2010 da American Heart Association Diretrizes para Ressuscitao Cardiopulmonar e Cuidados Cardiovasculares de Emergncia Cincia Parte 9: ps-parada cardaca

Cuidados 2010 Diretrizes da American Heart Association para Ressuscitao Cardiopulmonar e Em ergency Cardiovasc ular Cuidados Mary Ann Peberdy , Co-Chair * ; Clifton W. Callaway , Co-Chair * ; Robert W. Neumar ; Romergryko G. Geocadin ; Janice L. Zimmerman ; Michael Donnino ; Andrea Gabrielli ; M. Scott Silvers ; Arno L. Zaritsky ; Raina Merchant ; Terry L. Vanden Hoek ; Steven L. Kronick * Co-presidentes e igual primeiros co-autores. Palavras-chave: parada cardaca droga imaging hipotermia moderada H um crescente reconhecimento de que o sist los ps-ATIC parada cardaca cuidados aps o retorno da circulao espontnea (ROSC) pode melhorar a probabilidade de sobrevida do paciente com boa qualidade de vida. Isto baseado, em parte, a publicao dos resultados de estudos randomizados ensaios clnicos controlados , bem como a descrio da sndrome psparada cardaca. 1 - 3 ps-parada cardaca cuidado tem um potencial significativo para reduzir a mortalidade precoce causada por h los instabilidade odynamic e mais tarde, a morbidade e mortalidade por falncia mltipla de rgos e leso cerebral . 3 , 4 Esta seo resume nosso entendimento evoluo das h in anormalidades odynamic, neurolgicas e metablicas encontradas em pacientes que inicialmente so reanimados de parada cardaca. Os objetivos iniciais do ps-parada cardaca cuidados devem Otimizar a funo cardiopulmonar ea perfuso de rgos vitais. Depois de uma parada cardaca fora do hospital, paciente de transporte para um hospital adequado, com uma abrangente ps-parada cardaca tratamento sist los de cuidados , que inclui intervenes coronrias agudas, neurolgicas cuidados , goal-directed crtico de cuidados e hipotermia. Transportar o intra-hospitalar de priso do paciente ps-cardaco para uma crtica apropriada cuidado unidade capaz de oferecer ps-parada cardaca abrangente cuidado . Tente identificar e tratar as causas precipitantes da priso e evitar priso recorrente. Objetivos subseqentes de ps-parada cardaca cuidados devem Organismo de controlo t los tura para otimizar a sobrevivncia ea recuperao neurolgica Identificar e tratar sndromes coronarianas agudas (SCA) Otimizar a ventilao mecnica para minimizar a leso pulmonar Reduzir o risco de leso de mltiplos rgos ea funo dos rgos de apoio, se necessrio Objetiva avaliar o prognstico para a recuperao Ajudar os sobreviventes com servios de reabilitao , quando necessrio

Seo anterior Prxima Seo Syst los s de Cuidados para melhorar os resultados ps-parada cardaca Ps-parada cardaca cuidado um componente crtico de suporte avanado de vida ( Figura ). A maioria das mortes ocorre durante as primeiras 24 horas aps a parada cardaca. 5 , 6 O melhor hospital de cuidados para pacientes com ROSC aps a parada cardaca no totalmente conhecida, mas h um crescente interesse na identificao e otimizao de prticas que possam melhorar os resultados ( Tabela 1 ). sete associaes positivas foram observadas entre a probabilidade de sobrevivncia eo nmero de casos de parada cardaca tratados em qualquer hospital individual. 8 , 9 Porque mltiplos rgos sist los s so afetados aps a parada cardaca, ps-parada cardaca bem sucedida cuidado beneficiaro o desenvolvimento do sist in -largas planos para tratamento proactiva desses pacientes. Por exemplo, a restaurao da presso arterial e as trocas gasosas no garante a sobrevivncia e recuperao funcional. Significativa cardiovasc ular disfuno pode desenvolver, necessitando de apoio de fluxo e ventilao sangue, incluindo a expanso do volume intravascular, vasoativas e inotrpicos e dispositivos invasivos. A hipotermia teraputica e tratamento da causa subjacente de parada cardaca afeta a sobrevivncia e os resultados neurolgicos. Protocolizado h los otimizao odynamic e multidisciplinar early goal directed protocolos teraputicos foram introduzidas como parte de um pacote de cuidados para melhorar a sobrevivncia em vez de intervenes individuais. 