Anda di halaman 1dari 20

1

BAB I PENDAHULUAN Berbagai penyakit dapat menyerang susunan saraf pusat. Salah satunya adalah peradangan pada selaput otak, yang sering disebut sebagai meningitis. Berbagai faktor dapat menyebabkan terjadinya meningitis, diantaranya infeksi virus, bakteri, dan jamur. Pada kesempatan kali ini akan dibahas mengenai salah satu meningitis yang disebabkan oleh bakteri, yakni meningitis tuberkulosa.10 Meningitis tuberkulosa merupakan peradangan pada selaput otak (meningen) yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberkulosis. Penyakit ini merupakan salah satu bentuk komplikasi yang sering muncul pada penyakit tuberkulosis paru. Infeksi primer muncul di paru-paru dan dapat menyebar secara limfogen dan hematogen ke berbagai daerah tubuh di luar paru, seperti perikardium, usus, kulit, tulang, sendi, dan selaput otak.9 Morbiditas dan mortalitas penyakit ini tinggi dan prognosisnya buruk. Komplikasi meningitis tuberkulosa terjadi setiap 300 tuberkulosis primer yang tidak diobati. CDC melaporkan pada tahun 1990 morbiditas meningitis tuberkulosa 6,2% dari tuberkulosis ekstrapulmonal. Insiden meningitis tuberkulosa sebanding dengan tuberkulosis primer, umumnya bergantung pada status sosio-ekonomi, higiene masyarakat, umur, status gizi dan faktor genetik yang menentukan respon imun seseorang.10 Pengetahuan yang benar mengenai meningitis tuberkulosa dapat membantu untuk mengurangi angka kematian penderita akibat meningitis, mengingat bahwa insidensi kematian akibat meningitis masih cukup tinggi.10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.2.

Meningitis Tuberkulosa

2.2.1. Definisi Meningitis tuberkulosa adalah infeksi pada meningen yang disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosis dan terjadi pada sekitar 0,5-1% dari total penyakit tuberkulosis. Meningitis tuberkulosa pada anak paling sering merupakan kejadian ikutan dari suatu tuberculosis paru primer. Sedangkan pada dewasa merupakan kejadian lanjutan setelah beberapa tahun setelah infeksi primer.1,3 2.2.2. Etiologi Menigitis tuberkulosis disebakan oleh bakteri tahan asam mycobacterium tuberkulosis, dan jarang sekali disebabkan oleh mycobacterium bovis atau mycobacterium fortuitum, kecuali pada penderita HIV.2 2.2.3. Insidensi Tuberkulosis yang menyerang SSP (Sistem Saraf Pusat) ditemukan dalam tiga bentuk, yakni meningitis, tuberkuloma, dan araknoiditis spinalis. Ketiganya sering ditemukan di negara endemis TB, dengan kasus terbanyak berupa meningitis tuberkulosis. Di Amerika Serikat yang bukan merupakan negara endemis tuberkulosis, meningitis tuberkulosis meliputi 1% dari semua kasus tuberkulosis. Di Indonesia, meningitis tuberkulosis masih banyak ditemukan karena morbiditas tuberkulosis pada anak masih tinggi. Penyakit ini dapat saja menyerang semua usia, termasuk bayi dan anak kecil dengan kekebalan alamiah yang masih rendah. Angka kejadian tertinggi dijumpai pada anak umur 6 bulan sampai dengan 4 atau 6 tahun, jarang ditemukan pada umur dibawah 6 bulan, hampir tidak pernah ditemukan pada umur dibawah 3 bulan. Meningitis tuberkulosis menyerang 0,3% anak yang menderita tuberkulosis yang tidak diobati. Angka kematian pada meningitis tuberkulosis berkisar antara 10-20%. Sebagian besar memberikan gejala sisa, hanya 18% pasien yang akan kembali normal secara neurologis dan intelektual.5

