ALERGIA A ALIMENTOS

E. Alonso Lebrero
Seccin de Alergia. Hospital Nio Jess. Madrid.

Concepto y definicin
Alimentarse, nutrirse y disfrutar con ello son rasgos biolgicos animales que en el hombre cobran caractersticas sociales y culturales. Cuando en lugar de conseguir este objetivo, la ingestin de uno o varios alimentos provoca enfermedad, y adems esto no ocurre de una manera aislada, sino sistemticamente tras la toma del alimento nos encontramos con un problema mdico y en ocasiones con un problema nutricional y social. El inters sobre la alergia a alimentos ha ido incrementndose en los ltimas dcadas, tanto dentro del mbito sanitario como para la poblacin en general, con profusin de noticias, artculos, libros, de carcter tcnico o de difusin en los medios de comunicacin. Toda esta pltora de informacin resulta en ocasiones muy confusa incluyndose en el mismo grupo cualquier tipo de reaccin adversa a alimentos independientemente de su mecanismo patognico y por lo tanto de su pronstico y tratamiento. Siguiendo las directrices de la Academia Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica en su documento de posicin 1, asumidas por el Comit de Reacciones Adversas a Alimentos de la Sociedad Espaola de Alergia se clasifican las reacciones adversas a alimentos segn su mecanismo etiopatognico (fig. 1). En primer lugar se distinguen reacciones txicas y no txicas. Las reacciones txicas pueden ocurrir en cualquier individuo que ingiera suficiente cantidad de un determinado alimento que contenga natural o artificialmente por contaminacin o a travs de su procesamiento, sustancias capaces de producir patologa en todos los individuos expuestos (agentes infecciosos, toxinas). Las reacciones txicas no se abordan en esta revisin pero deben tenerse en cuenta al realizar diagnsticos diferenciales.

Las reacciones no txicas se subdividen a su vez en no mediadas por mecanismo inmunolgico o intolerancia a alimentos y mediadas por mecanismo inmunolgico o alergia a alimentos. Las reacciones de intolerancia se subdividen en enzimticas, farmacolgicas y reacciones mal definidas. Pertenecen al primer grupo entre otras, las reacciones de intolerancia a leche por dficit de lactasa que afectan a gran parte de la poblacin adulta y que son bien conocidas por todos. Las intolerancias farmacolgicas se presentan en individuos que reaccionan exageradamente a sustancias, como pueden ser el caso de aminas vasoactivas, que estn normalmente presentes en los alimentos (histamina, tiramina, metilxantinas). Las reacciones mal definidas son reacciones adversas comprobadas en las que no se conoce mecanismo inmunolgico ni se ha podido identificar otro tipo de desencadenante. En las reacciones inmunolgicas o alergia a alimentos se distinguen dos grupos segn est o no implicado un mecanismo del grupo I de la clasificacin de Gell y Coombs. Los cuadros mediados por IgE son los ms comunes y mejor conocidos, y co-

rresponden a una respuesta clsica de interaccin del alrgeno (alimento) con la IgE especfica y la consiguiente liberacin de mediadores por mastocitos y basfilos con expresin clnica variable. En otro grupo se encuentran enfermedades como la enfermedad celaca, la colitis hemorrgica, la gastroenteropata inducida por protenas en las que se reconoce la implicacin inmunolgica pero con mecanismos todava no bien determinados. Los aditivos alimentarios como causa de reaccin adversa constituyen un terreno mal definido que incluye desde alergia a alimentos utilizados como aditivos a reacciones de intolerancia o inespecficas. Otro campo son las aversiones o rechazos a determinados alimentos, con cuadros de rechazo o de reaccin adversa, en los que a travs de los procedimientos diagnsticos habituales no se objetiva patologa. En esta revisin se abordarn nicamente las reacciones adversas a alimentos desencadenadas por aqullos que actan como alergenos y en los que pueda evidenciarse un mecanismo mediado por IgE.

Prevalencia
La prevalencia de la alergia a alimentos es mal conocida por varios motivos. La falta de rigor en los criterios de clasificacin de reacciones adversas, la existencia de estudios epidemiolgicos previos a sta que no deslindan entre intolerancia y alergia, los diferentes criterios diagnsticos em-

Reacciones adversas a alimentos

Txicas

No txicas

Mediadas inmunolgicamente Alergia

No mediadas inmunolgicamente Intolerancia

No IgE

IgE

Enzimtico

Farmacolgico

Indeterminado

Medicine 2001; 8(36): 1889-1896

Fig. 1. Reacciones adversas a alimentos. Clasificacin de la Academa Europea de Alergologa e Inmunologa Clnica.

