Anda di halaman 1dari 6

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN


KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama mahasiswa
Tempat praktek
Tanggal
I.

II.

:
:
:

Identitas diri klien


Nama
:............................................
Umur
: ...........................................
Jemis kelamin
:............................................
Alamat
:............................................
......
..
Status perkawinan :............................................
Agama
:

Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Lama bekerja

:..
:..............................................
:.............................................
:..............................................

Tanggal masuk RS:..........................................


Tanggal pengkajian:.....
Sumber Informasi:

Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS:
....
........
........
........
........
2. Riwayat penyakit sekarang:
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........

3. Riwayat Penyakit Dahulu


........
........
........
........
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
........
III.
Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan...
........
........
........
2. Pola nutrisi/metabolic
Program diit RS:.
........
........
........
Intake makanan:..
........
........
........
Intake cairan:
........
........
........
3. Pola eliminasi
a.
Buang air besar
..
..
b.
Buang air kecil

..
..
..
4. Pola aktifitas dan latihan:
Kemampuan perawatan diri
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi..........
........
........
5. Pola tidur dan istirahat
(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)
........
........
........
........
6. Pola persepsual
(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):
........
........
........
........
7. Pola persepsi diri
(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)
........
........
........
........
8. Pola seksualitas dan reproduksi
( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)
........
........
........
9. Pola peran hubungan
(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):
........

........
........
........
10. Pola managemen koping-stess
(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):
........
........
........
11. Sistem nilai dan keyakinan
(pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)
........
........
........
IV.
Pemeriksaan fisik
(cephalocaudal)
keluhan yang dirasakan saat ini.
..............
..............
..............
o
TD:
mm/H
P:
x/m
N:
x/m
S:
C
BB/TB...
Kepala...
..............
..............
..............
Leher.....
..............
..............
Thorak...
..............
..............
Abdomen...
..............
..............
Inguinal.
..............
..............
Ekstrimitas (termasuk keadaan kulit, kekuatan)
..............
..............
..............
Program terapi:
.
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
.
.

.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.