LILIA LUZ LOBO MARQUEZ

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

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Insuficiencia cardaca crnica. Su manejo en el mundo real: know how

LILIA LUZ LOBO MARQUEZ*

El manejo de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardaca crnica es un desafo. Reconocemos en el mundo real la falta de aplicacin de la evidencia cientfica a la prctica diaria y la poca informacin que tenemos en las guas actuales sobre el manejo de pacientes reales y no ideales. Distintos escenarios complican, no slo el diagnstico, sino tambin el manejo y seguimiento de esta poblacin. Resulta fundamental la implementacin y optimizacin de los recursos farmacolgicos y no farmacolgicos, la evaluacin de intervenciones adicionales, el monitoreo seriado de los parmetros clnicos, hemodinmicos y de laboratorio, y la utilizacin certera y oportuna de los mtodos complementarios. La estrategia adicional del autocuidado, que refiere a la toma de decisiones que el paciente aplica en la eleccin de comportamientos que mantienen la estabilidad fisiolgica, resulta un soporte vital en este escenario. Los servicios especializados en insuficiencia cardaca deben estar preparados para este desafo. El saber cmo hacerlo, el know how, es el arte que integra la evidencia clnica y la experiencia mdica. Palabras clave: Insuficiencia cardaca crnica. Mundo real. Saber cmo hacerlo.

l desafo actual en la insuficiencia cardaca crnica (ICC) es cmo monitorear, controlar la evolucin y optimizar el manejo de pacientes ambulatorios con esta patologa, basndonos en la evidencia y en la experiencia. Debemos reconocer, en el mundo real, la falta de aplicacin de la evidencia cientfica a la prctica diaria, y la poca informacin de que disponemos sobre el manejo de pacientes portadores de ICC "reales", y no ideales, en las guas actuales. BUENAS NOTICIAS Si bien todava es un desafo diagnosticar una insuficiencia cardaca (IC), reconocemos que en algunos pacientes esta tarea es ms sencilla. Este escenario clnico no parecera ser tan complicado en presencia de: 1) Historia clnica positiva. Claros antecedentes de ICC (por ejemplo: hospitalizacin previa por IC o medica-

cin convencional para esta patologa) y causa obvia de descompensacin (por ejemplo: infeccin respiratoria, arritmia, isquemia, etc.). 2) Examen fsico positivo. Presencia de signos y sntomas que permitan identificar patrones clnicos de congestin y perfusin (A-B-C-L). 3) Test positivo. Presencia de uno o ms mtodos complementarios (MC) con resultados positivos: radiografa de trax (Rx: patrn congestivo) y/o niveles de BNP elevados (sobre valores previos registrados en peso seco) y/o ecocardiograma anormal (con datos que confirmen presencia de disfuncin ventricular, tipo de disfuncin, grado de severidad, patologas asociadas, tal como valvulopatas o cardiopata isqumica), y un estado hemodinmico anormal (elevacin de presiones de llenado del VI). MALAS NOTICIAS Lamentablemente la falta de "datos positivos" es una situacin comn en la prctica diaria. De hecho, ciertos pacientes con ICC presentan dificultades diagnsticas generadas por una franca disociacin: clnica/hemodinmica, dificultad en detectar antecedentes o factores predisponentes para IC y coexistencia de comorbilidades (por ejemplo, disnea por enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Existen tambin "otras realidades" que complican no slo el diagnstico sino tambin el manejo y seguimiento de estos pacientes en el mundo real, a saber: 1)
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* Jefe del Departamento de Insuficiencia Cardaca. Instituto de Cardiologa de Tucumn. Direccin postal: Lilia Luz Lobo Mrquez. Av. Mitre 760. 4000 Tucumn. Pcia. de Tucumn. Argentina. e-mail: cucu@tucbbs.com.ar La autora de este trabajo declara al mismo no afectado por conflictos de intereses. Recepcin del artculo: 01-NOV-2010 Recepcin de las correcciones: 09-DIC-2010 Aceptacin: 20-DIC-2010 La versin digitalizada de este trabajo est disponible en www.fac.org.ar