2.2.4. Patogenesis Meningitis tuberkulosa terjadi akibat penyebaran infeksi secara hematogen ke meningen. Dalam perjalanannya meningitis tuberkulosa melalui 2 tahap. Mula-mula terbentuk lesi di otak atau meningen akibat penyebaran basil secara hematogen selama infeksi primer. Penyebaran secara hematogen dapat juga terjadi pada TB kronik, tetapi keadaan ini jarang ditemukan. Selanjutnya meningitis terjadi akibat terlepasnya basil dan antigen TB dari fokus kaseosa (lesi permukaan di otak) akibat trauma atau proses imunologi, langsung masuk ke subarachnoid. Meningitis tuberkulosa biasanya terjadi 3-6 bulan setelah infeksi primer. Kebanyakan bakteri masuk ke CSF dalam bentuk kolonisasi dari nasofaring atau secara hematogen menyebar ke pleksus koroid parenkim otak, atau selaput men ingen. Vena-vena yang mengalami penyumbatan dapat menyebabkan aliran retrograde transmisi dari infeksi. Kerusakan lapisan dura dapat disebabkan oleh fraktur, paska bedah saraf, infeksi steroid secara epidural, tindakan anestesi, adanya benda asing seperti implan koklear, VP shunt, dan lain-lain. Sering juga kolonisasi organisme pada kulit dapat menyebabkan meningitis. Walaupun meningitis dikatakan sebagai peradangan selaput meningen, kerusakan meningen dapat berasal dari infeksi yang dapat berakibat edema otak, peyumbatan vena dan memblok aliran CSF yang dapat berakhir dengan hidrosefalus, peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi.4,9 Secara patologis, ada tiga keadaaan yang terjadi pada meningitis tuberkulosis: 1. Araknoiditis proliferatif Proses ini terutama terjadi di basal otak, berupa pembentukan massa fibrotik yang melibatkan saraf kranialis dan kemudian menembus pembuluh darah. Reaksi radang akut di leptomening ini ditandai dengan adanya eksudat gelatin, berwarna kuning kehijauan di basis otak. Secara mikroskopik, eksudat terdiri dari limfosit dan sel plasma dengan nekrosis perkijuan. Pada stadium lebih lanjut, eksudat akan mengalami organisasi dan mungkin mengeras serta mengalami kalsifikasi. Adapun saraf kranialis yang terkena akan mengalami paralisis. Saraf yang paling sering terkena adalah saraf kranial VI, kemudian III dan IV, sehingga akan timbul gejala diplopia dan strabismus. Bila mengenai saraf kranial II, maka kiasma optikum menjadi iskemik dan timbul gejala penglihatan kabur bahkan bisa buta bila terjadi atrofi papil saraf kranial II. Bila mengenai saraf kranial VIII akan menyebabkan gangguan pendengaran yang sifatnya permanen.

2. Vaskulitis dengan trombosis dan infark pembuluh darah kortikomeningeal yang melintasi membran basalis atau berada di dalam parenkim otak. Hal ini menyebabkan timbulnya radang obstruksi dan selanjutnya infark serebri. Kelainan inilah yang meninggalkan sekuele neurologis bila pasien selamat. Apabila infark terjadi di daerah sekitar arteri cerebri media atau arteri karotis interna, maka akan timbul hemiparesis dan apabila infarknya bilateral akan terjadi quadriparesis. Pada pemeriksaan histologis arteri yang terkena, ditemukan adanya perdarahan, proliferasi, dan degenerasi. Pada tunika adventisia ditemukan adanya infiltrasi sel dengan atau tanpa pembentukan tuberkel dan nekrosis perkijuan. Pada tunika media tidak tampak kelainan, hanya infiltrasi sel yang ringan dan kadang perubahan fibrinoid. Kelainan pada tunika intima berupa infiltrasi subendotel, proliferasi tunika intima, degenerasi, dan perkijuan. Yang sering terkena adalah arteri cerebri media dan anterior serta cabang-cabangnya, dan arteri karotis interna. Vena selaput otak dapat mengalami flebitis dengan derajat yang bervariasi dan menyebabkan trombosis serta oklusi sebagian atau total. Mekanisme terjadinya flebitis tidak jelas, diduga hipersensitivitas tipe lambat menyebabkan infiltrasi sel mononuklear dan perubahan fibrin. 3. Hidrosefalus komunikans akibat perluasan inflamasi ke sisterna basalis yang akan mengganggu sirkulasi dan resorpsi cairan serebrospinalis.5 2.2.5. Manifestasi Klinis Sebagian besar pasien dengan meningitis tuberkulosa memiliki riwayat sakit yang tidak spesifik (vague ill health) 2-8 minggu sebelum berkembangnya iritasi meningeal. Gejala non spesifik ini meliputi malaise, anoreksia, fatigue, demam, myalgia dan nyeri kepala. Gejala prodormal pada anak termasuk iritabilitas, mengantuk, berkurangnya nafsu makan, dan nyeri perut. Pada akhirnya nyeri kepala memburuk dan menetap. Kaku kuduk dilaporkan terjadi pada sekitar 25% pasien, tetapi meningismus terdeteksi pada lebih banyak pasien saat diperiksa. Pada anak-anak dapat dijumpai ubun-ubun yang tegang dan menonjol. Demam ringan yang menetap dijumpai pada sekitar 80% pasien. Riwayat tuberkulosis sebelumnya dijumpai pada 50% anak dengan meningitis tuberkulosa, dan pada 10% pasien dewasa. Paresis saraf kranial terjadi pada 20-30% pasien meningitis tuberkulosa. Nervus kranial keenam merupakan nervus kranial yang paling sering terkena. Kebutaan dapat menjadi gejala dominan meningitis tuberkulosa. Optochiasmatik arachnoiditis, penekanan

