Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan air kencing. Gangguan ini lebih sering terjadi pada wanita yang pernah melahirkan daripada yang belum pernah melahirkan (nulipara). Diduga disebabkan oleh perubahan otot dan fasia di dasar panggul. Kebanyakan penderita inkontinensia telah menderita desensus dinding depan vagina disertai sisto-uretrokel. Tetapi kadang-kadang dijumpai penderita dengan prolapsus total uterus dan vagina dengan kontinensia urine yang baik.1 Inkontinensia urin seringkali tidak dilaporkan oleh pasien atau keluarganya, antara lain karena menganggap bahwa masalah tersebut merupakan masalah yang memalukan atau tabu untuk diceritakan, ketidaktahuan mengenai masalah inkontinensia urin, dan menganggap bahwa kondisi tersebut merupakan sesuatu yang wajar terjadi pada orang usia lanjut serta tidak perlu diobati.2 Oleh karena itu, angka kejadian bervariasi. Di Amerika Serikat, diperkirakan sekitar 1012 juta orang dewasa mengalami gangguan ini. Gangguan ini bisa mengenai wanita segala usia. Prevalensi dan berat gangguan meningkat dengan bertambahnnya umur dan paritas. Pada usia 15 tahun atau lebih didapatkan kejadian 10%, sedang pada usia 35-65 tahun mencapai 12%. Prevalansi meningkat sampai 16% pada wanita usia lebih dari 65 tahun. Pada nulipara didapatkan kejadian 5%, pada wanita dengan anak satu mencapai 10% dan meningkat sampai 20% pada wanita dengan 5 anak.3, 4,5 Pada wanita umumnya inkontinensia merupakan inkontinensia stres, artinya keluarnya urine semata-mata karena batuk, bersin dan segala gerakan lain dan jarang ditemukan adanya inkontinensia desakan, dimana didapatkan keinginan miksi mendadak. Keinginan ini demikian mendesaknya sehingga sebelum mencapai kamar kecil penderita telah membasahkan celananya. Jenis inkontinensia ini dikenal karena gangguan neuropatik pada kandung kemih. kelainan anatomik yang dianggap sebagai

Sistitis yang sering kambuh, juga

penyebab inkontinensia stres, dapat menyebabkan inkontinensia desakan. Sering didapati inkontinensia stres dan desakan secara bersamaan.1,4,5 Pihak kesehatan, baik dokter maupun tenaga medis yang lain juga tidak jarang memahami tatalaksana inkontinensia urin dengan baik atau bahkan tidak mengetahui bahwa inkontinensia urin merupakan masalah kesehatan yang dan dapat diselesaikan.2 Maka dari itu, tujuan penyajian referat ini adalah untuk mengetahui lebih lanjut mengenai inkontinensia urine, jenis-jenis dan cara penanganannya. Pemahaman yang lebih baik akan membantu usaha mengatasi gangguan ini.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. ANATOMI KANDUNG KEMIH DAN URETRA Vesika dan uretra dapat dipandang sebagai suatu kesatuan dengan pertumbuhannya yang berasal dari jaringan sekitar sinus urogenitalis.3,4 Oleh karena itu lapisan otot polos keduanya sama, lapisan dalam merupakan lapisan longitudinal dan lapisan luar membentuk anyaman sirkuler yang mengelilingi lubang uretra. Anyaman sirkuler ini yang berperan pada keadaan tekanan istirahat atau tekanan penutupan dalam uretra.6 Anyaman otot vesika ini menjadi satu lapisan dengan kelanjutan serabutserabutnya ditemukan pula di dinding uretra sebagai otot-otot uretra, dikenal sebagai muskulus sfingter vesicae internus atau muskulus lisosfingter. Otot-otot tersebut terletak di bawah lapisan jaringan yang elastis dan tebal dan disebelah luar dilapisi jaringan ikat. Di dalam lapisan elastis yang tebal ditemukan lapisan mukosa dengan jaringan submukosa yang spongius.3 Disamping muskulus sfingter vesikae internus dan lebih ke distal sepanjang 2 cm, uretra dilingkari oleh suatu lapisan otot tidak polos dikenal sebagai muskulus sfingter uretra ekstranus atau muskulus rabdosfingter eksternus. Otot ini dapat meningkatkan fungsi sfingter vesika dengan menarik uretra ke arah proksimal sehingga uretra lebih menyempit. Otot-otot polos vesika dan uretra berada dibawah pengaruh saraf para simpatis dan dengan demikian berfungsi serba otonom. Muskulus rabdo sfingter merupakan sebagian dari otot-otot dasar panggul sehingga kekuatannya dapat ditingkatkan dengan latihan-latihan dasar panggul tertentu. Muskulus bulbokaver-norsus dan ishiokavernosus juga dapat aktif ditutup bila vesika penuh dan ada perasaan ingin berkemih, sehingga tidak terjadi inkontinensia.3,5

Gambar 1 : A. uretra tertutup B. uretra terbuka 1. Jar. Spongius 2. M. lisosfingter 3. M. Rabdosfingter (dikutip dari kepustakaan nomor 3)

Terdapat 3 komponen anatomis dari mekanisme kontinensia, yaitu penyangga uretra, sfingter internus dan eksternus. Sfingter internus yang terletak setinggi leher vesika, bila terganggu menimbulkan inkontinensia stres walaupun penyangga normal, sedang sfingter eksternus mempunyai kemampuan untuk kontraksi volunter.7,8,9 Bila vesika berisi urine maka otot dinding vesika mulai direnggangkan dan perasaan ini disalurkan melalui saraf sensorik ke bagian sakral sumsum tulang belakang. Disini rangsangan disalurkan ke bagian motorik yang kemudian dapat menimbulkan kontraksi ringan pada otot dinding vesika atau muskulus detrusor. Bila isi vesika hanya sedikit maka kontraksi ringan itu tidak menimbulkan pengeluaran kemih, akan tetapi bila vesika terus direnggangkan maka muskulus detrusor berkontraksi lebih kuat dan urine dikeluarkan dengan deras adalah antara 25-30 cmH2O. Pada keadaan patologik tekanan intravesika itu dapat naik sampai 150-250 cmH2O untuk mengatasi rintangan di sfingter vesikae dan sfingter urethra. Muskulus lisosfingter melingkari bagian atas uretra dan menentukan sudut antara urethra dan dasar vesika. Otot-otot dasar panggul seperti muskulus levator ani ikut menentukan posisi leher vesika. Bila dasar panggul mengendor maka uretra dan leher vesika akan bergeser ke belakang dan vesika dapat dikosongkan. Bila uretra ditarik ke depan maka mulut vesika ditutup.4,7,9 Pada wanita dalam posisi berdiri, leher vesika terletak di atas lig.