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pleados, la evolucin frecuente en la infancia hacia la tolerancia para muchos alimentos, la influencia de los distintos hbitos alimenticios segn pases, hacen difcil establecer cifras. Dentro del primer ao de vida y referido slo a alergia a protenas de leche de vaca encontramos cifras que oscilan entre el 1,8% y el 7%2,3. La prevalencia estimada por la propia poblacin es muy superior a la real, lo que lleva a dietas restrictivas innecesarias (tabla 1). Por todo ello resulta evidente la necesidad de realizar diagnsticos precisos, con tcnicas rigurosas y actualizados peridicamente con derivacin al especialista de todos los casos con sospecha de alergia alimentaria.

Alimentos como alergenos

Los alergenos alimentarios son protenas. Los alimentos pueden contener uno o varios alergenos adems de material no alergnico, y aunque la forma habitual en que causan patologa es por ingestin pueden actuar tambin por contacto o por inhalacin del alimento o de sus vapores de coccin. En algunos alimentos estos alergenos estn bien identificados, purificados y caracterizados y en algunos de ellos se han identificado los eptopes de unin para la IgE8. Los alergenos alimentarios pueden ser termosensibles y los alimentos pueden tolerarse si son cocinados o termoestables y conservar su alergenicidad. En ocasiones los alergenos ms potentes estn situados slo en parte del alimento, por ejemplo en la piel de algunas frutas (fig. 1) o en la clara del huevo y puede existir tolerancia a parte del producto.

Diferentes protenas pueden compartir eptopes con o sin consecuencias clnicas. Esto puede ocurrir entre alimentos con relacin taxonmica (entre legumbres o entre pescados), entre alimentos sin relacin aparente (zanahorias y judas verdes) y frecuentemente con otros alergenos inhalantes9 (entre plenes y frutas, ltex y frutas, o entre caros y mariscos), constituyendo las denominadas reacciones cruzadas. La trascendencia clnica de estas reacciones cruzadas slo puede valorarse a travs del estudio alrgico completo. Los alimentos que provocan con mayor frecuencia sensibilizacin alrgica son lgicamente los que se consumen con frecuencia y dentro de stos dependen del contenido proteico y de caractersticas propias del alimento. As, las carnes a pesar de ser muy ricas en protenas provocan rara vez sntomas alrgicos, y sin embargo los frutos secos y algunas frutas frescas (melocotn) son alimentos que actan como alergenos poderosos y frecuentes en nuestro pas. El patrn de aparicin de la sensibilizacin a alimentos sigue las pautas de introduccin de alimentos de cada poblacin. En menores de cinco aos en nuestro medio10 la prevalencia es mxima para leche y huevo (44% de las consultas por alergia a alimentos), seguido de pescado (14%), fruta fresca (10%), frutos secos (7%), y legumbres (7%) con un espectro claramente diferenciado respecto a poblacin de mayor edad y adulta donde predomina la alergia a fruta fresca y frutos secos (37%-36%) seguido de pescado y mariscos (12%) y con menor frecuencia huevo y legumbres (10%-6%).

Metodologa diagnstica
El diagnstico de alergia a alimentos se desarrolla en tres etapas. En la primera, la historia clnica nos va a orientar sobre qu pruebas debemos realizar y nos permite establecer un diagnstico de presuncin. En la segunda etapa se intenta identificar si existe IgE especfica para el o los alimentos sospechosos. En la tercera mediante prueba de exposicin controlada se intenta comprobar si este alimento es el responsable de la clnica del paciente.

