Anda di halaman 1dari 26

Glaukoma Absolut dan Katarak Senil

I.

Pendahuluan Glaukoma berasal dari bahasa Yunani glaukos yang berarti hijau kebiruan, yang

memberikan kesan warna tersebut pada pupil penderita glaucoma. Kelainan mata glaucoma ditandai dengan meningkatnya tekanan bola mata, atrofi papil saraf optic, dan berkurangnya lapangan pandang.1 Penyakit yang ditandai dengan peninggian tekanan intraocular ini disebabkan oleh bertambahnya produksi cairan mata oleh badan siliar dan berkurangnya pengeluaran cairan mata di daerah sudut bilik mata atau di celah pupil. Pada glaukoma akan terdapat melemahnya fungsi mata dengan terjadinya cacat lapangan pandang dan kerusakan anatomi berupa ekskavasi serta degenerasi papil saraf optik, yang dapat berakhir dengan kebutaan.1 Katarak berasal dari bahasa yunani Katarrhakies, dari bahasa inggris Cataract, dan bahasa latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti air terjun akibat lensa yang keruh.1 Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa yang dapat terjadi akibat kedua-duanya. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit mata local menahun. Bermacam-macam penyakit mata dapat mengakibatkan katarak seperti glaucoma, ablasi, uveitis, dan retinitis pigmentosa. Katarak dapat berhubungan proses penyakit intraokuler lainnya.1 Berdasarkan usia, katarak dapat diklasifikasikan dalam : 1. Katarak kongenital, katarak yang sudah terlihat pada usia dibawah 1 tahun 2. Katarak juvenile, katarak yang sudah terlihat pada usia di bawah 1 tahun 3. Katarak senile, katarak usia 50 tahun

II . Epidemiologi Hampir 80.000 penduduk Amerika Serikat buta akibat glaukoma, sehingga penyakit ini menjadi penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah di Amerika Serikat. Di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 2 juta pengidap glaukoma. Glaukoma sudut terbuka primer, bentuk tersering, menyebabkan pengecilan lapangan pandang bilateral progresif asimtomatik yang timbul perlahan dan sering tidak terdeteksi sampai terjadi pengecilan lapangan pandang yang ekstensif. Bentuk-bentuk glaukoma lain merupakan penyebab morbiditas visual yang parah pada semua usia. Glaukoma akut (sudut tertutup) merupakan 10-15% kasus pada orang Kaukasus. Presentase ini lebih tinggi pada orang Asia, terutama di antara orang Burma dan Vietnam di Asia Tenggara.2 Glaukoma adalah penyebab kebutaan nomor 2 di Indonesia setelah katarak, biasanya terjadi pada usia lanjut. Dibeberapa negara 2% penduduk usia diatas 40 tahun menderita Glaukoma, dan di Indonesia Glaukoma sebagai penyebab kebutaan yang tidak dapat dipulihkan.2 Menurut WHO, katarak adalah penyebab kebutaan dan gangguan penglihatan yang paling sering ditemukan. Pada tahun 2002, WHO memperkirakan bahwa angka kebutaan yang reversible akibat katarak terjadi pada lebih dari 17 juta (47,8%) dari 37 juta populasi yang menderita kebutaan, dan diperkirakan akan mencapai angka 40 juta pada tahun 2020.3

III. Anatomi dan Fisiologi

Pembentukan dan aliran humor aquous Humor aquous diproduksi oleh corpus siliaris. Ultrafiltrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodikifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke bilik mata belakang, humor aquous mengalir melalui pupil ke bilik mata depan lalu ke trabekular Meshwork di sudut bilik mata depan. Selama periode ini, terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah di iris.2 Peradangan atau trauma intraocular menyebabkan peningkatan konsentrasi protein. Hal ini disebut humor aquous plasmoid dan sangat mirip dengan serum darah.2

Aliran keluar Humor aquous Trabekular Meshwork terdiri dan berkas-berkas jaringan kolagen dan elastik yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu jaringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis Schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam trabekular Meshwork memperbesar ukuran pori-pori pada trabekular tersebut sehingga kecepatan drainase humor aquous juga meningkat.2 Aliran humor aquous ke dalam kanalis Schlemm bergantung pada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dan kanalis Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aquous) menyalurkan cairan ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor aquous keluar dan mata antara bekas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uveoskleral).2

Gambar 1. Dikutip dari kepustakaan 4

Fungsi dari pada humour aquos : 1. Aliran humour aquous berfungsi untuk mempertahankan bentuk dari bola mata yang diperlukan untuk intergritas struktur dan fungsi optik dari mata. Yang terdiri atas bilik mata depan dan bilik mata belakang dan memiliki volume sekitar 200 mcL. 2. Humour aquous membawa zat (oksigen, glukosa, asam amino) untuk kornea, lensa dan trabekuler meshwork. Sisa-sisa metabolisme ( karbondioksida, asam laktat) yang dipindahkan dari bilik mata depan.
3. Humour aquos memfasilitasi system imun selulurer dan humoral ketika terjadi

inflamasi ataupun infeksi.4

Lensa berasal dari lapisan ectoderm, merupakan struktur yang transparan berbentuk cakram bikonveks. Lensa tidak memiliki suplai darah atau inervasi setelah perkembangan janin dan hal ini bergantung pada aquous humor untuk memenuhi kebutuhan metaboliknya serta membuang sisa metabolismenya. Lensa terletak posterior dari iris dan anterior dari korpus vitreus.Posisinya dipertahankan oleh zonula zinnia yang terdiri dari serat-serat kuat yang menyokong dan melekatkannya pada korpus siliar.3

Gambar 2 Anatomi lensa potongan sagital. Diambil dari kepustakaan 3

Bagianbagian lensa terdiri dari kapsul, epithelium lensa, korteks dan nucleus2.