pubouretra. Ligamen ini merupakan jaringan fibrous diantara tulang pubis dan

jaringan parauretra. Posisi uretra proksimal dan leher vesika adalah mobil dan dipengaruhi oleh muskulus dan relaksasinya pada waktu miksi menghilangkan sudut vesiko uretra bagian posterior. Secara klinis hubungan uretra proksimal yang mobil dan dipengaruhi oleh levator ani dengan uretra distal yang terfiksasi terdapat pada separuh panjang uretra dan disebut lutut uretra. Daerah ini tempat masuk uretra ke dalam membran perinei dan terfiksasi pada struktur tersebut.8 Mekanisme yang berperan dalam penyanggaan leher vesika dan uretra proksimal meliputi 3 struktur yaitu arkus tendineus fasia pelvis, otot levator ani dan fasia endopelvik yang mengelilingi uretra dan vagina. Tekanan dalam uretra meningkat bila tekanan abdomen meningkat, misalnya pada waktu batuk. Fenomena ini disebut transmisi tekanan. Ini berarti uretra proksimal terletak di atas dasar pelvis. Disini peningkatan tekanan intraabdominal akan menyebabkan peingkatan secara simultan tekanan uretra, sedang di bawah dasar panggul peningkatan tekanan tidak berpengaruh pada uretra. Dengan demikian, inkotinensia stres akan terjadi bila leher vesika turun di bawah dasar pelvis. Pada pelvis bagian depan di dekat uretra, lapisan yang membatasi dinding vagina anterior membentuk fasia endopelvik. Stabilisasi lapisan ini yang menunjukkan dimana uretra dipengaruhi oleh tekanan intraabdominal. Uretra abdominal endopelvik.6 Inkontinensia stres tidak hanya tergantung pada penyangga elemen fibrous saja, akan tetapi diduga otot lurik, yaitu bagian pubovaginal otot levator ani juga berperanan. Memang otot lurik tidak dapat secara refleks berkontraksi cukup cepat pada keadaan batuk, akan tetapi karena tekanan batuk diteruskan oleh kontraksi otot lurik thorakoabdominopelvik, kontraksi diagfragma pernafasan, interkostal dan otot dinding perut adalah mungkin. Peningkatan tekanan intraabdominal bisa meningkatkan atau menurunkan aliran urine. Hal ini tergantung pada berkontraksi tidaknya otot levator ani. Posisi leher vesika akan berubah dengan kontraksi dan relaksasi levator ani. Terjadi penebalan jaringan ikat endopelvis yang terletak disekitar leher vesika, disebut cenderung bergerak ke dorsal dan kaudal.

Gerakan ini dibatasi oleh tahanan pada dinding vagina anterior dan fasia

ligamen pubovesikal, yang menunjukkan kombinasi muskulus pubovesikal dengan jaringan fibrous yang menyertainya. Leher vesika dan uretra proksimal turun pada saat mulai miksi. Perubahan posisi ini menyebabkan lig. Pubovesikal menarik leher vesika ke arah lebih anterior, sehingga mempermudah pembukaan. Penutupan leher vesika dapat terjadi dengan kompresi leher vesika melawan lig. pubovesikal ketika posisi retropubik normal. Pada sfingter interna terdapat beberapa struktur yang dapat mempengaruhi penutupannya. Cekungan bentuk U dari muskulus detrusor (the detrussor loop) mengelilingi bagian anterior leher vesika dan membantu terjadinya penutupan. Di antara lapisan ini dan lumen uretra terdapat cincin otot polos dan elastis yang dikenal sebagai penutupan leher vesika. Aktifitas sfingter eksterna berasal dari 3 elemen yang berbeda. Otot polos, otot lurik dan elemen vaskuler menyokong tekanan penutupan uretra pada keadaan istirahat. Lapisan luar urethra distal dibentuk oleh otot lurik sfingter urethrovaginal atau ke dalam daerah di atas membran perineal sebagai kompresor uretra. Otot ini memelihara tonus kontinensia. Otot polos uretra terdiri dari lapisan longitudinal dan sirkuler dan terletak di dalam otot lurik sfingter urogenital, terdapat pada 4/5 bagian uretra proksimal. Konfigurasi otot ini berperan dalam konstriksi lumen. Di dalam uretra juga trigonal ring, yang berfungsi membantu mekanisme

terdapat pleksus vaskuler, yang mempunyai beberapa AV anastomose. Hal ini membantu penutupan urethra.

Gambar 2 : 1. Uretra terbuka, 2. Uretra ditutup dalam posisi berdiri, 3. Uretra ditutup dalam posisi berbaring (dikutip dari kepustakaan no. 3)

Gambar 3 : 1. m. bulbokavernosus, 2. m. iskiokavernosus, keduanya memperkuat m.rabdosfingter (dikutip dari kepustakaan no. 3)

2.2. FUNGSI NORMAL KANDUNG KEMIH DAN URETRA Pada orang dewasa sehat, kerja kandung kemih dapat dibagi dalam dua fase; fase pengisian, dengan kandung kemih berfungsi sebagai reservoar urine yang masuk secara berangsur-angsur dari ureter, dan fase miksi dengan kandung kemih befungsi sebagai pompa serta menuangkan urine melalui uretra dalam waktu relatif singkat.1,5,9 Pada keadaan normal selama fase pengisian tidak terjadi kebocoran urine, walaupun kandung kemih penuh atau tekanan intraabdomen meningkat seperti sewaktu batuk, meloncat-loncat atau kencing dan peningkatan isi kandung kemih memperbesar keinginan ini. Pada keadaan normal, dalam hal demikian pun tidak terjadi kebocoran di luar kesadaran. Pada fase pengosongan, isi seluruh kandung kemih dikosongkan sama sekali. Orang dewasa dapat mempercepat atau memperlambat miksi menurut kehendaknya secara sadar, tanpa dipengaruhi kuatnya rasa ingin kencing. Cara kerja kandung kemih yaitu sewaktu fase pengisian otot kandung kemih tetap kendor sehingga meskipun volume kandung kemih meningkat, tekanan di dalam kandung kemih tetap rendah. Sebaliknya otot-otot yang merupakan mekanisme penutupan selalu dalam keadaan tegang. Dengan demikian maka uretra tetap tertutup. Sewaktu miksi, tekanan di dalam kandung kemih meningkat karena kontraksi aktif otot-ototnya, sementara terjadi pengendoran mekanisme penutup di dalam uretra. Uretra membuka dan urine memancar keluar. Ada semacam kerjasama antara otot-otot kandung kemih dan uretra, baik semasa

