Anda di halaman 1dari 23

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pangkat Kesatuan Status Alamat Tanggal masuk

: Tn. J : 48 Tahun : Laki-laki : Kristen : PELDA : PALDAM : Menikah : Jl. Tongkol RT 07/01, Ancol : 21 Mei 2010

II.

ANAMNESA (AUTO ANAMNESA)

Keluhan Utama : kaki kiri terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSPAD dengan keluhan kaki terasa nyeri sejak 2 minggu yang lalu. Awalnya pada hari jum’at tanggal 23 april 2010, pasien lari dengan sepatu sket yang sempit, kemudian pada punggung kaki kiri antara jari ke 2 dan ke 3 terdapat lecet lalu didiamkan. 2 minggu kemudian kering dan
1

melepuh, bagian yang mengering digunting dan ditutup dengan perban. Pada minggu ke 3 bagian yang melepuh menjadi berlubang, bengkak dan timbul nanah. Pasien sudah pernah dirawat di RS. Atmajaya selama 3 hari dan nanah pada kaki kiri dibersihkan. Hari kamis malam tanggal 20 mei pasien datang ke Gadar dengan keluhan nyeri(+), kemerahan (+) diberi ponstan dan disuruh pulang. Hari jum’at siang tanggal 21 Mei pasien datang ke Gadar kemudian ke poli bedah ganti perban dan ke poli penyakit dalam lalu dilakukan pemeriksaan kultur dan dicek kadar glukosa darah. Demam (+), nyeri kepala (+), mual (-), muntah (-), BAB dan BAK baik. Pasien menderita DM sejak tahun 1997 (13 tahun), TB paru tahun 2001 obat dihabiskan selama 6 bulan.

Riwayat Penyakit Dahulu : • • • • • • • Riwayat hipertensi tidak disangkal Riwayat TB paru tidak disangkal tahun 2001 Riwayat trauma disangkal Riwayat hepatitis disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat Alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :  Diabetes
2

: disangkal

Ginjal : disangkal  Peny. Hipertensi : disangkal  Peny.Jantung : disangkal  Alergi  Hepatitis : disangkal : disangkal PEMERIKSAAN FISIK • • • Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Vital sign Tensi Nadi Pernafasan Suhu : 120/60 mmHg : 80x/ menit : 20x/ menit : 39.10 C : Compos Mentis Tinggi badan : 170 cm Berat badan : 60 kg IMT : 20 kg/m2 3 . Mata : disangkal  Peny.

Sklera ikterik (-/-) • Pemeriksaan Hidung Deformitas/ Deviasi septum : Tidak ada Rhinorea : Tidak ada Nafas cuping hidung : Tidak ada • Pemeriksaan Mulut dan Faring Bibir : Tidak kering. tidak mudah dicabut. 4 . distribusi merata. Tonsil T1-T1. • Pemeriksaan Mata Konjungtiva pucat (-/-). • Pemeriksaan Telinga : Serumen (-/-).• Pemeriksaan Kepala Rambut : Warna hitam. tremor (-). Faring : Hiperemis (-). hiperemis (-). Membran tympani intake. sianosis (-) Lidah : Kotor (-). • Pemeriksaan Leher Trakea : Deviasi (-) JVP : 5-2 cm KGB : Tidak teraba pembesaran • Pemeriksaan Paru Inspeksi : Gerakan dada simetris kiri dan kanan saat statis dan dinamis.

supel. jaringan parut (-) Palpasi : teraba lemas.S2 reguler. Fremitus taktil dan vokal kedua hemitorak simetris. shifting dullness (-) Auskultasi : Bising Usus (+) Normal. Rhonki (-/-). Tidak teraba adanya pembesaran hepar dan lien. Nyeri tekan epigastrium (-). venektasi (-). Whezzing (-/-). balottement (-/-) Perkusi : Terdengar Tympani pada ke-4 kuadran abdomen. Gallop (-). • Pemeriksaan ekstremitas 5 .Palpasi : Nyeri tekan dan lepas (-/-). Murmur (-). • Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : tampak datar. • Pemeriksaan Jantung Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga IV Linea midclavicula sinistra Perkusi : Batas kanan jantung : sela iga V linea sternalis dextra Batas kiri jantung Batas atas jantung : sela iga V linea midclavicula Sinistra : sela iga III linea sternalis sinistra Auskultasi : S1. Perkusi : Sonor di kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru (+/+).

III PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium : 6 . sianosis -/Eks. edema -/-. ulkus (-/+) tertutup perban setelah operasi amputasi digiti I. II.Eks. Superior : Akral hangat. edema (-/-).Inferior : Akral hangat. luka (-/+).

