y radiolgica. En pases industrializados, podrn apoyarse para el diagnstico en otras pruebas, como la PCR en muestras clnicas, con sensibilidad variable pero con especificidad cercana al 100%, haciendo la salvedad que, debido a su alto poder de confirmar un solo micobacterium en el organismo, hace difcil su interpretacin en caso de primoinfeccin previa. La mejor manera de prevenir la tuberculosis en el nio es el diagnstico y tratamiento temprano de la TB en el adulto, y ya comentamos las indicaciones, frmacos y dosis del tratamiento de la infeccin tuberculosa latente. La tuberculosis congnita es rara, pero a menudo mortal. La infeccin puede ocurrir en forma transplacentaria por va hematgena o por ingestin de lquido amnitico infectado durante el parto, y la enfermedad rara vez es sospechada, a menos que la madre sea una tuberculosa conocida.
15. Manejo en situaciones particulares

15.1 Embarazo Antes de iniciar un tratamiento a una mujer hay que saber si est embarazada. La mayora de los frmacos antituberculosos pueden ser empleados durante el embarazo, menos la estreptomicina por sus efectos nocivos sobre el nervio acstico del feto (D-III). La ripampicina y la pirazinamida son seguras durante el embarazo. Si se utiliza HRZE, el tratamiento tiene una duracin de seis meses; si se excluye el etambutol, HRZ por mnimo nueve-
meses. El diagnstico de TB en una embarazada no indica la terminacin del embarazo y tampoco contraindica amamantar al recin nacido. 15.2 Enfermedad heptica Si hay antecedentes de hepatitis y el paciente est asintomtico, puede seleccionarse un esquema de HRSE con duracin de seis meses. Otro rgimen consiste en administrar HSE en la fase inicial, seguido de HE en la segunda fase con duracin de doce meses. Siguiendo recomendacin del USPHS, un esquema con HRE por dos meses, seguido de HR por siete meses para un total de nueve meses (152) (B-II y III), con controles de funcin heptica peridicos. 15.3 Insuficiencia renal Las HRZ se eliminan por va biliar, por tanto pueden administrarse en pacientes con insuficiencia renal. No se recomienda la administracin de estreptomicina o cualquier otro aminoglucosido, y el etambutol se puede usar ajustando la dosis al grado de insuficiencia renal. Por ello, un esquema de 2HRZ por dos meses, seguido por HR de siete meses es recomendado y administrado despus de la dilisis, si el paciente est sometido a este tratamiento. Expertos recomiendan administrar piridoxina a renales en dilisis (B-III). 15.4 Silicotuberculosis Clsica primera fase con HRZS por dos meses, prolongando la siguiente a siete meses con HR. 15.5 Tuberculosis y diabetes Usualmente observada en diabticos dependientes de insulina, con frecuentes localizaciones radiolgicas pulmonares de formas atpicas. Se maneja con el esquema recomendado de HRZE por dos meses y, luego, HR bisemanal por cuatro meses. Algunos recomiendan prolongar la segunda fase hasta completar 63 dosis. Siempre agregar piridoxina, 100 mg diarios, al tratamiento. 15.6 Tuberculosis pulmonar negativa al cultivo Hasta 10% de los pacientes con TB pulmonar se presentan con baciloscopias y cultivos negativos. En esos pacientes es necesario descartar otros procesos (cncer, micosis, etc.) por todos los medios posibles (lavados y
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biopsias bronquiales y, ocasionalmente toracotoma); si el diagnstico de TB est correctamente basado en antecedente epidemiolgico, imagen radiolgica y clnica, apoyan un tratamiento clsico con HRZS, que debe ser controlado rigurosamente a los dos meses de tratamiento, para evidenciar si hubo mejora clnica y radiolgica y proseguir el esquema de segunda fase, para una duracin total de seis meses. Algunos expertos consideran que en esta forma de TB, una segunda fase de solo dos meses es suficiente, con 1.2 % de recadas (B-III).
16. Otras medidas no medicamentosas

16.1 Ciruga en tuberculosis Hubo un tiempo cuando, por falta de la rifampicina y pirazinamida, la ciruga tena un papel preponderante en el manejo de la tuberculosis pulmonar. Como se anot, la quimioterapia es el manejo de la TB. A pesar de no existir evidencia cientfica concluyente, la ciruga conserva algunas indicaciones sobre las secuelas pulmonares localizadas postratamiento medicamentoso, como son los pulmones destruidos con bronquiectasias, hemoptisis masiva, estenosis bronquial irreversible y fstula broncopleural. En la acutalidad existen estudios no controlados, que demuestran una ayuda de la ciruga en el manejo de la TB multirresistente con tratamiento medicamentoso previo, idealmente con cultivo negativo, no siempre posible (153), indicando siempre tratamiento posquirrgico con frmacos por 12 a 24 meses. (C-III).
16.2 Esteroides en tuberculosis
Despus de estudios controlados, que demostraron la no utilidad del tratamiento con esteroides en la pleuresa tuberculosa, se redujeron las indicaciones de este medicamento a unas pocas situaciones, buscando nicamente su efecto antinflamatorio en situaciones que lo demanden, siempre asociado con esquemas antituberculosos. Estas son (C-III):
TB TB TB
meningea miliar con cuadro de insuficiencia respiratoria aguda (SDRA) pericrdica, en riesgo de constriccin cardaca.
16.3 Hospitalizacin en tuberculosis Los estudios de Madras, ya comentados, demostraron desde los albores de la quimioterapia, la ventaja del tratamiento ambulatorio desde el punto de vista mdico y sicolgico. La hospitalizacin de un paciente tuberculoso, con costos aumentados, solo est justificada en las siguientes situaciones: Estado grave del paciente, por TB u otras patologas asociadas Hemoptisis severa Manejo de severos efectos secundarios de los frmacos antituberculosos Retratamiento de TB con medicamentos ms txicos de segunda lnea, en su etapa inicial.
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18. Flujogramas
Guas para el manejo de la tuberculosis
1. Deteccin y diagnstico de casos pulmonares
2. Diagnstico de casos extrapulmonares
3. Tratamiento
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4. Seguimiento
g primera
Terminacin tratamiento
COHORTES
Cultivo y prueba de sensibilidad
Gua 12 Gua para la atencin de la meningitis meningocccica
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Tabla 1
Grados de recomendacin y niveles de evidencia
ECA:
Ensayo Clnico Aleatorizado. Grados de evidencia y niveles de recomendacin de la Gua clnica (Wrigth TC. Jr, Cox JT, Massd LS, Carlson J, Twiggs LB, and Willinson EJ:, 2003).
4. Epidemiologa
La meningitis meningocccica es una infeccin sujeta a vigilancia obligatoria en Colombia. Esta forma de meningitis es ms comn en nios menores de un ao; luego, la incidencia disminuye para elevarse ms tarde entre los 23 y 64 aos (1). Los nios mayores, adolescentes y adultos jvenes suelen ser blanco de brotes que ocurren en escuelas y cuarteles.
GILA, Sin
Durante el ao 2004, en Colombia fueron reportados 113 casos al SIVIembargo, se sabe que en el pas hay un importante subregistro de esta patologa. De los 113 casos, 35 son probables y 78 confirmados por laboratorio. Al observar la distribucin segn las regiones, se destacan la regin occidente (46%), seguida de centro oriente (27,4%) (1) (Tabla 2).
Tabla 2
Distribucin de casos de meningitis meningocccica, acumulados por departamento SIVIGILA. Boletn epidemiolgico semana 20/2005. Total de casos notificados no confirmados
Entre 1996 y 2002 se informaron 223.000 casos a la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Los pases ms afectados se ubican en frica Subsahara, y presentan epidemias con incidencias que alcanzan 1000/ 100.000 habitantes/perodo (2, 3, 4, 5). Estados Unidos presenta una incidencia estable de 0.9 a 1.5/100.000 habitantes/ao desde 1960. En Suramrica, se han informado epidemias en Argentina, Brasil, Colombia, Cuba y Chile. En pases con adecuada cobertura poblacional con la vacuna contra el haemophilus influenzae aument la incidencia relativa de las infecciones por Neisseria meningitidis (3, 5, 6, 7). La enfermedad meningocccica a nivel global se relaciona con la infeccin por los serotipos A, B, C, Y y W135. El serogrupo A afecta a Asia y frica, es raro en pases desarrollados. Grupos clonales de serogrupos B y C (ET-5 - ET-37) han causado enfermedad epidmica o hiperendmica por muchos aos en varios pases. Los serogrupos B y C causan la mayora de los casos en Europa y Amrica. En la ltima dcada se han reportado casos por grupo Y en EE.UU., que alcanzan hasta una tercera parte de los casos (1, 8). En Colombia, segn el informe del Instituto Nacional de Salud (INS), la distribucin de los grupos de los aislamientos invasores de N. meningitidis por ao (1987 - 2005), se encuentra una tendencia similar a la internacional, con mayor incidencia del serogrupo B (391/487), seguido del grupo C (52/487) y llama la atencin el aumento de casos reportados por grupo Y a partir de 2003 (29/487) y la disparidad entre el nmero total de casos reportados/ao y el nmero de casos confirmados por laboratorio. (9).
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Tabla 3
Distribucin de serogrupos del aislamiento de invasores de N meningitidis por ao
NST :
no serotipificable. Corte a junio 30 de 2005. Instituto Nacional de Salud. Colombia.
El estado de portador habitual en perodos interepidmicos es de 1 a 15%, pudiendo superar 30% en convivientes y llegar al 50% en grupos concentrados. Hasta 10% de los adultos son portadores asintomticos y se conoce que el tabaquismo incrementa el porcentaje. Cuando se presentan epidemias, la poblacin en riesgo aumenta su tasa portadores hasta un punto crtico: alrededor de 20% (6, 3, 5, 7). La diferencia en la notificacin a los mecanismos de control en los diversos informes es un problema comn incluso para pases desarrollados y se convierte en un obstculo crtico para el control de enfermedades como la meningitis meningocccica que es aguda, severa y altamente transmisible (2, 3).
5. Objetivo
Formular pautas y recomendaciones para la prevencin, diagnstico temprano, tratamiento oportuno de los casos de meningitis meningocccica y sus complicaciones en Colombia. A partir de su formulacin se busca disminuir la incidencia de la meningitis meningocccica y controlar las epidemias.
6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1 Agente etiolgico y patognesis Neisseria meningitidis, comnmente denominada meningococo es un diplococo gram negativo, aerobio, inmvil, capsulado, oxidasa positivo, productor de endotoxinas y con capacidad de mutar entre grupos. Presenta 13 serogrupos definidos por el polisacrido capsular; A, B, C, D, E29, H, I, K, L, X, Y, Z, W135. A su vez, los serogrupos se subdividen en 20 serotipos, segn las protenas de la membrana externa.
Neisseria meningitidis es un patgeno exclusivamente humano. La enfermedad se transmite por contacto directo, que incluye gotas de saliva y secreciones de las vas nasales o de la faringe de las personas infectadas. La puerta de entrada del microorganismo es la nasofaringe. Usualmente, causa infeccin subclnica de las mucosas. La invasin que llega a producir enfermedad sistmica es relativamente rara. La proteccin tras la invasin meningocccica est determinada por respuestas humorales y celulares que pertenecen a los sistemas inmunes innato y adquirido. La produccin de anticuerpos especficos tipo IgG tarda hasta una semana tras la colonizacin, y la defensa inicial depende de los elementos de la respuesta innata. El perodo de incubacin de la bacteria vara de dos a diez das y el perodo de contagio es de hasta 48 horas una vez instaurado el tratamiento especfico. El mayor riesgo de contagio ocurre en los primeros dos a diez das de presentado el caso ndice (2, 10). 6.2 Manifestaciones clnicas Neisseria meningitidis causa diversos tipos de infeccin. Las manifestaciones clnicas son variadas y oscilan entre cuadros de bacteriemia transitoria o asintomtica hasta procesos de carcter fulminante que llevan a la muerte rpidamente, tal como el Sndrome de Waterhouse Friderichsen (insuficiencia de las glndulas suprarrenales). La presentacin clnica es similar a la de cualquier otra meningitis bacteriana aguda, excepto cuando se encuentran lesiones purpricas. Es importante recordar que la neuro infeccin meningocccica en nios, ancianos e inmunosuprimidos puede ser atpica y no presentar los signos meningeos o las lesiones drmicas. Pueden predominar la cefalea, fiebre y cambios del comportamiento. La enfermedad puede tener una manifestacin sistmica (neumona, otitis media, conjuntivitis, pericarditis, artritis, uretritis y lesiones drmicas). (2, 4, 5).
Condiciones para enfermedad invasora
Exposicin a microorganismo Colonizacin de mucosa naso-faringea Paso a travs de la mucosa Supervivencia del meningococo en el torrente sanguneo
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6.2.1 Infeccin de las vas respiratorias superiores

Sntomas prodrmicos leves (Infeccin por meningococo o por otros microorganismos que facilitan su entrada) Rinitis Faringitis Bronquitis Conjuntivitis
6.2.2 Meningitis
La meningitis es la respuesta inflamatoria menngea a la infeccin. Los sntomas y signos que acompaan a la meningitis meningocccica no se pueden diferenciar de los de las dems meningitis agudas producidas por otros microorganismos.
Sntomas clsicos Cefalea Fiebre Nusea y vmito Fotofobia Hallazgos clnicos Alteraciones del estado de conciencia (desde somnolencia hasta coma) Signos menngeos Rigidez de nuca: El paciente debe estar en decbito dorsal, relajado y sin almohada. Se toma su cabeza por el occipucio. Primero se moviliza hacia los lados para comprobar que el paciente est relajado y que no existen problemas musculares o de la columna cervical que desencadenen dolor. Descartadas estas condiciones se flexa la cabeza prestando atencin en la resistencia que existe para lograrlo. Cuando existe irritacin menngea la resistencia se presenta al flexar la cabeza y no con los movimientos laterales. Esta maniobra no se debe efectuar si existe el antecedente de un traumatismo de la cabeza o del cuello y no se tiene la seguridad sobre la estabilidad de la columna cervical. Signo de Brudzinski: Se flexa la cabeza y se observa si ocurre una flexin de las extremidades inferiores a nivel de las caderas y las rodillas. Signo de Kernig: Se levantan los miembros inferiores en extensin y se produce una respuesta de flexin en cadera y rodilla.
Petequias o erupciones maculopapulares o equimticas Convulsiones Parlisis de pares craneales Hemiparesia u otros signos neurolgicos focales
6.2.3 Meningococcemia fulminante

Caracteristicas clinicas Inicio sbito Fiebre o hipotermia Exantema Puede ser maculopapular, petequial equimtico Signos de coagulacin intravascular diseminada Signos de alteracin en hidroelectrolitos Disfuncin multiorgnica Shock
El dao microvascular en la sepsis por meningococo genera los eventos responsables de la falla multiorgnica (11, 12): Aumento de la permeabilidad vascular Vasoconstriccin y vasodilatacin patolgicas Coagulacin intravascular diseminada Disfuncin miocrdica. 6.3 Complicaciones Las complicaciones ms severas son la muerte por shock endotxico y la hipertensin endocraneana. Las complicaciones neurolgicas pueden ser debidas a la infeccin directa del parnquima cerebral, lesiones de los pares craneales, infarto venoso o arterial, que pueden ocasionar convulsiones y dficit focal, edema cerebral, bloqueo de la circulacin del LCR (hidrocefalia) y colecciones subdurales que producen efecto de masa. Hasta 5% de los pacientes quedan con secuelas neurolgicas, especialmente auditivas, retraso subsecuente del lenguaje, deterioro cognoscitivo y problemas conductuales. Infecciones invasoras se complican con la aparicin de artritis, pericarditis, miocarditis y endoftalmitis. Pueden presentarse infartos isqumicos en las falanges o incluso de las extremidades que pueden terminar en amputacin; rara vez se genera insuficiencia renal o miocrdica persistente.
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Inmunidad del husped Alteracin de sistema inmune innato o adquirido Deficiencias de componentes terminales del complemento C5 a C9 (enfermedad familiar en 0.03% de los pacientes), deficiencias de C3 o properdina. Enfermedades con alteracin de la actividad opsonofagoctica. Susceptibilidad aumentada en lactantes a medida que desaparecen anticuerpos maternos. Mayor entre los seis y ocho meses de edad (13). Enfermedades sistmicas Los pacientes con deficiencias en la inmunidad (leucemia linfoctica crnica, mieloma mltiple, enfermedad de Hodgkin) tienen riesgo mayor para meningitis, al igual que quienes tienen alteraciones en el sistema de complemento. Otros factores de riesgo Asplenia Infeccin por virus respiratorios Hacinamiento Tabaquismo Alcoholismo (8).
Inmunidad materna fetal: los lactantes estn protegidos de la enfermedad meningocccica durante sus primeros meses de vida debido a la transferencia pasiva de anticuerpos maternos a travs de la leche materna. Inmunidad natural: anticuerpos protectores debido a la colonizacin por bacterias no patgenas relacionadas con Neisseria meningitidis, como Neisseria lactmica o Neisseria meningitidis avirulenta, u otras bacterias que expresan antgenos de superficie comunes con las cepas meningocccicas virulentas.
Vacunacin Hay dos tipos de vacunas disponibles Vacuna anti meningococo polisacrida (MPSV4), disponible desde 1970 Vacuna anti meningococo conjugada (MCV4), autorizada en enero de 2005 que contiene 4 g de cada uno de los polisacridos conjugados con 48 g de toxoide diftrico. Ambas son seguras e inmunognicas en adolescentes y adultos. El polisacrido capsular del grupo B (serogrupo ms frecuente en Colombia) no es inmunognico, la amplia diversidad de los subtipos y las reacciones cruzadas que presenta han limitado su eficacia (14). En los pases con vacunas especficas, de eficacia confirmada contra los serogrupos que afectan su poblacin, se recomienda la vacunacin en: 1. Grupos de alto riesgo: Grupos humanos en condiciones de concentracin o hacinamiento Residentes o viajeros a zonas de epidemia o de endemia para meningococo Asplenia Enfermedad de Hodgkin u otras neoplasias malignas Microbilogos expuestos rutinariamente a cultivos de N meningitidis 2. Personas que voluntariamente deseen reducir el riesgo de infeccin por meningococo y que no tengan contraindicacin para la aplicacin de la vacuna. No se recomienda la vacunacin como poltica pblica para Colombia en el presente, habida cuenta que el sero grupo prevalente (B) no tiene una vacuna efectiva. De ser necesario, la vacuna se aplicar dependiendo del sero grupo circulante en el pas. No se recomienda la vacunacin en menores de dos aos por la baja inmunogenicidad en este grupo poblacional. Tampoco se recomienda en el grupo poblacional entre dos y once aos y mayores de 55 aos sin factores de riesgo alto (14 a 25).
9. Poblacin objetivo
Habitantes del territorio colombiano en quienes se sospeche o se confirme el diagnstico de meningitis meningocccica.
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10. Diagnstico
El diagnstico se confirma mediante identificacin de los diplococos Gram negativos o sus antgenos en muestras de sangre o de lquido cefalorraqudeo.
10.1 Identificacin del microorganismo Para el anlisis de lquido cefalorraqudeo se adoptan las recomendaciones del INS y la Red nacional de laboratorios desarrollada por el grupo de microbiologa (Anexo 2). La tincin de Gram de LCR permite identificacin del agente etiolgico en aproximadamente 60 a 90% de los casos de meningitis bacteriana (5, 23), en el caso de meningococo evidencia reaccin leucocitaria y diplococos Gram negativos intra o extracelulares. La tincin de Gram del LCR con resultado negativo se relaciona con el tratamiento antimicrobiano previo, concentraciones bajas de microorganismos y condiciones anmalas del procesamiento. 10.2 Cultivo El meningococo crece mejor en medio de Thayer Martin, agar chocolate y agar sangre, a temperatura de 35 y ambiente con 5 a 10% de CO2. El crecimiento de diplococos Gram negativos confirma el diagnstico. Cuando se va a evaluar la susceptibilidad del microorganismo, el medio de cultivo indicado es el Meller Hinton. Los microorganismos nasofarngeos deben ser cultivados en Thayer Martin, para suprimir el crecimiento de la flora oral, sin embargo, este tipo de cultivos se recomienda nicamente para estudios epidemiolgicos, ya que los resultados positivos solo informan acerca del estado del portador, sin confirmar enfermedad invasiva. El cultivo del LCR es positivo en aproximadamente 70 al 85% de los pacientes con meningitis bacteriana. El inicio de tratamiento hace negativo casi 100% de los cultivos a las dos horas (26).
Puede hacerse identificacin del germen por medio de hemocultivos, cultivos del material petequial o del raspado de la zona purprica, lquido sinovial, esputo y otras muestras de lquidos corporales (26). 10.3 Antignemia (aglutinacin en ltex o coaglutinacin) Estos estuches poseen un complejo polivalente de anticuerpos que contiene los serogrupos A, C, y W 135 y un reactivo separado que contiene el serogrupo B, el cual tiene reaccin cruzada con el antgeno Kl de Escherichia coli. Tiene una sensiLos lactantes estn bilidad para detectar el meningococo hasta 70%. protegidos de la La especificidad es mayor de 90%. Las limitaenfermedad ciones con este mtodo diagnstico se relaciomeningocccica durante nan con la variedad del microorganismo, la sus primeros meses de contra-regulacin de su expresin capsular, la vida debido a la propensin de algunas cepas a la auto aglutinatransferencia pasiva de cin, y la capacidad de estas bacterias de interanticuerpos maternos a cambiar DNA (24). No se recomienda su uso travs de la leche para deteccin antignica en suero u orina (25).
materna.
PCR
La amplificacin del DNA del meningococo por reaccin en cadena de la polimerasa detecta sus sero grupos, pero su disponibilidad es limitada. Tiene sensibilidad de 94% y especificidad de 96%, con algunos falsos positivos (28). 10.4 Otros hallazgos de laboratorio Anlisis del lquido cefalorraqudeo Hallazgos comunes en meningitis bacterianas Presin de apertura elevada Aumento de los leucocitos (pleocitosis); en 90% de los casos a expensas de neutrfilos Hiperproteinorraquia y disminucin de la glucosa a menos de 2/3 de la glicemia simultanea, en adultos Aspecto turbio de LCR por pleocitosis e incluso algunas veces por crecimiento masivo de microorganismos
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En las primeras horas de la infeccin el LCR puede ser normal, por lo que ante sospecha diagnstica debe repetirse puncin en seis horas y siempre debe cultivarse En la fase aguda el cuadro hemtico evidencia leucocitosis con neutrofilia y neutropenia con trombocitopenia en estados avanzados de la enfermedad. En algunos casos, pueden encontrarse alteraciones electrolticas (Na+, K+, Cl) como consecuencia de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH) o un cerebro perdedor de sal. En el curso de una falla multisistmica se observan alteraciones en las pruebas de funcin heptica (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubinas) y renal (nitrgeno ureico y creatinina). Prolongacin de los tiempos de coagulacin (TP, TPT) Disminucin de los niveles plasmticos de fibringeno y elevacin en los ttulos de productos de degradacin del mismo en casos de CID 10.5 Neuroimagenologa La tomografa axial computarizada y la resonancia magntica tienen poca importancia en el diagnstico de la meningitis bacteriana aguda, pero pueden detectar complicaciones o focos paramenngeos de infeccin, infartos cerebrales, arteriales o venosos, y reas de cerebritis o hidrocefalia. 10.6 Diagnstico diferencial Muchas infecciones y procesos no infecciosos pueden ser responsables de un sndrome de meningitis aguda y confundirse con la meningitis bacteriana aguda. Dentro de estos procesos se encuentran los focos de infeccin parameningeos (como los abscesos cerebrales, el empiema subdural, los abscesos durales), la meningitis o encefalitis de etiologa viral, fngica, parasitaria o qumica por frmacos, por agentes de contraste radiolgico o por anestsicos; los tumores, la vasculitis cerebral, la angeitis granulomatosa, la sarcoidosis, la hemorragia subaracnoidea, el sndrome neurolptico maligno y varios sndromes menngeos crnicos o recurrentes mal conocidos. Algunas meningitis conocidas como crnicas pueden tener inicio agudo (como la tuberculosis). El exantema de la meningococcemia se puede confundir con algunos exantemas virales o bacterianos no meningocccicos o la prpura vascular.
En ltima instancia, el diagnstico oportuno de la enfermedad meningocccica depende de la sospecha epidemiolgica y clnica, y se confirma con la deteccin del microorganismo en tinciones Gram o en cultivos o por la deteccin de sus antgenos en diferentes lquidos corporales, aspirados o petequiales.
10.7 Definicin de caso Las definiciones de caso aparecen en el protocolo de VSP del INS, este podr ser consultado en la pgina http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/ protocolo
11. Tratamiento
Para mejorar el pronstico es vital el diagnstico y tratamiento precoces
Cualquier paciente febril con exantema petequial debe ser tratado como si tuviera una infeccin por meningococo. Las muestras se deben tomar en forma inmediata y, posteriormente, iniciar el tratamiento sin esperar la confirmacin
Con respecto a la administracin de penicilina parenteral previo a la admisin hospitalaria, no hay estudios que determinen la relacin entre la administracin temprana de antibiticos y el desarrollo de resistencia, dada la alta dificultad para determinar si una enfermedad meningocccica es autolimitada o progresiva. Debido al curso rpido e impredecible de la misma, es mayor el beneficio sobre el riesgo de la intervencin, recomendacin Ia (27, 29 a 32). 11.1. Tratamiento etiolgico La penicilina cristalina sigue siendo el frmaco de eleccin. Las cefalosporinas de tercera generacin como la ceftriaxona y el cefotaxime se pueden recomendar como tratamiento emprico y alternativo. El cloramfenicol se puede utilizar en pacientes con alergia confirmada a la penicilina y a las cefalosporinas (29 a 32).
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Tabla 4
Tratamiento antibitico
Tabla 1: Dosis de antibiticos en infeccin por Neisseria meningitidis. (mU: millones de unidades, h: horas, mg: miligramos, g: gramos, kg: kilo de peso). Nivel de evidencia Ia. *Medicacin no POS.
El tratamiento se administra mnimo por diez das y para terminarlo el paciente debe estar asintomtico. Una revisin sistemtica que evalu mortalidad, sordera y secuelas neurolgicas en meningitis de cualquier etiologa y compar el beneficio de la adicin de corticoides al tratamiento antimicrobiano no encontr diferencia significativa entre los grupos cuando el desenlace fue mortalidad y secuelas diferentes a alteracin auditiva. Se confirm la reduccin del riesgo de sordera en meningitis bacteriana de cualquier etiologa pero no especficamente en meningitis meningocccica. La administracin de un tratamiento antibitico especfico para meningitis meningocccica requiere no solo la sospecha clnica sino hallazgos positivos en el LCR y la confirmacin serolgica, pero el inicio de corticoides precede la confirmacin en la mayora de los casos. Dado que los efectos adversos de la administracin de corticoides (15 a 20 minutos antes de la primera dosis de antibitico) no son significativamente diferentes al placebo, su administracin es una recomendacin Ia y deben suspenderse una vez el Gram de LCR descarte la etiologa por Haemophilus influenzae en nios y Streptococcus pneumoniae en adultos (23, 30 a 35). Si el tratamiento se hizo con penicilina, ampicilina o cloranfenicol, antes del egreso el paciente debe recibir rifampicina para eliminar el estado del portador, no as cuando se trata con cefalosporinas de tercera generacin. 11.2 Enfoque por niveles de atencin El diagnstico clnico inicial debe hacerse en el primer nivel de atencin, en donde se toman los exmenes paraclnicos bsicos: cuadro hemtico, toma de
muestra de hemocultivos, anlisis citoqumico del LCR. La muestra de LCR por puncin lumbar puede ser hecha por el mdico general. Todos los pacientes deben ser observados durante las primeras 48 horas en el hospital y, en caso de presentar shock endotxico debern ser atendidos en una unidad de cuidado intensivo. Los pacientes con exantema purprico rpidamente progresivo, disminucin del recuento leucocitario perifrico y ausencia de signos de afectacin menngea, tienen grandes posibilidades de deteriorarse al poco tiempo del ingreso. En estos casos siempre debe transferirse a un nivel superior.
12. Mtodos de control

12.1 Medidas preventivas Educacin: educar a la poblacin sobre la necesidad de evitar el contacto directo y la exposicin a la infeccin por gotitas de saliva Mejoras ambientales: evitar el hacinamiento en las viviendas y los sitios laborales, tales como barracas, escuelas, campamentos y buques.
13. Actividades de vigilancia en salud pblica

13.1 Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato Notificacin a la autoridad local de salud: notificacin obligatoria de los casos a travs del sistema de vigilancia en salud pblica Aislamiento: aislamiento respiratorio (utilizar tapabocas para acercarse al paciente y as evitar la inhalacin de gotas de saliva) durante las primeras 24 horas despus de haber comenzado la terapia antibitica. Esto implica uso de cuarto privado para el enfermo (los afectados con el mismo microorganismo pueden compartir un mismo cuarto). Adems del uso de mascarillas, para quienes se ponen en contacto ntimo con el paciente, no es necesario el uso de guantes ni de batas, a excepcin del cuidado en el manejo de secreciones respiratorias Desinfeccin concurrente: De las secreciones nasofarngeas y los objetos contaminados con ellas. Limpieza terminal (hipoclorito 5.000 partes por milln) (37) Cuarentena: Ninguna.
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13.2 Profilaxis o proteccin de contactos

Tabla 5
Tabla 6
Medicaciones utilizadas en profilaxis
Se recomienda profilaxis al grupo de alto riesgo, no se recomienda en forma sistemtica a grupos de bajo riesgo. Como se describi en casos de brotes, se definir bajo supervisin de autoridades sanitarias locales. En el caso de personas en contacto con pacientes con meningitis meningocccica se ha comprobado que los efectos adversos de la medicacin son menores a los del placebo y que el riesgo de la intervencin sigue siendo menor al sufrido durante la enfermedad (30). Tambin se considera como apropiada para la prevencin de la enfermedad la erradicacin del meningococo en portadores, aunque es necesaria la realizacin de ms estudios en este mbito (30). Es importante iniciar la quimioterapia antes de siete das de haber hecho el diagnstico en el caso ndice, cuando el riesgo es mayor. Se utiliza rifampicina, en dosis de 20 mg/kg sin exceder 600 mg dos veces al da durante dos das para los adultos; los nios mayores de un mes de edad, recibirn 10 mg por kg de peso, y los menores de un mes, 5 mg por kg de peso. Para los adultos tambin es eficaz la ceftriaxona en una sola dosis de 250 mg por va intramuscular, que es el tratamiento de eleccin en las mujeres
embarazadas; para los nios menores de 15 aos de edad, 125 mg por va intramuscular. Para los adultos se puede utilizar la ciprofloxacina en una dosis nica de 500 mg por va oral. El personal de salud rara vez est expuesto a riesgos, incluso si atiende a pacientes infectados; la profilaxis inmediata se justifica solo si hay exposicin ntima a secreciones nasofarngeas (por ejemplo, en caso de reanimacin boca a boca). 13.3 Medidas en caso de epidemia Aislar y separar a los individuos, ventilar los aposentos y dormitorios de todas las personas que estn expuestas a la infeccin por vivir en hacinamiento, como es el caso de soldados, mineros y prisioneros La rifampicina disminuye la tasa de portador y limita la propagacin de la enfermedad si se administra a toda la comunidad. Se administra rifampicina, ceftriaxona o ciprofloxacina a los contactos ntimos como medida profilctica La vacuna antimeningocccica ha sido muy eficaz para frenar las epidemias por los Grupos A y C, para el Grupo B parece ser mejor cuando se dispone de una vacuna del serotipo especfico que causa la epidemia. El efecto protector tarda unos diez das en aparecer. Habr que considerar el empleo de la vacuna en todos los grupos de edad afectados si surge un brote en la comunidad o una gran institucin en que la enfermedad sea causada por los Grupos A, C, W-1 35 o Y. 13.4 Notificacin La meningitis meningocccica se encuentra bajo vigilancia en salud pblica intensificada en Colombia, por lo cual una vez confirmado un caso se debe reportar inmediatamente a travs del Sistema de vigilancia en salud pblica al nivel inmediatamente superior, con el fin de caracterizar la epidemiologa del evento, el control oportuno de los brotes y la identificacin de los serogrupos circulantes. Para una mayor informacin remitirse a los protocolos de vigilancia de enfermedades de inters en salud pblica disponibles en la pgina de Internet: http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Protocolo_130606_meningitis_ bacterianas.pdf A continuacin se define caso probable y caso confirmado:
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13.4.1 Caso probable
Todo paciente que presente enfermedad de inicio sbito con fiebre (mayor de 38C) y al menos uno de los siguientes sntomas o signos: Rigidez de nuca Alteraciones de conciencia Seales de irritacin menngea Acompaado o no de rash purprico o petequial En menores de un ao, abombamiento de la fontanela Con un examen de LCR con las siguientes condiciones: LCR turbio Gram de LCR positivo para bacterias Meningitis neumocccica: diplococos Gram positivos Meningitis meningocccica: diplococos Gram negativos intra y extra celulares Meningitis por H. influenzae: bacilos Gram negativos Recuento de leucocitos mayor de 100/mm3, con 80% de neutrfilos Elevacin de la protena mayor de 100 mg/dl Disminucin de la glucosa menor de 40 mg/dl.
13.4.2 Caso confirmado
Caso confirmado de meningitis por neumococo: caso probable confirmado por laboratorio con cultivo (LCR, sangre) o antigenemia positiva para Streptococcus pneumoniae. Caso confirmado de meningitis meningocccica: caso probable confirmado por laboratorio con cultivo (LCR, sangre o petequia) o antigenemia positiva para Neisseria meningitides. Caso confirmado de meningitis por Haemophilus: caso probable confirmado por laboratorio con cultivo (LCR, sangre) o antigenemia positiva para Haemophilus influenzae.
14. Cuadro resumen de recomendaciones y nivel de evidencia
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15. Flujograma 1
Las actividades indicadas en el flujograma se realizan segn el nivel de atencin
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Anexos
Anexo 1. Resultados de la bsqueda Estrategia de bsqueda: se hicieron bsquedas en PubMed (1980 - 2004) y COCHRANE Database de los estudios publicados entre 1980 y diciembre 2004. Los trminos Mesh de bsqueda fueron: meningococcal infection, Neisseria meningitidis, prophylaxis, treatment, antibiotics, drug therapy, management, steroids, resistance, meniningitis and vaccine. Se eligieron ensayos clnicos (aleatorizados o no aleatorizados), que evaluaban le efectividad de los antibiticos en el tratamiento y profilaxis, as como la resistencia bacteriana a los mismos, adems aquellos ensayos que evaluaran las vacunas disponibles. Para la recopilacin y anlisis de datos un revisor calific la calidad de los ensayos y extrajo los datos.
1.1 Sesgo de seleccin
Algunos resultados probablemente se aplican solo a los nios porque existen pocos estudios con adultos. Los restantes tenan participantes menores de 15 aos de edad. Adicionalmente no se encontraron estudios realizados en nuestra poblacin, lo que nos obliga a extrapolar resultados obtenidos en pases desarrollados y con caractersticas diferentes a la nuestra en quienes posiblemente el comportamiento del meningococo sea distinto.
1.2 Tiempo de los estudios
La mayora de los estudios se realizaron en los aos ochenta. Los resultados pueden deberse a una prevalencia menor de la resistencia a los antibiticos convencionales en aquellos aos.
1.3 Ausencia de anlisis del tipo intencin de tratar (intention-to-treat analysis)
Un alto porcentaje de los estudios no utilizaron el anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat analysis). Esto quiz introdujo un grado de sesgo diferente en los resultados de los diferentes estudios. 1.4 Tratamiento meningitis meningocccica Los estudios elegibles eran ensayos controlados aleatorios, publicados o no publicados.
Se identificaron 2.015 estudios, 35 RCT, 1 meta - anlisis, de estos fueron relevantes 15: Publicados entre 1988 y 1999 Doce estudios realizados en pacientes con meningitis bacteriana, pero en los cuales en el anlisis de subgrupos se tienen en cuenta los pacientes con Neisseria meningitidis Tres estudios en pacientes con meningitis meningocccica nicamente. Catorce ensayos clnicos que comparaban cefalosporinas de 3 G vrs tratamiento convencional (penicilina, ampicilina, cloranfenicol) Un estudio compara cloranfenicol vrs ampicilina o penicilina. Doce realizados en nios, 1 en adultos y 2 estudios en ambas poblaciones Tiempo de seguimiento: dos semanas a doce meses Ninguno de los estudios describi detalladamente el mtodo para encubrir el proceso de asignacin al azar. Un estudio (Peltola, 1989) mencion la disponibilidad de un telfono durante las 24 horas para la asignacin al azar. Casi todos los casos se asignaron al azar por telfono y por tanto, el proceso se encubri adecuadamente.
1.5 Resultados
No hay diferencias significativas en la eficacia del tratamiento con las cefalosporinas y el tratamiento convencional con penicilina, por lo que esta ltima parece seguir siendo el tratamiento de eleccin, una vez ha sido identificado el germen Hubo una diferencia estadsticamente significativa en el riesgo de la positividad del cultivo de LCR luego de 10 a 48 horas entre los grupos No hubo diferencias estadsticamente significativas en el riesgo de muerte entre los grupos Con respecto a los efectos adversos hubo diferencia significativa en la frecuencia de la diarrea siendo esta ltima ms comn en los pacientes que recibieron cefalosporina, y en uno de los estudios se encontr con mayor frecuencia lesiones drmicas en los pacientes que
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Anexo 2.
LCR
INS.
Red nacional de laboratorios de microbiologa (9)
2.1 Metodologa utilizada para el procesamiento del e identificacin de Neisseria meningitidis Procesamiento del liquido cefalorraquideo (LCR)
LCR
a. Observacin La obtencin del lquido cefalorraqudeo es un procedimiento invasivo que debe ser realizado solo por personal medico con experiencia y en un hospital. Es una tcnica que requiere de precauciones similares a las de un acto quirrgico, comenzando por una buena preparacin de la piel del rea que se va a puncionar. b. Elementos El laboratorio clnico debe suministrar los elementos necesarios para la recepcin de la muestra Dos tubos de tapa de rosca estriles c. Toma de la muestra La muestra debe ser tomada bajo condiciones de asepsia Coloque la muestra en dos tubos de tapa de rosca estriles Un tubo con un mnimo dos mL ser utilizado para el examen bacteriolgico Un tubo con un mnimo 1 ml para el examen citoqumico. d. Transporte de la muestra La muestra debe ser transportada al laboratorio sin demora y procesada inmediatamente, debido a que las clulas se desintegran rpidamente, la demora en el procesamiento puede producir un recuento de clulas que no reflejan la situacin clnica del paciente. Asmismo, es esencial, el transporte inmediato de la muestra al laboratorio para su procesamiento pues algunos microorganismos exigentes como Neisseria meningitidis pierden su viabilidad rpidamente.
La refrigeracin del LCR est contraindicada debido al efecto letal del fro sobre Haemophilus influenzae y Neiseria meningitidis, microorganismos que con frecuencia causan meningitis. e. Procesamiento Una vez recibida la muestra debe procesarse as: Centrifugue el LCR por 15 minutos a 10.000 rpm, o por 20 minutos a 5.000 rpm Remueva el sobrenadante y consrvalo a 4C para la prueba de antigenemia Con el sedimento realice el cultivo y prepare dos extendidos. f. Examen directo Realice la coloracin de Gram a uno de los extendidos y el otro consrvelo sin colorear. Las preparaciones directas de LCR coloreadas con Gram, deben ser observadas cuidadosamente tratando de evaluar un buen nmero de campos microscpicos. g. Cultivo Siembre el sedimento en agar sangre de cordero al 5%, agar chocolate y en un caldo nutritivo Incube a 35C de 24 a 48 h en una atmsfera de 5-7% de CO2 S obtiene crecimiento de algn microorganismo, identifquelo con las tcnicas estandarizadas y realice las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana, cuyo resultados permiten un mayor ajuste de la terapia inicial, emprica o basada en el examen directo o en el inmunodiagnstico. h. Determinacin de la antigenemia El sobrenadante se utiliza para realizar las pruebas inmunolgicas como la coaglutinacin y la aglutinacin de partculas de ltex. La utilidad de estas tcnicas radica en lograr un diagnstico presuntivo precoz para iniciar una terapia antibitica. Existen diferentes pruebas inmunolgicas para la determinacin de la antigenemia, como lo son las pruebas de ltex y de coaglutinacin. Con
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estas pruebas se determinan antgenos circulantes de los principales agentes etiolgicos de la meningitis. La coaglutinacin se basa en la capacidad de la protena A de la superficie del Staphylococcus aureus cepa Cowan, para unirse a la porcin Fc de las inmunoglobulinas. Se prepara con reactivos especficos, adicionando a la cepa Cowan de Staphylococus aureus anticuerpos monoclonales dirigidos contra los principales agentes etiolgicos de las meningitis: Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Escherichia coli. La prueba de ltex utiliza partculas de ltex sensibilizadas con anticuerpos mono o policlonales dirigidos contra los mismos agentes. Los reactivos pueden emplearse para la determinacin de la antigenemia en el LCR o para la identificacin de los agentes etiolgicos a partir del cultivo. El procedimiento se lleva a cabo siguiendo estrictamente las instrucciones de la casa comercial (Diagrama 1.1).
Digrama 1.1.
Diagrama de flujo para el procesamiento del
LCR
2.2 Metodologa del laboratorio
a. Medios de cultivo Agar sangre cordero: agar tripticasa soya con extracto de levadura + 5% de sangre de cordero Agar chocolate: agar GC + 5% de sangre calentada de cordero + 1% de suplemento Medio de fermentacin de azucares: medio CTA + el carbohidrato al 1%
2.3 Tcnicas utilizadas
Coloracin de Gram: modificada de Hucker (se utiliza safranina como colorante de contraste) ONPG: discos comerciales Determinacin de la DNAsa: agar DNAsa Oxidasa: con el reactivo dihidrocloruro tetrametil-parafenilendiamina Seroagrupacin: prueba de aglutinacin con sueros monoespecficos; se utilizan los antisueros para los grupos A, B, C, D, X, Y, W135 y Z Serosubtipificacin: con la prueba de ELISA en sandwich, con antisueros: (RIVM Holanda); la lectura se hace a dos longitudes de onda (450 y 492 nm). El punto de corte es mayor de una DO 0,3 El estuche de RIVM tiene los anticuerpos monoclonales de los serotipos: 1, 2a, 2b, 4, 14, 15 y los subtipos: P1.1, P1.2, P1.4, P1.5, P1.6, P1.7, P1.9, P1.10, P1.12 - P1.16.
2.4 Pruebas de susceptibilidad
Determinacin de la beta lactamasa: se utiliza el mtodo cromognico (cefinasa BBL) Concentracin inhibitoria mnima: mtodo: dilucin en agar medio: agar Mueller Hinton + 5% de sangre de cordero + suplemento a 1% antibiticos: penicilina y rifampicina cepas control: Neisseria meningitidis ATCC 13090 Enterococcus faecalis ATCC 29212
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Staphylococcus aureus ATCC 29213 Interpretacin: Sensibilidad disminuida a la penicilina >0,06 g/mL Sensibilidad disminuida a la rifampicina >0,25 g/mL*
2.5 Envo de aislamientos al laboratorio de referencia
a. Fundamento Todos los aislamientos invasores de Neisseria meningitidis que sean obtenidos de LCR, hemocultivos u otros lquidos corporales normalmente estriles o de petequias, deben ser enviados a los Laboratorios de Salud Pblica de su departamento o distrito. Estos se encargarn de enviarlos al Grupo de Microbiologa del INS, para la confirmacin y determinacin del serogrupo y serosubtipo, as como de los patrones de susceptibilidad antimicrobiana. Esta informacin se suministrar al sistema de vigilancia en salud pblica del pas para poder tener una imagen actualizada y permanente de los agentes etiolgicos de la meningitis bacteriana con los consecuentes beneficios paraclnicos y epidemiolgicos en la toma de decisiones. Se necesita transportar los aislamientos en medios y condiciones adecuadas para mantener la viabilidad, y de esta forma poder realizar las pruebas confirmatorias y de identificacin estandarizadas. b. Medios de transporte El medio recomendado para el transporte es el medio de carbn activado. c. Procedimiento Realice una siembra masiva del aislamiento a transportar en agar chocolate e incbela de 18 a 24 horas a 37C, en atmsfera del 3 - 5% de CO2 Recoja con un escobilln el crecimiento bacteriano Inserte el escobilln en el tercio superior del medio Corte la parte sobresaliente del escobilln y cierre el tubo hermticamente Rotule el tubo
AMIES
con
Envelo al laboratorio de leferencia junto con el formato de informacin utilizando un triple empaque y siguiendo las recomendaciones de bioseguridad Diligencie adecuadamente el formato.
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Gua 13 Gua de atencin de la hipertensin arterial
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ciones en poblacin adulta. La HTA afecta a cerca de 50 millones de personas en Estados Unidos y aproximadamente un billn en el mundo. El estudio de Framingan sugiri que individuos normotensos de 55 aos tienen un riesgo de 90% de desarrollar hipertensin (3). La HTA es el factor de riesgo ms importante para la enfermedad cardiocerebrovascular y, a menudo, se asocia con otros factores de riesgo bien conocidos como: dieta, elevacin de lpidos sanguneos, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus e inactividad fsica (sedentarismo). Las personas con hipertensin tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC); asimismo, la reduccin de 5-6 mm Hg en la presin arterial disminuye de 20-25% el riesgo de EC. Sin embargo, cuando aumenta en 7.5 mm Hg la presin diastlica, se incrementa de 10 a 20 veces el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) y el control de la presin arterial disminuye de 30 a 50% la incidencia de ACV. Por lo anterior, controlar la HTA significa controlar el riesgo de EC, ECV, EA, mejorar la expectativa de vida en la edad adulta con nfasis en la calidad de la misma y, sobre todo, una ganancia efectiva de aos de vida saludables para el conjunto de los colombianos, lo que permitir acercarnos en este campo a los pases desarrollados. La deteccin y el control de la HTA implican un enfoque multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevencin, la deteccin temprana y el tratamiento adecuado y oportuno que evite la aparicin de complicaciones. La deteccin temprana se fundamenta en el fcil acceso de la poblacin a la atencin del equipo de salud para la bsqueda de HTA y factores de riesgo asociados, con el fin de realizar una intervencin de cambios en el estilo de vida (terapia no farmacolgica) y farmacolgica.
4. Epidemiologa
Cerca de 50 millones de americanos presentan tensin arterial elevada (PAS > 140 mm Hg o PAD >90 mm Hg); de estos, solo 70% conoce su diagnstico, 59% recibe tratamiento y 34% est controlado en forma adecuada (4). La Encuesta nacional de salud en Colombia 1977-1980, mostr una mayor prevalencia de HTA en Bogot con predominio del sexo femenino en
todas las zonas del pas (5). Para el ao 1990, la enfermedad hipertensiva e infartos de miocardo representaron la primera causa de mortalidad general (22.3%). El Estudio nacional de salud 1970-1990, mostr una prevalencia del 11,6% en mayores de 15 aos, lo cual significa que la poblacin afectada superaba 2.500.000 personas (6). Surez et al. en 1994, realizaron un estudio en la ciudad de Pasto y San Andrs, encontrando una prevalencia de HTA del 29 y 30% respectivamente, la cual fue mayor en hombres, con un incremento asociado a la edad (7). El DANE report alrededor del 26% de las defunciones totales para el ao 2001 distribuidas en enfermedad hipertensiva, isquemia coronaria, falla cardaca (ICC) y ECV (8). De acuerdo con el informe del Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud, de mayo de 1997, las enfermedades cardiovasculares (EC, HTA, ECV y enfermedad reumtica del corazn) se situaron en los primeros lugares de mortalidad; para 1990 correspondieron al 28% de todas las muertes (9). Es evidente que la HTA y sus complicaciones ocupan el primer lugar como causa de mortalidad. Segn los indicadores de la OPS Colombia la mortalidad general y especfica, en 1998, por enfermedades cardiovasculares fue de 113.4 (tasa x 100.000 habitantes) que incluyeron enfermedad hipertensiva, isquemia coronaria, ICC y ECV (10). El Ministerio de Salud de Colombia, 1999, realiz el II Estudio nacional de factores de riesgo de enfermedades crnicas (ENFREC-II), el cual report que 85,5% de los encuestados tuvo acceso al procedimiento-medicin de presin arterial; 12,3% de la poblacin adulta inform que era hipertensa, siendo esta patologa ms frecuente en las mujeres y en los grupos de mayor edad. La prevalencia fue alta en personas con menor nivel educativo, en los grupos socioeconmicos bajos y en individuos con percepcin de peso alto (11). Las Series histricas de salud en Santaf de Bogot, DC 1986-1996, mostraron que la morbilidad por HTA present un incremento progresivo a partir de la dcada de los noventa, especialmente en mayores de 60 aos. En relacin con la mortalidad, la enfermedad hipertensiva tuvo su mayor tasa en 1986 (1.81/10.000 personas), disminuy en los dos aos siguientes y se increment durante el resto del perodo (12). El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud presentaron, en el ao 2002, los indicadores de morbilidad y mortalidad en la poblacin colombiana. Las enfermedades hipertensivas ocuparon el cuarto lugar de
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mortalidad en mayores de 65 aos (tasa de 242.6 por 100.000 habitantes) (13). Segn reportes de la Secretara Distrital de Salud del ao 2002, en el perodo 1998-1999, predominaron las patologas de origen isqumico, cardiocerebrovascular, pulmonar obstructivo crnico e hipertensivo (14). Para 1999, la tasa de mortalidad de esta ltima fue de 1.74 por 10.000 habitantes; los hombres presentaron mayor riesgo de mortalidad por enfermedad isqumica y las mujeres por enfermedades hipertensivas y diabetes.
Las personas con hipertensin tienen de 2 a 4 veces ms riesgo de presentar enfermedad coronaria (EC); asimismo, la reduccin de 5-6 mm Hg en la presin arterial disminuye de 20-25% el riesgo de EC.
5. Objetivos
Detectar la presencia de factores de riesgo prevenibles asociados a la HTA Detectar en forma temprana la hipertensin arterial sistmica y brindar el tratamiento, de la HTA y los factores de riesgo asociados, para minimizar las complicaciones, las secuelas y la mortalidad.