fase pengisian maupun sewaktu fase pengeluaran. Pada kedua fase itu urine tidak boleh mengalir balik ke dalam ureter (refluks).1,4,5 Proses berkemih normal melibatkan mekanisme dikendalikan dan tanpa kendali. Sfingter uretra eksternal dan otot dasar panggul berada di bawah kontrol volunter dan disuplai oleh saraf pudendal, sedangkan otot detrusor kandung kemih dan sfingter uretra internal berada di bawah kontrol system saraf otonom, yang mungkin dimodulasi oleh korteks otak. Ketika kandung kemih seseorang mulai terisi oleh urin, rangsang saraf diteruskan melalui saraf pelvis dan medulla spinalis ke pusat saraf kortikal dan subkortikal. Pusat subkortikal (pada ganglia basal dan serebelum) menyebabkan kandung kemih berelaksasi sehingga dapat mengisi tanpa menyebabkan seseorang mengalami desakan untuk berkemih. Ketika pengisian kandung berlanjut, rasa penggembungan kandung kemih disadari, dan pusat kortikal (pada lobus frontal), bekerja menghambat pengeluaran urin. Gangguan pada pusat kortikal dan subkortikal karena obat atau penyakit dapat mengurangi kemampuan menunda pengeluaran urin.. Ketika terjadi desakan berkemih, rangsang saraf dari korteks disalurkan melalui medulla spinalis dan saraf pelvis ke otot detrusor. Aksi kolinergik dari saraf pelvis kemudian menyebabkan otot detrusor berkontraksi sehingga terjadi pengosongan kandung kemih. Interfensi aktivitas kolinergik saraf pelvis menyebabkan pengurangan kontraktilitas otot. Kontraksi otot detrusor tidak hanya tergantung pada inervasi kolinergik oleh saraf pelvis. Otot detrusor juga mengandung reseptor prostaglandin. Prostaglandin-inhibiting drugs dapat mengganggu kontraksi detrusor. Kontraksi kandung kemih juga calcium-channel dependent. Oleh karena itu, calcium channel blockers dapat juga menggangu kontraksi kandung kemih. Mekanisme dasar proses berkemih diatur oleh reflex-refleks yang berpusat di medulla spinalis segmen sacral yng dikenal sebagai pusat berkemih. Pada fase pengisian (penyimpanan) kandung kemih, terjadi peningkatan aktivitas saraf otonom simpatis yang mengakibatkan penutupan leher kandung kemih, relaksasi dinding kandung kemih, serta penghambatan aktivitas parasimpatis dan

mempertahankan inervasi somatic pada otot dasar panggul. Pada fase pengosongan, aktivitas simpatis dan somatic menurun, sedangkan parasimpatis meningkat sehingga terjadi kontraksi otot detrusor dan pembukaan leher kandung kemih. Proses refleks ini dipengaruhi oleh system saraf yang lebih tinggi yaitu batang otak, korteks serebri, dan serebelum. Bagaimana proses neurofisiologik ini beroperasi dalam proses miksi belum diketahui dengan jelas. Umumnya dikatakan bahwa peranan korteks serebri adalah menghambat sedangkan batang otak dan supraspinal memfasilitasi.2

Gambar 4. Komponen-komponen struktural proses berkemih normal.10

2.3. PROSES MENUA DAN INKONTINENSIA URIN Kejadian inkontinensia urin meningkat seiring dengan lanjutnya usia. Usia lanjut bukan penyebab terjadinya inkontinensia urin, artinya sindrom ini bukan merupakan kondisi normal pada usia lanjut melainkan merupakan faktor predisposisi (kontributor) terjadinya inkontinensia urin. Proses menua baik pada laki-laki maupun perempuan telah diketahui mengakibatkan perubahan-perubahan anatomis dan fisiologis pada system urogenital bagian bawah. Perubahan-perubahan tersebut berkaitan dengan menurunnya kadar estrogen pada perempuan dan hormone androgen pada lakilaki. Secara singkat perubahan anatomik dan fisiologik saluran urogenital bagian bawah dapat dilihat pada tabel berikut.2 Kandung Kemih Perubahan Morfologis Uretra Prostat Vagina Trabekulasi Fibrosis Saraf autonom Pembentukan divertikula

Perubahan Fisiologis Kapasitas Kemampuan menahan kencing Kontraksi involunter Volume residu pasca berkemih

Perubahan Morfologis Komponen seluler Deposit Kolagen

Perubahan Fisiologis Tekanan penutupan Tekanan akhiran keluar

Hiperplasi dan membesar Komponen selular Mukosa atrofi

10

Dasar Panggul

Deposit kolagen Rasio jaringan ikat-otot Otot melemah

Tabel 1. Perubahan-perubahan Fisiologik Terkait Proses Menua pada Saluran Kemih Bawah 2

Pada dinding kandung kemih terjadi peningkatan fibrosis dan kandungan kolagen sehingga mengakibatkan fungsi kontraktil tidak efektif lagi, dan mudah terbentuk trabekulasi sampai divertikel. Atrofi mukosa, perubahan vaskularisasi submukosa, dan menipisnya lapisan otot uretra mengakibatkan menurunnya tekanan outflow. Pada laki-laki terjadi pengecilan testis dan pembesaran kelenjar prostat sedangkan pada perempuan terjadi penipisan dinding vagina dengan timbulnya eritema atau petekie, pemendekan dan penyempitan ruang vagina serta berkurangnya lubrikasi dengan akibat meningkatnya PH lingkungan vagina. Telah diketahui dengan baik bahwa dasar panggul mempunyai peran penting dalam dinamika miksi dan mempertahankan kondisi kontinen.2

2.4. FAKTOR RISIKO INKONTINENSIA URIN Prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring meningkatnya usia. Inkontinensia urin lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Usia lanjut seringkali memiliki kondisi medic yang dapat mengganggu proses berkemih yang secara langsung mempengaruhi fungsi saluran berkemih, perubahan status volume dan ekskresi urin, atau gangguan kemampuan untuk jamban. Pada orang usia lanjut di masyarakat, inkontinensia urin dikaitkan dengan depresi, transient ischaemic attacks dan strok, gagal jantung kongestif konstipasi, dan inkontinensia feses, obesitas, penyakit paru obstruktif kronik, batuk kronik, dan gangguan mobilitas. Risiko inkontinensia urin meningkat pada perempuan dengan nilai indeks massa tubuh yang lebih besar, dengan riwayat histerektomi, infeksi urin, dan trauma perineal. Melahirkan per vaginam akan meningkatkan risiko inkontinensia urin tipe stress dan tipe campuran.2

