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1 Material extrado de la Tesis Doctoral de Eugenia V.

Vinet, Inventario Clnico para Adolescentes de Millon: Baremacin en poblacin chilena y aplicacin a grupos especficos, Universidad de Barcelona, 2008, para ser utilizado en la docencia impartida en el Departamento de Psicologa de la Universidad de La Frontera.

2. ADOLESCENCIA Contexto, desarrollo, personalidad y psicopatologa


Desde un enfoque evolutivo descriptivo la adolescencia puede ser definida como una etapa de transicin, en la que se destacan tres aspectos: (1) el contexto cultural, social y familiar en el cual transcurre, (2) los cambios ms relevantes que conducen a la conformacin de una identidad personal y (3) los trastornos de la salud mental que pueden presentarse. En este trabajo se describen, adems, algunas caractersticas particulares de la adolescencia en Chile. 2.1. Contexto social, cultural y familiar en el que transcurre la adolescencia. La psicologa actual otorga una importancia creciente al contexto sociocultural en la comprensin del desarrollo humano. En las sociedades occidentales actuales, la adolescencia transcurre en un contexto sociocultural caracterizado por los modernos procesos de individuacin y globalizacin que afectan a la sociedad entera. En particular, la adolescencia se ha visto afectada por los acontecimientos sociales y polticos de los ltimos treinta aos, entre los que destacan los acaecidos en los mbitos del trabajo y la familia (Coleman & Hendry, 2003). En las sociedades occidentales se observ, a fines de la dcada de 1970 e inicios de 1980, un fuerte decremento del empleo disminuyendo el nmero de jvenes en el mercado laboral. Este cambio tuvo como consecuencia que los gobiernos introdujeran programas de formacin y preparacin laboral que facilitaban el acceso de los jvenes al trabajo pero, al mismo tiempo, lo retrasaban ms all de los 16 a 20 aos, perodo en que tradicionalmente los jvenes se incorporaban al mercado laboral. En la actualidad, muchos jvenes pasan, despus de la salida de la educacin secundaria, a la educacin superior o a otros programas de formacin alterando la naturaleza misma de la transicin adolescente ya que continan dependiendo de los padres a edades cada vez ms avanzadas, lo cual los obliga a renegociar su relacin con los padres y el Estado. A partir de la dcada de 1970 se producen profundos cambios en la estructura de la familia tradicional que afectan la manera en que crecen los adolescentes jvenes. Las nuevas formas de familias (de mujeres solas con hijos, de homosexuales, etc.), el incremento de los divorcios en las dcadas de 1970 y 1980, las nuevas estructuraciones familiares post-divorcio, y el notable aumento de nacimientos fuera del matrimonio en la dcada de 1990, conducen a incrementos en los niveles de estrs a los que se ve sometida la familia y a la necesidad de mayor apoyo externo para cumplir con sus funciones. Los adolescentes crecen actualmente en circunstancias menos estables que en las generaciones precedentes y es probable que esto afecte sus valores, creencias y conductas en los mbitos de la familia, la pareja, la escuela, las relaciones entre iguales y, en ltimo trmino, la definicin de una identidad personal.

2 En Chile, los cambios comunes a la sociedad occidental, han sido matizados, adems, por drsticos cambios sociales y de valores que se inician en la dcada de 1980 y que sern tratados en el apartado 2.4 de este captulo, dedicado a la adolescencia en Chile. 2.2. reas de cambio adolescente y desarrollo de la identidad. La sociedad occidental reconoce la adolescencia como una fase de transicin del desarrollo que comienza con la pubertad y su concomitante madurez sexual y que evoluciona a travs de fases, aunque no existe consenso respecto del nmero de stas y sus denominaciones. Entre ellas es posible distinguir al menos dos, adolescencia temprana y adolescencia media o tarda. La primera fase es un periodo de gran fragilidad emocional debido a los cambios hormonales, la necesidad de ajuste personal, y las mayores demandas de intercambio social. En la segunda fase, despus de los 16 aos, el joven enfrenta la conquista del grupo de amigos, se adapta a una determinada cultura juvenil, forja su proyecto vocacional, construye sus valores personales y logra diferenciarse de la familia de origen (Vinet et al., 2005). El inicio de la adolescencia, marcado por la pubertad, es inequvoco aunque presenta importante variabilidad individual. La salida hacia la adultez es ms ambigua. Segn Coleman y Hendry (2003) suele estar marcada por varios hitos o momentos clave, no necesariamente coincidentes, que implican cambios de posicin social y son muy significativos para la adaptacin posterior. Entre ellos estn la transicin de la escuela al trabajo, con la entrada en el mercado laboral; una transicin domstica, con mayor independencia de la familia de origen; y la transicin de vivienda, que implica un traslado permanente fuera del domicilio paterno. Esta ambigedad hace difcil fijar edades de inicio y trmino para la adolescencia. En este trabajo, utilizando un criterio pragmtico, se adoptarn como lmites las edades de 13 y 19 aos sealadas por Millon (1993) como el rango de aplicabilidad del MACI. As, las caracterizaciones que se presentan a continuacin estarn referidas principalmente a jvenes en este grupo de edad. Segn el modelo de Millon (1969, 1990) la personalidad surge a partir de un desarrollo en etapas que est determinado por la interaccin entre los determinantes biognicos y psicognicos caracterstica de cada una de las etapas del desarrollo neuropsicolgico. En este modelo se da especial relevancia al perodo adolescente y a la posibilidad de estructuracin de una personalidad adolescente, con una organizacin ms compleja que la de las etapas previas. La adolescencia corresponde, bsicamente, a la tercera etapa del desarrollo neuropsicolgico denominada identidad puberal genrica; esta etapa cursa en interaccin con aspectos terminales de la cuarta etapa, integracin intracortical, que se haba comenzado a desarrollar a part ir de los 4 aos y termina alrededor de los 18 aos. La maduracin biolgica unida a la interaccin entre estas etapas y las demandas de la sociedad que enfrenta el individuo, dan lugar a los cambios propios del proceso adolescente, resultando en una mayor estructuracin del s mismo y una estabilizacin de estilos emergentes de personalidad. Entre las reas de cambio adolescente se distinguen bsicamente tres: (1) cambios fsicos, de la corporalidad y la sexualidad; (2) cambios en el pensamiento y el razo namiento y (3) cambios en la interaccin social, amistades y grupos de iguales. stas se integran en una cuarta rea referida al desarrollo del yo, la identidad y la valoracin personal.