6.1 Hipertensin arterial sistmica La HTA es un sndrome que incluye no solo la elevacin de las cifras de la presin arterial, tomada con una tcnica adecuada, sino los factores de riesgo cardiovascular modificables o prevenibles y no modificables; los primeros abarcan los metablicos (dislipidemia, diabetes y obesidad), los hbitos (consumo de cigarrillo, sedentarismo, dieta, estrs) y, actualmente, se considera la hipertrofia ventricular izquierda; los segundos (edad, gnero, grupo tnico, herencia). La hipertensin es una enfermedad silenciosa, lentamente progresiva, que se presenta en todas las edades con preferencia en personas entre los 30 y 50 aos, por lo general asintomtica que despus de 10 a 20 aos ocasiona daos significativos en rgano blanco. Antes, se daba importancia solo a las medidas para definir la HTA como el nivel de presin arterial sistlica (PAS) mayor o igual a 140 mm Hg, o como el nivel de presin arterial diastlica (PAD) mayor o igual a 90 mm Hg.
6.2 Hipertensin arterial sistlica (HAS): Se refiere a cifras sistlicas superiores a 140 mm Hg con cifras diastlicas normales, se conoce como HTA sistlica aislada y es ms comn en ancianos. 6.3 Hipertensin arterial diastlica (HAD): Cifras diastlicas superiores a 90 mm Hg con cifras sistlicas normales. 6.4 Hipertensin arterial acelerada o maligna: Aquella HTA generalmente severa, con compromiso de rgano blanco, que lleva a la muerte del paciente en un tiempo no superior a un ao si no se logra controlar en forma adecuada. 6.5 Clasificacin etiolgica de la hipertensin: Hipertensin arterial primaria o esencial: es la hipertensin idioptica que tiene factor gentico, por tanto, suele existir antecedentes en la historia familiar. Hipertensin arterial secundaria: es la hipertensin cuyo origen est correlacionado con una causa especfica como: renovascular, coartacin de aorta, feocromocitoma. 6.6 ndice de masa corporal total (IMC) (16,17): Es la relacin entre el peso del paciente en kg y la talla del paciente al cuadrado en metros. IMC = Peso/Talla2. 6.7 Clasificacin de obesidad y sobrepeso, segn Bajo peso: Peso normal: Sobrepeso: Obesidad grado I: Obesidad grado II: Obesidad grado III: < 18.5 18.5-24.9 25 a 29.9 30 a 34.9 35 a 39.9 > 40
IMC
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6.8 Clasificacin de la retinopata hipertensiva: Keith Wagener (18) Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: espasmo arterial; tortuosidad; hilos de cobre. grado I + cruces arteriovenosos; esclerosis. grado II + hemorragias y exudados. grado III + papiledema.
6.9 Clasificacin de HTA en adultos Se han desarrollado diversas clasificaciones de HTA por diversas asociaciones cientficas de las cuales se presentan las dos vigentes. En primer lugar, la gua de las sociedades europeas y la OMS, que se adopta para esta gua (British Hipertention Society, European Society Hipertention, European Society Cardiology, Sociedad Espaola de Hipertensin) y en segundo lugar la del JNC VII. Para esta gua se emplea la primera clasificacin de las sociedades europeas. Es importante resaltar que en el pasado se haca nfasis solo en las cifras de PAD pero en la actualidad se da igual importancia tanto a la PAD como a la PAS. Las guas de las asociaciones europeas continan graduando la HTA en tres categoras, mantienen la categora de presin normal alta y se contina usando la clasificacin de la OMS publicada en 1999. As mismo, se insiste en algo fundamental: los puntos de corte deben ser flexibles y ser considerados adecuados o no de acuerdo con el nivel de riesgo cardiovascular del paciente (Tabla 2) (19-24).
Tabla. 2
Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultos segn OMS BHS -ESH - ESC
Fuente: British Hipertensin Society (BHS), European Society Hipertensin (ESH) European Society Cardiology (ESC), Sociedad Espaola de Hipertensin (SEH).
El VII Reporte del JNC ha creado la categora prehipertensin para dar mayor importancia a un estado premrbido y une bajo una sola categora la
antigua hipertensin arterial grado 2 y 3 al considerar el mismo riesgo de morbimortalidad. Adems, plantea tener en cuenta los otros factores de riesgo cardiovascular y la evidencia de lesin de rgano blanco (LOB) (Tabla 3) (23).
Tabla 3
Clasificacin de los niveles de presin arterial en adultos, segn JNC

Fuente: VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure; 2003 (23).
7. Descripcin clnica
La HTA es una enfermedad silenciosa y lentamente progresiva que se presenta en todas las edades con nfasis en personas mayores de 30 aos, por lo general asintomtica, que despus de 10 20 aos ocasiona daos significativos en rganos blancos. En ocasiones se dificulta el diagnstico, aunque pueden presentarse algunos sntomas que son muy inespecficos tales como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil.
7.1 Tipos de hipertensin arterial sistmica
HTA primaria, esencial o idioptica: sin una causa clara, son 90 a 95% de los pacientes hipertensos. Se han descrito diversos factores asociados: genticos, estilo de vida (sobrepeso u obesidad, ocupacin, ingesta de alcohol, exceso de consumo de sal, sedentarismo), estrs ambiental e hiperreactividad del sistema simptico.
secundaria: con una alteracin orgnica o un defecto gentico identificable, se presenta aproximadamente en 5% de los casos. La historia clnica (examen fsico y anamnesis) y los laboratorios pueden identificarla. Se debe sospechar hipertensin secundaria en pacientes que presentan hipertensin antes de los 20 aos o despus de los 50 a 55 aos o aquellos casos refractarios a la terapia farmacolgica adecuada.
HTA
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7.2 Causas de hipertensin arterial sistmica secundaria (Tabla 4) (24)
Frmacos: antiinflamatorios no esteroideos (AINE), estrgenos, corticoides, simptico mimticos, algunos antigripales que contengan efedrina, pseudo efedrina), cocana, anfetamina Enfermedad renal: el compromiso del parnquima renal es la causa ms comn de hipertensin secundaria. La hipertensin puede ser secundaria diabetes mellitus, enfermedad (glomerulares, tubulointersticial) o enfermedad poliqustica. La hipertensin acelera la progresin de la insuficiencia renal y se debe buscar el control estricto de las cifras tensionales Hipertensin renovascular: en los individuos jvenes la causa ms comn es la hiperplasia fibromuscular, en los pacientes mayores de 50 aos la causa ms frecuente es la estenosis ateroesclertica. 25% de los pacientes pueden tener compromiso bilateral. Se debe sospechar hipertensin renovascular en las siguientes circunstancias: inicio de la hipertensin arterial documentado antes de los 20 aos o despus de los 50 aos de edad; presencia de soplo epigstrico o de la arteria renal; enfermedad ateroesclertica de la aorta o de las arterias perifricas o deterioro abrupto de la funcin renal luego de la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (I-ECA) Hiperaldosteronismo primario y sndrome de Cushing: debe sospecharse en pacientes que presentan hipocalemia con aumento de la excrecin urinaria de potasio (sin terapia diurtica) y sodio srico mayor de 140 mEq/ L Hg. El Sndrome de Cushing iatrognico (exceso de glucocorticoides) es una causa de HTA de mayor incidencia que la enfermedad de Cushing primaria Feocromocitoma: se caracteriza por el exceso de catecolaminas producidas en la mdula suprarrenal; la hipertensin secundaria por esta causa puede ser episdica o sostenida Coartacin de la aorta: es debida a estrechez congnita, la hipertensin secundaria puede ser causada por disminucin del flujo sanguneo renal, Otras: enfermedad tiroidea o paratiroidea
Tabla 4
Causas de hipertensin arterial secundaria
7.3 Complicaciones La presin arterial y el deterioro de rganos deben evaluarse por separado, puesto que pueden encontrarse presiones muy elevadas sin lesin de rganos y, por el contrario, la lesin de rganos puede darse con una moderada elevacin de la presin arterial, dependiendo del tiempo de evolucin (Tabla 5).
Tabla 5
Complicaciones, segn lesin de rgano blanco
7.3.1 Crisis hipertensiva
Las crisis hipertensivas comprenden una gran variedad de situaciones en las cuales se presenta una elevacin significativa de las cifras de tensin arterial de tal modo que se requiere una reduccin inmediata de la presin arterial (no necesariamente hasta valores normales) para evitar o limitar el compromiso de rgano blanco. En trminos generales la evaluacin y el
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manejo de este grupo de pacientes depende ms de la condicin clnica particular que del nivel absoluto de presin arterial (25, 26). Desde el punto de vista fisiopatolgico y teraputico se deben considerar dos grupos de pacientes as: Emergencia hipertensiva: en este grupo de pacientes predomina un estrs vascular intenso con dao estructural y consecuencias inmediatas en el sistema nervioso central, en la circulacin coronaria, renal y perifrica. Tales consecuencias tienen como manifestacin clnica el compromiso de rgano blanco, generalmente con cifras de presin arterial diastlicas (PAD) por encima de 120 mmHg. El objetivo teraputico es controlar las cifras de presin arterial de manera inmediata. Usualmente es necesario utilizar drogas intravenosas y monitorizar a los pacientes de manera continua. Urgencia hipertensiva: este grupo de pacientes se caracteriza por presiones arteriales muy por encima del valor normal pero con adaptaciones estructurales y cardiopata severa, lo que se traduce en un endurecimiento arterial generalizado que no cursa con dao de rgano blanco agudo clnicamente detectable. En este grupo de pacientes el objetivo es controlar las cifras de presin arterial en trminos de horas, usualmente con medicamentos orales y sin monitoreo continuo (Tabla 6).
7.3.2 Evaluacin clnica
La historia y el examen fsico determinan la naturaleza, severidad y tratamiento. La historia debe incluir detalles de la duracin y la severidad de la hipertensin previa as como de la presencia de LOB previo o actual; debe incluirse el tratamiento antihipertensivo, el grado de control de la presin, el uso de otras medicaciones o sustancias que pudieran alterar la respuesta a la terapia. La presin arterial debe medirse con el paciente en decbito y sentado, para verificar el estado de volemia. Tambin debe medirse la presin arterial en ambos brazos para considerar la presencia de una diseccin de aorta. El examen del fondo de ojo es especialmente til para distinguir una crisis de una emergencia hipertensiva (en la emergencia usualmente se observan nuevas hemorragias, exudados, o papiledema). Es prctico considerar las diferentes manifestaciones de las crisis hipertensivas en trminos de la LOB.
a. Cerebro Encefalopata hipertensiva: Se define como un sndrome orgnico cerebral agudo que ocurre como resultado de una falla en la autorregulacin (lmite superior) del flujo sanguneo cerebral. Clnicamente se caracteriza como letargia de inicio agudo o subagudo, confusin, cefaleas, anormalidades visuales (incluyendo ceguera) y convulsiones, puede ocurrir con o sin proteinuria o retinopata hipertensiva. Si no se trata de manera oportuna y adecuada puede progresar a hemorragia cerebral, coma y muerte. El descenso de la presin arterial mejora de manera dramtica al paciente, aunque no se debe bajar hasta niveles considerados como normales. Los agentes de eleccin son el nitroprusiato intravenoso (IV) y el labetalol IV. Se deben evitar los antihipertensivos que aumentan el flujo cerebral (como la nitroglicerina). b. Aorta En la diseccin de aorta el tratamiento bsico comn est orientado a prevenir la propagacin, hemorragia y ruptura del aneurisma. El objetivo es llevar inmediatamente la presin hasta el nivel ms bajo que tolere el paciente. La primera eleccin son los BB intravenosos aunque con frecuencia es necesario combinarlos con el nitroprusiato. Debe evitarse el uso aislado del nitroprusiato ya que puede aumentar la onda de pulso artica con el consecuente aumento del riesgo de ruptura (27). c. Corazn La hipertensin puede ser causa o consecuencia del edema pulmonar agudo, reflejando disfuncin ventricular sistlica o diastlica en el contexto de una sobreactivacion del eje renina angiotensina aldosterona (ERAA) y otros ejes neurohumorales. En este caso, las estrategias de tratamiento incluyen diuresis, de preferencia con espironolactona, combinadas con BB, I-ECA y ARA. En las primeras horas despus de un IAM, se produce un estado de activacin excesiva del sistema renina angiotensina, por tanto, son de eleccin los BB, los IECA y los ARA. Debe considerarse, adems, el control del dolor para disminuir la descarga adrenrgica con nitroglicerina (controla precarga y poscarga). En angina inestable debe preferirse la nitroglicerina y los BB (disminuyen el consumo de oxgeno y favorecen la circulacin colateral).
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d. Rin Hipertensin acelerada y maligna: cualquier forma de hipertensin puede convertirse en HTA maligna. Esta condicin se caracteriza por unas cifras tensionales muy elevadas como resultado de una sobreactivacion del ERAA. Por lo anterior, deben preferirse los agentes antirenina, teniendo en cuenta que pueden empeorar la funcin renal o causar hipercalemia en los pacientes que tienen disfuncin renal previa (creatinina > 1,5 mg/dL). Debe considerarse tambin la estenosis bilateral de la arteria renal, caso en el cual debe utilizarse un BCG como verapamilo IV.
7.3.3 Otras causas
Suspensin de la terapia: la suspensin abrupta de ciertas medicaciones antihipertensivas como la clonidina pueden causar hipertensin de rebote; en este caso, el tratamiento puede hacerse restableciendo la terapia previa o utilizando un alfa bloqueador. Uso de cocana: en esta condicin la HTA se causa por un mecanismo mediado por norepinefrina y, desde el punto de vista fisiopatolgico, se comporta de manera similar al feocromocitoma. El manejo se basa en BB (como el labetalol IV) combinados con los alfa bloqueadores (fentolamina).
7.3.4 Causas desencadenantes
Al evaluar un paciente con crisis hipertensiva es importante considerar las causas desencadenantes, que junto con el tipo de compromiso de rgano blanco (mecanismo fisiopatolgico), orientan la terapia. Deben tenerse en cuenta los siguientes factores, cada uno de los cuales tiene un peso mayor o menor como causa del problema y deben abordarse de manera integral. No adherencia a la terapia: costo elevado de la medicacin, falta de claridad en la posologa, falta de compromiso, intolerancia a los efectos secundarios o dosis insuficiente Causas relacionadas con los frmacos: dosis baja, combinacin inadecuada o interacciones medicamentosas AINES, anticonceptivos orales, simpaticomimticos, esteroides, descongestionantes nasales, ciclosporina, antidepresivos Condiciones asociadas: tales como la obesidad, el consumo de alcohol y el tabaquismo.
Hipertensin secundaria: enfermedad tiroidea, insuficiencia renal, hipertensin renovascular, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma o apnea del sueo. Sobrecarga de volumen: terapia diurtica insuficiente o inadecuada, ingesta elevada de sodio, dao renal progresivo
Tabla 6
Emergencia* y urgencia hipertensiva
Fuente: CHEP 2005.
8. Factores de riesgo cardiovascular

Se han identificado factores de riesgo genticos, comportamentales, biolgicos, sociales y psicolgicos en la aparicin de la HTA, los cuales se clasifican de acuerdo con su posibilidad de identificacin e intervencin, en factores de riesgo modificables, es decir, prevenibles y no modificables o no prevenibles (tablas 7 y 8). Los factores de riesgo modificables se asocian con el estilo de vida por lo que pueden ser prevenidos, minimizados o eliminados e incluyen: la obesidad, el consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol y el bajo consumo de potasio, la inactividad fsica y el estrs (Tabla 7). Los factores de riesgo no modificables o no prevenibles son inherentes al individuo (gnero, raza, edad, herencia) (29).
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Los factores de riesgo cardiovascular mayores son: HTA, consumo de cigarrillo, sobrepeso y obesidad (IMC 30), sedentarismo, dislipidemia, diabetes mellitus, microalbuminuria o TFG < 60 ml/min), edad (> 55 aos para el hombre, > 65 aos para la mujer) e historia de enfermedad cardiovascular prematura (padre < 55 aos y madre < 65 aos). A su vez, algunos de estos favorecen el desarrollo de HTA (obesidad, consumo excesivo de sodio, grasas y alcohol, y bajo consumo de potasio, magnesio y calcio; inactividad fsica y estrs). 8.1 Estado nutricional y dieta Con base en los resultados del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) se encontr que las variaciones geogrficas de presin sangunea en los Estados Unidos se relacionaron con la dieta. En la regin sur se encontr el ms alto promedio de cifras tensionales, con mayor incidencia de enfermedad cardiovascular. Estos hallazgos se asociaron con consumo alto de cidos grasos, colesterol y sodio, y baja ingesta de potasio, magnesio, calcio y fibra (29). 8.2 Sobrepeso y obesidad Varios factores han asociado obesidad HTA, entre los cuales se puede mencionar el incremento en el gasto cardaco en individuos obesos. De otra parte, al parecer los obesos son ms susceptibles a la aparicin de HTA por presentar una disminucin en la superficie de filtracin renal y un incremento en la renina plasmtica (30). En un estudio realizado por la Carrera de Nutricin y Diettica de la Universidad Nacional de Colombia con individuos hipertensos atendidos en la consulta de HTA del hospital San Juan de Dios, en Bogot entre 1994 y 1996, se encontr que la prevalencia de HTA fue mayor en el gnero femenino, especialmente en el grupo de 50 a 59 aos; adems, predomin el diagnstico nutricional de obesidad (73.6%). Como dato importante se encontr que la mayor parte de los sujetos tena el hbito de adicionar sal antes de probar los alimentos, mostrando un uso excesivo del salero de mesa (31). 8.3 Grasas y colesterol El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), encontr una relacin directa y positiva entre el colesterol y los cidos grasos saturados de la
dieta con la presin sangunea (32). Posteriormente, en un estudio en Chicago se encontr una relacin positiva entre la ingesta de colesterol y cambios en la presin sangunea (33). 8.4 Sodio El First National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic-up Study evalu la relacin entre la ingesta de sodio y la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva y mostr que una ingesta alta de sodio (ms de 113 mmol/da) fue un factor de riesgo relacionado con la aparicin de HTA en personas con sobrepeso (34). Otro estudio llevado a cabo en poblacin britnica, encontr que el consumo de sodio fue un predictor importante de las presiones arteriales sistlica y diastlica (35). Se concluye que el riesgo de HTA es ms bajo a medida que se disminuye la ingesta de sal. 8.5 Alcohol Se ha encontrado una asociacin positiva entre la ingesta de alcohol y la presin sangunea tanto sistlica como diastlica (36). Individuos que consumen tres o ms bebidas alcohlicas por da (una bebida estndar contiene aproximadamente 14 g de etanol y est definida como un vaso de cerveza de 12 onzas, un vaso de vino de mesa de 6 onzas o 1.5 onzas de licores destilados), presentan una elevacin pequea pero significativa de la presin sangunea comparados con no bebedores. La contribucin a la prevalencia de HTA atribuida al consumo de ms de dos bebidas de alcohol por da se ha estimado en 5 a 7%, siendo el efecto mayor en hombres que en mujeres (37) (Tabla 7). 8.6 Sndrome metablico Los pacientes hipertensos suelen tener alteracin de la distribucin de la grasa corporal (obesidad abdominal o central), del metabolismo lipdico y de los hidratos de carbono criterios que constituyen la presencia de sndrome metablico; su identificacin es til puesto que est relacionada con la presencia de complicaciones cardiovasculares; en este sentido, vale la pena aclarar que los criterios diagnsticos han sido establecidos por el ATP III, la OMS y, en ltima instancia, por la Federacin Internacional de Diabetes (IDF) en abril de 2005 (Tabla 9).
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Tabla 7
Factores de riesgo para hipertensin arterial
Tabla 8
Intervenciones en el estilo de vida para reducir la presin arterial
Adaptado de: Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al. British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summary. BMJ 2004; 328: 634-40 (24). * DASH: Dietary Approach to Stop Hipertention (38).
Tabla 9
Definicin de sndrome metablico, segn
IDF
Fuente: Federacin Internacional de Diabetes (IDF).
9. Poblacin sujeto
Todo paciente con diagnstico o sospecha de hipertensin arterial sistmica, habitante en el territorio colombiano

10.1 Diagnstico
10.1.1 Toma de la presion arterial
La toma de la presin arterial es el mtodo utilizado para la deteccin temprana de la hipertensin arterial. Las recomendaciones para la toma de la presin arterial las han planteado diversos autores del Comit Conjunto Nacional de los Estados Unidos (JNC), de la Asociacin Americana del Corazn, la Sociedad Americana de Hipertensin, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Comit de la Gua Espaola, entre otros (20-24). Las variaciones de la medida de la presin arterial dependen del paciente, el observador y de la tcnica propiamente (tablas 10-12). Para la toma de la presin arterial se deben cumplir los siguientes requisitos: Perfecto funcionamiento del equipo utilizado Personal mdico (mdico general o especialista) y de enfermera capacitado y entrenado Capacidad para identificar el significado de los datos obtenidos en la toma.
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Tabla 10
Condiciones para la toma de la presin arterial
Modificado de CHEP y Gua Espaola de HTA 2005 (1,2,22).
Tabla 11
Tamao recomendado de los mangos
Fuente: British Hypertension Society Guidelines for management of hypertension: report of the fourth working party of British Hypertension Society. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, Davis M, McInnes GT, Potter JF, Sever PS et al., 2004 (24)
No siempre la toma de presin arterial en el consultorio es la ms objetiva, por eso, en ocasiones se deben considerar las cifras tomadas en la casa o hacer mediciones ambulatorias por 24 horas, cuyo uso se limita a ciertas situaciones especiales (Tabla 12).
Tabla 12
Indicaciones de monitoreo de presin arterial de 24 horas

Variabilidad inusual de la presin arterial Posible hipertensin de consultorio o bata blanca Hipertensin episdica o nocturna Sntomas de hipotensin asociados con medicamentos o disfuncin autonmica Sndrome de sncopa del cuerpo carotdeo Evaluacin de sospecha hipertensin resistencia a la droga Determinar la eficacia del tratamiento en 24 horas Diagnstico y tratamiento de hipertensin en embarazo Fines de investigacin Determinacin del efecto valle pico de la medicacin
Fuente: Guas clnicas europeas 2003, britnica 2004 y espaola 2005 (20, 22,24).
10.1.2 Recomendaciones para la toma correcta de la presin arterial
En todas las visitas mdicas se debe medir la presin arterial, determinar el riesgo cardiovascular y monitorear el tratamiento antihipertensivo (D) La PA debe ser medida por profesionales de la salud que han sido entrenados para medirla correctamente (D) Es recomendable insistir en la calidad de la tcnica estandarizada para medir la PA (Tabla 10) (D) El mdico, la enfermera o la auxiliar de enfermera deben informar a la persona acerca de su diagnstico y el resultado de la toma de presin arterial, asimismo, dar educacin sobre estilos de vida saludable, aclarar sobre nuevas visitas con el fin de mantener la adhesin y continuidad en los controles de presin arterial.
10.1.3 Decisin de diagnstico de
HTA
Recomendaciones de criterio diagnstico y para seguimiento: Pacientes con hallazgos de una emergencia o urgencia hipertensiva deben ser diagnosticados como hipertensos y requieren tratamiento inmediato (D) Cuando la presin arterial es encontrada elevada, una visita mdica debe ser programada para la evaluacin de la HTA (D) Si a la segunda visita para evaluacin de la hipertensin se encuentra dao macrovascular (LOB), diabetes mellitus o enfermedad renal crnica, el paciente puede ser diagnosticado como hipertenso si la PAS es 140 mm Hg o la PAD es 90 mm Hg (D)
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Pacientes con tratamiento antihipertensivo deben ser evaluados cada uno a dos meses, de acuerdo con el nivel de presin arterial hasta que dos lecturas estn por debajo de la meta (D). Se pueden requerir intervalos ms cortos en pacientes sintomticos, intolerancia a los frmacos o LOB. Una vez que la meta haya sido alcanzada se puede programar control mdico cada 3 a 6 meses (D) (anexos 2 a 5) Toda persona debe recibir educacin y tratamiento individualizado para los factores de riesgo que presente Es recomendable contemplar la remisin a especialista ante la evidencia de dao de rgano blanco.
10.1.4 Evaluacin clnica del paciente
La evaluacin del paciente con HTA documentada se realiza por medio de la historia clnica (sntomas, antecedentes, examen fsico, exmenes de laboratorio y otros procedimientos. sta tiene tres objetivos (tablas 13 y 14): Evaluar el estilo de vida que pueda afectar el pronstico y guiar el tratamiento Identificar otros factores de riesgo cardiovascular para determinar el riesgo cardiovascular global Identificar causas de hipertensin Evaluar la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y enfermedad cardiovascular asociada Hacer seguimiento para verificar si la HTA es persistente
Tabla 13
Anamnesis en la valoracion inicial (Anexo historia clnica)

Historia familiar: HTA, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares precoces (hombres antes de los 55 aos y mujeres antes de los 65 aos) Historia personal: enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad renal Tiempo de evolucin de la hipertensin y las cifras previas de presin arterial Uso previo y eficacia de antihipertensivos y efectos secundarios evidenciados o reacciones adversas a medicamentos (RAM) Utilizacin de medicamentos que elevan la tensin arterial o que interacten con ella como los AINES, anticonceptivos orales y vasoconstrictores nasales, anfetaminas, cocana, etctera.
Factores de riesgo asociados como tabaquismo, consumo de alcohol, obesidad, ingesta excesiva de sal o grasas saturadas, sedentarismo y manejo inadecuado del estrs. Frmaco dependencia: cocana, anfetaminas Revisin por sistemas: para buscar lesin de rgano blanco (neurolgico, cardiovascular, enfermedad vascular perifrica, renal. Buscar posible causa secundaria de HTA Sntomas tales como: cefalea, epistaxis, tinitus, palpitaciones, mareo, alteraciones visuales, nerviosismo, insomnio, fatiga fcil Estilo de vida: dieta, ejercicio, consumo de tabaco y alcohol
Tabla 14
Examen fsico (Anexo historia clnica de riesgo cardiovascular)
10.1.5 Evaluacin por el laboratorio
Los datos obtenidos en el interrogatorio y en el examen fsico pueden ser suficientes para realizar el diagnstico definitivo, sin embargo, algunos exmenes de laboratorio solicitados en la consulta mdica inicial pueden aportar informacin adicional acerca del impacto de la hipertensin arterial en la LOB, definir, adems, factores de riesgo cardiovascular asociados, aclarar si existe una causa de HTA secundaria (tablas 14-15).
Tabla 15
Exmenes para valoracin bsica
Adaptado: Guas europeas 2004, espaola 2005, I Consenso nacional para el diagnstico y manejo de la HTA (41). * Colesterol LDL se calcula segn la frmula de Friedewald: LDL= colesterol - (triglicridos /5 +HDL). Si triglicridos son 400 mg/dl). Tomar triglicridos de 9 a 12 horas despus del ayuno.
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Otros exmenes especficos como TAC cerebral, valoracin de funcin cardaca o estudios de HTA secundaria deben ser indicados por el especialista. La determinacin de creatinina es superior a la de urea o al nitrgeno ureico (BUN) como indicador del filtrado glomerular, pues no est influida por la ingesta proteica y el grado de hidratacin. Se puede solicitar la depuracin de creatinina con recoleccin de orina de 24 horas pero se han desarrollado frmulas para hacer el clculo de la tasa de filtracin glomerular (TFG) mediante la ecuacin de Cockcroft and Gault (Tabla 16).
Tabla 16
Frmulas para calcular la tasa de filtracin glomerular
Fuente: Gua espaola 2005 (p.31) (22).
Segn el criterio mdico, se pueden solicitar otros exmenes como: microalbuminuria, relacin albmina/creatinina, Na y Ca sricos, cido rico hemoglobina glicosilada se deben solicitar de acuerdo a la patologa asociada (diabetes, enfermedad renal, gota) y lesin de rgano blanco como cardiopata hipertensiva (radiografa de trax, ecocardiograma). En la actualidad, hay evidencia sobre la importancia de medir microalbuminuria en la evaluacin de los hipertensos, por ser marcador precoz de enfermedad renal y complicacin cardiovascular, por esto la Gua de las sociedades europeas de hipertensin y cardiologa recomienda solicitar microalbuminuria (20,42). La valoracin completa debe orientar la clasificacin del grado de HTA, identificar los factores de riesgo asociados y la lesin de rgano blanco para categorizar el riesgo cardiovascular individual con el fin de implementar la terapia individual para alcanzar la meta al ir monitoreando la respuesta al tratamiento instaurado.
10.1.6 Recomendaciones para estudio por laboratorio
Exmenes iniciales bsicos de todo paciente hipertenso: uroanlisis, cuadro hemtico, potasio, creatinina, glucemia basal, perfil lpidico (colesterol total, triglicridos, HDL, clculo de LDL, ECG (D)
En pacientes con diabetes o enfermedad renal debe ser evaluada la proteinuria porque las metas de presin arterial son ms bajas (D) Para el seguimiento del tratamiento antihipertensivo deben ser monitoreados potasio, creatinina, glucemia, lpidos de acuerdo con la situacin clnica (D).
10.1.7 Recomendaciones para evaluar el riesgo cardiovascular en hipertensos
El riesgo global cardiovascular debe ser evaluado. Se puede usar modelo de evaluacin para predecir con ms seguridad Considerar la educacin al paciente sobre su riesgo global para mejorar la efectividad de las modificaciones de los factores de riesgo (C). 10.2 Tratamiento de intervencin de estilo de vida El tratamiento no farmacolgico est orientado a brindar educacin en estilo de vida y comportamientos saludables e intervenir los factores de riesgo causantes de la HTA y de la enfermedad cardiovascular (Tabla 18). Este tratamiento, que es aplicable a todo paciente ya sea como tratamiento nico o como complemento de la terapia farmacolgica, permite obtener mejores efectos con dosis relativamente menores de medicamentos. Tambin se aconseja a personas con presin artrial normal pero con antecedentes familiares de HTA y presencia de otros factores de riesgo con el fin de prevenir su aparicin. Adems, es seguro y econmico. Una vez establecido el diagnstico definitivo de HTA, el tratamiento de eleccin, en primer lugar, es el no farmacolgico seguido del farmacolgico de acuerdo con el estado de la HTA y con los factores de riesgo asociados. Cuando se va iniciar el tratamiento, la persona debe ser informada ampliamente sobre el diagnstico de HTA, cules son las cifras de presin arterial, los factores de riesgo identificados, las acciones protectoras, el tratamiento, los efectos secundarios y las posibles complicaciones. Es importante que para efectuar el tratamiento de la HTA se conformen equipos de salud interdisciplinarios (mdico, personal de enfermera, nutricionista, siclogos, etc.), capacitados y comprometidos en la educacin, deteccin temprana y atencin oportuna de la HTA.
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El tratamiento de la HTA est determinado por el riesgo cardiovascular global (el cual est determinado, a su vez, por del grado de presin arterial, la presencia o ausencia de lesin de rgano blanco y la presencia o ausencia de factores de riesgo) (tablas 17-20). Cuando no se logra la modificacin de la presin arterial deseada mediante modificacin del estilo de vida, debe iniciarse terapia farmacolgica.
Tabla 17
Estratificacin riesgo, segn presin arterial y factores de riesgo
Fuente: 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension (20).
Factores de riesgo: PAS, PAD, tabaquismo, dislipidemia, diabetes, edad > 55 aos para hombres y > 65 aos para mujeres, historia familiar de enfermedad cardiovascular en mujeres < 65 o en hombres < 55 aos, obesidad abdominal (permetro abdominal mayor de 102 cm en hombres y 88 cm en mujeres), hipertrofia del ventrculo izquierdo, EVP, ECV, AIT, protena C reactiva > 1 mg/dl. Compromiso de rgano blanco/enfermedad cardiovascular: hipertrofia ventrculo izquierdo (criterios electrocardiogrficos o ecocardiogrficos). Evidencia ecocardiogrfica de engrosamiento de pared arterial o placa ateroesclertica. Creatinina levemente elevada en hombres 1.3 a 1.5 mg/dl, en mujeres 1.2 a 1.4 mg/dl (verificar los valores de referencia en cada laboratorio). Diabetes mellitus: criterios diagnsticos ADA. Condiciones clnicas asociadas: ECV (isqumica, hemorrgica, AIT), EC (IAM, angina, revascularizacin coronaria, ICC), enfermedad renal (nefropata diabtica, dao renal hombres creatinina > 1.5, mujeres creatinina < 1.4, proteinuria < 300 mg/24 horas), EVP, retinopata avanzada.
Tabla 18
Umbral para inicio de tratamiento y meta*
Recomendaciones de CHEP 2005 (1, 2)
Tabla 19
Cantidades mximas de consumo de etanol/da*
* Nota: expresadas en mililitros de bebidas de consumo regular. La ingesta de alcohol puede tener efectos nocivos en diferentes aspectos como por ejemplo lesiones y accidentes. En cantidades que sobrepasen las mencionadas se relaciona, adems, con enfermedad heptica alcohlica y toxicidad miocrdica.
a. Sodio
Aunque la recomendacin general es restringir el sodio a menos de 2.4 g/da, el grado de restriccin del mineral depende del grado de HTA. Una recomendacin prctica consiste en eliminar el uso del salero de mesa, se pueden utilizar especias en remplazo de la sal (hierbas, vinagre, limn, etc.), evitar los alimentos procesados y enlatados (carnes, encurtidos, sopas, verduras, pescado seco), salsas, aderezos, quesos salados y galletas con sal. Es indispensable acostumbrarse a leer las etiquetas para observar los ingredientes de los productos industrializados.
b. Potasio
Se recomienda incrementar la ingesta de frutas (banano, naranja, papaya, meln; verduras (zanahoria); leguminosas (frjol, lenteja, garbanzo); tubrculos (papa); panela.
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Tabla 20
Terapia no farmacolgica. Intervencin en factores de riesgo
*IDF 2005. ** CHEP 2005. *** Appel L, Moore T, Obarzanek E, Vollmer W, Svetkey L, Sacks F, Bray G. A clinical trial of the effects of dietary patterns on blood pressure. N Engl J Med 1997; 336:1117-24 (43). **** Alcalda Mayor de Bogot. Instituto Distrital para la Recreacin y el Deporte. Gua de actividad fsica. Muvete Bogot. (44).
Se pueden requerir suplementos de potasio en pacientes tratados con diurticos perdedores de potasio; sin embargo, en individuos en quienes los niveles sricos de este mineral estn aumentados, se deben utilizar cuidadosamente los sustitutos de la sal que contienen potasio y disminuir el aporte de alimentos con alto contenido del mismo.
c. Grasa total, cidos grasos y colesterol
Las guas alimentarias para la poblacin colombiana proponen un rango de consumo de grasa inferior al 30% del valor calrico total, con un aporte
de colesterol de menos de 300 mg/da y una ingesta de grasa saturada inferior al 10% de la energa total, con el objetivo de prevencin primaria; recomiendan disminuir el consumo de manteca, mantequilla y margarina (esta ltima fuente de cidos grasos trans), productos de alto consumo en el pas (45). Sin embargo, para efectos de prevencin secundaria se recomienda que los sujetos hipertensos tengan un aporte de menos de 7% en grasa saturada y menos de 200 mg/da de colesterol (46). Con el fin de reducir la ingesta de grasa saturada se recomienda evitar carnes con abundante grasa visible, piel del pollo, mantequilla y manteca. La ingesta promedio de grasas poliinsaturadas puede representar alrededor de 10%, especialmente a partir de aceites vegetales de canola, girasol o soya, y de 15% para monoinsaturadas (aceite de oliva). Incluir en la dieta: carnes magras, pescados (fuentes de omega 3); quesos y derivados lcteos bajos en grasa. Asimismo, en la actualidad, cobra un papel muy importante la recomendacin de aumentar el consumo de cidos grasos omega 3 en la prevencin de mortalidad por enfermedad coronaria (47), cuyas fuentes principales son: pescados en forma de EPA y DHA (salmn, trucha de lago, sardina, atn) y aceites vegetales ricos en cido linolnico como el aceite de canola (4850). La recomendacin prctica consiste en aumentar la ingesta de pescado tanto, como sea posible (51-57). Finalmente, es imprescindible disear estrategias de educacin alimentaria y nutricional que consideren la educacin individualizada durante la atencin ambulatoria y la hospitalizacin, as como talleres grupales. La educacin nutricional, la cual es una responsabilidad fundamental del nutricionista/dietista, permite orientar a los individuos con HTA y patologas asociadas, en aspectos relacionados con la adquisicin, preparacin y consumo de alimentos; de igual manera, facilita el proceso de motivar al sujeto para que modifique sus actitudes, pautas de comportamiento y hbitos alimentarios con el fin de adoptar estilos de vida saludables (58).
10.2.1 Recomendaciones del tratamiento no farmacolgico a. Ejercicio fsico
Para los individuos no hipertensos, con el propsito de reducir la incidencia de HTA, se prescribe de 30 a 60 minutos de ejercicio de moderada
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intensidad como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta al menos cuatro de los siete das de la semana (D) En hipertensos, para reducir la presin arterial, se prescribe de 30 a 60 minutos de ejercicio de moderada intensidad como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta al menos cuatro de los siete das de la semana (D).
b. Reduccin de peso
En cada visita mdica se debe medir peso, talla, permetro de la cintura y determinar IMC en todos los adultos (D) Todos los individuos no hipertensos deben mantener un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2 y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de 80 cm en mujeres (C) Todos los individuos hipertensos deben mantener un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2 y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de 80 cm en mujeres (C). Toda persona hipertensa con sobrepeso debe ser aconsejada para reducir de peso (B) Para lograr la reduccin de peso se debe contar con el apoyo de un equipo interdisciplinario que brinde educacin alimentaria, incentive la actividad fsica y oriente la modificacin del comportamiento (B).
c. Dieta
Los hipertensos deben consumir una dieta rica en frutas verduras, baja en grasa (dieta DASH) (B) (59).
d. Ingesta de sodio
En individuos con presin arterial normal pero con riesgo de desarrollar HTA y considerados sensibles a la sal (afroamericanos, mayores de 45 aos, con alteracin de la funcin renal o diabetes) la ingesta de sodio debe ser restringida a menos de 100 mmol/da (D) En hipertensos la ingesta de sodio puede fluctuar en un rango de 65 a 100 mmol/da (B).
e. Potasio, calcio y magnesio
Personas hipertensas y con presin arterial normal pero con riesgo de desarrollar HTA y los considerados sal sensibles deben tener una dieta rica en potasio, calcio y magnesio (D)
No son recomendados los suplementos de potasio, calcio y magnesio para la prevencin o tratamiento de la HTA (B)
f. Estrs
En hipertensos en quienes el estrs puede estar contribuyendo a la HTA, debe ser considerado como un aspecto de intervencin (D). 10.3 Tratamiento farmacolgico El objetivo del tratamiento farmacolgico no debe limitarse solo al control de las cifras de presin arterial, sino que debe enfocarse a lograr adecuada proteccin de rgano blanco y control de los factores de riesgo cardiovascular (ver Tabla 21).
10.3.1 Pautas generales
El mdico y dems personas del equipo de salud deben dar la mejor utilidad al tiempo de contacto con el paciente y su familia para brindar educacin sobre el diagnstico y rgimen de tratamiento (D) A su vez, dar educacin al paciente para el automonitoreo de las cifras de presin arterial (D) La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individualizada y escalonada (D) El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger el rgano blanco (D) Es preferible usar frmacos de dosis nica o mximo dos por da para facilitar la mayor adherencia al tratamiento y menor costo (D) Se debe evaluar la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en cada visita (D) Se debe iniciar el medicamento con bajas dosis para luego ir gradundolas segn la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subptima (D) En caso de inadecuado control de cifras de presin arterial despus de cuatro semanas, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a asociar uno o ms frmacos de diferente grupo farmacolgico ms que a aumentar la dosis del medicamento (D)
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Con el fin de alcanzar la meta de presin arterial individualizada, segn las cifras de presin arterial y las patologas asociadas, se sugiere la asociacin de dos o ms frmacos (D) Vigilar la aparicin de efectos adversos al ascender las dosis del primer frmaco, en tal caso es preferible la asociacin con otro de diferente grupo, que podra ser un diurtico (D) Si la persona no tolera el primer frmaco elegido se puede cambiar por medicamento de diferente grupo farmacolgico (D)
La ingesta promedio de grasas poliinsaturadas puede representar alrededor de 10%, especialmente a partir de aceites vegetales de canola, girasol o soya, y de 15% para monoinsaturadas (aceite de oliva).
Si no se controla con la anterior recomendacin, el mdico general debe enviar al mdico internista quien solicita la interconsulta al subespecialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo) segn el compromiso de la lesin de rgano blanco (D) La persona que ha iniciado farmacoterapia debe tener controles individualizados con mdico general entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y las metas de las cifras de presin arterial, una vez se estabilice puede iniciar controles de enfermera mensual y con el mdico cada tres a seis meses. Debe garantizarse el control y seguimiento del paciente y la adherencia al tratamiento (D).
10.3.2 Recomendaciones de tratamiento farmacolgico
A continuacin se presentan las recomendaciones especficas y se resumen en la Tabla 21.

a. Indicaciones de frmacos para adultos con HTA
Si en la valoracin inicial la presin arterial diastlica promedio es 100 mm Hg o la presin arterial sistlica 160 mm Hg (A) los antihipertensivos tienen que ser prescritos aun sin lesin de rgano blanco u otro factor de riesgo cardiovascular (A) Si la presin arterial diastlica promedio es 90 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco u otros factores de riesgo cardiovascular la terapia antihipertensiva debe ser considerada (A)
La terapia antihipertensiva debe ser fuertemente considerada si la presin arterial sistlica promedio es 140 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco U OTROS FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. ENTRE 140 A 160 mmHG (C) y 160 mmHG (A).
b. Terapia para proteccin vascular global
La terapia con estatina es recomendada en paciente con hta y tres o ms factores de riesgo. En pacientes con ms de 40 aos (A) y en pacientes con enfermedad ateroesclertica establecida sin importar la edad (A) Considerar la administracin de aspirina en persona con hta mayor de 50 aos (A). Tener cuidado si la hta no est controlada (C).
c. Terapia antihipertensiva en individuos con hipertensin diastlica con o sin hipertensin sistlica
La terapia inicial debe ser monoterapia con tiazida (A); b bloqueador (en menores de 60 aos) (B); i-eca en no afroamericanos (B), bloqueadores de canales de calcio de larga accin (B) o antagonista de receptor de angiotensina (B). Si aparecen efectos adversos, se debe sustituir el frmaco por otro de este grupo. Cuando se use tiazida se debe evitar hipocalemia con retenedores de potasio (C) Si no se consigue la meta con monoterapia se debe usar terapia combinada (B). Posibles combinaciones: tiazida o bloqueador de canal de calcio con i-eca, antagonista de receptor de angiotensina o bloqueador (D). Se debe tener cuidado en la asociacin de bloqueador de canal de calcio no dihidropiridnico (verapamil, diltiazem) y b bloqueador (D) Si la presin arterial no es controlada o hay efectos adversos, se debe administrar otra clase de antihipertensivo como bloqueador o agonistas de accin central (D) Los a bloqueadores no son considerados como terapia de primera lnea para hipertensin no complicada (A). Los b bloqueadores no son considerados terapia de primera lnea en pacientes con edad 60 aos (A). Los i-eca no son considerados terapia de primera lnea en pacientes afroamericanos (A).
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i.
Terapia para individuos con hipertensin istlica aislada
La monoterapia inicial debe ser con tiazida (A). Otros agentes de primera lnea son: dihidropiridinas de larga accin (A) o antagonistas de receptores de angiotensina (B). Si hay efectos adversos, el frmaco debe ser sustituido Si la presin sistlica no es controlada o aparecen efectos adversos se pueden adicionar: bloqueadores, I-ECA, agentes de accin central o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos (D) La terapia combinada debe ser usada si hay respuesta parcial a la monoterapia (B). Posibles combinaciones son: tiazida o dihidropiridina con ECA, antagonista de receptores de angiotensina o bloqueador (D) Los bloqueadores (A) y los bloqueadores (A) no son terapia de primera lnea en hipertensin sistlica aislada en el adulto mayor, aunque estos grupos pueden desempear un papel importante en pacientes con ciertas comorbilidades o en terapia combinada.
10.3.3 Recomendaciones para con otras patologas
HTA
asociada
HTA
a. Terapia antihipertensiva en individuos con con enfermedad coronaria
asociada
Los bloqueadores son la terapia inicial (B). Bloqueadores de calcio de larga accin pueden ser usados (B) Los I-ECA son recomendados para todo paciente con enfermedad coronaria documentada, incluyendo aquellos con HTA (A) Nifedipina de corta accin no debe ser usada (D).
b. Pacientes con
HTA
con historia de infarto de miocardio
La terapia inicial incluye bloqueador, I-ECA y espironolactona.

c. Terapia antihipertensiva en individuos con
HTA
y falla cardaca
En pacientes con disfuncin sistlica estn recomendados como terapia inicial I-ECA (A) y bloqueador (A). Para pacientes en clase funcional III-IV de la New York Heart Association o posinfarto est recomendado antagonista de aldosterona (B). Otros diurticos son recomendados como terapia adicional; tiazidas (para control de la presin arterial) (B) y diurticos de asa (para control de volumen) (D)
Un antagonista de receptores de angiotensina es recomendado si no es tolerado un I-ECA (A) En pacientes con HTA y falla cardaca en quienes la presin no est controlada, un antagonista de receptores de angiotensina puede ser asociado con un I-ECA y otro antihipertensivo (A).
d. Terapia antihipertensiva en individuos con del ventrculo izquierdo
HTA
e hipertrofia
La eleccin del frmaco puede ser influida por la presencia de HVI (D). La terapia inicial puede ser I-ECA, antagonista de receptores de angiotensina, bloqueador del canal de calcio de larga accin, tiazida o, en menores de 60 aos, bloqueador. Vasodilatador directo como minoxidil no debe ser usado.
e. Terapia antihipertensiva en individuos con cerebro vascular
HTA
y enfermedad
Se debe tener cuidado especial en paciente con evento agudo para evitar cada abrupta de la presin arterial (D) Para el seguimiento del paciente con ECV la presin debe controlarse por debajo de 140/90 mm Hg (C) La combinacin de I-ECA y diurtico es preferida (B).
f. Terapia antihipertensiva en individuos con con nefropata diabtica
HTA
asociada
Para pacientes con HTA y nefropata diabtica la meta de presin arterial es 130/80 mm Hg (C) Para pacientes con proteinuria mayor de 1 g/da la meta de presin arterial es 125/75 mm Hg (C) Para pacientes con HTA y enfermedad renal crnica la terapia inicial debe ser I-ECA (A) o antagonista de receptor de angiotensina si hay intolerancia a I-ECA (D) La tiazida est recomendada como terapia aditiva (D). Para pacientes con enfermedad renal crnica y sobrecarga de volumen los diurticos de asa son una alternativa (D) En la mayora de casos, la terapia combinada con otro antihipertensivo puede necesitarse para alcanzar la meta de presin arterial (D).
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g. Terapia antihipertensiva en individuos con con diabetes mellitus
HTA
asociada
Pacientes con diabetes mellitus deben ser tratados para alcanzar PAD 80 mm Hg (A) y PAS 130 mm Hg (C) Para pacientes con albuminuria (excrecin de albmina mayor de 30 mg/da) un I-ECA o un antagonista de receptor de angiotensina es recomendado como terapia inicial (A), sino se alcanza la meta de 130/80 con intervencin en el estilo de vida y esta farmacoterapia puede ser considerado una tiazida (D). Si el I-ECA o el antagonista de receptor de angiotensina no son bien tolerados puede ser sustituido por bloqueador cardioselectivo (B), calcio antagonista (C) o tiazida (B) Los bloqueadores no estn recomendados como agentes de primera lnea en diabticos hipertensos (A).
Tabla 21
Seleccin de medicamento inicial en
HTA
BB: bloqueador; ARA: antagonistas de receptores de angiotensina, BCC: bloqueadores de canales del calcio, ANTI- ALD; antialdosterona.
10.3.4 Respuesta inadecuada al tratamiento antihipertensivo
Se considera que hay respuesta inadecuada al tratamiento de la hipertensin arterial en aquellas personas que permanecen con presin arterial mayor de 140/90 a pesar de adecuada adherencia al tratamiento, con tres medicamentos a dosis ptimas (uno de ellos debe ser diurtico) o en perso-
nas mayores de 60 aos en quienes la presin sistlica permanece por encima de 160 a pesar tomar adecuadamente tres medicamentos en dosis mximas tolerables. Se deben descartar algunas circunstancias antes de declarar una respuesta inadecuada al tratamiento como: seudohipertensin, uso de manguito inadecuado, hipertensin de bata blanca, sobrecarga de volumen. As como dao renal progresivo, exceso de sal, retencin hdrica y dosis inadecuada de diurtico Falta de adherencia al tratamiento Las principales causas de inadecuada respuesta al tratamiento son: tabaquismo, persistencia de obesidad, apnea obstructiva del sueo, resistencia a la insulina, consumo de alcohol, dolor crnico, crisis de ansiedad, hiperventilacin y crisis de pnico Adems, desempean un papel importante las interacciones medicamentosas como en este caso, los antiinflamatorios no esteroides, esteroides, descongestionantes y simpaticomimticos que tal vez son los medicamentos que con mayor frecuencia pueden afectar una buena respuesta al tratamiento antihipertensivo Otros aspectos muy importantes para considerar son las dosis subteraputicas, la eleccin inadecuada del medicamento o de la terapia combinada (Anexo 1). Frmacos para hipertensin arterial. Se presentan las principales caractersticas de los diferentes grupos de antihipertensivos (41,63-65).
En pacientes con disfuncin sistlica estn recomendados como terapia inicial I-ECA (A) y bloqueador (A). Para pacientes en clase funcional III-IV de la New York Heart Association o posinfarto est recomendado antagonista de aldosterona (B).
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Tabla 22
Diurticos hidroclorotiazida*
* **
Como terapia inicial con HTA diastlica con o sin HTA sistlica, puede ser monoterapia (recomendacin A). La hipocalemia debe ser evitada con la combinacin con retenedores de potasio (recomendacin C).
Bloqueadores*
Tabla 23
Como terapia inicial con mendacin B).
HTA
diastlica con o sin
HTA
sistlica, puede ser monoterapia (reco-
Tabla 24
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (I-
ECA)
Tabla 25
Antagonistas de receptores
AT1
de angiotensina II (ARA)
Tabla 26
Bloqueadores de canales de calcio (BCC)
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Bloqueadores
Tabla 27
Tabla 28
Vasodilatadores (Minoxidil)
Tabla 29
Agonistas de receptores en el sistema nervioso central
11. Cuadro de evidencia

