Anda di halaman 1dari 17

ASKEP PADA ANAK DENGAN RETINOBLASTOMA

BAB I

TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi dan Fisiologi Retina

Anatomi Retina Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 posterior dinding bola mata. Retina membentang kedepan hamper sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada kutub posterior. Di tengah-tengah retina posterior.

Fisiologi Retina

Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu trasdunces yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut dilapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya memjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan, serta saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan.

B.

Pengertian

Retinoblastoma merupakan tumor ganas intraokular yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retino embrional (Mansjoer, 2005). Retinoblastoma adalah Tumor ganas dalam bola mata pada anak dan bayi sampai 5 tahun ( Sidarta Ilyas, 2002 ).

Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut sel batang) atau sel glia yang bersifat ganas. Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pada anak.

Jadi dari beberapa pengertian diatas disimpulakan bahwa retinoblastoma adalah penyakit kanker mata (retina) pada anak usia kurang dari 5 tahun

Merupakan tumor ganas intraokuler yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.

Massa tumor diretina dapat tumbuh kedalam vitreus (endofitik) dan tumbuh menembus keluar (eksofitik). Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan. Sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan kalsifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma. Pewarisan ke saudara sebesar 4-7%.

C. Etiologi

Retinoblastoma disebabkan oleh mutasi gen RB1, yang terletak pada lengan panjang kromosom 13 pada locus 14 (13q14) dan kode protein pRB, yang berfungsi sebagai supresor pembentukan tumor. pRB adalah nukleoprotein yang terikat pada DNA (Deoxiribo Nucleid Acid) dan mengontrol siklus sel pada transisi dari fase G1 sampai fase S. Jadi mengakibatkan perubahan keganasan dari sel retina primitif sebelum diferensiasi berakhir. Retinoblastoma normal yang terdapat pada semua orang adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang nonherediter, kedua alel gen Retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.

D. Patofisiologi Teori tentang histogenesis dari Retinoblastoma yang paling banyak dipakai umumnya berasal dari sel prekursor multipotensial (mutasi pada lengan panjang kromosom pita 13, yaitu 13q14 yang dapat

berkembang pada beberapa sel retina dalam atau luar. Pada intraokular, tumor tersebut dapat memperlihatkan berbagai pola pertumbuhan yang akan dipaparkan di bawah ini. Pola Penyebaran Tumor

Pola pertumbuhan

Retinoblastoma Intraokular dapat menampakkan sejumlah pola pertumbuhan, pada pola pertumbuhan endofitik, ini tampak sebagai gambaran massa putih sampai coklat muda yang menembus membran limitan interna. Retinoblastoma Endofitik kadang berhubungan dengan vitreus seeding. Sel-sel dari Retinoblastoma yang masih dapat hidup terlepas dalam vitreous dan ruang sub retina dan biasanya dapat menimbulkan perluasan tumor melalui mata. Vitreous seeding sebagian kecil meluas memberikan gambaran klinis mirip endopthalmitis,vitreous seeding mungkin juga memasuki bilik mata depan, yang dapat berkumpul di iris membentuk nodule atau menempati bagian inferior membentuk Pseudohypopyon

Tumor Eksofitik biasanya kuning keputihan dan terjadi pada ruang subretinal, yang mengenai pembuluh darah retina dan sering kali terjadi peningkatan diameter pembuluh darah dengan warna lebih pekat. Retinoblastoma eksofitik, berasal dari lapisan luar retina dan meluas ke koroid menyebabkan solid RD, dapat meluas hingga ke sklera. Retinoblastoma eksofitik ini dapat pula menyebabkan retinal detachment.

Invasi saraf optikus;

Dengan penyebaran tumor sepanjang ruang sub arachnoid ke otak. Sel Retinoblastoma paling sering keluar dari mata dengan menginvasi saraf optikus dan meluas kedalam ruang sub arachnoid.

Diffuse infiltration retina

Pola yang ketiga adalah Retinoblastoma yang tumbuh menginfiltrasi luas yang biasanya unilateral, nonherediter, dan ditemukan pada anak yang berumur lebih dari 5 tahun. Pada tumor dijumpai adanya injeksi conjunctiva, anterior chamber seeding, pseudohypopyon, gumpalan besar sel vitreous dan tumor yang menginfiltrasi retina, karena masa tumor yang dijumpai tidak jelas, diagnosis sering dikacaukan

dengan keadaan inflamasi seperti pada uveitis intermediate yang tidak diketahui etiologinya. Glaukoma sekunder dan Rubeosis Iridis terjadi pada sekitar 50% kasus.