3 40 4.6 37 4.Jenis Pemeriksaan 21/05/2010 24/05/2010 03/06/2010 08/06/2010 Nilai rujukan Hematologi 12.6 14300 234000 86 29 33 7.0 juta/uL 4800-10800 /uL 150000-400000/uL 80-96 fl 27-32 pg 32-36 g/dl 6-8.5 g/dl 3.3-6.3 2.5-5.9 4.1 18000 197000 87 28 32 13.7 59 93 13-18 g/dl 40-52 % 4.4 1.2 3.5-3.5 g/dl <1.5 38 4.0 2.7 36 4.8 75 65 11.4 12200 210000 85 29 34 6.4 18100 187000 85 28 33 12.0 g/dl 2.5 mg/dl <40 U/L <35 U/L Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Protein Total Albumin Globulin bilirubin total SGPT (ALT) SGOT (AST) 7 .

Pasien menderita DM selama 13 th. SGPT: 59 U/L 8 . melepuh (+) pada bagian dorsum digiti 2 dan 3. SGOT : 93 UL. bernanah (+). Awalnya kaki pasien luka (+).7 g/dl. MCHCg/dl: 33. Anti HCV rapid : reaktif. Pasien pernah dirawat di RS. polifagi dan poliuri. MCV: 86 fl. Berat badan pasien juga turun. MCH: 29 pg. Pasien juga mengeluh polidipsi. nyeri (+) pada kaki kiri sejak 2 minggu SMRS.Imuno Serologi HBsAg Rapid Anti HCV Rapid 27/05/2010 Non reaktif Reaktif Nilai rujukan Non reaktif Non reaktif 2. Hb 03/06: 11. bau (+).KESIMPULAN PEMERIKSAAN Resume Pasien laki-laki 48 tahun. Atmajaya untuk dibersihkan nanah pada kaki. bengkak (+). Tensi: 120/80 mmHg. Hasil pemeriksaan Gula darah sewaktu 22/05/10 25/05/10 27/05/10 03/06/10 07/06/10 10/06/10 06:00 170 234 256 196 201 231 12:00 335 293 276 236 330 204 18:00 342 242 272 217 234 309 V. Pasien minm obat DM tidak teratur. kemudian luka berlubang (+).

Hb: 11. 2.Riwayat DM sejak 13 tahun SMRS. IMT : 20 kg/m2 .VI. polifagi dan poliuri.c. MCHC: 33 g/dl 4.7. bau (+) pada digiti I-III. SGPT: 59 U/L 5. Perdarahan debridement perdarahan post op pada perban. DIAGNOSIS KERJA 1. Tgl 02/06/2010 operasi amputasi digiti I-III. GD tidak terkontrol berdasarkan anamnesa polidipsi. pus (+). normoweight. Hepatitis C Anti HCV (+). Ulkus DM pedis sinistra Berdasarkan anamnesa nyeri di kaki kiri pada dorsum yang tidak sembuh sejak 2 minggu SMRS diakibatkan penggunaan sepatu sempit. MCH: 29 pg. Hipertensi terkontrol Berdasarkan pemeriksaan fisik tekanan darah 120/80 mmHg VII. RENCANA PEMERIKSAAN 9 . hiperglikemi dari hasil lab gula darah 3. hingga timbul luka (+). Anemia normositik normokrom e. SGOT: 93 U/L. DM sejak 13 tahun SMRS. MCV: 86 fl. DM tipe 2.

konsul neuro. konsul kardio. PROGNOSIS 10 .  Konsul mata.konsul gizi  Ante Brachial Index dengan doppler VIII. Perawatan luka post operasi amputasi digiti I-III  Darah lengkap  KGDH senin –kamis. TERAPI • Diet DM 1900 kkal • Fostomycin 3x1 g iv • Metronidazol 3x500 mg iv drip • Novorapid 3x12 U • Lantus 5x12 U • Captopril 3x21 mg • Neurobion 1x1 tab • Paracetamol 3x500 mg bila perlu • Tramadol 3x1 tab bila perlu • Vit C 1x500 mg • Ganti perban 2x1 hr IX.

 Ad vitam  Ad fungsionam  Ad sanationam = dubia ad bonam = dubia ad malam = dubia ad malam TINJAUAN PUSTAKA 11 .