Recomendaciones para la toma correcta de la presin arterial En todas las visitas mdicas se debe medir la presin arterial, determinar el riesgo cardiovascular y monitorear el tratamiento antihipertensivo. La PA debe ser medida por profesionales de la salud que han sido entrenados para medirla correctamente Es recomendable insistir en la calidad de la tcnica estandarizada para medir la PA Decisin de diagnstico de HTA Recomendaciones de criterio diagnstico y para seguimiento: Pacientes con hallazgos de una emergencia o urgencia hipertensiva deben ser diagnosticados como hipertensos y requieren tratamiento inmediato . Cuando la presin arterial es encontrada elevada, una visita mdica debe ser programada para la evaluacin de la HTA. Si en la segunda visita para evaluacin de la hipertensin, se encuentra dao macrovascular (LOB), diabetes mellitus o enfermedad renal crnica el paciente puede ser diagnosticado como hipertenso si la PAS es = 140 mm Hg o la PAD es = 90 mm Hg . Pacientes con tratamiento antihipertensivo deben ser evaluados cada 1 a 2 meses, de acuerdo con el nivel de presin arterial hasta que dos lecturas estn por debajo de la meta . Se pueden requerir intervalos ms cortos en pacientes sintomticos, intolerancia a los frmacos o LOB. Una vez que la meta ha ya sido alcanzada se puede programar control mdico cada 3-6 meses. Recomendaciones para estudio por laboratorio Exmenes iniciales bsicos de todo paciente hipertenso: uroanlisis, cuadro hemtico, potasio, creatinina, glucemia basal, perfil lipdico (colesterol total, triglicridos, HDL, clculo de LDL, ECG. En pacientes con diabetes -o enfermedad renal debe ser evaluada la proteinuria porque las metas de presin arterial son ms bajas . Para el seguimiento del tratamiento antihipertensivo deben ser monitoreados, potasio, creatinina, glucemia, lpidos de acuerdo con la situacin clnica Recomendaciones para evaluar el riesgo cardiovascular en hipertensos El riesgo global cardiovascular debe ser evaluado. Se puede usar el modelo de evaluacin para predecir con ms seguridad Considerar la educacin al paciente sobre su riesgo global para mejorar la efectividad de las modificaciones de los factores de riesgo Nivel de evidencia 4, grado de recomendacin D
Nivel de evidencia 4, grado de recomendacin D
Nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C
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Recomendaciones del trataminerto no farmacolgico: Ejercicio fsico Para los individuos no hipertensos con el propsito de reducir la incidencia de HTA se prescribe de 30-60 minutos de ejercicio de moderada intensidad como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta al menos cuatro de los siete das de la semana. En hipertensos para reducir la presin arterial, se prescribe de 30 a 60 minutos de ejercicio de moderada intensidad como caminar, trotar, nadar o montar en bicicleta al menos cuatro de los siete das de la semana. Reduccin de peso En cada visita mdica se debe medir peso, talla, permetro de la cintura y determinar IMC en todos los adultos. Todos los individuos no hipertensos deben mantener un IMC de 18.5- 24.9 kg/m2 y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de 80 cm en mujeres. Todos los individuos hipertensos deben mantener un IMC de 18.5 a 24.9 kg/m2 y permetro de la cintura menor de 90 cm en hombres y de 80 cm. en mujeres. Toda persona hipertensa con sobrepeso debe ser aconsejada para reducir peso. Para lograr la reduccin de peso se debe contar con el apoyo de un equipo interdisciplinario que brinde educacin alimentaria, incentive la actividad fsica y oriente la modificacin del comportamiento. Estrs En hipertensos en quienes el estrs puede estar contribuyendo a la HTA, debe ser considerado como un aspecto de intervencin. Dieta Los hipertensos deben consumir una dieta rica en frutas, verduras, baja en grasa (dieta DASH) Ingesta de sodio Individuos normotensos con riesgo a desarrollar HTA y considerados sensibles a la sal (afroamericanos, mayores de 45 aos, con alteracin de la funcin renal o diabetes) la ingesta de sodio debe ser restringida a menos de 100 mmol/da. En hipertensos la ingesta de sodio puede fluctuar en un rango de 65 a 100 mmol/da. Potasio, calcio y magnesio Hipertensos y normotensos con riesgo de desarrollar HTA y los considerados sal sensibles deben adecuar la ingesta de potasio, calcio y magnesio con una dieta rica en estos nutrientes. Suplementos de potasio, calcio y magnesio no es recomendado para la prevencin o tratamiento de la HTA.
Nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C
Nivel de evidencia 2, grado de recomendacin B
Pautas generales Se debe evaluar la adherencia al tratamiento farmacolgico y no farmacolgico en cada visita. El mdico y dems personas del equipo de salud deben dar la mejor utilidad al tiempo de contacto con el paciente y su familia para brindar educacin sobre el diagnstico y rgimen de tratamiento. A su vez dar educacin al paciente para el automonitoreo de las cifras de presin arterial. La eleccin del tratamiento farmacolgico debe ser individualizada y escalonada. El medicamento debe tener buen perfil hemodinmico, baja incidencia de efectos colaterales, proteger rgano blanco . Es preferible usar frmacos de dosis nica o mximo dos por da para facilitar la mayor adherencia al tratamiento y menor costo. Se debe iniciar el medicamento con bajas dosis para luego ir gradundola, segn la respuesta. La dosis debe ser la menor efectiva, pero teniendo cuidado de no prescribir nunca una dosis subptima. En caso de inadecuado control de cifras de presin arterial despus de cuatro semanas, con buena tolerabilidad al tratamiento iniciado, se procede a asociar uno o ms frmacos de diferente grupo farmacolgico ms que a aumentar la dosis del medicamento. Con el fin de alcanzar la meta de presin arterial individualizada segn las cifras de presin arterial y las patologas asociadas, se sugiere la asociacin de dos o ms frmacos. Vigilar la aparicin de efectos adversos al ascender las dosis del primer frmaco, en tal caso es preferible la asociacin con otro de diferente grupo, que podra ser un diurtico. Si la persona no tolera el primer frmaco elegido se puede cambiar por medicamento de diferente grupo farmacolgico. Si no se controla con la anterior recomendacin el mdico general debe enviar al mdico internista quien solicita la interconsulta al subespecialista (cardilogo, nefrlogo, neurlogo, oftalmlogo), segn el compromiso de la lesin de rgano blanco. La persona que ha iniciado farmacoterapia debe tener controles individualizados con mdico general entrenado hasta lograr adherencia al tratamiento y las metas de las cifras de presin arterial; una vez se estabilice puede iniciar controles de enfermera mensual y con el mdico cada 3 a 6 meses. Debe garantizarse el seguimiento del paciente y la adherencia al tratamiento.
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Indicaciones de frmacos para adultos con HTA: Si en la valoracin inicial la presin arterial diastlica promedio es = 100 mm Hg o la presin arterial sistlica = 160 mm Hg los antihipertensivos tienen que ser prescritos aun sin lesin de rgano blanco u otro factor de riesgo cardiovascular Si la presin arterial diastlica promedio es = 90 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco u otros factores de riesgo cardiovascular la terapia antihipertensiva debe ser considerada La terapia antihipertensiva debe ser fuertemente considerada si la presin arterial sistlica promedio es = 140 mm Hg en presencia de lesin de rgano blanco u otros factor de riesgo cardiovascular. Entre 140-160 mmHg y = 160 mm Hg
Nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A
Terapia para proteccin vascular global: La terapia con estatina es recomendada en paciente con HTA y tres o ms factores de riesgo. En pacientes con ms de 40 aos y en pacientes con enfermedad ateroesclertica establecida sin importar la edad Considerar la administracin de aspirina en persona con HTA mayor de 50 aos. Tener cuidado si la HTA no est controlada Nivel de evidencia 2 grado de recomendacin B
Terapia antihipertensiva en individuos con hipertensin diastlica con o sin hipertensin sistlica: Terapia inicial debe ser monoterapia con tiazida; b bloqueador (en menores de 60 aos); I-ECA en no afroamericanos, bloqueadores de canales de calcio de larga accin o antagonista de receptor de angiotensina. Si aparecen efectos adversos, se debe sustituir el frmaco por otro de este grupo. Evitar hipocalemia con retenedores de potasio cuando se use tiazida. Si no se consigue la meta con monoterapia se debe usar terapia combinada (B). Posibles combinaciones: tiazida o bloqueador de canal de calcio con I-ECA, antagonista de receptor de angiotensina o b bloqueador. Se debe tener cuidado con la asociacin de bloqueador de canal de calcio no dihidropiridnico (verapamil, diltiazem) y b bloqueador. Si la presin arterial no es controlada o hay efectos adversos, se debe administrar otra clase de antihipertensivo como (a bloqueador o agonistas de accin central) . Los a bloqueadores no son considerados como terapia de primera lnea para hipertensin no complicada. Los b bloqueadores no son considerados terapia de primera lnea en pacientes con edad = 60aos. Los I-ECA no son considerados terapia de primera lnea en pacientes afroamericanos.
Terapia para individuos con hipertensin sistlica aislada: Monoterapia inicial debe ser con tiazida. Otros agentes de primera lnea son: dihidropiridinas de larga accin o antagonistas de receptores de angiotensina. Si hay efectos adversos el frmaco debe ser sustituido. Si la presin sistlica no es controlada o aparecen efectos adversos se pueden adicionar: a bloqueadores, IECA , agentes de accin central o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridnicos. La terapia combinada debe ser usada si hay respuesta parcial a la monoterapia. Posibles combinaciones son: tiazida o dihidropiridina con I-ECA, antagonista de receptores de angiotensina o b bloqueador. Los a bloqueadores y los b bloqueadores no son terapia de primera lnea en hipertensin sistlica aislada en el adulto mayor, aunque estos grupos pueden jugar un papel en pacientes con ciertas comorbilidades o en terapia combinada. Recomendaciones para HTA asociada con otras patologas Terapia antihipertensiva en individuos con HTA asociada con enfermedad coronaria Los b bloqueadores son la terapia inicial. Bloqueadores de calcio de larga accin pueden ser usados. Los I-ECA son recomendados para todo paciente con enfermedad coronaria documentada, incluyendo aquellos con HTA. Nifedipina de corta accin no debe ser usada. Terapia antihipertensiva en individuos con HTA y falla cardiaca Pacientes con disfuncin sistlica son recomendados como terapia inicial I-ECA y b bloqueador. Para pacientes en clase funcional III-IV de la New York Heart Association o posinfarto est recomendado antagonista de aldosterona. Otros diurticos son recomendados como terapia adicional; tiazidas (para control de la presin arterial) y diurticos de asa (para control de volumen). Un antagonista de receptores de angiotensina es recomendado si no es tolerado un I-ECA Pacientes con HTA y falla cardaca en quienes la presin no est controlada, un antagonista de receptores de angiotensina puede ser asociado con un I-ECA y otro antihipertensivo. Terapia antihipertensiva en individuos con HTA e hipertrofia del ventrculo izquierdo La eleccin del frmaco puede ser influida por la presencia de HVI. La terapia inicial puede ser I-ECA, antagonista de receptores de angiotensina, bloqueador del canal de calcio de larga accin, tiazida o en menores de 60 aos b bloqueador. Vasodilatador directo como minoxidil no debe ser usado. Nivel de evidencia 1 grado de recomendacin A
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Terapia antihipertensiva en individuos con HTA y enfermedad cerebro vascular Se debe tener cuidado especial en paciente con evento agudo para evitar cada abrupta de la presin arterial. Para el seguimiento del paciente con ECV la presin debe controlarse por debajo de 140/90 mm Hg. La combinacin de I-ECA y diurtico es preferida
Nivel de evidencia 3 grado de recomendacin C
Terapia antihipertensiva en individuos con HTA asociada a nefropata diabtica Para pacientes con HTA y nefropata diabtica la meta de presin arterial es 130/80 mm Hg Para pacientes con proteinuria mayor de 1 gr/da la meta de presin arterial es 125/75 mm Hg Para pacientes con HTA y enfermedad renal crnica la terapia inicial debe ser I-ECA o antagonista de receptor de angiotensina si hay intolerancia a I-ECA. La tiazida est recomendada como terapia aditiva. Para pacientes con enfermedad renal crnica y sobrecarga de volumen los diurticos de asa son una alternativa. En la mayora de casos la terapia combinada con otro antihipertensivo puede necesitarse para alcanzar la meta de presin arterial.
Terapia antihipertensiva en individuos con asociada a diabetes mellitus Pacientes con diabetes mellitus deben ser tratados para alcanzar PAD 80 mm Hg (A) y PAS 130 mm Hg. Para pacientes con albuminuria (excrecin de albmina mayor de 30 mg/da) un I-ECA o un antagonista de receptor de angiotensina es recomendado como terapia inicial; sino se alcanza la meta de 130/80 con intervencin en estilo de vida y esta farmacoterapia puede ser considerada una tiazida. Si el I-ECA o el antagonista de receptor de angiotensina no son bien tolerados puede ser sustituido por b bloqueador cardioselectivo, calcio antagonista o tiazida Los a bloqueadores no son recomendados como agentes de primera lnea en diabticos hipertensos.
Anexos
Anexo 1. Enfoque de diagnstico y tratamiento
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Anexo 2. Historia clnica de riesgo cardiovascular
de
208
209
Anexo 3. Estratificacin de riesgo cardiovascular (Llenar en la segunda consulta con base en los datos de la primera consulta y los resultados de los paraclnicos ordenados)
Anexo 4. Clasificacin final del riesgo cardiovascular
Anexo 5. Recomendacin para el seguimiento
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Anexo 6. Grficas para el seguimiento del riesgo cardiovascular Grafique en el siguiente cuadro la fecha del seguimiento, las cifras tensionales diastlica y sistlica; el nivel de glicemia en ayunas, la creatinina, el porcentaje de hemoglobina glicosilada y el nivel de potasio.
Anexo 7. Seguimiento del tratamiento para el control del riesgo cardiovascular Escriba el nombre del medicamento prescrito (en genrico), la dosis en mg y la frecuencia diaria. Si hay un reporte de efecto adverso, o si se suspende alguna de las medicaciones utilice la casilla de comentarios para describirlo.
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Tomo III
Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica Mara Alexandra Matallana
Mara Alexandra Matallana Elba Josefina Josefina Crdoba Crdoba Elba Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Ruth Yeliza Rubio Gonzlez Fabin Gonzlez Gonzlez Fabin Mery Barragn Barragn Mery Hilda Can Hilda Can Liz Dexcy Dexcy Garavito Garavito Liz Fernando Ruiz Gmez Fernando Ruiz Gmez Sandra patricia patricia Varela Varela Sandra
Tomo III Gua 18. Gua de atencin de la lepra...................................................... Gua 19. Gua de atencin de la malaria ................................................. 19 71
Gua 20. Gua de atencin del dengue ..................................................... 133 Gua 21. Gua de atencin de la leishmaniasis ....................................... 175 Gua 22. Gua de prctica clnica fiebre amarilla ................................... 221 Gua 23. Gua de atencin de la enfermedad de Chagas ..................... 255
Gua 18 Gua de atencin de la lepra
Programa de Apoyo a la R eforma de Salud/PARS Ministerio de la Proteccin Social Reforma
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Definiciones
4.1 Definicin de la enfermedad La lepra es una enfermedad infecciosa con probable susceptibilidad gentica y de larga evolucin, que se transmite por el contacto directo y prolongado con pacientes de las formas abiertas (bacilferos)
4.2 Definicin de caso de lepra caso de lepra al paciente que no ha completado el tratamiento para la enfermedad, o que rene uno o ms de los siguientes criterios:
Lesiones cutneas eritematosas o hipopigmentadas acompaadas de disminucin o prdida de la sensibilidad Engrosamiento de nervios perifricos asociados con alteraciones sensitivas motoras de los territorios inervados Baciloscopia positiva en linfa. 4.3 Definicin de convivientes Se define como conviviente a las personas que residen intradomiciliariamente con el paciente (caso ndice) durante un perodo mnimo de seis meses (1, 36); esta definicin incluye nios menores de seis meses.
5. Epidemiologa
En Colombia, los departamentos afectados, en orden decreciente, son: Valle, Norte de Santander, Santander, Cesar, Huila, Magdalena, Bolvar y la ciudad de Bogot. el departamento del Valle el de mayor incidencia, reportando 27% de estos casos
Desde un punto de vista epidemiolgico, llama la atencin que el descenso mundial de la prevalencia de la lepra no se ha acompaado de un descenso en su incidencia, es decir, que no se haya podido prevenir la transmisin, a pesar de que se haya adoptado la poliquimioterapia en programas con un seguimiento muy estricto (2).
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6. Etiologa
El agente infeccioso es Mycrobacterium leprae o bacilo de Hansen que presenta coloracin Ziehl Neelsen (ZN +); y tiene un tiempo de duplicacin de entre 12 y 14 das; en razn del largo perodo de incubacin es difcil el cultivo empleando mtodos convencionales
La enfermedad es exclusiva del ser humano y se transmite en convivencia prolongada de persona a persona a travs de las vas areas o por abrasiones cutneas, siendo el primer mecanismo el ms importante. El perodo de incubacin es de tres a cinco aos, pero puede llegar a diez aos (2). En los pacientes, el bacilo se encuentra en las lgrimas, la orina, las heces, sin tener algn papel en la transmisin. Aunque el bacilo es hallado en la leche de las madres afectadas, no implica la prohibicin de la lactacin debido a que los factores inmunolgicos de la leche, protegen contra la enfermedad (2, 6, 7, 8).
7. Fisiopatologa
El bacilo es transmitido y penetra a travs de las vas areas superiores o heridas cutneas y es atacado y destruido por los polimorfonucleares neutrfilos; si logra evadir este mecanismo defensivo, el bacilo es fagocitado por los macrfagos o clulas de Langerhans atravesando las paredes de los endotelios, llegando a los vasos y ganglios linfticos donde los macrfagos presentan los antgenos a los linfocitos T CD4 T CD8, determinando la forma de enfermedad leprtica (2).
Este complejo bacilo-macrfago se aloja en la piel mucosa en donde las bajas temperaturas y tolerancia inmunolgica habilitan el desarrollo de la enfermedad. En la piel, el complejo bacilo-macrfago se localiza en la unin dermoepidrmica, folculo piloso, glndula sebcea, glndulas sudorparas, alrededor de los vasos sanguneos y nervios. Deacuerdo con del mecanismo inmunogentico, el husped finalmente determinar la forma de la enfermedad (polos), ya sea hiperrgica o anrgica La forma hiperrgica (T CD4) es de alta reactividad inmune lo cual lleva a la destruccin de los anexos cutneos, compresin de los vasos sanguneos sin vasculitis y destruccin de los filetes nerviosos. La forma (polo) anrgica de la enfermedad est determinada por clulas T CD8 y se caracteriza por la tolerancia inmunolgica. Los bacilos se desarrollan libremente dentro de los macrfagos produciendo cambios lipdicos intracelulares denominados clulas espumosas de Virchow, determinando granulomas de clulas espumosas que contienen bacilos sin la caracterstica destructiva de la forma hiperrgica (2, 6-11).
8. Clasificacin
Basado en caractersticas inmunolgicas, bacteriolgicas, histolgicas y clnicas, la lepra se clasifica en: indeterminada (I), tuberculoide (T) (hiperrgica), borderline-tuberculoide (BT), borderline-bordeline (BB), bordeline-lepromatosa (BL) y lepromatosa (L) (anrgica). Con el fin de simplificar el tratamiento, la OMS, de acuerdo con criterios con bacteriolgicos, clasifica a los pacientes en paucibacilares y multibacilares, si se detectan o no bacilos a la baciloscopia o la biopsia de piel (2, 6-10).
Tabla de clasificacin
1
Tabla 2
ECA:
Ensayo Clnico Aleatorizado.
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9. Manifestaciones clnicas (Anexos 2 - 4)

Las caractersticas clnicas de la enfermedad estn relacionadas con la fisiopatogenia inmunogentica. Los pacientes de alta reactividad celular (hiperergia) T BT presentan enfermedad limitada y focal. Las formas anrgicas BL y L expresan enfermedad difusa y mltiple (2). Las principales caractersticas clnicas de la enfermedad estn determinadas por el nmero de lesiones, la morfologa, la superficie, la presencia de pelos, la sudoracin, el color, la sensibilidad y los rganos comprometidos. Nmero de lesiones: forma T, una o dos lesiones, BT, mltiples lesiones que ascienden en nmero en BB, BL y L. En la forma T hay presencia de placas redondeadas de bordes ntidos. En la forma L, ndulos firmes, difusos, tumefacciones imprecisas ampliamente distribuidas por el tegumento e infiltrando la frente, cejas, pmulos, mentn, orejas y dems reas de la superficie corporal. La forma borderline-borderline (BB) est representada por placas anulares en cuyo centro se encuentra piel de apariencia normal, son lesiones similares al queso gruyre. La forma borderline-tuberculoide (BT) se manifiesta con placas tpicas de la forma T entremezcladas con placas de la forma BB. La forma borderline-lepromatosa (BL) se identifica por la presencia de lesiones L y placas BB. La forma indeterminada (I) est representada por placas y mculas blancas xerticas, con prdida parcial de la sensibilidad (2). En cuanto al compromiso anexial, es frecuente la xerosis por compromiso parcial de la glndula sebcea; anhidrosis total en las formas T y BT; parcial en la forma BB, y sin alteracin en las formas BL y L. La ausencia de pelos (atriquia) es total en las formas T y BT, parcial en BB y normal en las formas BL y L. En cuanto al compromiso de la sensibilidad, se alteran en orden secuencial la sensibilidad a la temperatura, dolor y, por ltimo, al tacto superficial. Estos hallazgos ocurren completamente en la forma T, parcialmente en la forma BT y focalmente en la forma BB. En las formas BL y L la sensibilidad es normal (2). Debido a la amplia gama de lesiones que pueden encontrarse en la enfermedad, deben tenerse en cuenta algunos diagnsticos diferenciales. En la forma tuberculoide el granuloma anular, tia facial, sarcoidosis, linfoma cutneo, eccemas y psoriasis. La forma indeterminada debe diferenciarse de la pitiriasis rosada, pitiriasis alba, pinta, vitiligo, hipopigmentacin posinflamatoria, nevus anmicos, acromia parastica y morfea en placas.
La lepra lepromatosa puede confundirse con la leishmaniasis difusa anrgica, lobomicosis, eritema nodoso y neurofibromatosis. Por su parte, en la lepra neural pura deben descartarse tumores de nervios perifricos y otras causas de neuropata perifrica como la diabetes mellitus, compresivas, degenerativas y txicas. Compromiso de rganos: el compromiso multiorgnico est determinado por la anergia y la carga bacilar, presentndose gran compromiso en las formas BL y L. 9.1 Sistema nervioso perifrico En secuencia cfalocaudal, los nervios perifricos frecuentemente comprometidos son: facial, auricular, cubital, mediano, radial, citico poplteo externo y tibial posterior. Primero se altera la sensibilidad y luego la motricidad de los territorios inervados por ellos (A, 3) (2, 34). Nervio facial: ocasiona dao en la inervacin del msculo orbicular de los prpados incapacitando la oclusin palpebral (lagoftalmos), (parlisis facial perifrica). Estas alteraciones ocasionan erosiones en la crnea y conjuntiva por la presencia de cuerpos extraos. Otras alteraciones son: ptosis palpebral secundaria a parlisis facial perifrica (A, 3) (2, 34). Nervio cubital: en primer orden, se compromete la sensibilidad de la superficie anterior y medial del antebrazo (cubital), la superficie hipotenar de la mano y el quinto y cuarto dedos en su cara palmar. Posteriormente, se compromete la inervacin motora ocasionando atrofias de la superficie hipotenar de la mano y contractura de los dedos quinto y cuarto produciendo la mano en garra del cubital o mano del predicador (A,3) (2, 34). Nervio mediano: en primer orden se compromete la sensibilidad de la palma, la superficie tenar de la mano y la cara palmar de los dedos tercero, segundo y primero. Posteriormente, la lesin del segmento motor del nervio provoca atrofia tenar y contractura de los dedos tercero, segundo y primero ocasionando la mano en garra del mediano. (A,3) (2, 34). Nervio radial: primero se compromete la sensibilidad de la tabaquera anatmica, dorso de la mano y dedos, luego la lesin del segmento motor del nervio ocasiona incapacidad para realizar dorsiflexin, posteriormente hiperextensin de las falanges terminales (primera y segunda) y contractura de
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ellas, con atrofia de la musculatura del dorso de la mano provocando la mano cada (A,3) (2, 34). Nervio citico poplteo externo: la lesin de este nervio provoca el pie cado, reflejado en la marcha. El paciente lanza el pie hacia delante hacindolo caer pesadamente. Otros hallazgos son la incapacidad para realizar la dorsiflexin y la contractura en flexin de los dedos del pie, generando los dedos en martillo (A,3) (2, 34). Nervio tibial posterior: la lesin de este nervio se evidencia en primer orden por la anestesia de la superficie plantar, provocando la incapacidad de percibir objetos o cuerpos extraos. Alteraciones en los puntos de apoyo plantar ocasionan callosidades y ulceraciones, lo cual se denomina mal perforante plantar. El compromiso de los nervios perifricos se relaciona con la inmunidad celular y la carga bacilar, presentndose mayor compromiso, tanto en intensidad como en nmero, en las formas anrgicas. Se presentan mononeuropatas sensitivas o sensitivo-motoras en las formas T y BT, mononeuropatas mltiples sensitivo-motoras en las formas BT, BB, BL y L; y polineuropatas sensitivo-motoras en las formas BL y L (A,3) (2, 34). 9.2 Lepra neural pura Es una forma de la enfermedad caracterizada por el compromiso de los nervios perifricos en ausencia de signos cutneos. Debe entenderse esta definicin de enfermedad neural leprtica sin ocurrencia del curso natural con compromiso ocular, nasal, testicular, sistmico o como consecuencia de las reacciones leprticas. Las alteraciones neurolgicas son variables: neuropata sensitiva o sensitivomotora, pudiendo ser hipertrfica, mononeuropata, mononeuropata mltiple o polineuropata; dependiendo del espectro inmune hiperrgico o anrgico. Los pacientes sintomticamente acusan parestesias de alguna rea cutnea, manos o pies. Acompaado o no de alteraciones trficas del territorio inervado, la neuropata puede acompaarse o no de nervios palpables. Aunque la definicin excluye la presencia de signos cutneos sincrnicos con las alteraciones neurolgicas, es probable que se hayan presentado en el pasado. La lepra neural pura es identificada en regiones de alta endemicidad de lepra; la frecuencia vara entre 4,3 y 13,6% del total de pacientes con lepra (2).
rgano de la visin: el compromiso del segmento anterior del globo ocular es provocado por la invasin bacilar y la lesin del nervio facial, presentndose como consecuencia lepromas, queratitis, querato-conjuntivitis y el panus con la subsiguiente ceguera (A, 3) (2). Nariz: el compromiso de las vas areas superiores es dependiente de la invasin bacilar y, por tanto, las manifestaciones se presentan en la forma BL y L. La infiltracin bacilar de la mucosa nasal ocasiona inicialmente rinorrea serosa. Posteriormente, la erosin de la mucosa se manifiesta por rinorrea serosanguinolenta, seguido en ltima instancia por la perforacin y colapso del tabique nasal y aplastamiento de la nariz (nivel de evidencia III, grado de recomendacin A) (2). Huesos: el compromiso seo est determinado por la infeccin del bacilo de Hansen, denervacin sea y sobreinfeccin polimicrobiana. El compromiso seo est facilitado por las bajas temperaturas corporales, afectndose frecuentemente las manos y los pies. Es tpica la afeccin metafisiaria de las falanges producindose colapso seo, manifiesto en dedos cortos con uas. En las etapas posteriores este evento no se cumple, producindose autoamputaciones. El compromiso de mltiples huesos y extremidades es comn en las formas BL y L (nivel de evidencia III, grado de recomendacin A) (2). rganos sexuales masculinos: la invasin bacilar determina la afeccin testicular y del epiddimo, la cual durante las reacciones leprticas causa orquiepididimitis, orquitis y atrofia testicular alterando la funcin orgnica y provocando ginecomastia. Los rganos afectados infrecuentemente en las formas anrgicas son la pleura y el pericardio, en tal caso se producen pleuritis, derrames pleurales y pericarditis. Ocasionalmente, hay compromiso hepato-esplnico asintomtico. En la etapa inicial de la enfermedad predominan los fenmenos inflamatorios del tegumento, y en las etapas tardas hay cambios degenerativos del tejido conectivo, fibras colgenas y elsticas, acarreando la formacin de pliegues, arrugas faciales (facies leonina), elongamiento de los lbulos auriculares (orejas en badajo de campana), atriquia de la cola o la totalidad de las cejas (madarosis). La enfermedad crnica, inflamatoria y degenerativa puede desencadenar el desarrollo de: insuficiencia renal crnica secundaria a amiloidosis renal
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(42), neuropata silenciosa (33), tumores malignos en regiones corporales crnicamente comprometidas: carcinoma escamocelular y carcinoma verrugoso desarrollado sobre lceras crnicas de miembros inferiores (43, 44, 45, 46), mal perforante plantar; carcinoma escamocelular de las mucosas (2, 11-18).
10. Reacciones leprticas
La lepra no es una enfermedad estable. Durante el curso crnico de la enfermedad es frecuente observar agudizaciones de las lesiones establecidas o generacin de otras nuevas, empeorando con rapidez la salud del paciente, con serias repercusiones en la calidad de vida. Las reacciones leprticas se presentan con frecuencia durante el tratamiento poliquimioteraputico especfico o posterior a su finalizacin (2). Tambin pueden ser provocadas por enfermedades febriles como la influenza, varicela, sarampin etctera. Desde un punto de vista fisiopatognico representan una activacin inmunolgica contra los antgenos bacilares. Las reacciones leprticas predominan en las formas interpolares BT, BB y BL reflejando su naturaleza inestable. Se clasifican en tipos I y II (2, 30). 10.1 Reaccin tipo I Es un evento inmune celular frecuente en las formas BT, BB e infrecuente en T y BL. Clnicamente se evidencia por la exacerbacin de las lesiones establecidas o generacin de nuevas, acompaadas de neuritis. Se subclasifican en up grading (mejora) o down grading (empeoramiento.) La primera representa mejora inmunolgica con empeoramiento clnico. La segunda empeoramiento inmunolgico con mejora clnica. La diferenciacin clnica de estas dos reacciones es difcil y poco til (6, 7, 19). 10.2 Reaccin tipo II Representa una reaccin humoral (14, 15), con formacin de complejos antgeno anticuerpos; se caracteriza por: fiebre, malestar general, astenia, adinamia, mialgias, artralgias, neuritis, orquiepididimitis, nefritis, linfadenopatas, hepatomegalia, empeoramiento de las lesiones establecidas acom-
En la lepra neural pura las alteraciones neurolgicas son variables: neuropata sensitiva o sensitivomotora, pudiendo ser hipertrfica, mononeuropata, mononeuropata mltiple o polineuropata; dependiendo del espectro inmune hiperrgico o anrgico.
paadas de ndulos inflamatorios difusos, denominados eritema nudoso. La reaccin tipo II se presenta en pacientes con las formas BL, BB y L (2). Los efectos posteriores del eritema nudoso leprtico son la insuficiencia renal crnica secundaria a amiloidosis renal y las lceras crnicas de miembros inferiores como consecuencia de la lipodermatoesclerosis (2). El fenmeno de Lucio es una vasculitis necrotizante representada clnicamente por isquemia cutnea reticulada y ulceraciones. Se presenta en pacientes con las formas BB, BL y L (9, 10).
11. Diagnstico
(Flujograma 1)
El diagnstico de la lepra deber soportarse con los criterios: clnicos, baciloscpicos e histopatolgicos; en situaciones de difcil diagnstico se recomienda el anlisis de los tejidos empleando pruebas de biologa molecular-reaccin en cadena de la polimerasa (RCP). La conclusin diagnstica de la lepra es el producto de la correlacin clnico-paraclnico. 11.1 Clnico Se basa en la historia clnica, focalizando la atencin en el examen de las lesiones dermatolgicas, oftalmolgicas, otorrinolaringolgicas, osteoarticulares y neurales. La sensibilidad de las lesiones cutneas debe ser examinada en forma ordenada, comparndola con la piel no afectada. Primero: sensibilidad trmica al fro y al calor, empleando un tubo de ensayo de agua caliente a 50C y otro con agua fra; segundo: dolor, pinchando cuidadosamente las lesiones del paciente, y tercero: probar la sensibilidad al tacto superficial frotando suavemente la piel con un algodn o pincel (A, 3) (2). La palpacin de los troncos nerviosos se debe realizar en los sitios de reparo anatmico: El nervio cubital se palpa entre el olcranon y la epitroclea. El nervio radiar en el nivel del canal de torsin del hmero. El nervio mediano entre el tendn palmar mayor y el tendn palmar menor, sobre el ligamento anular anterior del carpo. El nervio citico poplteo externo se palpa por encima de la cabeza del peron y el nervio tibial posterior se palpa por debajo del malolo interno. La inspeccin de las superficies cutneas denervadas puede
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presentar alteraciones como ampollamientos, heridas inexplicables, callosidades, atrofias y contracturas (A, 3) (2). 11.2 Bacteriolgico Si el examen clnico es sospechoso del diagnstico de lepra, se debe proceder a la toma de la baciloscopia de la linfa con el fin de clasificar el caso como multibacilar, si el resultado del examen es positivo (ndice bacilar > 0) o paucibacilar, si el resultado es negativo (ndice bacilar = 0). Una baciloscopia negativa no descarta el diagnstico de lepra, en este caso se debe realizar una biopsia de piel (A, 3) (2, 34). Se debern tomar dos muestras para la baciloscopia de clasificacin as: una muestra de un lbulo auricular y otra muestra de una lesin activa, excepto en la cara. En caso de no existir lesiones activas, se debe tomar la segunda muestra del otro lbulo auricular (A, 3) (2, 34).
11.2.1 Linfa
Para obtener una buena muestra de linfa es indispensable dejar completamente exange (libre de sangre) el sitio donde va a tomar la muestra, lo cual se hace empleando los dedos ndice y pulgar como pinza digital con buenos resultados. Para lograr una mejor isquemia se puede frotar el sitio con la yema de los dedos. Efectuar la limpieza del sitio y con una lanceta desechable se hacen tres o cuatro punciones cercanas entre s, con el fin de obtener una buena cantidad de linfa. En todas estas muestras se persigue extraer lquido intersticial, rico en macrfagos, que contienen los bacilos (A, 3) (2, 34).
11.2.2 Distribucin de muestras de la linfa
La identificacin de la lmina debe ocupar un cuarto de la superficie y el nmero debe quedar en tal forma que pueda leerse cuando la lmina se toma en posicin vertical. La muestra del moco se coloca cerca de la identificacin en posicin central haciendo un frotis de cinco milmetros de dimetro. Las linfas se recogen directamente o con ayuda de un capilar sobre las lminas y se extienden en un crculo de cinco milmetros de dimetro.
Las muestras colocadas sobre el portaobjetos se dejan secar a temperatura ambiente y, posteriormente, se fijan al calor directo de la llama (A, 3) (2, 35).
11.2.3 Tcnica y coloracin
La tcnica de coloracin normalizada es por: Ziehl Nielssen (ZN) (A, 3) (2, 34).
11.2.4 Lectura
Se cuantificar el nmero de bacilos en cruces para cada muestra individualmente segn la escala logartmica de Ridley as: 0: no hay bacilos en 100 campos microscpicos observados 1+: 1 a 10 bacilos observados en 100 campos examinados 2+: 1 a 10 bacilos en 10 campos examinados 3+: 1 a 10 bacilos en cada campo examinado 4+: 10 a 100 bacilos en cada campo examinado 5+: 100 a 1000 bacilos en cada campo examinado 6+: Ms de 1000 bacilos en cada campo examinado
11.2.5 Procedimiento para el clculo del ndice bacilar (IB)
Para cada muestra se registrar el nmero de cruces, de acuerdo con la escala anterior (35). ndice bacilar (IB): es el promedio aritmtico de las cruces encontradas en cada una de las muestras ledas. Totalizar el nmero de cruces del punto anterior y dividir por el nmero de muestras ledas. Ejemplo: Linfa del lbulo auricular Linfa de la lesin (++) (+)
En este caso, se divide el nmero de cruces (tres) entre el nmero de muestras (dos) y esto nos da un ndice bacilar de 1.5 El ndice bacilar es una prueba de diagnstico, clasificacin, respuesta al tratamiento y recidivas. La clasificacin bacteriolgica ser entonces: Multibacilar (MB): IB mayor de cero Paucibacilar (PB): IB igual a cero (34, 35)
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El ndice morfolgico, anteriormente utilizado en el anlisis de la baciloscopia, ha entrado en desuso debido a su subjetividad por ser un mtodo observador dependiente. 11.3 Histopatolgico La biopsia de la piel se realiza empleando un bistur o un sacabocados incluyendo el tejido subcutneo, el dimetro recomendado es de 4 a 5 mm. El cuadro histopatolgico se correlaciona con la fisiopatogenia de la enfermedad (A, 3) (2). Polo hiperrgico formas T y BT: granulomas epitelioides, linfocitos destruyendo o infiltrando los filetes nerviosos, los folculos pilosebceos, el msculo piloerector, las glndulas sudorparas. No hay presencia de bacilos (1, 12). Polo anrgico formas BL y L: granulomas de clulas espumosas con bacilos cido- alcohol resistentes (1,12). 11.4 Otros mtodos diagnsticos Con los grandes avances en los ltimos aos en mtodos de diagnstico, basados en tcnicas de biologa molecular, la aplicacin de la tcnica de la reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) en la deteccin especfica de M. Leprae en muestras clnicas proporciona una gran sensibilidad (detencin de 10 a 100 bacilos) y una especificidad cercana a 100% (A, 2) (3, 20-24,). Como blancos se han utilizado diferentes secuencias, como las que codifican las protenas antignicas del bacilo. Entre sus aplicaciones se encuentra la deteccin de mutaciones especficas en genes que le puedan conferir al bacilo resistencia a la rifampicina o las fluoroquinolonas. Por otra parte, puede recomendarse como mtodo diagnstico en los pacientes con hallazgos clnicos sugestivos de lepra, pero que presentan baciloscopia e histopatologa no conclusivos (20-24). 11.5 Diagnstico de lepra neural pura (Flujograma 2) El diagnstico de la lepra neural pura debe sospecharse basado en los criterios clnicos, epidemiolgicos y paraclnicos, descartando otras causas de neuropata perifrica
Criterios clnicos: alteraciones sensitivas o motoras en el territorio inervado por un tronco nervioso el cual se encuentra engrosado (A, 2). (2) Criterios epidemiolgicos: presencia de neuropata perifrica en una regin endmica de lepra. Descartar otras causas de neuropata perifrica: metablicas (diabetes mellitus), txicas, inmunes, neoplsicas, infecciosas, traumticas y carenciales (25-26).
11.5.1 Criterios paraclnicos
Electromiografa: ayuda a orientar el diagnstico y a ubicar el nervio perifrico comprometido (A, 3) (27). Biopsia neural: la confirmacin del diagnstico de la lepra neural pura, requiere la evidencia objetiva histolgica del compromiso del nervio o de la piel en zonas de afectacin sensitiva por la enfermedad leprtica. Se indica la biopsia del nervio comprometido basado en los hallazgos de la historia clnica soportada en los criterios clnicos, epidemiolgicos, electrofisiolgicos y descartando otras causas de neuropata perifrica. Los criterios histolgicos para el diagnstico de lepra neural pura son. Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural, asociado con la presencia de BAAR Granulomas epitelioides peri o intraneurales, sin la presencia de BAAR Infiltrado inflamatorio mononuclear peri o intraneural o fibrosis o ausencia de haces nerviosos, BAAR negativo, asociado con criterios clnico, epidemiolgico y paraclnico de la enfermedad (A, 3) (2, 28). Biopsia de la piel: la biopsia de piel tomada del rea sensitivamente comprometida puede demostrar cambios que se correlacionan con los hallazgos histopatolgicos de la biopsia del nervio; aunque presenta una baja sensibilidad (31%), es altamente especfica para el diagnstico histolgico de la enfermedad. Por las caractersticas de la prueba, se puede recomendar como una opcin viable para el diagnstico de la lepra neural pura, ya que su positividad evitar la toma de biopsia neural, en ocasiones dis-
El ndice morfolgico, utilizado en el anlisis de la baciloscopia, ha entrado en desuso debido a su subjetividad por ser un mtodo observador dependiente.
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pendiosa por falta de recurso humano disponible (nivel de evidencia II-iii, grado de recomendacin B). De presentarse un resultado negativo de la biopsia de piel, se recomienda como paso siguiente la toma de biopsia del nervio comprometido. Los hallazgos histolgicos en piel que se correlacionan con lepra neural pura son los mismos que se han establecido para las lesiones cutneas, siendo las formas ms frecuentemente encontradas la LI y BT (indeterminada y border line tuberculoide) (28). Es muy importante recordar que la toma de la biopsia de piel debe ser profunda para que contenga tejido celular subcutneo y filetes nerviosos (2, 28). En caso de biopsia de piel negativa, deber tomarse biopsia del nervio perifrico afectado; para este efecto, el paciente debe ser remitido a un nivel de complejidad mayor para que el procedimiento sea realizado por personal medico capacitado: neurocirujanos, neurlogos, ortopedistas, cirujanos plsticos y cirujanos dermatolgicos
12. Tratamiento
Definido el diagnstico de la lepra, deben determinarse dos situaciones: el tratamiento del paciente (caso ndice) y el estudio de los convivientes, en la bsqueda de otros pacientes (casos). Desde el punto de vista teraputico la lepra se clasifica en paucibacilar y multibacilar. 12.1 Paucibacilar Se define en pacientes sin bacilos demostrados desde un punto de vista histopatolgio. Se trata con dapsona 100 mg diarios durante seis meses, autoadministrados, y rifampicina 600 mg en una sola dosis mensual supervisada durante seis meses. En pacientes peditricos se recomienda dapsona 50 mg diarios o 1 mg por kg de peso, durante seis meses, y rifampicina 450 mg 12-15, mg/kg nica dosis mensual durante seis meses (nivel de evidencia III, grado de recomendacin A). En pacientes con una sola lesin PB, puede utilizarse una dosis nica de terapia ROM (rifampicina 600 mg, ofloxacina 400 mg y minociclina 100 mg), sin embargo, por la falta de estudios de seguimiento a largo plazo, no puede recomendarse como primera lnea de tratamiento (B, 3) (30, 34).
12.2 Multibacilar Se define por el hallazgo de bacilos en la baciloscopia o en la histopatologa. Se tratan con dapsona 100 mg diarios durante un ao y clofacimina 50 mg diarios durante un ao autoadministrado. Adems, rifampicina 600 mg y una dosis de refuerzo de clofacimina de 300 mg, una vez al mes durante un ao (B, 3) (1, 30, 39). En pacientes peditricos se administran 50 mg/diarios o 1 mg/kg de dapsona, clofacimina 50 mg interdiarios 0.5 mg/kg/da. Rifampicina 450 mg una vez al mes asociados con 150 mg de clofacimina. El esquema se debe administrar por un ao, al igual que en pacientes adultos (A, 3) (2, 34). Los pacientes paucibacilares pueden recibir las seis dosis en nueve meses y los pacientes multibacilares las doce dosis en dieciocho meses mximo. Si las interrupciones son mayores a estos perodos de tiempo se considera prdida del tratamiento y debern reiniciarlo. (A, 3) (1, 30). En caso de toxicidad a dapsona, sta debe suspenderse inmediatamente y continuar el tratamiento con los medicamentos en la forma multibacilar (clofacimina y rifampicina) y en el esquema paucibacilar se debe reemplazar la dapsona por clofacimina 50 mg/da durante seis meses asociado con la rifampicina una vez al mes (A, 3) (2). En caso que el paciente rechace la clofacimina, por las alteraciones pigmentarias, sta debe ser remplazada por ofloxacina 400 mg/da o minociclina 100 mg/da conservando el mismo esquema multibacilar. No se recomienda en razn a la hepato-toxicidad, el empleo de etionamida o protionamida como sustituto de clofacimina. Sin embargo, se deben realizar todos los esfuerzos de persuasin en los pacientes para no cambiar el esquema de clofacimina. Los pacientes multibacilares que hayan sido tratados con monoterapia de dapsona, deben medicarse con el rgimen PQT-MB durante un ao, independiente de tener baciloscopia negativa (A, 2) (2, 30). 12.3 Reacciones leprticas El tratamiento debe ser instaurado con rapidez para evitar extensas lesiones y devastadoras incapacidades.
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El tratamiento especfico antileprtico con la poliquimioterapia no debe ser suspendido, explicando a los pacientes y familiares que no es la causa de estas reacciones (A, 3) (2). La reaccin tipo I debe ser tratada con corticosteroides, entre ellos la prednisona, en dosis de 1 mg/kg/da, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica. Concomitantemente, se debe inmovilizar la extremidad comprometida y recibir rehabilitacin temprana (A, 3) (2, 30, 40), En la reaccin tipo II, como primera eleccin se debe administrar talidomida en dosis de 400 mg diarios, disminuyendo la dosis segn la respuesta clnica. Algunos pacientes deben ser mantenidos por un largo perodo con dosis que oscilan alrededor de 100 mg diarios (A, 3) (2, 30, 40). Debe evitarse el embarazo con anticoncepcin segura y ante la presencia de ste se debe emplear corticosteroides y clofacimina. El fenmeno de Lucio debe tratarse con corticosteroides y las medidas de soporte requeridas.
12.3.1 Tratamiento de la reaccin tipo II severa
El grupo asesor tcnico del programa de eliminacin de la lepra, de la Organizacin Mundial de la Salud defini y recomend el tratamiento de la reaccin tipo II severa el cual est caracterizado por eritema nudoso persistente, fiebre, compromiso neurolgico, compromiso sistmico (linfadenopatas orquiepididimitis, afeccin ocular, etctera.). El paciente debe ser tratado sin suspender la poliquimioterapia multibacilar y sin reiniciarla en pacientes que la hayan completado, consiste en: prednisona 1 mg/kg /da durante doce semanas y, en casos resistentes o con riesgo de efectos sistmicos, asociar clofacimina 100 mg cada ocho horas por doce semanas con disminucin gradual; 100 mg/da cada doce horas por doce semanas, 100 mg/da por 12-24 semanas. De igual modo, no recomiendan el empleo de talidomida por el riesgo teratognico en mujeres. El grupo pone en consideracin la utilizacin de pentoxifilina (A, 3) (2, 29). 12.4 Tratamiento de la lepra neural pura El esquema teraputico deber ser instaurado dependiendo de los hallazgos histopatolgicos de la biopsia del nervio comprometido y correlacionados con los criterios clnicos y epidemiolgicos. El rendimiento diagnstico de la biopsia del nervio perifrico es superior a la biopsia de la piel en la deteccin de los bacilos, la carga bacilfera es mayor en el
nervio perifrico que en el cutneo; por ello, recomendamos que los pacientes con diagnstico de lepra neural pura producto de la biopsia de la piel sean tratados siguiendo el esquema de poliquimioterapia multibacilar (B, 2). El tratamiento de los pacientes diagnosticados con base en la biopsia de nervio debern ser tratados segn la presencia o no de bacilos (PQT MB O PB) (28). 12.5 Resistencia a la PQT Los criterios para confirmar la resistencia a la terapia PQT son: Clnicos: inadecuada respuesta al tratamiento definida por persistencia empeoramiento de los signos y sntomas (A, 3) (2). Bacteriolgicos: presencia de bacilos enteros, ttulos persistentemente inalterables o elevados representados en el ndice bacilar tomado en caso de lepra. En caso de lesiones persistentes, debe tomarse nueva biopsia de piel, en la cual se buscarn bacilos enteros. (A, 3) (2). Cultivo: el mtodo de cultivo diseado por Shepard en 1960, el cual consiste en la inoculacin de bacilos en la pata del ratn. El bacilo no ha sido cultivado in vitro. Aunque es un mtodo altamente sensible y especfico, las dificultades para su realizacin hacen que no pueda recomendarse como primera opcin en el diagnstico de resistencia a PQT (A, 3) (2). Biologa molecular: empleando la reaccin en cadena de la polimerasa. En nuestro pas se encuentran disponibles pruebas de RCP para el diagnstico de resistencia a la rifampicina, y su positividad sugiere resistencia a otros frmacos utilizados en la terapia convencional (24, 31, 32). El grupo de estudio tcnico de la OMS recomienda el siguiente tratamiento en adultos con resistencia a la rifampicina en la lepra: clofacimina 50 mg/da y dos de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/da y minociclina 100 mg/da claritomiacina 500 mg/da, durante seis meses, seguido de clofacimina 50 mg/da y uno de los siguientes medicamentos: ofloxacina 400 mg/da o minociclina 100 mg/ da durante 18 meses (B, 3) (2, 30). 12.6 Recidiva a la PQT en pacientes con lepra Los criterios para confirmar la presencia de recidiva despus de concluida la terapia PQT son:
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Clnicos: reaparicin de signos y sntomas sugestivos de lepra una vez completado el tratamiento; puede ocurrir varios aos despus de terminada la PQT (B, 2) (47). Bacteriolgicos: presencia de bacilos enteros en baciloscopia o biopsia de piel (47). Es de anotar que las anteriores definiciones no son excluyentes (resistencia y recidiva), ya que una de las causas de recidiva en el paciente tratado es precisamente la resistencia a la terapia; por lo anterior, recomendamos que en caso de sospecha de resistencia o recidiva, se realicen estudios de biologa molecular (RCP), para descartar resistencia bacteriana. 12.7 Seguimiento y control Segn la OMS los pacientes que completan exitosamente el tratamiento, son retirados del programa de atencin de lepra y slo se controlarn en caso de la presencia de hallazgos clnicos sospechosos. Teniendo en cuenta que un buen nmero de los pacientes tratados pueden presentar leprorreacciones los primeros dos aos postratamiento y que existe el riesgo de desarrollar neuropata silente y recidiva, resistencia, reacciones leprticas, neoplasias (ejemplo: carcinoma escamocelular desarrollado sobre lceras de miembros inferiores, mal perforante plantar), insuficiencia renal crnica (secundario a amiloidosis renal), progresin de la discapacidad; se recomienda el seguimiento y control para pacientes tratados as: paucibacilares cada seis meses por cinco aos y multibacilares cada seis meses por diez aos (A, 2) (7, 8, 33). La evaluacin debe incluir una historia clnica completa con nfasis en los siguientes rganos y sistemas: rgano de la visin Odos, nariz y garganta Sistema osteoarticular Sistema nervioso perifrico Sistema reproductor masculino Sistema urinario Deteccin de signos y sntomas sugestivos de: - Reacciones leprticas - Recidiva - Deteccin temprana de cncer
En el caso particular de los convivientes, debern permanecer en control clnico por parte del mdico cada seis meses durante diez aos, esto debido al largo perodo de incubacin de la enfermedad (36, 37, 38). 12.8 Estudio de convivientes (Flujograma 3) Se define como conviviente: aquella persona que reside intradomiciliariamente con el caso ndice (paciente con enfermedad de Hansen) por un perodo igual o superior a seis meses; debe incluirse nios, as no cumplan esta consideracin Definido el diagnstico de enfermedad de Hansen, se debe efectuar el estudio de convivientes, realizando la historia clnica; aquellos convivientes con sospecha de enfermedad de Hansen deben ser sometidos a los mtodos de diagnstico clnico y paraclnico anteriormente mencionados y una vez confirmado el diagnstico recibirn tratamiento. Los convivientes que no presentan sospecha clnica de lepra, debern tener una evaluacin clnica semestral por un perodo de diez aos (36, 37). 12.9 Abandono del tratamiento Un paciente se considera en abandono del tratamiento cuando no ha concurrido a tomar los medicamentos durante un perodo sumatorio de seis meses en el paciente multibacilar; y tres meses sin toma de medicamentos para el paciente paucibacilar; en este momento puede ser egresado del programa como perdido, siempre y cuando se le hayan realizado al menos dos actividades reales de bsqueda sin xito. Si un paciente perdido regresa y tiene signos de enfermedad activa, tales como nuevas lesiones en piel, nuevas afectaciones de los nervios o ndulos nuevos, se le debe tomar baciloscopia y biopsia para corroborar la clasificacin de la enfermedad previa, suministrar medicamentos de acuerdo con la clasificacin previa al abandono, y una vez se tengan los resultados nuevos de baciloscopia y de biopsia se volver a clasificar y a ratificar el esquema de tratamiento indicado hasta completar el esquema de tratamiento dentro del margen de tiempo establecido (A, 3) (2, 34). 13. Alta por finalizacin del tratamiento En el paciente paucibacilar se dar de alta del programa una vez haya terminado su tratamiento y completado el seguimiento de cinco aos postratamiento, sin evidencia clnica y bacteriolgica de recada. Para el pacien48
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te multibacilar se dan las mismas recomendaciones a diez aos postratamiento (A, 2) (30, 33).
14. Prevencin y rehabilitacin

14.1 Objetivos Evitar que los pacientes con lepra se discapaciten Evitar que los pacientes con grado incipiente progresen en su discapacidad
14.2 Componentes
Diagnstico oportuno de lepra y tratamiento multidroga (PQT) Educacin en la prevencin de discapacidades al paciente, familia, empleadores y comunidad Conservacin de la funcin nerviosa Conservacin de la visin Suministro de elementos de proteccin para reas corporales anestsicas Seguimiento del grado de discapacidad.
14.2.1 Educacin al paciente
Autocuidado: para evitar actividades de riesgo para las reas corporales anestsicas y usar los elementos de proteccin durante y despus de la PQT toda la vida (A, 3) (2, 34). Autoexamen diario de ojos, manos y pies para identificar signos de alarma (A, 3) (34) Ojos: enrojecimiento, dolor, fotofobia, sensacin de resequedad, ardor Manos: rea de hipoestesia o anestesia, quemaduras o heridas inadvertidas, posiciones anmalas de los dedos, prdida de fuerza muscular Pies: reas de hipoestesia o anestesia, ampollas, lceras, prdida de fuerza, alteraciones en la marcha, desgaste inusual del zapato Consultar a organismos de salud ante signos de alarma.
14.2.2 Educacin en salud
Se debe promover en forma intensiva y continua en las carreras del rea de la salud (medicina y enfermera) competencias en los programas de pre-
grado y posgrado y educacin continua postgrado. El mdico y la enfermera deben estar capacitados en el diagnstico oportuno de un paciente enfermo de lepra y en su atencin integral.
14.2.3 Educacin a la familia y a la comunidad
Incentivar la participacin familiar para la administracin de la PQT, deteccin de signos de alarma, y actividades de control y seguimiento (A, 3) (34)
14.3 Evaluacin de la discapacidad
Para dicha valoracin se asume la clasificacin de la OMS Ojos: Grado 0: Grado I: Grado II: Iritis o queratitis: Catarata: Ceguera sin discapacidad anestesia, conjuntivitis lagoftalmos opacidad de crnea prdida avanzada de la visin
Manos: Grado 0: sin discapacidad Grado I: anestesia Grado II: lceras y heridas Dedos en garra mviles Reabsorcin de 1 ms falanges Parlisis radial anquilosis. Pies: Grado 0: sin discapacidad Grado I: anestesia Grado II: perforante plantar Dedos en martillo: pie paraltico Reabsorciones Anquilosis de la articulacin del cuello del pie.
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14.4 Rehabilitacin fsica de la lepra 14.4.1 Objetivos
Interrumpir el curso del proceso incapacitante Restaurar al mximo la funcin perdida Reconstruir las estructuras corporales afectadas.
14.4.2 Componentes
PQT
y tratamiento adecuado de las neuritis Aplicacin de procedimiento de terapia fsica de 1 y 2 nivel Utilizacin de rtesis, prtesis y calzado protector con modificaciones Ciruga ocular Ciruga ortopdica Ciruga plstica.
14.4.3 Actividades
PQT
y tratamiento adecuado de las neuritis: la aplicacin regular de la antileprosa y el manejo adecuado de las neuritis son valiosos para interrumpir el progreso de las discapacidades.
PQT
14.4.4 Procedimientos de terapia fsica
Primer nivel de atencin: enfermeras, auxiliares y tcnicos: instrucciones a los pacientes sobre el cuidado de los ojos, manos y pies. Los pacientes deben recibir orientacin en el cuidado personal y rehabilitacin mdica y quirrgica. El empleo de gafas oscuras y parches para los ojos en pacientes con afecciones oculares, colirios oftlmicos a la hora de dormir y las intervenciones de rehabilitacin quirrgicas previenen la ceguera (rehabilitacin terciaria). Los pacientes con alteraciones en la sensibilidad de las manos deben utilizar guantes, agarraderas y adecuar los instrumentos de trabajo adaptndoles mangas o recubrimientos. El empleo de vaselina tres o cuatro veces al da mejora la intensa xerosis cutnea. El calzado apropiado, la lubricacin de los pies, el tratamiento del intertrigo, el tratamiento de las callosidades previene las deformidades y el
mal perforante plantar. Las ulceraciones deben recibir desbridamiento quirrgico, lavado con agua y jabn suave, lubricacin con vaselina y tratamiento quirrgico especializado. No se deben emplear antibiticos tpicos, antimicticos, yodoforos y vendajes exagerados. Las lceras crnicas, de ms de seis meses de evolucin o que no respondan al tratamiento instaurado deben ser estudiadas histolgicamente para descartar carcinoma escamocelular u otras neoplasias.
14.5 Salud mental en pacientes con lepra
Las repercusiones siquitricas de la enfermedad tienen un impacto comparable con las secuelas fsicas de la misma. Se ha establecido que los pacientes con lepra tienen un alto riesgo de presentar alteraciones siquitricas, las cuales oscilan entre 6% y 84% de la poblacin enferma; dentro de las cuales se destacan: Enfermedad depresiva Trastornos somatomorfos Trastorno de ansiedad. Lo anterior no solo implica consecuencias mdicas sino repercusiones en la esfera sicosocial de los pacientes dentro de las cuales cobran importancia las relaciones interpersonales, prdida del empleo y baja autoestima. Todo esto es agravado por los mitos y estigmas presentes alrededor de la enfermedad. Por consiguiente, se propone dentro de la rehabilitacin de enfermos de lepra el abordaje del aspecto mental, el cual debe ser interdisciplinario con especial nfasis en la educacin del paciente, la comunidad y personal mdico, as como el soporte siquitrico en casos de alto riesgo de disfuncin sicolgica (48, 49).
15. Control del paciente en poliquimioterapia