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evidente gap entre la evidencia clnica disponible y el manejo farmacolgico y no farmacolgico; 2) ausencia de guas que indiquen el manejo de esta poblacin en el mundo real, especialmente en grupos vulnerables; 3) muchos pacientes no tienen un adecuado plan de evaluacin de la patologa de base ni tampoco de las probables causas de descompensacin, de factores precipitantes o de patologas o comorbilidades asociadas; 4) estos pacientes no suelen recibir informacin, educacin ni soporte clnico apropiados. OBJETIVOS EN LA CONSULTA AMBULATORIA DE LOS PACIENTES CON IC CRONICA A) IMPLEMENTAR INTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS Es necesario implementar programas para el manejo de los pacientes con IC como parte estratgica de un plan de seguimiento. Est demostrado que tales programas mejoran el estado clnico y reducen la frecuencia de hospitalizacin1. La informacin, la educacin y el consejo a nuestros pacientes deberan iniciarse antes del alta hospitalaria, y reforzarse en cada visita clnica. Informar sobre la enfermedad que padecen, sus signos y sntomas, y la opcin de tratamientos no farmacolgicos (dieta hiposdica, restriccin de lquidos, rehabilitacin cardiopulmonar, etc.) colaboran ciertamente para una mejor evolucin clnica2,3. Los pacientes "intervenidos" (manejo especializado, visitas al domicilio, seguimiento telefnico) presentan mayor adherencia al tratamiento y menos rehospitalizaciones por IC que aquellos que reciben cuidado estndar4. Si bien an no se sabe si estas intervenciones podran impactar favorablemente en la sobrevida de nuestros pacientes, una interesante revisin sobre el tema mostr que cuando equipos multidisciplinarios realizan seguimientos especializados a pacientes con IC se logra una significativa reduccin de la mortalidad y frecuencia de hospitalizaciones5. El estudio DIAL ( Randomised trial of telephone intervention in chronic heart failure) evalu el impacto de una intervencin telefnica basada en educacin, consejos y monitoreos, comparndolo con el cuidado estndar. El grupo intervenido mostr reduccin en la readmisin por IC (p = 0,005) y mejor calidad de vida al final del seguimiento (p = 0,001), aunque con similar mortalidad en ambos grupos6. Resulta interesante destacar que el beneficio observado durante el perodo de intervencin fue persistente y sostenido a 1 y 3 aos, an despus de finalizada esta estrategia. Es probable que el beneficio alcanzado sea por el impacto de la educacin en el comportamiento y hbito de estos pacientes7. Evidencias como la expuesta alientan y refuerzan una conducta mdica activa e intervencionista. Si bien disponemos de guas que indican cmo manejar e intervenir a pacientes con ICC8-10, an no existe total acuerdo en relacin con algunas estrategias, espe122
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cialmente aquellas vinculadas con el manejo no farmacolgico. En este punto resulta interesante analizar una encuesta on line que se llev a cabo entre miembros de la Sociedad Americana de IC (HFSA), mdicos que se definieron ellos mismos como especialistas en IC11. Curiosamente esta encuesta confirm que existen situaciones consideradas "clsicas" que presentaron amplia variabilidad de criterios en su aplicacin clnica. Algunos ejemplos, entre muchos otros, fueron: cantidad de sodio y alcohol permitida en la dieta, tipo de consejos sobre actividad sexual y fsica, qu hacer cuando aumentan los sntomas, recurrir o no al uso flexible de diurtico, y necesidad de cuidados paliativos. Incluso se registraron variaciones en el manejo de los factores de riesgo y las comorbilidades asociadas; tampoco hubo unanimidad de criterios en el tema de adherencia al tratamiento y la manera de mejorarla. "Culpas compartidas" 1. Falta de adherencia al tratamiento mdico. Las razones que los pacientes suelen plantear son: falta de conocimiento de las instrucciones al alta (57%), confusin ante indicaciones contrapuestas de diferentes mdicos (22%), costo de la terapia (18%), no estar convencidos de la utilidad de la terapia indicada (9%), preocupacin por los potenciales efectos adversos de la terapia (7%)12. 2. Dieta. Las guas vinculadas a este tema son inconsistentes y tambin lo son las definiciones empleadas; unas se refieren al sodio, otras a la sal, otras al clorhidrato de sodio. Algunas guas de IC9-11,13,14 recomiendan 2 a 3 gr de sodio por da, otras 3 a 4 gr por da; en ocasiones el mdico no especifica un lmite superior, limitndose a aconsejar "utilice poca sal al cocinar o preparar sus alimentos"11. 3. Restriccion de fluidos. Si bien las guas recomiendan ingerir menos de 2 litros de lquido en 24 horas, cuando existe IC con hiponatremia severa, retencin de fluidos persistente o recurrente a pesar de la restriccin de sodio y el uso de diurticos9-11-13,14, resulta preocupante la variacin de conceptos que nuestros pacientes tienen al respecto. Para algunos, la adherencia a la restriccion de lquidos es de gran importancia, para otros slo es un tema menor15. Como estrategia adicional en este punto, el autocuidado es de vital importancia. Podramos definirlo como el proceso natural de toma de decisiones que el paciente aplica en la eleccin de comportamientos que mantienen la estabilidad fisiolgica (monitoreo de sntomas y adherencia al tratamiento) y la respuesta a los sntomas cuando se producen. El trmino "proceso natural de toma de decisiones" se usa a fin de describir cmo la gente toma decisiones en el mundo real. El paciente debe estar convencido de que el autocuidado puede impactar en la evolucin de su enfermedad16. Know how. El mdico es el nico responsable de la falta