ventrikel tiga pada chiasma (jika terjadi hidrosefalus), granuloma nervus optikus, dan intoksikasi ethambutol, mungkin sebagai faktor yang menyebabkan kebutaan pada pasien. Pada pemeriksaan opthalmoscopy, dapat dijumpai edema papil. Pada pemeriksaan funduskopi dapat dijumpai tuberkel choroid, lesi kekuningan tunggal atau berkelompok dengan pinggiran kabur. Frekuensi Gejala Nyeri Kepala Demam Muntah Fotofobia Anoreksia/penurunan berat badan Tanda Kaku kuduk Paresis saraf kranial VI III VII Koma Hemiparese Paraparese Kejang Anak Dewasa 50-80% 60-95% 30-60% 5-10% 60-80% 40-80% 30-50% 30-40% 5-15% 10-20% 30-60% 10-20% 5-10% 50% 5%

Pada fase lanjut, infeksi dapat dijumpai gejala klinis yang lebih berat seperti hemiplegi, kuadriplegi sekunder akibat infark serebri bilateral, koma, spasme, deserebrasi atau dekortikasi.1 2.2.6. Prosedur Diagnosis Prosedur yang dilakukan untuk menegakkan meningitis tuberkulosa diantaranya: 1. Analisa CSF Pemeriksaan CSF dalah penting dan khas pada meningitis tuberkulosa. Pada analisa CSF dijumpai leukositosis (10-1000 x 103 sel/cc) dominan limfosit), protein meningkat (0,5-3,0 gr/l) dan glukosa CSF;plasma <50%. CSF dapat diambil melalui lumbal pungsi. 2. Kultur dan Tes Sensitivitas

Mencari bakteri tahan asam di CSF adalah penting untuk diagnose definitive meningitis tuberkulosa. Pada literature disebutkan bahwa bakteri tahan asam dijumpai pada 80% kasus pasien dewasa, tetapi hanya 15-20% pada anak-anak. 3. Tes Tuberkulin Kulit Gambaran hasil tes tuberculin kulit untuk tuberculosis SSP bervariasi, pada beberapa penelitian hanya 10-20% pasien dengan tuberculosis SSP yang menunjukkan hasil positif. Pada anak dijumpai hasil yang bervariasi (30-65%). Pada anak yang tinggal di daerah dengan prevalensi tuberculosis tinggi, dijumpai hasil positif palsu yang tinggi. 4. Polymerase Chain Reaction (PCR-TB) Merupakan metode terbaik dalam diagnosis infeksi mycobacterium. Tes ini menggunakan reaksi rantaipolymer untuk mengidentifikasi sekuensi RNA atau DNA dalam CSF. Metode ini memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang sangat tinggi untuk mendeteksi meningitis tuberkulosa. Pemeriksaan imejing 1. Head CT Scan Gambaran yang dapat dijumpai adalah: Penebalan dan enhancement meningen, terutama di region basilar. Gambaran infark daerah thalamus, basal ganglia, dan kapsula interna Ventriculomegali dan paraventrikular edema Eksudat yang tebal terlihat dan menyangat kontras di sisterna basal dan sylvian fissure (spider-leg appearance)

2. MRI Scan

Pada MRI T1 kontras, keterlibatan meningen dapat terlihat. Penelitian terakhir Pamirdkk10, menemukan bahwa FLAIR post kontras memperlihatkan sensitifitas yang sama dibandingkan dengan T1 kontras untuk mendeteksi penyangatan leptomeningen. Pada sisterna basalis,dijumpai eksudat paling sering di sekitar sirkulus willisi, yang meluas ke sisterna ambiens, sylvian fissure, dan sisterna pontin. Dapat juga dijumpai infark iskemik di sekitar chiasma, dan gambaran hidrosefalus. Trias diagnostik radiologi pada meningitis hidrosefalus adalah : eksudat di sisternabasal, adanya infark dan hidrosefalus.

3.

