Infecciones oportunistas neurolgicas en pacientes con SIDA Dr.

Fabricio Arteaga Mendieta * *Mdico Internista Hospital Clnica Kennedy Alborada, Guayaquil Med. Vivian Arreaga Bohrquez ** ** Mdico rea de Emergencia Hospital de Infectologa, Guayaquil Dr. Freddy Coronel Lpez *** ***Mdico R2 del Pabelln Valdez Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Lus Vernaza Dr. Gensy Miguel Cardozo Barroso**** ****Sub-Director Tcnico Del Centro Mdico Santa Isabel, Guayaquil

RESUMEN Una variedad de infecciones oportunistas ocurre en el SNC. La susceptibilidad de los individuos con VIH en las infecciones oportunistas est relacionada con el grado de inmunosupresin y estn correlacionados al contaje de sangre perifrica de linfocitos CD4. La discusin de los hallazgos clnicos, evolucin y manejo de las infecciones vara de acuerdo a cada organismo patgeno. La toxoplasmosis es la tpica causa de lesiones mltiples en el SNC y se presentan con encefalopata y hallazgos neurolgicos focales. El Criptococo es la causa ms frecuente de infeccin fngica en el SNC en pacientes con SIDA. Los pacientes se presentan con cefalea, fiebre y podran tener alteraciones en el estado mental. El diagnstico esta basado en los resultados de puncin lumbar y en la determinacin de los antgenos en el ltex. El Histoplasma c. esta infeccin ocurre en algunos pacientes con SIDA quienes viven en reas endmicas. El diagnstico esta basado en el cultivo. La Aspergilosis se incrementa en algunos pacientes infectados con VIH especialmente aquellos quienes presentan neutropenia y estados avanzados de la enfermedad. El diagnstico requiere una biopsia del SNC.

Palabras claves: Sistema nervioso central - VIH/SIDA - Infecciones oportunistas - Encefalitis Meningitis.

Introduccin El compromiso del sistema nervioso (SN) en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es muy frecuente, producto de las fallas del sistema inmune ( infecciones oportunistas). En pacientes marcadamente inmunodeprimidos, pueden producirse complicaciones serias del SNC y SNP causadas por la infeccin por el VIH-1. El grado de severidad de estas complicaciones es proporcional a la disminucin del nmero de clulas Cd4. Por lo general, un conteo de estas clulas <200/mm3 coloca al sujeto en ries-go de desarrollar una

enfermedad neurolgica oportunista, y conteos inferiores (<100 o 50/mm3) incrementan dicho riesgo mucho ms.

Neuropatologa Oportunista Infecciosa Parasitaria. - Toxoplasmosis Cerebral La Encefalitis por toxoplasma es la causa ms frecuente de lesin focal cerebral en pacientes con SIDA. Cerca del 20% de ellos pueden padecerla a lo largo de su evolucin, siempre en situaciones de inmuno-depresin severa. Suele producirse por reactivacin de una infeccin latente. El protozoario Toxoplasma gondii infecta generalmente el SNC en los estados avanzados de la infeccin por el VIH-1, cuando la cuenta perifrica de linfocitos CD4+ se encuentra por debajo de 100 clulas/mm3, y es uno de los ndices para el diagnstico del SIDA en la mitad de los casos La presentacin clnica ms frecue-nte es como dficit neurolgico focal, apreciable en la exploracin (Hemi-paresia, Hemianopsia, afasia, alte-raciones cerebelosas o de pares craneales, cuadros extrapiramidales), de progresin subaguda, en das o semanas. Pueden presentarse sntomas de hipertensin intracraneal, alteracin del nivel de conciencia, fiebre, cefa-lea, confusin, somnolencia y convulsiones. Diagnstico. En la mayora de los casos, la lesin se demuestra por TC o RMN. Ms del 50% presenta lesiones mltiples. La imagen ms caracterstica en la T.C. es la de una lesin hipodensa con edema perilesional y efecto de masa, que tras la inyeccin de contraste realza la forma anular o nodular. Tratamiento. El tratamiento estndar de primera lnea consiste en la combinacin de pirimetamina y sulfadiazina por va oral, con suplementos de cido fol-nico. La combinacin de clindami-cina y pirimetamina es una terapia alternativa.