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de conocimiento del paciente sobre muchos de estos temas. Existe una relacin mdico/paciente inadecuada, pobre comunicacin entre ellos, inadecuado plan de alta, falla o falta de estrategias de manejo y seguimiento, insuficiente nfasis en aquellos aspectos no farmacolgicos de la IC. No existe, por parte del mdico tratante, una adecuada valoracin del paciente en su contexto clnico, psicolgico, econmico y cultural. B) IMPLEMENTAR INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS Factibilidad en el mundo real En pacientes con IC y disfuncin sistlica, la evidencia de estudios clnicos que avalan el uso de drogas que modulan los sistemas neurohormonales (IECA/AT2, betabloqueantes, antagonistas de la aldosterona) y logran impactar en la sobrevida es contundente. En esta misma poblacin, otras terapias han demostrado impactar fuertemente en una mejora de la calidad de vida y disminucin de las hospitalizaciones por IC (digital, diurticos). Datos menos contundentes son los que tenemos en pacientes con IC y funcin sistlica preservada, en su mayora mujeres, aosas e hipertensas, una poblacin con escasa representacin en las actuales guas de terapia mdica de IC. Un primer paso en este escenario clnico (mundo real) es identificar la patologa de base (estructura cardaca y tipo de disfuncin), severidad de la IC, etiologa probable, factores desencadenantes y comorbilidades. El segundo paso es iniciar el tratamiento farmacolgico, seleccionando adecuadamente tipo de droga, dosis ptimas, potenciales asociaciones y efectos adversos. En cada visita, es fundamental evaluar la adherencia (compliance) a las indicaciones dadas. Parte del xito teraputico reside en ajustar esta "intervencin farmacolgica" a la medida exacta de cada paciente (terapia de ajuste ambulatoria)8, trasladando la evidencia cientfica disponible a la prctica diaria. Know how. Da a da enfrentamos una poblacin de pacientes con IC que adems presentan mltiples comorbilidades. Lamentablemente este tipo de pacientes representa la mayora de las consultas en un departamento de IC. Esta realidad es uno de los factores que impide la implementacin adecuada de terapias con impacto favorable en IC. Resulta una utopa creer que las estrategias teraputicas indicadas en los estudios de investigacin y guas actuales podran implementarse fcilmente en el escenario del mundo real. El gap existente entre lo que debemos hacer y lo que realmente hacemos aplica, desafortunadamente, tanto en las medidas no farmacolgicas, como en las farmacolgicas y en el empleo de dispositivos (CDI-RSC). Los pacientes considerados de alto riesgo deberan ser manejados por servicios especializados. El problemtico mundo real. Ejemplo de una buena droga en malas manos La espironolactona, droga indicada en pacientes con ICC, FE < 35%, en CF NYHA III-IV, agregada a la terapia