Penyebaran metastasis ke kelenjar limfe regional, paru, otak dan tulang.

Sel tumor mungkin juga melewati kanal atau melalui slera untuk masuk ke orbita. Perluasan ekstraokular dapat mengakibatkan proptosis sebagaimana tumor tumbuh dalam orbita. Pada bilik mata depan, sel tumor menginvasi trabecular messwork, memberi jalan masuk ke limphatik conjunctiva. Kemudian timbul kelenjar limfe preauricular dan cervical yang dapat teraba.

Di Amerika Serikat, pada saat diagnosis pasien, jarang dijumpai dengan metastasis sistemik dan perluasan intrakranial. Tempat metastasis Retinoblastoma yang paling sering pada anak mengenai tulang kepala, tulang distal, otak, vertebra, kelenjar limphe dan viscera abdomen.

Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing: v Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang) v Stadium II: tumor terbatas pada bola mata. v Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi. v Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.

Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering terjadi perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.

E. Tanda dan Gejala

1.

Leukokoria merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan.

2. Tanda dini retinoblastoma adalah mata juling, mata merah atau terdapatnya warna iris yang tidak normal. 3. Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik mata depan, uveitis, endoftalmitis, ataupun suatu panoftalmitis. 4. 5. 6. 7. Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata. Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat. Tajam penglihatan sangat menurun. Nyeri

8. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah di atasnya.

F. Manifestasi Klinis Gejala retinoblastoma dapat menyerupai penyakit lain dimata. Bila letak tumor dimakula, dapat terlihat gejala awal strabismus. Massa tumor yang semakin membesar akan memperlihatkan gejala leukokoria, tanda-tanda peradangan di vitreus (Vitreous seeding) yang menyerupai endoftalmitis. Bila sel-sel tumor terlepas dan masuk ke segmen anterior mata , akan menyebabkan glaucoma atau tanda-tanda peradangan berupa hipopion atau hifema. Pertumbuhan tumor ini dapat menyebabkan metastasis dengan invasi tumor melalui nervus optikus ke otak, melalui sclera ke jaringan orbita dan sinus paranasal, dan metastasis jauh ke sumsum tulang melalui pembuluh darah. Pada fundus terlihat bercak kuning mengkilat, dapat menonjol kebadan kaca. Di permukaan terdapat neovaskularisasi dan perdarahan. Warna iris tidak normal. Penyebaran secara limfogen, ke kelenjar limfe preaurikular dan submandibula dan, hematogen, ke sumsum tulang dan visera, terutama hati.

G. Klasifikasi

1. Golongan I Tumor soliter/multiple kurang dari 4 diameter papil. Terdapat pada atau dibelakang ekuator Prognosis sangat baik 2. Golongan II Satu atau beberapa tumor berukuran 4-10 diameter papil Prognosis baik 3. Golongan III Tumor ada didepan ekuator atau tumor soliter berukuran >10 diameter papil Prognosis meragukan 4. Golongan IV Tumor multiple sampai ora serata Prognisis tidak baik 5. Golongan V Setengah retina terkena benih di badan kaca Prognosis buruk

H. Diagnosis Banding Fibroplasia retrolental, displasia retina , endoftalmitis nematoda, katarak, dan ablasi retina.

A. Prognosis

Tumor mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini dan intraokuler. Prognosis sangat buruk bila sudah tersebar ekstra ocular pada saat pemeriksaan pertama. Tumor dapat masuk ke dalam otak melalui saraf optik yang terkena infiltrasi sel tumor.

J. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi dan tomografi komputer dilakukan terutama untuk pasien dengan metastasis ke luar, misalnya dengan gejala proptosis bola mata.

K. Penatalaksanaan Tujuan pengobatan dari retinoblastoma telah berubah secara dramatis sejak beberapatahun belakangan sehubungan dengan evolusi dari kemajuan teknik operasi. Tujuan dari terapi adalah diutamakan untuk menyelamatkan hidup pasien dan juga mata pasien.

Tumor intraocular A. Dini : besar tumor < 4 disc diameter dan tebal < 2,5 mm tergantung lokasi tumor dapat dilakukan tindakan fotoagulasi dan atau krioterapi. B. Untuk tumor lanjut intraokular yang belum terjadi vitreous seeding, bola mata dipertahankan tanpa dilakukan enukleasi dengan cara kemoreduksi pemberian kemoterapi kombinasi Carboplatin etoposide dan vitreuos sebanyak 2 siklus untuk mengecilkan massa tumor dilanjutkan fokal terapi dengan fotokoagulasi atau terapikrio.