Foto Toraks Sekitar 50% pasien dengan meningitis tuberkulosis mempunyai foto toraks

dengan gambaran menunjukkan tuberkulosis aktif atau pernah menderita tuberkulosis pulmonal. Sepuluhpersen tuberkulosis miliar mengalami keterlibatan SSP.1

2.2.7. Diagnosa Banding 1. Acute disseminated encephalomyelitis Penyakit ini biasanya diderita oleh anak anak yang belum menginjak pubertas. Sebagaian kasus mungkin terjadi karena hasil dari respon inflamasi dipicu oleh infeksi prapubertas dengan virus, vaksin virus, atau agen menular lainnya. Pada pasien yang menderita Acute disseminated encephalomyelitis ditandai dengan irritability dan lethargy, demam berulang 94%, nyeri kepala 45%-65%, dan tanda meningitis dideteksi dalam 20%-30% kasus setelah 1-20 hari demam berulang. Lebih dari beberapa menit hingga 6 minggu atau lebih terjadi perkembangan abnormalitas neurologi. Ditandai juga dengan adanya rangsal meningeal, Di antara kelainan yang paling umum adalah gangguan visual dan bahasa, status mental, dan kelainan kejiwaan. Gangguan status mental meliputi kelesuan, kelelahan, kebingungan, mudah marah, dan koma dan ditemukan di 65-85%. Perubahan kejiwaan termasuk lekas marah, depresi, perubahan kepribadian, dan psikosis. Kejang fokal atau umum terjadi sebagai tanda awal di 1025% kasus. Kelemahan (50-75% kasus) lebih sering dilihat daripada cacat sensorik (15-20%). Kombinasi dari tanda-tanda ini mungkin kortikal, subkortikal, batang otak, saraf kranial, atau lokalisasi sumsum tulang belakang. Ataksia ditemukan pada 35-60% kasus. 2. Meningitis Aseptik

10

Meningitis aseptik adalah penyakit yang ditandai dengan peradangan serosa dari lapisan-lapisan dari otak (yaitu, meninges), biasanya dengan pleositosis mononuklear yang menyertainya. Manifestasi klinis bervariasi, dengan sakit kepala dan demam mendominasi. Penyakit ini biasanya ringan dan berjalan saja tanpa pengobatan, namun beberapa kasus dapat parah dan mengancam nyawa. Enterovirus adalah penyebab utama meningitis aseptik. Fokus utama dari diagnosis tetap mengkonfirmasi infeksi enterovirus atau mengesampingkan infeksi bakteri. Bakteri meningitis aseptik dan tidak dapat dibedakan dengan karakteristik klinis saja. Sampai temuan CSF. Diagnosis meningitis viral didasarkan pada presentasi klinis dan cairan cerebrospinal (CSF) temuan yang mencakup pleocytosis limfosit-dominan kurang dari 500 sel /, konsentrasi glukosa normal, protein normal atau sedikit lebih tinggi, dan tes antigen bakteri negatif. Profil CSF dalam obat-induced meningitis aseptik, yang meliputi pleocytosis neutrofilik. Tes asam nukleat benar diimplementasikan CSF lebih sensitif dibandingkan kultur dalam mendiagnosis infeksi enterovirus dan memiliki potensi untuk mengurangi biaya dan pengobatan yang tidak perlu. Temuan lainnya, termasuk konsentrasi rendah dari tumor necrosis factor (TNF) dan asam laktat, menambahkan validitas lebih lanjut untuk mendiagnosis aseptik daripada meningitis bakteri. 3. Haemophilus Meningitis Sepanjang era modern bakteriologi, Haemophilus influenzae tipe b (Hib) telah diidentifikasi sebagai 1 dari 3 penyebab paling umum dari meningitis bakteri pada remaja. 2 lainnya adalah Neisseria meningitidis dan Streptococcus pneumoniae. Manifestasi awal meningitis, terlihat dalam lebih dari setengah dari semua kasus meningitis Hib, perubahan pemikiran, mual atau muntah, demam, sakit kepala, fotofobia, meningismus, iritabilitas, anoreksia, dan kejang. Kemungkinan Hib meningitis oleh adanya faktor risiko (misalnya, waktu tahun, usia pasien, status vaksinasi) Manifestasi awal meningitis, terlihat dalam lebih dari setengah dari semua kasus Haemophilus influenzae tipe b (Hib) meningitis, meliputi: Latergi, mual atau muntah, demam, sakit kepala, photopobia, meningismus, iretability, Anoreksia, kejang. 4. Abses Epidural Intrakranial Abses epidural intrakranial sering memiliki onset berbahaya, dengan gejala berkembang selama beberapa minggu ke bulan. Tanda dan gejala adalah sebagai berikut:

11

Biasanya, pasien datang dengan sakit kepala yang baik difus atau lokal ke satu sisi dengan kelembutan kulit kepala. Sakit kepala mungkin satu-satunya gejala. Pasien mungkin mengalami demam persisten yang berkembang selama atau setelah pengobatan untuk sinus atau infeksi telinga tengah. Discharge purulen dari telinga atau sinus, periorbital bengkak, dan edema kulit kepala. Karena abses epidural biasanya membesar perlahan, tanda-tanda berikut tidak berkembang sampai infeksi telah mencapai ruang subdural, sehingga subdural empiema, pasien mungkin dengan leher pegal, mual, muntah, lesu, dan hemiparesis. Kejang mungkin menjadi gejala yang pertama dalam beberapa kasus. Gejala dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (ICP) termasuk mual, muntah, dan edema papil. Jarang, ketika abses epidural berkembang dekat tulang petrosa dan melibatkan kelima dan keenam saraf kranial, pasien mungkin dengan gejala nyeri wajah ipsilateral dan kelemahan otot rektus lateral yang (yaitu, yang disebut sindrom Gradenigo). Banyak sekali, kulit kepala selulitis, sinusitis, atau patah tulang tengkorak dapat menarik perhatian dokter sedemikian rupa bahwa diagnosis abses epidural mungkin terlewatkan. 5. Meningococcal Meningitis Disebabkan oleh organisme neisseria meningitides, ini merupakan bakteri gram negative, aerobic. Meningitis meningokokus ditandai dengan onset akut intens sakit kepala, demam, mual, muntah, fotofobia, dan leher kaku. Lansia cenderung memiliki kondisi mental yang diubah dan berlangsung lama dengan demam. Kelesuan atau mengantuk pada pasien sering dilaporkan. Pingsan atau koma kurang umum. Jika koma hadir, prognosis buruk. 6. Status Epilepticus Generalized kejang Status epileptikus sering dikenali dengan dokter di samping tempat tidur ketika aktivitas tonik-klonik khas berirama hadir. Kesadaran terganggu. Jarang, status epileptikus dapat hadir sebagai kejang tonik persisten. Papilledema, tanda peningkatan tekanan intrakranial, menunjukkan lesi massa mungkin atau infeksi otak. Fitur neurologis lateralized, seperti peningkatan tonus, refleks asimetris, atau fitur lateralized gerakan selama SE itu sendiri, sugestif kejang dimulai di wilayah lokal otak, dan mereka mungkin menyarankan kelainan otak struktural. Tersangka Status epileptikus halus atau diubah statusnya epileptikus dalam setiap pasien yang tidak memiliki peningkatan tingkat kesadaran dalam waktu 20-30 menit

12

dari penghentian aktivitas kejang umum. Ekspresi motor aktivitas listrik kortikal abnormal dapat berubah sehingga secercah kelopak mata atau kedutan ekstremitas adalah satu-satunya tanda pelepasan listrik umum yang sedang berlangsung. Cedera yang berhubungan yang mungkin hadir pada pasien dengan kejang termasuk laserasi lidah (biasanya lateral), dislokasi bahu, trauma kepala, dan trauma wajah 7. Subdural Empyema Subdural empyema adalah intracranial yang terisi dengan cairan purulenta diantara dura mater dan arachnoid. Infeksi yang mengancam jiwa yang pertama kali dilaporkan dalam literatur sekitar 100 tahun yang lalu. Ini menyumbang sekitar 15-22% dari infeksi intrakranial fokal. Seorang pasien dengan subdural empiema bisa memiliki salah satu gejala berikut: Demam - Suhu di atas 38 C (100,5 F), sakit kepala - Awalnya fokus dan kemudian umum, sejarah terkini (<2 minggu) sinusitis, otitis media, mastoiditis, meningitis, operasi tengkorak atau trauma, bedah sinus, atau infeksi paru, kebingungan, mengantuk, pingsan, atau koma, hemiparesis atau hemiplegia, penyitaan Focal atau umum, mual atau muntah, penglihatan kabur (amblyopia). Seorang pasien dengan subdural empiema dapat menunjukkan beberapa tanda-tanda berikut: perubahan status mental - kebingungan, mengantuk, pingsan, dan koma, tandatanda meningismus atau meningeal, hemiparesis atau defisit hemisensory, afasia atau dysarthria, papilledema dan fitur lain dari peningkatan tekanan intrakranial, seperti mual / muntah, perubahan status mental, palsi saraf kranial III, V, VI atau, terutama jika abses dekat bagian petrous dari tulang temporal, menyebabkan rasa sakit wajah dan kelemahan otot rektus lateral, pupil melebar di sisi ipsilateral akibat kompresi saraf kranial III 8. Ensefalitis Virus Ensefalitis virus biasanya ditandai dengan onset akut dari penyakit demam. Pasien dengan ensefalitis virus umumnya mengalami tanda dan gejala iritasi leptomeningeal (misalnya, sakit kepala, demam, leher kaku). Pasien dengan ensefalitis virus juga mengembangkan tanda-tanda neurologis fokal, kejang, dan perubahan kesadaran, dimulai dengan lesu dan maju kebingungan, pingsan, dan koma. Gangguan perilaku. Gerakan abnormal dapat dilihat tetapi jarang. Keterlibatan hipotalamus / hipofisis dapat menyebabkan hipertermia atau poikilothermia.