15.1 Control mdico El paciente clasificado como paucibacilar (PB), debe recibir un control mensual por parte del mdico, desde el inicio del tratamiento y un control al final del tratamiento que incluye la evaluacin de la discapacidad. Al final
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del tratamiento el paciente continuar en seguimiento semestral por cinco aos al cabo de los cuales se dar de alta por curacin (A, 3) (2, 30). El paciente clasificado como multibacilar (MB), debe recibir controles mensuales, luego del inicio del tratamiento y un control final al terminar el esquema de quimioterapia. Al final del tratamiento el paciente continuar en seguimiento semestral por diez aos (30). 15.2 Control por enfermera o por auxiliar Actividad mediante la cual se instruye y se vigila al paciente en el cumplimiento de la prescripcin mdica, especialmente del tratamiento supervisado; se evala el estado del paciente y se instruye en los procedimientos de prevencin de las discapacidades. Su periodicidad es igual a la del control mdico (A, 3) (34). En caso necesario debe remitir al paciente a consulta mdica.
Los pacientes con alteraciones en la sensibilidad de las manos deben utilizar guantes, agarraderas y adecuar los instrumentos de trabajo adaptndoles mangas o recubrimientos.
Paucibacilar (PB): debe recibir un control mensual, durante el tiempo que se encuentre recibiendo la quimioterapia (seis meses). Multibacilar (MB): debe recibir un control mensual, durante el tratamiento
15.3 Entrega del tratamiento
Una vez al mes, el paciente debe acudir al organismo de salud donde est siendo tratado para recibir la dosis supervisada de medicamentos, en presencia del mdico y llevar el tratamiento autoadministrado para consumo propio. En caso de ausencia del mdico, el tratamiento podra ser suministrado por la enfermera jefe capacitada en el manejo del programa de lepra. Al terminar las dosis de la fase autoadministrada mensual el paciente debe regresar para recibir nuevamente el tratamiento supervisado y continuar as hasta cumplir el esquema correspondiente MB PB (34). Conociendo de antemano que el medicamento de eleccin en reacciones leprticas tipo II es la talidomida y teniendo en cuenta sus efectos adversos, toda mujer en edad frtil debe tener un mtodo seguro (hormonal) de planificacin familiar, prueba de embarazo negativa y llenar el formato (Anexo 1).
15.4 Informacin y notificacin
El formulario para la inscripcin del paciente o inicio del tratamiento de la lepra, deber ser diligenciado en su totalidad. Inmediatamente el paciente termine su tratamiento, se diligenciar en su totalidad el formulario para el seguimiento del tratamiento.
15.4.1 Notificacin
La lepra est incluida entre las patologas de obligatoria notificacin. Todo caso nuevo confirmado debe ser informado a travs del sistema de vigilancia epidemiolgica del Ministerio de la Proteccin Social. El protocolo de notificacin se encuentra disponible en la pgina del Instituto Nacional de Salud
15.4.2 Indicadores epidemiolgicos
Se deben utilizar los protocolos actuales de vigilancia epidemiolgica del Instituto Nacional de Salud
16. Lepra en casos especiales

16.1 Embarazo En la paciente embarazada, tanto para prevenir las leprorreacciones y la transmisin perinatal, se recomiendan los mismos esquemas utilizados en las formas paucibacilares y multibacilares. Est contraindicada la talidomida (A, 3) (2, 30, 34). 16.2 Infeccin por VIH/SIDA El tratamiento de un enfermo de lepra infectado por VIH es el mismo que el de cualquier otro paciente (A, 3) (2, 30, 34). 16.3 Tuberculosis Los enfermos que sufren de tuberculosis y lepra exigen un tratamiento antituberculoso apropiado, adems de la PQT estandarizada. La rifampicina estar incluida en ambos tratamientos y debe administrarse en las dosis requeridas para la tuberculosis (A, 3) (2, 34).
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17.1 Flujograma 1. Enfoque del paciente con sospecha de lepra
17. Flujogramas
17.2. Flujograma 2. Manejo de los convivientes
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17.3. Flujograma 3. Sospecha de lepra neural pura
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18. Cuadro resumen de la evidencia

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Anexos
Anexo 1. Constancia para el consumo de la CG-217 o talidomida Yo, _________________________________ identificada con la cdula de ciudadana nmero y como aparece al pie de mi firma ________________, inscrita para el control y tratamiento de la lepra, con historia clnica nmero________________________ (nombre de la institucin que lo atiende) _______________________ y perteneciente a la EPS _____________________ voluntariamente y despus de haber sido instruida sobre el particular, hago constar: Que el Doctor (nombre)_____________________________ identificado con la cdula de ciudadana nmero_________________ y registro mdico nmero _________________ me ha informado que se dispone de una droga conocida comercialmente con el nombre de talidomida, producto que se utiliza en el territorio nacional nica y exclusivamente para el tratamiento de la reaccin leprtica (tipo 2) de los casos multibacilares (MB) de la lepra, complicacin que yo en la actualidad padezco, que la mencionada droga puede producir efectos teratognicos en el feto cuando es usado en personas del sexo femenino, en edad reproductiva; y que an se desconoce qu efecto puede producir su uso sobre la descendencia en personas del sexo masculino. Por lo anterior, acepto la talidomida como droga de eleccin para el tratamiento de mi reaccin leprtica y me comprometo a seguir estrictamente las indicaciones sobre el empleo y a utilizarla nicamente en mi beneficio. Que en caso de presentarse cualquier efecto teratognico por el uso que yo haga de la talidomida, no presentar ningn reclamo de orden civil o penal, por m o por interpuesta persona, ni culpar de ello al mdico que me trata, ni al organismo de salud, ni a las autoridades sanitarias, ni al gobierno, ni al laboratorio productor de la droga o a sus agentes nacionales o internacionales, aceptando las consecuencias sin Derecho a indemnizacin de perjuicios. Que en caso de que la talidomida a m formulada y suministrada gratuitamente por el organismo de salud, fuere utilizada por terceras personas, bien sea con mi consentimiento o sin l, debido a descuido mo o por mi directa culpa y se llegare a presentar como consecuencia de este mal uso
efectos teratognicos, asumir toda responsabilidad civil y penal que este hecho pudiera deducirse, puesto que a sabiendas sera yo la nica culpable. Que por lo mismo, este documento servir de prueba de lo que me comprometo a actuar, pues firmo con suficiente conocimiento y responsabilidad que en l se estipula, y sin que nadie me obligue con coacciones para hacerlo. En fe de lo anterior, firmo ante testigos, a los _____ das del mes de _______________ del ao de _______. El paciente Firma Nombre C.C. N: de Los testigos Firma Nombre C.C.N:
Tabla 2.1
de
Anexo 2. Manifestaciones clnicas correlacin baciloscpica
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Anexo 3. Diagnsticos diferenciales de lepra

Con lepra indeterminada
Pitiriasis alba Pitiriasis rosada de Gibert Escleroderma en placa Pinta Hipocromas residuales Vitiligo Nevus anmico Pitiriasis versicolor. Granuloma anular Sarcoidosis Linfomas cutneos Tinea faciei y tinea corporis Eczemas Psoriasis. Leishmaniasis difusa anrgica Enfermedad de lobo Eritema nodoso Neurofibromatosis.
Con lepra tuberculoide
Con lepra lepromatosa
Con lepra neural
Tumores de los nervios perifricos y otros tipos de neuropata perifrica Metablicas: diabetes Txicas: Intoxicacin por metales pesados, insecticidas, pesticidas, alcohlica Degenerativas: amiloidosis Neoplsicas: tumores de la vaina neural Autoinmunes: lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis Infecciosas: sfilis-
Anexo 4. Espectro clnico e inmunolgico

Grfico 4.1
Anexo 5. Agradecimientos Agradecimientos al Ministerio de Salud, la Secretara de Vigilancia en Salud de Brasil y al Instituto Lauro de Souza Lima de Sao Paulo Brasil, por su colaboracin en la obtencin de documentacin importante para la construccin de este documento.
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Bibliografa
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Gua 19 Gua de atencin de la malaria
1. Introduccin
La malaria es un grave problema de salud pblica en el contexto mundial,
la Organizacin Mundial de la Salud estima que, por lo menos, 1.1 millones de personas muere por causa de esta enfermedad (1,2). En Colombia, es una enfermedad endmica en gran parte del pas, cuyos casos localizan en zonas por debajo de los 1.600 m.s.n.m. Se estima que ms de 25 millones de personas habitan en estas zonas favorables para la generacin y transmisin de la enfermedad.
Colombia se ha unido a la Iniciativa de hacer retroceder el paludis-mo (3) cuyo compromiso es el de reducir a la mitad la carga del paludismopara el ao 2010 (4)
2004, se registraron 123.177 casos de malaria, de los cuales el 62,94% (77.539) fueron por Plasmodium vivax, 35,19% (43.354) por Plasmodium falciparum La distribucin porcentual de la malaria en las diferentes regiones del pas es la siguiente: la regin amaznica aport 0,98% (1.219) de los casos, la regin orinoquia 19, 31% (23.794), la regin centro-oriente 1,14%
(1.415), la regin occidental - pacfico 47, 42% (58.417) y la regin atlntica 31,12% (38.336) de los casos en 2004.
Comportamiento de la malaria por regiones. Colombia. 2004
Grfico 2
Al observar las diferencias con respecto a cada especie parasitaria (2003 y 2004), se present un incremento en 2.325 casos por P. vivax, y se redujo el nmero de casos por P. falciparum en 2090 y P. mixta en 162. Al analizar lo anterior, para el ao 2004 se aument el nmero de casos de malaria en 73. A continuacin se relacionan los departamentos que han aportado un mayor nmero de casos de malaria por especie parasitaria en Colombia, durante el ao 2004 y con respecto al ao 2003 (Mapa segn niveles de riesgo) (6). 4.3 Mortalidad por malaria (5) Se ha podido determinar que en el ao 2004 se registraron por parte del alrededor de 25 muertes por malaria, donde los municipios que ms aportaron muertes por esta causa fueron: Quibd (Choc) con cinco, Tumaco (Nario) con seis y Buenaventura (Valle) con dos.
SIVIGILA,
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Mortalidad por malaria (5)
Mapa 1

6.1 Etiologa y patognesis La malaria es una enfermedad con manifestaciones agudas y crnicas causada por protozoarios del gnero plasmodium; cuatro especies son productoras de malaria humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale. Los plasmodia son transmitidos al hombre por mosquitos hembras del gnero anopheles que estando infectados, al picar, inoculan los esporozoitos, forma infectante del parsito. La transmisin tambin puede ocurrir ocasionalmente por inoculacin directa de glbulos rojos infectados por va transfusional as como por causa congnita y en forma casual por pinchazos con jeringas contaminadas (8). 6.2 Ciclo biolgico Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parsitos se multiplican sexualmente (esporogonia) en el tubo digestivo y se desarrollan en las glndulas salivares; cuando el mosquito inocula los parsitos en un nuevo
husped, ellos colonizan primero el hgado, donde tienen varios ciclos de multiplicacin asexuada y de donde salen para invadir a los glbulos rojos. Dentro de los eritrocitos, los parsitos se reproducen en forma asexuada (esquizogonia), esta multiplicacin es responsable por los sntomas. Algunos parsitos, dentro de los glbulos rojos, se transforman en gametocitos, que son las formas sexuadas de plasmodium. Cuando el mosquito anopheles ingiere la sangre infectada, los gametocitos se diferencian en su intestino y reinician, por reproduccin sexuada, el ciclo biolgico. 6.3 Manifestaciones clnicas (9) Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped. El cuadro clnico clsico consiste en escalofro, fiebre y sudoracin. El ataque agudo se inicia con accesos febriles precedidos por escalofro, seguidos de intensa sudoracin, repetidos cada 48 72 horas, segn la especie de plasmodia. Cuando existen infecciones mixtas se modifica la periodicidad de la fiebre. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un perodo de escalofros, fro intenso y progresivo, seguido de temblor incontrolable. Esta fase tiene una duracin hasta de media hora. Despus la temperatura asciende hasta desaparecer el escalofro, apareciendo el perodo febril, cuya duracin es de ms o menos seis a ocho horas. Este perodo febril suele acompaarse de otros sntomas tales como cefalea intensa, mialgias, artralgias, nuseas, vmito y malestar general. Despus de la fiebre, se presenta en forma abrupta sudoracin profusa, la temperatura cae hasta su valor normal y desaparecen los sntomas. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo asintomtico, durante el cual se siente mejor e inclusive aun puede reanudar sus actividades hasta el prximo acceso febril. 6.4 Diagnstico El diagnstico de la malaria se basa en criterios clnicos y es complementado por la deteccin del parsito en la sangre. El mtodo ms sensible de diagnstico es el hallazgo microscpico del parsito en el laboratorio y recientemente, pruebas de diagnstico rpido
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basado en tcnicas inmunocromatogrficas, que deben ser usadas como herramientas complementarias de diagnstico en situaciones especiales. El diagnstico de malaria se hace en el laboratorio por la identificacin de la especie de plasmodia presente en la sangre, mediante examen microscpico de gota gruesa y extendida de sangre, con recuento parasitario (10) Anexos 2 y 3. Los plasmodia pueden ser detectados en la gota gruesa con bajas densidades parasitarias, del orden de cinco a diez parsitos/ul de sangre (11) (A1). El recuento parasitario es necesario para la evaluacin clnica del paciente, de acuerdo con la intensidad de la parasitemia (12) (A1). La bsqueda del parsito circulante se puede realizar en cualquier momento de la enfermedad. En las infecciones por P.falciparum, es posible que transcurran algunas horas sin que se vean formas jvenes en la circulacin perifrica, porque la esquizogonia se completa en los vasos capilares de rganos profundos. En las infecciones por P. vivax y P. malariae, en cambio, el desarrollo de las formas parasitarias asexuadas es continuo en la sangre perifrica, despus de haberse liberado los merozotos del esquizonte maduro. 6.5 Pruebas rpidas en el diagnstico de malaria Las pruebas rpidas para diagnstico de malaria tambin llamadas dipsticks (tiras reactivas) detectan antgenos (protenas) especficas producidas por los parsitos causantes de la malaria. Algunas pruebas detectan uno o ms especies de plasmodium, algunos productos pueden alcanzar una sensibilidad similar a la del examen microscpico (100 parsitos/UL), sensibilidad que puede variar segn el producto. La sensibilidad recomendada es de 95% para P. falciparum (13-17) (A1). 6.6 Usos potenciales de estas pruebas Las pruebas rpidas para el diagnstico de malaria pueden fortalecer la atencin del paciente con malaria y sern utilizadas en los siguientes escenarios: Zonas de alto riesgo: como medida de contingencia en brotes y epidemias cuando la capacidad de diagnstico sea desbordada por las urgencias Zonas de mediano y bajo riesgo: principalmente en los laboratorios de salud pblica, como complementariedad del diagnstico microscpico y ante la duda de una de las especies de plasmodium observadas al microscopio, principalmente para el caso de P. falciparum
En general: en regiones con poblacin dispersa con problemas de malaria y en donde no se cuente con el diagnstico microscpico, pero que se cuente con las condiciones necesarias para mantener las caractersticas ambientales sugeridas por el fabricante de las pruebas rpidas. Para garantizar la calidad del diagnstico de malaria mediante el uso de pruebas rpidas, es necesario capacitar al personal responsable de esta actividad en el manejo y cuidados de las mismas como tambin en los esquemas de teraputicos antimalricos. Los estuches de pruebas rpidas que se comercialicen en Colombia debern contar con el registro sanitario y tener la capacidad de diagnosticar malaria por P. falciparum y malaria por otras especies parasitarias; idealmente, estas pruebas deberan diagnosticar malaria con lecturas independientes para P. falciparum, P. vivax, infeccin mixta (P. vivax + P. falciparum), las cuales deben ser estables a las condiciones ambientales (temperatura entre 2C y 30C) que indique el fabricante y toda adquisicin debe ser sometida al control de calidad mediante pneles de sangre total en el laboratorio nacional de referencia. Aunque se dispone de estas pruebas para el diagnstico de malaria en el mercado, es necesario tener en cuenta algunas consideraciones que se han realizado en estudios de campo con respecto a estas pruebas (18) (C3), sobre todo en la identificacin de infecciones mixtas y en parasitemias bajas en P. falciparum. Para la aplicacin de las pruebas rpidas es necesario realizar siempre control de calidad de lectura de las tirillas y del diagnstico a travs de la revisin de las gotas gruesas del paciente en un sitio que cuente con red de microscopa (19). Las ventajas y desventajas de las pruebas rpidas disponibles en el mercado en Colombia pueden observarse en el Anexo 4. Otros mtodos diagnsticos utilizados con fines de investigacin son: reaccin en cadena de la polimerasa, microscopia usando fluorocromos y deteccin de anticuerpos por serologa (20-23) (A,2). 6.7 Exmenes complementarios de laboratorio Son pruebas de apoyo para evaluar la gravedad de la infeccin y el pronstico de las complicaciones especficas de la enfermedad:
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Cuadro hemtico, glicemia, uroanlisis, BUN, creatinina, bilirrubinas, fosfatasa alcalina y aminotransferasas, anlisis de lquido cefalorraqudeo, pruebas de coagulacin, RX trax.
6.8 Diagnstico diferencial Hay que averiguar la procedencia y los antecedentes de viajes del paciente a zonas geogrficas endmicas, donde pudo estar expuesto durante das, semanas, meses o aos. ste es un punto fundamental en el diagnstico y pronstico. De igual modo, se debe averiguar la posibilidad de una malaria inducida, como consecuencia de una transfusin sangunea (8). Las enfermedades con las cuales se debe realizar el diagnstico diferencial de malaria, teniendo en cuenta su frecuencia en el pas son: dengue, fiebre tifoidea y paratifoidea, influenza, meningitis, septicemia, hepatitis, leptospirosis, fiebres recurrentes, fiebres hemorrgicas, tifus, encefalitis vricas, leishmaniasis visceral, gastroenteritis y la tripanosomiasis.
Las caractersticas clnicas de la malaria dependen de la especie del parsito, del nmero de parsitos y del estado inmunitario del husped.
6.9 Aspectos generales del tratamiento En los ltimos cinco aos se registr un incremento en la incidencia de la enfermedad, especialmente por plasmodium falciparum, entre otras razones debido al creciente problema de resistencia a los medicamentos antimalricos (24). Esta situacin ha llevado al uso de terapias combinadas. En la actualidad, existe consenso en la recomendacin que ningn antipaldico sea utilizado como monoterapia (25) y en el mantenimiento del actual esquema de manejo contra plasmodium vivax (25, 26), y la necesidad de continuar realizando estudios de eficacia y resistencia (27). El tratamiento antimalrico persigue los siguientes objetivos: 1. La curacin clnica del paciente: la eliminacin de los sntomas y signos de la enfermedad, la prevencin de las recrudescencias y de las complicaciones, mediante la administracin oportuna de medicamentos antimalricos eficaces y seguros. 2. La curacin radical de la infeccin malrica : curacin clnica ms la eliminacin de todas las formas del plasmodium en el organismo humano, evitando as las recadas.
3. El control de la transmisin de la enfermedad, mediante la curacin radical de la infeccin malrica, evitando as la infeccin de los anofelinos vectores. 6.10 Indicaciones de tratamiento La seleccin del esquema teraputico apropiado debe hacerse con base en los siguientes criterios bsicos: a. Identificacin de la especie de plasmodia causante de la infeccin. b. Evaluacin de la densidad parasitaria: nmero de parsitos por UL/sangre; en infecciones por plasmodium falciparum, malaria mixta e infecciones por Plasmodium vivax con complicaciones clnicas, se debe hacer recuento diferencial de formas asexuales y formas sexuales del parsito y tener en cuenta, para efectos de la decisin de la conducta, la cifra de parasitemia asexual. c. Clasificacin del caso como de malaria no complicada o complicada, para lo cual se requiere practicar un examen clnico bsico. d. Evaluar la tolerancia del paciente al tratamiento por va oral. e. Informacin sobre episodios malricos y tratamientos anteriores. f. Antecedentes de resistencia a medicamentos antimalricos, soportada en la evidencia de estudios realizados o en el conocimiento de fracasos teraputicos; y la relacin geogrfica. g. Nivel de atencin de salud donde se diagnostica el caso: todos los casos de malaria no complicada deben ser tratados en instituciones del primer nivel de atencin y los casos de malaria grave o complicada deben ser manejados en un nivel de mayor complejidad. h. La evaluacin de la respuesta teraputica al tratamiento antimalrico se tocar ms adelante en el tema de malaria resistente.
Los principales factores de riesgo que determinan la transmisin endmica y epidmica son de tipo ecolgico como la pluviosidad, temperatura y humedad; aspectos sociodemogrficos y culturales, factores relacionados con los servicios de salud y problemas como la resistencia de los parsitos a los medicamentos antimalricos y de los vectores a los insecticidas (28).
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En los ltimos aos, una serie de factores como los desplazamientos de poblaciones por conflictos sociales, la inseguridad y la pobreza en el campo, la inestabilidad en la poblacin, variaciones climticas y los cambios en el funcionamiento de los servicios de salud han determinado en conjunto que se dieran las condiciones para que se intensificara la transmisin de la enfermedad1.
8. Factores protectores (29)

Los factores protectores son importantes para tratar de prevenir la enfermedad, entre ellos se incluyen mejorar las condiciones de vida, la calidad de las viviendas y el entorno, la educacin a la comunidad y los cambios de comportamientos que generen conductas de proteccin individual. Algunas recomendaciones son: Uso de mosquiteros impregnados con insecticida, especialmente en poblaciones susceptibles (nios, embarazadas y pacientes con VIH) Educacin a la comunidad dirigida a las medidas de proteccin individual (uso de repelentes, no exposicin a picadura de insectos, proteccin de la vivienda) Control de los insectos: medidas de control para evitar la proliferacin de vectores.
9. Poblacin objeto
Habitantes del territorio colombiano en quienes se sospeche o se confirme el diagnstico de malaria.

El acceso al diagnstico y tratamiento tempranos debe considerarse no solo un componente del programa de prevencin y control de la malaria, sino tambin un derecho fundamental de todos los grupos humanos en riesgo de sufrir la enfermedad.
1 Heggenhougen K, Hackethal V, Vivek P, Espielman A. The Behavioural and social aspects of malaria and its control. UNDP/WorldBank/WHO Special Programme for Research & Training Tropical Diseases (TDR). 2003.
La responsabilidad de la administracin del tratamiento en los diferentes niveles de atencin depender del grado de desarrollo de estos niveles, el tipo de paludismo, la sensibilidad de los plasmodium a los medicamentos antimalricos, el estado general del paciente y la va de administracin de medicamentos ms conveniente. Antes de remitir un paciente de un nivel a otro se le debe iniciar el tratamiento antimalrico administrando la primera dosis, realizar las medidas de sostenimiento necesarias, diligenciar la nota de remisin y con esta enviar las placas de gota gruesa tomadas para el diagnstico. Es importante resaltar que cualquier IPS, EPS o ente municipal est en capacidad de tratar a un paciente con malaria. 10.1 Malaria no complicada Los principales criterios que se deben tener en cuenta para el diagnstico de la malaria son:
10.1.1 Epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin, en los ltimos treinta das, en reas endmicas de la enfermedad (ocupacin, turismo, etctera) Nexo epidemiolgico en tiempo y lugar con personas que hayan sufrido malaria Antecedentes de hospitalizacin y transfusin sangunea.
10.1.2 Clnicos
Historia de episodio malrico anterior Fiebre actual o reciente (durante los ltimos treinta das) Paroxismos de escalofros intensos, fiebre y sudoracin profusa Cefalea, sntomas gastrointestinales, mialgias (nuseas, vmito), artralgias Anemia Esplenomegalia Evidencia de manifestaciones severas y complicaciones de malaria por P. falciparum
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10.1.3 Tratamiento
El objetivo del tratamiento en la malaria no complicada es curar la infeccin y evitar tener complicaciones de la enfermedad. Los esquemas para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada. Parasitemina menor o igual a 50.000, dependern de la regin geogrfica as (A,1): a. Regin de amazonia y orinoquia: primera lnea de artesunato + mefloquina, con una segunda lnea de quinina + clindamicina, teniendo presente el carcter de antibitico, utilizado para otras patologas, que tiene la clindamicina (Tabla 2). b. Resto del pas: primera lnea continuar con amodiaquina + sulfadoxina pirimetamina. Segunda lnea: la opcin artesunato + mefloquina.
Medicamentos recomendados para el tratamiento esquizonticida sanguneo de las infecciones por P. falciparum no complicadas. Con una parasitemia inicial menor o igual a 50.000 parsitos asexuales l, de acuerdo con la regin endmica de procedencia
Tabla 2
Se debe utilizar la combinacin amodiaquina + sulfadoxina/pirimetamina (30) primera lnea en malaria por P. falciparum en todo el pas, excepto en las regiones de la Orinoquia y la Amazonia (31-33) (Tablas 3 y 4). La razn por la cual se excepta la Amazonia y la Orinoquia es la evidencia de alta proporcin de falla teraputica a sulfadoxina y a amodiaquina, especialmente en el departamento de Amazonas (34). Con respecto a otros medicamentos existe insuficiente evidencia de que la atovaquona-proguanil sea ms efectiva que la cloroquina, amodiaquina y mefloquina (35). La combinacin cloroquina o amodiaquina con sulfadoxi-
na-pirimetamina, en lugar de la sulfadoxina-pirimetamina sola, ocasiona una mejora ms rpida y aumenta la eliminacin continua de parsitos (36). No hay datos suficientes acerca de la efectividad antimalrica de medicamentos como clorproguanil-dapsona estndar (tres dosis, 2 mg de clorproguanilo), (37) (A,1). A continuacin se describen los medicamentos con sus respectivas dosis y vas de administracin en adultos y nios.
Esquema de tratamiento de primera lnea para malaria por P. falciparum no complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/l en todas las regiones endmicas de malaria en Colombia, con excepcin de Orinoquia y Amazonia
Tabla 3
Al administrar el tratamiento antimalrico no confundir las dosis de sal del medicamento con las dosis de base. La quinina suele prescribirse en forma de sal (10 mg de sal = 8,3 mg de base). La amodiaquina y la cloroquina generalmente se prescriben en forma de base, pero en ocasiones vienen en forma de sal. Se recomienda administrar la sulfadoxina - pirimetamina junto con la primera dosis de amodiaquina. Administrarla al tercer da de iniciado el tratamiento.
** ***
La segunda lnea se usar cuando se presente falla teraputica al tratamiento de primera lnea. Se debe utilizar la combinacin artesunato + mefloquina (MQ + AS) o artemeter + lumefantrina (AR + LM) como segunda lnea en malaria por Plasmodium falciparum en todo el pas, excepto en las regiones de la Orinoqua y la Amazona; para la Orinoquia y la Amazonia se debe utiliza la combinacin sulfato de quinina + clindamicina (24) (Tablas 5 y 6). En trminos de acoger un esquema de manejo en la regin Amaznica de la infeccin no complicada por P. falciparum basado en mefloquina + artesunato, versus una combinacin de artemeter + lumefantrina, la evidencia sugiere que, pese a un costo ms elevado de MQ + AS, la pre92
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sencia de efectos adversos y el desconocimiento sobre el potencial teratognico y de paso por lactancia de la combinacin AR + LM, particularmente por lumefantrina, hacen menos viable su escogencia (24) en una poblacin cuyos pacientes ms afectados son aquellos menores de once aos o aquellos mayores de 19 aos, grupo de edad que comprende usualmente a las mujeres gestantes, y que corren peligro de desarrollar complicaciones (38-40) (A,1).
Esquema de tratamiento de primera lnea para malaria por P. falciparum no complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/l en Orinoquia y Amazonia
Tabla 4
* ** ***
Se pueden usar en dos y tres trimestres del embarazo. No recomendado durante el embarazo y en lactantes. La primaquina se administra como gametocida. Se puede administrar al tercer da de iniciado el tratamiento o con la ltima dosis de amodiaquina. No es necesario administrarla si el paciente va a permancer por tiempo prolongado en zona no endmica de malaria.
El rgimen de cuatro dosis de artemeter-lumefantrina parece ser menos eficaz que la mayora de los otros regmenes antipaldicos actuales (41). El rgimen de seis dosis prcticamente no ha sido probado. A continuacin se describen las dosis y vas de administracin en adultos y nios (Tabla 5):
Esquema de tratamiento de segunda lnea para malaria por P. falciparum no complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/l en todas las regiones endmicas de malaria en Colombia, con excepcin de Orinoquia y Amazonia
Tabla 5
* ** ***
Se pueden usar en dos y tres trimestres del embarazo. No recomendado durante el embarazo y en lactantes. Administrarla al tercer da de iniciado el tratamiento.
Esquema de tratamiento para malaria por P. falciparum no complicada en la Amazonia, segunda lnea
Tabla 6
Se debe utilizar la combinacin cloroquina + primaquina en casos de malaria por P. vivax en todo el pas (24) (Tabla 7). Como segunda lnea, en caso de fallo teraputico, utilizar la combinacin amodiaquina + sulfadoxina/pirimetamina (24) segn las dosis y va de administracin mencionadas en la Tabla 5. A continuacin se describen las dosis y vas de administracin en adultos y nios:
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Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax
Tabla 7
No administrar en menores de dos aos y embarazadas.
Se debe utilizar cloroquina en casos de malaria por P. malarie en todo el pas (24). A continuacin se describen las dosis y vas de administracin en adultos y nios (Tabla 8) (A,1).
Esquema de tratamiento para malaria por P. malariae
Tabla 8
Se pueden presentar infecciones mixtas por diferentes asociaciones de los plasmodium entre s. La ms frecuente asociacin es la del P. falciparum con el P. vivax. Considerando que la infeccin por P. falciparum puede llevar a complicaciones severas, las infecciones mixtas se manejan dando prelacin al tratamiento de esta especie parasitaria. A continuacin se describen las dosis y vas de administracin en adultos y nios: 10.2 Tratamiento de la malaria mixta Se debe tratar con los criterios y esquemas establecidos para el tratamiento de la malaria por P. falciparum. En los casos de malaria no complicada, con parasitemia asexual inicial no mayor de 50.000 formas asexuales por ML, se debe administrar el tratamiento esquizonticida sanguneo de primera lnea recomendado segn la regin geogrfica de procedencia del paciente (Tablas 2-8) y aadir primaquina durante catorce das para evitar la aparicin de recadas por persistencia de merozotos de P. vivax (Tabla 9).
Esquema de dosificacin de primaquina para tratamiento de la malaria mixta
Tabla 9
La primaquina est contraindicada en embarazadas y menores de dos aos3 (nivel evidencia IA)
10.3 Malaria grave y complicada Un enfermo con malaria grave y complicada es aquel caso de malaria por P. falciparum, o P. viva o P. ovale que puede presentar alteraciones del estado de conciencia, gran debilidad y postracin, convulsiones, vmitos, diarrea e ictericia (42). Entre las complicaciones especficas ms frecuentes se encuentran las siguientes: Complicacin renal: paciente con creatinina mayor 1.2 gr/dL. Ocurre principalmente en los adultos y se manifiesta por una disminucin en la eliminacin urinaria menor de 400 ml/24 horas 12 ml/kg/24 horas en nios Complicacin heptica: presencia de ictericia y alteracin de las pruebas de funcin heptica Complicacin pulmonar: aumento de la frecuencia respiratoria al ingreso, presencia de alteraciones a la auscultacin pulmonar con sibilancias, roncus y estertores, y cambios compatibles con edema pulmonar Hiperparasitemia: recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por mm3 en la gota gruesa Hipoglicemia: glicemia menor a 60 mg/dL Hiperemesis: vmito incontrolable y frecuente que impide el tratamiento antimalrico por va oral Anemia grave: Hemoglobina inferior a 7 gr/dL Trombocitopenia: recuento plaquetario menor de 100.000 plaquetas / mm3.
3 Greenwood BM, et al. op cit.
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10.3.1 Tratamiento
El principal objetivo del tratamiento antimalrico en la malaria severa es prevenir la muerte. Evitar la recrudescencia y ayudar a disminuir los efectos adversos.
10.3.2 Conducta general
En todos los casos de malaria complicada clnicamente diagnosticada, debern hospitalizarse y aplicarse las siguientes medidas: 1. Confirmar parasitolgicamente el diagnstico de especie de plasmodium, las formas parasitarias y el nmero de parsitos por mm3 de sangre. 2. Administrar la quimioterapia antimalrica por va parenteral intravenosa y pasar a la va oral tan pronto como sea posible (Tabla 10). 3. Iniciar bolo de diclorhidrato de quinina endovenoso en dosis de 20 mg/ kg, disuelto en dextrosa en solucin salina isotnica (DSS) al 5 10% y en proporcin de 5 a 10 ml/kg de peso (mximo 500 ml) (24). 4. Pasar lentamente en cuatro a ocho horas horas. Continuar con terapia de mantenimiento de diclorhidrato de quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilucin igual, cada ocho horas. Pasar a la va oral tan pronto como el enfermo est consciente, de acuerdo con el siguiente esquema:
Tratamiento de la malaria complicada o malaria no complicada con parasitemia asexual menor o igual a 50.000/l
Tabla 10
Existe evidencia que la utilizacin de dosis de carga de quinina intravenosa (dosis de carga (inicial alta) de quinina por va intravenosa (20 mg/kg de quinina clorhidrato) reduce el tiempo hasta la eliminacin de la fiebre y el tiempo de eliminacin del parsito. Los datos son insuficientes para demostrar de modo directo una repercusin de la dosis de carga en el riesgo de muerte (43). Dos revisiones sistemticas y cinco ensayos clnicos (44) (A, 1) no encuentran diferencias significativas en la mortalidad, recuperacin del coma, reduccin de la fiebre y secuelas neurolgicas comparando los derivados de la artemisinina y quinina (45). Ningn frmaco derivado de la artemisinina parece ser mejor que los otros (46). No existen diferencias significativas entre la administracin intramuscular o intravenosa (47, 48) de artemisinina contra intravenosa de quinina o intramuscular contra intravenosa de quinina. Las dosis se deben calcular en miligramos del medicamento por kilogramo de peso corporal (mg/kg). Conviene, pues, pesar al paciente siempre que sea posible, sobre todo si se trata de nios. La primaquina no debe ser utilizada ni en embarazo ni cuando al mismo tiempo se usen combinaciones con derivados de artemisinina (49) (A, 1) Si se dispone de un servicio de cuidados intensivos, se manejar en ambiente hospitalario a estos enfermos El manejo de la malaria complicada es hospitalario, el paciente se debe remitir a un nivel superior para el manejo. Si se administran lquidos por va intravenosa, habr que prestar gran atencin al equilibrio hdrico con el fin de evitar cualquier exceso o defecto de hidratacin. No existe evidencia que soporte que el uso de una solucin salina hipotnica se asocia con resultados adversos, tampoco se ha establecido la seguridad de usar una solucin salina isotnica como lquido de mantenimiento. No es posible afirmar que el uso de una solucin salina hipotnica o isotnica como lquidos de mantenimiento llevar a una diferencia clnicamente importante en cuanto a las tasas de resultados adversos para el tratamiento de infecciones agudas como la malaria (50) Tomar muestras de sangre para diagnstico, hematocrito y hemoglobina, glicemia, recuento parasitario y otros exmenes que se requieran (42) Siempre que sea posible, conviene hacer una determinacin inicial rpida de la glucosa sangunea y vigilar con frecuencia la posible aparicin de hipoglicemia; de lo contrario, administrar glucosa (49)
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Colocar sonda uretral para medir y monitorear volumen urinario y determinar peso especfico de la orina (D, 5) Los enfermos inconscientes deben recibir una esmerada asistencia de enfermera. La sonda urinaria permanente se retirar en cuanto deje de ser necesaria (D, 5) Descartar por puncin lumbar, meningitis u otras causas de coma, y proceder a su tratamiento (D, 5) Vigilar frecuentemente la respuesta al tratamiento, evaluando la parasitemia y la evolucin clnica del paciente (D, 5) Identificar y tratar oportunamente las complicaciones o infecciones asociadas Vigilar constantemente la orina, prestando especial atencin a la aparicin de orinas oscuras Vigilar regularmente la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, la tensin arterial, el nivel de conciencia y otros signos vitales Si en el curso del tratamiento se presenta un estado de choque, hacer hemocultivos, realizar pruebas de laboratorio en forma regular para monitorear el hematocrito, la hemoglobina, la glucosa, la urea o la creatinina y los electrolitos (A1) Evitar, en lo posible, el empleo de frmacos que aumenten el riesgo de hemorragias gastrointestinales (aspirina, corticosteroides).
10.3.3 Cuidados de enfermera (49)
La asistencia general del paciente con malaria grave es tan importante como la quimioterapia y en ella desempea un papel crucial la enfermera Los pacientes inconscientes requieren una esmerada asistencia de enfermera. Hay que mantener libres las vas respiratorias. Cambiar de posicin al paciente cada dos horas y no dejar que permanezca en una cama mojada. Hay que prestar particular atencin a los puntos de compresin cutnea y mantener al paciente en decbito lateral, para evitar la aspiracin bronquial de lquidos. La neumona por aspiracin puede ser una complicacin mortal; si llega a presentarse, debe ser tratada de inmediato. Anotar cuidado las entradas y salidas de lquidos; determinar la densidad de la orina y sealar la emisin de orinas oscuras
Comprobar con frecuencia la marcha del gota a gota de los lquidos intravenosos Vigilar regularmente cada cuatro a seis horas, al menos durante las primeras 48 horas, la temperatura, el pulso, la respiracin y la tensin arterial Notificar de inmediato las variaciones del nivel de conciencia, la aparicin de convulsiones o los cambios de comportamiento del enfermo Tratar la hiperpirexia. Una revisin sistemtica de tres ensayos con asignacin al azar en 128 adultos y nios con paludismo falciparum; todos sin enmascarar y ocultacin de la asignacin incierta en dos encontr que no hay ningn dato estadsticamente significativo como para extraer alguna conclusin respecto a una reduccin en la duracin de la enfermedad, la parasitemia y la aparicin de convulsiones, ni de la seguridad de los AINES para el uso en el tratamiento antipirtico de la malaria (51). Por tanto las recomendaciones actuales son basadas en consenso de expertos. Se debe, para tratar la fiebre, iniciar con medios fsicos para bajar la temperatura. Si la fiebre persiste, administrar acetaminofn o paracetamol (15 mg/kg de peso).
10.3.4 Tratamiento de complicaciones especficas
Para el manejo de las complicaciones especficas, por favor remitirse al Anexo 4, ste se tom del Manual de manejo de malaria complicada de la OMS (49) (A, 1).
10.4 Malaria grave en el embarazo La asistencia general del paciente con malaria grave es tan importante como la quimioterapia y en ella desempea un papel crucial la enfermera. Hay que mantener libres las vas respiratorias.
En las embarazadas las complicaciones son ms frecuentes y severas que en las mujeres que no lo estn. Las parasitemias pueden ser hasta diez veces ms altas que en pacientes no embarazadas. La malaria predispone a toxemia gravdica con preeclampsia y eclampsia. A las embarazadas con malaria hay que tratarlas sin prdida de tiempo ya que en ellas la enfermedad es ms grave, se acompaa de una parasitemia elevada y puede ser peligrosa tanto para la madre como para el feto.
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Adems de las manifestaciones clnicas ya descritas, las embarazadas presentan un riesgo sobreaadido de abortos, mortalidad, parto prematuro e insuficiencia ponderal fetal. Tienen asimismo, ms probabilidades de sufrir malaria cerebral y otras formas graves de la enfermedad; su mortalidad es entre dos y diez veces ms elevada que la de las pacientes no embarazadas. Por ltimo, estn particularmente expuestas a la hipoglicemia y al edema pulmonar agudo. Las embarazadas parcialmente inmunes, en especial si son primerizas, estn predispuestas a sufrir una anemia grave; en cambio, otras complicaciones son raras. La malaria por P. falciparum provoca a menudo contracciones uterinas y puede dar lugar a partos prematuros o abortos. La frecuencia y la intensidad de las contracciones estn en relacin con la altura de la fiebre. El sufrimiento fetal es frecuente, pero rara vez se diagnostica. Las formas graves de la enfermedad entraan un mal pronstico para el feto. Se recomienda la realizacin de una prueba de embarazo a toda mujer en edad frtil. No existe evidencia confiable suficiente sobre las opciones de tratamiento para el paludismo en el embarazo (52) (A, 1); por tanto, las recomendaciones actuales se basan en el consenso de expertos de la OMS. Sin embargo, s hay evidencia que los antimalricos administrados de rutina durante el embarazo reducen la incidencia de anemia prenatal severa en la madre, y se asocian en el neonato con un mayor peso al nacer y, probablemente, a menos muertes perinatales. Este efecto parece limitarse a mujeres de paridad baja (53). Para mujeres en embarazo, la primera lnea debe ser cloroquina para P. vixax y los esquemas de primera lnea para malaria no complicada por P. falciparum, segn la procedencia de la paciente. Si existe evidencia de resistencia a la cloroquina se recomienda administrar quinina + clindamicina en el primer trimestre del embarazo. No administrar primaquina durante el primer trimestre del embarazo. Las infecciones por P. vivax se tratan segn el esquema del la Tabla 11.
Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la cloroquina
Tabla 11
10.5 Malaria grave en los nios
Muchas de las manifestaciones clnicas de la malaria grave descritas para adultos se presentan tambin en el nio; sin embargo, las complicaciones ms frecuentes e importantes de la infeccin por P. falciparum en los nios son la malaria cerebral y la anemia grave. Debe obtenerse informacin de los padres, parientes o personas adultas que acompaen al nio a la consulta, con referencia a: lugar de residencia y viajes a reas malricas, episodios malricos anteriores y tratamiento, ingestin de lquidos y diuresis reciente, antecedentes de convulsiones. Debe considerarse la posibilidad de malaria cerebral en nios procedentes de reas endmicas que pierden el estado de conciencia despus de convulsin febril y el estado de coma persiste por ms de media hora despus de la convulsin. En los nios se debe realizar el tratamiento utilizando los esquemas de tratamiento con las dosis para nios mencionadas en las tablas 1 al 6. Se recomienda no usar coartem en nios que pesen menos de 10 kg, como alternativa sulfadoxina - pirimetamina (24). Asimismo, educar a la madre en la forma de partir las tabletas y como administrar el medicamento. Las dosis de medicamentos antimalricos deben ajustarse cuidadosamente al peso corporal, recordando las siguientes restricciones en los nios: no usar primaquina en menores de dos aos y la mefloquina en los esquemas combinados mencionados anteriormente, en menores de tres meses (24) (A, 1). La complicacin de la malaria grave ms frecuente en el nio es la malaria cerebral. Practicar inmediatamente las siguientes pruebas: gota gruesa de sangre para identificacin de plasmodium y determinacin de la densidad parasitaria, hematocrito, hemoglobina, glicemia por puncin digital y puncin lumbar. Confirmar el diagnstico parasitolgico con rapidez e iniciar el tratamiento de inmediato Pesar el nio Calcular la dosis de diclorhidrato de quinina y administrarla de acuerdo con el peso corporal del paciente En caso de convulsiones, se recomienda hacer manejo segn protocolo establecido en la institucin.
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10.6 Malaria resistente
La resistencia a medicamentos antimalricos ha sido definida como la habilidad de la cepa del parsito para sobrevivir o multiplicarse a pesar de la administracin y absorcin de un medicamento (aunque usualmente por sus costos, no se usan mtodos para confirmar la absorcin del medicamento y metabolismo, y la demostracin de la persistencia de parsitos en el paciente que est recibiendo la terapia es suficiente) dado en dosis iguales o ms altas que aquellas usualmente recomendadas y toleradas por el paciente (54). Una distincin debe ser hecha entre la falla teraputica (persistencia de parasitemia o del cuadro clnico) y la resistencia antimalrica. Mientras la resistencia puede ser causa de falla teraputica, no todas las fallas teraputicas son debidas a resistencia al medicamento. Muchos factores pueden contribuir a la falla teraputica incluyendo posologa incorrecta, no adherencia a la dosis y duracin del tratamiento, mala calidad del medicamento, interacciones medicamentosas, pobre absorcin o un mal diagnstico de la enfermedad (55). Probablemente, todos estos factores contribuyen al desarrollo de la resistencia antimalrica mediante el incremento de la exposicin del parsito a dosis subptimas del medicamento. La respuesta parasitolgica normal de las cepas de P. falciparum sensibles a los esquizonticidas sanguneos o xito del tratamiento, produce la remisin de los sntomas clnicos de la enfermedad y la desaparicin de las formas asexuadas del parsito de la circulacin, al tercer da de iniciado el tratamiento antimalrico. La utilidad de clasificar la resistencia, segn la respuesta parasitolgica, radica en que se puede verificar o descartar el que la respuesta clnica inadecuada, que presentan algunos pacientes, se deba a una resistencia a la droga. La respuesta anormal de las cepas de P. falciparum a la cloroquina o fracasos teraputicos, se clasifica en las tres siguientes categoras, de acuerdo con el sistema propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), que difiere del sistema tradicional de S, RI,RII,RIII, porque se concentra en la vigilancia durante un plazo limitado, por ejemplo, se recogen datos solo los das 0, 3, 7 y 14(56) (A,1). C: la gota gruesa est positiva el da 3 y el recuento parasitario est 25% (o ms) por encima de lo observado el da 0, o fue necesario dar terapia antimalrica alterna el da 3 o antes (D, 5)
B: La gota gruesa es positiva el da 3, pero el recuento parasitolgico es menor de 25% de lo observado el da 0, y una de las siguientes alternativas est presente: a) gota gruesa positiva el da 7; b) fue necesario dar terapia antimalrica alterna en algn momento entre los das 3 y 7(D, 5) A: Incluye el resto de los casos, cuya gota gruesa es positiva el da 3, pero la densidad es menor de 25% de la observada el da 0 y la gota gruesa contina negativa en los controles postratamiento. Las respuestas A, B y C representan fracasos teraputicos e indican la necesidad de usar los esquemas teraputicos de acuerdo con la evolucin clnica. Antes de considerar una respuesta parasitolgica como frmaco resistencia, es necesario descartar la influencia que puedan tener situaciones tales como las siguientes: Presencia exclusiva de gametocitos de P. falciparum, sin formas anulares Presencia de vmitos o diarrea; la ingestin incompleta de la dosis total requerida y la calidad del medicamento (concentracin insuficiente de principio activo).
10.7 Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente a la asociacin de amodiaquina y sulfadoxina - pirimetamina
Una vez agotado el esquema de tratamiento de segunda lnea para malaria por P. falciparum se indica la utilizacin del esquema siguiente (24) (Tabla 12).
Tratamiento de la malaria por P. falciparum resistente
Tabla 12
En caso de no disponibilidad de clindamicina, puede utilizarse la doxiciclina: 1.6 mg por kg / da durante cinco das o tetraciclina: 16 mg/ kg da, repartida cuatro veces por da, durante cinco das (contraindicada en menoGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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res de ocho aos y embarazadas) (57) (A,1). La clindamicina, junto con la tetraciclina como la doxiciclina, son esquizonticidas sanguneos de accin lenta. Sin embargo, asociadas con la quinina, representan una opcin para el tratamiento del P. falciparum resistente a medicamentos antimalricos convencionales. No se ha informado que la clindamicina cause efectos adversos en el embarazo.
10.8 Manejo de la malaria complicada en grupos especiales 10.8.1 Malaria inducida
Cualquiera de los tipos de malaria humana puede ser inducida, por medio de transfusiones de sangre de enfermos de malaria y por agujas hipodrmicas contaminadas usadas por adictos a los medicamentos o por personal de los servicios de salud. El perodo de incubacin puede durar de diez horas a sesenta das y est relacionado con la especie plasmodium y con el nmero de parsitos inyectados. Los sntomas son variables: fiebre remitente, nuseas, vmitos, mialgias, ictericia discreta, diarrea, dolor abdominal. Los paroxismos tpicos de malaria son raros. Una vez hecho el diagnstico, el tratamiento se establece usando un esquizonticida sanguineo de acuerdo con la especie de plasmodium causante de la infeccin utilizando los esquemas mencionados en los cuadros dos al ocho segn corresponda y recordando que en estos casos no existe ciclo heptico (24, 49), razn por la cual no es necesario, en caso de infecciones por P. vivax, administrar primaquina como esquizonticida tisular.
11. Procedimientos en salud pblica

La vigilancia epidemiolgica en el control de la malaria es una actividad indisociable de las acciones de atencin al enfermo relativas al diagnstico temprano, tratamiento eficaz y oportuno y el seguimiento del paciente. Todas las actividades de prevencin y control de malaria ejecutadas por las distintas instituciones del Sistema general de seguridad social en salud deben ser registradas por los rganos ejecutores y notificadas a las entidades territoriales, departamentales, distritales y municipales correspondientes.
El ente encargado de la vigilancia epidemiolgica de esta enfermedad en el pas es el Instituto Nacional de Salud; del protocolo de vigilancia se tom la siguiente definicin: Paciente con escalofros, episodio febril actual o reciente (> 37.5C) acompaado de sudoracin, procedente de rea endmica de malaria por lo menos en los ltimos quince das, confirmado mediante examen parasitolgico.
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12. Cuadro resumen de evidencia
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Anexos
Anexo 1
Recomendaciones para la realizacin de gota gruesa y extendido de sangre perifrica
Anexo 2
Tcnicas y procedimientos de laboratorio en malaria
Las siguientes son las recomendaciones mnimas necesarias para el diagnstico de la malaria por el laboratorio. El rea de toma de muestras debe permanecer idealmente limpia, ordenada y libre de polvo La toma de muestras debe hacerse siguiendo las normas generales de asepsia y antisepsia Las lminas de vidrio a emplear deben estar meticulosamente limpias con agua y jabn, as como desengrasadas con alcohol La solucin colorante de trabajo ser siempre de preparacin reciente, a diferencia de las soluciones madre, las cuales pueden almacenarse durante mucho tiempo El momento de toma de la muestra de sangre es independiente de la presencia del pico febril en el paciente El diagnstico idealmente se realiza por medio de gota gruesa y extendido, en los cuales se debe visualizar el parsito. Sin embargo, el examen de rutina debe ser la gota gruesa debido a su mayor sensibilidad, pues concentra la muestra de seis a veinte veces ms que el extendido; por tanto, es posible detectar entre 5 y 10 parsitos/ul de sangre. Esto lo hace muy adecuado en el caso de parasitemias bajas. Tambin facilita el diagnstico de infecciones mixtas o asociaciones parasitarias En algunas ocasiones en que las parasitemias son muy bajas (pacientes seminmunes, tratamiento previo, etc.), es necesario el examen de sangre perifrica diario seriado (aun hasta cada seis horas) para poder establecer el diagnstico Es preferible el uso de un microscopio binocular con fuente de luz halgena incorporada, con filtro azul, ptica no brillante y objetivos planacromticos, ya que la iluminacin es un factor crtico cuando se usa el objetivo de inmersin En los casos de pacientes de la Costa Pacfica o procedentes de esta regin es conveniente elaborar, adems de la gota gruesa, el extendido de sangre perifrica para descartar una infeccin por P. malariae.
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2.1 Toma de muestras
Llenar ficha epidemiolgica Tomar muestra en un rea fsica ordenada Marcar la lmina en el borde esmerilado o rotular con cinta de enmascarar Con manos enguantadas realizar la limpieza del dedo del corazn o ndice del paciente, con algodn mojado en alcohol (en el caso de nios se puede tomar el dedo gordo del pie, el taln o el lbulo de la oreja) dejar secar y puncionar con lanceta estril desechable el borde lateral del dedo a la altura del nacimiento de la ua Limpiar la primera gota de sangre con algodn seco; presionar el dedo y colocar la siguiente gota a un centmetro de la marca de la lmina portaobjetos; poner en contacto la lmina con la gota de sangre, de manera delicada, evitando que la lmina toque el dedo del paciente. Realizar dos lminas de gota gruesa por paciente Extender la gota de sangre para formar un cuadrado de aproximadamente 1 cm x 1 cm y un grosor y homogeneidad adecuados y as obtener un mayor nmero de campos microscpicos ideales. Para realizar un extendido, presionar el dedo para obtener una nueva gota de sangre del paciente Dejar secar la gota de sangre a la temperatura ambiente en una superficie plana y libre de polvo. Limpiar con alcohol la lmina utilizada para realizar las gotas gruesas para evitar contaminar las siguientes muestras. Colorear con alguna de las coloraciones derivadas de Romanowsky Observar al microscopio con objetivo de 10x y 40x para la seleccin de los campos donde se encuentre mayor nmero de glbulos blancos. Posteriormente, mirar con objetivo de 100x y buscar las formas parasitarias propias del plasmodium. De no visualizar el parsito, se deben observar por lo menos 200 campos microscpicos antes de calificar la muestra como negativa Debe tenerse presente que un buen campo microscpico es aquel en el cual se observan de diez a veinte leucocitos por campo.
2.2 Coloracin de Romanowsky
Los colorantes derivados del mtodo original de Romanowsky sirven para la diferenciacin de la mayora de estructuras normales y anormales de la sangre.
Los componentes bsicos del colorante tipo Romanowsky son las tiacinas y los componentes cidos son las eosinas, razn por la cual se denominan eosinatos de tiacina. Las tiacinas estn constituidas por azul de metileno y por diversas proporciones de sus anlogos producidos por desmetilacin oxidativa: azur B, azur A y azur C. La mayora de ellos se disuelven en alcohol metlico. Entre los colorantes de Romanowsky se encuentran: la coloracin de Field, Giemsa, Wright y Romanowsky modificada. La coloracin de Romanowsky modificada es indicada para trabajar en climas clidos ya que no es higroscpica, es decir, que no absorbe la humedad del ambiente como lo son Giemsa y Wright, razn que la hace ms estable en climas con alta humedad relativa. Los componentes de la coloracin de Romanowsky modificada la hacen la ms econmica.
2.3 Formulacin y preparacin de las soluciones
2.3.1 Solucin amortiguadora Ortofosfato disdico anhidro Na2HPO4 ......................................................................... 10 g Ortofosfato monopotsico KH2PO4 ........................................................................................... 5 g Las sales se maceran y mezclan muy bien en un mortero, se disuelve un gramo de la mezcla en un litro de agua destilada. Las proporciones de sales anteriores dan buenos resultados tanto para preservacin celular como para obtener los colores ideales en la coloracin. La prueba de idoneidad del agua amortiguadora est dada por el aspecto de las clulas sanguneas, es decir, cuando se observan al microscopio despus de la coloracin (glbulos blancos y principalmente las plaquetas). El pH final obtenido es aproximado a los 7.2. 2.3.2 Azul de metileno fosfatado Cloruro de azul de metileno para microscopa .................................... 1 g Ortofosfato disdico anhidro Na2HPO4 .................................................................................. g Ortofosfato monopotsico KH2PO4 ........................................................................................... 1 g Triturar muy bien los reactivos para lograr una mezcla homognea. Pesar 0.8 g para disolver en 200 ml de agua destilada de buena calidad. De este
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stock se toma la alcuota de uso para una semana que corresponde a 50 ml, previamente filtrada, y se sirve en un frasco limpio, oscuro, boca ancha y tapa rosca. La solucin stock se puede conservar a 4C; se debe tener en cuenta que antes de precolorear, el reactivo debe alcanzar la temperatura ambiente. 2.3.3 Solucin A Cloruro de azul de metileno para microscopa ................................ 0.8 g Azur l o azur B para microscopa ........................................................ 0.5 g Cuando no se tienen los anteriores reactivos, pueden ser reemplazados por 1,3 g de azur ll. Para disolver el colorante se utilizan 250 ml de agua amortiguadora pH 7.2. 2.3.4 Solucin B Eosina amarillenta hidrosoluble para microscopa .............................. 1 g Disolver la eosina amarillenta en 250ml de agua amortiguadora pH 7.2. Las soluciones A y B se almacenan en frascos mbar. Para el uso diario se recomienda que sean altcuotas en frascos goteros de plstico que impidan el paso de la luz, los cuales deben dispersar gotas del mismo tamao. Cada vez que se realice una coloracin los frascos se cierran muy bien para evitar que haya contaminacin de los colorantes. Las soluciones se pueden almacenar a 4C, sin que sus componentes se precipiten. Cuando sea necesario, se debe realizar filtracin de estas dos soluciones, en recipientes limpios en caso de observar contaminacin y precipitado.
2.4 Procedimiento de coloracin para gota gruesa
La coloracin para gota gruesa consta de dos pasos: precoloracin y coloracin. 2.4.1 Precoloracin Este proceso ayuda a preservar las clulas sanguneas e iniciar el proceso de deshemoglobinizacin sin alterar la morfologa del parsito.
Verificar que la muestra est completamente seca para que no se desprenda Sumergir la lmina en una solucin de azul de metileno por dos segundos Escurrir la lmina sobre una gasa o papel absorbente para eliminar el exceso de azul de metileno Introducir la lmina en un recipiente que contenga una solucin amortiguadora pH 7.2, por dos segundos Esta solucin se cambia cada vez que tenga mucho tinte azul proveniente del azul de metileno Cuando las muestras precoloreadas han tomado un exceso de azul de metileno fosfatado, se pueden volver a enjuagar para evitar muestras muy oscuras Deje escurrir las lminas para continuar la coloracin En los casos en que no es posible colorear inmediatamente, se procede a secar los porta objetos a temperatura ambiente o con calor, suave y de manera rpida para prevenir el desarrollo de hongos. Se debe evitar la sobreexposicin al calor porque se fija la hemoglobina de los glbulos rojos.
2.5 Coloracin
Despus de la deshemoglobinizacin, la coloracin permite la diferenciacin de las estructuras parasitarias. El color esperado para la cromatina es el rojo; para el citoplasma es azul y el pigmento malrico vara entre el amarillo y el caf oscuro. Por cada lmina que se necesita colorear, se adicionan 3 ml de solucin amortiguadora, una gota de solucin A y una gota de solucin B en un tubo, y se mezcla suavemente por inversin Las muestras se colocan hacia la concavidad de la lmina de coloracin; se adiciona la solucin colorante evitando la formacin de burbujas y se deja actuar segn el tiempo estandarizado de la coloracin. La posicin invertida de la gota gruesa permite una deshemoglobinizacin completa por el alto peso molecular de la hemoglobina Pasado el tiempo de coloracin, coloque las lminas en posicin vertical en el soporte y deje escurrir. No necesita lavar la muestra ya que puede desprenderla.
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2.6 Lectura, cuantificacin e interpretacin de la gota gruesa
El tratamiento adecuado para un paciente con malaria depende de la lectura cuidadosa de la gota gruesa. Dicha lectura tiene como objetivos especficos establecer la especie del plasmodium y cuantificar el nmero de parsitos por microlitro (ul) de sangre, criterios bsicos para el tratamiento y control del paciente. Determinar el nmero de parsitos en los campos microscpicos necesarios para contar 100 leucocitos Asumiendo una constante nacional de 8.000 leucocitos/ml de sangre en pacientes con malaria, se establece la proporcin de parsitos por 100 leucocitos encontrados as: No. de parsitos x 8.000 leucocitos/l No. de parsitos/l de sangre = -----------------------------------------------100 leucocitos Se considera positivo para plasmodium cuando se observan las formas parasitarias caractersticas. Para el informe de resultados es necesario informar la especie de plasmodium y en el caso especfico de P. falciparum es indispensable anexar el recuento del parsito por microlitro de sangre discriminando por formas encontradas (es importante resaltar que una muestra que presente solo gametocitos de P. falciparum debe ser diagnosticada como positiva aunque al paciente no sea necesario suministrarle tratamiento). En casos de P. vivax se recomienda realizar el recuento en todos los casos, especialmente si el paciente se encuentra complicado. En el caso de una malaria mixta (asociacin parasitaria), es necesario realizar recuento parasitario informando primero la especie que tenga mayor nmero y, luego la que se encuentra subordinada, para el diagnstico de infeccin mixta es indispensable tener en cuenta los siguientes criterios: 1. Presencia de formas parasitarias de P. vivax y gametocitos de P. falciparum. 2. Predominio de trofozotos de P. falciparum y escasas formas de P. vivax. 3. Presencia de trofozotos de P. falciparum y formas de P. vivax en proporciones similares. El diagnstico se realiza estableciendo la cantidad de formas parasitarias compatibles con P. falciparum y con P. vivax, en 100 formas parasitarias observadas.
Si al realizar el recuento se encuentran 40 formas o ms, es decir, equivalente a 40% de los trofozotos compatibles con P. falciparum se puede informar positivo para infeccin mixta. Si despus de realizar el recuento las proporciones se mantienen equivalentes es necesario llevar el recuento a 200 formas parasitarias, para tal caso debera existir compatibilidad con los trofozotos de P. falciparum en por lo menos 80 formas para obtener 40%. Se considera negativo cuando no se observan las formas del parsito en por lo menos 200 campos microscpicos observados. En parasitemias muy altas cuando no sea posible realizar el hematocrito del paciente, puede contar el nmero de leucocitos contra 500 parsitos, como se presenta en la siguiente frmula: 500 parsitos x 8000 leucocitos/l Recuento o densidad parasitaria/l= __________________________ No. leucocitos contados
2.7 Informe de resultados
Se pueden presentar las siguientes respuestas del examen de una gota gruesa de sangre: Negativo Positivo para P. vivax Positivo para P. malariae Positivo para P. falciparum (ej: 20.000 trofozoitos/l, 200 gametocitos/ l, 80 esquizontes/l) Positivo para P. falciparum (100 trofozotos/l y 5 gametocitos/l). Positivo para P. falciparum (200 gametocitos /l) Positivo para infeccin mixta P.vivax (16.000 parsitos/l) y P. falciparum (40 gametocitos/l). Positivo para Infeccin mixta: P. falciparum (10.000 trofozotos/l) y P. vivax (4 trofozotos/l) Positivo aunque no se puede precisar la especie
Se sugiere nuevo examen.
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(En el contexto nacional no se acepta la utilizacin del recuento semicuantitativo).