Gambar 3 : Lapisan Lensa. Diambil dari kepustakaan 3

a. Kapsula

Kapsula lensa memiliki sifat elastic, membrane basalisnya yang transparan terbentuk dari kolagen tipe IV yang ditaruh dibawah oleh sel-sel epithelial.Kapsula terdiri dari substansia lensa yang dapat mengkerut selama perubahan akomodatif.Lapis terluar dari kapsula lensa adalah lamella zonularis yang berperan dalam melekatnya serat-serat zonula.Kapsula lensa tertebal pada bagian anterior dan posterior preekuatorial dan tertipis pada daerah kutup posterior sentral dimana memiliki ketipisan sekitar 2-4 mm. Kapsula lensa anterior lebih tebal dari kapsul posterior dan terus meningkat ketebalannya selama kehidupan. Pinggir lateral lensa disebut ekuator, yaitu bagian yang dibentuk oleh gabungan kapsula anterior dan posterior yang merupakan insersi dari zonula.3
b. Serat Zonula

Serat zonula lensa disokong oleh serat-serat zonular yang berasal dari lamina basalis dari epithelium non-pigmentosa pars plana dan pars plikata korpus siliar. Seratserat zonula ini memasuki kapsula lensa pada region ekuatorial secara kontinu. Seiring usia, serat-serat zonula ekuatorial ini beregresi, meninggalkan lapis anterior dan posterior yang tampak sebagai bentuk segitiga pada potongan melintang dari cincin zonula.3
c. Epitel lensa

Epitel lensa terletak tepat dibelakang kapsula anterior lensa. Terdiri dari sel-sel epithelial yang mengandung banyak organel sehingga sel-sel ini secara metabolik ia aktif dan dapat melakukan semua aktivitas sel normal termasuk biosintesis DNA, RNA, protein dan lipid sehingga dapat menghasilkan ATP untuk memenuhi kebutuhan energy dari lensa. Sel epitel akan mengalami perubahan morfologis ketika sel-sel epithelial memanjang membentuk sel serat lensa yang sering disertai dengan peningkatan masa protein dan pada waktu yang sama, sel-sel kehilangan organel-organelnya, termasuk inti sel, mitokondria dan ribosom. Hilangnya organel-organel ini sangat menguntungkan, karena cahaya dapat melalui lensa tanpa tersebar atau terserap oleh organel-organel ini, tetapi dengan hilangnya organel maka fungsi metabolik pun akan hilang sehingga serat lensa bergantung pada energy yang dihasilkan oleh proses glikolisis.3

d. Korteks dan nukleus Tidak ada sel-sel yang hilang dari lensa sebagaimana serat-serat baru diletakkan, sel-sel ini akan memadat dan merapat kepada serat yang baru saja dibentuk dengan lapisan tertua menjadi bagian yang paling tengah. Bagian tertua dari ini adalah nucleus fetal dan embrional yang dihasilkan selama kehidupan embrional dan terdapat pada bagian tengah lensa.Bagian terluar dari serat adalah yang pertama kali terbentuk dan membentuk korteks dari lensa.3 Transparansi lensa dipertahankan oleh keseimbangan air dan kation (Na, K). Kedua kation ini berasal dari humor aquous dan vitreus. Kadang kalium dibagian anterior lebih tinggi dibandingakn posterior sedangkan kadar natrium lebih tinggi di posterior. Ion K bergerak ke bagian posterior dan keluar ke humor aquous, dan ion Na bergerak ke anterior untuk menggantikan ion K dan keluar melalui pompa aktif Na-K ATP-ase. Transport aktif asam-asam amino mengambil tempat pada lensa dengan mekanisme tergantung pada gradient natrium yang dibawa oleh pompa natrium. Aspek fisiologis terpenting dari lensa adalah mekanisme yang mengatur keseimbangan air dan elektrolit lensa yang sangat penting untuk menjaga kejernihan lens.Karena kejernihan lensa sangat tergantung pada komponen struktural dan makromolekular, gangguan dari hidrasi lensa dapat menyebabkan kekeruhan lensa. Telah ditentukan bahwa gangguan keseimbangan air dan elektrolit sering terjadi pada katarak kortikal, dimana kadar air meningkat secara bermakna.3 Lensa manusia normal mengandung sekitar 66% air dan 33% protein dan perubahan ini terjadi sedikit demi sedikit dengan bertambahnya usia. Korteks lensa menjadi lebih terhidrasi dari pada nucleus lensa.Sekitar 5% volume lensa adalah air yang ditemukan diantara serat-serat lensa diruang ekstraseluler. Konsentrasi natrium adalah lensa dipertahankan pada 20 mm dan konsentrasi kalium sekitar 120 mm.3 Epithelium lensa sebagai tempat transport aktif lensa bersifat dehidrasi dan memiliki kadar ion Kalium (K+) dan asam amino yang lebih tinggi dari humor aquous dan vitreus disekelilingnya. Sebaliknya, lensa mengandung kadar ion natrium (Na+), ion klorida (Cl-) dan air yang lebih sedikit dari lingkungan sekitarnya. Keseimbangan kation antara di dalam dan di luar lensa adalah hasil dari kemampuan permeabilitas

