Anda di halaman 1dari 32

BAB I LAPORAN KASUS

A. Identifikasi Nama Umur Jenis kelamin Kebangsaan Agama : Tn. Merdiansyah : 27 tahun : Laki-laki : Indonesia : Islam

Status perkawinan : Menikah Alamat MRS : Kota Lahat : 27 January 2013 Pukul 09.00 WIB

B. Anamnesis 1. Keluhan Utama Luka tusuk pada punggung bagian belakang. 2. Riwayat Perjalanan Penyakit 6 jam SMRS penderita ditusuk dari arah belakang pada punggung bagian belakang dengan menggunakan pisau yang masih tertancap.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Survey Primer A B C : Baik : RR = 26 x / menit : TD = 110 / 70 mmHg PR = 96 x / menit

2. Survey Sekunder Regio Thorax: Inspeksi: 1

Tampak luka tusuk dengan pisau masih tertancap setinggi Vertebra Thoracal VII linea Mid Vertebralis

Perkusi: Redup pada hemithoraks kanan Auskultasi: Vesikuler menurun pada hemithoraks kanan Bunyi Jantung Normal

D. Pemeriksaan Penunjang Rontgen Thorax AP Lateral (27 January 2013)

Kesan: Hemopneumothoraks dekstra + Corpus Alienum (Pisau) setinggi Vertebra Thoracalis VII linea paravertebralis dekstra.

Laboratorium (27 January 2013) Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Na K BSS Ureum Creatinin : 12,6 g/dl : 39 vol% : 21.800/ mm
3

(14-18 g/dl) (40-48 vol%) (5000-10000/ mm3) (150000-400000/mm3) (135-155/ mmol/L) (3,5-5,5/ mmol/L) (< 200mg/dL) (15-39 mg/dL) (0,9 1,3 mg/dL)

: 222.000/mm3 : 136,7 mmol/L : 4,42 mmol/L : 101 g/dL : 36 mg/ dL : 0,8 mg/ dL

E. Penatalaksanaan O2 sungkup 8 L/ menit IVFD RL gtt XXV/ menit Ceftriaxone 2 x 1 gr Ranitidine 2x 1 ampul ATS Pemasangan Chest Tube Thoracotomy o Intra Operatif Dalam cavum thorax didapatkan darah dan bekuan darah 200 cc Pada eksplorasi didapatkan tip luka tusuk berada didalam lobus media paru Dilakukan ekstraksi corpus alienum (pisau) Parenkim paru dijahit menggunakan PPL 2.0 secara continues

Cavum pleura dicuci dengan NaCl 0,9 % sampai bersih Dipasang satu buah chest tube ukuran 28, didapatkan - Undulasi (+) - Respiratory Bubble (-) - Ekspiratori Bubble (-) - Produksi 50cc / 3 jam

Rontgen Thorax kontrol post op dengan pemasangan chest tube :

Follow Up (28 January 2013) Keluhan : A : Baik B : RR = 20x/ menit C : TD = 110/70 mmHg N = 80x/ menit T = 36,80C

Penatalaksanaan post kontrol: Ketorolac 2x 1 ampul Ranitidine 2x 1 ampul Hypobac 2x 1 gr cefirome 2x 1 gr

Chest tube: Produksi : 300cc/ 24jam

Undulasi Air bubble Expiratory bubble

:+ ::-

Laboratorium : Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit LED Diff. Count Na K BSS Ureum Creatinin : 10,8 g/dl : 34 vol% : 3.790.000/ mm : 20.800/ mm3 : 173.000/mm3 : 9 mm/ jam : 0/0/1/90/5/4 : 142 mmol/L : 4,9 mmol/L : 107 g/dL : 25 mg/ dL : 0,8 mg/ dL
3

(14-18 g/dl) (40-48 vol%) (4.500.00 - 5.500.00/ mm3) (5000-10000/ mm3) (150000-400000/mm3) ( < 10 mm/jam) (0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-8) (135-155 mmol/L) (3,5-5,5 mmol/L) (< 200mg/dL) (15-39 mg/dL) (0,9 1,3 mg/dL)