PENDAHULUAN Ulkus Diabetikum Definisi Diabetes melitus merupakan penyakit endokrin akibat defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi defisiensi insulin dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh. neuropati diabetik atau akibat trauma. sehingga ada bagian yang tidak berasa apa-apa/mati rasa. Kaki diabetik merupakan tukak yang timbul pada penderita diabetes melitus yang disebabkan karena angiopati diabetik. Patofisiologi Penyakit diabetes membuat gangguan/ komplikasi melalui kerusakan pada pembuluh darah di seluruh tubuh. disebut angiopati diabetik. Selain itu bila saraf yang terkena timbul neuropati diabetik. pada jantung penyakit jantung koroner yang dapat berakibat serangan jantung/infark jantung. Penyakit ini berjalan kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular) disebut makroangiopati. Pada gangguan pembuluh 12 . pada ginjal menjadi penyakit ginjal kronik sampai gagal ginjal tahap akhir sehingga harus cuci darah atau transplantasi. dan adanya infeksi. bila pada mata terjadi kebutaan. gangguan saraf. dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut mikroangiopati. Kelainan tungkai bawah karena diabetes disebabkan adanya gangguan pembuluh darah. Bila yang terkena pembuluh darah di otak timbul stroke. sekalipun tertusuk jarum / paku atau terkena benda panas. Bila pada kaki timbul luka yang sukar sembuh sampai menjadi busuk (gangren).

mudah lelah. Kalau sudah gangren. ditambah dengan mudahnya terjadi infeksi. perubahan cara berjalan. kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai dengan infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik. Kaki yang tidak berasa akan berbahaya karena bila menginjak benda tajam tidak akan dirasa padahal telah timbul luka. dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus pada tempat itu. Faktor kedua adalah 13 . Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Paralisis otot kaki menyebabkan terjadinya perubahan keseimbangan di sendi kaki. Pemeriksaan nadi pada kaki sukar diraba. kulit tampak pucat atau kebiru-biruan. kemudian pada akhirnya dapat menjadi gangren/jaringan busuk. kaki bisa terasa sakit. jika diraba terasa dingin. Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. otot mengecil. jika ada luka sukar sembuh karena aliran darah ke bagian tersebut sudah berkurang.darah. hal ini akan membahayakan pasien karena infeksi bisa menjalar ke seluruh tubuh (sepsis). kurang berasa sampai mati rasa. sensorik dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Akibatnya. timbul kelemahan otot. Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh. Bila terjadi gangguan saraf. kemudian terinfeksi dan kuman tumbuh subur. disebut neuropati diabetik dapat timbul gangguan rasa (sensorik) baal. Gangren diabetik merupakan dampak jangka lama arteriosclerosis dan emboli trombus kecil. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Selain itu gangguan motorik. kram otot. kaki harus dipotong di atas bagian yang membusuk tersebut. Gangguan sensorik menyebabkan mati rasa setempat dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari.

komplikasi dan kesehatan kaki -status gizi yang baik dan pengendalian DM -pemeriksaan berkala DM dankomplikasinya. berjalan dan melakukan kegiatan fisik 14 .penyuluhan kesehatan DM. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis. aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit Upaya pencegahan primer . -pemeriksaan kaki penderita -pencegahan perlindungan terhadap trauma luar -hygiene personal termasuk kaki -menghilangkan factor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus Klasifikasi Kaki Diabetik Dalam mengklasifikasikan kaki pada penderita DM tentukan dulu kelainan apa yang lebih dominan : • gangguan pembuluh darah • gangguan persyarafan • infeksi Gejala-gejala akibat gangguan pembuluh darah : -sakit pada tungkai bila berdiri.lingkungan gula darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen.

ada perifer arterial disease tapi tidak kritis 3. tidak hangat -rasa nyeri pada kaki pada waktu istirahat dan malam hari -gejala-gejala akibat gangguan neuropati : -perasaan baal -kelemahan sistem otot -deformitas kaki -sulit mengatur keseimbangan tubuh -bergesernya sendi pada sendi kaki depan PEDIS (International Consensus on the Diabetic Foot 2003) P = perfusi terganggu 1. tidak ada infeksi 15 .-jika diraba kaki terasa dingin. iskemia yang membuat perfusi kaki kritis E = extent mm2 luas yang terkena mm2 D = depth= jaringan yang hilang 1. atau tendon 3. semua jaringan. fascia. tidak ada gangguan perfusi 2. superfisial tak mencapai dermis 2. sendi I = infeksi 1. otot. dibawah dermis. tulang. ulkus dalam.

infeksi subkutan. Derajat I 3. dengan atau tanpa osteomielitis : gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis : gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah Penatalaksanaan ulkus / gangren diabetic Metabolic control Memperbaiki keadaan umum pasien Menurunkan kadar gula darah seoptimal mungkin 16 . Derajat III 5. kulit masih utuh disertai dengan pembentukan kalus ”claw” : ulkus superfisial terbatas pada kulit : ulkus dalam dan menembus tendon dan tulang : abses dalam. Derajat V : tidak ada lesi terbuka. Derajat 0 2.2. infeksi sistemik S = sensasi 1. tidak ada gangguan sensasi 2. infeksi di kulit 3. Derajat II 4. Derajat IV 6. eritema > 2 cm. tidak ada infeksi sistemik 4. ada gangguan sensasi Menurut Wagner kaki diabetik dibagi menjadi: 1.

