Diplomado en Psicofarmacologa. Mdulo 2. Las fobias y otros trastornos de ansiedad.

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MDULO 2 2. LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Objetivos:
Ofrecer las descripciones clnicas de los diferentes trastornos de ansiedad y/o fobias, as como los tratamientos o agentes ansiolticos para estos desrdenes de conducta. Proponer ejemplos de trastornos de ansiedad, como Fobias Simples, el de Pnico el Obsesivo Compulsivo, la Ansiedad Generalizada, Fobia Social y Agorafobia. Caracterizar dichos trastornos y realizar una propuesta de tratamiento farmacolgico y psicolgico mediante la Medicina y Psicologa, Basadas en la Evidencia Cientfica (Con los datos cientficos ms novedosos y relevantes).

Conceptos Claves: fobia, trastorno, ansiedad, ansioltico.

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CONTENIDO
2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.2.4 2.2.5 LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Crisis de angustia o ataque de pnico (panic attack) Fobias simples Fobia Social Agorafobia Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno Obsesivo-Compulsivo Trastorno de Estrs Post-traumtico MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANSIOLTICOS Neuronas gabargicas Principales frmacos ansiolticos y sus indicaciones Indicaciones teraputicas Efectos secundarios (adversos) Riesgo de Sobredosis 3 3 6 8 10 12 15 17 20 20

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2.1

LAS FOBIAS Y OTROS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Segn el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR, APA, 2000) las fobias y todos los dems subtipos de ellas, se encuentran enmarcadas dentro de los denominados trastornos de ansiedad. Es decir, una fobia es un trastorno de ansiedad per se, porque lo que predomina en el cuadro, es un temor irracional con respuestas psico-fisiolgicas alteradas, -y alarmantes- que hacen que la persona evite o escape ante cualquier contacto directo o indirecto con el estmulo ansigeno, o que le produce ansiedad. (Sea de tipo fbico o no). Existen distintas categorizaciones de fobias y/o trastornos de ansiedad que, pasamos a exponer a continuacin y en las que los frmacos al igual que la psicoterapia, pueden actuar eficazmente. 2.1.1 Crisis de angustia o ataque de pnico (panic attack)

La acepcin o palabra pnico, proviene del dios griego Pan (panniks), dios del bosque y los pastores que gustaba de aterrorizar a las atrevidas gentes que osaban cruzar sus bosques; es decir, les causaba un pico abrupto de ansiedad o miedo extremos, ante el cual l rea a carcajadas. Tras esta introduccin histrica, nuestros antepasados, -segn la leyenda- sufran una respuesta abrupta psico-fisiolgica que tambin nos transmite el DSM en sus ltimas ediciones; o sea, sudaban en exceso (hiperhidrosis), tenan

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palpitaciones extremas, llegando en algunos casos a 155 ppm, o ms, sensacin de ahogo o asfixia, temblores o sacudidas corporales opresin o dolor torcico, nuseas o dispepsia (malestar abdominal), vrtigos, escalofros, sensacin de adormecimiento o acorchamiento y cosquilleo muscular; as como una serie de sensaciones anormales en la conciencia tales como: des-realizacin y/o despersonalizacin (como estar separado del propio cuerpo), etc. Pero la mxima sintomatologa cognitiva relatada del ataque de pnico, era el miedo persistente a morir o a enloquecer. Dicho esto, todo ello nos encuadra en el citado Manual Diagnstico referenciado DSM-IV-TR, APA, 2000, que cita que se cumplan al menos cuatro de los sntomas relatados, para que una persona cumpla los criterios que diagnostiquen que padece de un ataque de pnico. En Psiquiatra se usa ms el trmino crisis de ansiedad o crisis de angustia; ataque de pnico aunque es trmino sajn, lo preferimos al describir mejor el cuadro, (ser ms especfico), ya que lo que se siente en ese justo momento es pnico; es decir, miedo extremo e intenssimo. Tanto es as que se disparan toda esa serie de constantes vitales enumeradas. Normalmente en Clnica, casi siempre va unido co-mrbidamente con la agorafobia que se describir ms adelante, siendo as pues que se requieran inherentemente trabajar tanto los aspectos de la sintomatologa primaria, como de la evitacin agorafbica. Ante este punto, debemos ser cautos en cuanto a su diagnstico, ya que no es lo mismo padecer de trastorno de pnico, que tener o haber tenido un slo ataque de pnico. El citado manual diagnstico, por consenso cientfico, en el cual estamos representados tambin por psiclogos como Barlow, nos ensea que para el diagnstico de trastorno, se deben de haber dado dos o ms ataques de pnico o crisis de ansiedad. Aunque normalmente, cuando la agorafobia y el pnico co-existen, la APA considera que es producida por el propio pnico; siendo que en los inicios del manual (primeras ediciones, III y III-R, sobre todo), se entenda una categora dividida a su vez en dos sub-categoras, (ataques de pnico, con o sin, agorafobia. Esta