10 - 12 Os dados sugerem que a titulao pr-ativo de ps-parada cardaca h in odynamics para nveis destinado a garantir a perfuso dos rgos e oxigenao pode melhorar os resultados. Existem vrias opes especficas para acheiving estes objectivos, e difcil de distinguir entre o benefcio de protocolos ou de qualquer componente especfico de cuidados de que mais importante. Forma. Ver verso maior: Neste pgina Em uma nova janela Download como slides do PowerPoint Forma. Ps-parada cardaca cuidado algoritmo. Ver esta tabela: Nesta janela Em uma nova janela Tabela 1. Syst Multiple los Abordagem ps-parada cardaca Cuidados Uma abrangente, estruturado, sist multidisciplinares los de cuidado deve ser impl los tura orientada de forma consistente para o tratamento de pacientes ps-parada cardaca (Classe I, LOE B). Os programas devem incluir como parte de intervenes estruturadas hipotermia teraputica, de otimizao de h los odynamics e as trocas gasosas; reperfuso coronria imediata quando indicado para restaurao do fluxo sanguneo coronariano com a interveno coronria percutnea (ICP); Glyc los ic controle e diagnstico neurolgico, Manag los ent e prognstico. Seo anterior Prxima Seo Viso geral de ps-parada cardaca Cuidados O provedor do CPR devem garantir uma via area e de apoio a respirao imediatamente aps ROSC adequada. Pacientes inconscientes costumam exigir uma via area avanada para suporte mecnico para respirar. Pode ser necessrio substituir um supragltico usado para reanimao com um tubo endotraqueal, embora o tempo de replac in ent pode variar. Os mtodos para assegurar uma via area avanada so discutidos na Parte 8.1: "Airway Manag los

ent ", mas vrias manobras simples merecem considerao. Por exemplo, os socorristas e prestadores hospitalares de longo prazo devem evitar o uso de laos que passam circunferencialmente em torno do pescoo do paciente, potencialmente obstruir o retorno venoso para o crebro. Eles devem tambm elevar a cabea do leito de 30 , se tolerada para reduzir a incidncia da cerebral ed in a, aspirao, e pneumonia associada ventilatrio. Correto plac los ent de uma via area avanada, particularmente durante o transporte do paciente, deve ser monitorado usando onda de capnografia, conforme descrito em outras sees dos 2.010 Diretrizes da AHA para RCP e ACE . Oxigenao do paciente deve ser monitorado continuamente com oxmetro de pulso. Apesar de 100% de oxignio pode ter sido utilizado durante a reanimao inicial, os prestadores de titulao devem oxignio inspirado para o mais baixo nvel necessrio para atingir uma saturao de oxignio arterial 94%, de modo a evitar a toxicidade potencial de oxignio. Reconhece-se que a titulao de oxignio inspirado talvez no seja possvel imediatamente aps a parada cardaca fora do hospital at que o paciente transportado para a los departamento ergency ou, no caso de priso hospitalar, o intensivo cuidado unidade (UTI). Hiperventilao ou "overbagging" o paciente comum aps a parada cardaca e deve ser evitado devido aos potenciais h adversos in efeitos odynamic. A hiperventilao aumenta a presso intratorcica e inversamente diminui o dbito cardaco. A diminuio da Pa CO 2 visto com hiperventilao tambm pode, potencialmente, diminuir o fluxo sanguneo cerebral diretamente. A ventilao pode ser iniciado em 10 a 12 respiraes por minuto e titulada para conseguir um P ETCO 2 de 35 a 40 mmHg, ou uma Pa CO 2 de 40 a 45 mm de Hg. O mdico deve avaliar os sinais vitais e monitorar para arritmias cardacas recorrentes. (ECG), monitorizao eletrocardiogrfica contnua deve continuar aps ROSC, durante o transporte, e em toda a UTI cuidado at que a estabilidade foi alcanada. Acesso intravenoso (IV) deve ser obtida se no estiver j estabelecida e a posio e funo de qualquer cateter intravenoso verificada. Linhas IV deve ser