2.8 Extendido de sangre perifrica
Para un correcto diagnstico de especie de plasmodium de malaria es necesario realizar, adems de la gota gruesa, el extendido de sangre perifrica en casos en los cuales existan dudas sobre la especie del plasmodium, como tambin en los casos de parasitemias altas, cuando la cuantificacin exacta en gota gruesa se hace difcil. Al igual que la gota gruesa, el examen del frotis es sencillo, rpido, confiable y econmico. 2.8.1 Procedimiento Marcar la lmina de la misma manera descrita para gota gruesa Despus de tomar la gota gruesa, presionar el dedo del paciente y colocar una nueva gota de sangre en el extremo de una lmina portaobjetos. Poner en contacto la lmina con la gota, de manera delicada, evitando que la lmina toque el dedo del paciente, guardando el espacio designado para la marca de la lmina Para realizar el extendido se debe ayudar de otro portaobjetos: colocar en contacto uno de los extremos de este segundo portaobjetos con la gota de sangre que se acaba de tomar; dejar extender por capilaridad la sangre a lo largo del borde del portaobjetos, y con una inclinacin de 30 a 40 grados realizar el frotis a lo largo de la lmina Presionar nuevamente y tomar un microhematocrito. En los casos de confirmacin de especie no es necesario Limpiar el dedo del paciente Dejar secar la muestra de sangre a la temperatura ambiente, sobre una superficie plana y libre de polvo Limpiar bien la lmina que utiliz para realizar el extendido, para evitar la transferencia de parsitos de una muestra a otra. Fijar con metanol Colorear con Field, Giemsa o Wright, teniendo en cuenta que el procedimiento para la coloracin es igual que para la gota gruesa, solo que el
tiempo de coloracin es aproximadamente el doble (segn estandarizacin de cada laboratorio o puesto de microscopa) Observar al microscopio con objetivo de 10X y 40X; buscar los campos donde los glbulos rojos se encuentren separados. Proceder a observar con objetivo de 100 x las formas parasitarias caractersticas de plasmodium. 2.8.2 Lectura de las muestras, clculos e interpretacin Utilizar los campos microscpicos en donde la distribucin de los glbulos rojos sea homognea y no se encuentren superpuestos, hacia el segundo tercio del extendido. Determinar el nmero de parsitos por campo y calcular el nmero de campos necesarios para revisar mnimo 10.000 eritrocitos Seran necesarios 33 campos microscpicos si hay 300 eritrocitos por campo Determinar el nmero de parsitos en 10.000 eritrocitos observando 33 campos microscpicos Calcular el nmero de eritrocitos utilizando el hematocrito del paciente. Para un hematocrito de 40% se estima que el paciente tiene 4.000.000 eritrocitos/ml de sangre Recuento en extendido = A x No. de G.R /l A= No. de parsitos en 10.000 G.R No. de G.R /l: Hto x 100.000 Recuento en extendido = No. de parsitos x Hto x 100.000 10.000 glbulos rojos
Simplificando la frmula Recuento = No. de parsitos x Hto x 10 Recuento: No. parsitos/l de sangre
2.9 Informe de resultados
Se procede en forma igual que para el informe de gota gruesa descrita con anterioridad
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Anexo 3
Pruebas rpidas disponibles en Colombia
Anexo 4
Manejo de complicaciones en malaria grave
Para el manejo de las complicaciones especficas, que se mencionan a continuacin, se tom como referencia el manual de manejo de malaria complicada de la OMS (49)
4.1 Malaria cerebral
Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow. Realizar cambios frecuentes de posicin Monitorear signos vitales y registro completo de administracin y eliminacin de lquidos Iniciar quinina parenteral segn esquema del cuadro Administrar fenobarbital sdico: 10 a 15 mg/kg, dosis nica. El fenobarbital sistmico en la malaria cerebral se asocia con menos convulsiones, pero posiblemente con ms muerte (51). Se necesitan ensayos adicionales con diseo experimental adecuado, con ms participantes y con dosis diferentes de frmacos anticonvulsivantes. Como alternativas se tienen la administracin lenta intravenosa de diazepam (0.15 mg/kg, mximo 10 mg para adultos (49). Actualmente, no hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria cerebral, pero el escaso nmero de participantes significa que resulta difcil excluir un efecto sobre la mortalidad en cualquier direccin y los datos sobre las complicaciones clnicas son difciles de evaluar (58) No se identificaron ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios para apoyar o refutar el uso del manitol o la urea como complementos del tratamiento del paludismo cerebral en la prctica clnica (59). Se recomienda controlar la entrada y salida de lquidos y monitorear la parasitemia, mnimo una vez al da hasta la negativizacin de la parasitemia asexual, y luego a los das 7, 14, 21 y 28. Idealmente, cada doce horas hasta la negativizacin de la parasitemia asexual y y luego a los das 7, 14, 21 y 28.
4.2 Hipoglicemia
sta puede ocurrir en pacientes con malaria complicada, especialmente en nios, pacientes que requieren tratamiento con quinidina y mujeres embaraza120
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das. En pacientes conscientes, la hipoglicemia puede presentar sntomas clsicos de ansiedad, dilatacin de pupilas, oligura, taquicardia, etctera. Este cuadro clnico puede llevar al deterioro de la conciencia, convulsiones generalizadas, shock y coma. Debido que esta sintomatologa puede ser explicada por la malaria por s sola, la confirmacin paraclnica, especialmente en personas de alto riesgo, es til para el correcto diagnstico de la hipoglicemia. Administrar bolo I.V. de 50 ml de dextrosa hipertnica a 50%. En nios, administrar la dextrosa hipertnica a 50% en proporcin de 1 ml / kg de peso Administrar seguidamente, una perfusin intravenosa de suero glucosado a 5 10% Monitorear la glicemia para regular el goteo de dextrosa No olvidar que la hipoglicemia puede aparecer inclusive despus de administrar un bolo intravenoso de suero glucosado a 50%.
4.3 Anemia severa
No hay datos suficientes para asegurar que el administrar sangre en forma sistemtica a nios clnicamente estables con anemia grave reduce la muerte o resulta en un hematocrito ms elevado medido al mes (60), por ende, la recomendacin de manejo es basada en consenso de expertos (nivel evidencia 5D). Para el manejo de esta complicacin se recomienda: Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentracin de hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glbulos rojos empaquetados. La condicin clnica del paciente (presencia de shock, falla cardaca) y la respuesta al oxgeno e infusin de coloides debern ser las principales guas para orientar el manejo ms que el hematocrito solo. Si la funcin renal del paciente es adecuada, dar una pequea dosis de furosemida (20mg) durante la transfusin para evitar la sobrecarga circulatoria. Recordar incluir el volumen de sangre o clulas transfundidas en el clculo del balance de lquidos.
4.4 Edema pulmonar
Colocar al paciente en posicin semisentada y bajando los pies de la cama Aumentar el aporte de oxgeno
Furosemida 40 mg IV; si no responde, aumentar progresivamente hasta un mximo de 200 mgs Ventilacin mecnica con presin positiva al final de la expiracin, medicamentos vasoactivos y monitorizacin hemodinmica si existe monitorizacin en cuidados intensivos Si la causa del edema pulmonar es por sobrehidratacin: Disminuir o ajustar el volumen de lquidos intravenosos Hemofiltracin Administrar furosemida: en caso de no respuesta teraputica al uso de la furosemida, extraer 250 ml de sangre por venodiseccin (excepto en los pacientes anmicos) y evaluar la posibilidad, segn evolucin clnica y concentracin de oxgeno, ventilacin mecnica positiva (nivel evidencia 5D).
4.5 Falla renal
Excluir la deshidratacin (mucosas secas, piel seca, frialdad en las extremidades, hipotensin postural, lento llenado capilar perifrico, baja presin venosa yugular, reduccin en la eliminacin urinaria, concentracin sodio urinaria menor de 20 mmol/l) Tener precaucin en la infusin de lquidos, monitorizando la presin venosa yugular clnicamente. Mantener un balance hdrico adecuado Dilisis peritoneal o hemodilisis es indicada si el paciente permanece oligrico despus de una adecuada rehidratacin, y los exmenes de funcin renal como el BUN y la creatinina aumentan en forma progresiva. En pacientes con falla renal o heptica y en aquellos con intervalo QT prolongado utilizar con precaucin la quinina. La dosis se debe reducir a 10 mg/kg cada 24 horas en vez de 10 mg/kg cada ocho horas. Asimismo, la hipoglicemia es una complicacin frecuente de la quinina; en casos de malaria complicada y estimaciones de glicemia deben realizarse especialmente si el paciente tiene vomito (61).
4.6 Acidosis metablica
Investigar signos de deshidratacin y de hipovolemia Administrar solucin salina a 0,9% o suero glucosado a 5% por perfusin si existe deshidratacin
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Vigilar la tensin arterial, el volumen urinario, la hora y la presin venosa central (PVC) Aumentar la concentracin de oxgeno en el aire inspirado Mantener despejadas las vas areas Ventilacin asistida si es necesario La brecha aninica es un marcador pronstico de mortalidad en pacientes con malaria severa, independiente de las concentraciones de lactato y de creatinina. Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el (62) clculo de la brecha aninica como indicador pronstico en pacientes con malaria severa.
4.7 Colapso circulatorio
Corregir la hipovolemia administrando un sustituto del plasma, sangre fresca o plasma Si persiste la hipotensin, administrar dopamina 3 a 15 mcg/kg/min, utilizando una va central Monitoreo cardaco, PVC y presin arterial pulmonar Mantener PVC entre 0 y 5 cm de agua Tomar muestra de sangre para realizar hemocultivos seriados para grmenes aerobios y anaerobios Iniciar la administracin de penicilina G sdica dos millones IV cada seis horas, ms gentamicina 1 m/kg IV o IM cada ocho horas, de acuerdo con los niveles de creatinina De acuerdo con los resultados del hemocultivo y antibiograma, administrar el antibitico especfico Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con la terapia antimalrica.
4.8 Hemoglobinuria malrica
Suspender la administracin de primaquina Transfundir sangre fresca para mantener hematocrito arriba del 20% Vigilar la funcin renal y PVC Si an persisten formas asexuadas en gota gruesa, no se debe suspender con cloroquina, amodiaquina o quinina.
4.9 Hemorragias y coagulacin intravascular diseminada (CID)
La aparicin de coagulacin intravascular diseminada es de difcil comprensin en la infeccin malrica. Coincide con parasitemia elevada, anemia marcada y descompensacin pulmonar. Los primeros signos son la aparicin de petequias, principalmente en la conjuntiva, sufusiones hemorrgicas en la piel y, a veces, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal) Transfundir lentamente sangre fresca o glbulos rojos empacados o factores de coagulacin o plaquetas, segn disponibilidad y necesidad Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el tiempo de protrombina (TP) o el tiempo parcial de protrombina (TPP) estn prolongados.
Anexo 5
Medicamentos antimalaricos y principales efectos adversos
a. McIntosh HM, Olliaro P Derivados de la artemisinina para el tratamiento del paludismo no complicado (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). b. Orton L, Barnish G Frmacos envasados en dosis individuales para el tratamiento del paludismo (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Nmero 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
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Gua 20 Gua de atencin del dengue
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Contenido
Pgina Introduccin ............................................................................................ Metodologa ............................................................................................ Justificacin ............................................................................................. Epidemiologa ......................................................................................... Objetivo .................................................................................................... Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 6.1 El agente ............................................................................................. 6.2 El vector ............................................................................................. 6.3 La enfermedad .................................................................................. 6.3.1 Fiebre dengue o dengue clsico.................................................. 6.3.2 Dengue hemorrgico y sndrome de choque por virus dengue ............................................................................... 6.4 Respuesta inmune ............................................................................ 7. Poblacin objeto ..................................................................................... 8. Factores de riesgo .................................................................................. 9. Factores protectores ................................................................................... 10. Diagnstico del dengue clsico, dengue hemorrgico y choque por dengue ............................................................................ 10.1Criterios diagnsticos y clasificacin clnica ............................ 10.1.1Criterios epidemiolgicos ......................................................... 10.1.2Clnicos ......................................................................................... 10.1.3 Sndrome de choque por virus dengue ................................. 10.2 Diagnstico por laboratorio clnico ......................................... 10.2.1 Fiebre dengue (dengue clsico) .............................................. 10.2.2 Dengue hemorrgico/Sndrome de choque ........................ 10.3 Ayudas de laboratorio .................................................................. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 139 139 140 142 145 145 145 145 145 146 146 147 147 147 148 148 148 148 150 151 151 151 151 152
Pginas 10.3.1 En todos los casos ..................................................................... 10.3.2 Dependiendo de la evolucin clnica .................................... 10.4 Laboratorio especializado ........................................................... 10.5 Diagnstico diferencial ................................................................ 11. Manejo en nios .................................................................................... 11.1 Fase febril ........................................................................................ 11.2 Fase afebril ...................................................................................... 12. Manejo en adultos ...................................................................................... 12.1 Evaluacin inicial del paciente con sospecha de dengue ...... 12.2 Dengue no complicado ............................................................... 12.3 Manejo del dengue no complicado .......................................... 12.3.1 Manejo del paciente con dengue complicado..................... 12.4 Criterios de traslado a UCI ........................................................... 12.5 Criterios de hospitalizacin ........................................................ 12.6 Recomendaciones para dar de alta a los pacientes ................ 13. Caractersticas de la atencin ................................................................. 13.1 Primer nivel de atencin .............................................................. 13.2.1 Manejo del caso sospechoso o probable de dengue hemorrgico 14. Actividades de Vigilancia ..................................................................... 14.1 Objetivos ......................................................................................... 14.2. Criterios operativos...................................................................... Anexos ............................................................................................................... Bibliografa ...................................................................................................... Tablas y Grficos Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................... Tabla 2. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de las manifestaciones ................. Tabla 3. Manejo del paciente con deshidratacin en dengue .............. Tabla 4. Manejo del paciente con dengue hemorrgico ....................... Grfico 1. Incidencia dengue clsico en Colombia 1990 - 2005 ...... Grfico 2. Incidencia dengue hemorrgico en Colombia 1990 - 2005 . Grfico 3. Evaluacin del paciente con dengue ...................................... 152 152 152 153 153 153 154 154 155 156 157 157 160 162 163 163 163 164 163 165 165 166 171 141 150 159 160 143 144 155
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1. Introduccin
sta Gua de prctica clnica ha sido diseada con el objeto de proporcionar a las diversas instituciones y trabajadores del rea de la salud de diferentes niveles de atencin herramientas para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y control de la infeccin por dengue. Incluye la evaluacin de los aspectos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, as como las estrategias de prevencin y control. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. Estas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica, como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
En la estrategia de revisin de la literatura y recopilacin de la evidencia clnica disponible en fuentes de informacin primaria se procedi a utilizar MEDLINE a travs del servicio gratuito Pubmed. Como estrategia de bsqueda se us como palabra clave el trmino MeSH: "dengue", sin limitantes de tiempo, idioma, ni edad. En total se obtuvieron 3.242 referencias. Al restringir la bsqueda al diagnstico ("Dengue/diagnosis"[MeSH]) se encontraron 834 referencias. En el nivel de teraputica ("Dengue/drug therapy"[MeSH] OR "Dengue/therapy"[MeSH]) 692 referencias. En la parte de prevencin y control ("Dengue/prevention and control"[MeSH]) se detectaron 523 referencias. Asimismo, se procedi a limitar an ms la bsqueda, incluyendo los tipos de estudio que brindan mejor evidencia cientfica en la actualidad, como los son experimentos clnicos controlados y meta-anlisis ("randomized controlled trial", "meta-analysis"). Iguales restricciones se aplicaron para encon-
trar guas de prctica clnica ("practice guideline"). Los resultados se muestran en la Tabla 1 (fecha de bsqueda marzo de 2006). Para incluir datos de pases latinoamericanos, se procedi a efectuar una nueva bsqueda con los mismos parmetros en LILACS, base de datos cooperativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que comprende la literatura relativa a ciencias de la salud publicada en los pases de Latinoamrica y el Caribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la Tabla 2 (fecha de bsqueda marzo de 2006). Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los datos de vigilancia rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud (INS) a travs del Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional (IQEN) disponible en la pgina web del INS (www.ins.gov.co). De igual modo, se consultaron datos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Ministerio de la Proteccin Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografa. Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin Cochrane, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus en espaol (Issue 1, 2006). En el Anexo 1 se resume la estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria. La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes tablas, derivadas de las tablas usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guas - SIGN, la Asociacin Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos - IDSA - USPHS13, y la adaptacin espaola de Jovell (Tabla 1). A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Jutificacn
El dengue es la enfermedad viral transmitida por el vector ms importante en el mundo (Aedes aegypti) en trminos de morbilidad y mortalidad (2,3). Segn datos de la OMS, alrededor de 2.500 millones de personas viven en reas en riesgo de infeccin y cien pases reportan casos anualmente. Se calcula que 40% de la poblacin mundial habita en dichas reas (4). Por otra parte, se estima en doce mil el nmero de muertes que este agente
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Tabla 1
ECA:
Ensayo clnico aleatorizado.
ocasiona cada ao (5). Por su frecuencia e impacto en salud pblica, el dengue requiere ser incluido en los sistemas de vigilancia de los pases para su prevencin y control. En Colombia, el dengue es una enfermedad endmica, con brotes epidmicos cclicos en casi todos los asentamientos humanos ubicados por debajo de los 1.800 m.s.n.m (equivale a 900.000 km de los 1.138.000 km de extensin del pas). El Aedes aegypti es el principal transmisor del dengue en Colombia, y se encuentra distribuido en casi 80% del territorio situado entre (0) 1.000 y 2.200 m.s.n.m. En 1998, se notific por primera vez la presencia de Aedes albopictus (SACAR) en Leticia (Amazonas), Buenaventura (Valle), el cual se considera un eficiente vector urbano y selvtico de dengue, fiebre amarilla y encefalitis equina venezolana (EEV), ms eficiente an que el Aedes aegypti (6). En los ltimos aos, dadas las fallas evidentes en los sistemas de control del vector y los de vigilancia y control de la enfermedad en las zonas endemoepidmicas en el mundo, se ha entrado a reconsiderar las estrategias. En consecuencia, se tiende a dirigir los esfuerzos hacia la prevencin y el control de epidemias de dengue, sobre todo, su deteccin temprana y, de otra parte, adelantar el tratamiento apropiado de los afectados por formas severas de la enfermedad con el fin de reducir el riesgo de complicaciones y muerte de los individuos afectados, mediante un mejor manejo.
Recientemente la OMS, a travs de su oficina regional, OPS, en conjunto con los centros para la prevencin y control de enfermedades (CDC, por sus siglas en ingls) han propuesto una estrategia para la prevencin y el control de epidemias de dengue clsico y hemorrgico basada en cinco componentes (7): 1. Vigilancia activa basada en el laboratorio 2. Preparacin y respuesta de emergencia para el control del mosquito 3. Hospitalizacin y tratamiento de emergencia de los pacientes con fiebre hemorrgica dengue 4. Educacin de la comunidad mdica acerca del diagnstico y manejo de la fiebre hemorrgica dengue 5. Control integrado de Aedes aegypti basado en la comunidad. Colombia ha venido mejorando la capacidad de los laboratorios de salud pblica en todo el territorio, algunas reas geogrficas tradicionalmente endmicas han fortalecido sus programas de control de vectores mediante la motivacin, el apoyo y el esfuerzo de la comunidad (dejando las actividades de fumigacin como ltimo recurso ante incrementos sbitos de las poblaciones de vectores o la ocurrencia de epidemias), y la actualizacin y reentrenamiento del personal de la salud con el objetivo de estandarizar los protocolos de manejo. Algunos de estos esfuerzos, muchas veces aislados, han dado buenos resultados al menos reduciendo la frecuencia de epidemias, tanto de la forma clsica de la infeccin como de las formas ms severas.
4. Epidemiologa
En Colombia, la tasa de incidencia de dengue clsico, desde 1978 ha sido fluctuante con tendencia al incremento (Grfico 1). En 1990, se registraron 17.350 casos; 1998 fue un ao epidmico al notificarse 58.011 casos; en 2002 se conoci el mayor nmero de casos de dengue clsico de la ltima dcada (76.579) (8), esta cifra descendi a 24.078 casos en 2004, pero que ascendi a 38.935 casos en 2005 (9) (Grfico 2). Con respecto al dengue hemorrgico (DH), desde la aparicin del primer caso en diciembre de 1989, en Puerto Berrio (Antioquia), se ha observado en el pas una tendencia al rpido incremento en el nmero de casos, pasan-
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do de 1,4 casos por 100.000 habitantes en 1994 a 5.17 casos por 100.000 habitantes en 1998. Por otra parte, en 2001 se registr el mayor nmero de casos de dengue hemorrgico (6.563) (Grfico 3). En relacin con la mortalidad, es notable el aumento que ha tenido, pasando de 0,01 defunciones por 100.000 habitantes en 1995 a 0,07 defunciones por 100.000 habitantes en 2002 (Grfico 4). Al revisar la estadstica del sistema SIVIGILA de los ltimos aos (2001 - 2004), se encuentran menos casos que los informados en las estadsticas vitales que publica el DANE (por ejemplo, en el ao 2.000 cerca de 19 casos en SIVIGILA vs 96 en el DANE) (11, 12).
Incidencia dengue clsico en Colombia (8, 9) 1990 - 2005
Grfico 1
Adaptado de (8). Departamento Nacional de Planeacin. Hacia una Colombia equitativa e incluyente. Informe de Colombia sobre los Objetivos del Milenio 2005. Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001 (9). Ministerio de la Proteccin Social. Direccin General de Salud Pblica. Instituto Nacional de Salud. Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Informe de enfermedades transmitidas por vectores (ETV), 2004. 2005: 10 (3): (33-44).
Lo que muestran las labores de vigilancia de la enfermedad en el pas es una tendencia al incremento en la notificacin de las formas severas de la infeccin con virus dengue desde la ocurrencia del primer caso de fiebre hemorrgica a finales de 1989. Si bien hay algunas variaciones ao tras ao, las reas geogrficas ms afectadas por la enfermedad en el pas tienden a ser
las mismas: departamentos de Santander y Norte de Santander, Valle del Cauca, Antioquia, Tolima, Huila, Casanare y Cundinamarca son los que ms casos reportan y muestran las mayores tasas de incidencia anuales (entre ellos se distribuye ms de 60% de los casos notificados anualmente en lo que ha transcurrido del presente siglo) (10, 11). En el seguimiento realizado por el sistema SIVILA en el ao 2004, se encontraron diferencias significativas en la incidencia de dengue (p < 0,05) en menores de cinco aos y mayores de quince, tanto para dengue clsico como hemorrgico. Segn esto, es mayor la proporcin de casos de dengue hemorrgico en menores de cinco aos (Grficos 11, 12).
Incidencia dengue hemorrgico en Colombia (14,15) 1990 - 2005
Grfico 2
Adaptado de (8) Departamento Nacional de Planeacin. Hacia una Colombia equitativa e incluyente. Informe de Colombia sobre los Objetivos del Milenio 2005. Fuente: Ministerio de la Proteccin Social, Instituto Nacional de Salud, Morbilidad dengue 1990-2001 (9). Ministerio de la Proteccin Social, Direccin General de Salud Pblica, Instituto Nacional de Salud. Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Informe de enfermedades transmitidas por vectores (ETV), 2004 - 2005 10 (3): 33-44.
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5. Objetivo
Establecer los criterios clnicos y de laboratorio tiles para el diagnstico y de manejo de los casos de dengue clsico y dengue hemorrgico en todo el territorio nacional, con el propsito de brindar una mejor atencin a las personas afectadas y, de esta manera, reducir el riesgo de muerte o la ocurrencia de complicaciones.

6.1. El agente El virus dengue pertenece a la familia flaviviridae, gnero flavivirus. Este gnero est compuesto por 73 virus de los cuales unas cuarenta especies se asocian con enfermedad en humanos. Existen 22 especies de flavivirus transmitidos al hombre por mosquitos y 13 por garrapatas; por lo cual, son denominadas enfermedades trasmitidas por vector. El virin es un agente cubierto de 40 a 50 nm de dimetro, con genoma de tipo ARN de cadena simple y polaridad positiva. El agente infeccioso es un arbovirus, esto es, un virus trasmitido a las personas a travs de la picadura de artrpodos hembras (mosquitos o zancudos). Este virus posee cuatro serotipos. 6.2. El vector Es la hembra de aedes aegypti, un insecto conocido popularmente como zancudo saraviado, zancudo patas blancas o zancudo patiblanco. Tiene distribucin mundial en reas tropicales y subtropicales, es altamente susceptible al virus dengue, se alimenta preferentemente a partir de los seres humanos, puede picar a varias personas durante un mismo perodo de alimentacin y tiene hbito diurno de picadura. 6.3 La enfermedad El dengue es una enfermedad febril aguda ocasionada por cualquiera de cuatro serotipos de virus que no desencadenan inmunidad cruzada, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar hasta cuatro veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los siete das. En el hemisferio occidental han ocurrido epidemias peridicamente a lo largo de los ltimos
200 aos, pero en los ltimos 20 su frecuencia ha aumentado y han surgido, como problema de salud pblica, las formas ms severas de presentacin del cuadro clnico. La infeccin que causa el virus resulta en un amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclnicas hasta cuadros supremamente agresivos con compromiso vascular y de los mecanismos de coagulacin (13). Los principales cuadros son los siguientes:
6.3.1 Fiebre dengue o dengue clsico
Se caracteriza por un comienzo repentino con fiebre alta y compromiso del estado general. La fiebre suele estar acompaada de cefalea frontal intensa, mialgias, artralgias, dolor retro-orbitario, anorexia, nusea, vmito y erupcin. Los sntomas tienden a ser ms leves en los nios que en los adultos y puede confundirse clnicamente con influenza, sarampin o rubeola. La fase aguda, aproximadamente una semana, se sigue de una convalescencia entre una y dos semanas con gran debilidad, malestar y anorexia (14). En algunos casos surgen manifestaciones hemorrgicas de poca intensidad como petequias, epistaxis, gingivorragia o metrorragia y trombocitopenia, y que en nuestro medio se ha denominado dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas.
6.3.2 Dengue hemorrgico y sndrome de choque por virus dengue
Implica la alteracin en la permeabilidad capilar y de la hemostasis. Generalmente, est caracterizado por un cuadro clnico de fiebre de entre dos y siete das acompaada de los sntomas del dengue clsico que, hacia su cuarto o quinto da de evolucin, muestra manifestaciones de incremento de la permeabilidad capilar y trastornos de la coagulacin que generan problemas hemodinmicos. Usualmente, luego de la defervescencia, la persona afectada muestra intranquilidad o letargo con seales de falla circulatoria. Estas son de intensidad variable y pueden ser mortales al complicarse con acidosis, coagulopata o ambas. Los pacientes desarrollan trombocitopenia y hemoconcentracin. Muy rpido pueden evolucionar a un estado de choque que, de no corregirse inmediatamente, se profundiza y puede llevar a la muerte. Si bien no son constantes, algunos de los signos de alerta temprana de choque son la piel fra y hmeda, la estrechez de la presin de pulso (tensin diferencial) o el pulso dbil y rpido. La letalidad de este cuadro
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puede alcanzar 40% (15) . El choque se presenta por lo general en la fase de la enfermedad en que ya no hay virus en sangre, por cuanto se trata fundamentalmente de una respuesta inmunitaria, conocida como reaccin tipo 2, la cual requiere de la formacin de complejos inmunes. Una manifestacin inusual de la infeccin por virus dengue es el compromiso del sistema nervioso central el cual, para Gubler y colaboradores, puede ocurrir tanto en el dengue clsico como en el hemorrgico (16, 17, 18). 6.4. Respuesta inmune La inmunoglobulina M (IgM) es el primer marcador de respuesta inmunitaria en aparecer con ttulos bajos en la primera semana de la enfermedad. Hacia el quinto da, 80% de los casos presentan IgM y hacia los das 6 a 10, 93 a 99% de los casos tienen IgM especfica detectable (19). La IgM puede persistir hasta por tres meses despus del cuadro agudo. La inmunoglobulina especfica de tipo IgG aparece en ttulos bajos hacia el final de la primera semana y se incrementa lentamente. En cambio, durante el curso de las infecciones secundarias (una nueva infeccin con otro serotipo del virus), los anticuerpos especficos de tipo IgG se incrementan rpidamente (desde la primera semana) y pueden dar reacciones serolgicas cruzadas con otros miembros virales de la familia flaviviridae.
7. Poblacin objeto
Todo paciente con diagnstico o sospecha de dengue clsico, hemorrgico o sndrome de choque que habite el territorio colombiano.
Desde luego, el principal factor de riesgo es habitar o visitar una regin del pas, fundamentalmente rea urbana, por debajo de los 1.800 m.s.n.m. con presencia del vector y circulacin de cualquiera o varios de los serotipos del virus dengue. En aquellas localidades donde circula endmicamente el virus y tradicionalmente se han detectado casos tanto de la forma clsica como de los cuadros severos, las poblaciones con mayor riesgo son aquellas ubicadas en reas con problemas de suministro de agua potable en forma permanente, lo cual obliga a los habitantes a almacenarla en condiciones que favorecen la multiplicacin del mosquito (20) (B, 2)
La educacin y la participacin activa de las comunidades, el mejoramiento en la cobertura de agua potable en cantidades suficientes y los adecuados sistemas de drenaje son medidas fundamentales hacia el control de criaderos de vectores pues se reduce la necesidad de almacenar agua en diferentes recipientes no protegidos (21) (B, 1). Estrategias como el llamado control social del dengue puestas en marcha por algunas localidades colombianas, complementan el mejoramiento del suministro de agua y han resultado el factor protector ms poderoso en enfermedades transmitidas por vectores (ETV) (22) (C, 3) La educacin y la informacin con respecto a la proteccin ante el dengue tienen como objetivo lograr que la poblacin adopte hbitos y prcticas que reduzcan la tasa de infestacin de mosquitos(23, 24). Otros factores incluyen la adopcin de conductas de autocuidado, como el uso de toldillos y repelentes, la instalacin de anjeos en puertas y ventanas y el uso cotidiano de toldillos (25) (B, 2).
10. Diagnstico del dengue clsico, dengue hemorrgico y choque por dengue
10.1 Criterios diagnsticos y clasificacin clnica
10.1.1 Criterios epidemiolgicos
Antecedentes de exposicin al vector en las dos ltimas semanas en reas endmicas o con riesgo de la enfermedad, donde, si es posible, se haya confirmado por laboratorio (sea serolgicamento o por aislamiento de virus) la ocurrencia de casos de infeccin por virus dengue.
10.1.2 Clnicos 10.1.2.1 Fiebre dengue o dengue clsico.
Caso probable Para establecer presuntivamente el diagnstico de dengue, segn la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (26), el paciente debe presentar:
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Fiebre de dos a siete das de evolucin y dos o ms de las siguientes manifestaciones: Cefalea Dolor retro-ocular Mialgias Artralgias Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas leves o moderadas pero sin compromiso hemodinmico Leucopenia (menos de 4.000 leucocitos/mm3) Plaquetas menos de 180.000 (B, 1). Al evaluar est definicin de caso en 190 pacientes con sndrome febril se encontr una sensibilidad de 99%; especificidad de 1%; valor predictivo positivo de 53% y valor predictivo negativo de 50%. La aplicacin de definiciones ms exigentes, reuniendo un mayor nmero de manifestaciones clnicas, aument progresivamente su especificidad y valor predictivo positivo. La sensibilidad y especificidad de una definicin exclusivamente clnica, con dos o ms sntomas sin tener en cuenta el dato de la leucopenia, fueron similares a las obtenidas cuando se adicion este parmetro de laboratorio (S 98%, E 2%, VPP 53%, VPN 50%) (27). Al evaluar sntoma por sntoma, la cefalea, mialgias y artralgias son manifestaciones muy frecuentes en el dengue, presentando una baja especificidad (< 20%). El exantema y las manifestaciones hemorrgicas presentan menor sensibilidad con mayor especificidad (Tabla 2). Caso confirmado Confirmado por laboratorio: un caso probable con hallazgos de laboratorio diagnsticos. Confirmado epidemiolgicamente: un caso probable que ocurre en la misma ubicacin y tiempo que un caso confirmado por laboratorio (Grado de recomendacin B, nivel de evidencia 2)
Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de las manifestaciones que conforman la definicin de caso de dengue de la OMS en una cohorte de adultos 42
Tabla 2
* ** ***
Incluye hemorragias espontneas o, al menos, una prueba de torniquete positiva. Se consider positiva cuando se observaron ms de 20 petequias en una pulgada cuadrada, luego de mantener un torniquete en la media de la presin arterial durante cinco minutos (OMS). Recuento de leucocitos menor de 5.000/mm3.
10.1.2.2 Dengue hemorrgico Sndrome de choque
Caso probable dengue hemorrgico Enfermedad febril de dos a siete das con dos o ms de las siguientes manifestaciones: (cefalea, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, erupcin cutnea, manifestaciones hemorrgicas y leucopenia). Lo anterior con una o varias de las siguientes manifestaciones: Caso confirmado Igual que para la FD (28) Prueba del torniquete positiva Petequias o equimosis Hemorragias de las mucosas, del aparato digestivo, sitios de inyeccin u otros sitios Hematemesis o melenas y trombocitopenia (menor 100.000 plaquetas por mm3) e indicio de extravasacin de plasma debido a aumento de la permeabilidad vascular con una o varias de las manifestaciones:
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Aumento de ms de 20% del hematocrito para la edad y el sexo Disminucin de 20% del hematocrito despus del tratamiento de reposicin Signos de extravasacin de plasma (derrame pleural, ascitis o hipoproteinemia)
10.1.3 Sndrome de choque por virus dengue
Caso probable: Paciente con sospecha de DH que presente: Pulso rpido y dbil Tensin diferencial (tensin sistlica menos diastlica) disminuida a menos de 20 mm de mercurio o bien hipotensin (en menores de cinco aos tensin sistlica con menos de 80 mm de mercurio y en mayores de cinco aos con menos de 90 mm de mercurio) Piel fra, hmeda y alteracin del estado mental. 10.2 Diagnstico por laboratorio clnico
10.2.1 Fiebre dengue (dengue clsico)
Se observa principalmente leucopenia o leucocitosis y trombocitopenia.

10.2.2 Dengue hemorrgico/Sndrome de choque
Se observa principalmente: Trombocitopenia (menos de 100.000/mm3) Extravasacin de plasma manifiesta por cualquiera de los siguientes signos: Hematocrito inicial situado 20% o ms por encima del correspondiente a esa edad, sexo y poblacin Descenso mayor de 20% del hematocrito despus del tratamiento o signos habitualmente asociados con la extravasacin de plasma, como derrame pleural u otros derrames serosos, o hiperproteinemia o hipoalbuminemia.
10.3 Ayudas de laboratorio No existen en el momento exmenes rpidos para comprobar la enfermedad, as que para hacer el diagnstico se deben usar la clnica y los siguientes laboratorios permitirn evaluar el estado del paciente y buscar afecciones de algunos rganos (29).
10.3.1 En todos los casos
Cuadro hemtico completo con recuento de plaquetas tan pronto se sospeche el diagnstico con control diario hasta dos das despus de terminar la fase febril (C, 3).
10.3.2 Dependiendo de la evolucin clnica
Protenas totales en plasma que es un buen indicador de fuga plasmtica porque no se altera con la administracin de lquidos, y que en algunos centros se hace diariamente, pero aumenta los costos (C, 3). Aminotransferasas si hay hepatomegalia u otro signo de compromiso heptico (C, 3) Examen general de orina y pruebas de funcin renal cuando se requiera (C, 3) Pruebas de coagulacin en coagulacin intravascular diseminada y falla heptica (TP, PTT, fibringeno) (C, 3) Electrolitos sricos y gases arteriales en sndrome de choque dengue (C, 3) Rx de trax (preferiblemente en decbito lateral derecho) o ecografa de bases pulmonares cuando se sospeche derrame pleural (C, 3) En casos de choque se deben solicitar gases arteriales (C, 3) La muestra para el diagnstico serolgico se tomar despus del da 6 En la fase febril puede tomarse muestra para el aislamiento viral o PCR Se tomaran otros exmenes para diagnstico diferencial en caso de tener dudas sobre el diagnstico. 10.4 Laboratorio especializado Seroconversin o aumento de cuatro veces los ttulos de anticuerpos totales por la tcnica de inhibicin de la hemaglutinacin, neutralizacin, IgM o similares (B, 2c)
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Evidencia de infeccin viral aguda: por aislamiento, deteccin de RNA viral por PCR o deteccin de antgeno circulante en sangre por ELISA o de antgeno depositado en hgado por tcnicas inmuno - histoqumicas, como inmunoperoxidasa (30) (B, 2b). Notas Una sola prueba reactiva de IgM tomada despus del sexto da no necesariamente confirma infeccin activa por dengue ya que puede ser una infeccin adquirida hasta tres meses antes. Un porcentaje variable, 3 a 7% de pacientes, pueden ser negativos para IgM especfica. Las infecciones secundarias pueden cursar con IgM positivas solo en 50% de los casos entre los das 4 y 7 (31, 32) Una seroconversin, esto es, el paso de negativo a positivo, a IgM confirma la infeccin activa por dengue (B, 2b) 10.5 Diagnstico diferencial El diagnstico diferencial incluye todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco sptico (infeccin urinaria, faringoamigdalitis, celulitis) En caso de dengue hemorrgico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguneas Se deben considerar otras causas del choque, como embarazo ectpico roto, hemorragia digestiva, meningococcemia, choque sptico.
11. Manejo en nios

Aqu dividiremos el cuadro clnico en tres fases: 11.1 Fase febril Que puede durar de dos a siete das; el tratamiento puede ser ambulatorio de tipo sintomtico y de soporte. Manejo de deshidratacin por va oral, que es consecuencia de la fiebre y del vomito. Inicialmente, debe darse 50mlkg durante cuatro a seis horas, y luego 80 a 100 ml-kg para 24 horas. La fiebre puede ser manejada con acetaminofn, evitando salicilatos y otros anti-inflamatorios (B, 2b).
Debe continuarse una vigilancia estrecha durante dos a tres das despus de la remisin, porque las complicaciones que pueden amenazar la vida ocurren a menudo durante estos das (C, 3). Debe advertirse a los padres sobre signos de alarma como vmito, dolor abdominal severo, hemorragias, descenso brusco de la temperatura, sudoracin, piel fra, inquietud, somnolencia, decaimiento excesivo, palidez exagerada. Si cualquiera de estas manifestaciones aparece debe hospitalizarse, pero si no presenta ninguna evidencia de complicaciones, de estado afebril ms de dos a tres das y se observa en buen estado, no necesita ms observacin (B, 2). Esta fase es virmica y se recomienda el uso de toldillo (B, 2a). 11.2 Fase afebril Dos o tres das despus de la defervescencia de la fiebre es el perodo donde ms se manifiestan las complicaciones. En el dengue clsico se debe continuar el reposo y la observacin durante dos a tres das, manteniendo el aumento de la ingesta de lquidos orales y controlando el hematocrito y plaquetas diariamente (B,2a). Si existe fiebre y trombocitopenia ms hemoconcentracin (manifestada por ascenso de 20% en el hematocrito) se debe establecer el diagnstico clnico de FHD (fiebre hemorrgica del dengue). En estos casos, debe manejarse hospitalariamente por dos o tres das para detectar precozmente las manifestaciones hemorrgicas y los signos de alarma para la progresin al choque (B, 2b). En pacientes con fiebre hemorrgica grados I y II, si el paciente no tolera la va oral, presenta vmito, vive lejos o la familia no tiene capacidad para seguir las indicaciones mdicas, se administrarn lquidos endovenosos (B, 2b). Existen dos experimentos clnicos controlados que no han encontrado evidencia significativa teniendo como desenlace mortalidad o recurrencia de choque al comparar el uso de cristaloides y coloides para rehidratacin en pacientes peditricos con choque por dengue (33, 37).
12. Manejo en adultos

Requiere, idealmente, manejo hospitalario en casos de deshidratacin severa para vigilancia clnica e intervencin temprana. Se ha observado que
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algunos pacientes han evolucionado a cuadros clnicos complicados, aun sin la presencia de hemorragia (C, 3). No hay tratamiento antiviral especfico contra el virus dengue. La intervencin est orientada al tratamiento sintomtico y la terapia de sostn (C, 3). 12.1 Evaluacin inicial del paciente con sospecha de dengue La historia y el examen fsico deben encaminarse a buscar lo siguiente Grfico (39):
Grfico 3
En caso de dengue hemorrgico aislado (que no se presenta durante una epidemia) se debe establecer el diagnstico diferencial con menigoencefalitis, ricketsisosis, leptospirosis, sepsis, malaria, fiebre amarilla, discracias sanguneas.
Evaluacin del paciente con dengue(52)
Sangrado: Se determinar si es mayor o menor. Los sangrados menores suelen ser la epistaxis y gingivorragia. Los sangrados mayores son hematmesis, melenas y hemoptisis, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Signos y sntomas de alerta: Anormalidad en el hemograma Dolor abdominal Vmito persistente Agitacin o letargia Mareos con los cambios posturales Polipnea o dificultad respiratoria Evaluacin del estado de volemia del paciente Hipotensin ortosttica Llenado capilar retardado Pulso rpido y dbil.
Si el paciente tiene ms de tres das con fiebre, sin foco aparente, solicitar hemograma completo con recuento de plaquetas. Buscar la presencia de hemoconcentracin, que es indicio de la permeabilidad vascular. La presencia de trombocitopenia debe estratificarse entre aquellos con anormalidades por encima y por debajo de 50.000/mm3. Los que se presentan con sangrado menor de 50.000 tienen mayor riesgo de sangrado. Usando los anteriores parmetros los pacientes se clasifican en dos grupos (C, 3): 12.2 Dengue no complicado El dengue no complicado: Es aquel que solo presenta el cuadro febril, sin sangrado, o sangrado menor, con plaquetas mayores de 50.000/mm3. El dengue complicado: Es aquel con plaquetas menores de 50.000/ mm3, sangrado mayor, o signos y sntomas de alerta.
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12.3 Manejo del dengue no complicado
Se puede manejar ambulatoriamente, con hidratacin oral, reposo y analgsicos. Se recomienda usar acetaminofn para la fiebre y evitar el uso de aspirina o anti-inflamatorios no esteroides, por aumentar el riesgo de sangrado (C, 3). El dengue es una enfermedad dinmica y un dengue no complicado puede transformarse en complicado. Se debe explicar al paciente los sntomas de alerta y la necesidad de consultar nuevamente si ellos aparecen. Debe insistirse a los familiares en buscar y destruir los criaderos de mosquitos (B, 2c) (34, 39).
12.3.1 Manejo del paciente con dengue complicado
El paciente deber ser hospitalizado para evaluacin y seguimiento estricto. El manejo de estos pacientes se har en los siguientes niveles de atencin (C, 3): Nivel I Paciente con dengue no complicado. Los pacientes con recuento plaquetario entre 50.000 y 100.000/mm3 deben ser evaluados nuevamente en 24 48 horas (C, 3). Nivel II Pacientes sin sangrado, sin signos de alarma pero con recuento de plaquetas por debajo de 50.000/mm3 Pacientes con sangrados menores, con signos de alarma y plaquetas por encima de 50.000/mm3 Nivel III Pacientes con sangrado menor, signos de alarma y plaquetas menores de 50.000/mm3 Todo paciente con sangrado mayor o sangrado menor masivo, independiente del valor de plaquetas Toda embarazada con dengue complicado Todo paciente con enfermedades subyacentes importantes: inmunocomprometidos, cardiopatas, neuropatas crnicas, ancianos.
12.3.1.1 Recomendaciones en la hospitalizacin
Vigilancia estrecha para detectar a tiempo los signos iniciales del choque (C, 3). El perodo crtico ocurre durante la etapa de transicin de la fase febril, que normalmente ocurre despus del tercer da (B, 2c). Las determinaciones seriadas del hematocrito y recuento diarios de plaquetas son una gua til. La hemoconcentracin precede a las alteraciones de la presin arterial y el pulso (B, 2c) (34). Deshidratacin La correccin de la deshidratacin se har de acuerdo con la edad del paciente y con el peso, segn la condicin clnica. Dentro de la bsqueda realizada no se encontraron experimentos clnicos que comparen el uso de lquidos endovenosos contra placebo. Se ha aceptado universalmente que el reemplazo parenteral de lquidos se debe realizar en pacientes, adultos y nios, que presenten dengue hemorrgico o shock relacionado (B, 2c) (35). Para el manejo inicial del paciente deshidratado se recomiendan soluciones isotnicas tipo solucin salina, lactato de rnger, y la reposicin se har de acuerdo con la evaluacin de deshidratacin. Usualmente, se puede iniciar con reposicin de 10 a 20 cc/kg de peso /hora (B, 2c) (36). En pacientes con choque por dengue que no responden a la administracin inicial de cristaloides, algunos experimentos clnicos han sugerido que los coloides pueden ser superiores a los cristaloides (37, 38). Dung y cols (38) en un experimento clnico evaluaron el uso de dextrn 70 y gelinfundol en comparacin con lactato de rnger y solucin salina 0,9%. Se encontr que el dextrn restaura la presin arterial y normaliza el hematocrito ms rpido que los cristaloides. En otros estudios (37), Bridget y cols detectaron que los cristaloides demoraban ms la mejora del hematocrito y la mejora del paciente, sin influir sobre otras medidas de la respuesta al tratamiento. Sealan, adems, que los pacientes que reciben dextrn tienen ms reacciones adversas que los que usan otro tipo de coloide como es el hidroxietil starch a 6% (A, 1). La terapia con lquidos endovenosos puede ser suspendida o disminuido el volumen de infusin cuando el hematocrito cae 40% y tenemos signos de
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mejora clnica, estabilidad hemodinmica con gasto urinario > 1 cc/kg/ hora. Esto suele ocurrir entre 24 y 72 horas (C, 3) (39). Con base en los parmetros sugeridos por la Organizacin Mundial de la Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente gua (Tabla 3) (C, 3) (36). Deber realizarse un seguimiento del estado cido bsico cuando se presentan complicaciones como choque, ante la posibilidad de acidosis metablica severa secundaria a hipoperfusin (C, 3). Hemorragia Si existe evidencia de sangrado o coagulacin intravascular diseminada, se debe trasfundir plasma o plasma fresco congelado 10 cc/kg, con el cuidado de no llevar al paciente a sobrecarga hdrica y edema pulmonar (B, 2c). Con base en los parmetros sugeridos por la Organizacin Mundial de la Salud y adaptaciones locales, se ha propuesto el uso de la siguiente gua (Tabla 4) (C, 3) (36).
Manejo del paciente con deshidratacin en dengue
Tabla 3
12.4 Criterios de traslado a UCI Todos los casos de choque o inestabilidad hemodinmica junto con acidosis metablica severa (pH < 7,2, HCO3 < 10 meq/lt) (B, 2c). 12.5 Recomendaciones para dar alta a los pacientes Mejora visible del paciente Hematocrito estable Ausencia de disnea por derrame pleural o ascitis Recuento plaquetario superior a 50.000/mm3
A pesar de las anteriores recomendaciones, el manejo del paciente siempre debe ser individualizado.
Manejo del paciente con dengue hemorrgico
Tabla 4
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Tratamiento de
Flujograma 1
FHD
grado I-II
Tratamiento de
Flujograma 2
FHD
grado III
Tratamiento
Flujograma 3
FHD
grado IV (choque)
El uso de inotrpicos en casos de choque refractario a lquidos puede ser necesario, estos pacientes deben ser controlados en una unidad de cuidado intensivo (B, 2c). Debe tenerse un monitoreo adecuado de la cantidad de lquidos usados, porque una vez el paciente sale del proceso agudo se presenta redistribucin de flujo y se puede presentar edema pulmonar (C, 3). En el choque normalmente se inicia con dosis de 20 cc-kg-hora, pero el dficit puede ser tan grande como 40-60 cc o incluso 200cc-kg-hora. Los pacientes que no responden a la infusin rpida de fluidos deben ser considerados para monitoreo invasivo e inicio de soporte vasopresor. Los estudios actuales (cinco experimentos controlados y un meta-anlisis) no muestran que la adicin de esteroides sea efectiva en la disminucin de mortalidad en casos de choque por dengue (40. 41, 42, 43, 44) (A, 1).
12.5 Criterios de hospitalizacin
Idealmente, todos los nios clasificados como fiebre hemorrgica por dengue deben permanecer, por lo menos, en salas de observacin. El grado
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I podra ser manejado ambulatoriamente si se puede realizar un control diario de laboratorio. Desde el grado II en adelante deben ser manejados intrahospitalariamente (B, 2b). Se indica transfusin de glbulos rojos o sangre total si hay sangrado masivo (C, 3). La transfusin de plaquetas es muy controvertida, especialmente en pacientes con coagulacin intravascular diseminada. Se debe tener en cuenta la clnica ms que el conteo de plaquetas. No hay evidencia clara sobre el uso de plaquetas (C, 3).
12.6 Criterios de alta del hospital
Antes de dar salida deben tenerse en cuenta los siguientes criterios: Mejora clnica evidente Buen gasto urinario No derrames serosos ni dificultad para respirar Recuento de plaquetas mayor de 50.000 No dar de alta antes de tres das de la recuperacin del choque