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ltima tambin se puede dar sin el pnico, aunque es mucho menos frecuente, por no decir que casi inexistente o de prevalencia escasa. Los tratamientos psicolgicos de eleccin han sido las tcnicas de exposicin, unidas o no a otros componentes de paquetes combinados, como relajacin diferencial de Jacobson, reentrenamiento en respiracin o exposicin a los sntomas interoceptivos del ataque de pnico (por ejemplo, instigando la hiperventilacin). Todo ello, con prevencin de la respuesta de escape que pueda dar el sujeto. Es decir, hay que afrontar las situaciones agorafbicas (si las hubiera) sin escapar de ellas, si no se quiere perpetuar an ms el cuadro clnico descrito. Es decir, hoy en da el tratamiento ms eficaz, estudiado mediante meta-anlisis o revisiones sistemticas sobre los resultados de determinado tratamiento, es el TCP o Tratamiento de Control del Pnico, (Craske, Brown y Barlow, 1991). Tambin se ha probado la terapia puramente cognitiva por el grupo de Clark (Clark et al., 1994), siendo el primero de los tratamientos citados, el ms eficaz, apuntando incluso que la exposicin a los sntomas interoceptivos es ms efectiva que la relajacin. (Craske et al., 1991). El grupo de Clark, (Clark et al., 1994), prob la efectividad con terapia cognitiva frente a una condicin de control que inclua psicoterapia de apoyo y otra de farmacoterapia con imipramina (un antidepresivo tri-cclico, ATC); alcanzando significativamente porcentajes de mejora, en los sujetos entrenados en este tipo de terapia y superiores, obviamente a las otras dos opciones. En la prctica ambos abordajes teraputicos son muy similares en cuanto a criterios de eficacia, efectividad y eficiencia, siendo lo ms notable entre ambos, que en el de Barlow se le da ms importancia al afrontamiento y exposicin a las seales o sensaciones interoceptivas, (siendo, eso s ms eficiente al ser ms rpido, mientras que en el de Clark se otorga un gran nfasis al componente cognitivo. (Botella, 2003).

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2.1.2 Fobias simples

En las fobias simples o especficas, lo que acontece es un temor irracional claramente desencadenado ante la presencia o la anticipacin ansiosa de objetos, situaciones y en definitiva, estmulos muy especficos o circunscritos, que suscitan casi invariablemente en el sujeto una respuesta de ansiedad inmediata, pudiendo llegar al pnico. Normalmente las fobias especficas son las que menor grado de incapacitacin producen en el paciente, no son apenas relevantes clnicamente hablando y el sujeto puede evitar los estmulos de manera muy fcil y cmoda. Pensemos por ejemplo en que es improbable encontrase una serpiente en lugares urbanos u otros tipos de animalillos promotores de ansiedad, si as lo fuera, con cruzarse de acera, seguira todo del mismo modo sin mayor problema. Nos encontramos pues, como hemos dicho, ante fobias que estn ceidas o localizadas a un slo tipo de estmulo, como pueden ser: conducir un vehculo; animalillos como araas, serpientes u otros insectos; alturas; la oscuridad; lugares cerrados; tormentas con aparato elctrico; sangre, inyecciones, intervenciones quirrgicas menores, etc., como ejemplos de ms relevancia. Suele suceder, -y ya hemos comentado- cuando se expone al sujeto al estmulo fbico, se produce una inmediata respuesta de ansiedad, ms o menos

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intensa, en los nios y adolescentes puede manifestarse en forma de rabietas, lloros o inmovilidad, por ejemplo. El manual diagnstico DSM diferencia muy bien entre los tipos de fobias especficas: a) Las de tipo, sangre-inyeccin-dao, en las que el temor es producido por la visin de sangre propia o ajena o por recibir inyecciones u otro tipo de intervenciones quirrgicas menores, por ejemplo: dentistas, quistes, circuncisin, etc. b) Las de tipo ambiente natural: rayos, tormentas, huracanes, alturas agua oscuridades, etc. c) Las de tipo animal, donde el temor es causado por uno o ms tipos de animales: serpientes, araas, gatos, insectos, ratones y as, un largo etctera. d) Situacionales: donde el miedo es inducido por estmulos situacionales especficos como tneles, transitar por puentes, conducir o viajar en transportes pblicos, etc. (APA, 2000). Los tratamientos psicolgicos de eleccin para este tipo de fobias se basan en la exposicin o la auto exposicin, debido a que hay descomponer la evitacin implcita que se presenta ante los estmulos que suscitan la ansiedad. Estas tcnicas que se suelen emplear son la desensibilizacin sistemtica, o la auto-exposicin graduada; en una revisin realizada en estudios e los que participaron ms de 1.200 pacientes infantiles se demostr que el tratamiento mejor establecido fue la DS (desensibilizacin sistemtica) en vivo, la prctica reforzada y el modelado participante. (Mndez et al, 2003)

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2.1.3 Fobia Social

Para un paciente con Fobia Social, eventos tales como bodas, bautizos, banquetes, etc., que cualquier persona denominara como gratos, se pueden convertir en verdaderos suplicios. Igualmente, por poner otro ejemplo, el orador que disfruta de su charla y/o los conocimientos que exponga ante el auditorio, a la persona con este trastorno, le puede desencadenar un ataque de pnico que pasaramos a llamar limitado situacionalmente (por tener que ver con la situacin especfica en cuestin). Aqu el estmulo, como su propio nombre indica, es claro; se teme todo lo que tenga que ver con la interaccin con los dems (interaccin en sociedad) o actuar en presencia de otros; como por ejemplo, comer en pblico con gente desconocida, asentir, en lugar de preguntar en clase levantando la mano, hablar en pblico (recitar poemas, cantar, etc.), iniciar, mantener y cerrar una conversacin de manera habilidosa etc. El inicio del problema de comportamiento se suele datar sobre la infancia tarda o adolescencia, el pronstico, evolucin o curso, son

