Anda di halaman 1dari 25

LBM 5 - KGD 1. Apa yang menyebabkan penderita tidak sadar dan tampak sesak? a.

Tidak sadar Derajat Kesadaran ditentukaan oleh integritas dari diffuse ascending reticular system .Batang otak yang pada ujung rostal bersambung dengan otak dan ujung caudalnya bersambung dengan medulla spinalis , mudah terbentang dan teregang pada waktu kepala bergerak secara cepat dan sekaligus secara mendadak . Secara cepat danmendadak itu dinamakan akselerasi. Peregangan menurut poros batang otak ini bisa menimbulkan blokade itu berlangsung , otak tidak mendapatkan input aferen , yang berarti bahwa kesadaran menurun sampai derajat yang rendahh ( pingsan ) . Hilangnya blokade terhadap lintasan ascendens itu akan disusul dengan pulihnya kesadaran. ( Neurologi klinis Dasar ) b. Tampak sesak : Perkiraan karena ada sumbatan jalan nafas Trauma thoraks : A. Berdasarkan penyebab Pneumothoraks spontan / non-trauma Terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan pleura visceral, sementara pada suatu saat terjadi peninggian tekanandi jalan nafas oleh suatu sebab sehingga alveolus dan pleura pecah. Missal pada penderita infeksi paru dengan batuk-batuk keras, penggunaan kortikosteroid, pada perokok dan PPOK Pneumothoraks trauma B. Berdasarkan Patofisiologi Simple Pneumothorax Patofisiologi Tekanan Udara dlm rongga pleura sedikit lebih tinggi dibandingkan cavum pleura hemithoraks sisi kontralateralnya, tetapi tekanannya masih lebih rendah daripada tekanan atmosfir *Tidak ada mekanisme ventil *Tidak ada desakan mediastinum *Gangguan respirasi dan ventilasi minimal Yang bolong pleura visceral, kecil. Saat inspirasi udara terserap

Open Pneumothorax Terjadi karena luka terbuka pada dinding dada sehingga pada saat inspirasiudara dapat keluar melalui luka tersebut. Pada saat inspirasi mediastinum normal ; pada saat ekspirasimediastinum bergeser

Tension Pneumothorax Terjadi karena mekanisme check valve yaitu pada saat inspirasi udara masuk ke cavum pleura, tapi pada saat ekspirasi, udara dalam cavum pleura tidak dapat keluar. Semakin lama udara di dalam cavum pleura semakin banyak dan tekanan menjadi lebih tinggid drpd tknn atmosfer menekan paru atelektasis

Tanda

*Keluhan : nyeri, batuk, sesak *PF : tertinggal waktu respirasi, vesikuler melemah, hipersonor *Tidak terlihat pelebaran vena *Trakhea ditengah *Tidak ada tanda-tanda syok

Sama seperti pneumothoraks simpel + terlihat adanya luka menghisap pada dinding thoraks (sucking chest wound)

sesak hebat, takhipnoe, sianosis, hemithoraks tertinggal pd pernapasan tanda-2 syok pelebaran vena jugularis trakhea terdorong ke sisi sehat > auskultasi : suara napas tak terdengar > perkusi : hipersonor Needle Thoracosintesis Water Sealed Drainage

Penanganan

Kelainan Thorax Flail Chest

Hemothorax (masif > 1500cc)

Etiologi Beberapa costa patah di dua tempat secara berurutan Luka tembus yang merusak pembuluh sistemik atau vasa pada hilus pulmo Penetratring injury Major bulnt injury

Tamponade Jantung

Clinical Presentation # Hipoksia # Sianosis # The injured chest wall moves paradoxically Hypovolemia Respiratory impairment Pekak pada perkusi Suara nafas berkurang JVP tidak meninggi Depressed Cardiac Output Increase venous pressure (JVP) Decreased blood pressure Decreased heart sound

Treatment Patient need ventilation to maintain oxygenation until the ribs stabilization Penggantian volume darah Water Sealed Drainage torakotomi