membrane sel-sel lensa dan aktivitas dari pompa (Na+, K+-ATPase) yang terdapat pada membrane sel dari epithelium lensa dan setiap serat lensa. Fungsi pompa natrium bekerja dengan cara memompa ion natrium keluar dari dan menarik ion kalium ke dalam. Mekanisme ini bergantung dari pemecahan ATP dan diatur oleh enzim Na+, K+ATPase. Keseimbangan ini mudah sekali terganggu oleh inhibitor spesifik ATPase. Inhibisi dari Na+, K+, ATPase akan menyebabkan hilangnya keseimbangan kation dan meningkatkan kadar air dalam lensa. Pada perkembangan katarak kortikal beberapa studi telah menunjukkan bahwa terjadi penurunan aktivitas Na+, K+-ATPase, sedangkan yang lainnya tidak menunjukkan perubahan apapun. Dari studi-studi lain telah diperkirakan bahwa permeabilitas membrane sedikit meningkat seiring dengan perkembangan katarak.3 Lensa berfungsi untuk merefraksikan sinar, mempertahankan kejelasannya, serta untuk akomodasi. Lensa dapat merefraksikan sinar karena indeks refraksinya berbeda dari aquous dan vitreus yang ada disekelilingnya (normalnya sekitar 1,4 secara sentral dan 1,36 secara perifer). Pada posisi ketika lensa tidak berakomodasi, lensa memberikan kontribusi sebesar 15-20 dioptri dari kira-kira 60 Dioptri dari kekuatan refraksi konvergen rata-rata mata manusia.40 Dioptri dan selebihnya dari kekuatan refraksi konvergen terjadi dengan adanya udara dan kornea2,3.

IV. PATOFISIOLOGI Glaukoma sudut tertutup merupakan aposisi dari iris bagian perifer terhadap trabekular Meshwork dan dapat mengganggu drainase dari humor aquous pada sudut bilik mata depan. Mengingat patogenesis utama dari Glaukoma sudut tertutup, maka perlu untuk menaksir ukuran serta posisi relatif dan absolute dan struktur segmen anterior dan gradien tekanan antara bilik mata depan dan bilik mata belakang. Pada keadaan glaukoma sudut sempit, beberapa bagian dari iris perifer dan trabekular Meshwork menjadi abnormal dan membutuhkan penaksiran lebih lanjut.7 Secara konseptual, mekanisme dari terjadinya Glaukoma sudut tertutup terbagi menjadi 2, yaitu: Mekanisme dimana iris terdorong dari belakang ke depan

- blok pupil relatif - blok pupil absolut - aqueous misdirection - udem, inflamasi atau kista corpus siliar - anteriorly displaced lens Mekanisme dimana iris tertarik ke depan sehingga menyentuh trabekular Meshwork - kontraksi akibat inflamasi membran atau jaringan fibrovaskular - fibrous ingrowth - epithelial downgrowth - inkarserasi iris akibat luka trauma atau bekas operasi7

Blok Pupil Blok pupil paling sering menyebabkan Glaukoma sudut tertutup dan merupakan penyebab utama pada Glaukoma sudut tertutup primer. Aliran humor aquous melalui pupil dari bilik mata belakang terhalangi, dan sumbatan ini menghasilkan perbedaan tekanan antara bilik mata depan dan bilik mata belakang yang menyebabkan bagian perifer iris mencembung ke depan trabecular meshwork.7

Dikutip dan kepustakaan 7 1. pupil tertarik dun sudut terbuka; 2. pupil mid dilatasi, blok maksimal menyebabkan iris cembung ke depan; 3. pupil berdilatasi komplit, dan blok pupil relatif menjadi berkurang

Blok pupil dikatakan maksimal apabila pupil dalam posisi mid dilatasi. Walaupun jarang, blok pupil absolut terjadi apabila tidak ada perpindahan humor aquous melalui pupil sebagai akibat dan sinekia posterior dengan sudut 360. Sinekia posterior dapat terbentuk antara iris dan lensa kristalina. Blok pupil relative terjadi apabila aliran humor aquous terhambat karena iris melekat pada lensa. Blok pupil absolut dan relatif dapat di perbaiki dengan iridektomi perifer. 7 Glaukoma sudut tertutup tanpa blok pupil Glaukoma sudut tertutup dapat terjadi tanpa blok pupil. Aposisi iridotrabekular atau sinekia dapat disebabkan oleh iris dan atau lensa terdorong, terputar atau tertarik ke depan karena berbagai penyebab. Masing-masing penyebab tersebut dapat diketahui dengan beberapa pemeriksaan komprehensif, seperti gonioskopi. Pada beberapa pasien dapat ditemukan lebih dari satu penyebab glaukoma sudut tertutup.7 Efek peningkatan tekanan intraocular di dalam mata ditemukan pada semua bentuk glaucoma, yang manifestanya dipengaruhi oleh perjalanan waktu dan besar peningkatan tekanan intraokuler.7 Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yuang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson saraf optikus. Diskus optikus menjadi atrofik, disertai pembesaran cekungan optikus. Iris dan corpus siliaris juga menjadi attrofik, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin.2 Pada glaucoma sudut tertutup akut,tekanan intraokuler mencapai 60-80 mmHg, sehingga terjadi kerusakan iskemik pada iris yang disertai edema kornea.2 Glaukoma absolut merupakan stadium akhir glaukoma (sempit/terbuka) dimana sudah terjadi kebutaan total akibat tekanan bola mata memberikan gangguan fungsi lanjut. Pada glaukoma absolut kornea terlihat keruh, bilik mata dangkal, papil atrofi dengan ekskavasi glaukomatosa, mata keras seperti batu dan dengan rasa sakit. Sering mata dengan buta ini mengakibatkan penyumbatan pembuluh darah sehingga menimbulkan penyulit berupa neovaskulerisasi pada iris, keadaan ini memberikan rasa sakit sekali akibat timbulnya glaukoma hemoragik.1