Follow Up (29 January 2013) Keluhan TD N RR T :: 110/70 mmHg : 80x/ menit : 20x/ menit : 36,70C

Regio Thorax: I : datar, simetris

P : Nyeri tekan (-), stemfremitus kanan menurun dibandingkan kiri P : sonor kedua hemithorax A : vesikuler kedua hemithorax

Chest tube : Produksi Expiratory bubble Respiratory bubble Undulasi : 250cc/ 24jam :::+

Penatalaksanaan Ketorolac 2x 1 ampul Ranitidine 2x 1 ampul Hypobac 2x 1 gr cefirome 2x 1 gr

Follow Up (30 January 2013) Keluhan TD N RR T :: 110/70 mmHg : 90x/ menit : 21x/ menit : 370C

Regio Thorax: I : datar, simetris

P : Nyeri tekan (-), stemfremitus kanan lebih rendah dari kiri P : sonor kedua hemithorax A : vesikuler kedua hemithorax

Laboratorium : Leucosit : 20.800/ mm3 (5000-10000/ mm3)

WSD Dextra: Produksi Expiratory bubble : 200cc/ 24 jam :-

Air bubble Undulasi

::+

Penatalaksanaan : Ketorolac 2x 1 ampul Ranitidine 2x 1 ampul Hypobac 2x 1 gr cefirome 2x 1 gr

Follow Up (31 January 2013) Keluhan TD N RR T :: 120/70 mmHg : 80x/ menit : 22x/ menit : 36,70C

Regio Thorax: I : datar, simetris

P : Nyeri tekan (-), stemfremitus sama kedua hemithorax P : sonor kedua hemithorax A : vesikuler kedua hemithorax

Laboratorium : Hemoglobin Leucosit : 10,6 g/dl : 11.300/ mm


3

(14-18 g/dl) (5000-10000/ mm3)

WSD Dextra: Produksi Expiratory bubble Air bubble Undulasi : 100cc/ 24 jam :::+

Penatalaksanaan Ketorolac 2x 1 ampul Ranitidine 2x 1 ampul Hypobac 2x 1 gr cefirome 2x 1 gr Chest Fisiotherapy

Follow Up (1 February 2013) Keluhan TD N RR T :: 110/70 mmHg : 70x/ menit : 20x/ menit : 360C

Regio Thorax: I : datar, simetris

P : Nyeri tekan (-), stemfremitus sama kedua hemithorax P : sonor kedua hemithorax A : vesikuler kedua hemithorax

WSD Dextra: Produksi Expiratory bubble Air bubble Undulasi ::::+ :

Penatalaksanaan Ketorolac 2x 1 ampul Ranitidine 2x 1 ampul Hypobac 2x 1 gr cefirome 2x 1 gr Chest Fisiotherapy

Follow Up (2 February 2013) Keluhan TD N RR T :: 120/90 mmHg : 82x/ menit : 18x/ menit : 36,50C

Rontgen Thorax kontrol post up chest tube (2 February 2013) :

Kesan : Rontgent thorax tak ada kelainan, semua dalam batas normal. Regio Thorax: I : datar, simetris

P : Stem fremitus sama kedua hemithorax P : sonor kedua hemithorax A : vesikuler kedua hemithorax

F. Prognosis Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A.

Definisi Trauma Thorax Trauma thorax adalah luka atau cedera mengenai rongga thorax yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat thorax akut.1 Trauma thorax dapat meliputi kerusakan pada dinding dada, vertebra thoracalis, jantung, paru-paru, aorta thoracalis dan pembuluh darah besar, namun jarang mengenai esofagus.2