Historia clnica
El diagnstico de alergia a alimentos no puede establecerse sin una historia clnica previa. Cualquier exploracin complementaria, pruebas cutneas, IgE especfica, etc. carece de valor si se considera aisladamente. La dificultad surge porque no existe una sintomatologa patognomnica de alergia a alimentos y el paciente puede presentar un amplio abanico de sntomas que abarcan desde el eritema perioral a la anafilaxia. Manifestaciones clnicas Sntomas cutneos. Urticaria aguda (UA) y angioedema (AE). Ambos cuadros constituyen la sintomatologa ms comn provocada por alergia a alimentos11 (fig. 2). Sin embargo, considerando globalmente la urticaria, y sobre todo la urticaria crnica, los alimentos desempean un papel muy limitado. La UA puede ser provocada no slo por la ingestin, sino por el contacto directo o indirecto con el alimento. Sndrome de alergia oral. Respecto al sndrome de alergia oral (SAO) la aparicin de prurito orofarngeo, acompaado o no de lesiones peribucales, generalmente

TABLA 1 Prevalencia de alergia a alimentos

Alimento Niestijl4 1994 poblacin alemana Young5 1994 poblacin inglesa Todos Leche, huevo, trigo, soja, ctricos, pescado y marisco Todos Edad 18-70 aos > 6 meses Mtodo Provocacin doble ciego Provocacin doble ciego Prevalencia referida 12,8% 20% Prevalencia confirmada 2,4% 1,8%

Kristjansson6 1999, poblacin sueca e islandesa Scherer7 1999 EE.UU.

Nios de 18 meses Todas

Provocacin doble ciego Cuestionario telefnico riguroso

27%

2%

Cacahuete y nuez

> 18 aos 1,6% < 18 aos 0,6 % Fig. 2. Urticaria tras ingestin de huevo.

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evanescentes, constituye uno de los sntomas ms habitualmente referidos para algunos alimentos12 como frutas frescas (melocotn, tomate) aunque puede ser provocado por cualquier alimento. Puede aparecer como sntoma leve aislado o seguirse de un cuadro de mayor gravedad. Dermatitis atpica. En los primeros aos de vida algunos alimentos, sobre todo leche y huevo, pueden desempear un papel en la aparicin o exacerbacin de la dermatitis atpica (DA). En algunas series hasta el 40% de los pacientes con dermatitis atpica presentan alergia a alimentos13. Sntomas digestivos. La sintomatologa digestiva en forma de vmitos y/o diarrea puede manifestarse en forma aislada, aunque es ms frecuente encontrarla asociada a otros sntomas. En nios pequeos puede existir un rechazo marcado a la ingestin de determinados alimentos. Sntomas respiratorios. La rinitis aguda con hidrorrea, acompaada o no de conjuntivitis, (fig. 3) si bien es raramente referido espontneamente por los pacientes, ya que suele presentarse acompaada de patologa ms importante, se observa con frecuencia en provocaciones controladas14. La dificultad respiratoria por edema de glotis, broncoespasmo, o ambos, es infrecuente referida como presentacin aislada y suele asociarse a afectacin grave multisistmica. Los alimentos tambin pueden producir sntomas respiratorios por inhalacin de protenas voltiles, vapores de coccin de alimentos o pulverizacin en mbito domstico o profesional. Estn descritos cuadros de asma ocupacional por inhalacin de alimentos y cuadros de epidemias de asma por inhalacin de polvo de haba de soja15.

Anafilaxia. La afectacin multisistmica, con la implicacin de al menos dos rganos y un cuadro de gravedad variable, no es rara en la alergia a alimentos. Se estima que los alimentos son la causa de al menos un tercio de los cuadros de shock anafilctico, aunque es posible que estas cifras estn infravaloradas, ya que el cuadro puede ser desencadenado por alimentos ocultos16. Datos fundamentales de la historia clnica 1. Referentes al cuadro clnico A. Sntomas. Descripcin de la sintomatologa que debe ser compatible con la clnica alrgica habitual anteriormente descrita. B. Tiempo de aparicin. La relacin inmediata o en tiempo menor de una hora entre la ingesta del alimento y la sintomatologa es sugestiva de sensibilizacin. C. Gravedad. Se valorarn la afectacin del estado general, la duracin de los sntomas y la necesidad de tratamiento. D. Frecuencia. La frecuencia de los episodios y su distribucin en el tiempo ofrecen informacin sobre gravedad y pueden orientar la investigacin hacia determinados alimentos que se consumen en determinadas pocas del ao (frutas de temporada, mariscos, determinados frutos secos). E. Tiempo transcurrido desde el ltimo episodio. En la infancia es habitual la evolucin a la tolerancia y segn el tiempo transcurrido desde el ltimo episodio se valorar la necesidad de confirmar o descartar el diagnstico mediante prueba de provocacin/tolerancia controlada. 2. Referente al alimento A. Identificacin. El alimento puede ser directamente sealado por el paciente o ser necesario un interrogatorio dirigido hacia alimentos sospechosos. En algunos casos puede ser til un diario diettico. En el nio pequeo la introduccin pautada cronolgicamente de los alimentos facilita su identificacin. B. Cantidad ingerida. En individuos muy sensibles son suficientes cantidades mnimas del alimento para suscitar sntomas, pero lo habitual es que se necesite alcanzar una determinada dosis umbral diferente para cada individuo e incluso variable en el tiempo. C. Tolerancia previa y/ o posterior. La tolerancia posterior al episodio motivo de consulta descarta alergia actual, pero los