3 2.2.1. Cambios fsicos, corporalidad y sexualidad. La pubertad es un proceso complejo que va ms all de la maduracin sexual; implica una serie de cambios fsicos que suelen iniciarse con el estirn a edades tan tempranas como los 8 9 aos o tan tardas como los 13 15 aos en nias y nios respectivamente. El estirn implica un fuerte aumento de peso y talla que acompaar al nio o nia por al menos 3 4 aos y provoca cambios significativos en cuanto a configuracin, forma y atractivo, los cuales son juzgados en el contexto de las experiencias personales y las normas sociales vigentes. En esta etapa, en que la apariencia fsica es un aspecto importante del autoconcepto, hay al menos dos situaciones que pueden ocasionar dificultades en los nios y nias en desarrollo: la ocurrencia ms temprana o tarda de la maduracin biolgica y la valoracin culturalmente diferenciada que tienen, en nios y nias, los cambios de peso y talla. Investigaciones europeas revisadas por Coleman y Hendry (2003) sealan que en los nios, dado que existe mayor consonancia entre la configuracin fsica que se est adquiriendo y la forma corporal ideal predominante en la sociedad occidental, el desarrollo corporal est asociado a sentimientos positivos sobre s mismo y el cuerpo, incidiendo en la popularidad del joven en su grupo de iguales y asocindose con un mayor xito acadmico. En las nias la situacin es ms compleja pues la figura ideal que propugna la sociedad es ms delgada que la resultante de los cambios maduracionales normales. Estos implican mayor peso y mayor volumen especialmente en caderas y nalgas. Al observar en s mismas estas discrepancias con el modelo valorado socialmente, las nias suelen presentar desconcierto frente al propio desarrollo, mayor disconformidad interna, mayor propensin a trastornos psicosomticos y, en casos extremos, trastornos alimentarios. El desarrollo sexual, al igual que el desarrollo corporal, implica cambios en el mundo emocional y social de los jvenes. En el curso de la niez, la exploracin temprana de los genitales cambia paulatinamente desde una curiosidad inocente a una exploracin furtiva y cargada de culpa al ir tomando conciencia de las actitudes parentales referidas a la sexualidad. La transicin hacia una sexualidad consciente y cmoda va ms all de la maduracin y de la aceptacin parental; hay una interaccin compleja entre la maduracin biolgica, la aceptacin de los cambios y un sentimiento amoroso hacia s mismo que permite la integracin de este nuevo aspecto. En la mayora de los adolescentes este proceso va dando lugar a una expresin sexual paulatina y cada vez ms plena de significado en la que se combinan la amistad y la intimidad (Millon, 1993). Coleman y Hendry (2003) sealan que la expresin de la sexualidad del adolescente actual se debe contextualizar en una sociedad adulta mucho ms abierta a los temas sexuales que hace 30 aos atrs. En ella ejercen una influencia destacada los medios de comunicacin y un mundo adulto donde las actitudes y conductas de los padres sobre su propia sexualidad, junto a sus actitudes sobre el gnero y los roles sexuales son especialmente relevantes, sobretodo si se considera su rol de modelos para los jvenes. Estos aspectos son los que finalmente determinan en el o la adolescente la presencia de sentimientos de culpa o vergenza en relacin a la sexualidad emergente y tambin las conductas de riesgo propias de una sexualidad precoz o promiscua. 2.2.2. Cambios en el pensamiento y el razonamiento. Estrechamente relacionados con la maduracin neuropsicolgica estn los cambios cognitivos que acontecen en la adolescencia. Segn Piaget, en la pubertad se produce un cambio cualitativo en la naturaleza de la capacidad mental que va ms all del simple aumento de las destrezas

4 cognitivas e incluye el desarrollo del pensamiento operacional formal, en el cual la lgica proposicional trasciende la lgica de clases y relaciones propia de la etapa anterior (Indelher & Piaget, 1996). Segn Rice (2000), los cambios en el pensamiento tienen efectos en la personalidad y la conducta: el pensamiento reflexivo permite al adolescente sistematizar sus ideas, desarrollar una perspectiva temporal que incluye el futuro, distinguir entre lo real y lo posible, y desarrollar un razonamiento moral y valores a largo plazo. Expresiones de estas nuevas capacidades son, por ejemplo, los fenmenos de idealismo adolescente, que lleva a los jvenes no slo a diferenciar lo real de lo que debera ser, sino a juzgar lo actual como peor que lo ideal; la audiencia imaginaria y la fbula personal como manifestaciones de egocentrismo, donde el adolescente confunde sus propios pensamientos con los de las otras personas; el soar despierto que da cuenta de la capacidad del adolescente para pensar acerca de sus propios pensamientos e ir ms all de la realidad examinando conductas alternativas y soluciones a los problemas por medio de la imaginacin. Todas estas capacidades, al ejercitar el pensar sobre s mismo y la abstraccin, colaboran en el desarrollo del autoconcepto y la formacin de la identidad. 2.2.3. Cambios en la interaccin social, amistades y grupos de iguales. A medida que crecen, nios y nias aprenden con sus iguales relaciones horizontales, ms equitativas y menos jerrquicas que las relaciones con los adultos. En la infancia media, estas relaciones, segregadas por sexo, les permiten ensayar roles sexuales en preparacin para la pubertad. A travs de ellas, las nias cultivan ms la conversacin y la intimidad, estableciendo relaciones profundas, emocionales y personales; en cambio, los nios establecen relaciones ms instrumentales y orientadas a la accin, privilegiando la negociacin, la cooperacin y la competencia en la gran diversidad de actividades que emprenden (Coleman & Hendry, 2003). En la adolescencia, la interaccin con compaeros de su edad permitir a los jvenes utilizar el grupo para equilibrar sus necesidades de dependencia con sus aspiraciones de independencia de los padres, influyendo significativamente en su comportamiento social. Especficamente, en la adolescencia temprana, los jvenes buscan un nmero grande de amigos observndose relaciones intensas, con un alto nivel de conformidad grupal, que son inicialmente diferenciadas segn sexo. Con el avance de la adolescencia la conformidad y la segregacin por sexo disminuyen. En la medida en que la confianza en s mismo y la conciencia de s aumentan, los adolescentes hombres y mujeres, comienzan a desarrollar amistades ms ntimas que surgen del grupo de iguales y dan apoyo a los valores que han comenzado a abrazar, inicindose adems, los intereses romnticos caractersticos de la adolescencia tarda. Las dificultades, segn Millon (1993) suelen surgir, tanto en la adolescencia temprana como en la tarda, cuando existe inseguridad personal o baja autoestima y la soledad se constituye en un sentimie nto comn. En estos casos los adolescentes anticipan el rechazo de sus iguales y permanecen como observadores de las relaciones de grupo. Al ser evaluados como posibles nuevos miembros de un grupo son rechazados o bien obtienen slo un acceso limitado y no logran obtener la deseada aprobacin de sus compaeros. Esto provoca consternacin y tristeza y se vuelven ms aislados potenciando un crculo vicioso pues no reciben la atencin y el reconocimiento que les permitira aumentar su nivel de confianza y autonoma.

