Fiebre en El Menor de 60 Días

XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN.
2 al 7 de FEBRERO de 2009
FIEBRE EN EL MENOR DE 60 DAS.

Andrs Felipe Uribe Murillo Mdico UPB Pediatra U de A Coordinador UTI Neonatal CUB Docente UPB
A pesar de todos los avances logrados en diferentes reas de la pediatra, especialmente en el diagnstico y manejo del lactante menor tanto en pruebas diagnsticas como opciones teraputicas, la fiebre en este grupo etario sigue siendo un sntoma que se sigue investigando con una batera de pruebas complejas y dolorosas, con un manejo agresivo de antibiticos y generalmente con tratamientos largos, intrahospitalarios y costosos. La fiebre tiene una serie compleja de situaciones etiolgicas que pueden producirla sin embargo este grupo etario se caracteriza por la alta incidencia de infeccin subyacente y este debe ser el diagnstico de trabajo hasta que pueda probarse lo contrario. La razn de este enfoque es la alta probabilidad de una Enfermedad Bacteriana Potencialmente Grave (EBPG) en los pacientes de esta edad que consultan por fiebre, el espectro de la EBPG comprende: Meningitis Infeccin sea y de articulaciones Infecciones de tejidos blandos profundos Neumona Infeccin de tracto urinario (ITU) Sndrome sptico Gastroenteritis La sepsis y la meningitis son las dos enfermedades mas graves del espectro de las EBPG y aunque su riesgo es relativamente pequeo su importancia estadstica es significativa y la morbilidad y mortalidad asociadas son bastante altas. Los nios de esta edad tienen mayor riesgo de infeccin que otros grupos de pacientes y adems la diseminacin de las bacterias por va hematgena es ms comn, probablemente por las caractersticas de su sistema inmunolgico an inmaduro. La siguiente es una lista de los grmenes implicados en la mayora de las EBPG en los menores de 60 das: Streptococcus del grupo B Neisseria meningitidis
Derechos reservados de los autores Prohibida la reproduccin parcial o total de los documentos Extensin Acadmica. Escuela Ciencias de la Salud Universidad Pontificia Bolivariana. Medelln
XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN. 2 al 7 de FEBRERO de 2009
Streptococcus pneumoniae (En aumento y con la ms alta letalidad 14%-, viene en declive en los pases con polticas de vacunacin general) Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Escherichia coli Enterobacter cloacae Salmonella Enterococcus??? La presencia y severidad de la fiebre se correlaciona directamente con la posibilidad de bacteriemia. A mayor temperatura mayor la posibilidad de infeccin bacteriana grave, sin embargo una fiebre baja no la descarta. De los pacientes con temperaturas superiores a 40C un 38% tienen EBPG. La respuesta a los antipirticos no es un criterio que sirva para diferenciar entre una enfermedad viral y una bacteriana o una enfermedad de repercusiones leves y una grave. (Nivel A)
El siguiente texto tratar de brindar un enfoque prctico para el manejo de estos bebs, no se incluyen en este l los siguientes pacientes: Pacientes con desordenes inmunitarios de base (anemia de clulas falciformes, cncer, tratamientos con esteroides, etc.) Nios que al momento del episodio febril estn recibiendo antibiticos. Pacientes con dispositivos mdicos internos permanentes como catteres centrales o derivaciones ventrculoperitoneales. Lactantes que hayan recibido inmunizacin con DPT celular o acelular en las ltimas 48 horas. Pacientes que convulsionan Lactantes con ms de 5 das de fiebre. Bebs que requieren cuidado intensivo. Epidemiologa. La fiebre cuenta aproximadamente el 20% de las causas de consulta peditrica a nivel global. En los Estados Unidos en el 2002 se