Ecocardiograma Normal Ecocardiograma y Sonido El trmino sonido se utiliza en sentido subjetivo para designar la sensacin producida en la conciencia de un observador,

al ser estimuladas las terminaciones de su nervio auditivo, pero tambin se usa en un sentido objetivo con referencia a las ondas que se propagan en el interior de un medio elstico, cuando se hallan dentro del intervalo de frecuencias audibles. El sonido se dene en Fsica como una onda mecnica longitudinal: Mecnica: porque se trata de un movimiento vibratorio, que se propaga por el medio aprovechando las propiedades elsticas del mismo. Longitudinal: porque la direccin de vibracin es paralela a la de propagacin. Se trata en resumen, de una energa transmitida a lo largo del medio elstico por la oscilacin de sus partculas a una determinada frecuencia. El trmino ultrasonidos significa vibraciones de un medio material, similares a las ondas sonoras audibles, pero cuya frecuencia es demasiado elevada para su percepcin por el odo humano medio. La frecuencia, utilizada actualmente para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas, est en el rango de 1 a 10 millones de ciclos por segundo (MHz). En el caso de los estudios Doppler, el rango viene a ser el mismo. Para la generacin de los ultrasonidos que nos servirn para la obtencin de imgenes ecocardiogrcas o para la exploracin Doppler, se utilizan cristales piezoelctricos a los que someteremos a un campo elctrico que, deformando las caras de cristal, generarn ondas ultrasnicas. A su vez, al verse sometidos a una onda de presin, estos cristales piezoelctricos generarn entre sus caras un campo elctrico que utilizaremos para detectar la recepcin de una onda ultrasnica. Caractersticas de emisin-recepcin de un transductor: Una seal elctrica es emitida sobre el cristal piezoelctrico y generar ondas de Ultrasonido. Las ondas, a una profundidad determinada, alcanzan el objeto que refleja el sonido. Si el objeto est en rgimen estacionario, es decir, sin movimiento, se produce una reexin de las ondas de frecuencia igual a la que inicialmente emitida en A. Las ondas reejadas alcanzan el cristal piezoelctrico al que inducen compresiones y rarefacciones que generan una corriente elctrica, la cual se usa para el anlisis de la seal.

a) b) c) d)

A esta transformacin de energa mecnica en elctrica se la llama transduccin y a los elementos piezoelctricos, transductores. La ecocardiografa Doppler es una tcnica bsica de diagnstico en cardiologa que utiliza como mtodo fsico de exploracin la emisin de ultrasonidos dirigida hacia el

corazn, los cuales se reflejan en las estructuras cardacas produciendo ecos de retorno, de cuyo anlisis se puede obtener informacin siopatolgica, tanto de las caractersticas anatmicas de las vlvulas como de los flujos cardacos. Durante los ltimos 30 aos se ha producido un espectacular desarrollo de la tcnica, existiendo diversas modalidades de estudio: ecocardiografa en modo M, ecocardiografa bidimensional y Doppler cardaco. Modalidades de Ecocardiogramas a. Ecocardiografa con tcnica modo M. Es la primera modalidad de estudio introducida a finales de la dcada de los sesenta, y ha sido superada por la ecocardiografa bidimensional y el Doppler, pero es un procedimiento que puede proporcionar informacin adicional, en ocasiones nica. Bsicamente consiste en la emisin de un haz de ultrasonidos nico que atraviesa las distintas estructuras cardacas, las cuales generan ecos reflejados, cuyo movimiento en el espacio se registra en papel o en pantalla de manera continua, obteniendo las caractersticas de movilidad de las diferentes zonas del corazn atravesadas por el haz de ultrasonidos. Para el registro del ecocardiograma en modo M el transductor de ultrasonidos se sita en la pared torcica sobre el tercero, cuarto o quinto espacio intercostal. El cambio de incidencia del haz permite registrar las diferentes estructuras cardacas, cuyas caractersticas ecocardiogrcas normales se detallan a continuacin.
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Raz artica. Se visualiza como una estructura formada por un eco anterior, que corresponde a la pared anterior artica, y un eco posterior, que corresponde a la pared posterior; entre estas dos estructuras se registra el movimiento de los velos sigmoideos articos. Vlvula mitral. El velo anterior mitral se caracteriza por presentar, en protodistole, un rpido movimiento de apertura, para luego iniciar un cierre mesodiastlico; la contraccin auricular producir una reapertura de la vlvula, tras el cual aparece el cierre por la oposicin de los velos anterior y posterior. Ventrculo izquierdo. La cavidad ventricular aparece en la ecocardiografa con modo M entre el tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. Durante la sstole se registra el engrosamiento del miocardio septal y de la pared posterior del ventrculo izquierdo, con disminucin del dimetro ventricular (dimetro sistlico). Durante el llenado ventricular se produce un aumento progresivo del tamao ventricular hasta alcanzar el dimetro diastlico. A partir de estas dos mediciones pueden inferirse patrones bsicos de la dinmica cardiaca, como son los volmenes telediastlico y telesistlico, la fraccin de eyeccin y la fraccin de acortamiento