Fig. 3. Eritema y rinitis aguda tras ingestin de leche.

datos del estudio alrgico pueden permitir diagnsticos retrospectivos de sensibilizaciones ya superadas. La tolerancia previa es casi habitual, aunque puede iniciarse la sintomatologa con el primer contacto aparente. D. Presentacin del alimento. Es necesario conocer si el alimento se ingiri crudo o elaborado, completo o slo parte de l por ejemplo la fruta pelada puede ser bien tolerada y sin embargo el zumo que contiene extracto de piel puede suscitar clnica. Debe investigarse si el contacto directo o indirecto o la inhalacin del alimento suscitan sntomas. E. Alimentos ocultos y contaminantes. En algunos casos el alergeno responsable de los sntomas no es el alimento principal sino otros alimentos aadidos, conocidos o no, o sustancias derivadas de stos, as alimentos empleados como aditivos por sus propiedades organolpticas como emulgentes (caseinatos),o aditivos, parsitos como el Anisakis, alergenos no alimentarios como caros parasitando harinas o embutidos, y potencialmente alimentos modificados genticamente con procedimientos que hayan aumentado su alergenicidad. F. Reacciones cruzadas. La existencia de clnica anterior o posterior frente a otros alimentos relacionados taxonmicamente es frecuente pero no siempre est presente. Si un paciente ha presentado clnica con un determinado alimento, el resto de los alimentos de ese grupo a los que no se haya comprobado tolerancia posterior deber ser estudiado. Las reacciones cruzadas entre alergenos no alimentarios y alimentos con reaccin cruzada conocida pueden asimismo valorarse, por ejemplo ltex-frutas, plenes frutos secos o frescos, o mariscos-artrpodos, siempre teniendo como base la clnica del paciente. 3. Referentes al paciente A. Edad actual y edad de comienzo de la sintomatologa. Como se ha comentado anteriormente en la infancia es frecuente que se establezca la tolerancia al alimento, pero a partir de la adolescencia es ms rara. Se desconoce la historia natural de la alergia a alimentos en la edad adulta. B. Circunstancias acompaantes. Interesa conocer el estado de salud previo, tratamiento farmacolgico anterior, la posible asociacin del cuadro con ejercicio fsico (anafilaxia por alimentos y ejercicio).
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C. Antecedentes familiares y personales de atopia. D. Exploracin fsica. Se valorarn rasgos atpicos como dermatitis atpica, dartros volante, surco nasal. En la infancia se debe tener en cuenta el estado nutricional, sobre todo en pacientes con alergia a varios grupos de alimentos, por el riesgo de seguir dietas deficitarias.

gica a un determinado alimento. Una prueba en prick positiva debe interpretarse segn los datos de la historia clnica y puede necesitar complementarse con una provocacin oral18. Excepcionalmente, un prick positivo con un alimento que ingerido aisladamente ha dado lugar a una reaccin anafilctica grave reciente puede considerarse diagnstico. Prick-prick Esta tcnica se realiza con el alimento propiamente dicho en lugar de con un extracto elaborado. Se punciona con la lanceta el alimento y a continuacin la piel del paciente. Resulta til sobre todo en alimentos que contienen antgenos lbiles19 y cuando no se dispone de un buen extracto estandarizado. Pruebas intradrmicas La prueba cutnea intradrmica no ofrece ventajas sobre la prueba en prick. Es poco especfica y tiene el riesgo de producir reacciones sistmicas en pacientes muy sensibilizados. En conjunto, las pruebas cutneas resultan muy tiles por la amplia variedad de alergenos disponibles (total si consideramos prick-prick), bajo precio y disponibilidad inmediata de resultados