(gambar 4. dikutip dari kepustakaan 4)

V. ETIOLOGI Faktor resiko pada glaukoma yaitu : 1. Tekanan intarokuler yang tinggi: Tekanan intraokulera/bola mata di atas 21 mmHg berisiko tinggi terkena glaukoma. Meskipun untuk sebagian individu, tekanan bola mata yang lebih rendah sudah dapat merusak saraf optik. 2. Umur : Risiko glaukoma bertambah tinggi dengan bertambahnya usia. Terdapat 2% dari populasi 40 tahun yang terkena glaukoma. 3. Riwayat glaukoma dalam keluarga: Glaukoma jenis tertentu, anggota keluarga penderita galukoma mempunyai risiko 6 kali lebih besar untuk terkena glaukoma. Risiko terbesar adalah kakak-beradik kemudian hubungan orang tua dan anak-anak. 4. Obat-obatan: Pemakaian steroid secara rutin, misalnya pemakaian tetes mata yang mengandung steroid yang tidak terkontrol dapat menginduksi terjdinya glaukoma. 5. Riwayat trauma pada mata 6. Penyakit lain :Riwayat penyakit diabetes, hipertensi1,5 7. Etiologi katarak Opasifikasi lensa mata (katarak) merupakan penyebab tersering kebutaan yang dapat diobati di seluruh dunia. Sebagian besar katarak timbul pada usia tua sebagai akibat pajanan kumulatif terhadap pengaruh lingkungan dan pengaruh lainnya seperti
10

merokok, radiasi UV, dan peningkatan kadar gula darah. Kadang ini disebut katarak terkait usia. Sejumlah kecil berhubungan dengan penyakit mata atau penyakit sistemik spesifik dan memiliki mekanisme fisiokimiawi yang jelas. Beberapa diantaranya bersifat kongenital dan dapat diturunkan. 6 Kondisi ocular yang berkaitan dengan katarak : 6 Trauma Uveitis Myopia tinggi Pengobatan topical (terutama tetes mata steroid) Tumor intraocular

Adapun penyebab sistemik katarak : 6 Diabetes Kelainan metabolik lain (termasuk galaktosemia, penyakit Fabry, Hipokalsemia) Obat-obat sistemik (terutama steroid, klorpromazin) Infeksi (Rubella kongenital) Distrofi miotonik Dermatitis atopic Sindrom sistemik (down, lowe) Congenital, termasuk katarak turunan Radiasi sinar X

VI. KLASIFIKASI Glaukoma sudut tertutup primer dapat dibagi menjadi 3 yaitu: a. Glaukoma sudut tertutup primer akut Glaukoma sudut tertutup primer akut terjadi apabila tekanan intra ocular (TIO) meningkat dengan cepat sebagai akibat dan penghambatan trabekular Meshwork oleh iris secara tiba-tiba. Banyak pasien merasakan nyeri pada daerah mata dan

maxilladimana nyeri ini dimediasi oleh n.trigeminus dan nyeri pada dahi. pada beberapa kasus nyeri biasanya didapatkan pada daerah kepala, sinus, dan gigi.7,8
11

Gejala lain meliputi mual, muntah, yang diproduksi oleh

stimulasi oleh

n.trigeminus dan berhubungan dengan vasikulus longitudinal dari pada n.x. Bradikardi dan berkeringat biasanya disebabkan reflex okulecardia. Penglihatan kabur terjadi karena edema kornea ketika tekanan intraokuler meningkat. Peningkatan intraokuler disebabkan humor aquous masuk dalam kornea. Ini bisa juga yang menyebabkan pasien melihat halo yang dikelilingi oleh cahaya dengan bagian merah dari spectrum berada di perifer. Edema kornea bisa menyebabkan stimulasi lakrimalis. Gambaran bilik mata depan pasien sangat dangkal dan iris menjorok ke depan. Iritis akut bisa menyebabkan kongesti pada iris dan hiperemis pada konjungtiva dan pembuluh darah episklera. Peninggian tekanan intra okuler bisa menyebabkan iskemik dan paralisis sementara dari spinter pupil. Biasanya dapatdilihat posisi pupil menjadi mid-dilatasi. Iskemik nekrosis pada pupil bisa menyebabkan midriasis permanin dan atrofi dari sroma iris. Katarak bisa terjadi setelah galukoma sudut tertutup dan bisa terjadi walaupun tekanan moderate (3545mmHg). Irregular kecil graywhite lensa anterior subcapsuler atau