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b. Ecocardiografa bidimensional. Uno de los avances tecnolgicos ms importantes producidos en el campo de la ecocardiografa es el desarrollo de la tcnica de estudio bidimensional.

Al contrario que el modo M, el anlisis se realiza no con un solo cristal, sino con sondas que utilizan numerosos cristales alineados que permiten obtener grandes sectores de corte del corazn, con lo que se consigue una integracin espacial de las estructuras cardacas. Habitualmente se utilizan sondas con frecuencias que varan de 2 a 7 MHz. La exploracin estndar con ecocardiografa bidimensional se realiza situando el transductor sobre cuatro reas bsicas de estudio: paraesternal, apical, subcostal y supraesternal. Desde cada una de estas reas de anlisis, las modificaciones en la angulacin del transductor permiten obtener mltiples secciones tomogrcas de la vscera cardaca. Se agrupan en tres tipos de cortes: Cortes longitudinales. El corte longitudinal del ventrculo izquierdo secciona el corazn de la aorta al vrtice siguiendo el dimetro mayor. En l se registran la raz artica y las vlvulas sigmoideas articas, as como la continuidad anatmica de la pared anterior artica con el tabique interventricular y de la pared posterior artica con el velo anterior mitral. Asimismo se detecta gran parte de la cavidad ventricular izquierda enmarcada por el movimiento del tabique interventricular y la pared posterior del ventrculo izquierdo. De igual forma pueden realizarse cortes longitudinales de las cavidades derechas. Cortes transversales. Los cortes transversales siguen una direccin perpendicular al eje mayor del ventrculo izquierdo. El corte efectuado sobre el ventrculo izquierdo registrar la forma circular del miocardio ventricular y sus variaciones en las contracciones sistlica y diastlica. El anlisis de los planos transversales permite realizar una evaluacin correcta de todos los segmentos ventriculares. Cortes apicales. Los cortes apicales se obtienen situando el transductor en el pex cardaco y permiten obtener una informacin conjunta de las cuatro cmaras cardacas. En situacin ms anterior de la imagen se localizan las cavidades ventriculares izquierda y derecha, y en situacin ms posterior las cavidades auriculares derecha e izquierda. Separa ambas cavidades el movimiento tpico de las vlvulas AV, mitral y tricspide. c. Tcnica Doppler. Johann Christian Doppler enunci el efecto que lleva su nombre para describir el cambio de frecuencia que se produce en la recepcin de las ondas, emitidas por una fuente generadora de sonido, cuando el objeto productor de dichas ondas y el receptor de las mismas se mueven uno con respecto al otro. Los ejemplos de este fenmeno se reproducen numerosas veces en la vida diaria, siendo el ms tpico el cambio de tonalidad en el silbato del tren, que escuchamos con tono agudo cuando se acerca al punto del observador y con tono grave cuando se aleja del mismo. Si la fuente productora del mismo est en reposo, la frecuencia con la que se emiti el sonido (FE) ser igual a la frecuencia de recepcin (FR). Si la fuente productora se aleja del objeto receptor del sonido, este ser escuchado con una frecuencia de recepcin menor que la realmente emitida (FE > FR). Por ltimo, si la fuente productora de sonido se acerca al objeto receptor, habr una compresin de las ondas que har que el sonido se escuche a una frecuencia mayor a la realmente emitida por el objeto (FE < FR).