Lanjut : stadium 4 dan 5 intraokular dan tajam penglihatan nol dilakukan tindakan bedah pengangkatan bola mata (enukleasi). Pengobatan selanjutnya tergantung dari pemeriksaan patologi anatomi. Bila hasil pemeriksaan patologi anatomi pada RB unilateral menunjukkan tumor telah menembus sklera atau infiltrasi difus kekoroid atau korpus; pengobatan dilanjutkan dengan kemoterapi. Khusus untuk kasus dengan infiltrasi N.optikus post laminar pengobatan dilanjutkan dengan radioterapi dan kemoterapi. Harus diingat bahwa pemberian radioterapi pada anak < 2 tahun tidak dianjurkan.Untuk tumor bilateral tindakan pengobatan sesuai dengan masing-masing stadium tumor. Bila hasil PA menunjukkan perluasan ekstratraokular pengobatan dilanjutkan dengan kemoterapi dengan atau tanpa radioterapi.

Tumor ekstraokular

Klinis dengan protopsis : A. Bila secara radiologi pada RB unilateral tidak ditemukan destruksi tulang orbita,perluasan intrakranial dalam (-), metastasis jauh ( BMP / LP ) ( -) ; dilakukan tindakan bedah mengangkat seluruh isi rongga mata (eksenterasi orbita), dilanjutkan dengan radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan kemoterapi. B. Bila secara radiologis pada RB unilateral ditemukan destruksi dinding orbita, atau metastase intrakranial dengan atau tanpa metastase jauh, tidak perlu dilakukan tindakan bedah dan diberikan : radioterapi ( usia > 2 tahun ) dan kemoterapic. Tumor disertai pembesaran kelenjar regional, penderita diberikan pengobatan: radiasi ( >2 tahun ) pada orbita dan kelenjar limfe yang membesar dilanjutkan dengan kemoterapid. Tumor dengan metastasis jauh pada stadium lanjut ini gambaran kliniknya dapat sangat bervariasi pada masing-masing penderita, oleh karenanya pengobatan berdasarkan penilaian secara tersendiri kasus demi kasus ialah kemoterapi dan radioterapi dapat dipertimbangkan kemudian.

BAB II TINJAUAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1)

Pengkajian yang penting untuk retinoblastoma

Sejak kapan sakit mata dirasakan. Penting untuk mengetahui perkembangan penyakitnya, dan sejauhmana perhatian klien dan keluarganya terhadap masalah yang dialami. Retinoblastoma mempunyai prognosis baik bila ditemukan dini. 2) Riwayat trauma sebelum atau sesudah ada keluhan

Trauma dapat memberikan kerusakan pada seluruh lapis kelopak ataupun bola mata. Trauma sebelumnya dapat juga memberikan kelainan pada mata tersebut sebelum meminta pertolongan. 3) Apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelumnya. Retinoblastoma bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom, protein yang selamat memiliki kemungkinan 50 % menurunkan anak dengan retinoblastoma.

4) Apakah pasien merasakan adanya perubahan dalam matanya. Retinoblastoma dapat menyebabkan bola mata menjadi besar. 5) Apakah ada keluhan lain yang menyertai

Keluhan sakit kepala merupakan keluhan paling sering diberikan oleh penderita. Adanya keluhan pada organ lain juga bisa diakibatkan oleh tumor yang bermetastase. 6) Penyakit mata sebelumnya

Kadang-kadang dengan mengetahui riwayat penyakit mata sebelumnya akan dapat menerangkan tambahan gejala-gejala penyakit yang dikeluhkan penderita. 7) Penyakit lain yang sedang diderita

Bila sedang menderita penyakit lain dengan keadaan yang buruk, dapat pula memperburuk keadaan klien 8) Usia penderita

Dikenal beberapa jenis penyakit yang terjadi pada usia tertentu. Retinoblastoma umumnya ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. 9) Riwayat Psikologi

Reaksi pasien dana keluarganya terhadap gangguan penglihatan yang dialami pasien: cemas, takut, gelisah, sering menangis, sering bertanya. 10) Mekanisme koping 11) Pemeriksaan Fisik Umum Diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya keadaan umum yang dapat merupakan penyebab penyakit mata yang sedang diderita. 12) Pemeriksaan Khusus Mata a. Pemeriksaan tajam penglihatan