glaukomflecken. Seringkali muncul didalam pupil. Pemeriksaan pada bagian posterior bisa didapatkan pulsasi vena yang tersumbat seperti pada edema yang terjadi di.n. II. 8
b. Glaukoma sudut tertutup primer subakut atau intermiten Glaukoma sudut tertutup primer subakut (intermiten atau prodormal) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan episode penglihatan kabur, halo dan nyeri yang ringan pada bola mata, yang disebabkan oleh peningkatan TIO. Gejalagejala sembuh spontan, terutama apabila sedang tidur, dan TIO menjadi normal di antara episode-episode tersebut, yaitu setiap hari, setiap minggu atau setiap bulan. Episode-episode ini dapat disertai pula dengan nyeri kepala atau migren. Diagnosis yang benar dapat ditegakkan hanya dengan menggunakan highindex suspicion dan gonioskopi. Gejala yang khas dan gambaran gonioskopi berupa sudut sempit dengan atau tanpa peripheral anterior synechia (PAS) dapat membantu memperkirakan diagnosis. Laser iridectomy merupakan pilihan terapi untuk Glaukoma sudut tertutup primer subakut. Keadaan ini dapat berkembang menjadi Glaukoma sudut tertutup kronik atau serangan akut yang tak dapat sembuh spontan.7
12

c. Glaukoma sudut tertutup primer kronik Glaukoma sudut tertutup primer kronik dapat berkembang setelah Glaukoma sudut tertutup primer akut dengan sinekia persisten. Keadaan ini juga dapat berkembang apabila sudut bilik mata depan tertutup secara bertahap dan TIO meningkat perlahan. Penyakit ini cenderung didiagnosis pada stadium lanjut sehingga merupakan salah satu penyebab kebutaan terbanyak di Asia.7

d. Glaukoma absolute Pada fase kronis jika tidak diobati, dengan atau tanpa terjadinya serangan subakut intermitten. Secara bertahap akan terjadi absolute glaucoma.13 STADIUM KATARAK SENILE Katarak ini dibagai ke dalam 4 stadium, yaitu1,9: Katarak insipient Kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk jeruji menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular psoterior, kekeruhan mulai terlihat di anterior subkapsular posterior, celah terbentuk, antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (beda morgagni) pada katarak insipient. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama. Katarak intumesen Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya bertambah, yang akan memberikan miopisasi. Katarak imatur Sebagian lensa keruh atau katarak. Merupakan katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan degeneratif lensa. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder.

13

Gambar 5: Katarak senile imatur Dikutip dari kepustakaan 9 Katarak matur Bila proses degenerasi berjalan terus maka akan terjadi pengeluaran air bersama-sama hasil desintegritas melalui kapsul. Di dalam stadium ini lensa akan berukuran normal kembali. Sehingga iris tidak terdorong ke depan dan bilik mata depan akan mempunyai kedalaman normal kembali. Kadang pada stadium ini terlihat lensa berwarna sangat putih akibat perkapuran menyeluruh karena deposit kalium. Bila dilakukan test bayangan iris atau shadow test akan terlihat negatif.

Gambar 6 : Katarak senil mature Dikutip dari kepustakaan 9 Katarak Hipermatur Merupakan proses degenerasi lanjut lensa sehingga korteks lensa mencair dan dapat keluar melalui kapsul lensa. Lensa mengeriput dan berwarna kuning. Akibat pengeriputan lensa dan mencairnya korteks nucleus lensa tenggelam ke arah bawah (katarak morgagni). Lensa yang mengecil akan mengakibatkan bilik mata menjadi dalam. Shadow test memberikan gambaran pseudopositif. Akibat massa lensa yang keluar melalui

14

kapsul lensa dapat timbul penyulit berupa uveitis fakotoksik atau glaukom fakolitik.

Gambar 7 : Katarak senile hipermatur Dikutip dari kepustakaan 9 Tabel perbedaan stadium katarak senil9 : Insipien Kekeruhan Cairan lensa Ringan Normal Imatur Sebagian Bertambah (air masuk) Iris Bilik mata depan Sudut bilik mata Shadow test Penyulit Normal Positif Glaucoma Negative Pseudopositif Uveitis + Glaukoma Normal Sempit Normal Terbuka Normal Normal Terdorong Dangkal Normal Normal Matur Seluruh Normal Hipermatur Masif Berkurang (air + massa lensa keluar) Tremulans Dalam

VII. DIAGNOSIS a. Anamnesis Anamnesis diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Gejala-gejala berupa penglihatan berkurang atau kabur, hilangnya penglihatan secara sementara, adanya halo pada sekitar cahaya, nyeri kepala, nyeri pada bola mata dan yang ringan sampai berat, fotofobia dan kongesti pada mata, dapat kita temukan pada anamnesis. Serangan ini dapat berkurang apabila pasien tidur, melihat cahaya yang terang dan dalam keadaan miosis.
15

Penting juga untuk menanyakan apakah ada riwayat keluarga dengan penyakit yang sama pada anamnesis Glaukoma sudut tertutup primer.4