Memperbaiki status nutrisi Memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi kesembuhan luka. Hb serta derajat oksigenisasi jaringan Vaskular control Modifikasi faktor resiko Hentikan merokok Memperbaiki bebagai faktor resiko terkait arterioskeloris : Hiperglikemi Hipertensi Dislipidemia Terapi farmakologis Revaskularisasi (tehnik bedah vascular) Wound control Perawatan luka. kadar albumin. klasifikasi ulkus pedia setelah debridemant yang adekuat Microbiological control Dilakukan test kultur pus dan dilihat kuman jenis apa lakukan test sensivitas untuk mendapatkan sensivitas terhadap antibiotik apa. Pressure control Pencegahan/perlindungan terhadap sepatu khusus Higiene personal termasuk kaki 17 . evaluasi luka.

yellow fever dan dengue. Patogenesis 18 . Anemia normositik normokrom Diagnostik -MCV 80-100 fl -MCH >27 pg atau MCHC >30 g/dl Penyebab -kegagalan distribusi -hambatan produksi -kehilangan/ destruksi berlebihan Hepatitis C Definisi VHC adalah virus RNA yang digolongkan dalam Flavivirus bersama virus hepatitis G. transmisi seksual dan maternal-neonatal.Menghilangkan faktor biomekanis yang mungkin menyebabkan ulkus. Cara transmisi Virus ini umumnya masuk kedalam darah melalui transfusi (darah). Education control Penting karena perjalanan penyakit DM lama dan dibutuhkan pengetahuan cukup guna mengindari terjadinya komplikasi yang merugikan pasien.

mata. protein ini diketahui pula dapat berinteraksi pda mekanisme imunologik dan apoptosis. pembuluh darah.namun beberapa bukti menunjukkan mekanisme imunologi yang menyebabkan kerusakan sel hati. Hipertensi Definisi Tekanan darah yang lebih tinggi dari normal Hipertensi: sistolik >140 mmHg Diastolik >90 mmHg Organ sasaran: otak. ditenggarai dapat menimbulkan reaksi pelepasan radikal oksigen pada mitokondria. jantung. Diagnostik Infeksi VHC diidentifikasi dengan memeriksa antibodi yang dibentuk tubuh terhadap VHC bila virus ini menginfeksi pasien. Selain itu. Protein core misalnya. Pengobatan hepatitis C kronik adalah dengan interferon alfa dan ribavirin. Peningkatan ALT menunjukkan hampir semuanya sudah mengalami kerusakan hati (fibrosis pada biopsi). Penatalaksanaan Pasien diketahui terinfeksi VHC setelah adanya pemeriksaan anti VHC yang positif dan peningkatan ALT yang berfluktuasi. Adanya bukti-bukti ini menyebabkan kontroversi apakah VHC bersifat sitotoksik atau tidak. ginjal Prevalensi: 11-13 % pria>wanita 19 .Mekanisme kerusakan sel hati oleh VHC secara langsung masih belum diketahui dengan pasti.

tidak minum alkohol . modifikasi gaya hidup .diet rendah garam .JNC VI (Joint National Comittee on Hypertension) kategori Optimal Normal High normal Hipertensi Stage 1 Stage 2 Stage 3 140-149 160-179 >180 90-99 100-109 >100 Sistolik (mmHg) <120 <130 130-139 Diastolik (mmHg) <80 <85 85-89 Terapi 1.olah raga teratur .kendalikan berat badan . obat antihipertensi .beta bloker .hindari stress 2.tidak merok.antagonis kalsium 20 .

alfa bloker DAFTAR PUSTAKA 1. FKUI. 21 .Pusat penerbitan ilmu penyakit dalam: jakarta. Fauci AS.Henny. 17th ed.ACE inhibitor . Perkeni.EGC:jakarta. Lukmanto.diagnosis fisik Adams. New York: Mc Graw Hill: 2008.ppusat penerbitan ilmu penyakit dalam:jakarta.2007.buku ajar ilmu penyakit dalam jilid 1. 2. Braunwald E (Eds).. 4.1995. In Harrison’s Principles of Internal Medicine.2001.Terapi insulin pada pasien diabetes melitus. 3.

2003. Sumantri.sub-bagian hematologi onkologi FKUI:jakarta 6. rachmat dkk.medscape.hematologi onkologi medik.com/ 22 .5. Di unduh dari http://emedicine.

23 .