mdica convencional de IC (Nivel de Evidencia A)17 es un ejemplo del impacto diferente que una misma droga tendra en un punto duro, como es la sobrevida, segn el escenario en el cual se implemente esa terapia (el mundo ideal de los trials vs el mundo real). Cuando esta droga es indicada en una poblacin con IC de mundo real, a diferencia del beneficio demostrado en estudios clnicos y en aquellos pacientes manejados por clnicas especializadas en IC, su uso parecera no asociarse con una mayor sobrevida a largo plazo18. Estos datos muestran el desafo que implica trasladar la evidencia clnica a la prctica diaria. En el mundo real se registra no slo un mayor grado de hiperkalemia sino tambin mayor morbilidad y mortalidad asociadas con el empleo de esta droga19,20,8. Know how. El ejemplo citado, sobre antagonistas de la aldosterona, puede aplicarse a todos los tratamientos de IC, en cuanto a que debemos implementar estrategias de manejo y monitoreo de cada uno de estos tratamientos. Los resultados efectivos de una intervencin van de la mano con un adecuado manejo. Optimizar los resultados del mundo real: cmo ajustar la terapia ambulatoria? Se discute si la titulacin de una droga debe tomar en cuenta slo la mejora clnica o si deberamos ser ms ambiciosos, buscando mejorar/optimizar patrones hemodinmicos (HMD) y/o neurohormonales. Ejemplo de esto ltimo es la terapia guiada segn valores de BNP (pptido natriurtico atrial). Un reciente metaanlisis de estudios clnicos randomizados y controlados demostr que la titulacin crnica del tratamiento de la IC incorporando mediciones seriadas de BNP o NT-proBNP se asocia con una significativa reduccin de la mortalidad total cuando se la compara con el manejo convencional de pacientes con IC21. En cuanto a los objetivos HMD, un interesante estudio de pacientes con ICC compar dos estrategias de manejo farmacolgico, con el fin de demostrar si al ajustar la terapia resulta ms beneficioso alcanzar objetivos HMD o simplemente clnicos. La estrategia HMD (terapia guiada por ecocardiografa seriada) result factible y logr disminuir la morbilidad en IC22. Know how. Las estrategias para alcanzar el "ajuste teraputico" resultan sumamente tiles y podran ser aplicadas en la prctica diaria con el fin de optimizar los resultados de las intervenciones farmacolgicas. Sin embargo, reconocemos las dificultades logsticas que encontramos en el mundo real para implementar de manera seriada ambos mtodos (BNP y ecocardiografa). Por ello reforzamos el concepto de aplicar criterios clnicos y parmetros de laboratorio, con monitoreos frecuentes, como los mtodos ms prcticos y accesiblea para optimizar el tratamiento convencional de la IC. C) INTERVENCIONES ADICIONALES Aplicacin de recursos En el marco de la optimizacin del tratamiento debeRev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2): 121-128