5 2.2.4. Desarrollo del yo, identidad y valoracin personal. La conjuncin de los cambios en las reas descritas conduce a la principal tarea de la adolescencia que, en palabras de Erickson (1985), es el establecimiento de una identidad coherente y la anulacin del sentimiento de difusin de la identidad. Aspectos tan diferentes como los cambios fsicos, el crecimiento intelectual, la independencia emocional creciente y los numerosos cambios en los roles sociales, hacen especialmente intensa la motivacin de los jvenes por una bsqueda de identidad que generalmente culmina en una estructuracin rica y compleja del autoconcepto. Cuando en esta tarea sobrevienen dificultades pueden presentarse la difusin de la identidad y la desvalorizacin o devaluac in de la identidad lograda. La difusin de la identidad, especialmente estudiada por Erickson (1985), tiene cuatro componentes principales: un reto a la intimidad que se manifiesta como temor al compromiso o a la implicacin en relaciones interpersonales ntimas; una difusin de la perspectiva temporal en la cual no hay planes hacia el futuro ni sentido del tiempo; una difusin de la laboriosidad en la cual no se aprovechan de manera realista los recursos personales en el estudio o el trabajo; y una identidad negativa en la que el joven selecciona como propia una identidad opuesta a la preferida por los padres u otros adultos importantes. Aunque estos fenmenos suelen aparecer en algn grado en todos los adolescentes, cuando son muy intensos generan, segn Millon (1993), sentimientos confusos respecto de quienes son y lo que quieren, mostrndose descentrados con referencia a las metas y valores futuros de sus vidas y dando la impresin de que carecen de direccin y que no tienen claro qu tipo de persona les gustara ser. Al contrario de lo ya sealado, en la desvalorizacin de la identidad hay un sentido de quien se es, pero hay insatisfaccin con esa imagen de s mismo. En una revisin realizada por Coleman y Hendry (2003) se observa que la autoestima ha sido ampliamente investigada en la adolescencia encontrndose estudios sobre los atributos que contribuyen a ella, su estabilidad durante esta etapa y caracterizaciones de adolescentes con alta y baja autoestima. Para los fines de este estudio basta con cons tatar que sta es un rea de variabilidad entre los adolescentes, que presenta diferentes trayectorias evolutivas a travs de la etapa y que generalmente se estabiliza en la adolescencia tarda. 2.3. Trastornos de la salud mental en la adolescencia. En general se considera que los adolescentes son una poblacin sana dado su escaso contacto con los servicios de salud; sin embargo, en el rea de la salud mental existe la apreciacin de que la adolescencia, al ser un periodo de transicin complejo y lleno de demandas, proporciona numerosas situaciones de riesgo para la salud mental de los jvenes. Estas situaciones generalmente surgen de un mal emparejamiento entre las necesidades de los adolescentes en desarrollo y sus experiencias en la escuela, el hogar y otros contextos en los que transcurre su vida cotidiana (Coleman & Hendry, 2003). Adems, si existen factores de vulnerabilidad, es posible que en la adolescencia se manifiesten los trastornos psiquitricos clsicos que tienen sus inicios en la niez o adolescencia. El DSM-IV (APA, 1995) ofrece orientaciones especficas para el diagnstico de trastornos clnicos en la adolescencia relacionados con la edad de la persona, la edad esperada de presentacin de una determinada psicopatologa y la duracin de los sntomas pues, en muchos

