Anda di halaman 1dari 21

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MELASMA

REFERAT MARET 2013

DISUSUN OLEH: ARDY GISNAWAN KINTAN RAMADHANI FRANSISCA B. PEMBIMBING: dr. Irene Tantia Utami SUPERVISOR dr. Asnawi Madjid, Sp.KK, MARS DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013 C111 09 761 C111 09 765 C111 08 223

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama/NIM : Ardy Gisnawan Kintan Ramadhani Fransisca B Judul Referat : Melasma C111 09 761 C111 09 765 C111 08 223

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar,

Maret 2013 Mengetahui,

Supervisor

Pembimbing

dr. Asnawi Madjid, Sp.KK, MARS

dr. Irene Tantia Utami

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ................................................................................. LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................... DAFTAR ISI ............................................................................................. DEFINISI....................................................................................... ETIOLOGI ................................................................................................ PATOGENESIS....................................................................................... DIAGNOSIS ............................................................................................. DIAGNOSIS BANDING .......................................................................... PENATALAKSANAAN ........................................................................... DAFTAR PUSTAKA ................................................................................ REFERENSI 1 2 3 4 4 5 6 8 15 20

MELASMA DEFINISI Melasma adalah suatu kondisi atau keadaan dimana terjadi peningkatan sel-sel melanosit lebih dari batas normal (hipermelanosis). Pada umumnya di dapat simetris berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda sampai coklat tua, mengenai area yang terpajan sinar ultra violet dengan tempat predileksi pada pipi, dahi, daerah atas bibir, hidung, dan dagu. Umumnya terjadi pada wanita dan sering terkena sinar matahari. Beberapa kasus dapat terjadi karena hamil atau penggunaan pil kontrasepsi. Melasma dapat terlihat di daerah yang terkena langsung sinar matahari.Biasanya daerah-daerah tersebut warnanya akan berubah menjadi warna kecoklatan.

ETIOLOGI Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui pasti. Faktor kausatif yang dianggap berperan pada pathogenesis melasma adalah: 1. Sinar ultra violet. Spektrum sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat enzim tirosinase dengan cara mengikat ion tembaga (Cu) dari enzim tersebut. Sinar ultra violet menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses melanogenesis. 2. Hormon. Misalnya esterogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone) berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada trimester ke-3. Pada pemakaian pil kontrasepsi,

melasma tampak dalam 1 bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut. 3. Obat. Misalnya difenilhidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini ditimbun di lapisan dermis bagian atas dan secara kumulatif dapat merangsang melanogenesis. 4. Genetik. Dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70% 5. Ras. Melasma banyak dijumpai pada golongan Hispanik dan golongan kulit berwarna gelap. 6. Kosmetika. Pemakaian kosmetika yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan tertentu dapat menyebabkan fotosensivitas yang dapat mengakibatkan timbulnya hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari. 7. Idiopatik

PATOGENESIS Masih banyak yang belum diketahui, meskipun beberapa teori

mengidentikannya dengan faktor resiko seperti paparan UV langsung, faktor genetik, keadaan hamil, penggunaan obat kontrasepsi oral . Banyak faktor yang menyangkut proses ini, antara lain: a. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultraviolet. Kenaikan melanosom ini juga dapat disebabkan karena bahan farmakologik seperti perak dan psoralen

b. Penghambatan dalam turnover sel malfigi, keadaan ini dapat terjadi karena obat sitostatik.