11

2.5. PENYEBAB DAN TIPE INKONTINENSIA URIN Empat penyebab pokok inkontinensia urin, yaitu gangguan urologik, neurologis, fungsional/psikologis, dan iatrogenic/ lingkungan. Ada pula inkontinensia urin akut dan kronik (persisten). Inkontinensia akut terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau problem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut teratasi atau problem medikasi dihentikan. Inkontinensia persisten merujuk pada kondisi urikontinensia yang tidak berkaitan dengan kondisi akut/ iatrogenic dan berlangsung lama. Penyebab inkontinensia urin akut dapat dilih1at pada tabel 2.2 Tabel 2. Akronim Untuk Penyebab Reversibel Inkontinensia Urin Akut D I A P Delirium or acute confusional state Infection, urinary Atrophic vaginitis or urethritis Pharmaceutical P E R S Sedative hypnotic Loop diuretics Anti-cholinergic agents Alpa-adrenergic agonist and antagonist Calcium channel blockers

Psychologic disorders : depression Endocrine disorders Restricted Mobility Stoolimpaction

2.6. INKONTINENSIA URIN KRONIK-PERSISTEN Ada 2 kelainan mendasar pada fungsi saluran kemih bawah yang melatarbelakangi inkontinensia persisten, yaitu kegagalan menyimpan urin dalam kandung kemih akibat hiperaktif atau menurunnya kapasitas kandung kemih atau lemahnya tahanan saluran keluar, dan kegagalan pengosongan kandung kemih

12

akibat lemahnya kontraksi otot detrusor atau meningkatnya tahanan aliran keluar.
2

Terdapat beberapa macam klasifikasi inkontinensia urin persisten, di sini hanya dibahas beberapa jenis yang paling sering ditemukan yaitu : A. Inkontinensia stres (Stres Inkontinence) B. Inkontinensia desakan (Urgency Inkontinence) C. Inkontinensia luapan (Overflow Incontinence) D. Fistula urine

A. Inkontinensia Stres Inkontinensia stres biasanya disebabkan oleh lemahnya mekanisme penutup. Keluhan khas yaitu mengeluarkan urine sewaktu batuk, bersin, menaiki tangga atau melakukan gerakan mendadak, berdiri sesudah berbaring atau duduk. Gerakan semacam itu dapat meningkatkan tekanan dalam abdomen dan karena itu juga di dalam kandung kemih. Otot uretra tidak dapat melawan tekanan ini dan keluarlah urine. Kebanyakan keluhan ini progresif perlahan-lahan; kadang terjadi sesudah melahirkan. Akibatnya penderita harus sering menganti pakaian dalam dan bila perlu juga pembalut wanita. Frekuensi berganti pakaian, dan juga jumlah pembalut wanita yang diperlukan setiap hari, merupakan ukuran kegawatan keluhan inkontinensia ini.1 Biasanya dalam pemeriksaan badan tidak dijumpai kelainan pada ginjal dan kandung kemih. Pada pemeriksaan vulva ternyata bahwa sewaktu mengejan dapat dilihat dinding depan vagina. Informasi yang penting bisa diperoleh dengan percobaan Marshall-Marchetti. Penderita diminta untuk berkemih di WC sampai habis. Dalam posisi ginekologis dimasukan kateter ke dalam kandung kemih. Ditentukan jumlah urine yang tersisa. Kemudian diikuti oleh pengisian kandung kemih dengan air sampai penderita merasa ingin berkemih. Dengan demikian ditentukan kapasitas kandung kemih. Normalnya seharusnya 400-450 ml. Kemudian dicoba menirukan stres yang mengakibatkan pengeluaran urine dengan meminta penderita batuk. Jika pada posisi berbaring tidak terjadi pengeluaran

13

urine, maka percobaan diulang pada posisi berdiri dengan tungkai dijauhkan satu sama lain. Pada inkontinensia stres sejati, harus terjadi pengeluaran urine pada saat ini. Kemudian dicoba dengan korentang atau dengan dua jari menekan dinding depan vagina kanan dan kiri sedemikian rupa ke arah kranial sehingga sistouretrokel hilang. Penderita diminta batuk lagi. Bila sekarang pengeluaran urine terhenti maka ini menunjukkan penderita akan dapat disembuhkan dengan operasi kelainan yang dideritanya. Pemeriksaan ini dapat ditambah dengan sistometri, sistoskopi serta kalibrasi pada uretra untuk menyingkirkan kemungkinan stenosis.1,6 Pada foto rontgen lateral atas sistogram miksi bisa tampak sudut terbelakang vesikouretra membesar sampai 1800 atau lebih. Normalnya sudut ini sekitar 1200. Gambaran ini menegaskan adanya sistokel pada pemeriksaan badan.1

Gambar 6 : Anatomi Sudut Vesikouretra a. Normal : Sudut vesikouretra 1200 1. simfisi, 2. Uretra, 3. Vesika, 4. Sudut 1200 b. Patologik : Sudut vesikouretra 1800 1. simfisi, 2. Uretra, 3. Vesika, 4. Sudut 1800

Diagnosis dengan pengobatan inkontinensia pada wanita merupakan masalah interdisipliner antara urologi dan ginekologi. Di sini pengambilan keputusan yang tepat setidak-tidaknya sama penting seperti mutu pengobatan. Sering terdapat kelainan ginekologis yang juga harus diobati. Kebanyakan

14

diagnostik yang tepat ditegakkan dari kerjasama yang baik antara urolog dan ginekolog.1 Pada inkontinensia stres yang ringan, misalnya yang menghabiskan 3-4 pembalut sehari, penderita bisa memperoleh perbaikan dengan fisioterapi dan senam untuk otot-otot dasar panggul. Pada prinsipnya pengobatan inkontinensia stres bersifat operatif. Dikenal berbagai teknik bedah yang semuanya dapat memberikan perbaikan 80-90 kasus. Semua bentuk operasi ini berlandaskan pada prinsip yang sama yaitu menarik dinding vagina ke arah ventral untuk