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nefastos si no se pone remedio teraputico de algn tipo, ya que suele limitar a la persona afectada, en casi todas las esferas de su vida a excepcin si se quiere de la familiar ante la que irracionalmente- no ha de rendir cuentas. Ante las interacciones sociales o tener que actuar en pblico, los sujetos por lo general, se suelen sentir negativamente evaluados, escudriados o juzgados por sus iguales o por los dems en general. (Ej. me voy a quedar en blanco, me notarn que estoy nervioso, estn todos pendientes de m, etc.). Estas situaciones se viven con marcado malestar o distrs, ansiedad extrema (pudiendo llegar al pnico en casos graves, como hemos dicho), sintomatologa que, en la mayora de los casos el sujeto suele paliar con alcohol u otros txicos, ya sean legales, o no. Esto, puede conllevar de nuevo a que adems del propio cuadro, se puedan dar conjuntamente, otros problemas como alcoholismo o dependencia a otras drogas. Los tratamientos psicolgicos ms efectivos, eficaces y eficientes si se pudiesen realizar- son los de exposicin grupal a las situaciones generadoras de ansiedad social. Los ms utilizados han sido la terapia racional-emotiva de Albert Ellis o la terapia cognitiva de Beck. Por otro lado, al combinar la reestructuracin cognitiva, con tcnicas de exposicin, o frmaco-terapia, el tratamiento se ve potenciado sobremanera. Los objetivos de esta ltima, son que el paciente afronte, entrando en contacto activamente, todas aquellas situaciones que evita, permaneciendo en la situacin estimular ansigena hasta que la ansiedad disminuya o desaparezca. Existen en la actualidad paquetes de tratamiento estndar que incluyen sobre todo las tcnicas ya aludidas, ms sesiones de educacin, entrenamiento en auto instrucciones, video-feedback, y entrenamiento en habilidades sociales. Aunque insistimos el ingrediente necesario aunque a veces, no suficiente, es la exposicin que se crea nada ms entrar en contacto con el grupo (presentarse, decir a qu se dedica, etc.). Es decir, este hablar en grupo frente a los dems miembros, aunque sea a pequeos pasos, ya es

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teraputico (Olivares y Mndez, 2001). Si adems luego ponemos a disposicin del cliente o paciente las estrategias aludidas, los rendimientos en el tratamiento sern ptimos. Se pueden citar entre los paquetes citados el CBGT (Cognitive Behavioral Group Therapy) de Albano el al. (1991); el SET (o Social Effectiveness Therapy) de Turner, Beidel y Morris (2000); o ya en poblacin especfica adolescente, programas de intervencin comunitaria en el aula, el IAFS de Olivares (1998), o Intervencin en Adolescentes con Fobia Social, programas vigentes ya en Espaa. Estos autores tambin realizaron una ingente labor al traducir al espaol la versin para adolescentes del SET-Asv (Spanish Version, Olivares et al. 1998); que incluye, una fase educativa, otra de entrenamiento en HH.SS. y una tercera relativa a la prctica programada. 2.1.4 Agorafobia

Casi siempre va unida o se presenta conjuntamente al ataque de pnico, aunque a veces o en ocasiones no es as. Ante estmulos interoceptivos que el sujeto percibe como amenazantes para su integridad o situaciones en las cuales, poner en marcha una respuesta de escape, es imposible o embarazosa, la persona empieza a sentirse agobiada en mayor o menor medida, hasta que ella misma va retro alimentndose el miedo, producindose por ello mismo el posible y citado ataque de pnico. Ejemplos de situaciones seran: el silln de la peluquera, grandes superficies masificadas,

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colas de espera en bancos, un ascensor, aglomeraciones con atascos en vehculos (donde la persona se percibe atrapada). En definitiva, aunque etimolgicamente el trmino agorafobia haga alusin al temor a los espacios abiertos (pblicos), consideramos ms adecuado conceptualizarlo por eliminacin, situacin ansigena ante la cual el sujeto siente inescapabilidad y, por lo tanto pasa a evitarlas de manera activa o pasiva, o ante las cuales, dar una respuesta de escape, resultara improbable, dificultoso o embrollado, a la vez que incmodo y molesto. Agorafobia pues, implicara miedo a salir solo/a de casa, viajar, asistencia a teatros, iglesias, etc., colas de espera. Cuando cursa en ausencia de ataques de pnico se debe diagnosticar sta ineludiblemente como agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Aunque en honor a la verdad, tenemos que decir que es un trastorno relativamente raro, al menos en poblaciones clnicas. Tambin suelen ser agorafbicas, situaciones en las que la presumible o posible ayuda, no sera factible. Se diferencia de la agorafobia con pnico, en cuanto que el paciente siente alguno de los sntomas de ste, pero o no todos, o no con la misma intensidad de un ataque de pnico real. Por ejemplo, muchas personas con agorafobia temen prediciendo y anticipando errneamente- tener ataques de diarrea, desmayarse, o sensaciones de ahogo y atragantamiento, por citar algunas de las ms comunes. Es as como vemos que existe un componente, tambin importante, de miedo al miedo en este cuadro clnico. Para terminar ante su categorizacin, decimos que el DSM-IV-TR, requiere como criterios para su diagnstico que el paciente evite toda esta serie de situaciones enumeradas o que las tenga que soportar con alguna persona familiar, y con acusada ansiedad por ejemplo, as como que tema los sntomas relatados y que todo ello le cause un marcado malestar en su esfera bio-psico-social y laboral.

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Dentro del enfoque cognitivo-conductual, la perspectiva de intervencin psicolgica se centra en la auto-exposicin en vivo, siendo la estrategia de eleccin y estando bien establecida su relacin para el miedo, la evitacin y los estorbos producidos por el trastorno. Tambin se suelen incluir mdulos informativos sobre la ansiedad y el pnico, sesiones de respiracin controlada, reestructuracin cognitiva tipo Beck, auto registros y las propias exposiciones. Estas tcnicas se han mostrado superiores frente a los grupos de control lista de espera, en cuanto a frecuencia de conductas de evitacin, frecuencia de pseudo ataques de pnico, porcentaje de pacientes recuperados, etc. (Gould y Clum, 1995). 2.1.5 Trastorno de Ansiedad Generalizada

Cuadro clnico en el que se manifiesta una ansiedad crnica estable en el tiempo y de duracin larga (personalidad ansiosa); en la cual los sntomas predominantes son la preocupacin excesiva u obsesiva, ms la tensin muscular inherente a soportar durante perodos de tiempo prolongados niveles de activacin psico fisiolgica elevados. La persona segn los criterios requeridos para su diagnstico- debe padecer estos sntomas durante un tiempo indefinido y debe serle incapacitante para su actividad psicosocial o vida laboral, entre otros. As pues, en el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG), la respuesta de ansiedad no se limita a una situacin a estimular en