Neuropatologa Oportunista Infecciosa Viral - Leucoencefalopata Multifocal Progresiva La leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP) es una enfer-medad vrica producida por el papovavirus JC. Su incidencia en pacientes con SIDA se estima entre el 1% y un 3,8%, de manera que hoy da la infeccin por VIH constituye la patologa ms frecuentemente asociada a la LMP. Desde el punto de vista histolgico, la LMP se caracte-riza por la presencia de mltiples reas de desmielinizacin, con pre-servacin relativa de axones, y sin infiltrados

inflamatorios. Se localizan ms frecuentemente en la sustancia blanca de los hemisferios cerebra-les, pero pueden afectar al cerebelo, tronco y mdula. Cuadro Clnico. El inicio es insidioso y son muy fre-cuentes los defectos de campo vi-sual y la hemiparesia progresiva co-mo primeras manifestaciones. Adems de la hemianopsia hom-nima unilateral y la hemiparesia que puede progresar hasta la cuadri-pleja. La presentacin neurolgica de la LMP incluye alteraciones en el esta-do de alerta y capacidades cogni-tivas, alteraciones en el lenguaje ex-presivo, alteraciones visuales, dificultades con la marcha y el equili-brio, incoordinacin de los movi-mientos de las extremidades. Diagnstico. En la TC se pueden apreciar lesiones hipodensas, sin efecto de masa y que no captan contraste, pero la RMN es mucho ms sensible para demostrar las lesiones des-mielinizantes que aparecen hiperin-tensas. El LCR muestra anomalas inespecficas. En el EEG suelen aparecer alteraciones discretas e inespecficas. El diagnstico defini-tivo es anatomopatolgico, a travs de una biopsia cerebral. Tratamiento. El curso de la enfermedad ha sido siempre mortal. - Micobacteriosis Atpicas La infeccin por el Complejo Mycobacterium avium-intracellulare: Con el SIDA, ha llegado a ser una de las infecciones diseminadas opor-tunistas ms frecuentes. La infeccin por MAI puede provocar una reaccin granulomatosa no ca-seificante. Esencialmente consiste en una infiltracin de macrfagos, con citoplasma plido y espumoso, que contiene abundantes bacilos cidos alcoholes resistentes. Con relativa frecuencia la reaccin no granulomatosa tiene un infiltrado inflamatorio con predominio de neutrfilos constituyndose un absceso.

- MENINGITIS OPORTUNISTAS Durante la primoinfeccin por el VIH puede, en raras ocasiones, produ-cirse una meningitis linfocitaria asptica. Ms comn es la presencia de meningitis linfocitaria atribuida a VIH en fases ms avanzadas de la enfer-medad (linfocitos T4 menores de 500 o SIDA definido). Puede tratarse de una meningitis aguda o crnica y se suele presentar con cefalea, a veces asociada a neuropatas

craneales. Sin embargo, a menudo cursa asintomticamente y cons-tituye un hallazgo en el examen del LCR que obliga a descartar otras etiologas.

- Meningitis Tuberculosa La causa ms frecuente de infeccin menngea oportunista en pacientes con VIH es la meningitis tuberculosa (MT). Comparando todos los pacientes con tuberculosis, la infeccin del SNC es cinco veces ms frecuente en los infectados por el VIH, de forma que actualmente casi el 60% de todas las MT se producen en este grupo.La presentacin puede ser subaguda o crnica, con un cuadro de fiebre y cefalea, con o sin afectacin del estado mental. En algn paciente pueden aparecer signos focales por vasculitis o tuberculomas. En el 50% de los casos se asocia a infiltrado pulmonar. En el examen de LCR lo ms caracterstico es la pleocitosis linfocitaria variable con aumento de protenas y glucosa baja, pero en algunos casos puede encontrarse un LCR acelular o con protenas normales, incluso enteramente normal. La determinacin de adenosin desaminasa (ADA) en el LCR es til para el diagnstico precoz. El tratamiento es el mismo que en pacientes seronegativos, se recominenda un tratamiento de 18 meses en pacientes VIH positivos.