13

Gejala yang berhubungan dengan infeksi virus tertentu. Petunjuk khusus yang diambil dari riwayat pasien tergantung pada etiologi virus. Temuan klinis mencerminkan perkembangan penyakit sesuai dengan tropisme virus untuk sistem saraf pusat yang berbeda jenis sel. 9. Viral meningitis Beberapa temuan fisik umum pada meningitis viral yang umum untuk semua agen penyebab. Yang klasik diajarkan, trias meningitis terdiri dari demam, kaku kuduk, dan perubahan status mental, tetapi tidak semua pasien memiliki semua gejala. Demam adalah umum (80-100% kasus) dan biasanya berkisar antara 38 -40 C. Kaku kuduk atau tanda-tanda lain dari iritasi meningeal (Brudzinski atau Kernig tanda) dapat dilihat di lebih dari setengah dari pasien, tetapi gejala ini umumnya kurang parah daripada di meningitis bakteri. Pasien anak, terutama neonatus, cenderung tidak menunjukkan kaku kuduk pada pemeriksaan. Iritabilitas, disorientasi, dan mengubah pemikiran dapat dilihat. Kelesuan yang parah atau menggembung ubun pada neonatus adalah tanda peningkatan tekanan intrakranial tetapi mungkin tidak ada di lebih dari setengah dari semua kasus. Neonatus mungkin menunjukkan hypotonia, lekas marah. Sakit kepala adalah umum dan bersifat parah. Fotofobia relatif umum tetapi mungkin ringan. Phonophobia mungkin juga hadir. Kejang terjadi kadang-kadang dan biasanya akibat dari demam, meskipun keterlibatan otak parenkim (ensefalitis) harus dipertimbangkan. Ensefalopati global dan defisit neurologis fokal yang jarang tetapi dapat hadir. Dalam tendon refleks biasanya normal tetapi mungkin cepat.6 2.2.8. Penatalaksanaan Terapi diberikan sesuai dengan konsep baku tuberkulosis yaitu: Fase intensif selama 2 bulan dengan 4 sampai 5 obat anti tuberkulosis, yaitu isoniazid, rifampisin, pirazinamid, streptomisin, dan etambutol. Terapi dilanjutkan dengan 2 obat anti tuberkulosis, yaitu isoniazid dan rifampisin hingga 12 bulan. Terapi Farmakologis yang dapat diberikan pada meningitis tuberkulosa berupa : 1. Rifampisin ( R )

14

Rifampisin bersifat bakterisid pada intrasel dan ekstrasel, dapat memasuki semua jaringan dan dapat membunuh kuman semidorman yang tidak dapat dibunuh oleh isoniazid. Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (1 jam sebelum makan) dan kadar serum puncak dicapai dalam 2 jam. Rifampisin diberikan dalam bentuk oral, dengan dosis 10-20 mg / kgBB / hari, dosis maksimalmya 600 mg per hari dengan dosis satu kali pemberian per hari. Jika diberikan bersamaan dengan isoniazid, dosis rifampisin tidak boleh melebihi 15 mg / kgBB / hari dan dosis isoniazid 10 mg/ kgBB / hari. Rifampisin didistribusikan secara luas ke jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Distribusi rifampisin ke dalam liquor cerebrospinalis lebih baik pada keadaan selaput otak yang sedang mengalami peradangan daripada keadaan normal. Efek samping rifampisin adalah perubahan warna urin, ludah, keringat, sputum, dan air mata menjadi warma oranye kemerahan. Efek samping lainnya adalah mual dan muntah, hepatotoksik, dan trombositopenia. Rifampisin umumya tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg, 300 mg, dan 450 mg. 2. INH ( H ) Bersifat bakterisid dan bakteriostatik. Obat ini efektif pada kuman intrasel dan ekstrasel, dapat berdifusi ke dalam selutuh jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis, cairan pleura, cairan asites, jaringan kaseosa, dan memiliki adverse reaction yang rendah. Isoniazid diberikan secara oral. Dosis harian yang biasa diberikan adalah 5-15 mg / kgBB / hari, dosis maksimal 300 mg / hari dan diberikan dalam satu kali pemberian. Isoniazid yang tersedia umumnya dalam bentuk tablet 100 mg dan 300 mg, dan dalam bentuk sirup 100 mg / 5 ml. Konsentrasi puncak di darah, sputum, dan liquor cerebrospinalis dapat dicapai dalam waktu 1-2 jam dan menetap paling sedikit selama 6-8 jam. Isoniazid terdapat dalam air susu ibu yang mendapat isoniazid dan dapat menembus sawar darah plasenta. Isoniazid mempunyai dua efek toksik utama, yakni hepatotoksik dan neuritis perifer. Keduanya jarang terjadi pada anak, biasanya lebih banyak terjadi pada pasien dewasa dengan frekuensi yang meningkat dengan bertambahnya usia. Untuk mencegah timbulnya neuritis perifer, dapat diberikan piridoksin dengan dosis 25-50 mg satu kali sehari, atau 10 mg piridoksin setiap 100 mg isoniazid. 3. Pirazinamid ( Z )