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concreto o circunscrita (como en las fobias simples), sino que acontece de manera crnica (estable en el tiempo), sin que los pacientes sepan discriminar qu situacin o estmulo especfico le causa su cuadro sintomtico. Tanto es as que se propuso una clasificacin como rasgo de personalidad ansiosa, que Spielberger, (1970), as valid en su famoso cuestionario STAI sobre ansiedad estado/rasgo. De ser esto as, se desprende entonces que se debera categorizar en el DSM-IV-TR dentro del eje II donde caben todos los trastornos de personalidad, en lugar de hacerlo en el eje I o de sndromes clnicos. Siendo as, lo que diferencia a este trastorno de otros, de igual o parecida sintomatologa es el componente de preocupacin crnica no controlada, que conlleva, como hemos dicho, niveles exagerados de tensin muscular. Nosotros tratamos un caso en que haba comrbidamente, fibro-mialgia o sndrome de fatiga crnica. En estudios realizados en las dos ltimas dcadas, se ha podido comprobar que lo que de verdad caracteriza a los pacientes con TAG; es decir, lo que se poda considerar como sintomatologa primaria era la expectativa ansiosa, aprensin o preocupacin excesiva y disfuncional. No debe confundirse esta expectativa ansiosa, con la sufrida en el trastorno de pnico, en la fobia social u otros trastornos de ansiedad como el TOC, por ejemplo (Trastorno Obsesivo Compulsivo); ya que se trata de una preocupacin crnica sin apenas especificar y, que versa sobre mltiples facetas de la vida: desde no saber, por ejemplo qu ropa utilizar para determinada ocasin, hasta reflexiones casi obsesivas sobre la muerte. Es decir, la gama estimular ansigena es muy amplia, as como el continuo entre los polos. Pero hay ms an y es que esa misma preocupacin se percibe (y de hecho lo es), como, no-controlable: mi marido ha podido sufrir un accidente con su auto por que llega tarde; no soy una buena esposa y mi marido me va a dejar por otra; tengo que llevar a mi hijo al especialista perder audicin?, tengo un evento social y no

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s qu ropa poner para la ocasin; son palabras que muchas veces salen de la boca de nuestros pacientes y que les causan mucho malestar o distrs. En definitiva, el Manual Diagnstico referenciado, nos dice que para que se deba diagnosticar de TAG a un paciente se deben dar al menos 3 de los siguientes criterios: a) Inquietud, sensacin de estar al lmite o sobre-excitacin fisiolgica no orgnica. b) Fatiga ante tareas triviales, por ejemplo. c) Dificultad de concentracin. d) Irritabilidad notoria. e) Tensin muscular excesiva. f) Alteraciones en el patrn del sueo. Los tratamientos psicolgicos en formas de paquetes individualizados, o no, nos provienen de los estudios y trabajos realizados por el grupo de los Kendall, en 1990 y ampliamente contrastados empricamente, como para asegurar que funcionan teraputicamente hablando- con unos niveles de eficacia ms que aceptables. (Kendall, 1994). Todo ello dentro del paradigma cognitivo-conductual de la Psicologa que como hemos dicho en la introduccin, ser el que prime a nivel psicoteraputico en este Diplomado. A este nivel, hacemos especial hincapi en la tcnica de relajacin de Jacobson como primera estrategia teraputica de eleccin, (e incluida en el programa de Kendall) ya que al ser la tensin muscular, uno de los sntomas principales, si no se palia, a tiempo, puede llevar a altas tasas de abandono, o de ineficacia curativa. (Lpez-Gonzlez y Prez Marn, 2007). As, el paquete de Kendall es multi componente e incorpora tcnicas cognitivo-conductuales diversas, como las derivadas del condicionamiento clsico u operante o instrumental, as como del aprendizaje social o vicario de Bandura. stos son: modelado, exposicin en vivo y en imaginacin a los estmulos temidos; manejo de contingencias o, auto-instrucciones,

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derivadas del enfoque cognitivo. Todo ello sin soslayar el hecho como hemos mencionado- de iniciar con la relajacin progresiva. 2.1.6 Trastorno Obsesivo-Compulsivo

En el Trastorno Obsesivo Compulsivo (Lpez-Gonzlez, 2007), similarmente a lo que ocurre en el TAG, lo que se teme no es palpable o tangible como en las fobias; sino que existen unos pensamientos intrusivos no deseados y ego-disfricos que hacen que la persona afectada tenga que emitir una serie de rituales comportamentales o de pensamiento para paliar la ansiedad concomitante. Probablemente, por la fortaleza de tales ideas irracionales (muchas veces gestadas de hace mucho tiempo), se propusiera una categora nueva en el DSM de: Trastorno de la Personalidad Obsesivo-Compulsivo; pasando a considerarse pues en el eje II donde caben todo este tipo de trastornos; es decir, nos aventuramos a decir que es uno de los trastornos de ansiedad ms graves o, que sobre todo ms incapacitan al sujeto, slo por el mero hecho del tiempo invertido en poner en marcha todo ese tipo de rituales. En otro orden de cosas, para otros autores como Rachmann, es de vital importancia la nocin de responsabilidad. Este concepto, relacionado con el cuadro o trastorno, significa que la persona cree o interpreta que puede causar un grave dao a los dems o a s