Pericardiacosintesis

Tension pneumothorak : akumulasi udara di rongga pleura yang menyebabkan tekanan di rongga thorax meninggi. Hemothorak massif : berkumpulnya darah di rongga pleura. Dapat menyebabkan gangguan hemodinamik dan respirasi. - Rongga pleura dewasa dapat menampung cairan sebanyak 4000 cc. sehingga dapat menyebabkan gangguan hemodynamic shock hipovolemik - Gangguan respirasi ditunjukkan dengan pernafasan dyspneu - Dapat menyebabkan emfisema dan atelectasis pada paru Pada pemeriksaan auskultasi dan perkusi didapatkan suara ekuivokal - Indikasi operasi : terdapatnya darah 1000 ml, perdarahan yang tidak berhenti dengan jumlah 150 200 ml/jam dalam 2-4 jam, tranfusi darah yang terus menerus. - Penanganan : tube thoracostomy, pemberian antifibrinolitik 250,000 IU of streptokinase or 100,000 IU of urokinase in 100 mL of sterile saline, pemberian antibiotic. Flail chest : terjadinya fraktur di rongga dada dan fraktur costa yang lebih dari 2 dan teratur - Ditemukan tidak berfungsinya tarikan dada saat bernafas Open pneumothorak :

Tamponade jantung : akumulasi darah di dalam pericardium, sehingga jantung tidak dapat berfungsi maksimal. - Occurs as a result of penetrating injuries to the chest wall (i.e., stab wounds) which results in the accumulation of fluid in the pericardial space restricting proper function of the atria and ventricles. - As little as 150 cm3 of fluid is capable of causing tamponade. - Approximately 33% of patients with this type of injury display the classic Becks triad - of hypotension, distended neck veins and muffled heart sounds. - Tachycardia and pulsus paradoxus (>10 mm Hg drop in systolic blood pressure with inspiration) may also be seen. - If this type of injury is suspected, immediate thoracotomy or pericardiocentesis should be performed.

2. Apa saja kemungkinan yang terkena saat jatuh(trauma dimana)? a. Kepala b. Thoraks c. Ekstermitas atas-bawah d. Cervikal e. Vertebra f. Abdomen g. Pelvis 3. Syok apa? Syok hemorrage atau Syok hipovolemik 4. Derajat perdarahan? Derajat 4 : RR>35, HR>120 ,perdarahannya>2000cc, tensi turun, kesadaran : menurun hingga tidak sadar.

5. Lebih bahaya mana fraktur terbuka dengan fraktur tertutup? Lebih bahaya fraktur terbuka, karena ada kontaminasi dengan dunia luar sebagai risiko utama. Kontaminasi pada saat fraktur disebut luka terkontaminasi pada 6-12 jam pertama.kotoran, mikroorganisme berada di dalam luka Setelah 12 jam kontaminan masuk ke dalam jaringan yang lebih dalam sehingga disebut luka terinfeksi Kalau tertutup karena Pasien tidak tahu Sindrom kompartement

6. Mana dulu airway atau stop bleeding? AIRWAY! Gangguan airway dapat menyebabkan mati batang batang otak dalam waktu 3-5 menit Sedangkan gangguan sirkulasi membunuh dalam waktu 1-2 jam, selama waktu itu tubuh mengadakan mekanisme kompensasi seperti peningkatan HR, vasokonstriksi untuk mempertahankan perfusi darah dan oksigen ke organ-organ vital. 7. Bagaimana penatalaksanaannya di IGD? I. Proteksi Diri II. (Triase) III. PRIMARY SURVEY dan Resusitasi

a. Airway dengan control C spine i. Penilaian 1. Mengenal patensi airway 2. Penilaian cepat Obstruksi jalan nafas (benda asing,fraktur laring dll) ii. Pengelolaan 1. Chin lift/ jaw thrust 2. Bersihkan airway dari benda asing 3. Pasang NPA/OPA 4. Pasang airway definitive iii. Jaga posisi leher. Fiksasi leher denga berbagai cara b. Breathing dan Ventilasi i. Penilaian 1. Buka leher dan dada sambil imobilisasi leher kepala 2. Tentukan laju nafas 3. Inspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk adanya deviasi trakea blabla 4. Perkusi toraks untuk tentukan redup/hipersonor 5. Auskultasi thoraks bilateral ii. Pengelolaan 1. Oksigen konsentrasi tinggi 2. Ventilasi dengan Bag Valve Mask 3. Hilangkan tension pneumothorax 4. Tutup open pneumothorax 5. Pasang sensor CO2 6. Pasang pulse oxymetri c. Circulation dengan Kontrol Perdarahan i. Penilaian 1. Ketahui sumber perdarahan eksternal fatal 2. Ketahui sumber perdarahan internal 3. Ukur nadi (kcptn,kualitas, keteraturan,pulsus paradoksus) 4. Warna kulit 5. Tekanan darah (bila ada waktu) ii. Pengelolaan 1. Bebat tekan pada tempat perdarahan eksternal 2. Mengenal perdarahan internal, kebutuhan intervensi bedah serta konsul bedah 3. Pasang 2 kateter IV besar dua jalur 4. Ambil sample darah 5. Beri cairan RL dihangatkan dan pemberian darah 6. Bidai pneumatic 7. Cegah hipotermi d. Disability i. Tentukan tkt kesadaran dengan 1. A(alert) V(respon with VOICE) P (with Pain) U(unrespon) 2. GCS