B. Etiologi Trauma Thorax 1. Trauma tembus (tajam) Pada trauma tembus terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma, terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, peluru, dsb). Sekitar 10-30% dari trauma tembus memerlukan operasi torakotomi.3 2. Trauma tumpul Pada trauma tumpul tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks. Penyebabnya antara lain kecelakaan lalu lintas, terjatuh, cedera olahraga, dsb. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru. <10% trauma jenis ini memerlukan operasi torakotomi.3

C. Anatomi Thorax Kerangka rongga thorax, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 veterbra thoracalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulasio dari sternum,

kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum 11

menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavicula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk. Dinding thorax di posterior dibentuk oleh columna vertebralis bagian thoracica; anterior oleh sternum dan rawan costa; lateral oleh costa dan spatium intercostalis; superior oleh membrana suprapleurae; dan inferior oleh diaphragma, yang memisahkan cavitas thoracis dan cavitas abdominis.4 Dasar thorax dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan aorta, vena cava inferior dan esofagus.5 Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor

membentuk lipatan / plika aksilaris posterior. Dada berisi organ vital paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membrane aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Di sana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitive, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan

sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal, hanya ruang potensial yang ada. Diafragma bagian muscular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vetebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral.

12

Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah memersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru-paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.1

D. Patofisiologi Pada dasarnya patofisiologi yang terjadi pada trauma thorax adalah akibat dari kegagalan ventilasi, kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar dan kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik.6 Hipoksia, hiperkarbia dan asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipoksia jaringan merupakan akibat dari tidak kuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation / perfusion mismatch (contoh kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax (contoh tension pneumothorax, pneumothorax terbuka). Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolic disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (Syok).

13

E. Kelainan akibat trauma Thorax 1. Trauma dinding thorax dan paru a. Fraktur iga. Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, nyeri pada pergerakan akibat terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan ventilasi. Batuk yang tidak insiden

efektif untuk mengeluarkan secret dapat mengakibatkan

atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya penyakit paru-paru. Fraktur sternum dan scapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga bagian tengah (iga ke-4 sampai ke-9)1

b. Flail Chest. Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut

terjadi karena fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail chest

(segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan parenkin paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan flail chest yatu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun

ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, efek ini sendiri saja tidak akan menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada

penderita ini terutama disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan parunya. Flail chest

14

mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat) dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multiple, akan terapi terpisahnya sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya hipoksia akibat

kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis flail chest. Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka ada kerusakan parenkim paru pada flail chest, maka akan sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan cairan. resusitasi

Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan agar Terapi definitive ditujukan

pemberian cairan benar-benar optimal.

untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita untuk waktu

trauma, dan intubasi serta ventilasi perlu diberikan

singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

c. Kontusio paru Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian sehingga rencana penanganan definitive dapat

15

berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang. Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 <65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara ruangan, SaO2<90%) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-jam pertama setelah trauma.1 Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih dahulu.

d. Pneumothorax Pneumothorax diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura visceral dan parietal. Dislokasi fraktur veterbra juga dapat ditemukan bersama dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat trauma

tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi. Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada perkusi hipersonor. Fototoraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-

16

aksilaris.7 Bila pneumotoraks adalah dengan dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan

positif tidak boleh diberikan pada penderita dengan peneumotoraks traumatic atau pada penderita yang mempunyai resiko terjadinya dapat menjadi life thereatening tension pneumotorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita ditransportasi / rujuk.

Patofisiologi pneumothorax Pada saat kecelakaan seseorang bernapas dalam dan menahannya

Terjadi penutupan glotis

Mengakibatkan terbentuknya rongga tertutup

Terjadi kompresi tiba-tiba dalam rongga dada

Memecahkan paru-paru merobekaan pleura parietalis

pneumothorax

e. Pneumothorax terbuka (sucking chest wound) Pneumothorax terbuka defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan pneumotorax terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena

17

mempunyai tahanan yang kurang atau dengan trakea.


