HIPONATREMIA

HORACIO A. REPETTO

Servicio Pediatra
Hosp. Nac. Prof A. Posadas

MI: Solucin de solutos en H2O

CANTIDAD = [ ] x VOLUMEN

Paciente de sexo femenino de 8 aos de edad, con antecedentes de enterocolitis necrotizante, requiriendo 2 cirugas previas por suboclusin intestinal (ileostomizada), que consulta por un cuadro de anorexia, adinamia, de una semana de evolucin. A este, se le agregan en las ltimas 24 hs vmitos alimentarios, dolor abdominal difuso, deposiciones abundantes y de consistencia disminuda .

En la guardia se constata paciente:

Mal Estado General Afebril Enoftalmos Mucosas semihmedas pliegue ++, TCS muy disminudo con abdomen distendido y RHA ausentes TA no constatada en guardia, PP+ simtricos Peso 15.800 gr. ( ltimo peso 17.700)

Se realiza expansin con solucin fisiolgica a 20 ml/kg en 30 , se toma muestra para laboratorio pre expansin. Se decide su internacin. Ciruga infantil coloca sonda por ileostoma obtiene 1200 ml de mat fecal liquida y abundantes gases

Laboratorio
Ionograma: Na 119 / K 5.4 / Cl 78 mEq/L Hto: 45% Gluc:0.92 g/L GB: 7000 / mm3 U:1.39 g/L Creat:0.9 mg/dl

HIPONATREMIA [Na] < 135 meq/l Importancia clnica: <130 - 125 meq/l
La natremia no refleja el contenido de Na corporal total, sino la relacin entre el Na y el agua (formula mgica) La hiponatremia expresa ganancia de agua en relacin al Na. La cantidad de Na del organismo determina el volumen del LEC.

Que preguntarse ante una hiponatremia?

1)Es verdadera o ficticia? (seudohipoNa)

Que preguntarse ante una hiponatremia?

1)Es verdadera o ficticia? (seudohipoNa)
La actividad biolgica de la [Na+] depende de la [ ] en el H2O del plasma. Si los lpidos o protenas estn aumentados en la muestra, stos contienen < H2O y si el mtodo mide [ Na+ ] en el volumen total, la [ ] en el H20 ser mayor que la informada. Si se mide directamente por electrodo, la [ ] corresponder siempre a la [Na+] efectiva (debe conocerse el mtodo de laborat.)

2)Existen otros solutos osmticamente activos?

Ionograma P: 119 / 5.4 / 78 Gluc: 0.92 g/L Up:1,39 g/L
Osm P: [ ] de solutos osmticamente activos en mM/L Osm P: 2 x ([Na] +[K]) + gluc mg/L / 180 + urea mg/L / 60 Tonicidad u Osm efectiva: idem sin urea = 255 mOsm / L
HIPONATREMIA HIPOTNICA

3)Como se encuentra el LEC? Examen fsico Intersticial: piel y mucosas Intravascular: Pulso, presin arterial Laboratorio Urea y ac. rico Excrecin fraccional de Na y Urea U/P x U/P creat

EVALUACIN DEL LEC (Volumen arterial efectivo)

Ionograma P: 119 / 5.4 / 78 O: 17 / 36 / 95 mEq/L Gluc: 0.92 g/L

Ac. rico: 8,3 mg/dL Up: 1,39 Uo: 4,90 g/L Creat p:0.9 mg/dl Creat o: 18,9 mg/dL EF Na: 0,66 % EF U: 16,8 % (< 1 %) (< 50%)

HIPONATREMIA
FICTICIA
Hiperlipemia Hiperproteinemia

VERDADERA

LEC Disminuido
Perdida de sodio mayor que de agua Deplecin de LEC
Perdidas renales Perdidas extrarrenales

LEC Normal

LEC Aumentado

Diureticos, Prdida "cerebral" de sal, Deficiencia de aldosterona, Nefritis perdedora de sal, Bicarbonaturia, Cetonuria

Vomitos y diarrea, Qumaduras, Pancreatitis, Peritonitis Traumatismos, Sudoracin (FQP)

HIPONATREMIA CON LEC DISMINUIDO

Es un estado de balance negativo de Na y H2O, pero la prdida del Na es proporcionalmente mayor. Mecanismos: * prdida inicial de Na * incapacidad de generar o excretar agua libre * ingreso de fludos hipotnicos por va oral o parenteral

CAUSAS

RENALES [Na]o > 20

EXTRARRENALES [Na]o < 20 [Cl]o <20

EXTRARRENALES
1)Vmitos 2)Diarrea 3)Tercer espacio Quemaduras Pancreatitis Peritonitis 4)Sudoracin

RENALES

[Na]u>20 Na]u>20

1)Diurticos: tiazidas, furosemida 2)Deficiencia de mineralocorticoides 3)Bicarbonaturia: Acidosis Tubular Renal Alcalosis metablica 4)Diuresis osmtica 5)Prdida cerebral de sal

TRATAMIENTO
Expansin con soluciones isotnicas de ClNa - secrecin de HAD El volumen depende del grado de contraccin, se puede comenzar con 10 ml/kg si no hay insuficiencia circulatoria o 20 ml/kg si la hay. Debe ser en media a una hora Aumento del flujo y descenso de la densidad urinaria Luego se rehidrata segn el balance.