menghilangkan sistokel dan mengembalikan sudut vesiko-uretral menjadi 1200 seperti semula. Ini dapat terlaksana dengan menjahitkan dinding vagina pada periosteum tulang pubis (teknik Marshall-Marchetti); dengan mengikatkan dinding vagina lebih lateral pada lig. Pouparti (teknik Burch); atau dengan bedah sling, menarik uretra ke atas memakai selembar fasia atau bahan yang tidak dapat diresorpsi serta diikatkan pada fasia abdominalis.1,6 Biasanya keluhan stres dan desakan bercampur aduk. Dalam keadaan seperti ini, sangat penting diagnostik yang cermat yang juga meliputi sistometri dan pengukuran aliran. Apabila inkontinensia desakan dengan atau tanpa pembentukan sisa urine diobati dengan salah satu bedah plastik suspensi di atas, maka pola keluhan semula dapat lebih mengikat.1 Komplikasi terapi bedah inkontinensia stres terutama terdiri dari pembentukan sisa urine segera dalam fase pascabedah. Biasanya masalah ini bersifat sementara dan dapat diatasi dengan kateterisasi intermiten, dengan karakter yang ditinggalkan atau lebih baik dengan drainase kandung kemih suprapubik. Hal ini memungkinkan pencarian pembentukan sisa urine tanpa kateterisasi. Komplikasi lain biasanya berasal dari indikasi yang salah. Perforasi kandung kemih dengan kebocoran urine, infeksi saluran kemih yang berkepanjangan dan osteitis pubis pada operasi Marshall-Marchetti-Krantz merupakan komplikasi yang jarang terjadi.1

B. Inkontinensia Desakan

15

Inkontinensia

desakan

adalah

keluarnya

urine

secara

involunter

dihubungkan dengan keinginan yang kuat untuk mengosongkannya (urgensi).9 Biasanya terjadi akibat kandung kemih tak stabil. Sewaktu pengisian, otot detusor berkontraksi tanpa sadar secara spontan maupun karena dirangsang (misalnya batuk). Kandung kemih dengan keadaan semacam ini disebut kandung kemih tak stabil. Biasanya kontraksinya disertai dengan rasa ingin miksi. Gejala gangguan ini yaitu urgensi, frekuensi, nokturia dan nokturnal enuresis.4,5,11 Penyebab kandung kemih tak stabil adalah didapatkan pada sekitar 10% wanita, akan tetapi idiopatik, diperkirakan

hanya sebagian kecil yang

menimbulkan inkontinensia karena mekanisme distal masih dapat memelihara inkontinensia pada keadaan kontraksi yang tidak stabil.11,12 Rasa ingin miksi biasanya terjadi, bukan hanya karena detrusor (urgensi motorik), akan tetapi juga akibat fenomena sensorik (urgensi sensorik). Urgensi sensorik terjadi karena adanya faktor iritasi lokal, yang sering dihubungkan dengan gangguan meatus uretra, divertikula uretra, sistitis, uretritis dan infeksi pada vagina dan serviks.4Burnett3, menyebutkan penyebabnya adalah tumor pada susunan saraf pusat, sklerosis multipel, penyakit Parkinson, gangguan pada sumsum tulang, tumor/batu pada kandung kemih, sistitis radiasi, sistitis interstisial. Pengobatan ditujukan pada penyebabnya. Sedang urgensi motorik lebih sering dihubungkan dengan terapi suportif, termasuk pemberian sedativa dan antikolinegrik.5 Pemeriksaan urodinamik yang diperlukan yaitu sistometrik.

C. Inkontinensia Luapan Inkontinensia luapan yaitu keluarnya urine secara involunter ketika tekanan intravesikal melebihi tekanan maksimal maksimal uretra akibat dari distensi kandung kemih tanpa adanya aktifitas detrusor.12,13 Terjadi pada keadaan kandung kemih yang lumpuh akut atau kronik yang terisi terlalu penuh, sehingga tekanan kandung kemih dapat naik tinggi sekali tanpa disertai kontraksi sehingga akhirnya urine menetes lewat uretra secara intermitten atau keluar tetes demi tetes.

16

Penyebab kelainan ini berasal dari penyakit neurogen, seperti akibat cedera vertebra, sklerosis multipel, penyakit serebrovaskular, meningomyelokel, trauma kapitis, serta tumor otak dan medula spinalis.13 Corak atau sifat gangguan fungsi kandung kemih neurogen dapat berbeda, tergantung pada tempat dan luasnya luka, koordinasi normal antara kandung kemih dan uretra berdasarkan refleks miksi, yang berjalan melalui pusat miksi pada segmen sakral medula spinalis. Baik otot kandung kemih maupun otot polos dan otot lurik pada uretra dihubungkan dengan pusat miksi. Otot lurik periuretral di dasar panggul yang menjadi bagian penting mekanisme penutupan uretra juga dihubungkan dengan pusat miksi sakral. Dari pusat yang lebih atas di dalam otak diberikan koordinasi ke pusat miksi sakral. Di dalam pusat yang lebih atas ini, sekaligus masuk isyarat mengenai keadaan kandung kemih dan uretra, sehingga rasa ingin miksi disadari.9 Refleks miksi juga dipengaruhi melalui pleksus pelvikus oleh persarafan simpatis dari ganglion yang termasuk L1, L2, L3. Pada lesi, dapat terjadi dua jenis gangguan pada fungsi kandung kemih yaitu :1 Lesi Nuklear (tipe LMN) Pada lesi di pusat sakral yang menyebabkan rusaknya lengkung refleks terjadi kelumpuhan flasid pada kandung kemih dan dasar panggul. Sehingga miksi sebenarnya lenyap. Lesi Supranuklear (Tipe UMN) Lesi terjadi di atas pusat sakral, dengan pusat miksi sakral dan lengkung refleks yang tetap utuh, maka hilangnya pengaruh pusat yang lebih atas terhadap pusat miksi. Miksi sakral menghilangkan kesadaran atas keadaan kandung kemih.

Terjadi refleks kontraksi kandung kemih yang terarah kepada miksi yang otomatis tetapi tidak efisien karena tidak ada koordinasi dari pusat yang lebih atas. Sering kontraksi otot dasar panggul bersamaan waktunya dengan otot kandung kemih sehingga miksi yang baik terhalang. Juga kontraksi otot kandung kemih tidak lengkap sehingga kandung kemih benar-benar dapat dikosongkan.