prontamente estabelecido para substituir los acesso intra-sseo ergent alcanado durante a ressuscitao. Se o paciente hipotensor (presso arterial sistlica <90 mm de Hg), bolus de fluidos pode ser considerado. Fluido frio pode ser usado se for eleito hipotermia teraputica. Infuses de medicamentos vasoativos, tais como a dopamina, a norepinefrina ou a epinefrina pode ser iniciado, se necessrio, e titulou-se para atingir uma presso mnima de sangue sistlica 90 mmHg ou uma presso arterial mdia de 65 mm de Hg. Leso cerebral e cardiovasc ular instabilidade so os principais determinantes da sobrevivncia aps uma parada cardaca. 13 Porque a hipotermia teraputica o nico d interveno los trada para melhorar a recuperao neurolgica, deve ser considerado para qualquer paciente que incapaz de seguir comandos verbais aps ROSC. O paciente deve ser transportado para uma instalao que fornece confivel esta terapia, alm de reperfuso coronria (por exemplo, PCI) e outros meta-dirigida ps-parada cuidados terapias. No geral, a causa mais comum de parada cardaca cardiovasc ular doena coronria e isch los ia. 14 , 15 Portanto, um ECG de 12 derivaes deve ser obtido o mais rpido possvel para detectar elevao do segmento ST ou bloqueio do ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo. Quando h grande suspeita de infarto agudo do miocrdio (IAM), os protocolos locais para tratamento do IAM e reperfuso coronria deve ser ativado. Mesmo na ausncia de elevao do segmento ST, os tratamentos mdicos ou de interveno podem ser considerados para o tratamento de ACS 14 , 16 , 17, e no deve ser adiada na presena de coma ou em conjunto com hipotermia. PCI concorrente e hipotermia so seguros, com bons resultados relatados por alguns pacientes comatosos que se submetem a PCI. Os pacientes que esto inconscientes ou no responder aps a parada cardaca deve ser dirigida a um paciente internado crtico- cuidado com a instalao completa de cuidados plano que inclui agudos Cardiovasc intervenes ular, o uso da hipotermia teraputica, terapias

mdicas padronizadas meta-dirigida, e acompanhamento neurolgico avanado e cuidado . Prognstico neurolgico pode ser difcil de determinar, durante as primeiras 72 horas, mesmo para pacientes que no so submetidos a hipotermia teraputica. Este perodo de tempo para o prognstico susceptvel de ser prorrogado em pacientes que esto sendo resfriados. 18 Muitos sobreviventes inicialmente em coma de parada cardaca tm o potencial para a recuperao total de tal forma que eles so capazes de levar uma vida normal. 1 , 2 , 19 entre 20% e 50% ou mais sobreviventes de out-of-hospital cardaca que esto em coma na chegada ao hospital pode ter um bom resultado neurolgico de um ano. 1 , 2 , 11 Portanto, importante colocar os pacientes em um crtico-hospitalar de cuidados unidade onde especialista em atendimento e avaliao neurolgica pode ser executada e onde o teste apropriado para auxiliar o prognstico est disponvel e realizada em tempo hbil. A ateno deve ser dirigida para tratar a causa precipitante de parada cardaca aps ROSC. O provedor deve iniciar ou solicitar estudos que continuar a ajudar na avaliao do paciente. importante identificar e tratar qualquer precipitantes cardacos, eletrlito, toxicolgicos, pulmonares, neurolgicas e de priso. O mdico pode achar que til para analisar a H e mn do T los onic recordar fatores que podem contribuir para a parada cardaca ou complicar a ressuscitao ou ps-ressuscitao cuidado : hypovol los ia, hipxia, ons de hidrognio (acidose de qualquer etiologia), hyper-/hypokal los ia, hipotermia moderada a severa, toxinas, tamponamento (cardaco), pneumotrax hipertensivo e trombose da vasculatura coronria ou pulmonar. Para mais informaes sobre o tratamento de outras causas de parada cardaca, consulte a Parte 12: "Situaes Especiais de Ressuscitao." Seo anterior Prxima Seo Destinado T los ratura Manag los ent Hipotermia induzida Para a proteo do crebro