Anda di halaman 1dari 1

KOP LEMBAGA

SURAT IJIN ATASAN LANGSUNG


Nomor : ..

Diberikan ijin kepada

Nama

NIP

Jabatan

Alamat Rumah

Untuk menjadi Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara ( KPPS ) Desa ..


Kecamatan Bangilan dalam rangka Pelaksanaan Pemilihan Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah
Provinsi Jawa Timur tahun 2013
Demikian untuk menjadikan periksa

, 2 Agustus 2013
Kepala ..

..
NIP. ..