17

Gambar 7 : Persarafan kd. Kemih, uretra dan otot-otot periuretral. Otot polos uretra digambar bertitik ; Otot lurik dasar panggul dan uretra digambar lurik. (dikutip dari kepustakaan no.3) Terdapat beberapa macam tes untuk memeriksa aktifitas refleks pada segmen sakral medula spinalis. Bila ada aktifitas sakral, mungkin lesi jenis supranuklear.1 - Refleks anus : kulit di dekat anus dirangsang dengan sebuah jarum. Kontraksi pada sfingter anus bagian luar membuktikan bahwa refleks ini ada. Jari yang dimasukan di dalam rektum merasakan bahwa sfinger anus menegang. - Refleks bulbokavernosus : sewaktu klitoris dipijit pada pemeriksaan rektal terjadi kontraksi otot bulbo dan iskiokavernosus. Refleks ketok abdomen : ketokan pada dinding perut diatas simfisis

menyebabkan tegangnya sfingter ani. Ini dapat diraba dengan jari didalam rektrum. - Tes air es : kandung kemih dikosongkan dengan kateter, lalu diisi 60-90 ml air es. Jika dalam waktu satu menit kateter beserta air es tertekan keluar lagi, terbukti adanya gangguan fungi kandung kemih jenis supranuklear.

D. Fistula urine Fistula urine sebagian besar akibat persalinan, dapat terjadi langsung pada waktu tindakan operatif seperti seksio sesar, perforasi dan kranioklasi, dekapitasi, atau ekstraksi dengan cunam. Dapat juga timbul beberapa hari sesudah partus

18

lama, yang disebabkan karena tekanan kepala janin terlalu lama pada jaringan jalan lahir di tulang pubis dan simfisis, sehingga menimbulkan iskemia dan kematian jaringan di jalan lahir. Operasi ginekologis seperti histerektomi abdominal dan vaginal, operasi plastik pervaginam, operasi radikal untuk karsinoma serviks uteri, semuanya dapat menimbulkan fistula traumatik. Tes sederhana untuk membantu diagnosis ialah dengan memasukan metilen biru 30 ml kedalam rongga vesika. Akan tampak metilen biru keluar dari fistula ke dalam vagina. Untuk memperbaiki fistula vesikovaginalis umumnya dilakukan operasi melalui vagina (transvaginal), karena lebih mudah dan komplikasi kecil. Bila ditemukan fistula yang terjadi pasca persalinan atau beberapa hari pascah bedah, maka penanganannya harus ditunda tiga bulan. Bila jaringan sekitar fistula sudah tenang dan normal kembali operasi baru dapat dilakukan.3

2.7. DIAGNOSIS Hal yang penting dalam menilai wanita dengan inkontinensia urine adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Pemeriksaan awal tidak selalu diagnostik, tetapi informasi yang didapat akan menuntun klinisi dalm

memilih test diagnostik yang diperlukan. Pada umumnya keluhan penderita yaitu: - Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan latihan. - Keluarnya kencing tidak dapat ditahan. - Kencing keluar menetes pada keadaan kandung kencing penuh. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi pemeriksaan abdomen, vaginal, pelvis, rektal dan penilaian neurologis. Pada pemeriksaan abdomen bisa didapatkan distensi kandung kemih, yang menunjukkan suatu inkontinensia luapan, dan dikonfirmasi dengan kateterisasi. Inspekulo bisa tampak prolaps genital, sistokel dan rektokel. Adanya urine dalam vagina terutama pasca histerektomi mungkin mengetahui adanya massa pelvis.14 Test sederhana dapat dikerjakan setelah pemeriksaan fisik untuk membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. Test Q-tip (the cotton swab test)14, merupakan test sederhana untuk menunjukan adanya inkontinensia stres

19

sejati. Penderita disuruh mengosongkan kandung kemihnya, urine ditampung. Kemudian spesimen urine diambil dengan kateterisasi. Jumlah urine dari kencing dan kateter merupakan volume kandung kemih. Volume residual menguatkan diagnosis inkontinensia luapan. Spesimen urine dikirim ke laboratorium. Test diagnostik lanjut yaitu sistourethroskopi dan diagnostik imaging. Sistourethroskopi dikerjakan dengan anestesi umum maupun tanpa anestesi, dapat dilihat keadaan patologi seperti fistula, ureter ektopik maupun divertikulum. Test urodinamik meliputi uroflowmetri dan sistometri. Sistometri merupakan test yang paling penting, karena dapat menunjukan keadaan kandung kemih yang

hiperaktif, normal maupun hipoaktif. Diagnostik imaging meliputi USG, CT scan dan IVP yang digunakan untuk mengidentifikasi kelainan patologi (seperti fistel/tumor) dan kelainan anatomi (ureter ektopik). Test tambahan yang diperlukan untuk evaluasi diagnostik yaitu Pessary Pad Test. Penderita minum 500 ml air selama 15 menit untuk mengisi kandung kemih. Setelah jam, penderita melakukan latihan selama 45 menit dengan cara : berdiri dari duduk (10 kali), batuk (10 kali), joging di tempat (11 kali), mengambil benda dari lantai (5 kali), dan mencuci tangan dari air mengalir selama 1 menit. Test positif bila berat Pad sama atau lebih besar dari 1g. Test ini dapat menunjukan adanya inkontinesia stres hanya bila tidak didapatkan kandung kemih yang tidak stabil.

2.8. TATALAKSANA INKONTINENSIA URIN PERSISTEN A. PENANGANAN KONSERVATIF Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis.9,13,14,15. 1. Latihan Otot Dasar Panggul (Pelvic Floor Exercises)

20

Latihan otot dasar panggul merupakan terapi yang efektif untuk inkontinensia urin tipe stress atau campuran dan tipe urgensi. Latihan dilakukan tiga sampai lima kali sehari dengan 15 kontraksi dan menahan hingga 10 detik. Penelitian uji klinik menunjukka bahwa 56-77% pasien mengalami perbaikan dalam jangka pendekdengan latihan tersebut. Terdapat pula penelitian yang menunjukkan bahwa peningkatan perbaikan akan timbul selama paling tidak 10 tahun. Latihan dilakukan dengan membuat kontraksi berulang-ulang pada otot dasar panggul. Dengan memperkuat otot tersebut, latihan ini diharapkan dapat meningkatkan kekuatan uretra untuk menutup secara sempurna. Sebelum pasien menjalani pasien, harus dilakukan lebih dahulu pemeriksaan vagina atau rektum untuk menetapkan apakah mereka dapat mengkontraksikan otot dasar panggulnya. 2. Bladder training Bladder training merupakan salah satu terapi yang efektif diantara terapi non farmakologis lainnya. Terapi ini bertujuan memperpanjang interval berkemih yang normal dengan teknik distraksi atau teknik relaksasi sehingga frekuensi berkemih hanya 6-7 kali per hari atau 3-4 jam sekali. Pasien diharapkan dapat menahan sensasi untuk berkemih. Pasien diinstruksikan untuk berkemih pada interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya interval berkemih diperpanjang secara bertahap sampai pasien ingin berkemih setiap 2-3 jam. Teknik ini terbukti bermanfaat pada inkontinensia urgensi dan stress, namun untuk itu diperlukan motivasi yang kuat dari pasien untuk berlatih menahan keluarnya urin dan hanya berkemih pada interval waktu tertentu saja. 3. Habit training Habit training memerlukan penjadwalan waktu berkemih. Diupayakan agar jadwal berkemih sesuai dengan pola berkemih pasien sendiri. Teknik ini sebaiknya digunakan pada inkontinensia urin tipe fungsional dan membutuhkan keterlibatan petugas kesehatan atau pengasuh pasien. Prompted voiding dilakukan dengan cara mengajari pasien mengenali kondisi atau status kontinensia mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya bila ingin berkemih. Teknik ini digunakan bila pasien tidak dengan gangguan fungsi kognitif. 4. Terapi biofeedback