ii. Nilai pupil

e. Exposure/Environment i. Buka pakaian penderita tapi cegah hipotermi ii. Log roll f. Tambahan pada Primary Survey i. BGA ii. Monitor udara ekspirasi dan CO2 iii. Pasang monitor EKG iv. Kateter uretra dan NGT v. Pertimbangkan kebutuhan untuk foto Thoraks AP, pelvis AP dan cervical lateral vi. Diagnosis Peritoneal Lavage dan USG abdomen IV. SECONDARY SURVEY Dilakukan setelah primary survey selesai, resusitasi dilakukan dan ABC penderita membaik. Disebut juga Head to toe examination A. Riwayat AMPLE (Alergi, Medikasi, Past Illnes, Last Meal, Environment/event) a. Tentukan juga mekanisme perlukaan/ biomekanika trauma B. Pemeriksaan Fisik a. Kepala b. Maksilofacial c. Vertebra cervical dan leher d. Thorax e. Abdomen f. Perineum/rectum/vagina g. Musculoskeletal h. Neurologist

Monitoring Pasang NGT dan kateter Pemeriksaan Fraktur Pelvis

10

8. Ciri-ciri perdarahan kepala, gambaran ct-scan, pemeriksaan


Ciri Lokasi EDH Ruang epidural (antara duramater dan facies interna cranium) Umumnya di temporoparietal a.meningea media SDH Ruang subdural (antara duramater dan arachnoidmater) Ruptur bridging vein Intraserebral

Vasa yang rusak Patofisio

Clinical Present

CT Scan

Menunjukkan interval lucid Kesadaran makin menurun Anisokor Hemiparesis Hiperdens bentuk bikonveks

Akut : sakit kepala, kebingungan

Hiperdens bentuk bulan sabit

11

CT scan pada 48 72 jam

i.

Cedera kepala Berdasarkan Patofisiologi

1. Komosio serebri: Pada keadaan ini tidak ada jaringan otak yang rusak tapi hanya kehilangan fungsi otak sesaat, berupa pingsan kurang dari 10 menit atau amnesia pasca trauma. 2. Kontusio serebri: Kerusakan jaringan otak dengan defisit neurologik yang timbul setara dengan kerusakan otak tersebut, minimal pingsan > 10 menit dan atau lesi neurologik yang jelas. 3. Laserasi serebri: Kerusakan otak yang luas dan jaringan otak robek yang umumnya disertai fraktur tengkorak terbuka.

Berat ringannya cedera ditentukan dengan nilai GCS 1. Cedera Kepala Ringan : GCS 14 15 2. Cedera Kepala Sedang : GCS 9 13 3. Cedera Kepala Berat : GCS 3 8 Secondary Survey The secondary survey should only be performed after the primary survey has been completed and resuscitation measures have been initiated. It should include a complete focused history and head-to-toe examination. The vital signs (blood pressure, heart rate, respiratory rate and temperature) should be reviewed and a focused history should be obtained. The pneumonic AMPLE can focus the questioning in order to obtain the most pertinent facts. Aallergies Mmedications Ppast medical history and illnesses Llast meal Eevents surrounding the injury Finally, a complete head-to-toe examination should include: head, ears, eyes, nose, throat, chest, abdomen, back, rectal/vaginal, musculoskeletal, integument, and neurological status. Laboratory Studies Type and Cross-Match A type and cross should be sent immediately in all trauma patients as it takes up to 30 min to perform. If a patient requires an immediate blood transfusion, O/Rh negative blood can be used. Type-specific blood (typed but not cross-matched) can usually be ready in about 10 min. Complete Blood Count A complete blood count should be sent.

