Calcio inico, un mejor indicador que el calcio total.

Estudios recientes muestran que, cuando las medidas de calcio se hacen con propsitos de diagnostico, las medidas de calcio inico son un mejor indicador que las medidas de calcio total en virtualmente cualquier caso incluyendo hiperparatiroidismo y otras anormalidades endocrinas, pancreatitis y malaria. Esto se debe a que los valores de calcio inico medidos con un electrodo de in selectivo son muy diferentes a los calculados a partir de los valores de calcio total. El calcio inico es la nica opcin valida cuando es necesario monitorear peridicamente los niveles de calcio en pacientes recibiendo transfusiones, pacientes en hemodilisis, con quemaduras y neonatos con sospecha de una hipocalcemia.

Introduccin:
El Calcio es un in muy abundante en el organismo, donde se combina con el fsforo para formar las sales que constituyen el componente principal de los huesos y los dientes. El calcio orgnico se distribuye en tres compartimentos: -Plasmtico. -Celular. -Esqueltico. En el adulto el calcio corporal asciende a unos 1200 mg, con mas del 90 % ubicado y fijo, principalmente en forma de cristales de hidroxiapatita, en los huesos. Del resto del calcio corporal apenas un 0.1 % esta en el liquido extracelular. El calcio de los huesos esta en equilibrio dinmico permanente con el calcio inico presente en el liquido extracelular. Este es el que juega un importante papel fisiolgico. La concentracin normal de calcio inico srico es 8.5 10.5 mg/dl (1.8 2.6 mmol/l) Esta porcin es metabolitamente importante y es responsable de los signos y sntomas que se producen por los trastornos del calcio. El calcio circula en el plasma en forma libre (calcio inico) y unido a protenas. La fraccin libre es la fisiolgicamente activa, se encuentra bajo control hormonal y permanece invariable aunque puede alterarse, como en los casos de alcalosis en los que aumenta el calcio unido a protenas, disminuyendo el calcio inico, y en la acidosis donde se produce un aumento el calcio inico. A diferencia del calcio inico, la forma unida a protenas va a disminuir en los casos de hipoalbuminemia, lo que deriva en una disminucin del calcio total.

Calcio inico y su funcin en la hemodinmia:

Variaciones severas en la homeostasis del calcio inico pueden ocurrir sin que haya importantes cambios en la concentracin de calcio total, como tambin pueden ser comunes luego de administrar sangre entera con citrato o solucin de albmina. La reduccin de los niveles de calcio inico en suero a un 50 % menos que lo normal reduce severamente la posibilidad de una falla cardiaca. Esta es usualmente reversible en el corazn no isqumico, mientras que el efecto es ms severo en las regiones con isquemia y puede ser irreversible con una hipocalcemia aun menor del 30 % de lo normal. Con una moderada a severa hipocalcemia la funcin del ventrculo izquierdo puede resultar muy afectada y la administracin de calcio puede mejorar el funcionamiento cardaco. Sin embargo la administracin casi no tiene efecto cuando el paciente presenta normocalcemia.

Hipocalcemia:
Se produce cuando la concentracin de calcio inico es inferior a 8 mg/dl La mayora del calcio en la sangre esta unido a la albmina. El complejo albmina calcio acta como reserva pero no tiene una funcin definida en el organismo. Por el contrario el calcio no unido, inico, afecta las funciones del organismo. De esta forma, un nivel bajo de albmina en la sangre usualmente no causa problemas hasta tanto la cantidad de calcio no unida permanezca normal. La hipocalcemia es causada usualmente por una perdida excesiva de calcio con la orina o fallas en el movimiento de calcio desde los huesos hasta el flujo sanguneo. Tambin puede producirse cuando el nivel de hormona paratifoidea es bajo (por ejemplo si la glndula paratifoidea esta daada, o durante una ciruga de glndula tiroidea), cuando una persona nace sin glndulas paratiroideas o cuando el cuerpo responde pobremente al nivel normal de hormona paratiroidea. Un bajo nivel de magnesio puede causar hipocalcemia reduciendo la actividad de la hormona paratifoidea. Otras causas de hipocalcemia incluyen: Deficiencia en la vitamina D ( por una mala nutricin o inadecuada exposicin a la luz solar ) Dao renal ( que incrementa la perdida de calcio por orina y reduce la habilidad de los riones de activar la vitamina D ) Inadecuada ingesta de calcio en la dieta Desordenes que afectan la absorcin de calcio Pancreatitis. Con el correr del tiempo la hipocalcemia puede afectar el cerebro y causar daos neurolgicos y psicolgicos como confusin, perdida de memoria, delirio, depresin, y alucinaciones. Estos sntomas son reversibles si el nivel de calcio es restablecido. Un nivel de calcio extremadamente bajo puede causar hormigueo ( En labios, lengua, dedos y pies ), dolores musculares, espasmos de los msculos de la garganta dificultando la respiracin endurecimiento de los msculos ( tetania ) y arritmia cardiaca.