6 casos, los adolescentes presentan sintomatologa como reaccin a los mltiples cambios y condicionantes psicosociales de su desarrollo sin llegar a constituir un trastorno. Estas expresiones psicopatolgicas, surgidas en situaciones de crisis o conflicto, muchas veces son confundidas con alteraciones severas en el funcionamiento psicolgico, adjudicndole a la adolescencia una connotacin cercana a la patologa; sin embargo en la mayora de los casos, cursan sin consecuencias y los adolescentes recuperan, con rapidez, su funcionamiento habitual (Casullo, 1996). Con respecto al diagnstico de trastorno de la personalidad en adolescentes, el DSM-IV recomienda especial cautela pues muchos rasgos de la personalidad no se estabilizan hasta la tercera dcada de la vida, el diagnstico de trastorno de la personalidad muestra una estabilidad limitada desde la adolescencia a la adultez joven, y adems, el trastorno de la personalidad requiere estar presente por al menos un ao antes de realizar el diagnstico (APA, 1995, McCann, 1999). 2.3.1. Reportes epidemiolgicos sobre trastornos clnicos en la adolescencia. En trminos epidemiolgicos, existen numerosos estudios dirigidos a establecer la prevalencia de trastornos de la salud mental en adolescentes. Sus resultados son difciles de comparar ya que utilizan una gran diversidad de muestras en cuanto a rango de edad, instrumentos utilizados, taxonomas diagnsticas y trastornos considerados (Romano, Tremblay, Vitaro, Zoccolillo & Pagani, 2001; Wittchen, Nelson & Lachner, 1998). Pese a las diferencias metodolgicas se resalta la necesidad de realizar investigacin en esta rea debido al dao o deterioro que estos trastornos ocasionan (Romano et al., 2001) y a las serias consecuencias que pueden tener en la adultez los trastornos iniciados en la adolescencia (Wittchen et al., 1998). En cuanto a cifras, existen estimaciones de un 42% en prevalencia de trastornos mentales en adolescentes, con aproximadamente un tercio de comorbilidad y con claras diferencias segn sexo (Wittchen et al., 1998). Como ilustracin se reportan cifras entregadas en dos estudios que, pese a sus diferencias, permiten establecer ciertas regularidades. Wittchen et al. (1998), iniciaron en 1995 un estudio prospectivo longitudinal sobre etapas tempranas del desarrollo de la psicopatologa. Los primeros resultados, obtenidos en una muestra de 3021 adolescentes y adultos jvenes alemanes de 14 a 24 aos utilizando criterios del DSMIV, muestran que los trastornos por uso de sustanci as son los ms frecuentes (26.7% en hombres y 8.8% en mujeres). La prevalencia de los trastornos afectivos alcanza al 20.8% en mujeres y 12.8% en hombres, encontrndose el episodio depresivo mayor en el 10.9% de las mujeres y el 7.7% de los hombres; los trastornos de ansiedad, un 20.3% en mujeres y 8.3% en hombres; los trastornos alimentarios, un 4.9% en mujeres y 1.1% en hombres, y los trastornos somato morfos, un 2.3% en mujeres y 0.2% en hombres. Adems se observ que la prevalencia de todos ellos se incrementa con la edad. En el otro estudio, Romano et al. (2001) al estudiar en Canad una muestra de 1201 jvenes entre 14 y 17 aos, establecen una cifra global de 22.7% para la presencia de uno o ms trastornos reportados por el propio adolescente utilizando criterios del DSM-III-R. Los trastornos depresivos alcanzan al 11.3% en mujeres y 2.3% en hombres; los trastornos por ansiedad, 33.0% en mujeres y 10.9 % en hombres, los trastornos del comportamiento (disocial y negativista desafiante) un 3.6 % en mujeres y 9.1% en hombres, los trastornos por dficit de atencin con hiperactividad un 1.0% en mujeres y 1.3% en hombres.

7 La sintomatologa que presentan los adolescentes ha sido agrupada empricamente en dos dimensiones: una internalizadora asociada con trastornos emocionales y otra externalizadora asociada con trastornos de conducta (Achenbach, 1993), ellas pueden desembocar en muchas de las alteraciones psicopatolgicas clsicas (ansioso depresivas) o en graves trastornos de la adaptacin social (trastornos del comportamiento, drogadiccin y delincuencia ) respectivamente. Utilizando esta agrupacin, Romano et al. (2001) reportan para los trastornos internalizados un 29.7% de prevalencia en mujeres y un 6.4% en hombres; par a los trastornos externalizados las cifras son 4.5% en las mujeres y 9.8% en los hombres. 2.3.2. Reportes epidemiolgicos sobre trastornos de la personalidad en la adolescencia. En el mbito de los trastornos de la personalidad, la prevalencia en poblacin comunitaria adulta ha sido estimada entre el 5.9% y el 22.5% con una mediana de 11.1%, en estudios realizados en la dcada de 1990 utilizando criterios del DSM-III-R (Torgersen, Kringlen & Cramer, 2001). Las cifras para trastornos especficos oscilan entre 0.5% y 3% segn datos consignados en el DSM-IV (APA, 1995). En adolescentes, estudios desarrollados en la misma dcada, muestran que aproximadamente un 15% de adolescentes de poblacin comunitaria rene los criterios para trastornos del Eje II (Westen, Shedler, Durrett, Glass & Martens, 2003), pese a la precaucin con que se debe diagnosticar segn las recomendaciones del DSM-IV. Especficamente, en una investigacin longitudinal con tres evaluaciones realizadas entre los 9 y 12 aos la primera de ellas y entre los 25 y 28 aos la ltima, desarrollada en poblacin comunitaria estadounidense por un equipo de investigadores liderado por J. Johnson, se establece en el primer informe (Johnson et al., 1999) una prevalencia de 14.4% para los trastornos de la personalidad en general segn criterios del DSM-IV; las prevalencias para trastornos especficos oscilan entre 1.1% (esquizoide, obsesivo-compulsivo) y 3.3% (paranoide); adems, se observa que la mayor prevalencia (7.1%) ocurre en los trastornos del grupo B con cifras que alcanzan el 2,4% en el trastorno lmite, el 2.5% en el trastorno histrinico y el 3.1% en el trastorno narcisista. Este grupo de estudios muestra, adems, tres aspectos importantes: (1) l os adolescentes de poblacin comunitaria con trastornos de la personalidad tienen un elevado riesgo de trastornos mentales graves e ideacin o conductas suicidas durante la adultez tempra na (Johnson et al., 1999); (2) los adolescentes con mayor nmero de sntomas en trastornos de la personalidad del grupo A o B tienen ms probabilidades que otros adolescentes de cometer actos violentos durante la adolescencia o adultez temprana (Johnson, Cohen, Smailes et al., 2000); (3) los rasgos sintomticos de trastornos de la personalidad tienden a disminuir gradualmente a travs de la adolescencia y adultez temprana (Johnson, Cohen, Kasen et al., 2000). A partir de estos estudios se respalda la necesidad de realizar un diagnstico acucioso de trastornos de la personalidad en la adolescencia por sus implicaciones clnicas y de desajuste conductual; adems, se destaca la cautela con que hay que proceder dada la atenuacin posterior de determinados rasgos y la frecuente no persistencia de ellos en la edad adulta. 2.3.3. Trastornos de la salud mental y su evaluacin en el MACI. En el desarrollo del MACI, Millon (1993) realiza un notable esfuerzo por reflejar las diferentes reas de problemas de la salud mental que afectan a los adolescentes y dimensionar adecuadamente su presencia en poblaciones clnicas.