DIAGNOSIS Diagnosis melasma hanya ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar wood (340-400nm), berdasarkan pemeriksaan histopatologik hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu, yaitu tipe epidermal, tipe dermal, tipe campuran, tipe indeterminate. Dari beberapa penelitan munculnya melasma biasanya dapat dipicu oleh

beberapa faktor, antara lain ; kehamilan, factor hormone pertumbuhan, paparan sinar matahari,dan riwayat dalam keluarga. Papran sinar Ultraviolet merupakan faktor yang cukup sering memicu terjadinya melasma yaitu berupa hiperpigmentasi tipe IV-VI. Selama paparan langsung sinar UV akan mengaktivasi kerja antara sel keratin, sel fibroblast, juga termasuk vaskularisasi dan melanosit cukup berperan penting menyebabkan terjadinya melasma. Melasma muncul sebagai makula hiperpigmentasi yang simetris, dapat berbentuk konfluen atau berbelang-belang. Lesi biasanya bersifat simetris pada daerah wajah dan biasanya terjadi pada daerah V leher. Berdasarkan pola distribusinya, ada tiga gambaran klinis yaitu tipe sentrofasial yaitu terjadi pada daerah dahi, bibir atas, hidung dan dagu, Tipe malar terdapat pada daerah pipi dan hidung, tipe mandibular terdapat pada ramus mandibula. Lesi melasma berupa macula berwarna cokelat muda atau cokelat tua berbatas tegas dengan tepi tidak teratur. Tipe sentrofasial adalah tipe yang paling umum. Namun, terkadang melasma dapat terjadi di tempat lain yang terpapar sinar matahari.

Gambar 1. Melasma Melanin yang berlebihan pada epidermis atau dermis dapat terlihat dengan menggunakan lampu Wood (panjang gelombang 340-400nm). Pigmen epidermal meningkat selama pemeriksaan dengan sinar Wood sedangkan pigmen kulit tidak. Berdasarkan pemeriksaan sinar wood, melasma terdiri dari 4 tipe, yaitu: 1. Tipe epidermal: warna lesi tampak lebih kontras (diidentifikasikan oleh adanya melanin berlebihan di lapisan permukaan kulit)
2. Tipe dermal: warna lesi tidak bertambah kontras (diidentifikasi oleh

adanya melanofag sel yang mencerna melanin di seluruh dermis)


3. Tipe campuran: lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak (meliputi

jenis epidermal dan dermal) 4. Tipe tidak jelas: dengan sinar wood lesi menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat.

Pada melasma, gambaran histopatologi yang dapat ditemukan adalah epidermis hiperkeratosis ringan. Pada sel-sel basal dan suprabasal ditemukan deposit melanin. Kadang-kadang keratin ditemukan dalam keratinosit diseluruh lapisan epidermis.

DIAGNOSIS BANDING Adapun diagnosis banding untuk melasma adalah sebagai berikut:
1. Hiperpigmentasi post-inflamasi (pigmentasinya sama tetapi biasanya di

bagian wajah)
2. Lentigines (bisa saja berkelompok pada pipi bagian atas )

3. Penyakit Addison 4. Drug-induced photosensitivity 5. Lupus erythematosus discoid (LED) 6. Mastositosis 7. Poikiloderma

1. Hiperpigmentasi post-inflamasi Hiperpigmentasi pasca inflamasi (HPI) adalah masalah yang sering dihadapi dan merupakan gejala sisa gangguan kulit serta berbagai intervensi terapeutik. Inilah kelebihan yang diperoleh dari pigmen dapat dikaitkan dengan berbagai proses penyakit sebelumnya yang mempengaruhi kulit seperti infeksi, reaksi alergi, luka mekanik, reaksi terhadap obat, letusan fototoksik, trauma (misalnya, luka bakar), dan penyakit inflamasi (misalnya, liken planus, lupus eritematosus, dermatitis atopik).

Distribusi lesi hipermelanosit tergantung pada lokasi inflamasi dermatosis yang asli. Warna berkisar dari lesi cokelat muda sampai hitam, dengan penampilan cokelat ringan jika pigmen berada dalam epidermis (yaitu, epidermis melanosis) dan abu-abu gelap dengan penampilan kebiruan jika lesi mengandung melanin kulit (yaitu, melanosis dermal). Umum inflamasi penyakit yang mengakibatkan hiperpigmentasi pasca termasuk lichen planus, lupus eritematosus sistemik, dermatitis kronis, dan kulit T-sel limfoma, khususnya varian eritrodermik.