Pruebas cutneas
Prick Para su realizacin se siguen las normas aceptadas internacionalmente 17, depositando una gota del extracto alergnico sobre la piel del paciente y puncionando a continuacin con una lanceta sin provocar sangrado. La lectura se efecta a los 15m y se considera positiva una prueba con un dimetro de ppula superior al control negativo al menos en 3mm (fig. 4). No existe ningn limite de edad para realizar este estudio (fig. 5). La prueba cutnea en prick es el mtodo de eleccin para demostrar una sensibilizacin mediada por IgE. El valor predictivo positivo de un prick positivo realizado con extractos bien caracterizados es variable segn el alimento y su valor predictivo negativo alto. Es decir, una prueba negativa en prick con el alergeno adecuado es un buen mtodo para descartar sensibilizacin alr-

(edad, pas, patologa) dependiendo de la prevalencia del problema. La IgE especfica como alternativa a pruebas cutneas est indicada cuando existe afectacin cutnea que impida la realizacin correcta de stas, cuando el paciente no puede suspender la medicacin antihistamnica o existe riesgo de desencadenar una reaccin anafilctica. Entre sus ventajas estn las de permitir mltiples estudios con una sola extraccin. Por otra parte, resulta cara, los resultados no son inmediatos y necesita tecnologa especfica. Otros mtodos La liberacin de histamina es un mtodo indirecto de detectar IgE especfica por estmulo in vitro de los basfilos 21. Tiene como inconvenientes que necesita realizarse en clulas viables, precisa mayor volumen de extraccin que otras tcnicas y slo puede hacerse una determinacin con cada muestra. Es una tecnologa que no es fcilmente accesible a la mayora de los clnicos. De uso preferente en investigacin son: determinacin de histamina plasmtica y metil-histamina urinaria, tcnica sensible pero poco especfica. La determinacin de triptasa resulta muy especfica pero poco sensible. La determinacin de protena catinica del eosinfilo est poco documentada en alergia alimentaria y resulta poco ms til que la determinacin de eosinfilos en sangre perifrica22. En la clnica diaria la determinacin in vitro ms til es la IgE srica especfica.

Estudios in vitro
IgE total La determinacin de IgE total informa sobre la constitucin atpica pero no aporta datos concretos en alergia a alimentos. IgE srica especfica
Fig. 4. Pruebas cutneas a leche y huevo en lactante.

Pruebas de provocacin/ tolerancia

El diagnstico de alergia alimentaria basado nicamente en la historia clnica y las pruebas cutneas y/o IgE especfica slo se acepta en el caso de reacciones anafilcticas. Aun en estos casos, si el episodio ha ocurrido en la primera infancia, y ha transcurrido algn tiempo, debe realizarse una provocacin controlada para confirmar o descartar el diagnstico. Esto es especialmente importante en el caso de alimentos bsicos o muy comunes en nuestra alimentacin y por lo tanto difciles de evitar. La provocacin (o exposicin controlada) es la nica prueba que permite diagnosti-

Fig. 5. Las pruebas cutneas no son dolorosas y pueden realizarse a cualquier edad.

Existen diversas tcnicas para su determinacin que poseen buena correlacin y similar eficacia. La determinacin de IgE srica especfica tiene una sensibilidad similar o inferior al prick. Al igual que con el prick el valor predictivo negativo es alto, pero no ocurre as con la especificidad y el valor predictivo positivo20. En cualquier caso, tambin aqu los resultados varan dependiendo de cada alimento. El punto de corte, expresado numricamente en clases, para detectar alergia sintomtica es diferente con cada alimento, y es preciso establecerlo para cada poblacin