e outros rgos, a hipotermia uma abordagem teraputica til em pacientes que r los ain comatoso (geralmente definida como a falta de resposta significativa aos comandos verbais), aps ROSC. Perguntas r los ain sobre indicaes especficas e populaes, o tempo ea durao da terapia, e mtodos para a induo, manuteno e reverso posterior de hipotermia. Um bom ensaio clnico randomizado 1 e um julgamento pseudorandomized 2 relataram melhora a sobrevivncia neurologicamente intacta at a alta hospitalar, quando pacientes comatosos com fibrilao ventricular fora do hospital (VF) parada cardaca foram resfriados a 32 C a 34 C por 12 ou 24 horas a partir minutos a horas aps ROSC. Estudos adicionais com os grupos de controle histricos mostram melhora evoluo neurolgica aps a hipotermia teraputica para os sobreviventes comatosos de VF parada cardaca. 20 , 21 No h ensaios clnicos randomizados tm comparado resultado entre normotermia e hipotermia por no VF priso. No entanto, seis estudos com grupos de controle histrico relatado um efeito benfico sobre o resultado do uso da hipotermia teraputica em pacientes sobreviventes de parada cardaca em coma para fora do hospital associado a qualquer ritmo priso. 11 , 22 - 26 Somente um estudo com controles histricos relatados melhor neurolgica resultado aps VF parada cardaca, mas nenhuma diferena no resultado aps a parada cardaca associada a outros ritmos. 27 Dois estudos no randomizados e com controlos concorrentes 28 , 29 indicam um possvel benefcio da hipotermia aps parada cardaca dentro e fora do hospital associado no-VF ritmos iniciais. Srie de casos relataram a viabilidade do uso da hipotermia teraputica aps ROSC no cenrio de choque cardiognico 23 , 30 , 31 e hipotermia teraputica em combinao com los ergent PCI. 32 - 36 sries Caso tambm relatam sucesso do uso de fibrinoltico no IAM aps ROSC, 37 , 38 , mas faltam dados sobre as interaes entre fibrinoltico e hipotermia nesta populao. O impacto do momento de iniciar hipotermia aps parada cardaca no completamente

compreendido. Estudos de modelos animais de parada cardaca mostrou que a hipotermia curta durao ( 1 hora) alcanada <10 a 20 minutos aps ROSC teve um efeito benfico que foi perdido quando a hipotermia foi adiada. 39 - 41 Alm dos minutos iniciais de ROSC e quando hipotermia prolongada (> 12 horas), a relao entre o aparecimento de hipotermia e a neuroproteco resultante menos claro. 42 , 43 dois potenciais de ensaios clnicos em que a hipotermia foi alcanada dentro de 2 horas de 2 ou com uma mediana de 8 horas (intervalo interquartil [ IQR] 4 a 16 horas), um aps ROSC tanto d los trada melhores resultados na hipotermia tratados do que os sujeitos normotermia-tratados. Posteriormente a estes estudos, uma srie de casos com base no registro de 986 pacientes ps-parada cardaca em coma 35 sugeriu que o tempo para o incio do resfriamento (IQR 1-1,8 horas) e tempo para atingir a meta t los tura (IQR 3-6,7 horas) foram no associada a uma melhor evoluo neurolgica aps a alta. Uma srie de casos de 49 pacientes comatosos ps-parada cardaca consecutivos 44 refrigerado intravascular aps a parada cardaca fora do hospital tambm documentado que o tempo para atingir t los tura (mdia de 6,8 horas [IQR 4,5-9,2 horas]) no foi um preditor independente de evoluo neurolgica. A durao ptima da hipotermia induzida pelo menos 12 horas e pode ser> 24 horas. Hipotermia foi mantida por 12 2 ou 24 horas um dos estudos de pacientes out-of-hospitalares apresentando em VF. A maioria das sries de casos de pacientes adultos relataram 24 horas de hipotermia. O efeito de um maior tempo de arrefecimento sobre o resultado no foi estudada em adultos, mas a hipotermia durante at 72 horas, foi utilizado com segurana em recm-nascidos. 45 , 46 Embora existam vrios mtodos para a induo de hipotermia, nenhum mtodo provou ser ptima. Cateteres endovasculares feedback controlada e dispositivos de arrefecimento de superfcie esto disponveis. 