21

Terapi biofeedback bertujuan agar pasien mampu mengontrol/menahan kontraksi involunter otot detrusor kandung kemihnya. Cara biofeedback mempunyai kendala karena penderita perlu mempunyai intelegensia yang cukup untuk dapat mengikuti petunjuk pelatihnya, sementara pelatihnya sendiri harus mempunyai kesadaran dan motivasi yang tinggi karena waktu yang diperlukan untuk dapat mendidik satu orang pasien dengan cara ini cukup lama. 5. Stimulasi Elektrik Metode ini paling sedikit diterima dalam terapi walaupun sudah rutin digunakan selama 2 dekade. Prinsip stimulasi elektrik adalah menghasilkan kontraksi otot lurik uretra dan parauretra dengan memakai implant/non-implant (anal atau vaginal) elektrode untuk meningkatkan tekanan uretra. Aplikasi stimulasi dengan kekuatan rendah selama beberapa jam per hari selama beberapa bulan. Terdapat 64 % perbaikan penderita dengan cara implant, tapi metode ini tidak populer karena sering terjadi efek mekanis dan morbiditas karena infeksi. Sedang stimulasi non-implant terdiri dari generator mini yang digerakkan dengan baterai dan dapat dibawa dalam pakaian penderita dan dihubungkan dengan elektrode anal/vaginal. Bentuk elektrode vaginal : ring, Hodge pessary, silindris. 6. Alat Mekanis (Mechanical Devices) Tampon : Tampon dapat membantu pada inkontinensia stres terutama bila kebocoran hanya terjadi intermitten misal pada waktu latihan. Penggunaan terus menerus dapat menyebabkan vagina kering/luka. Edward Spring : Dipasang intravagina. Terdapat 70 % perbaikan pada penderita dg inkontinensia stres dengan pengobatan 5 bulan. Kerugian terjadi ulserasi vagina. Bonnass Device: Terbuat dari bahan lateks yang dapat ditiup. Bila ditiup dapat mengangkat sambungan urethrovesikal dan urethra proksimal. 7. Penggunaan kateter menetap (indwelling catheter) Penggunaan kateter menetap (indwelling catheter) sebaiknya tidak digunakan secara rutin dalam pengelolaan inkontinensia urin karena dapat terjadi infeksi saluran kemih bahkan sampai sepsis, pembentukan batu, abses, dan bocor. Kateter menetap ini dapat digunakan bila terjadi retensi urin yang lama sehingga

22

menyebabkan infeksi saluran kemih atau gangguan ginjal. Kateter intermiten merupakan alat yang secara rutin digunakan untuk mengososngkan kandung kemih. Teknik ini diajarkan kepada pasien yang tidak dapat mengosongkan kandung kemih. Nemun demikian, teknik ini berisiko untuk terjadinya infeksi saluran kemih. Tabel 3. Pilihan Terapi Untuk Inkontinensia Urin Modalitas suportif non-spesifik Edukasi Memakai subsitusi toilet Manipulasi lingkungan Pakaian tertentu dan pads Modifikasi intaks cairan dan obat Intervensi Behavioral Bergantung pasien 1. Latihan otot pelvis 2. Bladder training 3. Bladder retraining Bergantung caregiver 1. Penjadwalan miksi 2. Latihan kebiasaan 3. Prompted voiding 4. Obat o Relaksan kandung kemih o Agonis o Antagonis o Estrogen o Periuretral infeksi o Operasi o Peralatan mekanik o Kateter

23

Tabel 4. Terapi Primer Untuk Berbagai Tipe Inkontinensia Urin Tipe inkontinensia Stres Terapi primer o Latihan Kagel o Agonis adrenergik o Estrogen o Injeksi periuretral o Operasi bagian leher kandung kemih Urgensi o Relaksan kandung kemih o Estrogen o Bladder training Luber (overflow) o Operasi untuk menghilangkan sumbatan o Bladder training o Kateterisasi intermitten o Kateterisasi menetap Fungsional o Intervensi behavioral o Manipulasi lingkungan o Pads 8. Obat-obatan 2,9,13,14,15 a. Alfa Adrenergik Agonis Otot leher vesika dan uretha proksimal megandung alfa adrenoseptor yang menghasilkan kontraksi otot polos dan peningkatan tekanan penutupan urethra obat aktif agonis alfa-reseptor bisa menghasilkan tipe stmulasi ini dengan efek samping relatif ringan.. b. Efedrin Efek langsung merangsang alfa sebaik beta-adrenoseptor dan juga melepaskan noradrenalin dari saraf terminal obat ini juga dilaporkan efektif pada inkotinensia stress karena meningkatkan tekanan sfingter uretra, sehingga menghambat pengeluaran urin. Efek samping menigkatkan tekanan darah, kecemasan dan insomnia oleh karena stimulasi SSP. Penyalahgunaannya harus

24

amat hati-hati pada pasien dengan hipertensi, aritmia jantung, dan angina. Dengan demikian, penggunaannya jarang ditemui paa orang usia lanjut. c. Phenylpropanololamine PPA (Phenylpropanololamine) efek stimulasi perifer sebanding dengan efedrin, akan tetapi dengan efek CNS yang terkecil. PPA adalah komponen utama obat influensa dalam kombinasi dengan antihistamin dan anthikholinergik. Dosis 50 mg dua kali sehari. Efek samping minimal. Didapatkan 59 % penderita inkontinensia stres mengalami perbaikan. d. Estrogen Penggunaannya masih kontroversi. Beberapa penelitian menunjukkan efek meningkatkan transmisi tekanan intra abdominal pada uretra dengan estrogen dosis tinggi oral dan intravaginal. Estrogen biasanya diberikan setelah tindakan bedah pada inkontinensia dengan tujuan untuk memperbaiki vaskularisasi dan penyembuhan jaringan urogential, walaupun belum ada data yang akurat. Tabel 5. Obat-obat yang Dipakai Untuk Inkontinensia Urin Obat Hyoscamin Dosis 3 x 0,125 mg Tipe Inkontinensia Urge atau campuran Efek samping Mulut kabur, kering, mata

glaucoma,

delirium, konstipasi Tolterodin 2 x 4 mg Urgensi dan OAB Mulut konstipasi Imipramin 3 x 25-50 mg Urgensi Delirium, ortostatik Pseudoephedrin 3 x 30-60 mg Stres Skit kepala, takikardi, tekanan darah tinggi Topikal estrogen Doxazosin Tamsulosin Terazosin 4 x 1-4 mg 1 x 0,4-0,8 mg 4 x 1-5 mg BPH dengan urgensi Hipotensi postural Urgensi dan Stres Iritasi lokal hipotensi kering,