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car con certeza una reaccin adversa a alimentos. Debe realizarse siempre por personal sanitario entrenado en el reconocimiento precoz de los sntomas y en su tratamiento. El paciente o sus representantes legales deben estar exhaustivamente informados de la naturaleza del procedimiento y manifestar su aceptacin de preferencia por escrito (consentimiento informado). Modalidades de provocacin Provocacin oral. Es la habitual en alergia a alimentos. Las cantidades a administrar y su secuencia se valorarn segn criterios del estudio alrgico. En cualquier caso para confirmar tolerancia debe alcanzarse la cantidad adecuada para la edad del paciente. Provocacin oral abierta.` En la prctica clnica diaria la utilidad de la provocacin abierta es incuestionable. Tiene la ventaja de su sencillez, es bien aceptada por los pacientes y su negatividad no necesita confirmacin. Es de eleccin cuando el contacto del alimento con la mucosa oral es indispensable (SAO). Su mayor inconveniente es que la ansiedad del paciente puede influir en los resultados. Provocacin oral simple ciego controlada con placebo. El alimento se enmascara para modificar consistencia, olor y sabor. El paciente puede recibir el alimento problema o placebo. Resulta til en la prctica diaria si se temen reacciones subjetivas y requiere menos infraestructura que la provocacin oral doble ciego con placebo. Provocacin oral doble ciego controlada con placebo. Es la tcnica indicada para realizar trabajos de investigacin. Su negatividad debe ser confirmada mediante una provocacin abierta. A pesar de sus inconvenientes es la prueba definitiva23 en reacciones subjetivas, en pacientes con condicionamientos psicolgicos y en provocaciones abiertas dudosas. Consideraciones especiales. En los pacientes que presenten sntomas desencadenados por exposicin a alergenos voltiles o por manipulacin de los alimentos la provocacin se realizar mediante provocacin inhalativa o reproduciendo la situacin de exposicin.

En los casos de historia sugestiva de anafilaxia inducida por ejercicio y dependiente de alimentos la provocacin oral debe seguirse de la realizacin de un ejercicio similar al que provoc la reaccin. Sin embargo, la experiencia clnica apunta a que esta situacin es raramente reproducible en el ambiente de la consulta, por lo que el diagnstico en muchos casos no puede confirmarse. El Comit de Reacciones Adversas a Alimentos (CRAA) de la Sociedad Espaola de Alergia e Inmunologa Clnica ha elaborado dos algoritmos diagnsticos para sntomas agudos y sntomas crnicos que recogen la sistemtica anteriormente expuesta24 (figs. 6 y 7).

Historia natural de alergia a alimentos. Pronstico

La prevalencia de alergia a alimentos es mayor en la infancia que en la edad adulta. La mayora de los nios adquieren tolerancia en poco tiempo. Esto no ocurre de la misma manera para todos los alimentos. As, la alergia a protenas de leche de vaca, que es un cuadro que comienza en los primeros meses de vida, suele resolverse en un 60% de los casos en el primer ao, a los dos aos en el 75% y a los tres-cuatro aos hasta en el 85%90%25. En el caso de alergia a huevo, que se inicia a partir de su introduccin en la dieta alrededor del ao de vida se estima

Estudio de alergia a alimentos: sntomas agudos

Historia clnica compatible con reaccin alrgica

Historia clnica no compatible con reacccin alrgica

Graves/ anafilaxia

Leves/ moderadas

Valorar otras alternativas diagnsticas

Pruebas alrgicas cutneas / IgE srica especfica + -

Pruebas alrgicas cutneas / IgE srica especfica +

Fin

Reconsiderar diagnstico y/o alergeno

Provocacin oral

Si el episodio es reciente, repetido, inequvoco

Provocacin oral abierta + -

Dudosa

Provocacin oral simple o doble ciego Provocacin oral abierta + +

Reaccin adversa no verificada

Alergia
Fig. 6. Estudio de alergia a alimentos: sntomas agudos. Reproducida con autorizacin del Comit de Reacciones Adversas a Medicamentos24.

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Tratamiento
Estudio de alergia a alimentos: sntomas crnicos

Dieta
Historia clnica compatible con reaccin alrgica Historia clnica no compatible con reacccin alrgica

Pruebas alrgicas: cutneas y/o IgE srica especfica + Dieta de exclusin y registro de sntomas -

Valorar otras alternativas diagnsticas

Fin no alergia

Efecto

No efecto

Reaccin adversa no verificada con ese alimento Valorar otras alternativas diagnsticas

Provocacin oral doble o simple ciego + -

Reintroduccin del alimento y registro de sntomas + Alergia

Fig. 7. Estudio de alergia a alimentos: sntomas crnicos. Reproducida con autorizacin del Comit de Reacciones Adversas a Medicamentos24.