Gambar 2. Hiperpigmentasi post-inflamasi

2. Lentigines (bisa saja berkelompok pada pipi bagian atas ) Lentigines mungkin

berkembang perlahan-lahan selama bertahun-tahun, atau bisa pecah dan muncul secara tiba-tiba. Pigmentasi bisa homogen atau beraneka ragam, dengan warna mulai dari coklat ke hitam. Gambar 3. Lentigines Penampilan lentigines fisik dan morfologi tergantung

pada jenis lesi.


9

3. Addison disease Awalnya, penyakit ini biasanya disebabkan oleh infeksi dari kelenjar adrenal, infeksi yang paling umum adalah tuberculosis, yang masih merupakan penyebab utama dari penyakit addison di negara berkembang. Saat ini, di negara maju, penyakit addison yang paling sering hasil dari kerusakan autoimun spesifik dari kelenjar adrenal. Mual, muntah, dan nyeri perut menyebar ada sekitar 90% pada pasien dan biasanya merupakan krisis addisonian yang akan terjadi. Diare lebih sedikit daripada mual, muntah, dan nyeri perut dan terjadi sekitar 20% pada pasien. Temuan fisik termasuk hiperpigmentasi pada kulit dan selaput lendir, penurunan rambut kemaluan dan ketiak pada wanita, vitiligo, dehidrasi, dan hipotensi. Hiperpigmentasi membran mukosa oral merupakan patognomonik untuk penyakit. Hiperpigmentasi pada kulit (lihat gambar di bawah) dianggap sebagai ciri penyakit addison dan ada 95% dari pasien dengan insufisiensi adrenal kronis primer. Namun, hiperpigmentasi bukanlah tanda umum insufisiensi adrenal.

Gambar 4. penyakit addison

4. Drug-induced photosensitivity

10

Drug-induced photosensitivity mengacu pada perkembangan penyakit kulit akibat efek gabungan dari bahan kimia dan cahaya. Paparan baik kimia atau cahaya saja tidak cukup untuk menimbulkan penyakit, namun ketika terjadi fotoaktivasi bahan kimia, satu atau lebih manifestasi kulit mungkin timbul. Ini termasuk reaksi fototoksik dan fotoalergi, sebuah reaksi planus lichenoides, pseudoporphyria, dan subacute cutaneous lupus erythematosus (SCLE),. Reaksi fotosensitifitas bisa terjadi akibat obat sistemik dan senyawa yang dioleskan. Pada kebanyakan pasien, temuan dari pemeriksaan fisik menunjukkan reaksi fotosensitifitas. Secara khusus, tanyakan tentang intoleransi terhadap matahari. Tanyakan pasien yang melaporkan fotosensitifitas tentang obat yang mereka ambil dan produk yang mereka gunakan. Tabir surya, wewangian, dan, terkadang, sabun antibakteri dapat menyebabkan reaksi fotoalergi bila digunakan pada kulit.

Gambar 5. Drug-induced photosensitivity

5. Lupus Erythematosus Diskoid (LED) Pasien mungkin mengeluh nyeri pruritus atau sesekali nyeri ringan pada lesi, tetapi kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala. Sekitar 5% atau kurang dari pasien dengan lupus eritematosus diskoid (LED) telah menunjukkan keterlibatan sistemik. Arthralgia atau arthritis mungkin terjadi.

11

Degenerasi lesi ganas kronis lupus eritematosus (LE) adalah mungkin, meskipun jarang, yang mengarah ke kanker kulit nonmelanoma. Orang berkulit gelap mungkin lebih rentan terhadap kanker kulit karena kurangnya pigmentasi dalam lesi kronis, dikombinasikan dengan peradangan kronis dan terus terjadi kerusakan akibat sinar matahari .