13.1 Primer nivel de atencin La red de instituciones prestadoras de servicios de salud responsables de la atencin de los pacientes en este nivel, deben desarrollar las siguientes actividades: Promocionar los servicios de diagnstico y tratamiento del dengue. Diligenciar la historia clnica Diligenciar la ficha epidemiolgica y notificar al nivel superior correspondiente Evaluar los factores de riesgo para su transmisin Tomar muestra de sangre, centrifugar, refrigerar y enviar el suero Realizar pruebas de torniquete y observar o averiguar sobre manifestaciones hemorrgicas
Si la prueba de torniquete es positiva o hay alguna manifestacin hemorrgica, tomar muestra para hemoglobina, hematocrito y recuento de plaquetas y procesarla inmediatamente. Iniciar el tratamiento rehidratante como para los casos de diarrea. En caso de no contar con laboratorio, remitir al paciente al segundo nivel Remitir los casos graves y complicados al segundo nivel de atencin. De un cuadro clnico clsico se puede evolucionar hacia la forma hemorrgica, por ello es importante tener presentes los signos clnicos que predicen tal evolucin y dar instrucciones al paciente para que consulte nuevamente, ante la presencia de estos signos de alarma que ya fueron mencionados por cuanto su presencia implica la necesidad de hospitalizacin. 13.2 Segundo y tercer nivel de atencin
13.2.1 Manejo del caso sospechoso o probable de dengue hemorrgico
El manejo del paciente debe ser hospitalario suponiendo que este nivel de atencin pueda disponer de un laboratorio que permita realizar hematocrito, hemoglobina y recuento de plaquetas peridicamente. Debe evaluarse la extravasacin de lquido mediante mediciones peridicas de hematocrito o manifestaciones clnicas o imagen diagnstica que muestren derrames serosos (derrame pleural, ascitis). Tambin, debe documentarse la existencia de trombocitopenia (plaquetas menores o iguales a 100.000 x mm3), y para la confirmacin de los casos probables de dengue clsico o hemorrgico es necesaria la recoleccin de una muestra de suero conservada en refrigeracin ya sea para deteccin de anticuerpos o aislamiento viral y el envo inmediato de dicha muestra al laboratorio de referencia. El segundo nivel debe identificar los casos probables de dengue hemorrgico, a travs de:
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Notificacin inmediata Diligenciamiento de la ficha clnico epidemiolgica Hospitalizacin Hacer monitoreo de signos vitales y evolucin de hematocrito Dar apoyo para realizar investigacin epidemiolgica de campo
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La trombocitopenia y la hemoconcentracin son caractersticas comunes a todos estos casos. Es muy importante aislar con toldillo o utilizar repelente en todos los casos sospechosos y probables de dengue hemorrgico durante los cinco primeros das del cuadro febril. Esta medida es indispensable en los pacientes hospitalizados para prevenir la transmisin intrahospitalaria, desde luego en aquellos lugares donde circule el mosquito transmisor.
14. Actividades de vigilancia

14.1 Objetivos
La transfusin de plaquetas es muy controvertida, especialmente en pacientes con coagulacin intravascular diseminada. Se debe tener en cuenta la clnica ms que el conteo de plaquetas.
Mantener un sistema sensible y efectivo que permita detectar la transmisin de virus de dengue en las zonas de riesgo Disminuir la morbilidad y mortalidad debidas a la infeccin por virus dengue Disminuir el riesgo de epidemias Orientar las intervenciones que permitan el control de la transmisin y medir el impacto de stas en la ocurrencia de la enfermedad 14.2. Criterios operativos Para la notificacin y construccin del dato sobre dengue, se tendrn en cuenta las recomendaciones que aparecen en los protocolos de vigilancia en salud pblica que publica el Instituto Nacional de Salud (INS).
Anexos
Anexo 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria
Anexo 2. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria LILACS
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Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin Cochrane, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus en espaol (Issue 1, 2006). En The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) se encontraron tres documentos con el trmino de bsqueda, pero las revisiones no eran pertinentes. En las bases de datos de Registro de Ensayos Clnicos beroamericanos, Bandolera, Informes de Gestin Clnica y Sanitaria y Agencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias tampoco se encontraron resultados alusivos. En CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), se encontraron 39 referencias, que incluyen tpicos de inmunizacin, diagnstico serolgico, tratamiento con esteroides y rehidratacin con diferentes tipos de soluciones. Todos estos se comentan en la bibliografa y en los apartados correspondientes. Se buscaron guas de prctica clnica (GPC) alusivas al tema, principalmente valorando los principales centros de almacenamiento de GPC internacionales (National Guideline Clearinghouse y CMA Infobase Clinical Practice Guidelines). Con el trmino MESH "dengue" solo se encontr una gua sobre virus de fiebres hemorrgicas como armas biolgicas. Complementando lo anterior, se revisaron las GPC existentes en el pas hasta el momento, Gua de atencin del dengue, Ministerio de Salud, resolucin 00412 de febrero de 2000 (45) y guas de prctica clnica basadas en la evidencia Ascofame ISS (1997, 1998) dengue y fiebre amarilla (46). Anexo 3. Prueba de torniquete: tcnica e interpretacin Presin: insuflar el manguito del tensimetro hasta una cifra intermedia entre la presin sistlica y la diastlica, es decir, la suma de las presiones diastlica y sistlica dividido por 2. Ejemplo: si la tensin arterial es de 120/80 la presin que se debe usar es de 100. Tiempo de la prueba: la presin debe mantenerse durante cinco minutos. Criterios de positividad: aparicin de petequias en cualquier regin distal al sitio de la presin. La positividad de la prueba debe correlacionarse con el cuadro clnico, no solamente con el nmero absoluto de petequias. Se considera positiva la prueba si se observan 20 o ms petequias en un espacio de 2,5 cm2 en la piel del antebrazo (OMS) (47). Si no hay sangrado, la prueba del torniquete es negativa y no hay presencia de signos de alarma, el paciente puede recibir atencin ambulatoria, ins-
truyndose al mismo o a sus familiares sobre la posibilidad de aparicin de sangrados como equimosis, petequias, otros signos de alarma y la indicacin perentoria de consultar al mdico o acudir a un centro asistencial tan pronto uno de estos aparezca. Al aplicar esta prueba en ms de 1.100 nios, esta tcnica estndar mostr una sensibilidad de 41,6% para infeccin por dengue con especificidad de 94,4%, valor predictivo positivo de 98,3% y valor predictivo negativo de 17,3%. Esta prueba diferencia pobremente entre dengue hemorrgico (positivo en 45% de casos) y dengue clsico (positivo en 38% de casos). Al aplicar una prueba modificada disminuyendo el umbral a 10 petequias por 2,5 cm2 la sensibilidad aumenta a 45% con especificidad de 85% (48).
Anexo 4. Estudios especficos de la confirmacin del dengue Estudio virolgico
En los pacientes con dengue, la identificacin del serotipo causante de la enfermedad solo es posible amplificando la infeccin mediante aislamiento viral o por PCR. Idealmente, la muestra de sangre debe tomarse en los primeros tres das de fiebre, mximo los primeros cinco das, aunque excepcionalmente se ha aislado el dengue despus de este lapso. Seleccin de pacientes: Pacientes que consulten por cuadro febril, preferiblemente de menos de 72 horas de evolucin y que no tengan otra causa conocida para su fiebre. Los pacientes que resulten negativos en la gota gruesa para malaria, provenientes de la zona urbana son buenos candidatos. Recoleccin de la muestra: a) tome 10 ml de sangre total en un tubo estril sin anticoagulante, mejor en tubo al vaco debidamente marcado, b) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el cogulo se forme y se retraiga; si se dispone de centrfuga, tambin es posible separar el suero por este procedimiento, c) una vez separado el suero, decntelo con tcnica asptica a otro tubo estril. Coloque la muestra de inmediato en refrigeracin (4C) si la muestra puede ser procesada en las siguientes 48 horas, si lo va a ser en perodos mayores debe congelarse a - 70C (nitrgeno lquido) o en hielo seco. No se debe guardar en el refrigerador de la nevera porque esto disminuye notoriamente la variabilidad del virus dengue.
Transporte de la muestra: el tiempo entre la recoleccin de la muestra y su remisin al laboratorio debe ser muy corto (hasta cuatro horas) porque el virus del dengue es muy termolbil. Las muestras deben enviarse refrigeradas (4C) inmediatamente al laboratorio. Si no se garantiza la refrigeracin durante todo el transporte no enve la muestra. Cuando esto no es posible, las muestras pueden mantenerse refrigeradas hasta por una semana sin que se modifique sustancialmente la vitalidad del virus. Si este tiempo se prolonga, la muestra debe congelarse a - 70C y garantizar su transporte a esta misma temperatura. Remita la muestra acompaada de la respectiva orden de laboratorio con la siguiente informacin: nombre, fecha de recoleccin, fecha de inicio de sntomas, procedencia, indique que es para diagnstico de dengue. El proceso de aislamiento e identificacin del virus toma aproximadamente quince das a menos que sea una emergencia, hecho que debe manifestarse telefnicamente para acelerar el resultado. En el INS es posible hacerlo en 24 horas en casos de emergencia. Resumen del procedimiento de la recoleccin del suero o plasma del paciente: 1. Rotule el tubo con el nombre del enfermo, fecha y lugar. 2. Tome de 5 a 10 ml de sangre total 3. Tape el tubo 4. Deje el tubo con la sangre en reposo y en posicin vertical, de una a dos horas, hasta que se produzca retraccin completa del cogulo y se separe del suero. 5. Con tcnica asptica destape el tubo y aspire el suero con pipeta o jeringa estril. 6. Remtalo al laboratorio de referencia inmediatamente en refrigeracin, recomendndose el uso de termo de icopor lleno de hielo para que no haya peligro de calentamiento.
4.1 Estudio serolgico
Consiste rutinariamente en la identificacin de anticuerpo de tipo IgM mediante la prueba Elisa, o anticuerpos totales mediante la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin, fijacin del complemento o neutralizacin.
Seleccin de pacientes: Pacientes que consulten por cuadro febril de ms de cinco das de evolucin y que no tengan otra causa conocida para su fiebre Recoleccin de la muestra: a) tome 10 ml de sangre total en un tubo estril sin anticoagulante, preferiblemente en tubo al vaco debidamente marcado, b) coloque la sangre en un lugar fresco hasta que el cogulo se forme y se retraiga; si se dispone de centrfuga, tambin es posible separar el suero por este procedimiento, c) una vez separado el suero, decntelo con tcnica asptica a otro tubo estril Transporte de la muestra: debe hacerse en condiciones de refrigeracin y con su respectiva orden de laboratorio debidamente diligenciada o una copia de la ficha clnica y epidemiolgica del caso Procedimiento en la obtencin de suero postmorten: el tiempo de la toma de la muestra no debe ser mayor de 30 minutos postmorten con jeringa de 10 ml provista de aguja nmero 18 a 20, haga una puncin cardaca en el sexto o sptimo espacio intercostal izquierdo, sobre la lnea mamaria o sobre la lnea media entre la lnea mamaria y la lnea axila anterior. Succione permanentemente mientras introduce la aguja para crear presin negativa, de tal modo que cuando la aguja penetre en la cavidad ventricular (izquierda o derecha) la sangre sea succionada hacia la jeringa. Contine con el procedimiento normal (Ocasionalmente, la fibrinolisis postmortem altera los mecanismos de coagulacin y, entonces, el suero no se separa. En tales circunstancias, debe centrifugarse de todas maneras el tubo de ensayo para separar el plasma de los glbulos rojos, durante 30 minutos a 2.500 revoluciones por minuto. El plasma as separado se pasar a un vial con tapa rosca debidamente rotulado).
Bibliografa
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Gua 21 Gua de atencin de la leishmaniasis
Mara Clara Echeverry Profesor asistente Jenny Gaona Narvez Estudiante maestra infecciones y salud en el trpico Sandra Milena Gualtero Trujillo Estudiante especializacin en infectologa Carlos Agudelo Caldern Director del proyecto Rodrgo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de Investigacin Francy Pineda Asistente de Investigacin
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Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Centro Dermatolgico Federico Lleras Acosta Organizacin Panamericana de la Salud Centro Internacional de Entrenamiento e Investigacin Mdica (CIDEM) Fundacin para la Atencin y el Diagnstico de Enfermedades Retrovirales (FADER) Consorcio de Investigaciones Biolgicas (CIBIC) Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad de Antioquia Universidad de la Sabana NOMBRE Julio Csar Padilla Jess Chacn Pilar Zambrano Santiago Nicholls Cristina Ferro Ladys Sarmiento Carlos Hernndez Marcela Mendoza Martha Velandia Sandra Muvdi Sandra Moreno Martha Saboy Mara Consuelo Miranda
Jaime Soto
Mara Clara Echeverry Consuelo Lpez Yenny Gaona Michel Faizal Claudia Snchez dgar Rojas Rodrigo Pardo Ivn Daro Vlez Gerzan Rodrguez
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I. Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 181 2. Metodologa ............................................................................................ 181 3. Justificacin ............................................................................................. 182 4. Objetivo .................................................................................................... 183 5. Epidemiologa ......................................................................................... 183 5.1. Factores condicionales y determinantes de la transmisin ... 183 5.2. Ciclos de transmisin de la leishmaniasis ................................. 184 6. Factores de proteccin ......................................................................... 188 7. Definicin de la enfermedad .............................................................. 189 8. Poblacin objeto ..................................................................................... 189 9. Caractersticas de la atencin ............................................................. 9.1 Leishmaniasis cutnea .................................................................... 9.2 Leishmaniasis mucosa .................................................................... 9.3 Leishmaniasis visceral ..................................................................... 9.4 Tratamiento ....................................................................................... 9.4.1 Primer nivel de atencin ............................................................. 9.4.2 Nivel de referencia ....................................................................... 9.4.3 Mayor nivel de complejidad ...................................................... 190 190 192 194 197 197 203 204
10. Actividades de vigilancia en salud pblica ........................................ 206 10.1 Objetivo .......................................................................................... 206 10.2 Leishmaniasis cutnea .................................................................. 207 11. Flujogramas ................................................................................................... 208 Bibliografa ............................................................................................................ 211
Pgina Tablas Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................... 182 Tabla 2. Vectores de leishmaniasis en Colombia .................................... 185 Tabla 3. Incidencia leishmaniasis cutnea en Colombia 2000-2005 187 Tabla 4. Administracin de las sales antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la leishmaniasis ......................................... 199 Tabla 5. Administracin del isotianato de pentamidina (pentacarinatR). Va de administracin intramuscular ........... 204 Tabla 6. Administracin de la a nfotericina B en la leishmaniasis mucosa y visceral ............................................................................ 206
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1. Introduccin
a leishmaniasis es un problema creciente de salud pblica en el contexto mundial. En Colombia, la situacin es de alarma debido al incremento de casos de leishmaniasis cutnea que se viene registrando desde 2003 y el cambio en el patrn epidemiolgico dado por la aparicin de nuevos focos, el proceso creciente de domiciliacin y urbanizacin del ciclo de transmisin. Este conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia permitir a los diferentes usuarios obtener informacin acerca de la enfermedad, las formas de diagnstico y tratamiento para un adecuado manejo del paciente. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialista. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. stas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica, como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Se elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bsquedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas, comisiones nacionales, del mundo acadmico y sector privado. En breve, para la construccin de la gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio de 2005), LILACS (desde su aparicin hasta junio del 2005), el COCHRANE
Controlled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se complement con una manual en artculos de revisin recuperados de revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualizacin se utiliz la metodologa de clasificacin de la evidencia en niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizada (Tabla 1).
Tabla 1
Sackett DL, Haynes, RB, Guyatt GH, Tugwell, P. Epidemiologa clnica. Ciencia bsica para la medicina clnica 2 edicin. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1994. * ECA: Ensayo clnico y aleatorizado
A lo largo del documento se citar la evidencia, enunciando primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
El nmero de casos de leishmaniasis cutnea en 2004 alcanz cinco veces el nmero notificado en 2000 (1) y se ha documentado la transmisin
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urbana de leishmaniasis visceral y cutnea (2). En este perodo consultaron pacientes con cuadros de leishmaniasis cutnea en todos los departamentos del territorio nacional con excepcin de San Andrs Islas (3). La consulta por este cuadro clnico se puede presentar en sitios donde no se da la transmisin del parsito, debido a la gran movilidad de la poblacin colombiana. Por tanto, cualquier mdico ejerciendo dentro del territorio nacional debe estar entrenado en el diagnstico y manejo de esta patologa. La revisin y actualizacin de la gua elaborada en el ao 2000 es un proceso que ha sido adelantado por parte del Ministerio de la Proteccin Social y la Universidad Nacional de Colombia, con la consulta a expertos de trayectoria en la materia. La metodologa de actualizacin se bas en el anlisis de la evidencia publicada y el consenso tcnico de los participantes.
4. Objetivo
Ofrecer un diagnstico precoz y un tratamiento oportuno y adecuado que garantice la remisin de las lesiones y la mejora del cuadro clnico, permita prevenir las complicaciones y secuelas y evite muertes asociadas con cuadros de la forma visceral de la enfermedad.
5. Epidemiologa
5.1 Factores condicionantes y determinantes de la transmisin La leishmaniasis es una zoonosis resultado del parasitismo a los macrfagos del husped vertebrado por un protozoario flagelado del gnero leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebtomo (4). La infeccin en el hombre se puede dar a partir de parsitos provenientes de un reservorio animal (ciclo zoontico), o a partir de parsitos que el vector ha tomado de otro hospedero humano (ciclo antropontico). Los cuadros clnicos producidos son diversos y dependen de la especie infectante y la inmunidad del hospedero (5). La especie infectante est determinada por el vector que la transmite y, a su vez, la presencia del vector est determinada por las condiciones ecolgicas de cada regin. Los vectores de la leishmaniasis en Colombia corresponden al gnero lutzomyia (6), popularmente conocidos como capotillo, arenilla, pringador.
De este gnero se han descrito 133 especies en Colombia (7, 8, 9, 10, 11). La distribucin geogrfica de este gnero va desde el nivel del mar hasta los 3500 m.s.n.m., sin embargo, el ciclo de transmisin no se mantiene en altitudes superiores a los 1 750 msnm (13). Los hbitos y la bionoma del vector son las determinantes de la dinmica de la transmisin. En la Tabla 2 se describen las principales especies de lutzomyia y las especies de leishmana con las que se han encontrado infectadas, as como su principal distribucin y hbitat. Una revisin ms extensa de la distribucin geogrfica de algunas especies puede ser consultada en Bejarano, 2003 (Tabla 2) (12). Son factores determinantes y tradicionalmente conocidos de la transmisin de leishmaniasis las relaciones que el hombre establece con el medio ambiente; la deforestacin y la presencia de nuevos asentamientos humanos con modificaciones al ambiente que permiten la adaptacin de vectores y reservorios de la enfermedad a nuevos hbitat (28). La epidemiologa de la leishmaniasis cutnea en Colombia ha presentado modificaciones importantes en los ltimos aos debido, probablemente, a: La adaptacin del vector a ambientes intervenidos por el hombre (29, 30) El aumento en la circulacin de grupos humanos por reas selvticas La acelerada ampliacin de la frontera agrcola (31) La movilizacin desordenada y precipitada de grandes grupos de poblacin desde las zonas rurales que establecen asentamientos en comunas y zonas marginadas de la ciudad, en deficientes condiciones higinicas y con hbitos de convivencia con animales domsticos que atraen y aumentan la poblacin vectorial (35). En la actualidad, se acepta que existen diferentes ciclos de transmisin con condiciones eco-epidemiolgicas especficas en cada uno de ellos. (13, 32). 5.2 Ciclos de transmisin de la leishmaniasis
a. La leishmaniasis cutnea zoontica de transmisin selvtica
Se da por la interaccin del humano con el vector infectado, cuando el primero penetra en focos de transmisin que son mantenidos por reservo184
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Vectores de leishmaniasis en Colombia
Tabla 2
* Leishmaniasis visceral
** Leishmaniasis cutnea
*** Leishmaniasis mucocutnea
La leishmaniasis es una zoonosis resultado del parasitismo a los macrfagos del hospedero vertebrado por un protozoario flagelado del gnero leishmania, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebtom.
rios de hbitat selvtico. Estos casos se presentan de manera predominante entre personas de edad adulta, preferiblemente varones, que por sus actividades laborales deben penetrar en reas selvticas hmedas, que son deforestadas y alteradas al paso del humano. El porcentaje de casos debidos a este tipo de transmisin no se conoce con precisin. Se inculpan como reservorios de leishmania sp en el mbito selvtico en Colombia a: choloepus hoffmani (perezoso de dos dedos) (21, 16), bradypus griseus (perezoso de tres dedos) (17), posiblemente roedores del gnero proechimys sp (33). (rata espinosa) y cnidos del gnero procyon sp (el mapache o zorra manglera).
b. La leishmaniasis cutnea zoontica y antropontica de transmisin peridomstica
Se presenta a nivel rural por la adaptacin de los vectores a los ambientes domiciliarios (25), peridomiciliarios (2). El vector habita y se reproduce en cultivos (34) y criaderos de animales (35) en cercana de las casas, facilitando su interaccin con cualquier miembro del ncleo familiar lo que produce casos de leishmaniasis cutnea en mujeres y nios con mayor frecuencia que lo observado anteriormente. Asimismo, la domiciliacin del vector con hbitos de picadura intradomiciliaria (2, 25) incrementa el riesgo para todos los grupos etreos (36, 51, 52). Podran actuar como reservorios de importancia en este ciclo de transmisin y ser los responsables del mantenimiento de focos domsticos y peridomsticos melanomys caliginosus (ratn silvestre), microryzomys minutus (ratn enano), ratus rattus (rata), sylvilagus braziliensis (conejo de pramo), didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho), micoureus demerarae (comadrejita cenicienta, marmosa), (37) cannis familiaris (38) (perro) y el hombre (39).
c. La leishmaniasis cutnea urbana
En los departamentos de Sucre (2, 40), Santander (41) y Cundinamarca (42) se ha reportado la ocurrencia de casos de leishmaniasis cutnea urbana asociados con la presencia del vector.
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En los permetros urbanos de municipios de otros departamentos como el Putumayo (43) y Antioquia (44) tambin se ha encontrado el vector. Incidencia de leishmaniasis cutnea en Colombia 2000-2005 A partir de 2003 se observ un incremento en el nmero de caso de leishmaniasis cutnea con notificacin de casos en todos los departamentos del territorio nacional a excepcin de San Andrs Islas. Los departamentos con las mayores tasas de transmisin por 100.000 habitantes para este perodo estn consignados en la Tabla 3.
Incidencia leishmaniasis cutnea en Colombia 2000-2005
Tabla 3
Incidencia de leishmaniasis visceral en Colombia 2000-2005 A diferencia de la leishmaniasis cutnea, la leishmaniasis visceral est ms restringida a ciertas reas en el pas. El mayor nmero de casos de leishmaniasis visceral se present en los departamentos de Crdoba, Sucre, Bolvar, Tolima y Huila. Los focos de transmisin de la leishmaniasis visceral (ver mapa anexo) se mantienen gracias a lutzomyia longipalpis principal vector del centro del pas (14) y lutzomyia evansi (2, 45), vector en la costa Caribe. Los reservorios de mayor importancia son el didelphis marsupialis (chucho, fara, runcho) (14, 48, 49) cannis familiares (perro) (14, 48, 49) y el hombre (51, 52). El fenmeno de urbanizacin de la leishmaniasis no es exclusivo de la leishmaniasis cutnea, la presencia de l. evansi (2, 50) en domicilio y peridomicilio de pacientes que sufrieron leishmaniasis visceral de transmisin urbana en la ciudad de Sincelejo obliga a estar alerta ante la existencia de focos de transmisin peridomsticos de leishmaniasis visceral en el sector urbano en Colombia. La poblacin que padece leishmaniasis visceral en Colombia
es principalmente menor de cinco aos, no obstante est documentado que en los focos de trasmisin entre 51 y 75% de la poblacin presenta pruebas serolgicas reactivas para leishmania infantum (14, 51, 52). Esto permite pensar que se presentan cuadros asintomticos o subclnicos. Tambin hay que estar atentos a la presentacin de casos por reactivacin o primoinfeccin en pacientes con compromiso de la inmunidad mediada por clulas, como los pacientes infectados por VIH residentes o con antecedente de residencia en focos endmicos.
6. Factores de proteccin
La presentacin de cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis requiere que se trate de precisar a travs de la historia clnica y de la coordinacin con las dependencias de salud pblica, el sitio donde el paciente contrajo la infeccin. Esto le dar una idea al mdico sobre las medidas de proteccin especficas a implementar acordes con el ciclo epidemiolgico de transmisin de la regin. Como se describi anteriormente, las diferentes especies de vectores tienen hbitos de picadura y hbitat distintos, que condicionan la efectividad de implementar medidas de proteccin generales. Se ha documentado en la literatura las siguientes medidas de proteccin, pero la efectividad de las mismas es objeto de discusin. Se debe recordar que la leishmaniasis es una enfermedad con implicaciones en salud pblica que se debe enfrentar con medidas que trasciendan el individuo (53). a. Medidas de proteccin cuando se penetra temporalmente en focos de transmisin selvtica de leishmaniasis cutnea: Proteccin personal mediante el uso de prendas de vestir que cubran las extremidades del cuerpo (28) Uso de prendas impregnadas con insecticida/repelente (54) Utilizacin de toldillos impregnados con piretroides (deltametrina o lambdacyhalothrina). Las especificaciones de impregnacin se encuentran en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la OMS (55) Permanencia entre el toldillo durante el tiempo de mayor actividad de los vectores (5-11 p.m. y amanecer) Uso de repelentes y jabones repelentes en zonas descubiertas reponindolo cada 3 a 4 horas (55).
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b. Medidas de proteccin en focos de transmisin peridomstica de leishmaniasis cutnea y visceral zoontica (57): Vigilancia de sintomatologa en perros, siguiendo las recomendaciones consignadas en el manual de lucha contra la leishmaniasis visceral de la OMS, coordinando la deteccin y sacrificio de perros infectados con las autoridades de salud pblica. Se debe tener en cuenta que el sacrificio de los perros infectados no se puede implementar como medida nica (58) Rociamiento de cocheras, establos, vivienda de animales con deltametrina o lambdacyhalothrina (35, 59) c. Medidas de proteccin en focos de transmisin intradomiciliaria de leishmaniasis cutnea y visceral zoontica o antropontica (55): Utilizacin de toldillos impregnados (deltametrina o lambdacialotrin) (60) Fumigacin de paredes de las viviendas con insecticidas de accin residual (59, 61) Colocacin de mallas protectoras y mallas metlicas en puertas y ventanas. (62)
7. Definicin de la enfermedad
Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vsceras, resultado del parasitismo de los macrfagos por un protozoario flagelado del gnero leishmana, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebotomneo. Las presentaciones clnicas de la enfermedad varan de acuerdo con la especie de leishmana, la respuesta inmune del hospedero y el estado evolutivo de la enfermedad (5). Son formas de presentacin clnica de leishmaniasis: la forma cutnea, la forma mucosa o mucocutnea y la forma visceral.
8. Poblacin objeto
Poblacin que reside o que circula por reas endmicas de leishmaniasis y todas las personas con diagnstico de cualquiera de las formas de esta enfermedad.
9.1 Leishmaniasis cutnea (Flujograma 1)
9.1.1 Descripcin clnica
Las formas clnicas varan desde lesiones cerradas como ppulas, ndulos y placas (5, 13, 63, 64) que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas ulceradas. En Colombia, la presentacin ms frecuente es la lcera indolora con compromiso linfangtico y adenopata regional (13). La lcera tpica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulmatoso limpio y base infiltrada. Regularmente, son indoloras y de crecimiento lento. Cuando hay sobreinfeccin bacteriana se tornan dolorosas, de fondo sucio, secrecin purulenta, recubiertas por costra de aspecto melisrico, eritema en su periferia y signos inflamatorios locales. Se pueden presentar como lesiones nicas o mltiples y, ocasionalmente, se presentan como lesiones erisipeloides (64). La enfermedad puede tornarse crnica luego de doce semanas sin cierre de la lcera o con la transformacin de la misma en una placa verrugosa de bordes elevados recubiertos con escamas o costras que coinciden con los borde de la cicatriz de la lesin inicial.
9.1.2 Diagnstico
Se requiere elaborar una historia clnica minuciosa que permita establecer un plan diagnstico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis. En la historia clnica se deben consignar los datos personales de edad, gnero, procedencia, escolaridad y ocupacin; las caractersticas de las lesiones, el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos. Un examen fsico completo incluyendo rinoscopia y registro del rea de las lesiones y su localizacin exacta. Tambin es importante explorar durante el interrogatorio la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento. Ante la sospecha clnica de leishmaniasis es necesario visualizar el parsito para corroborar el diagnstico. Para ello existen diversos mtodos.
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9.1.3 Mtodos diagnsticos: Evaluacin paraclnica a. Examen directo
Es un mtodo rpido, econmico y de fcil realizacin en unidades de salud con recursos mnimos. Su sensibilidad vara de acuerdo con el tiempo de evolucin de la lesin (a menor tiempo de evolucin mayor sensibilidad) y de acuerdo con la tcnica de la toma y coloracin de la muestra, la capacitacin del personal que realiza su lectura y el inters que se tenga por parte de la entidad y de quien lee las lminas. En general, puede decirse que la sensibilidad del examen directo es de 85% a 90% en pacientes cuya enfermedad no supere los cuatro meses de evolucin y siempre y cuando el examen sea tomado de la manera adecuada. Se recomienda la toma de ms de una muestra de una misma lesin, como mnimo tres preparaciones tanto del borde activo como del centro de la lcera, lo cual aumenta la sensibilidad (65). Las lesiones crnicas se deben diagnosticar por aspirado y se recomienda el cultivo del mismo (66). Si la lcera presenta signos de sobreinfeccin bacteriana, se debe administrar tratamiento antibitico durante cinco das previo a la realizacin del examen directo.
b. Biopsia de piel
Es un procedimiento til en el estudio de las leishmaniasis y debe llevarse a cabo despus de que se realizaron de manera adecuada por lo menos dos exmenes directos, cada uno con tres tomas y su resultado fue negativo. Su utilidad, adems, radica en: Establecer un diagnstico concluyente al demostrar los parsitos Determinar otros procesos con los cuales se confunde la enfermedad clnicamente Sugerir el diagnstico de leishmaniasis, an si los organismos no son demostrables por microscopa Procesar por mtodos de deteccin de ADN parasitario con una sensibilidad mayor a 70% (67, 68).
c. Exmenes previos al inicio del tratamiento
1. Debido a los efectos secundarios del antimonio pentavalente sobre el hgado, pncreas, rin y corazn, se debe:
Realizar electrocardiograma previo al inicio del tratamiento en pacientes mayores de 45 aos (13, 69, 70, 71) Ante la sospecha clnica de alguna alteracin heptica o renal se deben solicitar aminotransferasas (TGO y TGP), fosfatasa alcalina, amilasa, creatinina, lipasas, BUN y parcial de orina. 2. Diagnstico diferencial de leishmaniasis cutnea Entre los diagnsticos diferenciales de la leishmaniasis cutnea deben considerarse: Lesiones ulcerosas: lceras traumticas, lceras vasculares, pigenas, esporotricosis fija y linfangtica, paracoccidioidomicosis, TBC cutnea, lceras por micobacterias atpicas, pioderma gangrenoso y tumores malignos lcerados Lesiones papulosas, nodulares o en placas: picaduras de insecto con formacin de granuloma, lepra, sarcoidosis, psoriasis Lesiones verrugosas: cromomicosis, tuberculosis verrugosa, histoplasmosis, lobomicosis, carcinomas espinocelulares Formas linfangticas: esporotricosis, lceras por micobacterias atpicas. 9.2 Leishmaniasis mucosa (Flujograma 2)
9.2.1 Descripcin clnica
La leishmaniasis mucosa o mucocutnea es una forma de leishmaniasis que ocurre como resultado de la diseminacin linfohematgena del parsito y se puede presentar de manera simultnea (72, 73), con las lesiones cutneas o en el perodo de los dos a tres aos siguientes de las lesiones en piel. Afecta las mucosas de las vas reas superiores, nariz, faringe, boca, laringe, traquea. De 3 a 5% de los pacientes con leishmana cutnea pueden desarrollar lesiones mucosas (13). Cerca del 50% de los casos se manifiesta durante los dos primeros aos posteriores a la aparicin de la lcera cutnea inicial. Una cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniasis mucosa. La sintomatologa inicial est dada por hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior lceracin. El sitio ms frecuente de las lesiones es la mucosa del tabique nasal.
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Las lesiones se acompaan de sensacin de congestin, obstruccin y prurito nasal, epistaxis, rinorrea serohemtica, salida de costras; puede comprometer otras mucosas faringe, laringe, paladar y labios (5, 74). En el examen fsico de la piel que recubre la nariz y regin malar se pueden encontrar alteraciones eritematosas y piel de naranja. La rinoscopia revela eritema y edema de la mucosa del tabique nasal, lceraciones, perforacin y destruccin del tabique y de los tejidos blandos. Sus principales complicaciones son las lesiones crnicas, progresivas y deformantes que por falta de un diagnstico oportuno producen graves malformaciones.
9.2.2 Diagnstico
Se requiere elaborar una historia clnica minuciosa que permita establecer un plan diagnstico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis. En la historia clnica se deben consignar los datos personales de edad, gnero, procedencia, escolaridad y ocupacin; las caractersticas de la lesiones, el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos; un examen fsico completo incluyendo rinoscopia y registro del rea de las lesiones y su localizacin exacta. Tambin es importante explorar durante el interrogatorio la disposicin del paciente para adherirse al tratamiento.
9.2.2.1 Mtodos diagnsticos: Evaluacin paraclnica
a. Biopsia de mucosa nasal Est indicada y debe practicarse en todo caso de leishmaniasis mucosa, en el nivel especializado por un mdico entrenado o por otorrinolaringlogos con experiencia en estos procedimientos. b. Pruebas serolgicas Las pruebas serolgicas para deteccin de anticuerpos circulantes por los diferentes mtodos, como inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA tienen una sensibilidad limitada pero son tiles como prueba confirmatoria.
c. Prueba de Montenegro o intradermorreaccin Es una prueba complementaria pero no es prueba diagnstica ya que en pacientes provenientes de zona con alta transmisin de leishmaniasis se presenta respuesta positiva, sin que necesariamente esto implique que padezca la enfermedad. En caso de observar la lesin de la mucosa una reaccin de Montenegro positivo orienta para la realizacin de la biopsia y la remisin del paciente a nivel especializado. d. Exmenes previos al inicio del tratamiento Debido a los efectos secundarios de antimonio pentavalente sobre el hgado, rin, pncreas y corazn, se deben realizar los exmenes recomendados en el numeral (9, 4).
2. Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la leishmaniasis mucosa incluye (75): Perforacin banal del tabique nasal lcera traumtica, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores, aspiracin crnica de cocana Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, lues tarda, tuberculosis orificial histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis Linfoma angiocntrico de la lnea media, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener.
9.3 Leishmaniasis visceral (Flujograma 3) 9.3.1 Descripcin clnica
La leishmaniasis visceral es una enfermedad de progresin lenta del sistema retculo endotelial. Se caracteriza por fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, poliadenopatas, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva. La fiebre tiene comienzo gradual o repentino, es persistente e irregular. Se puede presentar diarrea e infecciones respiratorias. En estudios de foco se ha determinado la presencia de cuadros subclnicos dados por leve pero persistente hepatomegalia que pueden evolucionar hacia la resolucin espontnea (76). Pero, una vez instalado el cuadro clnico de leishmaniasis visceral, su progresin es mortal en caso de no recibir tratamiento.
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La puerta de entrada del parsito al hombre o a los animales es la piel, a travs de la picadura del vector. De donde por mecanismos que son desconocidos migran a hgado, medula sea y bazo, alterando la arquitectura esplnica y produciendo reacciones granulomatosas autolimitadas a nivel heptico (77). Su diagnstico siempre debe confirmarse con la identificacin parasitolgica en todo paciente con antecedentes epidemiolgicos (edad usualmente menor de cinco aos y malnutricin) (78) y cuadro clnico caracterstico: sndrome febril o esplenomegalia o hepatomegalia, ocasionalmente con linfoadenopatas) (79).
9.3.2 Diagnstico
Se requiere elaborar una historia clnica minuciosa que permite establecer un plan diagnstico, teraputico y de seguimiento en los pacientes con sospecha de leishmaniasis. En la historia clnica se deben consignar los datos personales de edad, procedencia, los sntomas, el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos; un examen fsico completo por sistemas. En caso de un cuadro clnico compatible con leishmania visceral, el paciente debe ser hospitalizado. 9.3.2.1 Mtodos diagnsticos: evaluacin paraclnica a. Cuadro hemtico y tiempos de coagulacin Se encuentran alteraciones hematolgicas consistentes en anemia, leucopenia y trombocitopenia. b. Examen parasitolgico directo mediante aspirado de mdula sea Estudio diagnstico para la comprobacin de leishmaniasis visceral mediante la observacin de los amastigotes en el aspirado por puncin de la mdula sea. Procedimiento que se debe realizar por personal con entrenamiento en instituciones de segundo o tercer nivel de atencin. c. Examen parasitolgico directo mediante aspirado de bazo La puncin del bazo presenta un mayor nmero de parsitos, facilitando el diagnstico de la enfermedad, pero se corre el peligro de causar hemorragias internas, a veces mortales, si el procedimiento no es el adecuado o es
En la historia clnica se deben consignar los datos personales de edad, procedencia, los sntomas, el tiempo de evolucin y complicaciones del cuadro clnico; los antecedentes epidemiolgicos, patolgicos, alrgicos y farmacolgicos; un examen fsico completo por sistemas.
practicado por personal no entrenado. Por lo cual se recomienda ser adelantado por personal con entrenamiento en instituciones de segundo o tercer nivel de atencin previa evaluacin de tiempos de coagulacin y recuento de plaquetas. d. Deteccin de anticuerpos Es un mtodo diagnstico de apoyo que sigue en importancia al parasitolgico directo. Su positividad indica la respuesta humoral del husped ante la presencia del parsito con una sensibilidad mayor a 90% (80). Puede presentar reacciones cruzadas dbiles con leishmaniasis cutnea, mucosa y la enfermedad de Chagas. e. Reaccin de Montenegro
sta es siempre negativa durante la fase activa de la enfermedad y, generalmente, se hace positiva entre tres y seis meses despus de terminado el tratamiento. Es una prueba til para el seguimiento del paciente y se recomienda aplicarla tanto antes de iniciar el tratamiento como en el seguimiento posterior. 9.3.2.2 Diagnstico diferencial
La leishmaniasis visceral debe considerarse entre los diagnsticos diferenciales de todo sndrome febril prolongado con esplenomegalia. Las entidades a considerar en el diagnstico diferencial incluyen: El sndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malrica hiperreactiva) La TBC con compromiso del bazo, la sfilis visceral con hepatoesplenomegalia La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas) La brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la histoplasmosis sistmica Los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anemias hemolticas y la sarcoidosis.
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9.4 Tratamiento
9.4.1 Primer nivel de atencin
En el primer nivel de atencin se debe administrar el tratamiento a los pacientes con confirmacin por frotis o de otro procedimiento diagnstico de leishmaniasis cutnea o mucosa, suministrando los medicamentos de primera eleccin en pacientes que no presenten alteraciones cardacas, hepticas o renales.
9.4.1.1 Medicamentos de primera eleccin
Ningn esquema de tratamiento tpico ha dado resultados comparables en el tratamiento de eleccin (81, 82, 83, 84). Los tratamientos de primera eleccin para las diferentes formas clnicas de leishmaniasis son las sales de antimonio pentavalente (Sb5+) (85, 86, 87) como el antimoniato de N-metil glucamina (glucantime) y el estibogluconato de sodio (pentostam) (88). Ambas drogas son de similar eficacia (89). Antes de iniciar el tratamiento, todo paciente deber evaluarse clnica y paraclnicamente para descartar alteraciones cardacas, hepticas o renales. A los individuos mayores de 45 aos y a quienes se les detecten alteraciones clnicas, deber practicrseles: electrocardiograma, pruebas de funcin renal, pancretica y heptica. Dado que en los casos de leishmaniasis cutnea y mucosa el tratamiento debe hacerse en forma ambulatoria, sistmica y prolongada, ste deber efectuarse bajo supervisin del personal de los servicios de salud para garantizar la adherencia al tratamiento. Las fallas en el tratamiento se deben, primordialmente, a la administracin de dosis subterapeticas (90). Se debe adelantar supervisin clnica por parte del mdico tratante una vez por semana durante el perodo que dure el tratamiento, para evaluar la progresin en la respuesta y la presentacin de signos clnicos de alteracin heptica, renal o cardaca. Al considerar el esquema teraputico ptimo para leishmaniasis cutnea nos remitimos a los estudios de la literatura y a las pautas de la OMS que recomiendan una dosis nica diaria de antimonio pentavalente de 20 mg/ kg de peso/da durante 20 das, sin dosis lmite, lo que garantiza 90 a 95% de curacin.
Actualmente, se adelantan ensayos clnicos con miltefosine cuya presentacin comercial en Colombia corresponde a impavido cpsulas de 50 mg. En una serie de pacientes colombianos se alcanzaron tasas de curacin de 94% con una dosis de 2 a 2.2 mg/kg/da durante tres a cuatro semanas (91). En otro estudio de 68 pacientes colombianos, sin documentar claramente la especie infectante, las tasas de curacin (entendida como ausencia de parsitos en la lesin y reepitelizacin de la lesin luego de seis meses de tratamiento) con un esquema de 2.5mg/kg/da por 28 das fue de 91%. En el mismo estudio en pacientes guatemaltecos infectados con leishmania braziliensis (92) siguiendo el mismo esquema la tasa de curacin fue menor a 54%. El miltefosine ha demostrado ser efectivo y seguro en el tratamiento de leishmaniasis visceral en la India (93, 94), pero al comparar la efectividad in vitro entre aislamientos de leishmania donovani (productora de leishmaniasis visceral en el Viejo Mundo) y especies productoras de leishmaniasis cutnea en Per (L. braziliensis, L. mexicana, L. guyanensis) la efectividad es menor en especies del Nuevo Mundo (95). En el estudio ms reciente publicado en Colombia (92) se recomienda el uso de miltefosine en casos de leishmaniasis cutnea producida por leishmania panamensis exclusivamente, lo cual es imposible de establecer en un primer nivel de atencin y es una recomendacin a tener en cuenta por los niveles de referencia. Por lo expuesto, se deben plantear nuevos ensayos clnicos que permitan establecer la efectividad de este promisorio tratamiento para las formas clnicas de leishmaniasis que se presentan en nuestro pas.
9.4.1.2 Vas de administracin
La va de administracin de las sales antimoniales pentavalentes debe ser parenteral: intramuscular o intravenosa. Aplicada en una sola dosis y el medicamento sobrante no se puede guardar para ser empleado en la dosis del da siguiente por el riesgo de contaminacin. La aplicacin intravenosa se debe hacer por infusin, diluyendo la cantidad de antimonial en diez veces su volumen en DAD 5% o SSN y pasando tal mezcla en dos horas bajo supervisin de personal de salud (13). No debe ser utilizada la va intradrmica (intralesional) ya que puede ocasionar recidivas. La presentacin del antimoniato de N-metil glucamina (glucantime) es de ampollas de 5 ml con una concentracin de antimonio pentavalente
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(Sb5+) de 81 mg/ml, lo que se traduce en una cantidad de antimoniato de N-metil glucamina - glucantime R de 405 mg de Sb5+ por ampolla. El estibogluconato de sodio (pentostam) viene a una concentracin de Sb5+ de 100 mg/ml. Importante: debe tenerse en cuenta que la dosis diaria debe calcularse de acuerdo con el contenido de antimonio pentavalente (Sb5+), no de la sal. El glucantime viene desde 2001 en 405 mg/ampolla y no en 425; esto representa una diferencia de 5% en el contenido, diferencia que puede ser muy significativa a la hora de induccin de resistencia pues disminuciones entre 3 y 13% pueden ser responsables de fallas teraputicas (90).
Administracin de las sales antimoniales pentavalentes en el tratamiento de la leishmaniasis
Tabla 4
9.4.1.3 Clculo de la posologa de las sales antimoniales pentavalentes, segn el peso
Cantidad de glucantime a inyectar por da ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones: Ejemplo: Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros (cm3) Paciente de 65 kilos x 0,247 = 16ml cada da. El 0,247 resulta de dividir 20 mg/kg/da por el contenido de antimonio que aparece anotado en la etiqueta de registro del frmaco en Colombia (en este caso 81mg/ml). Cantidad de antimonio de sodio a inyectar por da ajustado por peso del paciente para evitar subdosificaciones: Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/da. Ejemplo: Paciente de 65 kilos x 0,2 = 13 ml/da.
El 0,2 resulta de resulta de dividir 20 mg/kg/da por el contenido de antimonio que aparece anotado en la etiqueta de registro del frmaco en Colombia (en este caso 100 mg/ml). Efectos secundarios indeseables Las reacciones adversas ms comunes incluyen dolor en el sitio de aplicacin intramuscular, vmito, nuseas, elevacin de transaminasas, mialgias, artralgias, fatiga, nefrotoxicidad, cefalea y, en menor frecuencia, reacciones de hipersensibilidad, pancreatitis y arritmias ventriculares. Son frecuentes las alteraciones electrocardiogrficas, en algunas series de pacientes la inversin o aplanamiento de la onda T y elevacin del segmento ST se ha reportado entre 4 y 56%, el alargamiento del QT y la presencia de arritmias supraventriculares y ventriculares se ha encontrado hasta en 5%. Con algunos reportes de casos de falla cardaca, torsade de pointes y muerte asociada a fibrilacin ventricular (70, 71, 97, 98). Estn contraindicados en el embarazo y no deben ser usados en pacientes con problemas cardacos, hepticos, renales o pancreticos. El tratamiento debe suministrarse bajo supervisin mdica y, en caso de signos de intolerancia, como ictericia, manifestaciones cardacas o alteraciones renales debe suspenderse de inmediato. Tratamiento de casos especiales: Embarazadas: no suministrar glucantime, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Usar calor local (compresas calientes, sin sensacin de quemadura durante cinco minutos, tres veces al da) y esperar hasta despus del parto para iniciar el tratamiento. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia Pacientes con alteraciones en electrocardiograma: no suministrar glucantime, estibogluconato ni ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia Criterios de remisin al nivel de referencia Se remitir al nivel de referencia en los siguientes casos: Pacientes con diagnstico o sospecha de leishmaniasis visceral Mujeres embarazadas con lesiones cutneas extensas
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Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas Pacientes con lesiones mltiples en piel o mucosas Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado el segundo ciclo de tratamiento bajo supervisin no haya reducido la lcera en 50% del rea de la lesin Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis Pacientes ancianos o con compromiso cardiovasculares.
9.4.1.4 Seguimiento postratamiento
En leishmaniasis cutnea: debe realizarse evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das y a los seis meses. Al trmino del tratamiento, si la lcera ha disminuido en ms de 50 % del tamao inicial, no se administra ms tratamiento y se espera al control de los 45 das. Para adelantar un adecuado seguimiento, las lceras deben de ser medidas desde la primera consulta, es ideal calcular el rea. Para facilitar el clculo es mejor asimilar la lesin con una circunferencia: se deben tomar los dos dimetros mayores de la lesin en milmetros y promediarlos, luego dividir el promedio en dos para obtener el radio y aplicar la frmula: rea = (radio)2 Ejemplo: lcera de 3.5 cm x 3.1 cm Promedio = 3.5 cm + 3.1 cm = 3.3cm 2 rea = 3.14 * (3.3)2 = 34.2 cm2 De acuerdo con la norma planteada de disminucin de 50% para decidir si hay mejora, en este ejemplo 17 cm2 es el rea mxima esperada para esta lesin al final de tratamiento, si tiene un rea mayor se puede sospechar una falla teraputica. Si a los 45 das de terminado el tratamiento, no hay cicatrizacin completa, debe tomarse nuevamente examen directo y solo en caso que sea positivo, se debe aplicar nuevo tratamiento al paciente con 20 mg Sb/kg/da por otros 20 das o con isotianato de pentamidina en las dosis previamente
descritas. En caso que el frotis directo sea negativo debe remitirse al nivel de referencia. En leishmaniasis visceral y en leishmaniasis mucosa: evaluacin clnica al terminar el tratamiento, a los 45 das, seis meses y luego cada seis meses durante dos aos.
Criterios de curacin
En leishmaniasis cutnea Aplanamiento del borde activo de la lcera Desaparicin de la induracin de la base Cicatrizacin Desaparicin de la linfangitis en caso de que haya ocurrido Pruebas parasitolgicas negativas (deseables mas no indispensables) Biopsia sin inflamacin ni parsitos (deseables mas no indispensables) En leishmaniasis mucosa: Involucin de las lesiones infiltradas en mucosa nasal y en las dems mucosas comprometidas (paladar blando, mucosa oral, laringe) La perforacin septal, en caso de haber ocurrido, no implica necesariamente que la enfermedad est activa Ttulos de IFI por debajo de 1:16 (deseables mas no indispensables) Biopsia sin inflamacin ni parsitos (deseables mas no indispensables) En leishmaniasis visceral: La remisin inicial no excluye una recada posterior, por lo cual el paciente debe vigilarse clnicamente cada seis meses durante dos aos. Regresin de los sntomas agudos: aumento de peso, normalizacin de la curva trmica, recuperacin del estado nutricional Negativizacin del examen parasitolgico del material obtenido por puncin esplnica o de mdula sea. Siempre que existan condiciones tcnicas para su realizacin debe llevarse a cabo despus del tratamiento Aumento de la albmina srica y mejora o normalizacin en los valores de hemoglobina, hematocrito, leucocitos y plaquetas
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Disminucin de la esplenomegalia. Debido al tamao que puede alcanzar en estos casos, la esplenomegalia puede persistir por dos a 24 meses despus de la curacin parasitolgica Prueba de Montenegro: la positivizacin de la prueba despus del tratamiento indica curacin. Sin embargo, esta positividad puede demorarse entre tres y seis meses despus de la negativizacin parasitolgica.
9.4.2 Nivel de referencia
En el nivel de referencia se debe dar tratamiento en los siguientes casos: Pacientes con diagnstico de leishmaniasis visceral Pacientes con lesiones mucosas o cutneas extensas Pacientes con alteraciones en pruebas hepticas, renales o electrocardiogrficas Pacientes que no respondan adecuadamente a los esquemas de tratamiento. Pacientes mayores que presenten enfermedad cardiovascular. En este nivel el tratamiento se realizar con los medicamentos de eleccin llevando a cabo una adecuada supervisin de la dosificacin y de la aplicacin, valorando clnicamente el comportamiento de las lesiones por un tiempo adecuado. Antes de iniciar el tratamiento, se debe intentar la caracterizacin de la especie de leishmana implicada y se debe adelantar el protocolo de vigilancia de resistencia a antimoniales. Al comprobar falta de respuesta teraputica en el seguimiento del paciente, se iniciarn otros esquemas de tratamiento descritos a continuacin:
9.4.2.1 Tratamiento en falla teraputica
El isotianato de pentamidina (Pentacarinat), es un medicamento que se puede emplear como segunda eleccin, en los casos de fracaso teraputico de las sales antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicacin mdica para el empleo de los antimoniales (99, 100). Se recomienda tener las siguientes precauciones con el uso de este medicamento:
Solo puede diluirse en agua destilada La medicacin sobrante en el frasco ampolla puede aplicarse en la siguiente inyeccin, siempre y cuando no se guarde en nevera y antes de aplicarla se debe revisar que no haya precipitados o cristales en el frasco La inyeccin se debe aplicar por va intramuscular, con el paciente en decbito, posicin en la que debe permanecer en observacin durante, por lo menos, diez minutos No se recomienda su uso en embarazadas Su uso debe ser exclusivo del nivel de referencia, para ser empleado en los casos de formas clnicas de leishmaniasis cutnea El isotionato de pentamidina (pentacarinat), viene en frasco ampolla de 300 mg con polvo liofilizado, para diluir en 5 cc de agua destilada. El tratamiento solo debe prescribirse a pacientes con diagnstico comprobado de leishmaniasis con visualizacin parasitolgica por cualquiera de los mtodos disponibles, en las formas cutnea y visceral.
9.4.2.2 Vas de administracin
Administracin del isotianato de pentamidina (pentacarinat) Va de administracin intramuscular (99)
Tabla 5
La forma mucocutnea de la enfermedad responde a una dosis similar administrada en das alternos pero con un periodo de duracin hasta de 22 das, lo cual aumenta los efectos rxicos.
9.4.2.3 Efectos adversos
El isotianato de pentamidina presenta en algunos casos mialgias moderadas, nuseas, sabor metlico, dolor o calor perilesional. Se pueden presentar hipoglicemias e hipotensin (86).
9.4.2.4 Criterios de remisin al mayor nivel de complejidad
Se remitirn a mayor nivel de complejidad los pacientes que presenten:
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Leishmaniasis visceral complicada Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas de lesiones cutneas o mucosas deformantes Pacientes que no respondan a los esquemas teraputicos recomendados Pacientes que presenten reaccin adversa, intolerancia o alergia a los medicamentos de eleccin Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis que no estn recibiendo terapia antirretroviral.
9.4.3 Mayor nivel de complejidad
El mayor nivel de complejidad debe dar el apoyo tcnico-cientfico y de logstica a los otros niveles de atencin, al igual que implementar las polticas generales de atencin, prevencin, promocin, control de la enfermedad y vigilancia de resistencia. A este nivel se debe mantener la dinmica del sistema de informacin para establecer los criterios de riesgo para las regiones, apoyar las investigaciones epidemiolgicas, conocer y retroalimentar experiencias locales o regionales de control de esta enfermedad. En este nivel se atendern los casos de leishmaniasis complicada como: Leishmaniasis visceral complicada Pacientes que deban recibir tratamiento reconstructivo para las secuelas de lesiones cutneas o mucosas deformantes Pacientes que no respondan a los esquemas teraputicos recomendados y que fueron manejados en nivel de referencia Pacientes que presenten reaccin adversa, intolerancia o alergia a los medicamentos de eleccin Pacientes HIV positivos con cualquiera de las formas clnicas de leishmaniasis que no estn recibiendo terapia antirretroviral. Tratamiento en el mayor nivel de complejidad: En el tercer nivel de atencin se utiliza como tratamiento alternativo para la leishmaniasis la anfotericina B (fungizone), medicamento de manejo intrahospitalario y que, debido a su toxicidad, no debe considerarse como droga de primera eleccin. Es til en las formas clnicas de leishmaniasis mucosa y visceral. Est indicada en los casos de fracaso teraputico de sales
antimoniales pentavalentes y cuando hay contraindicacin mdica para el empleo de los antimoniales. Se recomienda comprobar siempre que las pruebas de funcin renal estn dentro de los parmetros normales, antes de comenzar la terapia. La anfotericina B, viene en frasco ampolla de 50 mg para diluir en dextrosa en agua destilada al 5%. La va de administracin de la anfotericina B debe ser endovenosa en infusin, y su uso es exclusivamente hospitalario. La dosificacin de anfotericina B se esquematiza a continuacin.
Administracin de la anfotericina B en la leishmaniasis mucosa y visceral
Tabla 6