25

B. PENANGANAN OPERATIF Penatalaksanaan stres inkontinensia urine secara operatif dapat dilakukan dengan beberapa cara meliputi : 1. Kolporafi anterior 2. Uretropeksi retropubik 3. Prosedur jarum 4. Prosedur sling pubovaginal 5. Periuretral bulking agent 6. Tension vaginal tape (TVT) Tindakan operatif sangat membutuhkan informed consent yang cermat dan baik pada penderita dan keluarganya karena angka kegagalan maupun rekurensi tindakan ini tetap ada. Kolporaphy anterior apakah dilakukan sebagai prosedur yang terpisah atau bersamaan dengan pembedahan ginekologi yang lain umumnya merupakan operasi ginekologi. Operasi ini merupakan operasi definitif untuk mengkoreksi stes inkontinensia. Bagaimanapun selama dua dekade teknik operasi ini telah teruji secara cermat dan terbukti lebih spesifik untuk menangani kasus ini. Gambaran klasik telah dipublikasikan oleh Kelly (1913). Teknik operasi termasuk penjahitan pada robekan fascia dari uretra dan kandung kemih yang kemudian dimodifikasi oleh Kennedy (1937). Selanjutnya sejumlah modifikasi minor telah dilakukan. Melakukan kolporaphy anterior memerlukan pemahaman tepat tentang anatomi dan fisiologi struktur dasar panggul. Beberapa hal yang harus diidentifikasi adalah : 1. Mukosa vagina 2. Peritoneum vesikouterina 3. Fascia pubovesikalis-servikalis 4. Uretrovesical junction 5. Uretra 6. Vena-vena pleksus uterovaginal

26

BAB III KESIMPULAN

Inkontinensia urine adalah ketidakmampuan menahan kencing. Prevalensi inkontinensia urin meningkat seiring meningkatnya usia. Inkontinensia urin lebih banyak terjadi pada perempuan dibandingkan laki-laki. Empat penyebab pokok inkontinensia urin, yaitu gangguan urologik, neurologis, fungsional/psikologis, dan iatrogenic/ lingkungan. Ada pula inkontinensia urin akut dan kronik (persisten). Inkontinensia akut terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan kondisi sakit akut atau problem iatrogenik yang menghilang jika bila kondisi akut teratasi atau problem medikasi dihentikan. Inkontinensia persisten merujuk pada kondisi urikontinensia yang tidak berkaitan dengan kondisi akut/ iatrogenic dan berlangsung lama. Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik, dengan beberapa prosedur diagnostik yang diperlukan mempunyai hasil yang baik untuk menegakkan diagnosis gangguan ini. Jenis inkontinensia urine persisten yang utama yaitu inkontinensia stres, desakan, konservatif dilakukan luapan dan fistula urine. Penatalaksanaan

pada kasus inkompetem sfingter uretra sebelum terapi

bedah. Penanganan konservatifnya berupa latihan otot dasar panggul (Pelvic Floor Exercises), Bladder training, Habit training, Terapi biofeedback, Stimulasi Elektrik, Alat Mekanis, Penggunaan kateter menetap, Obat-obatan. Sedangkan penanganan opertaif berupa Kolporafi anterior, Uretropeksi retropubik, Prosedur jarum, Prosedur sling pubovaginal, Periuretral bulking agent, Tension vaginal tape (TVT).

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Andrianto, P. Urologi Untuk Praktek Umum. EGC. Jakarta, 1991 : 175186. 2. Sudoyo, A, et.al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. UI. Jakarta, 2006 ; 1392-1398. 3. Prawirohardjo S. Ilmu kandungan. Edisi I. Yayasan Bina Pustaka. Jakarta, 1991 : 392-404. 4. Burnnet LS. Relaxations, Malpositions, Fistulas, and Incontinence. In : Jones HW, Wentz AC, Burnnet LS. Novaks Texbook of Gynecology. Eleventh Ed. William & Wilkins, 1988 ; 467-478. 5. Marchant DJ. Urinary Incontinence. Obsterics and Gynecology Annual, 19809 ; 9 : 261-2. 6. Richardson AC, Edmonds PB, Williams NL. Treatment of Stress Incontinence due to Paravaginal Fascial Defect. Obstet Gynecol 1981 ; 57 : 357-362. 7. De Lancey JL. Correlative Study of Paraurehtral Anatomy. Obstet Gynecol 1986; 68 :91-97 8. Sand PK, Bowen LW, Ostegard DR, Brubaker L, Panganiban R. The Effect of Retropubic Urethropexy on Detrusor Instability. Obstet Gynecol 1988 ; 71 : 818-822. 9. Purnomo, Dasar-dasar Urologi. FK Brawijaya, Malang 2003; 106-119. 10. Urinary System Normal Anatomy and Physiology. Diunduh dari http://www.as.miami.edu. 11. Low JA, Mauger GM, Dragovic J. Diagnosis of the Unstable Detrusor : Comparison of an Incremental and Continuous Infusion Technique. Obstet Gynecol 1985 ; 65 : 99-103. 12. Sand PK, Bowen LW, Ostegard DR, Brubaker L, Panganiban R. The Effect of Retropubic Urethropexy on Detrusor Instability. Obstet Gynecol 1988 ; 71 : 818-822.

28

13. Shawn.A.S. Incontinence, Prolapse, and Disorder of The Pelvis Floor.. In : Jonathan, Rebecca, Paula Third. Ed. William % Wilkins, 2002 ; 654-680. 14. Josoprawiro. Inkontinensia Urin dan Gejala Uroginetal Terkait Pada Wanita Usia Lanjut. PIT X, Padang. 30Juni-3Juli 1997. 15. Junizaf. Buku Ajar Uroginekologi. FK.UI. Jakarta, 2002 ; 90-96.

29