que a los 24-30 meses del episodio inicial se ha establecido tolerancia en el 50% de los pacientes. Para pescados, legumbres, frutos secos y mariscos el perodo puede ser ms prolongado o incluso para algunos alimentos no alcanzarse nunca la tolerancia. Por otra parte, la asociacin o sucesin en el tiempo de sensibilizacin a distintos alimentos es frecuente. Un 50% de los nios con alergia a leche presentan tambin sensibilizacin a huevo con o sin clnica evidente. En grupos de pacientes seguidos a largo plazo (diez aos), aparece sensibilizacin a inhalantes con clnica de asma o rinitis hasta en un 50% de los pacien1894

tes que han superado ya su alergia alimentaria26. Para muchos autores la alergia a huevo supone un marcador de riesgo de alergia respiratoria. La secuencia, alergia a alimentos, dermatitis atpica y asma constituye la llamada progresin o marcha atpica27. A partir de la adolescencia es excepcional la evolucin a tolerancia y los pacientes que siguen siendo alrgicos suelen padecer sensibilizacin muy marcada con clnica que puede ser provocada por cantidades mnimas de alimentos. En cualquier caso no se conoce bien la historia natural de la alergia a alimentos en la edad adulta.

En la actualidad el nico tratamiento eficaz es suprimir el alimento o alimentos implicados. Esta actitud debe reevaluarse peridicamente teniendo en cuenta la historia clnica, la aparicin de sntomas tras transgresiones accidentales, las pruebas cutneas y los valores de IgE srica. La negatividad de las pruebas cutneas o los descensos evidentes de los valores de IgE apoyan la evolucin a tolerancia, pero su estabilidad no la descarta. En la actualidad no se dispone de mtodos definitivos que permitan obviar la prueba de provocacin /tolerancia tanto en el diagnstico inicial como en el seguimiento evolutivo. Dentro de lo que se considera una dieta estricta debe minimizarse el nmero de alimentos excluidos. Ya se ha comentado anteriormente que la existencia de reactividad cruzada no implica necesariamente clnica. Los pacientes con alergia a legumbres toleran con frecuencia las judas, los alrgicos a pescados suelen tolerar los escombriformes (atn, emperador) sobre todo en conserva, los alrgicos a protenas a leche de vaca o huevo slo excepcionalmente (5%) presentan sntomas con carnes de vaca y pollo y generalmente las toleran cuando estn muy cocinadas. Por todo ello puede ser necesario realizar, sobre todo en pacientes polisensibilizados a alimentos bsicos, pruebas de tolerancia que permitan ampliar la dieta el mximo posible. En el caso de alergia a protenas de leche de vaca se dispone de frmulas alternativas para sustituir stas. Estos productos son hidrolizados extensos de protenas que han perdido su capacidad alergnica o frmulas de protenas de soja o compuestos a base de aminocidos de sntesis (tabla 2). Todos ellos proporcionan los aportes nutritivos necesarios para la alimentacin del lactante. Existen en el mercado productos con hidrlisis parcial, llamadas tambin hipoantignicas o H A que no estn indicadas en el tratamiento de los pacientes con alergia comprobada, ya que conservan actividad antignica residual. En nios pequeos no deben utilizarse los batidos comerciales de soja o almendra que tienen escaso valor nutricional.

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TABLA 2 Frmulas de sustitucin para pacientes alrgicos a protenas de leche de vaca
Frmula de soja Hidrlisis extensa hipoalergnico eFH* + + +++ ++ * Hidrlisis parcial hipoantignicos HA.pFH +++ ++ ++ ++ + Frmula de aminocidos F. elementales ++++ ++ Slidos lcteos Suero Lactlbumina Grasa lctea o animal
*Actualmente algunos eHF contienen lactosa. Si no es as se denominan tambin frmulas (F.) semielementales.

TABLA 3 Denominaciones que pueden indicar presencia de leche y huevo*

Leche Casena o caseinato H4511 y H4512 Huevo Albmina Lecitina (si no se especifica su origen) Lisozima Ovoalbmina Ovomucoide Vitelina Huevina