10.1 Objetivo Mantener actualizado el conocimiento de los factores de riesgo, los posibles vectores y reservorios, la estratificacin, los mapas de riesgo y la informacin epidemiolgica sobre el comportamiento de la leishmaniasis en el pas, facilitando la toma oportuna de las medidas de prevencin y control. 10.2 Definicin de casos
Caso probable 10.2.1 Leishmaniasis cutnea
Paciente residente o que haya visitado las reas demarcadas en los seis meses previos a la aparicin de la lesin y presente, con evolucin mayor de
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dos semanas, lesiones cutneas compatibles, que pueden ser: lceras redondas u ovaladas con bordes levantados eritematosos, no dolorosa y de fondo granulomatoso o las presentaciones alternativas como lesiones nodulares, lesiones satlites o adenopata localizada.
10.2.2 Leishmaniasis mucosa
Paciente con lesiones en la mucosa nasal, oral, o, farngea; con o sin antecedentes de leishmaniasis cutnea o cicatriz, que haya o no recibido tratamiento. Con antecedente de haber viajado o vivido en una zona donde se presentan casos de leishmaniasis cutnea, previo a la aparicin de la lesin, que presenten Montenegro positivo y lesiones compatibles.
10.2.3 Leishmaniasis visceral
Paciente en general menor de cinco aos con antecedente de residencia o visita a zona dentro de los focos de LV en los seis meses previos a la aparicin de los sntomas y que presente alguno de los siguientes signos o sntomas: hepatomegalia, esplenomegalia, sndrome febril, anemia, desnutricin, leucopenia y trombocitopenia. En los pacientes inmunosuprimidos el antecedente de exposicin puede ser de aos.
Caso confirmado
Caso probable con confirmacin por mtodos diagnsticos: parasitolgicos o histopatolgicos de parsitos del gnero leishmana. En leishmaniasis mucosa puede ser confirmado con serologa positiva.
Caso descartado
Caso probable con resultados diagnsticos parasitolgicos, histopatolgicos e inmunolgicos negativos para leishmana.
Notificacin
Remitirse al protocolo de vigilancia epidemiolgica respectivo del Instituto Nacional de Salud.
11. Flujogramas
Leishmaniasis cutnea
Flujograma 1
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Leishmaniasis mucocutnea
Flujograma 2
Leishmaniasis visceral
Flujograma 3
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Gua 22 Gua de fiebre amarilla
Carlos lvarez Revisor Manuel Vargas Revisor Fabio Rivas Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del Proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de Investigacin Francy Pineda Asistente de Investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Salud Coop EPS Instituto Nacional de Salud Secretara Distrital de Salud Instituto Nacional de Salud Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad El Bosque Universidad Javeriana NOMBRE Martha Velandia Julio Padilla Jess Chacn Gloria Osorio Carmona dgar Parra Lilia Lpez Rojas Nstor Vera Rosa Prieto Esperanza Muoz Manuel Vargas Fabio Rivas Analida Pinilla Lady Rodrguez Jaime Castellanos Gina Garzn
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 227 2. Metodologa ............................................................................................ 227 3. Justificacin ............................................................................................. 230 4. Epidemiologa ......................................................................................... 232 4.1 Epidemiologa en Colombia ......................................................... 236 5. Objetivo .................................................................................................... 236 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 236 6.1 Definicin de la enfermedad ........................................................ 236 6.2 Descripcin clnica .......................................................................... 236 6.2.1 Periodo de infeccin .................................................................... 236 6.2.2 Periodo de remisin..................................................................... 237 6.2.3 Periodo de intoxicacin .............................................................. 237 7. Factores de riesgo .................................................................................. 238 8. Factores protectores .............................................................................. 239 9. Factores pronsticos ............................................................................. 239 10. Poblacin objeto .......................................................................................... 239 11. Caractersticas de la atencin ............................................................. 240 12. Inmunizacin .......................................................................................... 240 12.1 Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica....................... 240 13. Diagnstico .............................................................................................. 242 13.1 Proceso diagnstico y clasificacin ........................................... 242 13.2 Otros laboratorios ........................................................................ 244
Pgina 13.2.1 Cuadro hemtico ....................................................................... 244 13.2.2 Tiempos de coagulacin .......................................................... 244 13.2.3 Aminotransferasas .......................................................................... 244 13.3 Diagnsticos diferenciales ........................................................... 245 14. Tratamiento ............................................................................................. 245 15. Viscerotoma ............................................................................................ 246 16. Actividades en salud pblica ............................................................... 248 16.1 Investigacin de caso y notificacin.......................................... 24 16.2 Labores de vigilancia en salud pblica ..................................... 248 Flujogramas ........................................................................................................... 249 Bibliografa ...................................................................................................... 251 Tablas y Grficos Tabla 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria Tabla 2. Clasificacin de la evidencia cientfica ...................................... Tabla 3. Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible .. Tabla 4. Focos enzoticos donde se han presentado casos confirmados entre 1988 y 1998 ................................................ Tabla 5. Letalidad por fiebre amarilla por departamentos 2000-2005 .. Grfico 1. Ciclos de vida selvtica y urbana en el caso de fiebre amarilla ........................................................................................ Grfico 2. Zonas geogrficas de Colombia en las que se han resportado casos de fiebre amarilla entre 1991 y 2000 ... Grfico 3. Nmero de casos de fiebre amarilla reportado en Colombia 1934-2004 ........................................................ Grfico 4. Curva trmica, curso natural y respuesta inmune de la fiebre amarilla ............................................................................. Grfico 5. Cintica de algunos marcadores biolgicos de infeccin .
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1. Introduccin
a fiebre amarilla es la primera de las enfermedades hemorrgicas virales reconocidas en el mundo, siendo una entidad de gran inters en salud pblica por su potencial epidmico y su alta letalidad, adems de ser evitable mediante vacunacin y controlable por medio de acciones regulares a partir de los sistemas de vigilancia. Se trata de una zoonosis de regiones tropicales que ha causado varias epidemias con elevada mortalidad. Los nicos continentes donde ocurre en forma endmica son frica y Amrica del Sur, lugares donde ocasiona hasta 200.000 casos anualmente (1). Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. stas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma perodica, como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Esta Gua de prctica clnica ha sido diseada con el objeto de proporcionar a las diversas instituciones y trabajadores del rea de la salud de diferentes niveles de atencin herramientas para el diagnstico, tratamiento, vigilancia y control de la fiebre amarilla. Se destacan los aspectos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, as como las estrategias de prevencin y control. Como primer paso para la recopilacin de las fuentes de informacin primaria se procedi a utilizar MEDLINE a travs del servicio gratuito PUBMED. Como estrategia de bsqueda se us como palabra clave el trmino MeSH: "yellow fever". Se aplic como limitante de tiempo diez aos. Asimis-
mo, como mtodo de deteccin de la evidencia cientfica actual se procedi a limitar la bsqueda a experimentos clnicos controlados, meta-anlisis y guas de prctica clnica ("randomized controlled trial", "metaanalysis" y "practice guideline"). Para incluir datos de pases latinoamericanos, se procedi a efectuar una nueva bsqueda con los mismos parmetros en LILACS, base de datos cooperativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que comprende la literatura relativa a ciencias de la salud publicada en los pases de Latinoamrica y el Caribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la Tabla 1 (fecha de bsqueda: marzo de 2006). Al aplicar restricciones a los trminos de bsqueda, especificando en referencias sobre diagnstico, tratamiento, prevencin y control, usando los trminos bolanos "AND" y "OR", en conjunto con el trmino MESH "yellow fever", se obtuvieron igual nmero de referencias. En la parte de prevencin y control todas las referencias estaban centradas en el rea de inmunizaciones. Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los datos de vigilancia rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud (INS) a travs del Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional (IQEN) disponible en la pgina web del INS (www.ins.gov.co). De igual modo, se consultaron datos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Ministerio de la Proteccin Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografa. Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin analizando las distintas bases de datos de The Cochrane Library Plus en espaol (Issue 1, 2006). En The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) se encontraron tres documentos con el trmino de bsqueda, pero las revisiones no eran pertinentes. En las bases de datos de Registro de Ensayos Clnicos beroamericanos, Bandolera, Informes de Gestin Clnica y Sanitaria y Agencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias tampoco se encontraron resultados alusivos. En CENTRAL (The Cochrane Central Register of Controlled Trials), se encontraron 42 referencias, todas relativas al tema de inmunizacin y vacunacin.
COCHRANE,
Se buscaron Guas de prctica clnica (GPC) alusivas al tema, valorando los principales centros de almacenamiento de GPC internacionales (National Guideline Clearinghouse y CMA Infobase Clinical Practice Guidelines). Con el trmino MESH "fiebre amarilla" slo se encontr una gua de vacunacin alusiva. Como complemento a lo anterior, se revisaron las GPC existentes en el pas hasta el
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momento, Gua de atencin de la febre amarilla, Ministerio de Salud, resolucin 00412 de febrero de 2000 (2) y guas de prctica clnica basadas en la evidencia Ascofame - ISS (1997-1998) dengue y fiebre amarilla (3).
Tabla 1 Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria
La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes tablas, derivadas de las usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guas (SIGN), la Asociacin Americana de Enfermedades Infecciosas y el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos (IDSA-USPHS) (13), y la adaptacin espaola de Jovell.
Clasificacin de la evidencia cientfica (4)
Tabla 2
Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible (5)
Tabla 3
A lo largo del documento se cita la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
El Ministerio de la Proteccin Social debe actualizar y reformular la Gua a la luz del conocimiento vigente, para el desarrollo de actividades que favorezcan la atencin integral del paciente. La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica sigue restringida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana Francesa, Surinam, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, y la regin centro-oriental del Brasil. En el perodo comprendido entre 1985 y septiembre de 2004 se han notificado a la OPS un total de 3.559 casos de fiebre amarilla selvtica que dejaron un saldo de 2.068 defunciones. El pas que ms casos present en ese perodo fue Per (1.939 casos), seguido por Bolivia (684), Brasil (539), Colombia (246), Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana Francesa (6). La deteccin y el control de la fiebre amarilla implican un enfoque multidimensional cuyo objetivo debe ser la prevencin, la deteccin temprana y el tratamiento adecuado y oportuno que evite la aparicin de complicaciones.
4. Epidemiologa
En Colombia, en los ltimos aos, se haban presentado casos espordicos con respecto a la forma selvtica de la fiebre amarilla en varios departamentos del pas (entre cinco y diez anualmente en la ltima dcada), dando muestra de su comportamiento endemoepidmico, pero en los aos 2003 y 2004 se detect una epidemia sin precedentes. La ocurrencia de casos en proximidad de zonas densamente pobladas y con elevados ndices de infestacin por Aedes aegypti implica un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, lo cual obliga a su permanente y sistemtica vigilancia en todo el territorio. Se reconocen dos ciclos de transmisin, uno urbano, de tipo epidmico y usual en frica pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurri el ltimo brote en El Socorro, departamento de Santander (7), y otro ciclo
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selvtico o enzotico, el nico que existe actualmente en Amrica del Sur. La forma urbana es un antroponosis, mientras la selvtica es una zoonosis que circula entre diferentes especies de primates, animales que tambin sufren la enfermedad y pueden morir a causa de ella (8).
El ciclo urbano se inicia cuando una persona que ha adquirido la infeccin en la selva se desplaza durante la fase en que el virus circula en su sangre (viremia) hacia centros urbanos con elevada densidad de Aedes aegypti, y ah es picada por este vector que, a su vez, transmite el virus a otra persona susceptible, establecindose de esta forma la cadena de transmisin de la enfermedad. En Colombia, la infestacin por este vector se ha extendido a 70% del territorio nacional, detectndose en ciudades, caseros, veredas y viviendas aisladas en reas rurales. Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de sequa de ms de un ao. Las larvas se desarrollan en depsitos de agua limpia y estancada formados por recipientes abandonados, albercas y recipientes de agua almacenada para consumo humano. El ciclo de la fiebre amarilla es similar al del virus dengue. El Aedes albopictus se constituye en un vector til tanto en ciclos selvticos como urbanos.
Se reconocen dos ciclos de transmisin, uno urbano, de tipo epidmico y usual en frica pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurri el ltimo brote en El Socorro, (Santander) , y otro ciclo selvtico o enzotico, el nico que existe actualmente en Amrica de Sur.
El ciclo selvtico se sostiene entre reservorios animales (principalmente monos) y es transmitido al ser humano mediante la picadura de hembras de mosquitos del gnero haemagogus y sabethes, cuando penetra en la selva por diferentes razones. En el ambiente selvtico los huevos del vector eclosionan en los huecos de los rboles llenos de agua situados en la zona baja y sombra de la selva. El blanco natural de los mosquitos son las manadas de micos que pueblan los rboles en donde ingieren hojas o frutos silvestres. Cuando pican y chupan la sangre de un animal con viremia, los mosquitos se infectan e inician el ciclo enzotico. Una vez transcurrido el perodo de incubacin extrnseco en el mosquito, los insectos pican por segunda vez y transmiten el virus que se ha multiplicado en su interior. Con mayor frecuencia resultan ms afectados los hombres entre 15 y 40 aos y ello est relacionado con que son ellos quienes ms se exponen al riesgo en labores
como tala de rboles en zonas endmicas. Otros grupos humanos en riesgo de sufrirla son los cultivadores de coca, las personas que hacen parte de los grupos armados, los soldados de las fuerzas oficiales que penetren las zonas selvticas, los desplazados por razones del conflicto o por otros motivos y, en general, quien visite las zonas selvticas del pas. La prevencin de la fiebre amarilla selvtica solo es posible por medio de la vacunacin. Para prevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, adems de la vacunacin, es la puesta en marcha de programas de control del vector (Grfico 1) (9).
Ciclos de vida selvtico y urbano en el caso de fiebre amarilla (10)
Grfico 1
La enfermedad confiere inmunidad vitalicia, no se han reportado casos de segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria transferida por la madre inmune al recin nacido se prolonga por seis meses. Despus de la vacunacin contra la fiebre amarilla la inmunidad probablemente tambin es vitalicia pero oficialmente se recomienda un refuerzo despus de diez aos. 4.1 Epidemiologa en Colombia El doctor Augusto Gast Galvis, hacia 1934, cre el Programa nacional de viscerotoma cuya base es el diagnstico histopatolgico de muestras hepticas de sujetos fallecidos con fiebre e ictericia. Este programa permiti caracterizar el comportamiento de la fiebre amarilla espacial y temporalmente en el territorio colombiano. La zonas en Colombia donde tradicionalmente ha ocurrido la transmisin a seres humanos a partir de fuentes
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selvticas son el valle del ro Magdalena, el pie de monte oriental de la cordillera del mismo nombre, la hoya del ro Catatumbo y las estribaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta (Grfico 2, Tabla 4) (11).
Zonas geogrficas de Colombia en las que se han reportado casos de fiebre amarilla entre 1991 y 2000
Grfico 2
La vigilancia de la fiebre amarilla en el pas ha permitido observar como esta entidad tiene un comportamiento edemo-epidmico. Desde la introduccin de la vacuna, en 1936, la incidencia ha disminuido gradualmente, sin dejar de presentarse picos durante toda la serie de tiempo con brotes cada seis aos aproximadamente, con tendencia al comportamiento estacional con dos picos en el ao: diciembre - enero y julio - agosto. La entidad ha mostrado algunos picos en los aos 19781979 y 2003-2004 (Grfico 3).
Focos enzoticos donde se han presentado casos confirmados entre 1988 y 1998
Tabla 4
Fuente: UAECD - Epidemiologa PAI, Minsalud - INS.
Grfico 3 Nmero de casos de fiebre amarilla reportados en Colombia de 1934 a 2004
En la epidemia ocurrida en los aos 2003 y 2004 se reportaron casos en reas selvticas cercanas de grandes ciudades de la zona Caribe (Valledupar y Santa Marta). En 2003, los primeros casos se registraron en los departamentos de Guaviare y Casanare. Ese ao, se notificaron 101 casos humanos confirmados y 45 fallecidos (letalidad 44,5%), la gran mayora se registr
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en el departamento de Norte de Santander, frontera con Venezuela, en donde el brote haba comenzado hacia las dos ltimas semanas de 2002. El promedio de edad de los sujetos afectados fue 21 aos, con rango entre 1 y 54. 61% de los casos ocurri en hombres. La letalidad en los ltimos aos derivada de la enfermedad se muestra en la Tabla 5.
Letalidad de la fiebre amarilla por departamento. 2000 a 2005
Tabla 5
5. Objetivo
Estandarizar los procedimientos diagnsticos y de manejo de casos de fiebre amarilla en todo el territorio nacional con el fin de brindar una mejor atencin a las personas afectadas.

6.1 Definicin de la enfermedad La infeccin con el virus de fiebre amarilla, de forma similar al dengue, muestra un amplio espectro de manifestaciones, desde formas asintomticas hasta severas, pasando por cuadros leves y moderados (12). La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda, causada por un arbovirus, es decir, un agente que se transmite a las personas a travs de la picadura de mosquitos. El virus pertenece a la familia flaviviridae y se multiplica principalmente en el hgado, produciendo cambios variables en su estructura y funcin. La enfermedad puede llevar a la muerte hasta 80% de las personas infectadas durante las epidemias (13). 6.2 Descripcin clnica El perodo de incubacin vara entre tres y seis das despus de la picadura de un mosquito infectado. La enfermedad presenta un amplio espectro de severidad desde la infeccin subclnica, que en frica llega a 80% de las infecciones durante epidemias, hasta la forma fatal que puede llegar tambin a 80% de las enfermedades aparentes, durante epidemias. Tpicamente, la enfermedad se caracteriza por inicio sbito con fiebre, escalofro, malestar, cefalea, mialgias generalizadas, lumbalgia, nasea y mareos. Desde la ptica clnica, la enfermedad se ha dividido en tres perodos caractersticos (Grfico 4): infeccin, remisin e intoxicacin. En cuadros comportamiento de la IgM y en crculos la respuesta IgG.
6.2.1 Periodo de infeccin
Corresponde a la fase congestiva de inicio sbito y sntomas generales como fiebre, escalofros, disociacin pulso-temperatura (signo de Faget), cefalea, hiperemia conjuntival, dolor lumbar por lo general severo, mialgias
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Curva trmica, curso natural y respuesta inmune de la fiebre amarilla (10)
Grficao 4
generalizadas, postracin, dolor a la palpacin abdominal, nasea y vmito, que duran entre uno y cinco das. Los exmenes de laboratorio muestran usualmente leucopenia. Durante esta etapa, el enfermo puede servir de fuente de infeccin de un mosquito e iniciar, entonces, un nuevo ciclo de transmisin y, desde luego, en esta etapa es probable aislar el virus de las muestras de sangre con fines de diagnstico.
6.2.2 Periodo de remisin
Inicia hacia el tercero o cuarto da de enfermedad; el paciente presenta una mejora transitoria (entre 24 y 48 horas), reducindose o desapareciendo la fiebre y los sntomas generales. El virus, en esta etapa, desaparece bajo la accin de la respuesta inmune del sujeto afectado quien, por lo tanto, ya no sirve de fuente de infeccin a un mosquito que eventualmente le pique y las probabilidades de aislar el virus con fines diagnsticos son prcticamente nulas. Aquellos pacientes en quienes la enfermedad aborta en este momento, se recuperan sin ms signos ni sntomas. Alrededor de 15 a 25% de los sujetos pasan de sta a la siguiente fase en que la enfermedad reaparece con mayor compromiso sistmico y severidad.
6.2.3 Periodo de intoxicacin
Est caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia heptica y renal, presentndose ictericia, hematmesis, melenas u otras manifestaciones hemorrgicas, oliguria, albuminuria y postracin intensa. Entre las
variadas manifestaciones hemorrgicas se incluyen petequias, equmosis, epistaxis, gingivorragia o sangrado por los sitios de venopunsin. En los casos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis, glomerulonefritis y encefalitis. En los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros tres das alcanzando niveles mximos entre el da sexto y el octavo, cuando las condiciones del paciente son crticas. En aquellos no fatales, la hiperbilirrubinemia aparece ms tarde y disminuye rpidamente. En todos los casos las aminotransferasas (AST, ALT) se elevan y en los fatales esto ocurre tambin tempranamente. Algunas veces, el aumento de la aspartato aminotransferasa (AST) es mayor que el de la alanino aminotransferasa (ALT) debido, probablemente, al mayor compromiso miocrdico que heptico. La fosfatasa alcalina permanece normal o un poco aumentada.
Ingreso a cualquier regin enzotica sin haber sido vacunado previamente. Quienes trabajan en labores de tala de rboles tienen mayor riesgo, debido a que el corte hace que los mosquitos desciendan al nivel del suelo La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la poca de lluvias, cuando la densidad de los vectores es alta y la gente est cortando los bosques para preparar las tierras para la siembra o la ganadera. Esto explica por qu la mayora de los casos son adultos jvenes con edad comprendida entre 15 y 40 aos y por qu los hombres son afectados cuatro veces ms que las mujeres Los factores que actualmente condicionan la urbanizacin de la fiebre amarilla, se relacionan con la expansin geogrfica y el alto nivel de infestacin de las zonas urbanas por Aedes aegypti. Un individuo que sale de la selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar la cadena de transmisin humano -Aedes aegypti -humano Los desplazamientos de poblacin por causa del conflicto armado que afecta el pas favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en reas selvticas
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Bajas coberturas de vacunacin en reas endmicas Ausencia o falta de procesos de vigilancia en salud pblica, incluyendo vigilancia activa centinela en zonas priorizadas.
El principal elemento protector es la vacunacin de la poblacin susceptible (16). Se recomienda que la vacuna debe ser administrada al menos diez das antes del ingreso a la zona de riesgo, pero estudios de viajeros a estas zonas muestran que estos lapsos no siempre son respetados. Si bien la vacuna puede conferir proteccin vitalicia, de una manera conservadora se estima que la duracin del estado de proteccin es de diez aos (A, 1). Para personas que viajan a zonas endmicas, se sugiere el uso de insecticidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duracin resistiendo cuatro a cinco lavados y repelentes de uso tpico que contengan DEET en concentraciones entre 30 y 35%. Debe ser aplicado en la piel expuesta con la precaucin de evitar contacto con las conjuntivas y otras mucosas debido a su toxicidad. En nios, se recomiendan concentraciones no mayores de 30% (B, 2b) (17).
9. Factores pronsticos
Los hallazgos clnicos que se asocian con mal pronstico son: Temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad Progreso rpido al perodo de intoxicacin, con aumento acelerado de la bilirrubina Trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada Falla renal con necrosis tubular aguda; aparicin temprana de hipotensin, choque, coma y convulsiones.
10. Poblacin objeto

Toda la poblacin colombiana.

Las medidas ms importantes son de carcter preventivo, el diagnstico rpido de los casos sospechosos y el tratamiento sintomtico de los pacientes afectados.
12. Inmunizacin
La fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible. Una sola inoculacin subcutnea de vacuna 17D de virus vivos atenuados induce, en diez das, la produccin de anticuerpos especficos. La vacuna es eficaz, segura y se la utiliza hace ms de sesenta aos para la inmunizacin activa de nios y adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla. Confiere inmunidad duradera, quiz para toda la vida, pero se recomienda aplicar refuerzos cada diez aos (18, 19, 20, 21) (A, 1a). La vacuna se mantiene liofilizada a 4C y una vez reconstituida debe aplicarse antes de seis horas y preferiblemente en la primera hora, pues el ttulo viral decrece muy rpido porque el virus es termolbil. Su vigencia internacional es de diez aos, contados a partir del dcimo da de aplicada. Algunos pacientes presentan dolor en el sitio de la aplicacin, fiebre y malestar ocasional a la semana de aplicada o reacciones urticarianas en los alrgicos a protenas del huevo (22, 23), (A, 1a). El Plan nacional de vacunacin contra la fiebre amarilla tiene tres etapas segn priorizacin hecha con base en la presencia de circulacin viral o vectores urbanos y las condiciones ecoepidemiolgicas para presentar fiebre amarilla. La primera etapa de este plan se ha cumplido al 100% en los departamentos de Norte de Santander, La Guajira, Cesar, Magdalena y el distrito de Santa Marta. En estos lugares, se ha logrado vacunar al 100% de los mayores de un ao residentes en los municipios con evidencia de circulacin viral y sus municipios vecinos infestados por Aedes aegypti. El resto del plan comprende la vacunacin de 16 millones de colombianos en 2006 (24). De igual modo, se contina con la vacunacin a todos los nios de un ao en todo el territorio colombiano. 12.1 Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica Las siguientes se constituyen en contraindicaciones para la aplicacin de la vacuna contra la fiebre amarilla:
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Ser menor de seis meses de edad. (25) Se han descrito casos de encefalitis posvacunal (enfermedad neurotrpica) por el virus 17D en menores de cuatro meses (tasa de 500-4000/ 1.000.000 de dosis aplicadas), por lo que la vacuna est contraindicada para menores de seis meses, establecindose as un margen mayor de seguridad (26) La edad recomendada de vacunacin es a partir de los nueve meses de vida. Sin embargo, en casos de epidemias se pueden vacunar pacientes entre los seis meses y un ao (27)(B, 2b) Se puede aplicar simultneamente cualquier vacuna, incluso con otras inyectables de virus vivo, tales como sarampin, SRP (sarampin, rubola y paperas), SR (sarampin, rubola) y varicela, siempre y cuando se apliquen en sitios diferentes (28, 29, 30) (A, 1a) Si la vacuna contra la fiebre amarilla no se administra simultneamente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampin, SRP, SR y varicela), se respetar un intervalo mnimo de cuatro semanas entre las aplicaciones (A, 1a) La nica excepcin es la vacuna contra el clera, que no se debe administrar simultneamente con la vacuna contra la fiebre amarilla. Estas dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mnimo de tres semanas, para que generen una buena respuesta inmunitaria (B, 2b) (31) Reacciones alrgicas a las protenas del huevo Presencia de enfermedad febril aguda Mujeres embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica y siguiendo recomendaciones expresas de las autoridades de salud Por razones tericas, no se recomienda la administracin de la vacuna contra la fiebre amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no hay pruebas de que cause anomalas en el feto (32, 16). Para tomar la decisin de vacunar, debe evaluarse el riesgo epidemiolgico frente al riesgo de desarrollo de la enfermedad en este grupo (C, 3) A personas de cualquier edad que padezcan alguna enfermedad relacionada con el timo (B,1b) Personas inmunodeprimidas por enfermedad (por ejemplo, cncer, leucemia, etc.) o por medicamentos
Existen estudios que demuestran garanta en la aplicacin de la vacuna antiamarlica a pacientes con infeccin por VIH, siempre y cuando su recuento de linfocitos CD4 est por encima de las 200 clulas/mm3 (C, 33) Mayores de 60 aos de edad. Presentan mayor posibilidad de reacciones adversas (34) (B, 2b). Si existe alguna de las condiciones anteriores, el mdico deber ponderar en cada caso individual el riesgo de exposicin contra el riesgo de inmunizacin y considerar otros medios alternativos de proteccin. Es importante tener en cuenta que menos de 5% de los vacunados desarrollan cefalea moderada dolor muscular entre los cinco y diez das posteriores a la vacunacin (35, 36, 37). Se han reportado algunas complicaciones de tipo viscerotropo y neurotropo, principalmente en personas mayores de 75 aos (38).
13. Diagnstico
Los desplazamientos de poblacin por causa del conflicto armado que afecta el pas, favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones no vacunadas en reas selvticas.
Todo sndrome febril ictrico proveniente de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin antecedente de vacunacin, es sospechoso, lo cual obliga al estudio de todos los casos de fiebre con ictericia a fin de descartar el diagnstico de fiebre amarilla con la suficiente rapidez que requiere el carcter de la enfermedad desde la ptica de la salud pblica. La confirmacin de tales casos requiere el diagnstico especfico de laboratorio, el cual se hace en forma similar al dengue, tanto por identificacin del virus como por procedimientos serolgicos.
Los criterios de confirmacin por laboratorio son tambin similares al dengue ya que ambos virus pertenecen a la misma familia flaviviridae. 13.1 Proceso diagnstico y clasificacin Para efectos de facilitar el proceso diagnstico y la vigilancia en salud pblica se han adoptado las siguientes definiciones de caso:
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Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de comienzo brusco seguida de ictericia dentro de las dos semanas siguientes al inicio de la fiebre, residente o procedente de zona de riesgo de fiebre amarilla y, que adems, presente uno de los siguientes sntomas: epistaxis, gingivorragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya fallecido en las tres siguientes semanas de inciados los sntomas a que se ha hecho referencia. Caso confirmado: caso probable con confirmacin de laboratorio por uno de los siguientes mtodos: Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico. Presencia del antgeno vrico en sangre o tejido heptico detectado por tcnicas inmunohistoqumicas Presencia de genoma viral detectado por RT-PCR Evidencia de infeccin viral aguda por aislamiento del virus en clulas AP61 derivadas de Aedes pseudoscutellaris, o de lneas celulares de mamfero como Vero, SW13, BHK-21 (B, 2b) (39) Presencia de IgM especfica en suero inicial o un aumento decuatro veces los ttulos de anticuerpos para fiebre amarilla entre el suero tomado en la fase aguda en comparacin con el suero tomado durante la convalescencia. En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia de anticuerpos virales en suero mediante el uso de pruebas ELISA, que utilizan anticuerpos monoclonales. Esta prueba tiene una sensibilidad de 69% y una especificidad de 100% comparada con el aislamiento (40) Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto da descarta la infeccin por virus de la fiebre amarilla Una sola prueba reactiva de IgM puede ser confirmatoria apoyada, adems, en criterios clnicos y epidemiolgicos (B, 2b) Presencia de lesiones tpicas en el hgado observadas en cortes de anatoma patolgica. Lesiones histopatolgicas tpicas ledas con hematoxilina y eosina en casos que no pueden ser estudiados con tinciones inmonohistoqumicas
Este ha sido el mtodo tradicional y ms poderoso en casos mortales Se debe tomar un muestra heptica a todas las personas fallecidas con enfermedad febril de menos de diez das de evolucin en los que se sospeche fiebre amarilla y otras entidades que afecten el hgado, como hepatitis viral fulminante, tuberculosis miliar, hepatitis fulminantes, leishmaniasis visceral y dengue hemorrgico Asociacin epidemiolgica: en brotes en los cuales ya se confirm la presencia del virus de la fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector. En todo caso, es necesario recordar que un paciente no vacunado que procede de una zona endmica y muere de ocho a diez das despus de haber desarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, es fuertemente sospechoso de fiebre amarilla. Brote: por lo menos un caso confirmado. 13.2 Otros laboratorios Existen algunos paraclnicos que se pueden correlacionar con la evolucin de la enfermedad (Grfico 5) (C, 3)
13.2.1 Cuadro hemtico
Leucopenia con linfopenia y plaquetopenia en los primeros das de enfermedad. Incremento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).
13.2.2 Tiempos de coagulacin
Tiempos de trombina y coagulacin aumentados.

13.2.3 Aminostransferasas
Incremento en las cifras de aspartato y alanino aminotransferasas, adems de los niveles de bilirrubinas (predominio de directa). Mientras ms elevadas, indican mayor dao heptico y peor pronstico. La biopsia heptica est contraindicada dado el alto riesgo de hemorragia letal.
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Cintica de algunos marcadores biolgicos de infeccin
Grfico 5
13.3 Diagnsticos diferenciales Infecciones virales: hepatitis virales B, hepatitis delta, hepatitis E, dengue, influenza, fiebres hemorrgicas por arenavirus Infecciones bacterianas: leptospirosis, fiebre tifoidea, tuberculosis miliar y paratifoidea Infecciones por rickettsias: fiebre recurrente por garrapatas, tifo, fiebre Q Infecciones parasitarias: malaria, leishmaniasis visceral Hepatotoxicidad por medicamentos y txicos: tetracloruro de carbono
14. Tratamiento
Todo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse y mantenerse bajo un toldillo con el fin de reducir las probabilidades de ser picado por Aedes aegypti (41). Durante la fase aguda de fiebre amarilla, los pacientes deben ser protegidos de picaduras de mosquitos para evitar la diseminacin de la infeccin y, adems, establecer las precauciones de bioseguridad en el manejo de sangre y agujas (B, 2b). Como se seal, no existe un tratamiento especfico para la enfermedad ni se dispone de drogas antivirales realmente eficaces que puedan ser utilizadas de rutina o de primera eleccin para atenuar el cuadro clnico. Para reducir la morbimortalidad asociada con la enfermedad se recomienda hospitalizar al paciente en unidades de cuidados intensivos en casos de compromiso hemodinmico (presin arterial sistlica menor a 90 mmHg refractaria a infusin en bolo de lquidos endovenosos, asociada con signos
de hipoperfusin y oliguria), transtornos cido bsicos (acidosis metalica severa), riesgo de falla heptica fulminante (PT prolongado > 2 veces del control normal o > 18 segundos, hipoglicemia o encefalopata heptica) y falla renal aguda con requerimento se soporte vasopresor. La vigilancia del paciente debe ser estrecha (C, 3) Debe vigilarse la aparicin de sntomas o signos que sugieren descompensacin heptica, renal del paciente e inmediatamente instaurar tratamientos. Otras complicaciones que pueden presentarse son: coagulacin intravascular diseminada, infecciones bacterianas secundarias, parotiditis, shock, coma y muerte. El manejo de las diversas complicaciones se har de acuerdo con los protocolos de las diversas instituciones. Si el paciente presenta falla heptica deben hacerse controles frecuentes de los tiempos de coagulacin (TP, TPT) cada 24 horas; evitar la hipoperfusin y el uso de medicamentos que acten sobre el sistema nervioso central (benzodiazepinas y barbitricos), que pueden precipitar o agravar el compromiso enceflico. Asimismo, se recomienda mantener el aporte calrico necesario y evitar la hipoglicemia (C, 3). El acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cido acetilsaliclico est contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemorrgicos, empeora la acidosis y causa irritacin de la mucosa gstrica. Anticidos y bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo de hemorragias digestivas. La administracin de oxgeno, expansores de volumen plasmtico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentan complicaciones como hipotensin, oliguria, inbalance electroltico, hemorragia, y choque. La terapia dialtica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casos de coagulacin vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulantes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibitica adecuada debe administrarse oportunamente ante la evidencia de aparicin de complicaciones infecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos(C, 3).
15. Viscerotoma
Si el paciente fallece, debe ser sometido a una autopsia completa o, al menos, una viscerotoma, o biopsia heptica postmortem, la cual deber practicarse a toda persona que fallezca por un cuadro febril de menos de diez das de evolucin (C, 3).
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Su tcnica es la siguiente: Materiales necesarios 1. Cuchillo pequeo, bistur o cuchilla. 2. Frasco con formol a 10% para depositar el tejido heptico obtenido. 3. Seda y aguja de sutura para cerrar la incisin practicada o algodn para taponar la incisin. 4. Agua y jabn para lavado de manos. 5. Guantes de ciruga. Procedimiento 1. No deben estar presentes los familiares pero debe haberse explicado previamente la razn de hacerlo, adems de la obligatoriedad del procedimiento. El cadver no necesita ser sacado del atad. 2. Ubique el reborde costal inferior derecho. 3. Practique una incisin de aproximadamente 7 cm de longitud, paralela a este reborde, la cual debe incluir la piel, el tejido celular subcutneo, el msculo y el peritoneo a fin de alcanzar la cavidad peritoneal 4. Identifique el hgado y corte un fragmento de tejido de 2 x 1cm, el cual se extrae e introduce en el frasco con formol al 10%. 5. Cierre la herida con sutura o un tapn de algodn. 6. Deseche la cuchilla u hoja de bistur utilizada y lave sus manos con abundante agua y jabn. La muestra debe obtenerse dentro de las siguientes ocho horas despus de la muerte y a fin de lograr una fijacin adecuada hacia el diagnstico, se debe tener en cuenta lo siguiente: 1. La muestra obtenida no debe ser muy gruesa pues no penetra el formol a las partes ms profundas del espcimen. Si es mayor de 2x1 cm, divdala al tamao sugerido. 2. El formol debe cubrir completamente la muestra o muestras para estudio. Idealmente, la cantidad debe ser diez a veinte veces mayor que el volumen del tejido heptico. 3. En caso de no disponer de formol neutro (el indicado), puede usarse formol salino, reactivo que puede prepararse as : formol comercial 10ml; agua 90 ml; sal de cocina 1 g. Si no hay formol puede usarse
alcohol comercial corriente e inclusive bebidas alcohlicas como aguardiente o ron.
16. Actividades en salud pblica

16.1 Investigacin de caso y notificacin La fiebre amarilla es una de las enfermedades de notificacin internacional de acuerdo con el reglamento sanitario. En esta clase de enfermedades es obligatoria la informacin de casos individuales sospechosos de forma inmediata desde la IPS al municipio y de ste al departamento y la nacin. Por tanto, se debe utilizar la va ms rpida de comunicacin. Para la identificacin de los casos se har uso de las definiciones operativas de caso probable y confirmado, adoptadas en los protocolos de vigilancia en salud pblica. En caso de epidemia de fiebre amarilla selvtica, se fortalecer la inmunizacin de todas las personas residentes en zonas selvticas o reas cercanas o que circulan por las mismas. Adems, se requiere tratar siempre de evitar que personas no vacunadas penetren a senderos de selva donde se ha localizado la transmisin. En estas reas, se deber intensificar la vigilancia, la vacunacin de residentes mayores de nueve meses y la inmunizacin de toda la poblacin que viaje a ellas. 16.2 Labores de vigilancia en salud pblica Vese el protocolo de vigilancia en salud pblica correspondiente.
17. Flujogramas Flujograma 1

Para la vigilancia centinela
Nota: Si la ELISA de captura luego del da 7 es positiva, el caso es confirmado y, por lo tanto, hay brote y deben desencadenarse las acciones de control. Igualmente, si hay seroconversin entre las dos muestras o el estudio inmunohistoqumico es positivo.
Flujograma 2
Para la vigilancia pasiva
Nota: Si el paciente fallece y solamente pudo tomarse la muestra de fase aguda, debe hacerse una viscerotoma para estudio histopatolgico e inmuno-histoqumico con el cual se confirmar o descartar el diagnstico.
Bibliografa
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Gua 23 Gua de atencin de la enfermedad de Chagas
Jefferson Buenda Revisor Carlos Agudelo Caldern Director del Proyecto Rodrigo Pardo Coordinador Hernando Gaitn Coordinador Po Ivn Gmez Coordinador Anlida Pinilla Roa Coordinadora Juan Carlos Bustos Coordinador Claudia Liliana Snchez Asistente de investigacin Francy Pineda Asistente de investigacin

INSTITUCION Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Salud EPS Snitas Organizacin Panamericana de la Salud Sociedad Colombiana de Cardiologa CIMPAT - Universidad de los Andes Cintrop Universidad El Bosque Universidad de Antioquia Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional Universidad Nacional NOMBRE Adriana Cristina Pulido Julio Csar Padilla Jess Chacn Carolina Flrez Zulma Ahumada Pilar Zambrano Santiago Nicholls David Llanos Martha Saboy Fernando Rosas Felipe Gulh Vctor ngulo Hernando Matiz Gabriel Parra Mara Clara Echeverry Consuelo Lpez Jenny Gaona Jefferson Buenda Claudia Snchez
Contenido
Pgina 1. Introduccin ............................................................................................ 2. Metodologa ............................................................................................ 3. Justificacin ............................................................................................. 4. Objetivo .......................................................................................................... 5. Epidemiologa ......................................................................................... 6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 7. Factores de riesgo .................................................................................. 8. Poblacin objeto ..................................................................................... 9. Caractersticas de la atencin ............................................................. 9.1 Fase aguda ......................................................................................... 9.1.1 Diagnstico de laboratorio ........................................................ 9.1.2 Consideraciones generales de tratamiento ............................. 9.1.3 Teraputica ..................................................................................... 9.1.4 Drogas de eleccin 9.2 Fase indeterminada ......................................................................... 9.3 Fase crnica....................................................................................... 9.4 Chagas transfusional ....................................................................... 9.5 Chagas congnito............................................................................. 10. Actividades de vigilancia en salud pblica ..................................... 11. Flujogramas ............................................................................................. 12. Cuadro de Evidencias ................................................................................
Pgina 13. Bibliografa .............................................................................................. 13. Cuadro de evidencias ............................................................................ Tablas y Figuras Tabla 1. Grados de recomendacin y niveles de evidencia ................... Tabla 2. Clasificacin clnica de la cardiomiopata de chagas ............. Mapa 1. Riesgo de transmisin de la enfermedad de chagas............... Grfica 1. Imagen tomada de la biblioteca virtual de salud ................. Cuadro 1. Paciente con enfermedad chagsica aguda .......................... Cuadro 2. Cuadro de evaluacin clnica cardiovascular del paciente Seropositivo ............................................................. Algoritmo paciente seropositivo ................................................................. Algoritmo paciente fase crnica .................................................................. Algoritmo diagnstico y manejo de chagas congnito ...........................
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1. Introduccin
La enfermedad de Chagas (
ECha) es el resultado de la infeccin por el Trypanosoma cruzi. En Colombia, zona endmica para la enfermedad, existe al menos un milln de personas infectadas y tres millones en riesgo. Por lo anterior, el Ministerio de la Proteccin Social aval la creacin de una Gua de atencin de la enfermedad de Chagas para el pas.
Este conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia, permitirn a los diferentes usuarios tener informacin sobre la enfermedad, y las formas de diagnstico y tratamiento para un adecuado manejo del paciente. Cada paciente debe ser evaluado en particular y el clnico definir si requiere de evaluacin y tratamiento por parte de otros especialistas. Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las recomendaciones generadas. stas son acciones teraputicas y diagnsticas que se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pacientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma peridica como quiera que los avances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y, entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.
2. Metodologa
Se elabor una estrategia participativa que incluy la realizacin de bsquedas sistemticas, analizando su validacin externa (generalizacin de resultados) mediante el trabajo colaborativo de un grupo de expertos provenientes de establecimientos de la red pblica, sociedades cientficas y comisiones nacionales del mundo acadmico y del sector privado. Para la construccin de la Gua se consultaron las siguientes fuentes electrnicas de informacin biomdica: MEDLINE (desde su aparicin hasta junio del 2005), LILACS (desde su aparicin hasta junio del 2005), el COCHRANE Contro-
lled Trials Register (CCTR, Nmero 1, 2000). Asimismo, la bsqueda se complement con una manual en artculos de revisin recuperados de revisiones sistemticas, narrativas y los consensos de la OPS. Para minimizar los sesgos de publicacin, se adelantaron averiguaciones con autoridades acadmicas en busca de informacin no publicada. Se realiz un anlisis cualitativo de la informacin ponderado por la calidad metodolgica, tanto de las fuentes primarias como del soporte bibliogrfico de revisiones y consensos, para elaborar las conclusiones. Para esta actualizacin se utiliz la metodologa de clasificacin de la evidencia en niveles de evidencia y grados de recomendacin utilizada (10) (Tabla 1).
Tabla 1
ECA:
Ensayo clnico aleatorizado.
A lo largo del documento se citar la evidencia enunciando primero el grado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: grado de recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).
3. Justificacin
La enfermedad de chagas (ECha), es el resultado de la infeccin por el Trypanosoma cruzi. Segn la OMS, 16 a 18 millones de personas estn infectadas y 100 millones estn en riesgo de estarlo en Latinoamrica (1). En Colombia, zona endmica para la enfermedad, existe al menos un milln de personas infectadas y tres millones en riesgo (2, 3). La ECha y sus desenlaces explican la prdida de 2.740.000 AVADS (aos de vida ajustados por discapaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica
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cidad) en el continente, constituyendo la carga ms alta debida a enfermedad tropical alguna (4, 5), pese a lo cual esta patologa ha sido ubicada entre las tres enfermedades ms abandonadas del mundo (6). En Colombia, la infeccin por Trypanosoma cruzi se ha detectado con frecuencia a lo largo del valle del ro Magdalena, en la regin del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de los llanos orientales y la serrana de la Macarena. Los departamentos que presentan una mayor endemia son: Santander, Norte de Santander, Cundinamarca, Boyac, Meta, Casanare, Arauca, Tolima, Huila y Bolvar (7). Frente a esta problemtica, de gran magnitud, se hace necesaria la elaboracin y presentacin por parte del Ministerio de la Proteccin Social, de la Gua para la atencin de la enfermedad de Chagas en Colombia, en lo que han venido trabajando el equipo tcnico del Ministerio y la Universidad Nacional de Colombia, bajo la revisin de expertos de trayectoria en la materia, reconocidos por la Asociacin Colombiana de Sociedades Cientficas y la Asociacin Mdica Colombiana (AMC).
4. Objetivo
Ofrecer lineamientos para un diagnstico adecuado, precoz y tratamiento oportuno que garantice tanto prevenir complicaciones y secuelas causadas por la enfermedad de Chagas, como la mejora del cuadro clnico y uso racional de medicamentos; buscando de esta manera evitar muertes asociadas con cuadros crnicos de la enfermedad.
5. Epidemiologa
Existen alrededor de ocho millones de personas, en Colombia, que estn expuestas a la transmisin vectorial de la enfermedad de Chagas y se estima entre 700.000 y 1.200.000 las personas infectadas en el pas (2). El estudio nacional de seroprevalencia y factores de riesgo de la enfermedad de Chagas, realizado en una muestra representativa de la poblacin y las viviendas, encontr una prevalencia de infeccin chagsica de 35 por 1.000 nios menores de 15 aos, principalmente en la regin oriental del pas (8). Esto indica que, en esta regin, cerca de 37.500 nios pueden estar afectados por la enfermedad.
Despus de realizar las encuestas serolgicas y entomolgicas en el concierto se cuenta hoy da con datos confiables sobre la distribucin de los vectores, ndices de infestacin domiciliar y prevalencia de infeccin en escolares en las reas comprometidas. Los resultados de la encuesta entomolgica confirmaron que los principales vectores adaptados a hbitantes humanos en su orden de importancia como vectores de la Tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata. Las reas geogrficas ms comprometidas son Arauca, Boyac, Cundinamarca, Santander, Norte de Santander, Casanare y Meta. La transmisin vectorial representa un problema de salud pblica en los departamentos de Arauca (6.1 casos /1.000 habitantes), Casanare (23.8 casos /1.000 habitantes), Norte de Santander (10.9 casos 1.000 habitantes), Santander (3.9 casos 1.000 habitantes) y Boyac (7.2 casos 1.000 habitantes) (8). El Estudio nacional de seroprevalencia permiti, tambin, identificar las reas de mayor riesgo de transmisin vectorial en el pas (en el nivel municipal) as como la distribucin de los principales vectores de T. cruzi (Mapa de riesgo de transmisin) (9). Se han realizado estudios puntuales de morbilidad en poblacin adulta, con el objetivo de determinar la frecuencia y gravedad de la cardiopata en poblaciones de individuos chagsicos no seleccionados en Boyac, Santander y grupos indgenas de la Sierra Nevada de Santa Marta, encontrndose una seropositividad entre 19,4 y 47% y alteraciones electrocardiogrficas entre 25 y 47,8% (8, 9).