presentaron 5 millones de consultas por esta causa en el servicio de urgencias infantiles. En los pacientes con fiebre a esta edad se acepta que hasta un 12% pueden tener EBPG, siendo entre estas las ms comunes la bacteriemia y la infeccin urinaria. Que es fiebre? Se han usado mltiples definiciones de fiebre a travs del tiempo, la ms comnmente aceptada es una temperatura mayor de 38.08 C (100.48F). Este valor se deriva de los estudios de Wunderlich, que tom un milln de mediciones en 25.000 pacientes para determinar que este era el valor superior aceptable dentro del rango normal. A pesar de su invasividad la temperatura rectal se
convirti en el sitio estndar de la toma de temperatura, la axilar y otras tienen una alta variabilidad. Clnica. Se debe solicitar a los cuidadores informacin acerca de: Nivel de actividad o letargia Patrones de alimentacin Vmito o diarrea. Contacto con personas enfermas. Antecedentes perinatales. Inmunizaciones. Niveles de temperatura y modo de obtenerla. La temperatura rectal siempre debe preferirse en los casos en que se a posible. Sin embargo es fuertemente recomendable creer a los padres cuando estos afirman haber sentido al paciente febril al tacto (sensibilidad 82--89%, especificidad 76--86%). 6 de 63 pacientes en los cuales los padres reportaron fiebre pero nunca se pudo corroborar en el servicio de urgencias resultaron tener una EBPG. Se debe indagar siempre por el estado del beb cuando no est febril. Examen Fsico Se debe realizar un examen fsico completo, se debe prestar particular atencin al estado de hidratacin y a la bsqueda de una posible fuente de infeccin. Evaluar y consignar los signos vitales, la temperatura rectal, frecuencia cardiaca, llenado capilar, caractersticas de la piel, frecuencia respiratoria y presin arterial. Cuando se encuentra que la fiebre est presente la posibilidad de EBPG vara segn la edad: Prevalenci Prevalencia a I mes II mes 8.8% 8.7% 13.7% 5% 9% 8%
Bachur, 2001 Kadish, 2000 Baker, 1993 Grupo de Cincinnati, 2004
Los grmenes ms virulentos suelen infectar los nios ms pequeos (<1 mes). Incluso algunas enfermedades virales en este grupo se convierten en potencialmente graves por el riesgo de dejar secuelas o su alta mortalidad (Ej. Varicela o Herpes simplex). Tambin es el grupo que tiene las tasas ms altas de meningitis en los casos de enfermedad invasiva. La oximetra de pulso es un factor predictivo de infeccin pulmonar en nios en general y su exactitud es mayor en los mas pequeos, incluso es mas sensible que la frecuencia respiratoria aunque ambos son bastante precisos. Debe tomarse en cualquier nio con sntomas respiratorios, hallazgos pulmonares anormales o taquipnea (Recordar que la sola presencia de la fiebre es causal de aumento de la frecuencia respiratoria). En cada visita del paciente donde el mdico (Cualquier nio) debe consignarse el peso, todos los procedimientos teraputicos se planifican segn ese peso de ingreso y su evolucin en el tiempo tambin puede ser un indicativo de enfermedades de base. En situaciones de emergencia puede calcularse el peso (Ej. Cinta de Broselow). Se debe prestar atencin muy particular a la presencia de alguno de los siguientes hallazgos: 1. Apariencia txica a. b. c. d. e. f. g. h. i. Letargia y disminucin de la actividad Mala perfusin cualquier signo de choque Irritabilidad Falta de interaccin con los padres o cuidadores Hipoventilacin o hiperventilacin Hipotona Cianosis Taquicardia Pobre contacto visual