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mismo/a, a menos de que lleve a cabo una conducta preventiva o restaurativa. (Rachmann, 1993). Se entiende entonces la gama de estmulos potenciales que pueden disparar la ansiedad haciendo que se emitan los rituales y de nuevo haciendo un crculo vicioso. Nosotros tuvimos en consulta por ejemplo, a un paciente que se senta responsable de haber tirado una bala en el campo (en su poca de militar, 21 aos aproximadamente), y el hecho de no saber qu haba o pudo haber ocurrido con esa bala. Para este paciente as mismo era de vital importancia saber exactamente qu puntos de deshechos de materiales haba disponibles en su ciudad, ya que se encontraba obsesionado desmesuradamente con cuestiones acerca de si se desprenda correctamente de las pilas de mercurio, por ejemplo. Del mismo modo, recibi radiaciones para un proceso oncolgico felizmente resuelto y luego no poda dar la mano a nadie o tocar (especialmente a sus hijos), incluso orinar, sin sentirse ansioso de no saber las consecuencias que se podan desprender si expona su cuerpo radiado a los dems o dnde ira a parar su orn, segn l, contaminado por los metales diagnsticos y radiaciones. En cualquier caso, sin querer parecer grotescos o antiestticos, y ajustndonos a lo ms cientfico, en cuanto a las obsesiones, el DSM-IV-TR las conceptualiza como: 1.- Pensamientos e imgenes persistentes y recurrentes que se experimentan como intrusos o inapropiados y causan notable malestar o ansiedad. 2.- stos, no se reducen a una simple preocupacin. 3.- La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, con otros de otro tipo o, neutralizarlos con actos. 4.- Se reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos, son producto de su mente (no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento). En lo que se refiere a las compulsiones, nos sigue diciendo el citado manual. 1.- Son comportamientos de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a la obsesin. 2.- El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales (rituales cognitivos), es la prevencin o reduccin del malestar; sin embargo, no estn conectados de forma realista con aquello que se quiere

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neutralizar o, resultan claramente excesivos. Algunos ejemplos seran: a) Sensacin de contaminacin: lavado escrupuloso. b) Sensacin de desorden: ordenacin minuciosa del ambiente. c) Sensacin de responsabilidad: re-aseguracin de que no se ha hecho mal y todo tipo de comprobaciones, etc. En cuanto a los tratamientos psicolgicos para el TOC, a da de hoy la mejor intervencin establecida es la exposicin con prevencin de respuesta. Sin entrar en otras discusiones que podran incluir tratamientos farmacolgicos combinados, exposicin mediante realidad virtual (en fase de experimentacin) u otros tratamientos cognitivos, en un estudio relativamente reciente, (Franklin et al., 2000) pusieron de manifiesto no slo la eficacia de la exposicin con prevencin de respuesta, sino tambin la efectividad; es decir, la utilidad en contextos clnicos. 2.1.7 Trastorno de Estrs Post-traumtico

En el cuadro clnico denominado Trastorno de Estrs Posttraumtico, las personas, han sido vctimas de catstrofes, accidentes, guerras, agresiones sexuales, maltrato familiar asesinato de seres queridos, etc. Es decir, han sido testigos de amenazas vitales para su propia integridad fsica, psquica o la de otros. Algunas de estas amenazas causan el trastorno ms rpidamente que otras, esto es, cuando las causas son perpetradas por seres humanos, es mucho ms intenso y difcil de tratar, que cuando las causas son debidas a desastres naturales: terremotos, huracanes, incendios, etc. (Echebura y Corral, 1995). En general pues, el

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trastorno tiende a ser ms grave debido a estas circunstancias, que cuando son meramente accidentales. Las vctimas son dadas a expresar intensas respuestas de ansiedad, con prdida de autoestima y desesperanza. Se tiende a utilizar drogas o alcohol para paliar la sintomatologa y puede haber sentimientos de culpa derivados de que la persona se crea suficientemente capacitada para evitar el error cometido o la emisin de los comportamientos adecuados, que le produjeron el trauma. Para el DSM-IV-TR hay tres aspectos fundamentales para etiquetar nosolgicamente este tipo de trastorno. a) La persona accidentada o perjudicada, vctima, suele reexperimentar o revivir de manera intensa la agresin o la experiencia sufridas, en forma de imgenes, recuerdos o pesadillas en sueo. Todo ello constante e involuntario. b) Los pacientes evitan o escapan de las situaciones que les recuerdan el evento traumtico, inclusive rechazando reflexionar de manera voluntaria, con su familia, por ejemplo, acerca de lo ocurrido. c) En tercer y ltimo lugar, se revela una respuesta de sobresalto desmesurada, ante ruidos, etc., y que se manifiesta en fallos de concentracin, hostilidad e irritabilidad, as como problemas para conciliar y mantener el sueo. Como criterios adicionales para dicho trastorno, el manual diagnstico nos indica que se deben dar los sntomas al menos durante el mes anterior, y el trastorno ocasiona un malestar clnico significativo o es causa de una alteracin en el funcionamiento social, laboral o, en otras reas importantes de la vida. Nosotros tuvimos en consulta un caso derivado por psiquiatra, de un miembro de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado espaol. La persona ingera dos antidepresivos distintos, un anticonvulsivante como

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estabilizador del nimo y dador de un umbral antiepilptico que podr producir la medicacin, as como un ansioltico muy potente a grandes dosis, alprazolam, a ello, el sujeto le una, como hemos dicho de manera ilustrativa, el alcohol. Esta persona haba sido testigo directo de cmo le haban disparado en la cabeza a dos compaeros suyos que haban quedando para pasear junto a dos chicas, que resultaron ser delincuentes brbaras y deleznables- de la banda terrorista ETA. Al ir sin arma, sin poder defenderse, a punto de ser eliminado y ante la impotencia del evento, qued traumatizado con una historia del cuadro de 14 aos aproximadamente. Tuvo que solicitar bajas laborales, cambios en los servicios y en los destinos, pero acab solicitando la baja definitiva voluntaria del Cuerpo de Polica al que era adscrito. Los tratamientos psicolgicos eficaces para intervenir sobre este grave problema de conducta, se centran de nuevo en su mayor medida en el componente de exposicin, en concreto, la exposicin prolongada (Foa et al., 1991) y la terapia cognitiva al modo de Marks, (Marks, et al., 1998), son intervenciones en este momento considerados como eficaces, para el TEPT. Y el manejo de la ansiedad, al modo de la tcnica de inoculacin de estrs, as mismo se mostr como efectiva para reducir la ansiedad en este problema. tambin resulta beneficiosa la DS (desensibilizacin sistemtica), unida o no a otras estrategias como la hipnosis y la terapia psicodinmica breve. (Rosa et al., 2004).