12

The hemoglobin and hematocrit are useful indices to determine the oxygen-carrying capacity of the blood. A hemoglobin of 7 mg/dL (hematocrit 21%) is usually well tolerated in trauma patients.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13

14

Definisi fraktur Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan/atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan fraktur radius dan

15

ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, misalnya jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah. Akibat trauma pada tulang bergantung pada jenis trauma, kekuatan, dan arahnya. Trauma tajam yang langsung atau trauma tumpul yang kuat dapat menyebabkan tulang patah dengan luka terbuka sampai ke tulang yang disebut fraktur terbuka. Fraktur di dekat sendi atau mengenai sendi dapat menyebabkan fraktur disertai luksasi sendi yang disebut fraktur dislokasi. Klasifikasi Fraktur Secara umum, fraktur dapat dibagi menjadi 2, berdasarkan ada tidaknya hubungan antara tulang yang fraktur dengan dunia luar, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Disebut fraktur tertutup apabila kulit di atas tulang yang fraktur masih utuh. Tetapi apabila kulit di atasnya tertembus maka disebut fraktur terbuka, yang memungkinkan kuman dari luar dapat masuk ke dalam luka sampai ke tulang yang patah. Fraktur terbuka dibagi menjadi 3 derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan berat ringannya fraktur. Derajat Luka I Laserasi < 2 cm II Laserasi > 2 cm, kontusio otot di sekitarnya III Luka lebar, rusak hebat atau hilangnya jaringan di sekitarnya Fraktur Sederhana, dislokasi fragmen minimal Dislokasi fragmen jelas Kominutif, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

Fraktur juga dapat dibagi menurut garis frakturnya. Beberapa diantaranya adalah fisura, fraktur sederhana, fraktur kominutif, fraktur segmental, fraktur dahan hijau (greenstick), fraktur impaksi, fraktur kompresi, impresi, dan patologis Fisura merupakan fraktur yang disebabkan oleh cedera tunggal hebat atau oleh cedera terus menerus yang cukup lama, seperti juga ditemukan pada retak stress pada struktur logam. Pada fraktur dahan hijau (greenstick), periosteum tetap utuh. Fraktur kompresi bisa terjadi akibat kekuatan besar pada tulang pendek atau epifisis tulang pipa.

16

Berdasarkan lokasinya, fraktur dapat mengenai bagian proksimal (plateau), diaphyseal (shaft), maupun distal. Berdasarkan proses osifikasinya, tulang panjang terdiri dari bagian diafisis (corpus/shaft) yang berasal dari pusat penulangan sekunder. Epifisis ini terletak di kedua ujung tulang panjang. Bagian dari diaphysis yang terletak paling dekat dengan epifisis disebut metafisis, yaitu bagian dari korpus tulang yang melebar. Fraktur dapat terjadi di 3 bagian ini. Berpindahnya fragmen tulang dari tempatnya semula disebut displacement. Displacement ini dibagi menjadi 4, yaitu : 1. Aposisi Aposisi merupakan suatu keadaan dimana fragmen tulang mengalami perubahan letak sehingga terjadi perubahan dalam kontak antara fragmen tulang proksimal dan distal. Pada pemeriksaan radiologik, aposisi dinyatakan dalam persentase kontak antara fragmen proksimal dan distal. Jadi, misalnya dari hasil pemeriksaan rontgen terlihat bahwa tidak ada kontak sama sekali antara permukaan fragmen proksimal dengan distal maka dinyatakan aposisi 0%, disebut juga aposisi komplet. Kalau kontak masih terjadi disebut aposisi parsial, misalnya aposisi 80%, berarti 80% permukaan fragmen proksimal masih kontak dengan fragmen distal. 2. Alignment Alignment merupakan suatu kondisi miringnya fragmen tulang panjang sehingga arah aksis longitudinalnya berubah. Apabila antara aksis longitudinal fragmen proksimal dan distal membentuk sudut maka disebut angulasi. Pada pemeriksaan radiologi, angulasi ini dinyatakan dalam derajat. 3. Rotasi Rotasi adalah berputarnya fragmen tulang pada aksis longitudinalnya, misalnya fragmen distal mengalami perputaran terhadap fragmen proksimal. 4. Length (panjang)