Cuando se emiten ultrasonidos con un transductor ultrasnico hacia el torrente sanguneo, los eritrocitos actuarn como elementos reflectores del ultrasonido. Las variaciones encontradas en la frecuencia con la que emiti el transductor (FE), con respecto a la frecuencia con que el hemate reflej el sonido (FR), vienen relacionadas por la ecuacin Doppler. En donde V es la velocidad de los hemates en un instante determinado en cm/seg; FE es la frecuencia de emisin del transductor de ultrasonidos, habitualmente entre 2 y 5 MHz; FR es la frecuencia de recepcin del sonido en hertzios; K, es la velocidad del ultrasonido en la sangre (1.54 x 10 cm/seg); y cos es el coseno del ngulo formado por el haz de sonido y la direccin del flujo. Obviamente, como el cos 0 = 1, las velocidades instantneas en cualquier punto del corazn, obtendrn unas ptimas condiciones de registro cuando la incidencia del ultrasonido sea paralela a la direccin del flujo sanguneo. Efecto Doppler: El objeto emisor del sonido est estacionario. Por tanto, se escucha con igual frecuencia a la que se emite; El objeto emisor del sonido se aleja del lugar de recepcin. En este caso la frecuencia de audicin es menor que la de emisin (FE >FR); El objeto emisor se acerca al lugar de recepcin. En este caso, la frecuencia de audicin o recepcin es mayor que la de emisin (FE < FR).

El parmetro de velocidad sangunea se va a ver alterado fundamentalmente en las obstrucciones valvulares y es la base del desarrollo terico del Doppler cuantitativo. Holen y Hatle utilizaron el teorema de Bernouille simplificado: P1 - P2 = 4V Mediante el cual con el nico conocimiento de la velocidad del flujo a travs de una obstruccin (V) podemos conocer el gradiente transvalvular (P1 - P2). De la ecuacin Doppler podemos deducir adems un parmetro elemental, como es la direccin de la velocidad que en un momento determinado lleva el hemate. Si la frecuencia de emisin del sonido (FE) y la frecuencia del sonido reflejado (FR), son iguales, podemos deducir que el hemate est en reposo. Si la frecuencia de emisin del sonido es superior a la recepcin, deducimos que el hemate se aleja del transductor y por convencin este cambio de frecuencia lo expresaremos, en el anlisis del espectro de frecuencias Doppler, como una deflexin negativa. Si, por el contrario la frecuencia de emisin es inferior a la de recepcin, ser porque el hemate se acerca al transductor y por convencin al cambio de frecuencia Doppler, o lo que es igual, de velocidad, lo indicaremos como una deflexin positiva. El conocer la direccin del flujo sanguneo es bsico para determinar los distintos patrones normales de ste, as como, para detectar direcciones anormales halladas en presencia de regurgitaciones y cortocircuitos.

Por ltimo, del estudio de la ecuacin Doppler podremos reconocer las caractersticas de los disturbios del flujo encontrados en un gran nmero de estados patolgicos. En el flujo laminar y potencial, las clulas se mueven a velocidades similares en una misma direccin: la seal de audio caracterstica estar formada por un sonido constituido por tonos casi puros. En el registro de velocidades en papel encontraremos un espectro fino de frecuencias, que nos indicar la pequea dispersin de las mismas. Por el contrario, en los ujos de rgimen turbulento las clulas se mueven a distintas velocidades, por lo que encontraremos un espectro de frecuencias ancho, lo que nos indica la irregularidad del flujo sanguneo estudiado. La presencia de ujos turbulentos es tpica de las irregularidades generadas en el continente de la sangre. Bsicamente existen tres modalidades de estudio Doppler de los ujos intracardiacos, pulsado, continuo y color. Patrones normales de los flujos cardacos. Flujo mitral. El patrn Doppler caracterstico del flujo aurculo-ventricular izquierdo se asemeja a la morfologa del registro en modo M de la vlvula mitral. Existe un pico inicial de llenado rpido pasivo, seguido de otro segundo ms pequeo, telediastlico, y que es consecuencia directa de la contraccin auricular, desapareciendo en la fibrilacin auricular y siendo especialmente prominente en los casos en que est disminuida la distensibilidad del ventrculo izquierdo. Flujo tricspideo. Las caractersticas morfolgicas del flujo aurculo-ventricular derecho son similares a las del flujo mitral, con un primer pico que corresponde al llenado rpido y otro segundo, de menor velocidad, producido por la contraccin de la aurcula. Las velocidades registradas, en condiciones normales, sern menores que las obtenidas en el flujo de la vlvula mitral, debido al rgimen de presiones inferior con el que trabajan las cavidades derechas. Flujo de aorta. El flujo artico se caracteriza, cuando se analiza desde la va apical, por presentar una deflexin negativa de rpido descenso, correspondiente al flujo que se aleja del transductor. En la parte ascendente de la curva, correspondiente a la deceleracin, existe un ensanchamiento del espectro provocado por una mayor dispersin de velocidades. Valoracin de la funcin cardaca. Uno de los avances ms importantes de la ecocardiografa ha sido permitir el anlisis cuantitativo de diversos parmetros de la funcin cardaca que son bsicos para indicar el pronstico, estudiar su evolucin, e indicar pautas de actuacin, tanto mdicas como quirrgicas, en las diversas enfermedades cardacas. De una manera simplificada podemos decir que la cuantificacin con ecocardiografa se basa por un lado en la obtencin de parmetros de funcin ventricular, y por otro en obtener con ecocardiografa Doppler parmetros hemodinmicos de las caractersticas de los ujos cardacos. Cuantificacin de la funcin ventricular.