Pada retinoblastoma, tumor dapat menyebar luas di dalam bola mata sehingga dapat merusak semua organ di mata yang menyebabkan tajam penglihatan sangat menurun. b. Pemeriksaan gerakan bola mata

Pembesaran tumor dalam rongga mata akan menekan saraf dan bahkan dapat merusak saraf tersebut dan apabila mengenai saraf III, IV, dan VI maka akan menyebabkan mata juling. c. Pemeriksaan susunan mata luar dan lakrimal

Pemeriksaan dimulai dari kelopak mata, sistem lakrimal, konjungtiva, kornea, bilik mata depan, iris, lensa dan pupil. Pada retinoblastoma didapatkan: d. Leukokoria, Yaitu reflek pupil yang berwarna putih. Hipopion, Yaitu terdapatnya nanah di bilik mata depan. Hifema, Yaitu terdapatnya darah di bilik mata depan Uveitis, Yaitu terdapatnya darah di bilik mata depan Pemeriksaan Pupil

Leukokoria (refleks pupil yang berwarna putih) merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan pada penderita dengan retinoblastoma. e. Pemeriksaan funduskopi

Menggunakan oftalmoskopi untuk pemeriksaan media, papil saraf optik, dan retina. Refleksi tak ada (atau gelap) akibat perdarahan yang banyak dalam badan kaca. f. Pemeriksaan tekanan bola mata

Pertumbuhan tumor ke dalam bola mata menyebabkan tekanan bola mata meningkat.

B.

Pengelompokan Data

1. Data Subjektif Mengeluh nyeri pada mata Sulit melihat dengan jelas Mengeluh sakit kepala Merasa takut

2. Data Objektif Mata juling (strabismus) Mata merah Bola mata besar Aktivitas kurang

Tekanan bola mata meningkat Gelisah Refleks pupil berwarna putih (leukokoria) Tajam penglihatan menurun Sering menangis Keluarga sering bertanya Ekspresi meringis Tak akurat mengikuti instruksi Keluarga nampak murung Keluarga nampak gelisah Pertanyaan/pernyataan keluarga salah konsepsi

C. Diagnose

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Nyeri b/d proses penyakit, inflamasi Gangguan persepsi sensori : visual b/d gangguan penerimaan sensori Resiko cedera b/d keterbatasan lapang pandang Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik Ansietas b/d perubahan status kesehatan Gangguan harga diri b/d kecacatan bedah

A. Intervensi

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

Rasional

1. Nyeri b/d proses penyakit, inflamasi

Melaporkan kehilangan nyeri

Tentukan riwayat nyeri mis : lokasi nyeri, frekuensi, durasi dan intensitas (skala 0-10) Evaluasi / sadari terapi tertentsu mis : pembedahan, radiasi, kemoterapi. Berikan tindakan kenyamanan dasar dan aktivitas hiburan Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (mis : tekhnik relaksasi, visualisasi) tertawa, music, sentuhan terapeutik Kolaborasi : berikan analgesic sesuai indikasi

Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan keefektivan intervensi Ketidaknyamanan rentang luas adalah umum (mis : nyeri insisi)

Meningkatkan relaksasi dan membantu menfokuskan kembali perhatian Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif dan meningkatkan rasa control Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker, meskipun respon individual bebeda

2. Gangguan persepsi sensori : visual b/d gangguan penerimaan sensori

Mengenal Pastikan gangguan sensori dan derajat/tipe kehilangan berkompensasi terhadap penglihatan perubahan Mengidentifikasi/ memperbaikipotensial bahaya dalam lingkungan. Dorong mengekspresikan perasaan tentang kehilangan/kemumgkinan kehilangan penglihatan

Mempengaruhi harapan masa depan pasien dan pilihan intervensi. Sementara intervensi dini mencegah kebutaan, pasien menghadapi kemungkinan atau mengalami kehilangan

penglihatan Tunjukan pemberian tetes mata, contoh menghitung tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis Lakukan tindakan untuk membantu pasien menangni keterbatasan penglihatan , contoh kurangi kekacauan, perbaiki sinar suram dan masalah penglihatan malam Kolaborasi : Siapkan intervensi bedah sesuai indikasi: enuklasi Mengontrol TIO, mencegah kehilangan penglihatan lanjut

Menurunkan bahaya keamanan sehubungan dengan perubahan lapang pandang/kehilangan penglihatan dan akomodasi pupil terhadap sinar lingkungan

Pelaksanaan krioterapi, fotokoagulasi laser, atau kombinasi sitostatik.