Hipercalcemia:
Se produce cuando la concentracin de calcio inico es superior a 10.5 mg/dl Es comnmente causada por hiperparatiroidismo (excesiva secrecin de hormona paratifoidea por una o ms de las cuatro glndulas paratifoideas) Otra de las causas es la ingesta de grandes cantidades de calcio con los alimentos. Ocasionalmente se desarrolla en personas con ulceras spticas. Una sobredosis de vitamina D tambin puede afectar el nivel de calcio en la sangre por aumentar la absorcin de calcio en el tracto digestivo. Tambin ocurre usualmete en personas que tienen cncer ya que se produce una degradacin de los huesos que consecuentemente liberan mayor cantidad de calcio a la sangre.

Aplicaciones clnicas:
Transfusin de sangre con citrato:
Durante la extraccin de sangre para una transfusin se agrega un exceso de citrato a la misma para prevenir la coagulacin a travs de la complejacin de los iones calcio. Por esta medida los iones calcio en la persona transfundida estn tambin complejados. Dependiendo de la cantidad de citrato y la velocidad de transfusin pueden ocurrir inestabilidades cardiacas o neuromusculares relacionadas con la hipocalcemia. Durante operaciones de bypass cardiopulmonar, cuando la sangre debe ser bombeada y oxigenada fuera del cuerpo por medios mecnicos, un fluido anticoagulante se utiliza para llenar estas maquinas y prevenir una cada en la volemia del paciente. Este fluido tambin contiene una elevada concentracin de citrato. Para prevenir consecuencias serias asociadas a la hipocalcemia producida por citrato la sangre es trasfundida a velocidades moderadas y algunas veces se administra un suplemento de calcio. Esta es, claramente un rea donde la medicin de calcio inico, a diferencia del calcio total, provee informacin esencial para la toma de decisiones respecto a la administracin de calcio externo para mantener el valor deseado en sangre.

Ciruga a Corazn abierto:

La revisin de varios estudios muestra que a pesar de que cada uno se realizo en condiciones diferentes, en todos resulto de suma importancia la medida del calcio inico durante las cirugas con el fin de mantenerlo dentro de los valores normales en sangre. Segn un trabajo publicado por Nova biomedical se estudiaron las respuestas hemodinmicas de seis pacientes durante una ciruga de by pass arterial o de cambio de valvas cardiacas.. Se encontr que el calcio inico bajo durante la transfusin de sangre con citrato y permaneci sin cambios durante la transfusin de sangre heparinizada. Como el calcio inico retorna a sus valores normales luego de diez minutos de administrada la sangre con citrato, en transfusiones con una velocidad de menos de 90 ml/ kg / hora, puede parecer que la terapia de restauracin de los niveles de calcio puede no ser necesaria. Sin embargo, una hipocalcemia sostenida en presencia de bloqueador beta (por ejemplo propanol ) puede ser muy peligrosa.

Transplante de hgado:
El transplante de hgado se convirti en los ltimos aos, debido a los avances en la medicina, en el tratamiento ms exitoso para algunos pacientes con enfermedades hepticas severas. Durante estos procedimientos el laboratorio clnico debe proveer soporte inmediato con la medida de calcio inico como una de las mas importantes. Ni las medidas de calcio total ni las calculadas a partir de calcio inico proveen informacin til por las siguientes razones: 1 )Grandes cantidades de citrato son incorporadas a travs de la transfusin 2 )La perfusion con fluidos cambia los niveles de albmina y protenas por hemodilusion. 3 )Sales de sodio son administradas 4 )Bicarbonato de sodio y heparina pueden ser administrados modificando los valores. La ausencia de un hgado funcional durante la fase no heptica de la operacin disminuye la compensacin del citrato

Hipocalcemia neonatal: (Se produce cuando los niveles de calcio inico en sangre son
menores a 3-3.5 mg/dl) La tetania en el periodo neonatal fue inicialmente descripta a principio de siglo por Kehner. En 1917 Howland y Marriot realizaron el primer estudio bioqumico que estableci una relacin entre tetania e hipocalcemia. Existen dos tipos de hipocalcemia neonatal: temprana y tarda. La hipocalcemia neonatal temprana ocurre durante las primeras 72 horas de vida. Esta ocurre principalmente en recin nacidos de gestacin o partos complicados, en prematuros, nacidos por cesrea o nacidos de madre diabtica, entre las causas mas importantes. En bebs prematuros la razn por la que ocurre es que al final del ultimo trimestre de gestacin la transferencia materno-fetal es de 100 a 150 mg/kg de peso fetal/da. Nacimientos prematuros privan al recin nacido de las reservas normales de calcio. La hipocalcemia tarda aparece generalmente entre el quinto y dcimo da de vida. Los cuadros clnicos y de laboratorio consecuencia de la hipocalcemia neonatal son: Hiperactividad, temblores de una o mas extremidades variacin en el tono muscular, convulsiones (generales o localizadas) La determinacin del calcio inico es la metodologa mas adecuada para prevenir y tratar la hipocalcemia neonatal.

Pacientes crticos:
La hipocalcemia es un cuadro comn en pacientes crticos que presentan SEPSIS, falla renal cardiaca o pulmonar, posterior a una ciruga o pacientes con quemaduras importantes. Estos presentan marcadas anormalidades en el metabolismo del calcio y son necesarias grandes cantidades de calcio para normalizar el calcio inico. En la actualidad se concuerda en que la medida de calcio inico es esencial para conseguir compensar al paciente.