Gambar 6. Lupus erythematosus diskoid

6. Mastositosis Mastositosis adalah gangguan yang ditandai dengan proliferasi sel mast dan akumulasi dalam berbagai organ, yang paling umum kulit. Jenis mastositosis kulit termasuk mastocytoma soliter, mastositosis

eritrodermik menyebar, mastositosis paucicellular (juga disebut telangiectasia perstans eruptiva macularis), dan urtikaria pigmentosa. Urtikaria pigmentosa adalah bentuk paling umum dan ditandai oleh macula yang oval atau bulat merah-coklat, papula, atau plak.

12

Temuan fisik yang paling umum di mastositosis melibatkan kulit, hati, limpa, dan sistem kardiovaskular. Jenis lesi pada mastositosis adalah makula, papula, nodul, dan plak; Vesikel dan bula pada anak-anak; Difus indurasi; Terisolasi nodul atau tumor.

Gambar 7. Lesi di lengan. Gambar 7. Lesi di Lengan

Gambar 8. Lesi blistering.

Distribusi kulit pada mastositosis dapat berupa meluasnya simetris distribusi, batang melibatkan lebih dari ekstremitas, kecenderungan untuk cadangan wajah, kulit kepala, telapak tangan, dan telapak kaki, namun pasien dengan alopecia parut telah dilaporkan.

13

Warna lesi berupa kuning-cokelat menjadi merah-coklat, kuantitas dari 1 sampai lebih dari 1000, ukuran dari 1 mm sampai beberapa sentimeter.

7. Poikiloderma Poikiloderma of Civatte mengacu pada eritema yang berhubungan dengan pigmentasi berbintik-bintik terlihat di sisi leher, lebih umum pada wanita. Poikiloderma of Civatte adalah kondisi, yang agak umum jinak yang mempengaruhi kulit. Banyak menganggap Poikiloderma of Civatte sebagai pola reaksi kulit dan bukan penyakit. Poikiloderma merujuk pada kombinasi atrofi, perubahan telangiectasia, dan pigmen (baik hipopigmentasi dan hiperpigmentasi). Lesi Poikilodermatous dapat dilihat dalam genodermatoses tertentu (Sindrom Rothmund-Thomson, sindrom Bloom, diskeratosis kongenital), di penyakit jaringan ikat (dermatomiositis, lupus erythematosus), di parapsoriasis / mikosis fungoides, dan radiodermatitis. Pasien biasanya mengeluh warna coklat kemerahan yang kronis di pipi lateral dan leher. Lesi biasanya tidak menunjukkan gejala, tapi kadang-kadang, pasien menyebutkan ada rasa seperti terbakar ringan, gatal-gatal, dan hyperesthesia. Coklat kemerahan, pigmentasi retikulat dengan atrofi dan telangiectasia biasanya ada di patch simetris di pipi lateral dan sisi leher. Lesi muncul sesuai dengan lipatan kulit normal pada leher.

14

Gambar 9. Poikiloderma.

PENATALAKSANAAN Menghindari paparan UV Lokasi geografis sering menempatkan pasien pada risiko paparan sinar UV dari kegiatan sehari-hari. Penghindaran puncak paparan sinar UV yaitu terutama antara jam 10 pagi dan jam 3 sore. Berjemur merupakan kontraindikasi. Karena wanita Latin dan Afrika-Amerika banyak percaya bahwa mereka telah memiliki kemampuan perlindungan matahari dan penelitian menunjukkan mereka jarang dan hampir tidak menggunakan tabir surya. Sun Protection Tabir surya spektrum luas dengan perlindungan UVA dan UVB dan skin protection factor (SPF) 30 atau lebih tinggi penting untuk lini pertama terapi melasma. Selain itu, tabir surya harus digunakan kembali setiap 2-3 jam, terutama ketika di siang hari. Kosmetik bubuk mineral yang mengandung physicial blocker dan mengandung SPF yang tinggi sangat baik untuk dioleskan setelah alas bedak. Untuk menghindari
15