8 Los trastornos del Eje I ms prevalentes en la poblacin adolescente son considerados en las escalas de Sndromes Clnicos que evalan la patologa ansioso depresiva (escalas de Sentimientos de Ansiedad y Afecto Depresivo), los trastornos conductuales que conducen a problemas de la adaptacin social (escalas de Tendencia a la Impulsividad, Predisposicin a la Delincuencia y Tendencia al Abuso de Sustancias) y dos alteraciones muy frecuentes en la adolescencia (Disfunciones Alimentarias y Tendencia Suicida). L a definicin de estas escalas aparece en el Anexo 1 (apartado 1.1.C). Los trastornos del Eje II son considerados en las escalas de Patrones de la Personalidad a travs de la presencia de rasgos sintomticos que pueden transformarse en patrones ms estables de estructuracin de la personalidad. Las escalas son denominadas con nombres que representan un nivel moderado de psicopatologa que, si se estructura de modo estable a travs del tiempo, dara lugar a un trastorno del Eje II propiamente tal. Como ya se ha mencionado, la definicin de cada uno de los Patrones de Personalidad se presenta en el Anexo 1 (apartado 1.1.A). Adems, en el MACI existe una tercera rea, Preocupaciones Expresadas, que considera percepciones y actitudes de los adolescentes referidos a problemas y dificultades que ocurren en las diferentes reas del desarrollo por el mal emparejamiento sealado por Coleman y Hendry (2003) entre las necesidades del adolescente y sus experiencias cotidianas en los diferentes mbitos de insercin social. En este grupo de escalas estn representados los problemas vinculados al desarrollo de la identidad que incluyen la dificultad para asumir los cambios de la pubertad (escalas de Desaprobacin Corporal e Incomodidad Sexual), la dificultad en la conformacin y valoracin de la identidad personal (escalas de Difusin de la Identidad y Autodevaluacin), y la presencia de problemas de interaccin social que incluyen a la familia, el grupo de iguales y la sociedad ms amplia (escalas de Discordia Familiar, Inseguridad Grupal y Insensibilidad Social). Adems, se considera la presencia de abuso infantil a travs de una escala con esa denominacin que representara el quiebre que se produce en el mundo adolescente al vivir este tipo de experiencias; este quiebre involucra aspectos del desarrollo de la identidad y de la interaccin social con graves consecuenc ias que pueden expresarse en trastornos clnicos y de la personalidad. Las escalas de Preocupaciones Expresadas tambin aparecen descritas en el Anexo 1 de esta Tesis (apartado 1.1.B). Para dimensionar los trastornos evaluados en el MACI, Millon propone expresar l as escalas en puntajes de Tasa Base (TB) las cuales surgen del anlisis de diversos estudios de prevalencia de los trastornos de la salud mental en adolescentes y de una evaluacin clnica desarrollada en la muestra normativa de Estados Unidos. El anlisis de los estudios de prevalencia muestra que patrones de personalidad, preocupaciones expresadas y sndromes clnicos no se distribuyen normalmente en la poblacin general. La evaluacin clnica, por su parte, identifica la presencia y el grado de severidad relativa de variadas formas de psicopatologa y la prevalencia de estas en la muestra de baremacin estadounidense (McCann, 1999). 2.4. Adolescencia en Chile. En este apartado se particulariza sobre los adolescentes chilenos en relacin a los temas tratados en los tres apartados precedentes.

9 2.4.1. Contexto sociocultural y caractersticas demogrficas. Tal como se anunciaba en el apartado 2.1, los cambios comunes a la sociedad occidental han sido matizados en Chile por drsticos cambios sociales y de valores que se inician en la dcada de 1980. Ellos incluyen la modernizacin econmica, la restauracin de la democracia y la modernizacin poltica. Segn Tironi, Arista y Faverio (2005), los datos objetivos que surgen al comparar el XVII Censo Nacional de Poblacin y Vivienda realizado el ao 2002 con el anterior, realizado en 1992, muestran cuatro grandes ejes de cambio en la sociedad chilena:

un incremento sustancial del bienestar de la poblacin, con mayor acceso a bienes, servicios y oportunidades; una aceleracin de los procesos de integracin de sectores histricamente excluidos del desarrollo como los hogares ms pobres y las mujeres; una mayor movilidad educacional donde los hijos acceden a un cic lo educativo superior al de sus padres, con un incremento importante de la educacin superior, y una mayor heterogeneidad social expresada en la creciente diversificacin de las formas de vivir en familia como efecto del aumento de las familias no tradicionales (convivencias, familias uniparentales) en detrimento de la familiar nuclear basada en el matrimonio.

Adems, se seala que la sociedad chilena se encuentra en un proceso de modernizacin que evoluciona hacia un modelo de sociedad de corte liberal y de tipo norteamericano, que presenta las siguientes caractersticas: culto a la movilidad social, fuerte religiosidad, persistencia de valores culturales tradicionales o conservadores, y diversas formas de vida familiar con un alto valor asignado a la familia (Tironi et al., 2005). Estas caractersticas son las que proveen el contexto particular en el que se desarrollan los adolescentes chilenos. Datos proporcionados por la encuesta de Caracterizacin Socioeconmica Nacional (CASEN) del ao 2003 y por la Te rcera Encuesta Nacional de Juventud realizada por el Instituto Nacional de la Juventud (INJUV) en el ao 2000 (INJUV, 2001), permiten realizar una caracterizacin sociodemogrfica de la poblacin adolescente del pas aunque los datos no correspondan exactamente al tramo de edad considerado en este estudio (13 a 19 aos). En el ao 2000, los jvenes entre 15 y 19 aos alcanzaban al 8.4% de la poblacin; en el ao 2003 los adolescentes entre 13 y 17 aos alcanzan al 9.4% de la poblacin. En ambos informes hay una proporcin de hombres ligeramente mayor que la de mujeres (50.8% v/s 49.2%) y la localizacin de los adolescentes es mayoritariamente urbana, viviendo en ciudades el 85.7% de ellos. Adems, se seala que el 98.6% de los adolescentes vive con sus padres, y el 96.4 % es soltero. En relacin a su educacin, en el ao 2000, el 87.5% de los adolescentes entre 15 y 17 aos estaba estudiando, principalmente en la educacin secundaria. Entre los 18 y 19 aos esta cifra baja al 33.8%; un 18.8% ha ingresado a la educacin superior, principalmente universitaria, y el 47.4% declara no estar estudiando. En el ao 2003 la cobertura de enseanza secundaria alcanza al 92.6% de los jvenes entre 13 y 17 aos. Con respecto al trabajo, aunque el 51.3% de los jvenes entre 15 y 19 aos nunca haba trabajado, un 29.1% haba tenido alguna experiencia laboral y el 15.3% estaba trabajando al ser