1

lebih kecil dibandingkan

Akibatnya ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter type valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic wrap atau Petrolatum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.

f. Tension pneumorothorax Berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-wayvalve). Akibat udara yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di intrapleural akan meninggi, paruparu menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return); ini yang mengakibatkan kematian serta akan menekan paru kontralateral.7 Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah

komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada penderita dengan kerusakan pada pleura visceral. Tension pneumothorax dapat timbul sebagai komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam

18

dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occlusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension

pneumothorax juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Bila ada kemungkinan tension pneumothorax sebaiknya tidak menunggu foto Rontgen.7 Dengan pungsi darurat rongga thorax berupa tusukan sederhana dengan jarum di ruang antariga II, penderita dapat diselamatkan.7 Tension pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distress pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terjadi tension pneumothorax dapat membedakan keduanya.1 Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. pneumothorax menjadi Tindakan ini akan mengubah tension pneumothorax sederhana (catatan;

kemungkinan terjadi pneumotraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi ulang selalu diperlukan. Terapi definitive selalu dibutuhkan dengan pemasangan selang dada (Chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan midaxilaris.

19

g. Hemothorax Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya hemothorax. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada berukuran besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura dan dapat dipakai dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya rupture diafragma

traumatic. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi operasi pada penderita hemothorax, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari selang dada merupakan faktor utama. Hemothorax kecil, yaitu yang tampak sebagai bayangan kurang dari 15% pada foto Rontgen, cukup diobservasi dan tidak memerlukan tindakan khusus. Hemothorax sedang, artinya tampak bayangan yang menutup 15-35% pada foto Rontgen, dipungsi dan penderita diberi transfusi. Pada pungsi sedapat mungkin dikeluarkan semua cairan. Jika ternyata terjadi kambuhan, perlu dipasang penyalir sekat air. Pada hemothorax besar (lebih dari 35%) dipasang penyalir sekat air dan diberikan transfusi.7 Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi bedah harus dipertimbangkan.

20

h. Hemotoraks masif Hemothoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam rongga pleura atau > 750 cc yang terjadi kurang dari satu jam atau > 5 cc/kgBB/Jam selama 3 jam setelah trauma merupakan indikasi untuk operasi. 85% kasus hemothorax masif disebabkan oleh perdarahan dari arteri interkostalis atau arteri mamaria interna. 15% sisanya berasal dari hilus, myocardium atau laserasi paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mesdiastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang

disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarus besar dan kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi putting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan

torakotomi.

21

Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap lebih diutamakan. Monitoring untuk semua perdarahan dalam ronga torax setelah pemasangan WSD adalah sebagai berikut: 0-3 cc/kgBB/jamobservasi 3-5 cc/KgBB/jamobservasi ketat, bila berturut- turut dalam 3 jam operasi 35 cc/KgBB/jamoperasi

Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk torakotomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis putting susu dan luka di daerah posterior, medial dari scapula harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.

i. Cedera trakea dan bronkus Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkuntan dan gawat nafas. Empisema mediastinal dservical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran udara massif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea (melalui control endoskop)

22

di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi danmencegah aspirasi aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.

2. Trauma Jantung dan Aorta a. Tamponade jantung Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian, trauma tumpul juga dapat menyebabkan pericardium terisi darah baik dari jantung, pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relative sedikit darah yang terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu pengisian jantung, mengeluarkan darah atau cairan

perikard, sering hanya 15 ml sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.1 Diagnosis tamponande jantung tidak mudah. Diagnostik klasik adalah adanya Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang gawat darurat dalam keadaan berisik. Distensi vena leher tidak ditemukan bila penderita mengalami hipovolemia. Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10 mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri, maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung. Tanda Kussmaul (peningkatan

tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya

temponande jantung.

23

PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension pneumothorax harus dicurigai adanya temponande jantung.