17

Length dapat dibagi menjadi 2, yaitu overlapping (tumpang tindihnya tulang) yang menyebabkan pemendekan (shortening) tulang serta distraksi yang menyebabkan tulang memanjang. Ada jenis fraktur yang patahnya tidak disebabkan oleh trauma, tetapi disebabkan oleh adanya proses patologis, misalnya tumor, infeksi, atau osteoporosis tulang. Ini disebabkan oleh kekuatan tulang yang berkurang, dan disebut fraktur patologis. Ada juga fraktur, yang biasanya berbentuk fisura, yang disebabkan oleh beban lama atau trauma ringan yang terus menerus yang disebut fraktur kelelahan. Hal ini misalnya terjadi pada tungkai bawah di tibia atau tulang metatarsus pada tentara, penari, atau olahragawan yang sering berbaris atau berlari. Akan tetapi, fisura tulang lebih sering disebabkan cedera. Sehubungan dengan patofisiologi dan perjalanan penyakitnya, fraktur juga dibagi atas dasar usia pasien, yaitu fraktur pada anak-anak, fraktur pada orang dewasa, dan fraktur pada orang tua. Pola anatomis kejadian fraktur dan penanganannya pada ketiga golongan umur tersebut berbeda. Orang tua lebih sering menderita fraktur pada tulang yang osteoporotic, seperti vertebra atau kolum femur; orang dewasa lebih banyak menderita fraktur tulang panjang, sedangkan anak jarang menderita robekan ligament. Penanganan fraktur pada anak membutuhkan pertimbangan bahwa anak masih tumbuh. Selain itu, kemampuan penyembuhan anak lebih cepat dan karena itulah pemendekan serta perubahan bentuk akibat patah lebih dapat ditoleransi pada anak. Pemendekan dapat ditoleransi karena pada anak terdapat percepatan pertumbuhan tulang panjang yang patah. Perubahan bentuk dapat ditoleransi karena anak mempunyai daya penyesuaian bentuk yang lebih besar. Satu bentuk fraktur yang khusus pada anak adalah fraktur yang mengenai cakram pertumbuhan. Fraktur yang mengenai cakram epifisis ini perlu mendapat perhatian khusus karena dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan. Fraktur cakram epifisis ini dibagi menjadi lima tipe. Tipe 1 Tipe 2 Tipe 3 Tipe 4 Tipe 5 Epifisis dan cakram epifisis lepas dari metafisis, tetapi periosteumnya masih utuh Periosteum robek di satu sisi sehingga epifisis dan cakram epifisis lepas sama sekali dari metafisis Fraktur cakram epifisis yang melalui sendi Terdapat fragmen fraktur yang garis patahannya tegak lurus cakram epifisis Terdapat kompresi pada sebagian cakram epifisis yang menyebabkan kematian dari sebagian cakram tersebut

Diagnosis Fraktur

18

Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya patah tulang terdiri atas empat langkah: tanyakan (anamnesis, adakah cedera khas), lihat (inspeksi, bandingkan kiri dan kanan), raba (analisis nyeri), dan gerakan (aktif dan/atau pasif). 1. Riwayat pasien Sering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. Dalam persepsi penderita trauma tersebut bisa dirasa berat meskipun sebenarnya ringan, sebaliknya bisa dirasakan ringan meskipun sebenarnya berat. Diagnosis fraktur juga dimulai dengan anamnesis adanya trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Anamnesis dilakukan untuk menggali riwayat mekanisme cedera (posisi kejadian) dan kejadian-kejadian yang berhubungan dengan cedera tersebut. Selain riwayat trauma, biasanya didapati keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Banyak fraktur mempunyai cedera yang khas. Perlu ditanyakan mengenai keluhan penderita dan lokasi keluhannya. Keluhan klasik fraktur komplet adalah sakit, bengkak, deformitas, dan penurunan fungsi. Sakit akan bertambah apabila bagian yang patah digerakkan. Deformitas fraktur harus dijelaskan dengan lengkap. Kita harus mengetahui bagaimana terjadinya kecelakaan, tempat yang terkena dan kemungkinan adanya faktor presipitasi fraktur (misal, tumor tulang, dll). Untuk itu, perlu ditanyakan riwayat pasien sebelumnya, apakah pasien mengalami osteoporosis, hipertensi, mengkonsumsi kortikosteroid, dll. Perlu pula diketahui riwayat cedera atau fraktur sebelumnya, riwayat sosial ekonomi, pekerjaan, obat-obatan yang dikonsumsi, merokok, riwayat alergi, dan riwayat osteoporosis serta penyakit lain. 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi / look Pada pemeriksaan fisik mula-mula dilakukan inspeksi dan terlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Adanya luka kulit, laserasi atau abrasi, dan perubahan warna di bagian distal luka meningkatkan kecurigaan adanya fraktur terbuka. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat. b. Palpasi / feel