10 consultados. Entre las razones para trabajar prevalecen el tener dinero para sus gastos (34.6%), ayudar a mantener la familia (23.6%), hacer algo o salir de la casa (18.8%) y poder estudiar (12.0%). Con respecto a salud, el 38.7% de los jvene s entre 15 y 19 aos informa que no necesita atencin sanitaria; las especialidades mdicas ms solicitadas son dermatologa (31.9%) y medicina general (19.0%); adems, slo un 6.8% declara requerir atencin de psiclogo o psiquiatra (INJUV, 2001). En el rea social, aunque la pobreza de los adolescentes ha disminuido significativamente en los ltimos 15 aos, en el ao 2003 afectaba al 26.9% de los menores de 18 aos siendo asociada a factores de riesgo psicosocial como drogadiccin, delincuencia, embarazo adolescente y trastornos de la salud mental (CASEN, 2003). De estos datos puede desprenderse que los adolescentes chilenos entre 13 y 19 aos conforman un grupo inferior al 10% de la poblacin total, relativamente homogneo, de localizacin urbana, donde la pobreza afecta aproximadamente a un cuarto de ellos. La gran mayora vive con sus padres, en diversas formas de familia, est estudiando regular mente y el mundo laboral no le es desconocido aunque es percibido como una actividad ocasional y complementaria en la mayora de los casos. Es un grupo que consulta poco los servicios de salud; sin embargo, es sujeto de diversas polticas pblicas que, en el rea de la salud mental, estn orientadas a evitar o disminuir el consumo de tabaco, la conducta sexual de riesgo, la recurrencia de episodios depresivos, la conducta suicida, la conducta violenta y el consumo del alcohol y drogas (Ministerio de Salud, 2005). 2.4.2. Trastornos de la salud mental: Prevalencia y estudios especficos en adolescentes. La adolescencia es, a juicio del Ministerio de Salud (1999), una etapa difcil de delimitar y estudiar. En las investigaciones de prevalencia no hay una mayor diferenciacin entre adolescentes y adultos jvenes incluyndose todos en el tramo de 15 a 24 aos. Por su parte, los adolescentes menores (13 hasta 15 aos) son considerados poblacin escolar y se carece de estudios de prevalencia en trastornos de la salud mental que los incluyan o bien las muestras son muy pequeas y corresponden a subgrupos especficos. Los estudios chilenos de prevalencia de trastornos mentales, luego de gozar de una situacin privilegiada en Amrica Latina en las dcadas de 1950 y 1960 fueron interrumpidos durante la dictadura y slo se retoman a fines de la dcada de 1980 utilizando metodologas modernas comparables a las usadas a nivel internacional (Vicente, Rioseco, Saldivia, Kohn & Torres, 2002). Estas investigaciones consideran bsicamente poblacin adulta. Un ejemplo de ellas es el Estudio Chileno de Prevalencia Psiquitrica (ECPP; Vicente et al., 2002; Vicente et al., 2004) realizado entre los aos 1992 y 1999 en una muestra representativa de la poblacin urbana, mayor de 15 aos, utilizando criterios del DSM-III-R. El ECPP muestra que el 36% de la poblacin estudiada ha sufrido un trastorno psiquitrico a lo largo de su vida. Los trastornos especficos de mayor prevalencia son la agorafobia (11.1%), la depresin mayor (9.0%), la distimia (8.0%) y la dependencia de alcohol (6.4%). Como grupo, los trastornos por uso de sustancias son los ms prevalentes (20.7%), seguidos por los trastornos afectivos (9.8%), y los trastornos ansiosos (8.7%).

11 Otro estudio realizado en Santiago de Chile, determin la prevalencia de sntomas neurticos y trastornos mentales comunes en poblacin de 15 a 64 aos, utilizando criterios del CIE-10 (Araya, Rojas, Fritsch, Acua & Lewis, 2001). Se encontr que el sntoma ms comn fue preocupacin con un 43% de prevalencia, seguido de otros sntomas como fatiga, irritabilidad y problemas para dormir; los sntomas psiquitricos especficos como depresin, ansiedad o fobias tuvieron prevalencias inferiores al 20%. A nivel de trastornos mentales, se observ una prevalencia general del 26.7%; el episodio depresivo y el trastorno de ansiedad generalizada fueron los ms comunes con prevalencias del 5.5% y 5.1% respectivamente. En todos los casos, las prevalencias obtenidas por las mujeres superaron con largueza a las obtenidas por los hombres. En estos estudios, el grupo de edad que incluye a los adolescentes (15 a 24 aos) obtiene las prevalencias de tra stornos ms bajas, excepto en personalidad antisocial. En este diagnstico, que es adems el nico que alude a trastornos de la personalidad en estudios chilenos, los jvenes entre 15 y 24 aos obtienen la segunda mayor prevalencia, slo superados por los adultos de 25 a 34 aos (Vicente et al., 2002). Otros estudios que sistematizan informacin relevante sobre los adolescentes surgen de los programas especiales dirigidos a esta poblacin en su condicin de potenciales vctimas de maltrato fsico y abuso sexual, consumidores de alcohol y drogas, generadores de conductas violentas, de conductas sexuales de riesgo y de conducta suicida (Ministerio de Salud, 1999; 2005). A continuacin se revisa brevemente la informacin generada en estas reas. Maltrato y abuso. Este fenmeno est poco dimensionado, presenta una alta dispersin en las cifras de estudios especficos y, en los estudios ms amplios, los adolescentes son tomados en conjunto con los nios y nias (Ministerio de Salud, 1999). Datos del ao 2000 sealan que slo el 26.4% de los nios, nias y adolescentes est libre de violencia, encontrndose un 28.5% sometido a violencia fsica leve, un 25.4% a violencia fsica grave y un 19.7% sometido violencia psicolgica. Se destaca que son las madres quienes ejercen mayor violencia; que sta se asocia a factores como el nivel socioeconmico, la escolaridad y la ingesta de alcohol en los padres, el modelo de toma de decisiones en el hogar y la violencia en la pareja. Finalmente, se seala que las situaciones de maltrato y abuso provocan graves consecuencias en la salud y el desarrollo fsico y psicolgico de las vctimas e impactan negativamente en las relaciones de los nios y adolescentes con sus padres, con sus compaeros de curso y con sus profesores (Ministerio de Salud, 2004). En el rea particular del abuso sexual la informacin es todava menos precisa. Datos proporcionados por el Servicio Nacional de Menores (SENAME) sealan que, en el ao 2003, de la totalidad de los nios y adolescentes atendidos en los centros de su Red, al menos el 5% haba sufrido abuso sexual en cualquiera de sus formas (Asociacin Chilena Pro Naciones Unidas [ACHNU], 2006); sin embargo se debe sealar que los nios, nias y adolescentes atendidos por la Red SENAME no representan la poblacin general ya que son personas en situacin de riesgo y vulneradas en sus derechos. Consumo de alcohol y drogas. Esta es un rea de problemas que ha sido estudiada sistemticamente por la Comisin Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) a travs de encuestas bianuales. Estas se han realizado