Pengangkatan bola mata, dilakukan apabila tumor sudah mencapai seluruh vitreous dan visus nol, dilakukan untuk mencegah tumor bermetastasis lebih jauh. Dilakukan apabila tumor masih intraokuler, untuk mencegah pertumbuhan tumor akan mempertahankan visus. Menurunkan stress pada area operasi atau menurunkan tekanan intraokuler

3. Resiko cedera b/d keterbatasan lapang pandang

Menyatakan pemahaman factor yang terlibat dalam kemungkinan cedera. Mengubah

Batasi aktivitas seperti menggerakkan kepala tiba-tiba, menggaruk mata, membungkuk.

lingkungan sesuai indikasi untuk meningkatkan keamanan

Anjurkan keluarga memberikan mainan yang aman (tidak pecah), dan pertahankan pagar tempat tidur. Arahkan semua alat mainan yang dibutuhkan klien pada tempat

Menurunkan resiko memecahkan mainan dan jatuh dari tempat tidur

Pemberian analgesik, misalnya: acetaminophen (tyenol), empirin dengan kodein.

Memfokuskan lapang pandang dan mencegah cedera pada saat berusaha untuk menjangkau mainan. Digunakan untuk mengatasi ketidaknyamanan, meningkatkan istirahat/mencegah gelisah.

4. Perubahan status nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d status hipermetabolik

Mendemostrasikan Pantau masukan berat badan stabil makanan setiap hari Bebas tanda malnutrisi Ukur tinggi, berat badan dan ketebalan lipatan kulit trisep

Mengidentifikasi kekuatan/defisiensi nutrisi Membantu dalam identifikasi malnutrisi protein-kalori, khususnya bila berat badan dan pengukuran antropometrik Kebutuhan jaringan metabolic ditingkatkan begitu juga cairan.

Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrient, dengan masukan cairan adekuat Identifikasi pasien yang mengalami mual/muntah yang diantisipasi

Mual muntah psikogenik terjadi sebelum kemoterapi

Dorang komunikasi terbuka mengenai masalah anoreksia

mulai secara umum tidak berespon terhadap obat antiemetic. Sering sebagai sumber distress emosi, khususnya untuk orang terdekat yang menginginkan untuk memberi makan pasien dengan sering. Bila pasien menolak, orang terdekat dapat merasakan ditolak/frustasi

5. Ansietas b/d perubahan status kesehatan

Ansietas menurun sampai pada tingkat yang dapat diatasi Menggunakan sumber secara efektif

Kaji tingkat ansietas, derajat pengalaman nyeri dan pengetahuan kondisi saat ini.

Mempengaruhi persepsi pasien terhadap ancaman diri, dapat mempengaruhi upaya medic untuk mengontrol TIO Memberikan kesempatan pasien untuk menerima situasi nyata.

Dorong pasien untuk mengakui masalah dan mengekspresikan perasaan. Berikan informasi yang akurat dan jujur.

Menurunkan ansietas sehubungan dengan ketidaktahuan/harapan yang akan datang Membantu memastikan masalah untuk memulai proses pemecahan masalah

6. Gangguan Mengungkapakan harga diri b/d pemahaman mekanisme kecacatan bedah koping untuk menghadapi masalah secara efektif

Dikskusikan dengan pasien/orang terdekat/orang tua bagaimana diagnosis dan pengobatan yang mempengaruhi

kehidupan pribadi pasien/rumah dan akivitas bermain Evaluasi struktur yang ada dan digunakan oleh pasien/orang terdekat Berikan dukungan emosi untuk pasien/orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan

Membantu merencanakan perawatan saat di Rumah Sakit serta setelah pulang Meskipun beberapa pasien beradaptasi diri dengan efek kanker atau efek samping terapi;banyak memerlukan dukungan tambahan selama periode ini Pastikan individualitas dan penerimaan penting dalam menurunkan perasaan pasien tentang ketidakamanan dan keraguan diri

Gunakan sentuhan selam interaksi. Bila dapat diterima pada pasien dan mempertahankan kontak mata

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn, E., et. al., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, EGC, Jakarta. Ganong, William, F., 1998, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 17, EGC, Jakarta.

Mansjoer, A., et. al. 2001, Kapita Selekta Kedokteran, Jilid I, Edisi III, Cetakan IV, Media Aekulapius. FKUI, Jakarta. Oswari hanifah, dkk. 123 Penyakit dengan Gangguan Pada Anak. 2009. BIP : Jakarta