Pemasangan CVP dapat membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pada berbagai keadaan lain. Pemeriksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif yang dapat membantu penilaian pericardium, tetapi banyak penelitan yang melaporkan angka negative yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 % (medlinux). Pada penderita trauma tumpul dengan hemodinamik

abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen, yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak menghambat resusitasi. Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan

respon pada resusitasi cairan dan mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak boleh untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan. Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard diperlambat

adalah dengan perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indikasi untuk melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan

alternatif lain, adalah

melakukan operasi jendela perikad atau

torakotomi dengan perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar akan adanya

tamponade jantung, pemberian cairan infuse awal masih dapat meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara, sambil melakukan persiapan untuk tindakan

perikardiosintesis melalui subksifoid. Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat, prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring

24

elektrokardiografi

dapat

menunjukkan

tertusuknya

miokard

(peningkatan voltase dari gelombang T, ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.

b. Kontusio Miocard. Terjadinya karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin bervariasi dari ptekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. temuan yang sering timbul. Disritmia merupakan

Pemeriksaan jantung yaitu dengan

Isoenzim CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik (atls), EKG mungkin meperlihatkan perubahan gelombang T ST yang non spesifik atau disritmia. Adapun penalaksanaan berupa suportif.

c. Trauma tumpul jantung Dapat menyebabkan kontusio otot jantung, rupture atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary

suvery. Kadang tanda dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan tersebut juga bias disebabkan kontusio dinding dada atau fraktur sternum dan / atau fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard yang mengalami trauma. Gejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan hantaran yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan

kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel premature yang multiple, sinus takikardi yang tak bias diterangkan, fibrilasi atrium, l bundle branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST yang ditemukan

25

pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat kontusio jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin dapat disebabkan adanya serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard yang terdiagnosis karena adanya konduksi yang abnormal mempunyai resiko terjadinya distimia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval tersebut resika disritmia akan menurun secara bermakna.

F. Penanganan Trauma Thorax 1. Torakosentesis Jarum Prosedur ini untuk tindakan penyelamatan pada tension

pneumothorax. Jika tindakan ini dilakukan pada penderita bukan tension pneumothorax, dapat terjadi pneumothorax dan/atau kerusakan pada parenkim paru. a. Identifikasi thorax penderita dan status respirasi b. Berikan oksigen dengan aliran tinggi dan ventilasi sesuai kebutuhan c. Identifikasi sela iga ke-2, di linea midklavikula di sisi tension pneumothorax d. Asepsis dan antisepsis dada e. Anestesi local jika penderita sadar atau keadaan mengijinkan f. Penderita dalam keadaan posisi tegak jika fraktur servikal sudah disingkirkan g. Pertahankan Luer-Lok di ujung distal kateter, insersi jarum kateter (panjang 3-6 cm) ke kulit secara langsung tepat di atas iga ke dalam sela iga h. Tusuk pleura parietal i. Pindahkan Luer-Lok dari kateter dan dengar keluarnya udara ketika jarum memasuki pleura parietal, menandakan tension pneumothorax telah diatasi

26

j. Pindahkan jarum dang anti Luer-Lok di ujung distal kateter. Tinggalkan kateter plastic di tempatnya dan ditutup dengan plester atau kain kecil

Potensi morbiditas yang berhubungan dengan torakosentesis jarum termasuk pneumothorax (dan potensi menjadi tension pneumothorax), tamponade jantung, perdarahan (yang dapat mengancam jiwa), loculated intrapleural hematom, atelektasis, pneumonia, emboli udara arteri (ketika torakosentesis jarum dilakukan dan tidak ada tension pneumothorax), dan rasa sakit kepada pasien.