Katarak biasanya didiagnosis melalui pemeriksaan rutin mata. Sebagian besar katarak tidak dapat dilihat oleh pengamat awam sampai menjadi cukup padat (matur atau hipermatur) dan menimbulkan kebutaan. Namun, katarak, pada stadium perkembangannya yang paling dini, dapat diketahui melalui pupil yang didilatasi maksimum dengan ophtalmoskop, kaca pembesar, atau slitlamp. 2 Fundus okuli menjadi semakin sulit dilihat seiring dengan semakin padatnya kekeruhan lensa, sampai reaksi fundus sama sekali hilang. Pada stadium ini katarak biasanya telah matang dan pupil mungkin tampak putih.2

b. Pemeriksaan oftalmologi Pemeriksaan okuler yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis Glaukoma sudut tertutup primer antara lain:4

1. Iluminasi obliq pada bilik mata depan dilakukan dengan menggunakan cahaya tangensial ke bagian iris. Pada mata dengan kedalaman bilik mata depan normal. Gambaran iris secara keseluruhan teriluminasi. Pada mata dengan bilik mata depan yang dangkal menunjukan glaucoma sudut tertutup secara parsial atau total. Gambaran iris menjorok ke depan dan iluminasinya tidak beraturan. 2. Slit lamp Kedalaman sentral dan perifer dari bilik mata depan biasa dievaluasi berdasarkan ketebalan kornea. Bilik mata depan ukurannya tiga kali lebih dalam dari ketebalan kornea pada bagian sentral. Dimana kedalaman perifer lebih sedikit dari pada ketebalan kornea yang menunjukan sudut sempit. 3. Gonioskopi merupakan pemeriksaan yang penting. Sudut dari pada bilik matadepan dievaluasi dengan gonioskopi yang diletakkan langsung pada kornea. Gonioskopi bisa membedakan beberapa kondisi : 1. sudut terbuka : glaucoma sudut terbuka 2. sudut yang tersumbat :glaucoma sudut tertutup 3. sudut sempit : konfigurasi dari pada glaucoma sudut tertutup.
16

4. angle is occluded ; glaucoma sudut tertutup sekunder, sebagai contoh terjadi neurovaskularisasi iridis rubeosis. 5. sudut terbuka tetapi dengan deposit sel inflamatori, eritrosit, ataupun pigmen pada trabekule rmeshwork : glakoma sudut terbuka sekonder. Gonioskopi merupakan pemeriksaan yang dipilih untuk mengidentifikasi dari pada glaucoma. 4. pengukuran tekanan intraokuler a. Palpasi Dilakukan pada kedua bolamata yang bias mendeteksi tekanan intra okuler: jika pemeriksa bisa mengidentifikasi bola mata dengan fluktuasi dibawah palpasi dengan tekanan kurang dari pada 20 mmHg. Bola mata yang konsistensi keras seperti batu menunjukkan tekanan 60-70 mmHg (glaucoma sudut tertutup akut). b. Tonometri schiotz Pemeriksaan ini untuk mengukur tekanan okuler dengan meratakan apekx kornea. c. Tonometri Goldmann Aplanation Dipasang pada slit lamp dan mengukur besarnya beban yang diperlukan untukmeratakan apeks kornea dengan beban standar. Makin tinggi tekanan intraokuler makin besar beban yang dibutuhkan. 4 VIII. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan pada Glaukoma : Non Bedah Pengobatan non bedah menggunakan obat-obatan yang berfungsi menurunkan produksi maupun eksresi dari humor akuos. 2,4,8,12 A. Supresi pembentukan humor akuos

17

Penghambat adrenergic beta adalah obat yang paling luas digunakan untuk terapi glaukoma. tersedia sekarang yaitu timolol maleat 0,25% dan 0,5%, betaksolol 0,25% dan 0,5%, levobunolol 0,25% dan 0,5%, dan metipranolol 0,3%. Apraklonidin adalah suatu agonis adrenergik 2 baru yang menurunkan pembentukan humor akuos tanpa efek pada aliran keluar. Inhibitor karbonat anhidrase sistemik- asetazolamid adalah yang paling banyak digunakan, tetapi terdapat alternatif lain yaitu diklorfenamid dan metazolamid. Digunakan untuk glaukoma kronik apabila terapi topikal tidak memberi hasil memuaskan dan glaukoma akut dimana tekanan intraokuler yang sangat tinggi yang perlu segera di kontrol. Obat ini mampu menekan pembentukan humor akuos sebesar 40-60%.

Brimonidine adalah agonis alpha adrenergik yang terutama menurunkan produksi humor akuos dan yang kedua untuk meningkatkan aliran keluar humor akuos.

B. Fasilitasi Aliran keluar humor akuos.2,4,8 Obat parasimpatomimetik meningkatkan aliran keluar humor akuos dengan bekerja pada jalinan trabekular meshwork melalui kontraksi otot siliaris. Obat pilihan adalah pilokaprin, larutan0,5-6% yang diteteskan beberapa kali sehari, atau gel 4% yang diteteskan sebelum tidur. Analog prostaglandin meningkatkan sekresi uveoskleral.