Denominacin

Alergenicidad Sabor Coste Valor nutricional Lactosa

+ +++ + +++

Crema

Saborizante de mantequilla Globulina

Farmacolgico
Los tratamientos preventivos como el cromoglicato oral, que se emple hace unos aos, no han demostrado ser eficaces. Los tratamientos con antihistamnicos o corticoides slo enmascaran la sintomatologa y no se recomiendan como tratamiento preventivo sistemtico. Cuando no se ha podido impedir la ingestin accidental del alimento, el tratamiento debe ser precoz. En sntomas muy leves, eritema perioral o sntomas por contacto puede bastar un lavado de la zona con agua fra, pero en general resulta necesario al menos un antihistamnico de accin rpida, dexclorfeniramina o difenhidramina, administrado oralmente y preferentemente en forma lquida, dosificado segn peso y edad del paciente. Habitualmente al tratarse de una patologa aguda basta con la administracin de una o dos dosis aisladas. Ante sntomas marcados, aunque sean nicamente cutneos y siempre que exista compromiso respiratorio, afectacin del estado general o en pacientes que han presentado previamente cuadros de anafilaxia se debe administrar adrenalina subcutnea o intramuscular en dosis de 0,15 al 1/1.000 en nios menores de 45 aos y de 0,3 en edades superiores. En cualquier caso la dosis y su repeticin deben ir guiadas por la intensidad del cuadro. La administracin de corticoides parenterales prednisona ometilprednisolona, o prednisolona en solucin, a 1mg/kg y dosis, puede ser til aunque su accin es lenta. Aproximadamente un tercio de los pacientes que experimentan una reaccin anafilctica presentan una reaccin bifsica, por lo que el control inicial de los sntomas no excluye la necesidad de un control posterior.

En el tratamiento en medio hospitalario de las reacciones graves puede ser til la adrenalina inhalada diluida a una dcima parte hasta lograr mejora de los sntomas de edema de glotis y la adrenalina IV 0,001mg/kg y dosis diluida en suero fisiolgico adems de hidrocortisona a 5-10 mg /kg/dosis. Todos los pacientes con sensibilizacin anafilctica y/o sus familiares deben contar con un plan de actuacin y un entrenamiento en la administracin de adrenalina. Su administracin en la primera media hora se ha ligado con supervivencia frente a desenlaces fatales por demora en su aplicacin28. Dado que la mayora de las ingestiones accidentales ocurre fuera del domicilio los pacientes pueden llevar algn tipo de identificacin que los seale como sujetos de riesgo. El tratamiento inicial en domicilio no excluye nunca la consulta mdica lo ms pronto posible. Los pacientes con riesgo de reacciones anafilcticas a alimentos de utilizacin ubicua, fundamentalmente leche y huevo, pero tambin legumbres y frutos secos, deben conocer las principales fuentes de alergenos ocultos29 (tablas 3 y 4) y en cualquier caso deben evitar en lo posible alimentos industriales, comidas fuera del domicilio e incluso cuidar de contactos accidentales a travs de utensilios de cocina o de objetos de mesa.

Lactosa (en ocasiones) Cuajo Aroma de queso Caramelo lquido

*Esta relacin no es exhaustiva.

Coagulante Emulsionante Clarificante

TABLA 4 Alimentos que pueden contener leche o huevo*

Leche Bollera, pastelera, galletas Helados Chocolates "puros" Salsas Sopas preparadas Pur de patatas instantneos Cereales de desayuno Embutidos Quesos de soja Legumbres enlatadas (fabada) Pan de molde o especiales Medicamentos y vacunas Leche de almendra
*Esta relacin no es exhaustiva.

Huevo Bollera, pastelera, galletas Helados Pastas italianas al huevo Salsas Rebozados Hojaldres o empanadas "brillantes" Pan rallado Caramelos Caf con espuma Sorbetes Bebidas malteadas Medicamentos y vacunas Vinos

trabajos muy aislados y no se considera la inmunoterapia con alimentos como procedimiento teraputico seguro ni recomendado.

Inmunoterapia
Existen experiencias de desensibilizacin para cacahuete empleando tcnicas convencionales de inmunoterapia subcutnea con resultados parciales30. Otros autores han logrado induccin de tolerancia mediante administracin por va oral. En el momento actual se trata nicamente de
BIBLIOGRAFA 1. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindslev-Jensen C, Bjorkstn B, Moneret-Vautrin D, Wthrich B. Adverse reactions to food. Position paper. Allergy 1995; 50: 623-635. 2. Halpern SR, Sellars WA, Johnson RB, Anderson DW, Saperstein S, Reich JS. Development of childhood allergy infants fed breast, soy, or cow milk. J Allergy Clin Inmunol 1973; 51: 139-151.

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (XII)

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