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2.2 MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANSIOLTICOS 2.2.1 Neuronas gabargicas

Como se ha dicho al comienzo del diplomado, el principal neurotransmisor inhibitorio del cerebro humano es el GABA o cido gamma-amino-butrico, que se produce a travs de la sntesis del aminocido glutamato, (o cido glutmico), mediante la enzima cido descarboxilasa (Glu-AD). Dicho neurotransmisor se encuentra almacenado en las vesculas sinpticas y su liberacin es un proceso dependiente del calcio, siendo inhibido por los iones magnesio. Lo podemos localizar en la sustancia negra, en el ncleo caudado, globo plido, putamen, y crtex cerebral; es un aminocido que no se puede decir que atraviese la barrera hemato-enceflica, pero s un derivado suyo el GAB-OB. La neurona gabargica trasporta presinpticamente, la sustancia por bomba de recaptacin, finalizando el mecanismo de accin del cido gamma sinptico, eliminndolo de la hendidura sinptica, bien para su reutilizacin por almacenamiento, bien para su destruccin por la enzima GABA transaminasa. (GABA-T). El hallazgo de las benzodiacepinas (BZDs, en adelante), en el ao 1959 por medio de ejemplos toscos como el clordiazepxido, que tienen una actividad reductora de la ansiedad importantsima y una

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baja relacin de efectos adversos, siendo muy seguras, supuso un cambio notorio en el uso masivo -tanto prescriptor por los mdicos, como de tratamiento en los pacientes ansiosos o fbicos. El mayor inconveniente que se les puede atribuir es el riesgo de dependencia que se ve paliado con medios que describiremos ms adelante. El descubrimiento de los receptores de las BZDs supuso un hito para la evidencia emprica psicofarmacolgica. En estos receptores, cuando se unen a ellos las BZDs se produce una apertura de los canales de cloro lo que hace a la neurona ms resistente a la excitacin. La mxima concentracin de receptores benzodiazepnicos, se encuentran adems de las estructuras corticales y sub-corticales mencionadas- en la amgdala, lo que resulta sugerente para explicar la accin de los frmacos ansiolticos. Existen dos tipos de receptores para dicho neurotransmisor el GABAA y el GABA-B, que a su vez, se descomponen en otros sub-tipos como el 1 y el 2. Siendo el tipo-A el que influye en la transmisin. La accin teraputica, pues influye modulando la accin del GABA, el receptor GABA-A aumentar de este modo el flujo de cloro neural que, como hemos dicho, har que se abra el canal de manera alostrica por un conjunto de receptores cercanos, (tanto pre, como post-sinpticos). Co-existen sin embargo an ms de un sitio receptor circundando al complejo receptor GABA-A incluyendo receptores para su antagonista o antdoto, el flumazenilo, el convulsivante picrotoxina, los barbitricos y el alcohol, el frmaco ansioltico ms usado desde la noche de los tiempos, con su clara funcin universalmente aceptada, en definitiva, depresores del SNC. Las ltimas investigaciones nos indican que determinados anticonvulsivantes ms modernos como la pregabalina, gabapentina, valproato y topiramato tambin estn involucradas en la fijacin a receptores GABA, ya que suelen ser anlogos estructurales suyos. (Sancho-Rieger, 2002). Pero lo que es esencial que se aprenda es que las BZDs, se unen a sus receptores y consecuentemente promueven las acciones de dicho GABA, que acta en los receptores GABA-A, muy rpidamente, por cierto, aspecto ste que no se debe soslayar, ya que mientras que un antidepresivo empieza a actuar

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por lo general- a las 10 semanas, algunas BDZs lo pueden hacer en 10 minutos. Tampoco es ocioso recordar que las benzodiacepinas, aparte de poseer una fuerte propiedad ansioltica, tambin son anti convulsivantes, promueven amnesia al menos en los primeros das de tratamiento-, tambin son sedantes, e hipnticas, efecto este tambin que va desapareciendo paulatinamente, conforme avanza el tratamiento y totalmente reversible al finalizar ste. (Es decir, poseen cinco propiedades cuatro teraputicas y una como la amnesia, no). El subtipo de receptor B (GABA-B), no se sabe muy bien qu funcin cumple, pero se conoce hasta el momento que se fija a l un tipo de relajante muscular llamado baclofeno. Existen pues molculas que ocupan los receptores del GABA como el haloperidol, que los hace inaccesibles al cido glutmico (excitacin neuronal).

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2.2.2 Principales frmacos ansiolticos y sus indicaciones A continuacin presentamos una tabla ilustrativa en intento de compendio y sntesis de las benzodiacepinas ms prescritas en la actualidad, si pertenecen a grupos teraputicos de accin rpida, media o lenta, as como sus dosis teraputicas estndar y su tiempo de permanencia en sangre o niveles plasmticos. Tabla 1. Principales benzodiazepinas. (*)
GRUPO PRINCIPIO ACTIVO Midazolam Accin Triazolam Alprazolam Oxazepam Lormetazepam Lorazepam Bromazepam BZDs Med. Accin Halazepam Ketazolam Bentazepam Flunitrazepam Clobazam 1-6 mg./da 30-120 mg/da 1-2 mg/da 1-4 mg/da 1.5-9 mg/da 60-160 mg/da 15-90 mg/da 25-75 mg/da 1-2 mg/da 2 horas 10-30 mg/da 2 horas 1 2 horas De 2 a 3 horas 1.5 horas 2 horas 2 horas 1.30 horas 1.5 horas 0.65 horas 1.45 DOSIS TERAPUT. De 1 a 5 mg/da 0.125-0.250 mg/d T. MAX. (**) 1 a 5 min. intravenosa 2 horas