kemungkinan sensitisasi tabir surya yang dapat memperburuk melasma dalam individu akibat alergi sangatlah perlu diperhatikan. Lalu pakaian pelindung dari matahari, terutama topi bertepi lebar, kemeja berkerah tinggi, dan kacamata hitam. Hindari Photosensitizers Obat dan suplemen yang memiliki karakteristik fotosensitisasi harus dihindari. Bahkan obat tampaknya ringan seperti ibuprofen dapat menyebabkan reaksi fotosensitifitas yang akan memicu melasma atau lesi gelap yang ada. Meminimalkan Obat yang Mempengaruh Hormonal Pil kontrasepsi oral dan HRT memiliki peran dalam pengembangan melasma. Selain itu, riwayat obat diperlukan untuk mengidentifikasi zat-zat yang mungkin mempengaruhi kegiatan hormonal seperti suplemen anti-aging dan krim buatan yang digunakan untuk mengurangi gejala menopause. Hal ini penting untuk menghapus stimulus hormonal. Mencegah Produksi Melanin Pencegahan produksi melanin dapat dicapai dengan menghambat aktivitas melanosit dan menghambat transfer melanosomes dari melanosit ke keratinosit. Hipopigmentasi Agen Ada beberapa terapi topikal yang tersedia. Paparan sinar matahari harus dihindari dan menggunakan sunblock lengkap dengan spektrum luas harus digunakan sehari-hari. Bleaching krim dengan hidrokuinon adalah standar emas dan cukup efisien, mengandung 2% hingga 4%, hidrokuinon, dan tretinoin krim dapat ditambahkan untuk meningkatkan efektifitasnya. Walaupun dapat mengurangi melasma, retinoin juga dapat meningkatkan pigmentasi melalui efek iritasinya. Kombinasi hidrokuinon dan tretinoin serta steroid topikal, yang disebut "cligman formula" terbukti sangat efektif dalam pengobatan melasma.
16

Hidrokuinon adalah agen yang paling efektif untuk dioleskan. Agen ini tersedia dalam konsentrasi 2% tanpa resep (Porcelana) dan oleh resep di 3% (Melanex) dan 4% (Claripel, Eldoquin-Forte, Eldopaque-Forte, Solaquin Forte, Lustra, Lustra-AF). Konsentrasi yang lebih tinggi dari hidrokuinon (setinggi 10%) dapat diresepkan untuk kasus-kasus yang lebih parah. Obat harus dioleskan dua kali sehari-sekali di pagi hari dan sebelum tidur. Hidrokuinon merupakan iritan dan sensitizer, dan kulit harus diuji untuk sensitivitas sebelum digunakan dengan menerapkan sejumlah kecil ke pipi atau lengan sekali setiap hari selama 2 hari (open patch test). Timbulnya eritema atau vesikel menunjukkan reaksi alergi dan mengharuskan penghentian penggunaan. Persiapan ini harus dilakukan secara bertahap selama berbulan-bulan pada banyak kasus. Kulit harus dilindungi dengan tabir surya spektrum luas baik selama dan setelah pengobatan. Tretinoin (Retin-A) meningkatkan penetrasi hidroquinon ke epidermis dan sering diresepkan untuk digunakan pada waktu yang berbeda. Mulailah dengan tretinoin konsentrasi rendah. Lalu tingkatkan konsentrasinya sampai terjadi iritasi ringan. Hidrokuinon krim akan berubah warna dari putih menjadi coklat setelah 3-4 bulan, oleh karena itu, dapat diproduksi di apotik dan rumah sakit dengan syarat bahwa telah terjadi perubahan warna. Hidrokuinon krim adalah pengobatan untuk melasma dengan atau tanpa chemical peeling. Hanya saja hidrokuinon tidak dapat digunakan lagi setelah terjadi perubahan warna dan produksi ochronosis. Tri-Luma Cream Tri-Luma Cream adalah produk kombinasi yang mengandung hidrokuinon 4,0%, tretinoin 0,05%, dan 0,01% acetonid fluocinolon. Jangka waktu yang disarankan untuk terapi adalah selama 8 minggu. Hasil yang signifikan telah terlihat setelah 4 minggu pertama pengobatan. Setelah 8 minggu pengobatan, 13% sampai 38% dari pasien mencapai kliring melasma. Hal ini lebih efektif daripada salah satu perawatan agen tunggal.
17