19

Nyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapat juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Keempat sifat nyeri ini didapatkan pada lokalisasi yang tepat sama. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian diatas dan dibawah cedera, daerah yang mengalami nyeri, efusi, dan krepitasi. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), sensibilitas. Palpasi harus dilakukan di sekitar lesi untuk melihat apakah ada nyeri tekan, gerakan abnormal, kontinuitas tulang, dan krepitasi. Juga untuk mengetahui status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Pada tes gerakan, yang digerakkan adalah sendinya. Jika ada keluhan, mungkin sudah terjadi perluasan fraktur. c. Gerakan / moving Gerakan antar fragmen harus dihindari pada pemeriksaan karena menimbulkan nyeri dan mengakibatkan cedera jaringan. Pemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Gerakan sendi terbatas karena nyeri, akibat fungsi terganggu (Loss of function). 3. Pemeriksaan penunjang Pada pemeriksaan radiologis dengan pembuatan foto Rontgen dua arah 90o didapatkan gambaran garis patah. Pada patah yang fragmennya mengalami dislokasi, gambaran garis patah biasanya jelas. Dalam banyak hal, pemeriksaan radiologis tidak dimaksudkan untuk diagnostik karena pemeriksaan klinisnya sudah jelas, tetapi untuk menentukan pengelolaan yang tepat dan optimal. Sehingga pemeriksaan radiologi untuk fraktur ini dapat digunakan untuk diagnosis, konfirmasi diagnosis dan perencanaan terapi, serta untuk mengetahui prognosis trauma. Pada tulang, panjang persendian proksimal maupun yang distal harus turut difoto. Bila ada kesangsian atas adanya fraktur atau tidak, sebaiknya dibuat foto yang sama dari anggota gerak yang sehat untuk perbandingan. Bila tidak diperoleh kepastian adanya kelainan, seperti fisura, sebaiknya foto diulang setelah satu minggu, retak akan menjadi nyata karena hiperemia setempat sekitar tulang yang retak itu akan tampak sebagai dekalsifikasi. Radiologis untuk lokasi fraktur harus menurut rule of two, terdiri dari : a. Memuat 2 gambaran, anteroposterior (AP) dan lateral b. Memuat 2 sendi di proksimal dan distal fraktur