BZDs Corta

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Clordiazepxido Clonazepam

De 15 mg/da

100 De 2 a 4 horas 15- 20 min

0.5 a 10 mg/da Clorazepato dipots. BZDs Larg. Accin Diazepam Flurazepam Nitrazepam Medazepam Pinazepam 2 40 mg/da 30 min 15 30 mg/da 2 horas 2.5 5 mg/da 5 15 mg/da 2.5 30 mg/da 30 min intramuscular 1.5 horas 1 hora 5 150 mg/da 1.30 horas

(*): Como es obvio y evidente, se han omitido las marcas o nombres comerciales de las molculas o productos citados, ya que, en primer lugar, para cada pas son distintas y, en segundo, porque inclusive para cada pas y principio activo, hay diferentes laboratorios que los fabrican, con nombres distintos. (**) Tiempo que se tarda en alcanzar la concentracin mxima en sangre y por tanto el rango teraputico al inicio de la ingesta o, administracin por otras vas (sublingual, intramuscular, intravenosa, etc. 2.2.3 Indicaciones teraputicas Las benzodiacepinas han sido los productos ms prescritos para cualquier fobia o trastorno de ansiedad en la dcada de los 90 surgieron como alternativa, las buspironas, (y los antidepresivos inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina, ISRSs), tomando como ejemplo la hiptesis serotoninrgica de la ansiedad y su afinidad por los receptores 5HT1 y 5HT2. Se ha podido comprobar a travs de todos estos aos hasta la actualidad que las primeras,

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superan con creces a las segundas, con el inconveniente de que stas tienen un inicio de accin tardo (como los antidepresivos), ms efectos secundarios y no son tan efectivas como las BZDs y son dos o tres veces ms caras en el mercado. A continuacin presentamos una tabla con las principales indicaciones teraputicas de las BZDs, y sobre todo para los mencionados trastornos. Tabla 2. Principales indicaciones teraputicas (*) (**).
TRASTORNO ANSIEDAD Ataques de Pnico BENZODIAZEPINA El alprazolam es la nica BZD de eleccin y aprobacin especfica para este trastorno. o Los especialistas suelen recetar bromazepam, diazepam, clobazam. DOSIS ESTNDAR

De 1 a 8 mg/da Bromazepam 1.5-3 mg/da Diazepam de 2.5 a mg/da Clobazam de 5 a 20 mg/da Clorazepato dipotsico. De 10 a 50 mg/da Halazepam. 30-100 mg/da Alprazolam. De 1 a 8 mg/da Diazepam de 5 a 20 mg/da Clorazepato de 10 a 60 mg/da

Fobias simples especfas

Fobia Social

Aunque en la actualidad para ella existen otras alternativas, se pueden prescribir las ms desinhitorias como clorazepato o halazepam Tambin es especfica para este trastorno el alprazolam y a mismas dosis. Tambin se ha ensayado diazepam y clorazepato.

Agorafobia pnico)

(sin

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG).

Alprazolam Bromazepam Clorazepato Clonazepam

De De De De

2a 1.5 5a 0.5

6 mg/da a 3 mg/da 60 mg/da a 2.5 mg/da

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Trastorno de Estrs Post-Traumtico (TEPT).

El clobazam y el lorazepam han sido las BZDs ms estudiadas (Unidas o no tambin a ciertos antidepresivos).

Clobazam de 10 a 30 mg/da Lorazepam de 2 a 5 mg/da

(*): Se hace constar insistiendo, que, aunque aqu slo expongamos la terapia con benzodiacepinas, existen numerosos antidepresivos sobre todo y otros frmacos, para estos desrdenes de conducta. (**): Las dosis, aunque pueden parecer de principio excesivas se exponen tal y como lo indican las fichas tcnicas de las mismas, dejando constancia de que dicha posologa es a lo sumo, para ocho o diez semanas, incluyendo el tiempo de retirada, que se suele efectuar aproximadamente, en una. 2.2.4 Efectos secundarios (adversos) A continuacin, presentamos una tabla con los efectos adversos ms frecuentes relacionados con su uso teraputico, de las benzodizepinas. Se describe el efecto, para pasar a cifrar el porcentaje de sujetos en los que aconteci, en comparacin con los grupos de control placebo. Tabla 3. Principales efectos secundarios (bzds) (*) EFECTO SECUNDARIO Torpeza, movimientos lerdos Astenia y/o fatiga Incoordinacin motora o ataxia Sequedad bucal Disfunciones sexuales PORCENTAJE 20,00 17, 70 17,60 12,60 11,00

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Diplopa o visin borrosa Palpitaciones Aumento de la frecuencia cardaca Nuseas o vmitos Constipacin (estreimiento) Diarrea Confusin/desorientacin Hipotensin Salivacin Mareos Aumento de peso

10,60 7,70 7,70 7,40 7,10 7,00 6,90 4,70 4,20 3,40 2,70

(*): Reproducida con modificaciones de: Salazar, Peralta y Pastor. (2005)

Es de resaltar o insistir en el hecho en que los mencionados efectos adversos no tienen por qu sucederle a cualquier persona que use benzodiazepinas, sino que son, a ttulo orientativo y realizados sobre un estudio anterior de comparacin de efectividad y eficiencia. 2.2.5 Riesgo de Sobredosis A pesar de que las BZDs son bastante seguras y tienen unas bondades teraputicas muy altas, hay que estar alerta ante el riesgo inherente de sobredosificacin (sobre todo si se ha ingerido cualquier otro psictropo o medicamento depresor del sistema nervioso central), ya que como decimos el riesgo es mayor ah. Ya que por s, al consumirlas solas es casi imposible que una persona pueda fallecer por la ingesta de una caja de ellas (o inclusive ms).