Tretinoin Tretinoin topikal yang digunakan sendirian dapat menghasilkan perbaikan tanda klinis signifikan melasma, terutama penurunan pigmen epidermal. Perbaikan terjadi secara perlahan dan mungkin memerlukan hingga satu tahun pengobatan. Asam azelaik Asam azelaik (Azelex) digunakan untuk mengobati jerawat dan melasma. Asama azelaik memiliki efek selektif pada melanosit hiperaktif dan abnormal dan efek minimal terhadap kulit manusia normal. Dilaporkan, asam azelaic mampu seefektif hidrokuinon 4% dalam mengatasi melasma. Asam azelaik dengan tretinoin dapat membuat perbaikan tanda-tanda klinis setelah 3 bulan, dibandingkan bila hanya menggunakan asam azelaik saja. Krim Silymarin Penelitian klinik dan histopatologi menunjukan penurunan signifikan dalam grup pengguna silymarin. Secara klinikal semua pasien menunjukan peningkatan pigmen signifikan yang luar biasa dan penurunan ukuran lesi dengan perawatan silymarin dari minggu pertama. Semua pasien 100% terpuaskan. Hasil observasi menunjukan tidak ada efek samping. Asam Glycolik Asam Glycolik adalah asam alpha-hydroxy yang biasanya dikombinasi dengan agen agen lain dalam konsentrasi 5-10% untuk tujuan pencerahan kulit. Mekanisme dalam efek ini mungkin berdasarkan pembentukan ulang epidermal dan mempercepat desquamasi, dimana akan menghasilkan penyebaran pigmen yang cepat dalam lesi pigmentari. Ini juga dapat menurunkan formasi melanin dalam melanosit oleh penghambat tyrosinase. Vitamin C
18

Topikal dan iontoporesis vitamin C telah terbukti sangat berguna. Ada beberapa literatur dengan topik intravenous vitamin C merupakan antioksidan yang kuat yang berperan penting dalam memelihara keaadaan psikologikal. Dalam ilmu dermatologi, vitamin C digunakan dalam berbagai macam masalah kulit seperti depigmentasi dari spot hiperpigmentasi

Terapi Klinik Chemical Peels Chemical peels dapat digunakan untuk mengatasi melasma and termasuk beberapa agen seperti GA, TCA, dan larutan Jessners (lactid acid, triteonin, resorcinol, dan ethanol)., salicylic acid, triteonin, dan kojic acid. Terapi Laser Hasil yang lebih baik telah didapatkan melalui kombinasi laser CO2 dengan laser Qswitched alexandrite. Prinsip dibalik perawatan ini adalah laser CO 2 menghilangkan bekas pigmen sisa di dalam dermis. Dermabrasi Perawatan lokal dermabrasi atau dermabrasi seluruh wajah dengan 16mm pasir berlian kasar dengan anastesi lokal didapatkan kulit terdermabrasi (terkelupas) hingga ke level atas atau tengah dermis. Skin needling untuk pengikat serum depigmentasi akan menghancurkan melanosit yang tidak normal dan laser alexandrite akan

19

Pengobatan dengan menggunakan penyuntikaan serum depigmentasi pada pasien melasma lebih efektif dari pada pengobatan topikal. Ketika disuntikan serum yang mengandung depigmentasi di lapisan kulit akan bereaksi menjadi edem dan kemerahan, hal ini terjadi selama 2-3 hari. Setelah itu kulit mulai membaik dan ketika di uji adanya perubahan warna dengan menggunakan wood lamp, hasilnya terjadi perubahan yang signifikan. (14)

20

DAFTAR PUSTAKA

21

Anda mungkin juga menyukai