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mos identificar a los pacientes que son candidatos a la implementacin de recursos adicionales. La ablacin de las arritmias para el control del ritmo o de la frecuencia cardaca, la colocacin de modernos dispositivos, marcapasos (MP), resincronizadores con o sin CDI, o MP que tienen como funcin adicional la medida de la impedancia transtorcica, se han convertido en resortes fundamentales de los departamentos de IC. La cardiologa intervencionista, de modo nico o combinado con la ciruga de revascularizacin miocrdica (CRVM), y el empleo de tcnicas hbridas, son a veces necesarias para la recuperacin de msculo viable. Resulta interesante ver el progreso de la ciruga cardaca en el terreno de la IC porque no slo suma recursos con la revascularizacin miocrdica sino porque en la actualidad colabora tambin con el remodelado ventricular (ciruga de Dor) o en la correccin de valvulopatas funcionales (IM funcionales). Los departamentos de imgenes resultan de gran utilidad diagnstica, pronstica y teraputica23. En este contexto multidisciplinario, el trabajo en equipo surge como un desafo. La experiencia nos ensea que esta estrategia de trabajo en equipo es necesaria para alcanzar el mayor xito teraputico y un mejor pronstico. Know how. Ante tanta informacin y tantas herramientas disponibles resulta de fundamental valor garantizar el manejo multidisciplinario. No slo hay que saber cundo recurrir a cada una de las diversas estrategias teraputicas sino tambin conocer la experiencia de los operadores de cada rea, hecho fundamental para lograr un resultado exitoso. En el mundo real estas consideraciones tambin aplican al cardilogo clnico, ya que el no lograr mejorar la condicin clnica de un paciente (fracaso teraputico) luego de una de las mencionadas intervenciones, identificando al sujeto como "no respondedor a la terapia" podra ser, simplemente, el producto de una inadecuada seleccin del paciente, de la intervencin o de la falta o falla de un estrecho seguimiento clnico posterior a la intervencin seleccionada, lo cual se suma y agrava a la falta de conocimiento y/o manejo mdico24,25. D) MONITOREO AMBULATORIO SERIADO Estrategia de seguimiento En cada contacto clnico debemos evaluar, inicialmente, la adherencia a las medidas farmacolgicas y no farmacolgicas implementadas, as como reforzar toda la informacin y educacin necesarias para que nuestro paciente entienda y colabore con el manejo de su patologa (base del autocuidado)16. Es necesario valorizar, en cada consulta, los sntomas clsicos de IC (disnea, fatiga, retencin de lquidos) pero considerando adems otros sntomas, como angina, sntomas relacionados con un probable evento emblico, desrdenes del sueo, arritmias, mareos, sncope, probables descargas del CDI, etctera. En cada nuevo contacto debemos buscar factores precipitantes/desencadenan124
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tes de descompensacin y nuevas comorbilidades asociadas. Los factores precipitantes pueden ser de causa no cardiovascular (anemia, enfermedad pulmonar, renal, tiroidea, DBT) y/o de causa cardiovascular (isquemia, hipertensin arterial, disfuncin valvular, disfuncin diastlica, fibrilacin auricular, arritmias ventriculares, bradiarritmias, etc.)26,27. Si un paciente con IC fue dado de alta recientemente debe implementarse un seguimiento sistemtico, citndolo por consultorio en los 7 a 10 das siguientes. Si se le considera de alto riesgo, el contacto telefnico (telemonitoreo) o domiciliario debe adelantarse, realizndolo en las 72 horas siguientes al alta hospitalaria. El paciente debe ser instruido sobre la posible aparicin de signos y/o sntomas, y sobre el mecanismo de contacto ms directo con su mdico o unidad asistencial. Se debe instruir al paciente y sus familiares sobre un plan de accin en el caso de que se produzcan cambios sbitos e inexplicables de su cuadro clnico28. Capacidad funcional, nivel de actividad fsica El nivel de actividad fsica o el cambio de clase funcional (CF) debe ser reevaluado en cada visita, segn la clasificacin de la NYHA (New York Heart Association) o por mtodos ms objetivos, como un simple test de caminata de 6 minutos. Los estudios de capacidad funcional no son considerados parte de la evaluacin rutinaria, quedando indicadas las pruebas de consumo mximo de oxgeno en casos de disparidad entre la limitacin sintomtica e indicadores objetivos de severidad de la IC, para distinguir entre limitacin funcional de causa cardaca y no cardaca, y en aquellos casos en que es necesario seleccionar candidatos a trasplante cardaco, soporte circulatorio mecnico o una eventual indicacin de rehabilitacin cardiopulmonar8,27. Laboratorio No disponemos de guas basadas en evidencias cientficas, universalmente aceptadas, que determinen tipo y frecuencia de los controles de laboratorio que deben realizar los pacientes con IC crnica. Lo recomendado por expertos es que los controles de funcin renal y electrolitos se realicen cada 3 a 6 meses, y ms frecuentemente cuando se registra deterioro del estado clnico, cambios en la medicacin, alteraciones de la funcin renal, uso de altas dosis de diurticos, y/o combinacin de drogas ahorradoras de potasio, as como con la indicacin concomitante de AINES. En particular, si se inicia tratamiento con antagonistas de los receptores de angiotensina, los controles de potasio y creatinina se recomiendan cada 5-7 das a partir del inicio de la terapia. Con valores estabilizados, los controles podran espaciarse cada 3 a 6 meses. Una rutina completa que incluya funcin heptica, renal, perfil lipdico y metablico, as como hormonas