2. Bsqueda exhaustiva de focos de infeccin a. Signos de infecciones menores otitis media, faringitis, sinusitis, infecciones de piel o tejidos blandos. Hay que resaltar que los nios de esta edad con otitis tienen incidencias de bacteriemias iguales a los bebs que no presentan este hallazgo. b. Infecciones virales como bronquiolitis, croup, gingivoestomatitis, enfermedad pie, mano boca, varicela. Estos pacientes que tienen una causa viral claramente identificable tienen incidencias mucho ms bajas de EBPG.
3. La prpura o las petequias se asocian frecuentemente con bacteriemias y otras enfermedades invasivas. Ayudas Paraclnicas. Tradicionalmente se han usado un grupo de puntajes de gravedad para definir el manejo de los pacientes con fiebre a esta edad entre ellos los ms conocidos son los criterios de Boston, Rochester y Philadelphia. Siendo ms usados los segundos, estos clasifican los pacientes como alto o bajo riesgo, seran de bajo riesgo: Pacientes a trmino, sin hospitalizacin previa, sin enfermedad de base Sin tratamiento antibitico No hay evidencia clnica de infeccin focal bacteriana (Excepto OMA) Glbulos blancos entre 5 y 15.000 mm3 Bandas menores de 1.500 mm3 Citoqumico de orina y gram normales ndice de banda/neutrfilo < de 0.2 Sin manifestaciones de enfermedad sistmica Rayos x normales Puncin lumbar normal Sin embargo en forma reciente Ferrera y colaboradores encontr que entre el grupo de bajo riesgo se hallaron 6% de pacientes con EBPG. Algo similar sucedi con otros investigadores y los criterios de Philadelphia pues encontraron un 4.6% de EBPG en pacientes clasificados tambin como de poco riesgo. Esta falta de exactitud para predecir enfermedad grave ha llevado a que en estos pacientes con fiebre sin foco evidente se les realice: 1. Hemoleucograma completo con diferencial manual, en forma individual esta prueba como cribaje es incompleta pues fallara en diagnosticar un 30% de los casos. 2. Hemocultivos 3. Citoqumico de orina y urocultivo tomado por cateterizacin transuretral o puncin suprapbica. No es suficiente el citoqumico de orina pues un 10%- 20% de los pacientes con ITU lo tienen normalen forma inicial con urocultivo positivo. (Nivel B) 4. Citoqumico, gram, directo y cultivo de lquido cefalorraqudeo. 5. En casos de signos o sntomas respiratorios rayos x de trax (Taquipnea, aleteo nasal, quejido, desaturacin, tos, sibilancias, estridor, coriza, roncos, retracciones, crpitos) (Nivel C) 6. En caso de diarrea cultivos de materia fecal y coprograma. Le evidencia de infeccin viral puede llevar a la no realizacin de los cultivos pero no desestima la necesidad de un hemoleucograma y un citoqumico de orina. Los
bebs menores de un mes con bronquiolitis por Virus Respiratorio Sincitial tienen la misma probabilidad de EBPG que los VRS negativos. Tratamiento. Se debe revisar estrictamente los signos de hidratacin y se debe tratar en forma agresiva con fluidos cualquier anormalidad encontrada. Se puede administrar tratamiento antipirtico acetaminofn 10-15 mg/k dosis cada 6 horas o ibuprofeno 10 mg/k dosis cada 8 horas. Todos los menores de un mes febriles sin foco evidente deben recibir antibiticos inmediatamente se tomen los respectivos cultivos. (Nivel A) Se recomienda una cefalosporina de III generacin, teniendo la precaucin de no usar ceftriaxona por su posible interaccin con la bilirrubina no conjugada, esto sobre todo en el perodo neonatal. Por la probabilidad de infeccin por Listeria monocytogenes debe adicionarse ampicilina. Alternativo al uso de las cefalosporinas pueden usarse los aminoglicsidos. Un rgimen adecuado pudiera ser ampicilina 50 mg/k por dosis (100 mg si el LCR es anormal) ms cefotaxime a 50 mg/k dosis (100 mg si se sospecha meningitis) o amikacina 15 mg/k por da. El Herpes neonatal ocurre en 1: 3200 partos en los Estados Unidos. La infeccin ocurre en las primeras dos