47 - 49 Outras tcnicas (por exemplo, mantas de arrefecimento e de aplicao frequente de sacos de gelo) esto prontamente disponveis e eficazes, mas pode requerer mais de trabalho e um controlo mais apertado. Como um fluido isotnico adjuvante, congelado pode ser infundido para iniciar arrefecimento do ncleo, mas deve ser combinada com um mtodo de seguimento para a manuteno da hipotermia. 50 - 52 Embora uma preocupao terica que uma carga rpida de fluido podem ter efeitos adversos, tais como cardiopulmonares ed pulmonar in a, 9 casustica indicam que o arrefecimento pode ser iniciada de forma segura com fluidos IV gelada (500 ml a 30 ml / kg de soro fisiolgico a 0,9% ou de lactato de Ringer). 51 - 59 Uma srie de casos humanos 56 mostrou que a deteriorao da oxigenao que muitas vezes ocorre aps ROSC no foi significativamente afetada pela infuso de lquidos frios (3427 mL 210 mL). Dois ensaios clnicos randomizados, 60 , 61 um estudo com controles simultneos, 62 e trs casos de sries 63 , 64 indicam que o resfriamento com soro fisiolgico IV frio pode ser iniciada com segurana no ambiente pr-hospitalar. Os mdicos devem monitorar continuamente o paciente ncleo t los tura usando um termmetro esofgico, cateter vesical em pacientes nonanuric, ou cateter de artria pulmonar se for colocado para outras indicaes. 1 , 2 axilar ou oral t los turas so inadequadas para medi los ent do ncleo t in tura mudanas, especialmente durante a manipulao ativa de t los tura de hipotermia teraputica, 65 , 66 e verdadeiros timpnica t in tura sondas raramente esto disponveis e muitas vezes no confiveis. Bexiga t los turas em pacientes anricos e retais t in turas podem diferir crebro ou ncleo t los tura. 66 , 67 A fonte secundria de t los ratura measur los ent deve ser considerada, especialmente se um feedback sist de arrefecimento fechado los usado para t los ratura Manag los ent. Um certo nmero de potenciais complicaes esto associadas com arrefecimento, incluindo a coagulopatia, arritmias e hyperglyc in IA, particularmente com uma queda acidental abaixo alvo t in ratura. 35 A probabilidade de pneumonia e septicemia pode aumentar em pacientes tratados com hipotermia teraputica. 1 , 2 Embora estas complicaes no foram significativamente diferentes entre os grupos nos ensaios clnicos publicados, as infeces so comuns nesta populao, e hipotermia prolongada conhecido por diminuir a funo imunolgica. A hipotermia

tambm prejudica a coagulao, e qualquer sangramento contnuo deve ser controlada antes de diminuir t los tura. Em resumo, ns recomendamos que os pacientes em coma (ou seja, a falta de resposta significativa aos comandos verbais) adultos com ROSC aps sair do hospital VF parada cardaca deve ser resfriado a 32 C a 34 C (89,6 F a 93,2 F ) durante 12 a 24 horas (de Classe I, LOE B). Hipotermia induzida tambm pode ser considerada para pacientes adultos em coma com ROSC depois no hospital parada cardaca de qualquer ritmo inicial ou aps uma parada cardaca fora do hospital com um ritmo inicial da atividade ou assistolia (Classe IIb, LOE B) sem pulso eltrico. Reaquecimento ativo deve ser evitado em pacientes comatosos que espontaneamente desenvolvem um grau leve de hipotermia (> 32 C [89,6 F]) aps a ressuscitao de parada cardaca durante as primeiras 48 horas aps o ROSC. (Classe III, LOE C). Hipertermia Aps a reanimao, t los elevao ratura acima do normal pode prejudicar a recuperao do crebro. A etiologia da febre aps a parada cardaca pode estar relacionada com a ativao de citocinas inflamatrias em um padro semelhante ao observado na sepse. 