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tiroideas y anlisis de orina, debera realizarse al menos cada 12 meses8,9. Mtodos complementarios Radiografa de trax, electrocardiograma, enzimas cardacas y ecocardiograma se aconsejan en caso de deterioro de la funcin ventricular, exacerbacin clnica de la IC, presencia de arritmias, posibilidad de isquemia o cualquier otra sospecha clnica que amerite su indicacin (empeoramiento de enfermedad arterial previamente documentada, enfermedad valvular, hipertensin arterial, hipertensin pulmonar). Adems la utilidad de la ecocardiografa incluye: valoracin y seguimiento de la funcin del ventrculo izquierdo (VI), evaluacin de causas de enfermedad cardaca estructural (valvulopatas, cardiopata isqumica), monitoreo seriado de los parmetros hemodinmicos, as como la posibilidad no invasiva de terapias guiadas aplicando este concepto no slo a la terapia farmacolgica sino a la indicacin y seguimiento de terapias elctricas, quirrgicas, e indicacin de dispositivos de asistencia ventricular. La llegada de nuevas tcnicas ecocardiogrficas para la evaluacin de la mecnica ventricular, como la incorporacin de la ecocardiografa 3D, respresenta un nuevo horizonte en la poblacin de pacientes con IC22,29,30. Estudios invasivos, como la angiocoronariografa, deben ser considerados solamente cuando la probabilidad pre test de cardiopata dilatada de etiologa isqumica sea elevada26,27. ESTADO DE VOLUMEN 1. Control del peso. Es aconsejable el control de peso domiciliario diario, en condiciones basales, en ayunas, luego de orinar, antes de tomar la medicacin y de desayunar, y vistiendo la misma ropa. En cada consulta mdica es aconsejable el registro del peso. Es conocida la dificultad para usar el peso corporal como medida de congestin. Este es el caso de ciertos pacientes con congestin pulmonar e hipertensin arterial (HTA) (edema agudo de pulmn de etiologa HTA) en quienes la volemia es normal con mayor redistribucin de lquidos que una verdadera acumulacin31-33. En otras ocasiones, los pacientes pueden perder peso pero persistir con edemas. El incremento de peso podra predecir hospitalizacin por IC, aunque su descenso mediante distintas terapias no necesariamente refleja menor probabilidad de eventos futuros (menor nmero de hospitalizaciones o menor mortalidad)34. 2. Evaluacin de patrones clnicos: congestin/perfusin. El mayor desafo que probablemente tendremos en el seguimiento clnico de pacientes con ICC es evaluar el real estado hemodinmico (HMD): grado de congestin y nivel de perfusin. La mayora de las veces, la poblacin de pacientes con ICC presenta incremento de las presiones de llenado del VI; sin embargo, en oca-