15

Pirazinamid merupakan derivat dari nikotinamid, berpenetrasi baik pada jaringan dan cairan tubuh, termasuk liquor cerebrospinalis. Obat ini bersifat bakterisid hanya pada intrasel dan suasana asam dan diresorbsi baik pada saluran cerna. Dosis pirazinamid 15-30 mg / kgBB / hari dengan dosis maksimal 2 gram / hari. Kadar serum puncak 45 g / ml tercapai dalam waktu 2 jam. Pirazinamid diberikan pada fase intensif karena pirazinamid sangat baik diberikan pada saat suasana asam yang timbul akibat jumlah kuman yang masih sangat banyak. Efek samping pirazinamid adalah hepatotoksis, anoreksia, iritasi saluran cerna, dan hiperurisemia (jarang pada anakanak). Pirazinamid tersedia dalam bentuk tablet 500mg. 4. Streptomisin ( S ) Efek samping : Gangguan pendengaran dan vestibuler Streptomisin bersifat bakterisid dan bakteriostatik terhadap kuman ekstraselular pada keadaan basal atau netral, sehingga tidak efektif untuk membunuh kuman intraselular. Saat ini streptomisin jarang digunakan dalam pengobatan tuberkulosis, tetapi penggunaannya penting pada pengobatan fase intensif meningitis tuberkulosis dan MDR-TB (multi drug resistent-tuberculosis). Streptomisin diberikan secara intramuskular dengan dosis 15-40 mg / kgBB / hari, maksimal 1 gram / hari, dan kadar puncak 45-50 g / ml dalam waktu 1-2 jam. Streptomisin sangat baik melewati selaput otak yang meradang, tetapi tidak dapat melewati selaput otak yang tidak meradang. Streptomisin berdifusi dengan baik pada jaringan dan cairan pleura dan diekskresi melalui ginjal. Penggunaan utamanya saat ini adalah jika terdapat kecurigaan resistensi awal terhadap isoniazid atau jika anak menderita tuberkulosis berat. Toksisitas utama streptomisin terjadi pada nervus kranial VIII yang mengganggu keseimbangan dan pendengaran, dengan gejala berupa telinga berdengung (tinismus) dan pusing. Streptomisin dapat menembus plasenta, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan dosis pada wanita hamil karena dapat merudak saraf pendengaran janin, yaitu 30% bayi akan menderita tuli berat. 5. Etambutol Etambutol memiliki aktivitas bakteriostatik, tetapi dapat bersifat bakterid jika diberikan dengan dosis tinggi dengan terapi intermiten. Selain itu, berdasarkan pengalaman, obat ini dapat mencegah timbulnya resistensi terhadap obat-obat lain. Dosis etambutol adalah 15-20 mg / kgBB / hari, maksimal 1,25 gram / hari dengan dosis tunggal. Kadar serum puncak 5 g dalam waktu 24 jam. Etambutol tersedia dalam bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Etambutol ditoleransi dengan baik oleh

16

dewasa dan anak-anak pada pemberian oral dengan dosis satu atau dua kali sehari, tetapi tidak berpenetrasi baik pada SSP, demikian juga pada keadaan meningitis. Kemungkinan toksisitas utama etambutol adalah neuritis optik dan buta warna merahhijau, sehingga seringkali penggunaannya dihindari pada anak yang belum dapat diperiksa tajam penglihatannya. Penelitian di FKUI menunjukkan bahwa pemberian etambutol dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari tidak menimbulkan kejadian neuritis optika pada pasien yang dipantau hingga 10 tahun pasca pengobatan. Rekomendasi WHO yang terakhir mengenai pelaksanaan tuberkulosis pada anak, etambutol dianjurkan penggunaannya pada anak dengan dosis 15-25 mg / kgBB / hari. Etambutol dapat diberikan pada anak dengan TB berat dan kecurigaan TB resisten-obat jika obatobat lainnya tidak tersedia atau tidak dapat digunakan.