C. Penurunan volume korpus vitreum. Obat-obat hiperosmotik menyebabkan darah menjadi hipertonik sehingga air tertarik keluar dari korpus vitreum. Selain itu terjaid penurunan produksi humor akuos. Obat yang paling sering digunakan adalah Gliserin (gliserol) oral. D. Miotik, midriatik dan sikloplegik.2 Konstriksi pupil sangat penting dalam penatalaksanaan glaukoma sudut tertutup akut primer dan pendesakan sudut pada iris plateau. Dilatasi pupil penting dalam pengobatan penutupan sudut akibat iris bombe karena sinemia posterior. Apabila penutupan sudut disebabkan oleh pergeseran lensa ke anterior, sikloplegik (siklopentolat dan atropin) dapat digunakan untuk melemaskan otot siliaris sehingga mengencangkan aparatus zonularis dalam usaha untuk menarik lensa kebelakang.2
18

Terapi Bedah dan Laser

Terapi bedah dan laser yang dilakukan adalah :2,8 A. Iridektomi dan iridotomi perifer Sumbatan pupil paling baik diatasi dengan membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan diantara keduanya menghilang. Hal ini dapat dicapai dengan laser neonidium : YAG atau aragon (iridotomi perifer) atau dengan tindakan bedah iridektomi perifer. Iridotomi laser YAG adalah terapi pencegahan yang digunakan pada sudut sempit sebelum terjadi serangan penutupan sudut. B. Trabekuloplasti laser Penggunaan laser untuk menimbulkan lika bakar melalui suatu goniolensa kejalinan trabekular dapat mempermudah aliran keluar humor akuos karena efek luka bakar tersebut pada jalinan trabekular dan kanalis Schlemm serta terjadinya prosese-proses selular yang meningkatkan fungsi jalinan trabekular. Teknik ini dapat diterapkan untuk bermacam-macam bentuk glaukoma sudut terbuka, dan hasilnya bervariasi bergantung pada penyebabyang mendasari. Penurunan tekanan biasanya memungkinkan pengurangan terapi medis dan penundaan tindakan bedah glaukoma.2

(Gambar 8: trabekuloplasti laser, dikutip dari kepustakaan 8)


19

C. Bedah drainase glaukoma Tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal, sehingga terbentuk akses langsung humor akuos dari kamera anterior ke jaringan subkonjungtiva atau orbita, dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang drainase. Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan episklera. Goniotomi adalah suatu teknik yang bermanfaat untuk mengobati glaukoma kongenital primer, yang tampaknya terjadi sumbatan drainase humor akuos dibagian dalam jalinan trabekular.2 D. Tindakan siklodestruktif Kegagalan terapi medis dan bedah dapat menjadi alasan untuk

mempertimbangkan tindakan destruksi korpus siliaris dengan laser atau bedah untuk mengontrol tekanan intraokuler. Krioterapi, diatermi, ultrasonografi frekuensi tinggi, dan yang paling mutakhir terapi laser neodinium : YAG thermal mode, dapat diaplikasikan kepermukaan matadisebelah posterior limbus untuk menimbulkan kerusakan korpus siliaris dibawahnya. Semua teknik siklodestruktif tersebut dapat menyebabkan ftisis dan harus dicadangkan sebagai terapi untuk glaukoma yang sulit diatasi.2

Gambar 9 : Tindakan siklodestruktif. Dikutip dari kepustakaan 3

20

Penatalaksanaan pada katarak : Katarak hanya dapat diatasi melalui prosedur operasi. Akan tetapi jika gejala katarak tidak mengganggu, tindakan operasi tidak diperlukan. Kadang kala cukup dengan mengganti kacamata. Sejauh ini tidak ada obat-obatan yang dapat menjernihkan lensa yang keruh. Namun, aldose reductase inhibitor, diketahui dapat menghambat konversi glukosa menjadi sorbitol, sudah memperlihatkan hasil yang menjanjikan dalam pencegahan katarak gula pada hewan. Obat anti katarak lainnya sedang diteliti termasuk diantaranya agen yang menurunkan kadar sorbitol, aspirin, agen glutathione-raising, dan antioksidan vitamin C dan E.1,2,9. Penatalaksanaan definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Lebih dari bertahun-tahun, tehnik bedah yang bervariasi sudah berkembang dari metode yang kuno hingga tehnik hari ini phacoemulsifikasi. Hampir bersamaan dengan evolusi IOL yang digunakan, yang bervariasi dengan lokasi, material, dan bahan implantasi. Bergantung pada integritas kapsul lensa posterior, ada 2 tipe bedah lensa yaitu intra capsuler cataract ekstraksi (ICCE) dan ekstra capsuler cataract ekstraksi (ECCE). Berikut ini akan dideskripsikan secara umum tentang tiga prosedur operasi pada ekstraksi katarak yang sering digunakan yaitu ICCE, ECCE, dan phacoemulsifikasi2. Intra Capsuler Cataract Ekstraksi (ICCE) Tindakan pembedahan dengan mengeluarkan seluruh lensa bersama kapsul. Seluruh lensa dibekukan di dalam kapsulnya dengan cryophake (enzim

chymotrypsin) dan depindahkan dari mata melalui incisi korneal superior yang lebar. Pemotongan iris (Iridektomi) memungkinkan aquous mem-bypass pupil. Sekarang metode ini hanya dilakukan hanya pada keadaan lensa subluksatio dan dislokasi. Pada ICCE tidak akan terjadi katarak sekunder dan merupakan tindakan pembedahan yang sangat lama populer. ICCE tidak boleh dilakukan atau kontraindikasi pada pasien berusia kurang dari 40 tahun yang masih mempunyai ligamen hialoidea kapsular.
2,3,10

Penyulit yang dapat terjadi pada

pembedahan ini astigmatisme, glukoma, uveitis, endoftalmitis, dan perdarahan .