siones la congestin clnica es silente, y no es reconocida hasta que genera una hospitalizacin (diagnstico tardo). La congestin HMD precede a la congestin clnica35. Si bien la presencia de signos y sntomas facilitara el diagnstico de un patrn clnico determinado, la sensibilidad y especificidad de ellos es realmente baja. Los signos tienen una sensibilidad de slo el 58% para detectar presiones de lleno elevadas, aunque su especificidad es del 100%36-39. Ante la dificultad clnica de diagnosticar correctamente el estado real de congestin surge la necesidad de incorporar mtodos complementarios no invasivos que aporten informacin adicional til. Una de las medidas a las que podemos recurrir es la valoracin seriada del BNP o del NT-proBNP como un marcador de presin capilar pulmonar (PCP) elevada. As, resulta de utilidad conocer el valor basal del BNP de un paciente con ICC, en peso seco (en estado de euvolemia), pre alta de una hospitalizacin por descompensacin de su IC. Esto no slo asegura una mejor evolucin clnica sino que permitira el control ambulatorio seriado/peridico. Esta estrategia neurohormonal nos permite acceder a informacin diagnstica, pronstica y teraputica (terapia guiada a variables neurohormonales) de gran utilidad. Es la suma de sntomas, ganancia de peso y niveles de BNP mayores del 50% del valor previo conocido en peso seco lo que podra ayudarnos a diagnosticar descompensaciones tempranas40. Otro mtodo complementario aplicable en este contexto es la ecocardiografa, aunque el cateterismo derecho siga siendo el gold standard para la medicin de las presiones intracardacas. La ecocardiografa Doppler podra ser considerada como la variante no invasiva del catter de Swan Ganz, y por este mtodo obtener datos de volumen y de la funcin del VI, gasto cardaco, PCP, presin media de aurcula derecha, presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP) y resistencia vascular pulmonar (RVP)29,30. Know how. Saber identificar a los pacientes de alto riesgo y derivarlos en tiempo y forma a centros especializados es parte del "buen manejo de esta poblacin". A fin de optimizar los resultados del tratamiento mdico, se recomienda que los pacientes con ICC hospitalizados recientemente y con mltiples comorbilidades asociadas sean derivados a especialistas en IC. En el mundo real los servicios especializados podrn tener algunas limitaciones tecnolgicas para implementar lo que la evidencia cientfica indica pero, sin dudas, la limitacin que no deberan tener es la del conocimiento cientfico. Creemos necesario que especialistas y servicios de IC acrediten apropiada formacin en la especialidad, as como tambin acreditar en los procesos de educacin mdica continua en el rea de referencia, facilitando la aplicacin y el cumplimiento de las guas actuales, optimizando el manejo y el cuidado de los pacientes con IC. La valoracin apropiada de la clase funcional y del estado nutricional, el empleo correcto de frmacos y dispositivos, el seguimiento programado, junRev Fed Arg Cardiol 2011; 40 (2): 121-128