12 a partir de 1994 tanto en poblacin general (de 12 a 64 aos) como en poblacin escolar incluyendo a los alumnos entre el 8 y el 12 nivel de la educacin formal (entre 13 y 19 aos de edad aproximadamente) de los diferentes tipos de establecimientos educacionales existentes en el pas 1 . La encuesta general del ao 2004 (CONACE, 2005) seala que los adolescentes tienen un consumo de cualquier droga ilcita (marihuana, pasta base y cocana) mayor que la media de la poblacin general (6.5% versus 5.8 % respectivamente). Cabe sealar que esa cifra es inferior a la registrada en el ao 2000 (8.6%) y en el ao 2002 (6.7%), observndose un descenso significativo que obedece a una creciente actividad preventiva ejercida en las familias, escuelas y comunidad general. Este descenso de consumo en la poblacin adolescente es registrado tambin en el ltimo estudio informado en poblacin escolar, desarrollado en el ao 2003 (CONACE, 2004a). En l se seala que el descenso ocurre en todos los niveles escolares y en todo tipo de colegios y que se debe bsicamente a un descenso en el consumo de marihuana, mantenindose estable el consumo de otras drogas. Cifras especficas muestran que la marihuana es la droga de mayor consumo entre los escolares chilenos (12,9% de prevalencia anual), seguida por el consumo de sustancias inhalables (3,1%), y de cocana (3.0%); en ltimo lugar aparecen la pasta base (2.3%) y el xtasis (1.3%). Se seala, adems, que hay un uso preocupante de tranquilizantes y algunos estimulantes (3.9% y 2.3% respectivamente) y que 4 de cada 10 escolares reportan haber usado alcohol o tabaco en el ltimo mes previo a la encuesta. Conductas violentas. De acuerdo a Paz Ciudadana (2003), la participacin de los adolescentes en la generacin de conductas violentas ha ido en un aumento vertiginoso en los ltimos aos. Las conductas violentas que se traducen en delitos de mayor connotacin social (DMCS) tales como robo con violencia o intimidacin en las personas, robo con fuerza, hurto, lesiones, homicidio y violacin, se han incrementado significativamente en relacin a la participacin de adultos en los mismos delitos. Por ejemplo, en el delito de robo con violencia, el aumento de los aprehendidos menores de edad entre 1995 y 2002 ha sido de un 716% versus un 318% en el caso de los adultos. Los datos de condenas por DMCS muestran aumentos muy inquietantes pues slo reflejan la situacin de los jvenes entre 16 y 18 aos que han obrado con discernimiento segn los jueces de menores 2. En este caso, los jvenes condenados por robo con violencia han aumentado en un 562% entre los aos 1986 y 2001 en comparacin a un aumento del 293% de los adultos. Cabe sealar que no existen cifras en relacin a los adolescentes de 16 a 18 aos declarados sin discernimiento ni tampoco respecto de los menores de 16 aos. Sin embargo, esta situa cin va a cambiar en el futuro cercano pues a partir de Junio de 2007 ha comenzado a regir en Chile una Ley de Responsabilidad Penal Juvenil (LRPJ) que rebaja de 16 a 14 aos la edad de responsabilidad penal de los adolescentes 3.
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El sistema educacional chileno consta de ocho aos de Enseanza Bsica y cuatro aos de Enseanza Media, completando un ciclo obligatorio de 12 aos. Esta enseanza es impartida en colegios pblicos, particulares o privados con subvencin estatal y privados sin subvencin estatal. 2 Hasta Junio de 2007 la Ley chilena consideraba sin discernimiento a los jvenes menores de 16 aos y evaluaba la capacidad de discernimiento en los jvenes entre 16 y 18 aos. 3 La LRPJ se sustenta en la Convencin de Derechos del Nio y en el principio de que un adolescente es un sujeto de derecho y como tal, se le puede acusar y/o exigir una responsabilidad social especial, adecuada a su carcter de