20

c. Memuat gambaran foto 2 ekstremitas, yaitu ekstremitas yang tidak terkena cedera (pada anak) d. Dilakukan foto sebanyak 2 kali, yaitu sebelum tindakan dan sesudah tindakan Penatalaksanaan Fraktur Pengelolaan fraktur secara umum mengikuti prinsip pengobatan kedokteran pada umumnya, yaitu yang pertama dan utama adalah jangan cederai pasien (primum non nocere). Cedera iatrogen tambahan pada pasien terjadi akibat tindakan yang salah dan/atau tindakan yang berlebihan. Yang kedua, pengobatan didasari atas diagnosis yang tepat dan prognosisnya. Ketiga, bekerja sama dengan hukum alam, dan keempat, memilih pengobatan dengan memperhatikan setiap pasien secara individu. Enam prinsip umum pengobatan fraktur 1. Jangan membuat keadaan lebih jelek 2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat 3. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus a. Menghilangkan nyeri b. Memperoleh posisi yang baik dari fragmen c. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang d. Mengembalikan fungsi secara optimal 4. Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami 5. Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan 6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual Untuk frakturnya sendiri, prinsipnya adalah mengembalikan posisi patahan tulang ke posisi semula (reposisi) dan mempertahankan posisi itu selama masa penyembuhan fraktur (imobilisasi). Reposisi yang dilakukan tidak harus mencapai keadaan sepenuhnya seperti semula karena tulang mempunyai kemampuan untuk menyesuaikan bentuknya kembali seperti bentuk semula (remodeling/proses swapugar). Kelayakan reposisi suatu dislokasi fragmen ditentukan oleh adanya dan besarnya dislokasi ad aksim, ad peripheriam, dan kum kontraktione, yang berupa rotasi, atau perpendekan. Secara umum, angulasi dalam bidang gerak sendi sampai kurang lebih 20-30 derajat akan dapat mengalami swapugar, sedangkan angulasi yang tidak dalam bidang gerak sendi tidak akan mengalaminya. Akan tetapi, rotasi antara 2 fragmen tidak pernah terkoreksi sendiri oleh proses swapugar. Ada tidaknya rotasi fragmen tidak dapat diketahui dari foto Rontgen, melainkan harus diketahui dari pemeriksaan klinis. Cara yang termudah untuk memeriksa rotasi ini adalah dengan

21

membandingkan rotasi anggota yang patah dengan rotasi anggota yang sehat. Pemendekan anggota yang patah disebabkan oleh tarikan tonus otot sehingga fragmen patahan tulang berada sebelah menyebelah. Pemendekan anggota atas pada orang dewasa dan pemendekan pada anggota atas maupun bawah pada anak, umumnya tidak menimbulkan masalah. Macam-macam cara untuk penanganan fraktur : 1. Proteksi tanpa reposisi dan imobilisasi Digunakan pada penanganan fraktur dengan dislokasi fragmen patahan yang minimal atau dengan dislokasi yang tidak akan menyebabkan kecacatan di kemudian hari. Contoh cara ini adalah fraktur costa, fraktur clavicula pada anak, dan fraktur vertebra dengan kompresi minimal. 2. Imobilisasi dengan fiksasi Dapat pula dilakukan imobilisasi luar tanpa reposisi, tetapi tetap memerlukan imobilisasi agar tidak terjadi dislokasi fragmen. Contoh cara ini adalah pengelolaan fraktur tungkai bawah tanpa dislokasi yang penting. 3. Reposisi dengan cara manipulasi diikuti dengan imobilisasi Ini dilakukan pada fraktur dengan dislokasi fragmen yang berarti seperti pada fraktur radius distal. 4. Reposisi dengan traksi Dilakukan secara terus menerus selama masa tertentu, misalnya beberapa minggu, dan kemudian diikuti dengan imobilisasi. Ini dilakukan pada fraktur yang bila direposisi secara manipulasi akan terdislokasi kembali di dalam gips. Cara ini dilakukan pada fraktur dengan otot yang kuat, misalnya fraktur femur. 5. Reposisi diikuti dengan imobilisasi dengan fiksasi luar Untuk fiksasi fragmen patahan tulang, digunakan pin baja yang ditusukkan pada fragmen tulang, kemudian pin baja tadi disatukan secara kokoh dengan batangan logam di luar kulit. Alat ini dinamakan fiksator ekstern. 6. Reposisi secara non operatif diikuti dengan pemasangan fiksasi dalam pada tulang secara operatif Misalnya reposisi fraktur collum femur. Fragmen direposisi secara non-operatif dengan meja traksi, setelah tereposisi, dilakukan pemasangan pen ke dalam collum femur secara operatif. 7. Reposisi secara operatif diikuti dengan fiksasi patahan tulang dengan pemasangan fiksasi interna Ini dilakukan misalnya, pada fraktur femur, tibia, humerus, atau lengan bawah. Fiksasi interna yang dipakai bisa berupa pen di dalam sumsum tulang panjang, bisa juga berupa plat dengan sekrup di permukaan tulang. Keuntungan reposisi secara operatif adalah bisa dicapai reposisi sempurna dan bila dipasang fiksasi interna yang kokoh, sesudah operasi tidak perlu lagi dipasang gips dan segera bisa dilakukan mobilisasi. Kerugiannya adalah reposisi secara operatif ini mengundang resiko infeksi tulang.