21

Gambar 10 : ICCE (Intra Capsuler Cataract Extraction) Dikutip dari kepustakaan 10

Extra Capsular Cataract Extraction (ECCE) Tindakan pembedahan pada lensa katarak dimana dilakukan pengeluaran isi lensa dengan memecah atau merobek kapsul lensa anterior sehingga massa lensa dan kortek lensa dapat keluar melalui robekan. Pembedahan ini dilakukan pada pasien katarak muda, pasien dengan kelainan endotel, bersama-sama keratoplasti, implantasi lensa intra ocular posterior, perencanaan implantasi sekunder lensa intra ocular, kemungkinan akan dilakukan bedah glukoma, mata dengan prediposisi untuk terjadinya prolaps badan kaca, mata sebelahnya telah mengalami prolap badan kaca, sebelumnya mata mengalami ablasi retina, mata dengan sitoid macular edema, pasca bedah ablasi, untuk mencegah penyulit pada saat melakukan pembedahan katarak seperti prolaps badan kaca. Penyulit yang dapat timbul pada pembedahan ini yaitu dapat terjadinya katarak sekunder 2,3,10.

22

Gambar 11 : ECCE (Extra Capsuler Cataract Extraction) Dikutip dari kepustakaan 4 Phakoemulsifikasi Phakoemulsifikasi (phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea. Getaran ultrasonic akan digunakan untuk menghancurkan katarak, selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa Intra Okular yang dapat dilipat dimasukkan melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya, yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering

23

digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu3,11.

Gambar 12 : Tipe insisi pada Phakoemulsifikasi Dikutip dari kepustakaan 11 Implantasi Lensa Intraocular Keadaan akhir refraksi mata dapat ditentukan dengan mengukur kurvatur kornea (keratometri) dan panjangnya mata (biometri ultrasound) dan kemudian menanam sebuah lensa dengan kekuatan yang tepat. Implantasi lensa intraokuler dapat lebih efektif untuk mengkoreksi kesalahan refraksi dari kacamata dan kontak lensa, dimana ditempatkan dalam mata dengan posisi yang sama seperti lensa asli. Miopi dan hipermetropi dapat dikoreksi selama operasi katarak dengan memasukkan sebuah lensa intraokuler dengan kekuatan yang sesuai. Akan tetapi, pasien pada umumnya masih memerlukan kacamata untuk membaca atau melihat jarak jauh karena lensa yang ditanam memiliki focus yang tetap. Lensa intraokuler

multifocal memiliki dua fokus utama dan sesuai teori memungkinkan pasien untuk memiliki penglihatan yang baik untuk membaca maupun melihat jarak jauh tanpa menggunakan kacamata12. SICS

24

Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil.teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan murah3. Adapun persiapan yang dilakukan sebelum melakukan operasi katarak adalah 3: 1. Biometri : Pengukuran panjang mata dengan memakai pemeriksaan ultrasound dan keratometri untuk mengukur kurvatur kornea sehingga kita dapat menghitung kekuatan implant yang akan dimasukkan ke mata pada saat operasi. 2. Konfirmasikan bahwa tidak terdapat masalah kesehatan yang lain, terutama hipertensi, penyakit traktus respirasi dan diabetes. 3. Beberapa obat dapat meningkatkan insiden perdarahan. Warfarin tidak perlu dihentikan hanya dikurangi dosisnya. Aspirin harus dihentikan sebelum operasi. 4. Beritahukan pada pasien perkiraan hasil operasi dan komplikasi dari proses operasi yang mungkin terjadi. XI. PROGNOSIS Perawatan dan diagnosa yang cepat dari suatu glaukoma adalah kunci untuk mempertahankan penglihatan.4 1 minggu

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidarta I. Ilmu Penyakit Mata Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007. 2. Asbury T,Vaugham D. Oftalmologi Umum Edisi 14. Jakarta : Widya Medika: 2000.
3. Zorab, A. R, Straus H, Dondrea L. C, Arturo C, Mordic R, Tanaka S, et all. (2008-2009). Lens and Cataract. Chapter 5 Pathology. Section 11. American Academy of Oftalmology : San Francisco. page 45-69

4. Augusto A.. Anatomy, Physiology, and Patophysiology : Handbook of Glaucoma. Taylor and Francis: London; 2003. 5. Krieglstein K. Glaukoma Care in Developing Countries of asia : Essentials in Ophthalmology. Verlag Berlin Heidelberg . New York :2006. P110-117 6. James B, Chew C, Bron A. Lensa dan katarak dalam ofthalmologi. Edisi 9. Jakarta : Erlangga; 2006. Hal. 76-84. 7. Zorab R, Straus H, Dondrea CL, Arturo C. American Academy of Ophtalmology Section 10 Glaucoma. Singapore : American Academy of Ophtalmology; 2008. p 124126, 128, 131 8. Jhon C.M. Glaukoma Science and Practice. New York : Thieme Medical Publishers. 2003. p166 9. Lang, Gerhard K. Opthalnology. A Short Textbook. Thieme Stuttgart : New York. 2000.p.173-185 10. Khaw PT, Shah P, Elkington AR. Cataracts. In ABC of Eyes. London: BMJ Publisher; 2004. p. 46-49. 11. Coombes, A., Gartry D. Cataract Surgery. Fundamentals of Clinical Ophthalmology. BMJ : London; 2003. p.11-15 12. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology Fourth Edition. New Delhi New Age International Limited Publishers; 2007.

26