13 Conductas sexuales. En esta rea la encuesta del INJUV del ao 2000 que abarca a jvenes entre 15 y 29 aos, seala que en el grupo de menor edad (15 a 19 aos), el 43.7% declara tener novio o pololo, mientras que slo el 4.1% vive en pareja. El 42.1% de estos adolescentes afirma haber tenido relaciones sexuales, siendo sta una prctica que no presenta grandes diferencias entre hombres y mujeres. En este grupo, la edad promedio informada para el inicio de las relaciones sexuales fue de 16.2 aos en los varones y 17.8 aos en las mujeres (INJUV, 2001). Sin embargo, hay estudios realizados con adolescentes menores de 15 aos que indican que la edad de la primera relacin sexual es, en promedio, a los 12 aos en los varones y a los 12.8 aos en las mujeres (Fernndez et al., 2000). La sociedad chilena expresa una gran inquietud por el inicio temprano de la actividad sexual y sus consecuencias en el desarrollo de los adolescentes; sin embargo, en algunos sectores existe un fuerte rechazo a aceptar programas de educacin sexual en los colegios ya sea por motivos religiosos o de valores y por la creencia errnea generalizada de que la educacin sexual estimulara la conducta sexual activa temprana en los adolescentes (Fernndez et al., 2000; Montenegro, 2000). Los adolescentes menores de 15 aos muestran una sorprendente y peligrosa ignorancia sobre la sexualidad en general y sobre mtodos anticonceptivos en particular (Fernndez et al., 2000; Montenegro, 2000). Entre los adolescentes mayores, el 90% declara conocer diferentes mtodos anticonceptivos, sin embargo slo dos tercios de los jvenes sexualmente activos informan haber usado mtodos anticonceptivos en su ltima relacin sexual (INJUV, 2001). El mtodo ms usado a esta edad es el condn. Adems de las enfermedades de transmisin sexual, entre los riesgos ms prevalentes de la actividad sexual no protegida est el embarazo adolescente. Datos del INJUV (2003) sealan que el 6% de las jvenes entre 15 y 17 aos han tenido hijos, as como el 22,1% de las jvenes entre 18 y 20 aos. Estas madres adolescentes muestran serios problemas de integracin: el 80.4% no est estudiando actualmente, aunque al 96.1% de ellas le gustara volver a estudiar. La razn para no estudiar de la gran mayora de ellas (64.8%) es la de tener que cuidar a su hijo; asimismo la principal razn para no buscar trabajo es no tener con quien dejar a su hijo (56.7%). Conducta suicida. Si bien los medios de comunicacin sealan que el suicidio adolescente ha aumentado en Chile, no existen estadsticas claras que dimensionen el problema. En una revisin realizada por Larraguibel, Gonzlez, Martnez y Valenzuela (2000) se sealan los siguientes datos relevantes que ayudan a dimensionar el problema: Los intentos son de 10 a 50 veces ms numerosos que los suicidios; estudios de seguimiento muestran que el 10% de adolescentes que han realizado un intento de suicidio, se suicida dentro de los 10 aos siguientes; los suicidios completados son ms comunes entre los adolescentes varones, aunque las mujeres tienen un mayor riesgo en conductas relacionadas con intentos suicidas; el suicidio antes de los 15 aos es inusual y la mayora de los nios, nias y adolescentes con conducta suicida presentan algn tipo de psicopatologa.

sujeto en desarrollo con sanciones distintas a las aplicadas en el adulto y en las cuales se considera la privacin de libertad como medida extrema ante delitos graves.

14 Recapitulacin. El conjunto de los datos revisados hasta aqu indica, por un lado, que existen dificultades a nivel nacional para definir un tramo de edad que incluya a los adolescentes como un grupo diferenciado asignndoles un espacio especfico entre los nios y los adultos. Esta dificultad no permite dimensionar adecuadamente los trastornos de la salud mental de mayor prevalencia en la adolescencia. Por otro lado, los estudios sobre problemticas especficas de los adolescentes han estado, en su mayora, orientados a describir y caracterizar esos fenmenos en el mbito de la sociedad chilena, sin alcanzar todava el objetivo de dimensionarlos a travs de tasas de prevalencia. Aunque este es un paso necesario para el desarrollo de acciones ms efectivas con la poblacin adolescente, el avance es lento y no permitir obtener datos de prevalencia especficos para la poblacin adolescentes en el futuro cercano. 2.4.3. El MACI en los adolescentes chilenos. El MACI fue traducido y adaptado para ser utilizado en poblacin chilena en el ao 1999 (Vinet et al., 1999a). La versin resultante permite que la prueba sea contestada por la gran mayora de los adolescentes en menos de 30 minutos. Las diferentes escalas han presentado niveles de confiabilidad similares a los reportados por Millon (Vinet & Alarcn, 2003a; Vinet et al., 2002). Estas cualidades han permitido una serie de estudios descriptivos que incluyen un estudio exploratorio inicial (Vinet & Alarcn, 2003a), estudios en poblaciones normales y con vulnerabilidad social (Prez et al., 2005; Vinet et al., 2005), y estudios con poblaciones con trastornos psicolgicos y conductuales (Alarcn, Fandez, Hita & Rodrguez, 2004, Alarcn et al., 2005; Daz, 2003). Los resultados obtenidos en estos estudios han sido congruentes con los reportados en la literatura internacional avalando, en trminos generales, la aplicabilidad de la teora de Millon y del MACI a la poblacin chilena. Sin embargo, en ellos tambin se ha observado que puntuaciones altas en las escalas de patrones de personalidad Sumiso, Dramatizador, Egosta y Conformista parecen estar, en Chile, ms asociadas a funcionamientos adaptativos que psicopatolgicos (Vinet & Forns, 2006). Este hallazgo ha coincidido con reportes de estudios realizados con adolescentes procedentes de contextos socioculturales latinoamericanos (Blumentritt et al., 2004; Blumentritt & Wilson, 2004; Casullo & Castro, 2002), avalando una interpretacin culturalmente diferenciada para estas escalas en las que se asocian incrementos en las puntuaciones de estos patrones con buenos niveles de salud mental y adaptacin psicolgica (Vinet & Forns, 2006). Adems, en los estudios chilenos se ha observado que aparecen con gran frecuencia puntuaciones altas en la escala de Incomodidad Sexual en adolescentes sin antecedentes psicopatolgicos incrementando la media grupal de los no-consultantes (Vinet & Forns, 2006). Este hallazgo ha llevado a plantear que los adolescentes chilenos tendran ms dificultades que otros adolescentes para integrar positivamente los cambios en la sexualidad propios de la adolescencia debido, probablemente, a las caractersticas conservadoras, tradicionales y restrictivas de la socializacin familiar y escolar que se presenta actualmente en Chile en el mbito de la sexualidad. Considerando estos hallazgos es posible sealar que aunque los adolescentes chilenos presentan, en general, las mismas tendencias de estructuracin de la personalidad que son descritas en el modelo de biosocial de la personalidad y objetivadas a travs del MACI, tienen tambin funcionamientos diferenc iados en determinadas reas, algunas asociadas con caractersticas de la

15 cultura latinoamericana y otras propias de la sociedad chilena actual. Esta realidad hace imprescindible la obtencin de baremos nacionales para el uso apropiado del MACI con adolesce ntes chilenos.
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