- Meningitis Criptoccica La meningitis criptoccica (MC) es una de las complicaciones ms frecuentes del SIDA. Es la segunda causa de meningitis oportunista despus de la M. Tuberculosa en Ecuador, y la primera en otros pases desarrollados. Se presenta con un cuadro crnico o subagudo de cefalea, fiebre, foto-fobia, malestar general y vmitos, a lo que se puede aadir alteracin de la conciencia, signos focales, crisis o afectacin de pares craneales. La rigidez de nuca es poco constante. En la TAC pueden encontrarse hidro-cefalia o lesiones parenquimatosas de distribucin periventricular o en los ganglios basales, a veces con captacin anular de contraste o ede-ma El LCR es tambin similar al de la MT, pleocitosis linfoctica (en el 85% de los casos con menos de 20 c-lulas), hiperproteinorraquia e hipo-glucorraquia, aunque muchas veces tambin es acelular o comple-tamente normal. El diagnstico de certeza se realiza mediante cultivo, pero afortunadamente otras tcnicas nos permiten un diagnstico rpido: la tincin de tinta china del LCR demuestra el hongo en un 75% de los casos y el antgeno criptoccico es positivo en el LCR en el 90-100% y en suero en el 75-99% de los casos, siempre con una alta espe-cificidad. La MC es una infeccin grave, con un 20% de mortalidad. El tratamiento de eleccin en estos pacientes es la Anfotericina B asociada a 5-Fluocitosina hasta la negativizacin del cultivo de LCR. Parece que la mejor alternativa actualmente para la terapia de mantenimiento es el fluconazol, en principio de por vida.

- Criptococosis Las manifestaciones clnicas son insidiosas instaurndose durante semanas o meses. Los sntomas de presentacin suelen ser fiebre y sen-sacin de malestar; el dolor de cabe-za es frecuente y pueden o no existir seales de rigidez de nuca; se pue-den observar dficits neurolgicos y alteracin de la conciencia. Algunos estudios han demostrado que la administracin de fluconazol o itraconazol puede reducir la inci-dencia de la infeccin en pacientes con CD4 por debajo de 50/ul. En caso de la utilizacin de algn antifngico el empleo de fluconazol a dosis de 100 - 200 mg puede ser una opcin razonable para los pacientes con recuentos de CD4+ menores de 50 clulas/ul. El itraconazol puede ser una alternativa aunque se considera que el fluconazol es ms efectivo en la prevencin de las recadas.

- Criptococosis Parenquimatosa Los trminos Criptococoma y Toruloma se han venido utilizando como sinnimos de "Granuloma Criptococcico". Sin embargo, a la vista de que lesiones gelatinosas, sin respuesta inflamatoria acompa-ante, son susceptibles de alcanzar un tamao capaz de provocar un efecto de masa, podra aplicarse tambin a las citadas "Masas Gelatinosas (Fig. 2-3 ).

Fig. 2 RMN de cerebro T1 Se seala lesin en regin temporal derecha.

Fig. 3 RMN de cerebro T2 se confirma lesin en el lbulo temporal derecho.

Tratamiento El tratamiento consiste en la admi-nistracin intravenosa de anfoterici-na B durante 4 - 8 semanas; como alternativa en los pacientes que pre-sentan efectos adversos se puede utilizar fluconazol a dosis de 400mg/da; algunos autores acon-sejan iniciar el tratamiento con anfotericina B y pasarse luego a fluco-nazol cuando se negativicen los cultivos.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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