2. Chest Tube a. Tentukan tempat insersi, biasanya setinggi putting (sela iga V) anterior linea midaksilaris pada area yang terkena b. Siapkan pembedahan dan tempat insersi ditutup dengan kain c. Anestesi lokal kulit dan periosteum iga d. Insisi transversal (horizontal) 2-3 cm pada tempat yang telah ditentukan dan diseksi tumpul melalui jaringan subkutan, tepat di atas iga e. Tusuk pleura parietal dengan ujung klem dan masukkan jari ke dalam tempat insisi untuk mencegah melukai organ yang lain dan melepaskan perlekatan, bekuan darah, dll f. Klem ujung proksimal tube torakostomi dan dorong tube ke dalam rongga pleura sesuai panjang yang diinginkan hingga lubang terakhir berada di rongga pleura g. Cari adanya fogging pada chest tube pada saat ekspirasi atau dengar aliran udara h. Sambung ujung tube torakostomi ke WSD i. Jahit tube di tempatnya j. Tutup dengan kain/kasa dan plester

27

3. Torakotomi Pilihan teknik pembedahan pada trauma torax tergantung dari 3 faktor, yaitu: a. hemithorax dan isinya b. stabilitas pasien c. kasus akut kronis/ non akut Bedah akut adalah pembedahan yang dilakukan pada kasus yang mengancam jiwa saat itu. Indikasi akut: a. Tamponade jantung b. Cedera pembuluh darah besar c. Hilangnya sebagian struktur dinding dada d. Kelainan trakea, esofagus atau pembuluh darah besar pada pemeriksaan endoskopi atau radiologi e. Hemothorax masif atau masih berlangsung f. Emboli paru di jantung atau arteri pulmonaris Indikasi kronis/ non akut: a. Bekuan darah (hematoma) dalam rongga pleura b. Hernia diafragma kronis karena trauma c. Fistula AV karena trauma

28

d. Cedera trakeobronkial yang terdiagnosis e. Hematoma intrapulmonal yang terinfeksi

Torakotomi anterior a. Insisi dibuat dibawah puting susu atau payudara pada sela iga 4 atau 5 mulai dari costochondral juntion (anterior) ke garis aksilaris posterior mengikuti intercostal). b. Otot dipisahkan/dipotong sampai mencapai periosteum iga. Otot trapezius dan pectoralis iga. Otot trapezius dan pectoralis mayor disisihkan atau dibuka sesuai dengan serat otot atau dipotong. c. Periosteum dibuka ditengah iga dengan raspatorium dan pleura parietal dibuka dibagian atas iga. Perhatikan arteri mamaria interna yang terletak pada garis parasternalis jangan sampai cedera atau bila perlu dapat diligasi. Perhatikan letak perdarahan yang terjadi. Jika yang cedera adalah arteri intercoslis yang terletak di margo inferior costa, maka diligasi. d. Finochieto dipasang dengan handle menjauhi sternum e. Penting diperhatikan untuk mengidentifikasi nervus frenikus bila akan membuka perikardium. Insisi perikardium dikerjakan vertikal 1 cm di anterior nervus. f. Sebelum menutup diyakinkan dulu perdarahan sudah diatasi. Rongga torax sudah dicuci bersih dan selang WSD besar sudah terpasang. bagian atas iga (mencegah cedera neurovascular