La evaluacin de la funcin ventricular se realizaba rutinariamente en los laboratorios de hemodinmica, la llegada de la ecocardiografa bidimensional nos ha permitido estudiar perfectamente la funcin ventricular de una manera incruenta.

Clculo de los volmenes ventriculares izquierdos. Uno de los parmetros ms importantes y ms sencillos para evaluar la funcin ventricular es el clculo de los dimetros y volmenes ventriculares y de aqu, inferir un parmetro bsico como es el clculo de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, parmetro elemental y extremadamente til en la definicin del funcionamiento cardaco. Los volmenes ventriculares se podrn calcular con la tcnica M o con la tcnica bidimensional. Con la primera pasamos la lnea del cursor de la imagen sobre el ventrculo izquierdo, sobre su dimetro menor y as podremos definir el dimetro sistlico y el dimetro diastlico ventricular. A partir de este dimetro consideramos o asumimos que el corazn es una elipse de revolucin por lo tanto el volumen ser igual a haciendo una serie de asunciones geomtricas y suponiendo que los dimetros de la cavidad ventricular izquierda son iguales y que el dimetro longitudinal es dos veces el dimetro menor, la frmula inicial compleja de la elipse queda establecida en funcin nicamente del dimetro menor que es precisamente el calculado con ecocardiografa. La utilizacin de la ecocardiografa en tcnica M y en el clculo de los volmenes ventriculares presenta no obstante algunas limitaciones fundamentalmente en el paciente con cardiopata isqumica. Efectivamente en el enfermo coronario las alteraciones y anomalas de la contraccin as como las deformaciones que se pueden producir en la cavidad, hacen que no se pueda valorar el volumen global de la cavidad por un solo dimetro, es por esto que en estos pacientes el mtodo ms adecuado sea la ecocardiografa bidimensional. La ecocardiografa bidimensional presenta la ventaja de ser un mtodo anatmico en dos dimensiones que aporta informacin sobre la configuracin geomtrica de grandes sectores de la cavidad cardaca, superando gran parte de las limitaciones y estimaciones que obligadamente se deben hacer con la tcnica M. Son muchos los procedimientos que pueden utilizarse para el clculo de los volmenes ventriculares con eco bidimensional. En lneas generales no son inters de esta monografa pero el ms interesante es el clculo automtico por el mtodo de Simpson, por el cual el volumen de cualquier figura geomtrica se puede descomponer en diferentes volmenes y la suma de todos ellos ser igual al volumen total de la misma. Este probablemente sea el mtodo ms exacto y ms ampliamente utilizado en la rutina. Aunque su clculo puede ser tedioso, en la prctica se realiza de manera automtica por los equipos de ecocardiografa. Parmetros derivados del clculo de los volmenes ventriculares. De la obtencin de los volmenes ventriculares se pueden obtener un ndice de funcin ventricular bsico a la hora de analizar el funcionamiento cardaco como es la fraccin de eyeccin. Es un parmetro muy til para valorar el estado del corazn como