semanas generalmente y solo un pequeo porcentaje de los pacientes tiene fiebre. Las tasas de mortalidad y de morbilidad asociada son supremamente altas. El tratamiento temprano con aciclovir mejora el pronstico. Por lo tanto en este grupo de pacientes debe considerarse el uso emprico de aciclovir a 20 mg/k sobre todo en los que tienen factores de riesgo para infeccin por este germen: o Infeccin materna por Herpes virus especialmente en partos vaginales, rotura prolongada de membranas, uso de electrodos en cuero cabelludo, lesiones oculares, en piel o en la boca, convulsiones y pleocitosis en el lquido cefalorraqudeo, paciente que no mejora con tratamiento antibitico En los lactantes entre 1 y 2 meses pudiera utilizarse una aproximacin menos agresiva: La clave del xito con estos pacientes es la evaluacin de la apariencia, cualquier nio que no luzca bien o que tenga apariencia enferma debe recibir tratamiento antibitico. Aunque el lucir bien es un concepto bastante difcil de definir en palabras es fcil de entender por los mdicos que trabajan en el servicio de urgencias y casi todos son capaces de identificarlo con bastante exactitud. Existe un grupo de pacientes que a pesar de no lucir mal deben tener tratamiento antibitico por considerarse un grupo de ms alto riesgo y estos son: prematuros, bebs que hayan padecido hospitalizaciones mayores de 5 das en unidades de
cuidado intensivo, partos complicados, dependientes de oxgeno y pacientes con cardiopatas congnitas. (Nivel B) A pesar que el beb luzca bien debe ser estudiado en forma apropiada. Se puede hablar de un paciente de bajo riesgo en el siguiente grupo: No hay presencia de factores de riesgo Buena apariencia No se encuentra un foco infeccioso evidente excepto otitis media. El ambiente en el hogar del beb incluye una situacin social aceptable, acceso fcil a los servicios de salud, un cuidador responsable y capaz, disponibilidad de transporte. Citoqumico de orina con menos de 10 leucocitos por campo de alto poder y sin presencia de nitritos. Leucocitos entre 5 y 15.000 (Menos de 10.000 neutrfilos) Si hay diarrea no tiene presencia de sangre o leucocitos. Lquido cefalorraqudeo con menos de 8 clulas en una muestra sin eritrocitos y con gram sin bacterias Bandas que no excedan el 20% de los neutrfilos totales Si requiere rayos x estos deben ser normales. Estos bebs tienen que ser evaluados en forma obligatoria en las siguientes 24 horas y se debe tomar urocultivo. Existe la posibilidad de brindarles una dosis de ceftriaxona de 50 mg/k y enviarlos a la casa luego de toma de cultivos y revisarlos en 24 horas, ambas aproximaciones parecen tener iguales resultados. (Nivel B) Lecturas recomendadas Pediatr Clin N Am 53 (2006) 167 194 http://emedicine.medscape.com/article/970679-overview Paediatr Child Health 2007;12(6):469-472. Ann Emerg Med. 2003;42:530-545. Center for Reviews and Dissemination Reviewers, 1996 [M]; Hooker, 1993 [C]; Reisinger, Kao, & Grant, 1979 [C] Graneto & Soglin, 1996 [C]; Hooker et al., 1996 [C]; Singhi & Sood, 1990 American Family Physician 2007;75,12 Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007;92;2-3 BMJ 327;8: November 2003 Pediatr Emer Med 20;1: 2002 Journal of Family Practice 2003;52: 10

Fiebre en El Menor de 60 Días

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fiebre en El Menor de 60 Días

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

XVI CURSO DE ACTUALIZACIN EN CONOCIMIENTOS MDICOS FACULTAD DE MEDICINA UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA MEDELLN.

FIEBRE EN EL MENOR DE 60 DAS.

Bachur, 2001 Kadish, 2000 Baker, 1993 Grupo de Cincinnati, 2004

Anda mungkin juga menyukai