29

BAB III ANALISIS KASUS

Seorang laki-laki usia 27 tahun, alamat di kota Lahat masuk rumah sakit dengan keluhan utama luka tusuk pada punggung. Pada anamnesis diketahui 6 jam SMRS penderita ditusuk oleh seseorang dari arah belakang dengan menggunakan pisau pada punggung. Pada pemeriksaan fisik (survei primer) didapatkan airway baik, breathing dalam batas normal dan circulation dalam batas normal. Penilaian airway dalam keadaan baik didasarkan pada tidak ditemukan tanda obstruksi jalan napas. Tanda-tanda objektif untuk menilai jalan nafas yaitu pada look, dimana penderita tidak mengalami sianosis pada daerah kuku dan sekitar mulut, dan tidak bernafas menggunakan otot nafas tambahan. Sedangkan pada listen tidak ditemukan suara berkumur (gurgling) yang menunjukkan tidak adanya lendir, muntahan, darah, dan lain-lain di dalam mulut), tidak didapatkan snoring (menunjukkan tidak ada sumbatan jalan nafas atas dimana lidah jatuh ke posterior pharynx), tidak didapatkan crowing atau stridor (bersiul, menunjukkan adanya sumbatan di saluran nafas bawah terutama pada bronkus akibat adanya benda asing), dan tidak dijumpai hoarness (suara parau, menunjukkan sumbatan pada laring yang biasa terjadi akibat edema laring). Pada airway juga diperhatikan stabilitas tulang leher dan segera dilakukan pemberian oksigen dengan sungkup muka atau kantung nafas. Pada penilaian Breathing dilakukan pemeriksaan berupa look, dan tidak ditemukan tanda-tanda seperti sianosis dan flail chest namun ditemukan luka tusuk punggung tanpa gerakan otot nafas tambahan. Pada feel tidak teraba tulang iga yang patah, emfisema subkutis, gerak dada yang tertinggal. Dengan perkusi ditemukan redup pada hemithorax kanan, sedangkan pada listen didapatkan suara napas vesikuler yang menurun pada hemithorax kanan tanpa disertai suara nafas tambahan dan dinilai frekuensi pernapasan meningkat yaitu 26x/menit (RR normal pada orang dewasa: 16-24 kali/menit). Pada Circulation dinilai tekanan darah 110/70 mmHg dan frekuensi nadi 96x/ menit.

30

Pada survey sekunder tampak luka tusuk dengan pisau masih tertancap setinggi Vertebra Thoracal VII linea Mid Vertebralis. Pada pemeriksaan palpasi dada, tidak ditemukan tanda emfisema subkutis, fraktur costae ataupun pergeseran trakea. Pada pemeriksaan perkusi didapati suara redup pada hemithorax kanan. Pada pemeriksaan auskultasi didapati suara nafas vesikuler yang menurun pada hemithorax kanan tanpa disertai suara nafas tambahan. Dilakukan pemeriksaan penunjang dengan foto thorax dan didapatkan kesan hemopneumothorax pada hemithorax dextra. Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang kasus ini dapat didiagnosis dengan luka tusuk thorax dengan hemopenumothorax dextra. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien ini adalah dengan memberikan O2 sungkup untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Pemberian IVFD Ringer Laktat yang ditujukan untuk membuka jalur intravena, sehingga dapat dengan mudah memasukkan obat melalui parenteral serta sebagai resusitasi cairan. Pemberian antibiotik dan ATS dilakukan untuk profilaksis infeksi terutama karena adanya luka tusuk pada regio thorax. Thoracotomy dilakukan untuk extraksi corpus alienum (pisau) serta untuk mengetahui track dari tusukan pisau. Pemasangan chest tube ditujukan untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura. Dengan melihat kondisi pasien dan tindakan yang telah dilakukan, prognosis pasien ini quo ad vitam bonam dan quo ad fungsionam bonam.

31

DAFTAR PUSTAKA
1. Kukuh B Rachmad. Penanganan Trauma Torax. Subbagian Bedah Thorax. Bagian Ilmu Bedah FKUI. 2002. 2. Trauma Thorax. Available from: http://medlinux.blogspot.com/2008/06/trauma-thorax.html 2010. 3. Brunicardi F.C. Schwartzs Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-Hills, 2004 4. Trauma Thorax. Available from: http://www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/TraumaToraks-I-Umum.html 20 Februari 2010 5. Snell R.S. Dinding Thorax. Dalam Anatomi Klinik Bagian ke Satu. Jakarta: EGC, 1998. 6. Bedah thorax. Available from: http://www.kalbe.co.id/files/13 20 Februari

TraumaToraks.pdf/13 TraumaToraks.html 7. Trauma Thorax. Available from: http://www.bedahtkv.com/index.php?/eEducation/Toraks/Trauma-Toraks-II-Kelainan-Spesifik.html

32