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to con la educacin del paciente, deben ser, entre otros, los pilares de las clnicas de IC28. Monitoreo ambulatorio de patrones hemodinmicos La congestin clnica refiere al conjunto de signos y sntomas que resultan de un incremento de las presiones de llenado del VI. Incluye tanto a la congestin cardiopulmonar como a la sistmica. La resolucin de la congestin clnica puede producirse con persistencia de la congestin HMD. Por su parte, la congestin HMD refiere a un estado de sobrecarga de volumen que lleva a un incremento de presiones de llenado del VI. La congestin HMD precede en varios das a la congestin cardiopulmonar. En su estado preclnico, la congestin HMD puede estar presente sin manifestaciones clnicas. La intervencin teraputica sobre la congestin HMD preclnica podra prevenir el desarrollo de la congestin clnica, que generalmente requiere hospitalizacin y contribuye a la progresin de la IC35. Por lo tanto, la deteccin precoz de congestin HMD adquiere relevancia capital. El frecuente missmatch/disociacin clnica-hemodinmica que presentan los pacientes con ICC genera serias dificultades diagnsticas para definir apropiadamente un determinado perfil clnico37-39. Recientemente se demostr la utilidad de nuevos dispositivos, producto de la nanotecnologa, que son liberados y depositados en forma crnica en la arteria pulmonar. Estos sensores de presin tienen la capacidad de transmitir, va wireless, datos que, capturados electrnicamente, permiten no slo el conocimiento preciso del estado HMD del paciente sino tambin ajustar el manejo teraputico a la realidad hemodinmica41. Si bien el monitoreo ambulatorio continuo (Chronicle) no mostr gran impacto pronstico en la poblacin con ICC42, los resultados s son favorables cuando se aplica la nueva tecnologa de monitoreo ambulatorio continuo asociada con las actuales terapias con dispositivos elctricos (cardiodesfibriladores/resincronizadores). Adems estos dispositivos brindan la posibilidad de medir impedancia transtorcica (Optivol), la cual se relaciona inversamente con los valores de PCP, de manera que la interrogacin del dispositivo no slo brinda datos de importancia electrofisiolgica sino tambin hemodinmica42. Una reciente publicacin de PARTNER HF (Program to Access and Review Trending Information and Evaluate Correlation to Symptoms in Patients with Heart Failure) demostr que el interrogatorio mensual del dispositivo brinda informacin til que identifica a pacientes con alto riesgo de hospitalizacin por IC en los siguientes 30 das44. El poder interrogar al dispositivo en forma simultnea con el servicio de electrofisiologa abre un nuevo horizonte en el manejo interdisciplinario de esta patologa. El conocimiento del estado hemodinmico no slo tiene impacto pronstico sino que tambin permitir disear la mejor estrategia teraputica ambula126
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toria, ajustada a los parmetros HMD interrogados, y optimizar la programacin del dispositivo para ese momento clnico/hemodinmico particular45. La nueva tecnologa brinda la posibilidad de monitorear a distancia a un paciente, con la captura de datos de un dispositivo, va wireless o mediante la transmisin telefnica de parmetros clnicos (peso, presin arterial, frecuencia cardaca), accediendo as a valiosa informacin, adems de poder realizar intervenciones diagnsticas y teraputicas que podran impactar en el pronstico del paciente con IC45,46. Un reciente metaanlisis sobre la utilidad del monitoreo remoto demostr menor mortalidad y frecuencia de hospitalizaciones en pacientes con IC crnica. An queda por evaluar, a mediano y largo plazo, la relacin costo-efectividad de este tipo de intervencin47. Know how. La tecnologa de monitoreo remoto, al alcance de centros especializados en IC, no forma parte de la prctica diaria en el mundo real. En este escenario resulta alentador para el cardilogo clnico conocer datos, recientemente publicados, que sugieren que si reforzamos la educacin y los programas de seguimiento a pacientes aosos con ICC podramos alcanzar resultados tan efectivos como los logrados con sofisticados dispositivos de monitoreo ambulatorio, estrategia esta ms accesible y menos costosa48. CONCLUSIONES Desafortunadamente, las guas actuales de IC no evalan al paciente en el mundo real. No brindan informacin, a veces bsica, de intervenciones en situaciones particulares sino generales49. La norma no puede ni debe aplicarse por igual a cada uno de los diferentes casos que a diario se presentan en consultorio o en los departamentos de IC. Tambin es cierto que, si bien conocemos lo que tenemos que hacer con nuestros pacientes con ICC, no existe plena coincidencia en cmo implementar las intervenciones teraputicas. La falta de criterios uniformes, en algunos casos, y en otros el desconocimiento mdico, son algunas de las dificultades que se presentan a diario cuando debemos instruir y educar a nuestros pacientes. Know how. Manejar un paciente con IC, como sucede con otras patologas, es un arte basado en la integracin de la evidencia cientfica disponible y la experiencia mdica. Debemos ser capaces de aplicar la evidencia cientfica, obtenida a partir de estudios de investigacin clnica, en un paciente del mundo real, no seleccionado y sin tantos criterios de inclusin y exclusin por cumplir. SUMMARY CHRONIC HEART FAILURE: THERAPEUTIC MANAGEMENT IN THE REAL WORLD The management of outpatients with chronic heart failure is a challenge. We recognize in the real world the lack of application of scientific evidence into daily practice and the little information we have in the current guidelines on the

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INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA

management of real and nonideal patients. Various scenarios complicate not only the diagnosis but also the management and monitoring of this population. The implementation and optimization of pharmacological and nonpharmacological resources, the evaluation of additional interventions such the clinical, hemodinamics and laboratories parameters monitoring, and the accurate and timely use of complementary methods, acquire fundamental importance. Additional self-care strategy, which refers to the decision making that the patient applies in the choice of behaviours that maintain physiological stability, plays a key role as a vital support in this scenario. Specialist services in HF should be preparated for this challenge. Know how is an art that integrates clinical evidence with medical expertise. Key words:Chronic cardiac heart failure. Real world. know how. BIBLIOGRAFIA
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ARTHUR CONAN DOYLE

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