Importante!!!
Cuando el diagnstico no es claro la conducta de menos riesgo es la expansin con sol. Isotnicas:
Si es con LEC densidad u [Na]u [U]p la natremia tender a corregirse

Si el LEC es normal

densidad u [Na]u No se corregir la hiponatremia pero no se corre el riego de aumentar el edema celular porque no se acenta la hiponatremia

Caso Clnico
1.ENFERMEDAD ACTUAL
HC: 908018
Nombre: S. N. Edad: 4 aos 11 meses. FI:30/07

Motivo de ingreso: Derivado de H. de Ituzaing por

politraumatismo con TEC ms prdida de conocimiento.

Enfermedad actual:
Pte masculino, que presenta en la tarde del da de su internacin cada de aprox. 3 mts. de altura cuando se encontraba jugando en una terraza y fue empujado por su primo. Segn su madre present prdida de conocimiento de 30 seg. de duracin, sin consultar a nosocomio. 2 horas despus, presenta 2 vmitos de contenido alimentario, por lo que consulta a H. de Ituzaing, donde solicitan TAC y derivan a este hospital para valoracin por neurociruga. A su ingreso se encuentra en REG, vigil, reactivo, sin signos de foco motor, pupilas simtricas, reactivas; Glasgow 15/15. Se realiza Rx de Tx, columna cervical y pelvis y ecografa abdominal (normales). Se IC con neurociruga quienes evalan TAC con probable hemorragia subaracnoidea por lo que se coloca SNG, se suspende va oral y se interna para control y seguimiento.

2. EVOLUCIN

Evoluciona en REG, afebril, hemodinmicamente compensado. El 1 da de internacin (DI) comienza con vmitos no alimentarios , por lo que persiste con VO suspendida y SNG; presenta tambin cambio en el sensorio con tendencia al sueo, por lo que se consulta con neurociruga quienes indican nueva TAC, donde se observa edema en cortes superiores, sin sangrado.

El 2 DI presenta 4 episodios convulsivos

3.EXMEN FSICO
SV: Fc: 96 x min FR: 26 x min T: 36,8 C Pe 18.500 grs. TA: 100/60 acostado 100/60 sentado (Pc 95: 108/69) El paciente posteriormente permanece con: tendencia al sueo, hiporreactivo a los estmulos. Pupilas simtricas reactivas a la luz. Piel con turgencia y elasticidad conservadas. Pliegue (-). Mucosas hmedas. Sin edemas en miembros inferiores ni sacro. Abdomen blando, depresible, indoloro.

Correcin rpida ClNa 3% en 6h

Fecha Na (mMol/L) K (mMol/L) Cl (mMol/L) Hto Glucosa (g/L) Urea (g/L) Creatinina (mg/dl) Na U (mMol/L) K U (mMol/L) Cl U (mMol/L) Urea U (g/L) Cr U (g/L) 01/08/03 * 119 4.8 83 37% 1.3 0.22 0.6 1.11 0.23 0.6 119 31 106 8.6 24.4 11 14 17 01/08/03 121 4.8 87 02/08/03 131 4.2 97 36% 0.67

Laboratorio
Osm plas: 257 mOsm/L Osm urin: 443 mOsm/L U/P creat: 40.6 U/P urea: 37.3 U/P Na: 0.98 EF urea: 91 ( > 50%) EF Na: 2.4 ( > 1.5 %)

Correcin rpida ClNa 3% en 6h

Fecha Na (mMol/L) K (mMol/L) Cl (mMol/L) Hto Glucosa (g/L) Urea (g/L) Creatinina (mg/dl) Na U (mMol/L) K U (mMol/L) Cl U (mMol/L) Urea U (g/L) Cr U (g/L) 01/08/03 * 119 4.8 83 37% 1.3 0.22 0.6 1.11 0.23 0.6 119 31 106 8.6 24.4 11 14 17 01/08/03 121 4.8 87 02/08/03 131 4.2 97 36% 0.67

Laboratorio
Osm plas: 257 mOsm/L Osm urin: 443 mOsm/L U/P creat: 40.6 U/P urea: 37.3 U/P Na: 0.98 EF urea: 91 EF Na: 2.4

HIPONATREMIA HIPOTNICA SINTOMTICA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Valoracin del LEC

Contrado Cantidad Na
Signos de deshidratacin

Normal Cantidad Na N Clnica

Hiponatremia en paciente normohidratado

Aumentado Cantidad Na Edema

Laboratorio
Ef urea Ef Na Na U Urea Ac. Urico Osm U > plasm. < 50% < 1% < 30 mM/l > 50% (91) > 1.5% (2.4) > 30 mM/l (119) N o N o > plasm. (443/257) > plasm. < 50% < 1% < 30 mM/l

Hiponatremia con LEC normal.

Sindrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SSIHAD).

Osmolaridad plasmtica disminuda. No hay hipovolemia.

Por qu mecanismo se produce?

Cualquier paciente puede presentar algn grado de estmulo para la secrecin de ADH. Las causas ms comunes en la clnica y en gral. no tenidas en cuenta son: vmitos dolor abdominal intenso dificultad respiratoria ciruga abdominal anestesia

Etiologa
Alteraciones del SNC:
Infeccin: meningitis, encefalitis. Neoplasias.

Traumatismo encfalocraneano
Anomalas vasculares. Hidrocefalia. Post quirrgico de ciruga de hipfisis.

Alteraciones pulmonares:
Neumona. TBC. Asma. Ventilacin con presin positiva. Neumotrax.

Etiologa (2)
Carcinomas: Carcinomas broncgenos. Culas pequeas de pulmn. Duodenal. Pancretico. Neuroblastoma. Frmacos: Vincristina. Ciclofosfamida intravenosa. Carbamacepina. Desmopresina (Iatrognico).

Retencin de agua libre.

SSIHAD Fisiopatologa

Disminucin de la natremia y de osmolaridad EC Recuperacin del volumen celular inicial.

Ingreso de H2O al IC

Aumento del volumen celular (Sntomas neurolgicos)

Equilibrio de osmolaridad IC y EC.

Inhibicin de generacin de osmoles idigenos. (ms de 24 hs)

ADAPTACION ENCEFALICA A LA HIPOTONICIDAD

Electrolitos y solutos intracelulares

H2O

Adaptacin cerebral

H2O

Edema cerebral Encefalopata hiponatrmica

SSIHAD Clnica
Las clulas ms afectadas son las del SNC debido a su funcin y a encontrarse dentro de una cavidad inextensible.

Por tumefaccin cerebral

Cefalea Nuseas Vmitos Debilidad < respuesta a estmulos verbales. Alter. Conducta

Presin sobre crneo rgido

Convulsiones

Hernia tentorial
Midriasis Postura de decorticacin Paro respiratorio

SSIHAD Clnica
Hiponatremia Aguda: Cuando no existe equilibrio osmolar, que se expresa por la presencia de sntomas neurolgicos Crnica: Existe equilibrio osmolar. Ausencia de sntomas neurolgicos Los nios tienen mayor riesgo de desarrollar hiponatremia sintomtica Desarrollan encefalopata con natremias superiores a la de los adultos debido al mayor cociente de tamao cerebro-crneo que deja menos lugar para la expansin del cerebro.

Tratamiento (1)
Depende del grado de adaptacin celular: Hiponatremia aguda (sintomtica):
Objetivo: Frenar el edema celular aumentando la natremia a un rango de menor riesgo (aprox. 125 mEq/L) utilizando soluciones hipertnicas de Cl Na al 3 %. (Na deseado Na plasm) x Vol de distr. (0.6 x peso) = Cant de mEq de Na de la sol. (125 119) x (0.6 x 18,5) = 67 mEq de Na. Cl Na al 20 % 3.4 mEq = 1mL 67 mEq = 20mL Dilucin 1/6: 20 mL ClNa 20% + 100 mL de agua dest. o dextrosa = 120 mL a pasar en 6 hs (20 mL/h).

La natremia no debe aumentar ms de 1meq/L/h y 12meq/L en 24hs (riesgo de mielinolisis)

Tratamiento (2)
Hiponatremia crnica:
Objetivo: restablecer el balance hdrico por medio de la restriccin del aporte de agua (extrarrenales + mitad de diuresis). Si el pte. tiene intacto el mecanismo de la sed debe respetarse, evitar sobrecarga lquida Si no puede restrigirse (necesidad de aportes) se puede controlar el descenso de la tonicidad con Furosemida. Existen en uso (no disponibles) acuarticos, que inhiben el receptor de la HAD No debe utilizarse soluciones hipertnicas para correcin ya que inducir una contraccin del volumen de la clula que est adaptada a la hipotona (mielinolisis).