Regimen : RHZE / RHZS REGIMEN INH Dewasa : 10-15 mg/kgBB/hari + piridoksin 50 mg/hari Streptomisin Etambutol 20 mg/kgBB/hari i.m selama 3 bulan 25 mg/kgBB/hari p.o selama 2 bulam pertama Dilanjutkan 15 mg/kgBB/hari Rifampisin Dewasa : 600 mg/hari Anak 10-20 mh/kgBB/hari Di samping tuberkulostatik dapat diberikan rangkaian pengobatan dengan deksametason untuk menghambat edema serebri dan timbulnya perlekatan-perlekatan antara araknoid dan otak. Steroid diberikan untuk: DOSIS Anak : 20 mg/kgBB/hari

17

Menghambat reaksi inflamasi Mencegah komplikasi infeksi Menurunkan edema serebri Mencegah perlekatan Mencegah arteritis/infark otak Indikasi Steroid : Kesadaran menurun Defisit neurologist fokal Dosis steroid : Deksametason 10 mg bolus intravena, kemudian 4 kali 5 mg intravena selama 2 minggu selanjutnya turunkan perlahan selama 1 bulan.

Bagan Penatalaksanaan Meningitis Jika dijumpai tanda klinis meliputi : 1) Panas 2) Kejang 3) Tanda rangsang meningeal 4) Penurunan kesadaran Cari tanda kenaikan tekanan intra cranial : 1) Muntah 2) Nyeri kepala 3) Ubun-ubun cembung (anak)

18

2.2.9. Komplikasi Pada meningitis tuberkulosa, dijumpai eksudat tipis seperti gel pada sekitar sylvian fissure, sisterna basal, batang otak ,dan serebelum. Hidrosefalus bisa terjadi sebagai akibat sumbatan pada sisterna basal, aliran keluar ventrikel empat, atau pada aquaductus serebri. Infark serebri sering terjadi pada sekitar sylvian fissure dan ganglia basalis. Akumulasi dari eksudat ini umumnya mempengaruhi saraf kranial. Eksudat meningitis tuberkulosa dapat mengakibatkan penyumbatan aliran CSF, sehingga terjadi hidrosefalus. Akumulasi eksudat ini juga dapat menekan chiasma optikum, nervus, dan arteri karotis interna. Eksudat dapat mengakibatkan terjadinya inflamasi di sepanjang pembuluh darah kecil, dan menyebabkan proliferasi reaktif pada struktur microvaskular.2

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Gofar, A. Neurosurgery Lecture Note.Cerebral Infection.Medan: USU Press; 622628 2. Lindsay, Bone. Neurology and Neurosurgery Illustrated. Netherland: Livingstone; 433-434 3. Andrew, HE. Essential Neurosurgey. Australia: Blackwell; 174-175 4. Razonable RR, Cunha BA. Meningitis. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/232915-overview#showall. [Accessed on January 12th 2013].

20

5. Rahajoe N, Basir D, Makmuri, Kartasasmita CB, 2005, Pedoman Nasional Tuberkulosis Anak, Unit Kerja Pulmonologi PP IDAI, Jakarta, halaman 54-56. 6. Tarakad S Ramachandran. Tuberculous Meningitis Clinical Presentation. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1166190-clinical#a0256 7. Meningitis.Availablefromhttp://forbetterhealth.files.wordpress.com/2009/01/menin gitis.pdf 8. Pradhana D. Referat Meningitis. Last Updated 2009. Available from http://www.docstoc.com/docs/19409600/new-meningitis-edit 9. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson AB. Nelson Textbook of Pediatrics 17 th Edition. Chapter 594: Central Nervous System Infection. United States of America: Elsevier Science, 2004: 2039-2047
10. Nofareni. Status imunisasi bcg dan faktor lain yang mempengaruhi terjadinya

meningitistuberkulosa. Available from http://library.usu.ac.id/download/fk/anaknofareni.pdf