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As pues el mencionado riesgo de depresin central grave aumenta considerablemente cuando ingerimos alcohol, por ejemplo u otros sedantes, incluso jarabes para la tos (por contener en algunos opioides), o antihistamnicos (medicaciones para alergias). Es por ello indispensable que tanto los pacientes, como los profesionales, estn atentos ante la posible interaccin contraproducente, informndose, bien con los prospectos en el caso del usuario, como en los catlogos o fichas tcnicas, por los especialistas. El tratamiento de la intoxicacin por benzodiacepinas, suele ser de soporte o paliativo sintomtico, con lavado gstrico, aplicacin de carbn activado o la induccin de la emesis o vmito cuando ello sea posible. Por ejemplo, cuando ha hecho menos de media hora, por lo general, que se ha hecho la ingesta. El flumazenilo es un antagonista para los receptores GABA-A, que, por ello mismo se utiliza, generalmente por va intravenosa para la intoxicacin. Sin embargo, se debe tener cuidado, ya que si el sujeto era consumidor habitual, por prescripcin, de estas sustancias, se le podra desencadenar por ello un sndrome abstinencial bastante aparatoso.

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REFERENCIAS Albano, A. M.; Marten, P. A. y Holt, C. S. (1991). Therapist`s manual for cognitive-behavioral group therapy for adolescent social phobia. Manuscrito no publicado. American Psychiatry Association. (2000). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, (4 edicin, texto revisado, DSM-IVTR). Washington DC: Autor. Botella, C. (2003). Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces para el Trastorno de Pnico. En M. Prez-lvarez, J. R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo, (eds.), Gua de Tratamientos Psicolgicos Eficaces I. Adultos, (pp. 287-310). Madrid. Pirmide. Clarck, D. M., Salkovskis, P. M.; Hackmann, A. Middleton, H.; Anastasiades, P. y Geider, M. (1994). A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. British Journal of Psychiatry, 164, 759-769. Craske, M. G.; Brown, T. A y Barlow, D. H. (1991). Behavioral Treatment of panic: a two years follow-up. Behavior Therapy, 22, 289-304. Echebura, E. y Corral, P. (1995). Trastorno de Estrs PostTraumtico. En A. Belloch, B. Sandn y F. Ramos (eds.), Manual de Psicopatologa. Madrid: McGraw-Hill. Foa, E. B.; Rothbaum, B. O.; Riggs, D. S. y Murdock, T. (1991). Treatment of posttraumatic stress disorder in rape victims: A comparison between cognitive-behavioral procedures and counseling. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 715723.

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__________________________________________________________________________________________________________________

Franklin, M. E.; Abramowitz, J. S.; Kozac, M. J.; Levitt, J. y Foa, E. B. (2000). Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: randomized compared with nonranzomized samples. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 594-602. Gould, R. A. y Clum, G. A. (1995). Self-help plus minimal therapist contact in the treatment of panic disorder: A replication and extention. Behavior Therapy, 26, 533-546. Kendall, P. C. (1990). Coping cat workbook. Ardmmore, PA: Workbook Publishing. Kendall, P. C. (1994). Treating Anxiety Disorders in Youth: Results of a randomized clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 100-110. Lpez-Gonzlez, F. J. y Prez-Marn, M. T. (2007). Revisin descriptiva sobre los principales trastornos emocionales infantojuveniles y sus tratamientos cognitivo-conductuales. En Revista electrnica Psicologa Cientfica.com, http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-252-1-revisiondescriptiva-sobre-los-principales-trastornos-emocio.html, fecha ltimo acceso 1/08/09. Lpez-Gonzlez, F: J. (2006). Consideraciones sobre la etiologa y los tratamientos del Trastorno Obsesivo-Compulsivo, TOC. Revista electrnica Psicologa Cientfica. com,http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-152-1consideraciones-sobre-la-etiologia-y-los-tratamientos-del-tr.html, fecha de ltimo acceso, 1/08/09. Mndez, F. X.; Rosa, A.; Orgils, M.; Santacruz, I. y Olivares, J. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces para los miedos y las fobias en la infancia y adolescencia. En M. Prez-lvarez, R. Fernndez, C. Fernndez e I. Vzquez (eds.), Gua de Tratamientos

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__________________________________________________________________________________________________________________

psicolgicos eficaces III. Infancia y adolescencia (pp.111-136). Madrid: Pirmide. Olivares, J y Mndez, F. X. (eds.). (2001). Tcnicas de Modificacin de Conducta (3 ed.). Madrid. Biblioteca nueva (primera edicin de 1998). Olivares, J. (2005). Programa IAFS. Protocolo para la intervencin en adolescentes con fobia social. Madrid: Pirmide. Olivares, J.; Garca-Lpez; Beidel, D. C. y Turner, S. M. (1998). Social Effectiviness Therapy fosr Adolescents-spanish versin. Manuscrito no publicado. Rachmann, S. (1993). Obsessions, responsibility and guilt. Behavior Research and Therapy, 31, 149-154. Rosa, A. I.; Olivares, J. y Mndez, F. X. (2004). Introduccin a las Tcnicas de Intervencin y Tratamiento Psicolgico. Madrid: Pirmide. Salazar, M.; Peralta, C. y Pastor, J. (2005). Manual Psicofarmacologa. Madrid: Editorial Mdica Panamericana. de

Sancho- Rieger, J. (2002). Caractersticas e indicaciones de la gabapentina y anlogos. Revista de Neurologa, 35, (suppl. 1). 8587. Spielberger, C. D. (1970). Manual for the State-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto. CA: Consulting Psychologist Press. Turner, S. M.; Beidel, D. C. y Morris, L. P. (2000). The practice of behavior therapy: A national survey of cost and methods. The Behabior Therapists, 18, 1-4.

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