bomba, los valores normales, estn alrededor de 0,70 con el lmite inferior de la normalidad de 0,52. La ventaja del ecocardiograma bidimensional es que puede ser utilizado para el clculo de la fraccin de eyeccin an en presencia de zonas de contraccin segmentaria alterada. Otro parmetro obtenido directamente de las medidas de los volmenes ventriculares son los volmenes de eyeccin (VE) y del gasto cardaco. Efectivamente, el volumen de eyeccin ser igual a: VE = VTD VTS. Y el gasto cardaco ser igual a: GC = VE x FC Siendo: FC = la frecuencia cardaca, VTD = volumen telediastlico y VTS a volumen telesistlico. Contraccin segmentaria del ventrculo izquierdo. Una vez obtenida la funcin ventricular global deberemos analizar la funcin ventricular segmentaria. El anlisis de la contraccin segmentaria es un parmetro bsico en el estudio de la funcin ventricular en pacientes con cardiopata isqumica. Efectivamente se sabe desde hace muchos aos que la isquemia miocrdica conduce a una movilidad anormal de las paredes cardiacas. Las caractersticas de la contraccin durante la sstole, se puede diferenciar en cinco variedades: la normoquinesia que implica un normal movimiento; hipoquinesia o engrosamiento pobre del miocardio; aquinesia cuando la regin no presenta ningn movimiento; disquinesia cuando ante una zona claramente necrtica se produce un anormal movimiento en direccin opuesta y por ltimo hiperquinesia cuando existe un movimiento normal pero muy exagerado. Son muchos los sistemas propuestos para dividir la cavidad ventricular izquierda en segmentos. Un buen mtodo consiste en utilizar los planos transversales, uno sobre la vlvula mitral y otro sobre los msculos papilares en los que dene en un segmento anterolateral, un posterior y uno septal, cada segmento tendr dos niveles anatmicos de diseccin: el proximal o distal. Los planos apicales de 4 y 2 cmaras definen los mismos segmentos pero se registra con precisin la punta del ventrculo izquierdo. Cuantificacin de la hemodinmica cardaca. La utilidad de la tcnica Doppler se basa en ofrecer en informacin cuantitativa tanto para el diagnstico como para la evaluacin de la gravedad de las diferentes lesiones cardiacas. Su campo de estudio comprende bsicamente el anlisis de la patologa valvular y congnita. Dentro del Doppler cuantitativo, los dos parmetros que se pueden obtener de manera incruenta y que ha revolucionado el campo del diagnstico no invasivo en Cardiologa son el clculo de los gradientes intracardiacos y el clculo de las reas valvulares. Clculo del gradiente de presin.

El gradiente de presin generado a travs de cualquier vlvula viene definido hidrodinmicamente por el teorema de Bernouille. El desarrollo del mismo es complejo pero desde un punto de vista prctico puede quedar reducido a una frmula simple en que el gradiente de presin (P1-P2), en cualquier punto del corazn se correlaciona con la velocidad del flujo en dicho punto (V). P1 P2 = 4V Dado que el estudio con Doppler proporciona las velocidades del flujo a travs de las vlvulas, con este dato se podr obtener el gradiente de presin que se genera en ellas. El clculo de la velocidad mxima permite calcular el gradiente mximo y el de la velocidad media de flujo el gradiente medio. Con ello se determina, en la estenosis valvular artica y pulmonar, el gradiente sistlico mximo y en la estenosis mitral y tricspide el gradiente diastlico medio. Durante aos el clculo de gradientes determinado con hemodinmica nos ha permitido cuantificar las lesiones valvulares y valorar las pautas de las indicaciones. Hoy da sabemos que los resultados obtenidos con Eco-Doppler son exactamente superponibles a los de la hemodinmica en el clculo de los gradientes, la ventaja de tener un mtodo repetitivo incruento y fisiolgico, hacen que el clculo de estos parmetros hemodinmicos se haga prcticamente en la totalidad de los casos con ecocardiografa y slo excepcionalmente se precisa de un estudio hemodinmico para determinar un gradiente intracardiaco. rea valvular. El segundo parmetro hemodinmico que dene una estenosis valvular es la disminucin del rea valvular, por lo que su clculo es bsico para evaluar la gravedad de la lesin. Su determinacin es distinta segn se trate de las vlvulas aurculo-ventriculares o de los grandes vasos. En el primer caso su utiliza el clculo del tiempo de hemipresin y en el segundo la ecuacin de continuidad. Clculo del rea valvular mitral por tiempo de hemipresin. El tiempo de hemipresin (THP) es un parmetro hemodinmico que se utiliza para determinar la gravedad de la estenosis mitral y cuya extrapolacin a la tcnica Doppler se ha mostrado de excelente utilidad prctica. Se dene como THP el tiempo requerido durante la distole para que el mximo gradiente protodiastlico se reduzca la mitad. Teniendo en cuenta que la relacin entre el gradiente y la velocidad es cuadrtica, el valor de la mitad de la presin puede obtenerse directamente dividiendo el valor mximo de velocidad protodiastlica entre la raz cuadrada de 2. El rea valvular mitral (AVM) queda as definida mediante la frmula: AVM = 220/THP Esto representa sin duda, una de las grandes aportaciones de la tcnica Doppler: la determinacin hemodinmica no invasiva de las lesiones valvulares mitrales. Habitualmente este clculo se hace de una manera automtica en los equipos de ultrasonido. Clculo del rea valvular artica por ecuacin de continuidad

Uno de los principios bsicos elementales de la hidrodinmica es que el flujo que pasa por una seccin anatmica determinada en un tiempo determinado (F) es el producto del rea de seccin (A) por la velocidad del flujo. F=VxA