22

8. Eksisi fragmen fraktur dan menggantinya dengan prosthesis Dilakukan pada fraktur collum femur. Caput femur dibuang secara operatif dan diganti dengan prostesis. Ini dilakukan pada orang tua yang patahan pada collum femur tidak dapat menyambung kembali. Pengelolaan fraktur terbuka perlu memperhatikan bahaya terjadinya infeksi, baik infeksi umum (bakteremia) maupun infeksi terbatas pada tulang yang bersangkutan (osteomyelitis). Untuk menghindarinya perlu ditekankan disini pentingnya pencegahan infeksi sejak awal pasien masuk rumah sakit, yaitu perlu dilakukannya debridement yang adekuat sampai ke jaringan yang vital dan bersih. Diberikan pula antibiotik profilaksis selain imunisasi tetanus. Selain itu, lakukan fiksasi yang kokoh pada fragmen fraktur. Dalam hal ini, fiksasi dengan fiksator eksterna lebih baik daripada fiksasi interna.

23

Mendiagnosa Perdarahan Dalam (Internal Bleeding) Diagnosis dari perdarahan internal mulai dengan sejarah keseluruhan yang diambil oleh dokter. Ini diikuti oleh pemeriksaan fisik, konsentrasi pada area dari tubuh dimana perdarahan internal mungkin telah terjadi. Contohnya, jika ada kekhawatiran tentang perdarahan didalam otak, pemeriksaan fisik akan fokus pada sistim neurologic, atau jika itu adalah perdarahan intra-abdominal, pemeriksaan akan diarahkan menuju perut. Tes-tes darah mungkin dilakukan untuk memeriksa jumlah sel darah merah yang rendah, atau anemia. Bagaimanapun, jika perdarahan terjadi secara cepat, pembacaan awal hemoglobin atau jumlah sel darah merah mungkin adalah normal. Kecurigaan dari perdarahan akan seringkali memerlukan tes pencitraan untuk mencari sumber perdarahan.

Jika ada kekhawatiran bahwa ada perdarahan pencernaan, gastroenterologist (ahli pencernaan) mungkin menggunakan scope-scope serat optik untuk melihat kedalam esophagus dan lambung (endoscopy) atau kedalam usus besar (colonoscopy) untuk mengidentifikasi sumber. Jika ditemukan, dokter mungkin mampu menghentikan perdarahan menggunakan listrik untuk membakar pembuluh darah yang berdarah. Computerized tomography (CT) adalah tes yang paling umum untuk mencari perdarahan dalam otak. Ia juga mampu untuk mengidentifikasi pembengkakan otak dan retak-retak tulang dari tengkorak.

24

Ultrasound mungkin digunakan untuk mencari darah dalam perut. Sementara ia mempunyai tempatnya dalam pengendalian trauma, ultrasound adalah terutama bermanfaat dalam mengevaluasi persoalan-persoalan obstetric (kandungan) dan gynecologic seperti perdarahan dari kista indung telur atau kehamilan diluar kandungan (ectopic atau tubal pregnancy). Computerized tomography adalah alat yang efektif dalam mencari perdarahan intra-abdominal dan retroperitoneal. Ia dapat mengevaluasi tempat luka yang potensial, keparahan dari kerusakan organ, dan apakah perdarahan terdapat didalam organ (seperti hati, ginjal atau limpa) atau apakah perdarahan telah tumpah kedalam peritoneum. Ia juga adalah tes yang berguna dalam menilai retakan-retakan pelvis. Jika sumber perdarahan diperkirakan disebabkan oleh kerusakan arteri, angiography mungkin digunakan untuk mengevaluasi aliran darah arteri.

Pada beberapa situasi-situasi dimana pasien sakitnya kritis dari perdarahan internal, keputusan mungkin dibuat untuk menjalani operasi darurat untuk menemukan dan memperbaiki tempat perdarahan. Ini mungkin terjadi pada korban-korban trauma dengan luka-luka perut atau dada yang mempunyai tanda-tanda vital yang tidak stabil (tingkat kesadaran yang menurun, tekanan darah rendah, dan tanda-tanda lain dari shock) dan berisiko untuk perdarahan sampai meninggal jika mereka harus menunggu untuk tes-tes diagnostik.

25