La enfermedad de Chagas o Tripanosomiasis americana es una afeccin parasitaria hstica y hemtica producida por Trypanosoma cruzi, protozoo flagelado, sanguneo que anida y se reproduce en los tejidos (11). Trypanosoma cruzi comprende una poblacin heterognea de parsitos que circula entre animales silvestres, domsticos, insectos triatominos y el hombre (12); pero solo aquellos triatominos que se relacionan con el hombre en su ambiente intradomiciliario tienen importancia en la transmisin. Triatoma infestans al sur de la lnea ecuatorial, Rhodnius prolixus y Triatoma dimidiata (Grfico 1) al norte de ella, son consideradas las especies vectoras ms importantes (13).
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Mapa 1 Mapa de riesgo de transmision de la enfermedad de chagas
El Trypanosoma puede ser transmitido de varias formas, la ms importante por contaminacin de piel y mucosas con heces de triatominos infectados, lo cual ocurre cuando al picar estos defecan sobre el husped, dejando tripomastigotes metacclicos en contacto con conjuntivas oculares, pequeas ulceraciones de la piel producidas por el rascado o la penetracin de la proboscis del insecto en el momento de la picadura y por consumo de alimentos o bebidas que han sido contaminados con heces de triatominos infectados (12, 14).
La forma transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes vivos e infectantes en la sangre de donantes provenientes de zonas endmicas. La tercera forma ms importante de transmisin es la congnita, la cual ocurre por el paso a travs de la placenta hacia el feto, cuando la madre est infectada; otra forma de transmisin es la ocurrida accidentalmente por puncin con material contaminado y la ocurrida mediante la leche materna, esta ltima se comentar posteriormente en el subtulo de chagas congnito (15).
La endemia humana est limitada a reas en las que por diferentes factores bioecolgicos, polticos, socio-econmicos y culturales, los triatominos se han domiciliado y estn en estrecho contacto con el hombre (B, 2a) (16). Entre los factores de riesgo se encuentran la calidad de la vivienda rural, determinada por el tipo de construccin, los materiales usados y los acabados de los techos, paredes y pisos (B, 3a) (17), as como el desconocimiento del riesgo de convivir con triatominos (B, 3a) (18) y la ausencia de programas de control y vigilancia epidemiolgica en los cuales se involucra a la comunidad (B, 3a) (19-20). La evidencia de los factores determinantes del desarrollo de la cardiopata chagsica en la etapa crnica de la enfermedad proviene de estudios de cohorte en reas endmicas de Brasil, Argentina, Mxico y Venezuela (2026). Entre los factores mencionados por estas investigaciones se encuentran la gravedad de la etapa aguda (21-22), los altos niveles de parasitemia persistentes (21) y las continuas reinfecciones por habitar en zona endmica con alta infestacin (21, 24) (C, 4). Sin embargo, problemas metodolgicos presentes en estos estudios como heterogeneidad en las poblaciones al inicio de la cohorte, cambios en la definicin de caso durante el seguimiento, evaluaciones no enmascaradas de desenlace y poco control de la reinfeccin durante el seguimiento, limitan la fortaleza de la evidencia acerca de factores pronsticos de la enfermedad.
8. Poblacin objeto
Poblacin que reside o que circula por reas endmicas de enfermedad de chagas en Colombia y todas las personas con diagnstico de cualquiera de las formas de esta enfermedad.
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En la evolucin natural de la enfermedad de Chagas se distinguen tres fases con presentaciones clnicas, criterios diagnsticos y teraputicos diferentes. La enfermedad se inicia con una fase aguda caracterizada por sndrome febril infeccioso y parasitemia, seguida por una fase indeterminada -asintomtica y silente- para finalizar en la etapa crnica con lesiones manifiestas e irreversibles, especialmente cardacas (B, 2b) (25-27). 9.1 Fase aguda
Los resultados de la encuesta entomolgica confirmaron que los principales vectores adaptados a hbitat humanos en su orden de importancia como vectores de la tripanosomiasis americana son: Rhodnius prolixus, Triatoma dimidiata, Triatoma venosa y Triatoma maculata.
Definicin: el perodo de incubacin es de duracin variable, con un trmino medio de una semana. Una vez terminado ste, se inicia un cuadro clnico caracterizado por la presencia del parsito en la sangre acompaada de un sndrome febril y otras manifestaciones clnicas; signos inespecficos de cualquiera otra causa de sndrome febril agudo. Este cuadro clnico puede pasar inadvertido, diagnosticndose solo en el 1 2% de todos los pacientes (C, 4) (28-30). Esta fase aguda de la enfermedad puede presentarse a cualquier edad, teniendo la enfermedad peor pronstico si la infeccin aguda se presenta en nios menores de dos aos (B, 3b) (30).
Antecedente epidemiolgico: se debe sospechar en todo paciente con sndrome febril y antecedentes epidemiolgicos (conocimiento del vector, vivienda, procedencia), que haya presentado transfusiones dentro de los noventa das previos a la consulta; infeccin accidental en trabajadores de la salud, convivientes de personas con antecedente de evidencia serolgica o parasitologa de T. cruzi, madre con serologa positiva y transplantado en tratamiento con drogas inmunosupresoras con evidencia serolgica o parasitologa de T. cruzi (C, 4) (30, 31) Presentacin clnica: las manifestaciones clnicas ms frecuentes encontradas en poblaciones similares a la nuestra incluyen (32-33), sndrome
febril 84,7%, mialgia (50%), cefaleas (47,5%), signo de Romaa (edema bipalpebral, unilateral con adenopata preauricular) (45,8%), signos de falla cardaca (17%) con 100% de miocarditis aguda en las biopsias endomiocrdicas, hepatomegalia (8,5%), edema (3,4%) y chagoma (induracin en el sitio de la piel por donde ocurri la entrada del parsito) (1,7%). Los patrones sintomticos ms frecuentes son fiebre, mialgia, cefalea y signo de Romaa (20,2%), fiebre, mialgia y cefaleas (11,9%), y solo fiebre (11,9%). La miocarditis se puede presentar con o sin manifestaciones de compromiso cardaco (prolongacin PR e intervalo QT, cambios de la onda T, disminucin del voltaje QRS, extrasstole ventricular, bloqueo de la rama derecha (mal pronstico en la fase aguda); imagen radiolgica aumentada del corazn (predomina ventrculo izquierdo, 85%), pericarditis y derrame pericrdico (que puede llevar a taponamiento cardiaco) y falla cardaca (C, 4) (34). Otras manifestaciones posibles de la enfermedad en esta fase incluyen en menor proporcin en lactantes irritabilidad y llanto continuo, en adolescentes y adultos cefalea, insomnio, astenia, mialgias, y meningoencefalitis o encefalitis, hipoproteinemia (reduccin de suero-albmina y aumento de las globulinas alfa, beta y gama), hemograma de los pacientes en esta fase muestra una ligera leucocitosis con linfocitosis y tendencia a leucopenia, diarrea, adenopatas generalizadas o regionales con predominio cervical e inguinal; orquiepidimitis y parotiditis (C, 4) (29).
9.1.1 Diagnstico de laboratorio
Inicialmente, en todo caso sospechoso se debe demostrar la presencia del parsito por cualquiera de los mtodos disponibles (C, 4) (31-34). La mayora de la evidencia donde evalan la eficiencia diagnstica de las pruebas tanto parasitolgicas como serolgicas, no solo en esta fase sino en las dems, presenta problemas respecto a muestreos seudo retrospectivos (sesgo de seleccin) (35), y evaluaciones no enmascaradas e independientes de las pruebas (sesgo de verificacin) por lo que es frecuente encontrar heterogeneidad en los estimados de sensibilidad y especificidad de los mismos Se debe comenzar por el examen en fresco (examinar un mnimo de 200 campos en 400X), en caso de ser negativo se debe seguir con mtodos de concentracin como microhematocrito o strout, si la sospecha persiste, en caso de negatividad, se pueden repetir los exmenes en das sucesivos. En
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caso de no encontrarse el parsito se deben realizar exmenes serolgicos especficos para anticuerpos IgG (ELISA) (B, 3b) (35-38). Si el resultado es positivo, deber confirmarse con una segunda prueba serolgica (tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1: 32) (38). Si son reactivas, se considera al individuo como infectado; si no son reactivas, se considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reaccin para definir el estado del infectado: se recomienda realizar la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16 (36, 37, 39) (B, 2a).
9.1.2 Consideraciones generales de tratamiento
El tratamiento tripanosomicida tiene como objetivo curar la infeccin y disminuir la probabilidad de desarrollar la fase crnica de la enfermedad (39-42). Para realizar el tratamiento etiolgico es indispensable asegurar que previamente se ha interrumpido la transmisin vectorial, con el fin de evitar la reinfeccin (43-47). El medicamento debe administrarse con seguimiento clnico y de laboratorio. Todo paciente en quien se haya confirmado el diagnstico con los mtodos anteriores, se debe realizar los siguientes exmenes antes de iniciar el tratamiento (B, 3b) (47-48, 52): hemograma con recuento de plaquetas, transaminasa glutmico oxalactico (TGO) y transaminasa glutmico pirvica (TGP), parcial de orina y nitrgeno ureico y creatinina. Para la evaluacin de la respuesta al tratamiento (indicador de curacin parasitolgica) se recomienda documentar la disminucin de los ttulos de anticuerpos anti T. cruzi, utilizando la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16 (38, 47). Las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 24, 36 das sucesivamente hasta su negativizacin. Se considera curado cuando hay negativizacin serolgica persistente (dos o ms pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis o doce meses entre cada una) (A1, B2b) (47, 48). Indicaciones de tratamiento en la fase aguda: todo paciente de fase aguda, cualquiera que sea su mecanismo de transmisin o en agudizacin en pacientes con VIH o con terapia inmunosupresora (A,1) (47-52).
9.1.3 Teraputica
El nifurtimox y el benzonidazol son las nicas drogas aceptadas internacionalmente y empleadas por la mayora o la totalidad de los autores para tratamiento. Sin embargo, el benzonidazol es hasta ahora el nico medicamento registrado ante el INVIMA y disponible en Colombia.
9.1.4 Drogas de eleccin
Benzonidazol. Comprimidos de 100 mg Dosis: la administracin en dos tomas diarias; en las siguientes a una dosis entre 5-10 mg/kg./da independiente del grupo de edad. Duracin: 60 das para el tratamiento de todos los casos. La mayora de los pacientes por debajo de los 10 aos tienen reacciones adversas escasas y las ms frecuentes son las exantemticas, habitualmente de tipo morbiliformes, con menos frecuencia nuseas, vmito, granulocitopenia, epigastralgias. En adultos neuritis distales (palmar o plantar), depresin psquica e insomnio (B, 3b) (50-52). Nifurtimox. Comprimidos de 120 mg Dosis: Recin nacido y hasta los dos meses de vida: 10 mg/kg/da administrados en dos tomas (cada doce horas) Lactantes: 10 mg/kg/da administrados en tres tomas (cada ocho horas) Adolescentes y adultos jvenes: 8 mg/kg/da en tres tomas (cada ocho horas) Adultos: 8 mg/kg/da (mximo 700 mg en 24 horas) administrados en tres tomas (cada ocho horas). El tratamiento debe iniciarse en forma gradual para disminuir el riesgo de aparicin de efectos indeseables. El primer da administrar 1/4 de la dosis ptima. El segundo y tercer das dar la mitad de la dosis ptima y el cuarto da llegar a la dosis mxima; a partir de all, administrar as hasta terminar el tratamiento. Ante la aparicin de efectos adversos (insomnio frecuente, anorexia, prdida de peso, reacciones alrgicas cutneas, alteraciones psquicas y alteraciones renales), suspender en forma transitoria, efec-
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tuar tratamiento sintomtico, esperar la desaparicin de los efectos adversos y reinstalar la dosis ptima (A, 1) (47, 48). Duracin: 30-60 das para los casos agudos. En caso del tratamiento en lactantes iniciarlo a la mitad de las dosis, con controles de hemograma normal en la primera semana, hasta alcanzar la dosis ptima de 10 mg/kg/da (A, 1) (47, 48, 51). El esquema teraputico en casos de accidente de laboratorio es de 10 das, a partir de ocurrido el accidente, con dosis de 7 a 10 mg/kg/da (A,1) (47, 48, 51).
9.1.5 Contraindicaciones
Trastornos neurolgicos, hepticos o renales severos (50-52). El benzonidazol y el nifurtimox no deben ser administrados a mujeres embarazadas (A, 1) (47-52).
9.1.6 Recomendaciones generales
Los pacientes cursando fase aguda deben ser tratados, cuando sea posible, y hospitalizados durante los primeros das del tratamiento segn el curso clnico y complicaciones con las cuales curse el paciente (D, 5) (47-48) La vivienda donde reside el paciente a ser tratado debe estar libre de triatominos para evitar reinfeccin excepto en los casos agudos (B, 3b). (47, 48, 50) Durante el tratamiento debe haber abstencin en el consumo de bebidas alcohlicas. Evitar el consumo excesivo de grasa, frituras, picantes. Evitar exposiciones prolongadas al sol (B, 3b) (47-50) Ante la aparicin de cualquier efecto adverso disminuir la dosis o, eventualmente, suspender de forma transitoria, segn el compromiso del paciente, realizar el tratamiento sintomtico y reinstalar el tratamiento especfico. En caso de persistencia o reaparicin de los efectos adversos suspender el tratamiento ( B, 3b) (47-48, 51) No se recomienda el tratamiento durante la lactancia porque la droga afecta el proceso de amamantamiento (B, 3b) (47, 48, 52).
9.1.7 Seguimiento del paciente durante el tratamiento
El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisin mdica con una frecuencia de contacto con el paciente de al menos una vez por semana buscando signos de intolerancia a la medicacin como (A, 1) (31, 47, 48): Brote cutneo. Ms frecuente entre los das 10 y 15 de iniciado el tratamiento Trastornos digestivos (nuseas, vmitos, diarrea, epigastralgia, distensin abdominal) Fenmenos neurotxicos (anorexia, irritabilidad, llanto persistente en lactantes, insomnio, temblores, prdida del equilibrio y la memoria, convulsiones, mialgias, alteraciones de la sensibilidad) Fiebre Adems, se recomienda efectuar un anlisis de laboratorio previo al inicio del tratamiento, a los 20 das de iniciado el tratamiento y una vez finalizado el mismo, que incluya (B, 3b) (31, 48, 49): Hemograma con recuento de plaquetas TGO y TGP Nitrgeno ureico y creatinina Parcial de orina
9.1.8 Tratamiento sintomtico durante la fase aguda
Usar antitrmicos para combatir la fiebre (A, 1) (48-52) En el caso de la meningoencefalitis, tratamiento especfico, recurrir a los anticonvulsivantes y remitir para manejo especializado y especfico de la complicacin (fenobarbital, benzodiacepinas y manitol) (A, 1) (47-48) En casos graves adicionar corticoesteroides con el fin de reducir la reaccin inflamatoria. Efectuar controles paraclnicos durante el tratamiento, con cuadro hemtico y pruebas de funcin heptica y remitir para manejo especializado y especifico de la complicacin (A, 1) (47-48) Ante la presencia de pericarditis, derrame pericrdico u otro tipo de complicaciones, realizar manejo inicial de estabilizacin del paciente y remitir para manejo especializado de la complicacin especfica (C, 4) (29).
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9.2 Fase indeterminada Los pacientes se clasifican en fase indeterminada si cumplen todos los siguientes criterios (54, 55): La mayora de los a. Estudio serolgico positivo (incluso cualpacientes por debajo de los quier donante con prueba positiva de ELI10 aos tienen reacciones SA) para Chagas. adversas escasas y las ms b. Ausencia de sntomas y signos de enfermefrecuentes son las dad. exantemticas, c. Electrocardiograma normal. habitualmente de tipo d. Radiografa de trax normal. morbiliformes, con menos
frecuencia nuseas, El examen del aparato digestivo normal vmito, granulocitopenia, (esofagograma - colon por enema) aplica epigastralgias. principalmente en los pases del Cono Sur, dada la mayor prevalencia de alteraciones digestivas a diferencia de los pases andinos donde predominan las alteraciones cardacas (47). 9.2.1 Diagnstico de laboratorio para la fase indeterminada
La infeccin debe ser sospechada en cualquier individuo que viva o haya residido en zona endmica, tenga o no algn antecedente compatible con infeccin aguda, que haya recibido transfusin de sangre o sus componentes o cuya madre sea chagsica o con sospecha de manifestaciones clnicas de la enfermedad. Todo paciente sospechoso debe ser sometido a exmenes serolgicos especficos para anticuerpos IgG (ELISA) (nivel de evidencia 3b, grado de recomendacin B) (35-38). Si el resultado es positivo, deber confirmarse con una segunda prueba serolgica (tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:32) (38, 48). Si son reactivas, se considera al individuo como infectado; si no son reactivas, se considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reaccin para definir el estado de infectado o no de dicha persona; se recomienda realizar la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16 (36, 37, 39) (B, 2). Es recomendable, tambin, que esta prueba sea
efectuada en toda mujer embarazada con antecedentes epidemiolgicos positivos (C, 4) (47, 48). Una vez confirmada la serologa positiva debe evaluarse la situacin clnica con: (C, 4) (56, 58): Anamnesis completa (disnea, mareos, sncope, palpitaciones, edemas, dolor precordial, dolor epigstrico, disfagia, regurgitacin, ardor retroesternal, constipacin persistente y prolongada, antecedentes de fecaloma) Examen fsico en la bsqueda de extrasstoles, bradicardia, signos de falla cardaca derecha o izquierda, desdoblamiento de segundo ruido o masas abdominales sugestivas de megacolon Electrocardiograma Radiografa de trax. Si el paciente no tiene lesin orgnica, se considera que cursa la forma indeterminada, recomendndose, en este caso, evaluacin anual de las mismas caractersticas que las mencionadas anteriormente, en un centro de atencin de primer nivel. Si tiene manifestaciones clnicas o hallazgos anormales en los exmenes paraclnicos, deja de ser un paciente en fase indeterminada y pasa a ser un paciente con cardiopata chagsica crnica. En este contexto, si tiene actividad fsica sintomtica debe realizarse seguimiento con prueba de esfuerzo; si presenta: palpitaciones, sncope, trastorno de la conduccin, realizar electrocardiograma Holter de 24 horas o prueba de esfuerzo, o por el contrario, si su manifestacin es de disnea realizar ecocardiograma, valoracin mdica y nueva clasificacin clnica con manejo y tratamiento de la complicacin (C, 4) (47, 48, 52, 56-58). Evolucin: se estima que anualmente 2 a 5% de los pacientes en esta etapa evolucionan a la fase crnica de la enfermedad con sntomas y signos de afectacin cardaca digestiva (56, 58).Los estudios longitudinales demuestran que entre 70 y 80% de los pacientes que cursan la etapa indeterminada evolucionan en forma favorable y benigna sin evidencia de dao cardaco o digestivo, este ltimo especialmente frecuente en los pases del Cono Sur, pero no se presenta en los pases andinos ni en Centroamrica) (B, 3b) (56, 58). Tratamiento: los beneficios del tratamiento antiparasitario precoz con respecto a la evolucin natural y a la aparicin de las lesiones, no han podido
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ser demostrados durante la etapa indeterminada, actualmente es motivo de controversia y discusin (30, 57, 58). Un aspecto importante del Programa nacional de prevencin y control de la enfermedad de Chagas (PNPCECH) es el tratamiento etiolgico de los nios y adolescentes, hasta los 20 aos de edad, infectados, en fase latente o crnica incipiente, con el objetivo de curar la infeccin y as impedir el desarrollo a largo plazo de cardiopata chagsica crnica. Durante el ao 2001 el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de la Proteccin Social) adelant las gestiones requeridas para obtener el registro del medicamento benzonidazol (rochagn) por parte del laboratorio farmacutico que lo produce. Desde el ao 2002 el laboratorio de parasitologa del INS dispone de una cantidad limitada del medicamento, para su distribucin gratuita a los servicios de salud que lo requieran previo cumplimiento de los criterios de asignacin y seguimiento estipulados por el INS y el Ministerio de la Proteccin Social. Puesto que no haba experiencia previa en Colombia, con el fin de evaluar la eficacia y tolerancia al medicamento se realiz durante 2002 un "Proyecto piloto sobre caracterizacin clnica y tratamiento etiolgico de nios con enfermedad de Chagas en fase latente en tres municipios del departamento de Boyac "Este proyecto fue multidisciplinario y colaborativo entre varias instituciones, a saber: CIMPAT de la Universidad de los Andes, que lo dirigi, Fundacin Clnica Shaio, Secretara Departamental de Salud de Boyac, secretaras municipales y hospitales de los municipios de Moniquir, Chitaraque y San Jos de Pare Boyac, Ministerio de Salud e Instituto Nacional de Salud (B, 2b) (41). El propsito de este trabajo fue el de evaluar la eficacia y seguridad del benzonidazo para el tratamiento antiparasitario de la enfermedad de Chagas en un grupo de escolares colombianos infectados pero asintomtico. Se realiz tamizaje serolgico para anticuerpos IgG contra Trypanosoma cruzi a 1.643 escolares mediante una prueba de ELISA. Se tomaron muestras de sangre de los nios seropositivos para confirmar la seropositividad mediante ELISA e IFI en forma enmascarada. Solo se consideraron como infectados los nios con positividad en ambas pruebas serolgicas. Un grupo de nios seronegativos procedentes de la misma regin, pareados por edad y sexo con los seropositivos, se estableci como grupo control. Los nios en ambos grupos fueron sometidos a un examen clni-
Si el paciente no tiene lesin orgnica, se considera que cursa la forma indeterminada, recomendndose, en este caso, evaluacin anual de las mismas caractersticas que las mencionadas anteriormente, en un centro de atencin de primer nivel.
co exhaustivo y a un ECG estndar. Se realiz tratamiento con benzonidazol a una dosis diaria de 5 mg/kg de peso durante 60 das. Durante el tratamiento se realizaron controles clnicos cada dos semanas. Cinco semanas despus de completar el tratamiento se tomaron muestras de suero con el fin de comparar los valores pre con los postratamiento. La prevalencia de infeccin fue de 92/ 1643 (5,6%). Cerca de 51 nios infectados fueron seleccionados para el estudio de tratamiento y 48 de ellos lo completaron. Se present cefalea leve en siete casos (14,6%), erupcin cutnea en tres (6,25%), leucopenia relativa en dos (4,2%) y anemia en uno (2,1%). Se observ una seroconversin negativa en 34 de 36 nios a quienes se hizo seguimiento serolgico cinco meses despus de finalizado el tratamiento. Se destaca el alto porcentaje de seroconversin negativa logrado menos de seis meses despus de finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares realizados en el Cono Sur en la dcada de 1990. En conclusin, y dada la evidencia presentada, se recomienda el tratamiento segn las especificaciones dadas con anterioridad, solo en menores de 20 aos. No se recomienda tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase indeterminada (B, 2b).
9.3 Fase crnica
Definicin: es la etapa final de la evolucin de las fases agudas e indeterminadas presentndose en 25% de los pacientes (31, 60). Este perodo se caracteriza por la lenta evolucin y predominio del dao cardaco, lo que origina la llamada miocardiopata chagsica crnica. Adems, el tropismo del T. cruzi por el tejido nervioso y por las vsceras huecas del tracto digestivo ocasiona en algunos pacientes lesiones a ese nivel, dando lugar a sndromes nerviosos caracterizados por meningoencefalopatas y trastornos psquicos; sndromes digestivos dados por la presencia de megavsceras, especialmente megaesfago y megacolon y disfuncin del sistema nervioso autnomo (52, 61, 62). Las lesiones ms importantes asociadas a la enfermedad de chagas crnica son la cardiopata y la visceromegalia (31, 52, 61,63).
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9.3.1 Diagnstico de laboratorio para la fase crnica
Debe hacerse a travs de la presencia de anticuerpos IgG anti T. cruzi, detectando al menos por dos tcnicas serolgicas de principios diferentes de preferencia con titulacin, pueden ser empleadas cualquiera de las siguientes tres tcnicas (B, 3b) (38, 47, 48, 63, 64): 1. 2. ttulos positivos mayor o igual a dos veces el valor del punto de corte de la densidad ptica.
IFI: ELISA:
ttulos positivos mayor o igual a 1:32.
3. Hemaglutinacin: dependiendo del punto de corte sealado por la informacin tcnica del kit correspondiente Tratamiento: la evidencia acumulada sobre la eficacia del tratamiento tripanomicida en pacientes con infeccin crnica por T. cruzi en trminos de desenlaces clnicos es limitada en cantidad y calidad. Los datos disponibles sealan que estos agentes reducen significativamente la carga parasitaria (solo tres ensayos clnicos con resultados homogneos) (65-67) (B, 1).Aunque los resultados en desenlaces "sustitutos" (marcadores de carga parasitaria) son convincentes, los resultados en desenlaces clnicos son inciertos, no significativos estadsticamente, heterogneos a travs de los estudios y provenientes de estudios de cohortes (66). Los estudios que asocian los marcadores de carga parasitaria y desenlaces clnicos, tal como se mencion anteriormente en la seccin de factores de riesgo, corresponden a estudios de cohorte con problemas metodolgicos que limitan su validez interna y con ello el nivel de evidencia y grado de recomendacin que se puede derivar de los mismos (C, 4) (B, 2b). En sntesis, la evidencia actual solo permite la recomendacin de tratamiento tripanomicida en pacientes con infeccin crnica por T. cruzi con el propsito de reducir la carga parasitaria pero no para mejorar su pronstico clnico (B, 1). Existe, igualmente, sustento para evaluar la hiptesis de eficacia del tratamiento tripanomicida mediante ensayos clnicos aleatorizados, apropiadamente diseados, con los que se supere la incertidumbre clnica alrededor de esta importante pregunta.
9.3.2 Miocardiopata crnica
Clnica: se caracteriza por la presencia de palpitaciones y mareos, sugestivos de arritmias o cuadros clnicos de insuficiencia cardaca (68, 69). Los
elementos esenciales para poder clasificar un paciente chagsico y determinar su grado de miocardiopata son (47, 48, 52): Historia clnica completa (anamnesis y examen fsico completo) Serologa positiva (considerando como mnimo dos reacciones de tres) Electrocardiograma convencional de doce derivaciones Un estudio descriptivo efectuando en poblacin colombiana (68), realiz una caracterizacin de 120 pacientes en fase crnica. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes correspondieron a disnea (42%), palpitaciones (31%), dolor precordial (42%), presncope (24%), sncope (27%) y muerte sbita recuperada (2, 5%). Cerca de 6,7% de los casos no presentaron manifestaciones clnicas. Las principales manifestaciones electrocardiogrficas fueron: bloqueo completo de rama derecha (40%), bloqueo aurculo ventricular de segundo y tercer grado (29,2%), disfuncin del nodo sinusal (28,3%), taquicardia ventricular (23%), fibrilacin auricular (19%), hemibloqueo anterior izquierdo (17,2%), flutter auricular (3,3%) y bloqueo de rama izquierda (3,3%). En 31% de los casos la radiografa de trax fue normal. En 15,8% se observ cardiomegalia severa. Todos los pacientes fueron sometidos a un ecocardiograma doppler color. El estudio fue considerado como normal en 33, 6% de los casos. Se documentaron alteraciones de la contractilidad en 42,4%, siendo stas de carcter global en 26,5%, de localizacin inferior en 7,9%, apical-inferior y anterior en 2,6% y otras en 2,4%. Se observ un compromiso generalizado y localizado del ventrculo derecho en un caso (0,8%) que sugiri una displasia arritmognica del ventrculo derecho. En 24% de los casos se evidenci una insuficiencia mitral y en 15,2% una insuficiencia tricuspidea. Un total de 11 aneurismas (9,7%) fueron observados, 63,6% de localizacin apical y 36,3% de localizacin inferior. 8,8% de los pacientes presentaron trombos intracavitarios, por lo general relacionados con aneurismas o alteraciones globales de la contractilidad. Un total de 61 pacientes (50%) requirieron de la implantacin de un marcapaso definitivo. Las indicaciones de la implantacin fueron: enfermedad del nodo sinusal 52,4%, bloqueo aurculo ventricular de segundo y tercer grado sintomticos 26% y otros (fibrilacin auricular
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con bloqueo AV o bloqueo trifascicular sintomtico 21,3%). Por Holter o estudio electrofisiolgico se document taquicardia ventricular (sostenida o no sostenida) en 19,4% de los casos. As mismo en 10% se observ asociacin de disfuncin sinusal o bloqueo aurculo ventricular con taquicardia ventricular. Estado evolutivo clnico: clasificado el estado evolutivo y conocido el compromiso se iniciar el seguimiento y tratamiento mdico segn la diagnostico clnico del paciente: a) Insuficiencia cardaca. b) Tromboembolismo pulmonar. c) Arritmias d) Muerte sbita. Insuficiencia cardaca congestiva (ICC): caracterizada por una dilatacin cardaca creciente, con prdida progresiva de la capacidad efectiva del ventrculo izquierdo; con gran dilatacin, fibrosis miocrdica y proclividad para el desarrollo de tromboembolismo como cualquier otra cardiopata dilatada (39, 70). En fases iniciales se pueden identificar signos precoces de disfuncin sistlica ventricular principalmente izquierda, disnea de grandes esfuerzos asociada con palpitaciones (presencia de extrasstoles) (70). Un estudio transversal en 738 pacientes revela la asociacin de disfuncin ventricular con cardiomegalia en Rx trax (OR 14.06, 95% CI, 5.5435.71), intervalo QTD > 60 ms (OR 9.35, 95% CI 4.01-21.81), gnero masculino (OR 7.70, 95% 2. 98-19. 91) y la presencia de contracciones ventriculares prematuras en ECG (OR 4.06, 95% CI, 1.65-9.97). Este modelo present una sensibilidad de 90% y especificidad de 71% para el diagnostico de disfuncin ventricular izquierda (DVI) (71) (B, 3b). Igualmente, se ha encontrado que concentraciones del pptido natriurtico auricular mayores de 60.7 pmol/L tienen una sensibilidad y valor predictivo positivo de 80%, y una especificidad y valor predictivo negativo de 97% para diagnosticar tempranamente DVI (72) (B, 3b). Se ha visto que el tratamiento en esta fase silenciosa y oligosintomtica de la ICC tiende a restaurar la deteriorada funcin ventricular, con aumento de la sobrevida y la calidad de vida en el paciente (73) (A, 1). En fases avanzadas los pacientes presentan ICC clase funcional III - IV, biventricular y con predominio de manifestaciones sistmicas de falla cardaca. Tratamiento de la ICC: se utiliza el manejo bsico de ICC con digital, diurtico, etc., reposo y restriccin hidrosalina ajustado a la descompensacin, se
ha enriquecido con el uso de vasodilatadores como son los IECA y nitratos (A,1) (48, 73). Arritmias: la miocarditis chagsica crnica, con sus caractersticas de difusa, progresiva y fibrosante, proporciona un excelente sustrato anatomopatolgico para la ocurrencia del fenmeno de reentrada y surgimiento de arritmias. Entre stas los eventos ms frecuentes son: extrasstoles ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, fibrilacin auricular, bradiarritmias, bloqueos AV. La presencia tanto al examen fsico como al EKG convencional requiere de exmenes electrofisiologicos o Holter de 24 horas, segn sea el caso, para identificar, cuantificar y clasificar el tipo de arritmia y remitir a un nivel de complejidad mdica superior (A, 1). (48, 50, 52). Entre las terapias farmacolgicas utilizadas para manejar las arritmias cardacas en pacientes chagsicos , la amiodarona es el medicamento de eleccin dado su balance de beneficios y seguridad en esta poblacin respecto a otros antiarrtmicos como las quinidina (48, 50, 52). Las bradiarritmias como el bloqueo AV completo persistente, bloqueo AV completo intermitente con comprobacin de ataques sincopales, bloqueo AV de segundo grado intermintente en presencia de ritmos de base con bloqueo completo de rama derecha y hemibloqueo izquierdo anterior asociado en ocasiones con bloqueoAV de primer grado, constituyen las principales indicaciones de marcapasos cardacos (A,1) (48, 50, 52). Alteraciones del sistema digestivo: la denervacin de los plexos del tubo digestivo ocasiona trastornos en la absorcin, motilidad y secrecin que causan incoordinacin motora y dilatacin llevando a la formacin de megavsceras, involucrando sobre todo al esfago y al colon (74). La esofagopata chagsica: es similar al megaesfago idioptico (acalasia del esfago) tanto en su patogenia como en su fisiologa, sintomatologa, evolucin y tratamiento. La diferencia fundamental es la serologa positiva para tripanosomiasis americana, as como en algunos casos la asociacin con megacolon o cardiopata. (B, 3b) (74, 75). Clnica: la disfagia es el principal sntoma en casi todos los casos (mayor de 96%), es lentamente progresiva, exacerbada por la ingestin de alimentos slidos o fros; habitualmente consultan por regurgitacin, dolor esofgico, pirosis, hipo, sialorrea con hipertrofia de las glndulas salivales, tos, y desnutricin en el orden citado (B, 3b) (76.)
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Diagnstico: es clnico, radiolgico y la etiologa se comprueba por la serologa. El examen radiolgico es el mtodo ms importante para el diagnstico, en lo posible con radioscopia para el estudio de la motilidad del rgano y su vaciamiento (B, 3b) (77). Tratamiento: dependiendo del grupo de megaesfago y de las manifestaciones clnicas puede proponerse el tratamiento clnico en las formas incipientes, hasta el tratamiento quirrgico en las formas evolucionadas. El tratamiento clnico consiste en medidas higinico-dietticas, como una correcta masticacin, evitar los alimentos fros o muy calientes y comidas en la noche. Como tratamiento sintomtico se usan drogas relajantes del esfnter inferior, como la nifedipina (10 mg sublingual, 45 minutos antes de las comidas) o el dinitrato de isosorbide (5mg sublingual, 15 minutos antes de los alimentos), ambas pueden provocar cefaleas (B, 2) (78). Megacolon chagsico. la presencia de megacolon en un adulto proveniente de rea endmica es un indicador de alto riesgo de existencia de megacolon chagsico; y si los resultados serolgicos son negativos deben ser repetidos, pues es muy rara la ausencia de anticuerpos especficos en un caso con megacolon (C, 4) (52, 79). El sntoma principal es la constipacin inpruebainal, de instalacin lenta y progresiva. Otro sntoma es el meteorismo con distensin abdominal y timpanismo. La disquesia, que consiste en la dificultad para evacuar exigiendo un gran esfuerzo de la musculatura abdominal para el desprendimiento del bolo fecal, aun en presencia de heces de consistencia normal, es tambin una manifestacin frecuente y caracterstica (C, 4) (52, 79). Tratamiento: medidas higinicas como el uso de laxantes y eventualmente enemas de evacuacin (C, 4) (52, 80). Otras megaformaciones: la denervacin parasimptica del tubo digestivo no est limitada solo al esfago y al colon, sino que se puede observar megavsceras en otros segmentos del tubo digestivo. Dentro de los segmentos ms afectados, tenemos en orden de frecuencia, el duodeno, yeyuno-leon, estmago y las vas biliares extrahepticas (52, 81).
Se destaca el alto porcentaje de seroconversin negativa logrado en menos de seis meses despus de finalizado el tratamiento, muy superior a lo informado en estudios similares realizados en el Cono Sur en la dcada de 1990.
9.3.3 Compromiso del sistema nervioso
Estudios de casos y controles en zonas endmicas sugieren la necesidad de tener en cuenta dentro del diagnstico diferencial de la enfermedad cerebrovascular (ECV) a la enfermedad de chagas. Se han identificado diversos factores asociados con la presencia de ECV en pacientes chagsicos, entre estos el aneurisma cardaco apical (OR, 88.39), dilatacin ventricular izquierda (OR, 5.42), thrombos murales (OR, 6.49) y electrocardiograma anormal (ECG) (OR, 2.87); sin embargo en el mismo estudio no se encontr diferencia en los factores protrombticos entre los casos de ECV y controles chagsicos, sugiriendo el autor una asociacin independiente de la ECHA ha con ecv de origen isqumico ms que trombtico (B, 3b) (82, 83). Sistema nervioso perifrico: disminucin de la velocidad de conduccin nerviosa en uno o ms de cuatro nervios explorados; signos de afeccin muscular inflamatoria y compromiso de la transmisin neuromuscular son las manifestaciones frecuentes de compromiso del sistema nervioso perifrico en la fase crnica (82-86). Sistema nervioso autnomo: se ha demostrado que las alteraciones en la funcin autonmica cardiovascular, en poblacin colombiana, se observan en 38 a 52% de los sujetos afectados con cardiopata chagsica (87). Existe evidencia que estas alteraciones aparecen durante la fase asintomtica de la enfermedad y pueden estar relacionadas con la progresin de la cardiomiopata (87, 88). La evaluacin de la funcin autonmica cardiovascular puede ser de utilidad para identificar de manera temprana los sujetos que eventualmente desarrollan una forma ms progresiva. De la misma manera, alteraciones severas de la funcin autonmica cardiovascular pueden determinar una mayor vulnerabilidad ventricular y, por ende, desencadenar taquiarritmias ventriculares letales (89). Algunos ndices como la sensibilidad barorrefleja y dispersin del intervalo qt pueden ayudar a identificar a los sujetos en alto riesgo de presentar este tipo de eventos. Finalmente, algunas intervenciones farmacolgicas logran restablecer la funcin autonmica cardiovascular (90). El impacto clnico a largo plazo a estas intervenciones es materia de intensa investigacin. Hay reduccin del nmero de neuronas de los sistemas simptico y parasimptico que compromete especialmente el parasimptico que inerva el corazn y el msculo liso del esfago, estmago, colon y, en menor grado, el
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de los bronquios, urteres y vejiga urinaria. (90, 93). Manifestaciones clnicas: prdida de la estabilidad, mareos y sncope transitorio provocados por el cambio de postura, la prolongacin del vaciamiento gstrico produce dispepsia y plenitud. El disbalance de la inervacin del esfnter de Oddi con aumento del volumen residual de la vescula explican la mayor prevalencia de colelitiasis en la enfermedad de chagas crnica. (C, 4) (90-93). No existe evidencia de manejo de la disautonoma especfico ni de las manifestaciones en sistema nervioso perifrico (C, 4) (68, 52, 90,92). 9.4 Chagas transfusional Las transfusiones sanguneas son la segunda fuente ms importante para infecciones por t. cruzi en Latinoamrica (94) tomado cada vez ms relevancia debido a los movimientos migratorios de infectados con T. cruzi hacia zonas urbanas (95). En 1994, se realiz un estudio nacional que permiti estimar una prevalencia en donantes de sangre de 2% que variaba entre 1% para zonas consideradas no endmicas para el vector y 3% en zonas endmicas (96). Con base en el estudio y apoyado en la reglamentacin para bancos de sangre existente a esa fecha, el Ministerio de Salud, hoy Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, emiti la resolucin 001738 de 1995 en la que "se ordena la prctica de la prueba de serologa para trypanosoma cruzi en todas y cada una de las unidades de sangre recolectadas por parte de los bancos de sangre" (97). Se han reportado seroprevalencias de anticuerpos anti T. cruzi de 1%, siendo los departamentos tradicionalmente endmicos los que presentan las mayores prevalecas: Casanare 9,58%, Guaviare 3,3%, Cesar 1,8% y Santander 1,7% (96, 98, 99). Un caso de enfermedad de chagas transfusional, no diagnosticado en la fase aguda, puede aparecer varios aos despus de haber recibido una o varias transfusiones de sangre y sin antecedentes epidemiolgicos de haber vivido o visitado ocasionalmente zona endmica (100) (C, 4). Como estrategias de control de la transmisin en Latinoamrica, incluida Colombia, se tienen: la educacin a los donantes, identificacin por medio de cuestionarios de sujetos infectados, pruebas de tamizaje a las unidades de sangre (101) (C, 4). Un estudio realizado en 10.890 donantes de sangre de Ro de Janeiro, durante 1990-2000, encontr una prevalencia de anormalidades clnicas de 70,8% lo que permiti el diagnstico de cardiopatas y esofagopatas entre los donantes; revelando la importancia del tamizaje en bancos de san-
gre como fuente de deteccin de infectados en todas las fases de la enfermedad (102) (C, 4). Asimismo, se han encontrado diferencias significativas en la proporcin de sntomas generales entre donantes seropositivos y seronegativos en la poblacin colombiana (103). Cuadro clnico: el perodo de incubacin vara entre 28 y 116 das (104). Luego, aparece la fiebre moderada y persistente que oscila entre 37.5C y 38.5C, acompaada de adenomegalia generalizada, ganglios palpables en cuello, ingles y axilas, de caractersticas indoloras, blandos y desplazables. Tambin hay una esplenomegalia moderada. El cuadro con sus caractersticas clnicas es muy similar a uno de fase aguda (C, 4) (104). Diagnstico: se realiza mediante la deteccin del parsito en sangre del enfermo con mtodos directos como hemocultivos y xenodiagnstico, dado que otros mtodos como la serologa y la inmunofluorescencia se hacen positivos aproximadamente despus de 30 das (C, 4) (105). Tratamiento: se utilizan las drogas tripanocidas clsicas como son el nifurtimox y el benzonidazol (47, 48, 106). Estas drogas han demostrado eliminar la parasitemia; Se debe hacer seguimiento serolgico a largo plazo para verificar una tendencia en la disminucin hasta la negativizacin de los ttulos de anticuerpos IgG utilizando tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16 (C, 4) (48, 105, 106).
9.5 Chagas congnito
La transmisin transplacentaria al feto en formacin se puede producir en cualquier etapa de la infeccin materna, en embarazos sucesivos, gemelares y, generalmente, se producen fetopatas pero no abortos y el nio al nacer puede presentar una amplia gama de manifestaciones que van desde RN aparentemente sanos y de peso adecuado a la edad gestacional (90% de los casos) hasta cuadros graves que pueden llegar a ser mortales con recin nacidos de bajo peso, prematuros con hepatoesplenomegalia y otros sntomas caractersticos del sndrome de TORCH (10% de los casos) (97, 98).
9.5.1 Manifestaciones clnicas
Salud materna: la gran mayora de ellas cursa la etapa indeterminada o crnica de la enfermedad, aunque se han descrito pacientes en fase aguda.
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En un estudio en 1.000 mujeres seropositivas embarazadas seguidas hasta el momento del parto se observ que 76,5% permanecieron asintomticas mientras 23,5% presentaron eventos cardiovasculares como ICC (12,3%), arritmias (6%), tromboembolismo (1,9%), angina (1,4%), hipoxemia (0,7%), endocarditis (0,5%). La mortalidad materna fue de 2,7% y hubo parto prematuro en 13% de las mujeres (107). No existe acuerdo si la enfermedad de chagas durante la gestacin es capaz de producir interrupcin de la misma, sobre todo en el primero o segundo trimestre y tampoco sobre la necesidad de recurrir cesrea o maniobras instrumentales (frceps) como indicacin especfica. La adquisicin de la infeccin por va de la leche materna es controvertida y no existe evidencia concluyente para determinar si existe transmisin por esta va (C, 4) (31, 48, 107). Recin nacido: las manifestaciones clnicas varan ampliamente, desde nios prematuros con sintomatologa y elevada mortalidad, hasta nios a trmino asintomticos (108). Los nios pueden presentar compromiso inespecfico del estado general, hipotona muscular, fiebre, y hepatoesplenomegalia. En casos aislados se encuentra insuficiencia cardaca y meningoencefalitis con crisis convulsivas y signos de dao intrauterino temprano con microcefalia (109-111). En la mayora de los nios con enfermedad de chagas congnita el electrocardiograma y la radiografa de trax no presentan alteraciones (C, 4) (47, 48, 109-111).
9.5.2 Diagnstico y seguimiento de la infeccin congnita
Debe confirmarse la infeccin materna siguiendo los parmetros de diagnstico previamente establecidos para los casos indeterminados o crnicos. El diagnstico de la enfermedad de chagas en la madre se basa en la serologa convencional, pero en el recin nacido la certificacin de una infeccin congnita se realiza por exmenes directos que demuestren la presencia de Trypanosoma cruzi. Con tal propsito, puede practicarse a travs de exmenes directos o de concentracin; entre los primeros los ms corrientes, son: el examen directo de sangre fresca entre lmina y laminilla y el frotis sanguneo. Entre los segundos, la gota gruesa, el microstrout (microhematocrito), el hemocultivo, el xenodiagnstico y la reaccin en cadena de polimerasa (PCR) (47, 48, 111) (C, 4). El diagnstico del recin nacido puede hacerse
directamente en el momento del parto buscando el parsito en sangre de cordn. En caso de que los exmenes parasitolgicos sean negativos en el RN, se debe hacer seguimiento serolgicos para bsqueda de anticuerpos IgG entre los seis y doce meses de vida. Si persisten los anticuerpos IgG positivos en ese rango de edad, se confirma el diagnstico de enfermedad de chagas congnita y est indicado el tratamiento (C, 4).
9.5.3 Pautas de diagnstico y tratamiento
En todos los casos en que se demuestre infeccin congnita existe indicacin para administrar tratamiento tripanocida. El tratamiento mdico se practica con el consentimiento de los padres en todos los nios infectados congnitamente y para ello se emplea nifurtimox o benzonidazol iniciando 5 mg/kg/da dosis progresivas durante seis das hasta llegar a la dosis de 10 mg/kg/da por 60 das, administrando el medicamento despus de las comidas. Se deben seguir las mismas consideraciones del paciente crnico en cuanto al seguimiento clnico y de laboratorio durante y despus del tratamiento (C, 4) (47, 48, 52, 111). La negativizacin parasitolgica se observa a las dos tres semanas de tratamiento. Se aconseja iniciar el control parasitolgico hacia el da 20 y continuar semanalmente hasta obtener control negativo. Su negativizacin nos indicar una adecuada respuesta a la medicacin. En caso de persistir positiva la parasitemia se tendrn en cuenta las siguientes posibilidades (C, 4) (47, 48, 52, 111): a. Inadecuada administracin de la medicacin (baja dosis, vigilar tolerancia y efectos secundarios). b. Rechazo de la medicacin (vmitos). c. Presencia de una cepa resistente al frmaco. Ante esta ltima eventualidad, se sugiere el cambio de medicamento. Dentro de las reacciones adversas ms frecuentes observadas en nios estn: anorexia, irritabilidad, vmitos, leucopenia y plaquetopenia. Benzonidazol: se utiliza a una dosis 5 mg/kg/da por 60 das (C, 4) (47, 48, 52, 111).Con frecuencia produce leucopenia por lo que debe realizarse control semanal con cuadro hemtico mientras dure el tratamiento.
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El nifurtimox y el benznidazol tienen efecto blastognico transitorio, dado que no se han hallado alteraciones citogenticas luego de la suspensin del tratamiento parasiticida. Existira un peligro potencial de predisposicin al desarrollo de neoplasias como consecuencia de este tipo de alteraciones blastognicas (112).

Remitirse al protocolo de vigilancia epidemiolgica respectivo del Instituto Nacional de Salud.
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11.1 Flujograma de paciente seropositivo
11. Flujogramas
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11.2
Paciente con enfermedad chagsica aguda
Tabla 2
11.3 Flujograma de paciente en fase crnica
11.4
Evaluacin clnica cardiovascular del paciente seropositivo
Tabla 3
Flujograma de diagnstico y manejo de chagas congnito
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Clasificacin clnica de la omipata de Chagas

FRACCIN DE EYECCIN DEL VENTRCULO IZQUIERDO VI
Tabla 4
ESTADO
SNTOMAS
ECG
TAMAO DEL CORAZN
MOVIMIENTO ANORMAL VI
FUNCIN AUTONMICA
ESTADO I A B NO NO Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Leve (disfuncin diastlica) Normal Puede ser anormal
ESTADO II Mnimos Anormalidades de la conduccin o CVP Normal Normal Segmentaria, aquinesa o aneurismas Puede ser anormal
ESTADO III Falla cardaca, arritmias, etc. Anormalida- Aumentado des tamao conduccin AV, arritmias complejas o ondas Q patolgicas Reducido Disfuncin Usualmente global anormal segmentaria
Tomado de Puigbo J, Griordano H, Surez H. et al. Clinical aspects in Chagas disease. In: Modoery R, Camera M, eds. Actualizaciones en la enfermedad de Chagas. Buenos Aires: 1992:27-38.
12. Cuadro de evidencia

Diagnstico fase aguda Se debe comenzar por el examen en fresco (examinar un mnimo de 200 campos en 400X), en caso de ser negativo se debe seguir con mtodos de concentracin como microhematocrito o Strout, si la sospecha persiste, en caso de negatividad, se pueden repetir los exmenes en das sucesivos. En caso de no encontrarse el parsito se deben realizar exmenes serolgicos especficos para anticuerpos IgG (ELISA). Si el resultado es positivo, deber confirmarse con una segunda prueba serolgica (tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:32)(38). Si son reactivas, se considera al individuo como infectado; si no son reactivas, se considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reaccin para definir el estado de infectado: se recomienda realizar la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16. Para la evaluacin de la respuesta al tratamiento (indicador de curacin parasitolgica) se recomienda documentar la disminucin de los ttulos de anticuerpos ant-t. cruzi utilzando la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16 (38,47). Las pruebas deben realizarse a los 6, 12, 24, 36 dias sucesivamente hasta su negativizacin. Se considera curado cuando hay negativizacin serolgica persistente (dos o ms pruebas seguidas en un intervalo de tiempo de seis a doce meses entre cada una). (Nivel de evidencia 2b, grado de recomendacin B) (Nivel de evidencia 2, grado de recomendacin B)
Indicaciones de tratamiento en la fase aguda: todo paciente de fase aguda, cualquiera que sea su mecanismo de transmisin, o en agudizacin en pacientes con VIH o con terapia inmunosupresora.
El seguimiento del tratamiento debe realizarse bajo supervisin mdica con una frecuencia de contacto con el paciente de, al menos, una vez por semana.
(Nivel de evidencia I, grado de recomendacin A)
(Nivel de evidencia I, grado de recomendacin A) (Nivel de evidencia 2. grado de recomendacin B)
Diagnstico de laboratorio para la fase indeterminada: Todo paciente sospechoso debe ser sometido a exmenes serolgicos especficos para anticuerpos IgG (ELISA).
Si el resultado es positivo, deber confirmarse con una segunda prueba serolgica (tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:32.
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Si son reactivas, se considera al individuo como infectado ;si no son reactivas, se considera no infectado. Si hay disparidad entre ambas pruebas es necesario realizar una tercera reaccin para definir el estado de infectado o no de dicha persona; se recomienda realizar la tcnica de inmunofluorescencia indirecta - IFI, considerando como positivo ttulos mayores e iguales a 1:16. Es recomendable tambin que esta prueba sea efectuada en toda mujer embarazada con antecedentes epidemiolgicos positivos. En conclusin, y dada la evidencia presentada, se recomienda el tratamiento, segn las especificaciones dadas anteriormente, slo en menores de 20 aos. No se recomienda tratamiento antiparasitario para el paciente adulto en fase indeterminada. (Nivel de evidencia 4, grado de recomendacin C) (Nivel de evidencia 2b, grado de recomendacin B).
Diagnstico de laboratorio para la fase crnica

Debe hacerse a travs de la presencia de anticuerpos IgG antit. cruzi detectando al menos por dos tcnicas serolgicas de principios diferentes, de preferencia con titulacin, pueden ser empleadas cualquiera de las siguientes tres tcnicas: 1. ELISA : Ttulos positivos mayor o igual a dos veces el valor del punto de corte de la Densidad ptica. 2. IFI: Ttulos positivos mayor o igual a 1:32. 3. Hemaglutinacin : Dependiendo del punto de corte sealado por la informacin tcnica del kit correspondiente.
(Nivel de evidencia 3b grado de recomendacin B)
Tratamiento especfico en la fase crnica: La evidencia acumulada sobre la eficacia del tratamiento tripanomicida en pacientes con infeccin crnica por T. cruzi en trminos de desenlaces clnicos es limitada en cantidad y calidad. En sntesis, la evidencia actual slo permite la recomendacin de tratamiento tripanomicida en pacientes con infeccin crnica por T. cruzi con el propsito de reducir la carga parasitaria, pero no para mejorar su pronstico clnico.
(Nivel de evidencia I, grado recomendacin A)
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Ministerio de la Proteccin Social Programa de Apoyo a la Reforma de Salud Universidad Nacional de Colombia Instituto de Investigaciones Pblicas

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Tabla de contenido general

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Guas de deteccin temprana

Atencion integral al menor de 10 aos

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

10.1.5 Controles de nio sano

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Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Asignacin de cita para actividad de educacin en puericultura

Registro de la actividad Diligenciamiento de los formularios de registro correspondientes.

10.1.7 Consejera en lactancia materna

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

10.1.8 Suplementacin con hierro

10.2 Nios de 1 a 5 aos

10.2.2 Actividades de educacin en puericultura

10.2.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

10.2.5 Valoracin auditiva

10.2.7 Suministro de antiparasitarios

10.3.2 Actividades de educacin en puericultura

10.3.3 Valoracin visual

10.3.4 Actividades de prevencin y promocin en salud oral

10.3.5 Suministro de antiparasitarios

11. Condiciones especiales

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

12. Cuadro nivel de evidencia

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

El desarrollo del taller tiene un diseo de cuatro pasos:

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Nacidos vivos en madres de 10 a 14 aos de edad 2000 al 2004

2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero a agosto. Fuente:

o Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).

Nacidos vivos en madres de 15 a 19 aos de edad 2000 al 2004

2003 Datos preliminares. 2004 Datos preliminares enero-agosto. Fuente:

Estadsticas vitales (consultado en www.dane.gov.co en septiembre de 2005).

Proporcin de adolescentes, de 15 a 19 aos, alguna vez embarazadas. Colombia 1990 a 2005

Fuente: Encuesta nacional de demografa y salud, 1990 a 2005.

Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

Programa de Apoyo a la Reforma de Salud/P ARS Ministerio de la Proteccin Social

7. Factores de riesgo y protectores

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9.3 Consulta mdica por medicina general o especializada

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9.3.1 Historia clnica del adolescente (10 a 19 aos)

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