68 , 69 No h estudos randomizados e controlados que avaliaram o efeito do tratamento com febre ou uso freqente de antitrmicos ou "normotermia controlado "utilizando tcnicas de arrefecimento em comparao com no t los interveno tura em pacientes ps-parada cardaca. Srie de casos de 70 - 74 e estudos 75 - 80 sugerem que existe uma associao entre maus resultados de sobrevivncia e febre 37,6 C. Em pacientes com um evento cerebrovascular levando ao crebro isch los ia, estudos 75 - 80 d los monstrar desfecho negativo de curto prazo e mortalidade a longo prazo. Por extrapolao destes dados pode ser relevante para o mundial isch los ia e reperfuso do crebro que segue parada cardaca. Os pacientes podem desenvolver hipertermia aps o reaquecimento tratamento posthypothermia. Esta hipertermia tarde tambm devem ser identificados e tratados. Os provedores devem acompanhar de perto ncleo paciente t los ratura aps ROSC e intervir ativamente para evitar hipertermia (Classe I, LOE C). Seo anterior Prxima Seo Avaliao e Apoio rgos especficos O r los ainder da Parte 9 incide sobre medidas especficas de rgos que devem ser includos no perodo ps-parada cardaca imediata. Pulmonar Syst los A disfuno pulmonar aps a parada cardaca comum. Etiologias incluem hidrosttica ed pulmonar los um de disfuno ventricular esquerda, no cardiognico ed Em uma das inflamatria, infecciosa ou leses fsicas; atelectasia pulmonar grave, ou aspirao que ocorre durante a parada cardaca ou ressuscitao. Os pacientes muitas vezes desenvolvem incompatibilidade regional da ventilao e perfuso, contribuindo para a diminuio do teor de oxignio arterial. A severidade da disfuno pulmonar, muitas vezes medida em termos da Pa O 2 / F IO 2 rcio. A Pa O 2 / F IO 2 proporo de 300 milmetros Hg geralmente define leso pulmonar aguda. O incio agudo de infiltrados bilaterais na radiografia de trax e uma presso da artria pulmonar 18 milmetros Hg ou nenhuma evidncia de hipertenso atrial esquerda so comuns tanto para leso pulmonar aguda e sndrome da angstia respiratria aguda (ARDS). A Pa O 2 / F IO 2 razo <300 ou <200 mmHg separa leso pulmonar aguda da SDRA, respectivamente. 81 A presso positiva no final da expirao (PEEP), uma estratgia de proteo pulmonar de ventilao mecnica, e titulada F IO 2 so estratgias que podem melhorar a funo pulmonar e Pa O 2 enquanto o praticante a determinao da fisiopatologia da disfuno pulmonar. Testes de diagnstico essenciais em pacientes entubados incluem uma radiografia de trax e

gasometria arterial meas in entos. Outros exames podem ser adicionados com base na histria, exame fsico e as circunstncias clnicas. Avaliao de uma radiografia de trax deve verificar a posio correta do tubo endotraqueal ea distribuio de infiltraes pulmonares ou ed in a identificar e complicaes de compresses torcicas (por exemplo, fratura de costela, pneumotrax e derrame pleural) ou pneumonia. Os provedores devem ajustar suporte ventilatrio mecnico baseado na medida oxyh los oglobin saturao, gasometria, ventilao minuto (freqncia respiratria e volume corrente), e sincronia paciente-ventilador. Alm disso, o apoio de ventilao mecnica para reduzir o trabalho de respirao deve ser considerada, desde que o paciente r in AINS em estado de choque. A ventilao espontnea torna-se mais eficaz e, como condies mdicas concomitantes permitir que, o nvel de suporte que pode ser gradualmente reduzida. O ideal F IO 2 durante o perodo imediato aps a parada cardaca ainda debatido. O efeito benfico de F elevado IO 2 em sist in ic entrega de oxignio deve ser equilibrada com o efeito deletrio de gerar derivados de radicais livres de oxignio, durante a fase de reperfuso. Os dados em animais sugere que ventilaes com oxignio a 100% (gerando Pa O 2 > 350 mm Hg a 15 a 60 minutos aps ROSC) aumento crebro peroxidao lipdica, aumentar disfunes metablicas, aumentar a degenerao neurolgica, e piorar o resultado funcional a curto prazo quando comparado com ventilao com ar ambiente ou uma frao inspirada de oxignio titulada para uma leitura de oxmetro de pulso entre 94% e 96%. 82 - 87 Um ensaio clnico prospectivo, randomizado, comparado a ventilao durante os primeiros 60 minutos aps ROSC com 30% de oxignio (resultando em Pa O 2 = 110 25 mm Hg a 60 minutos) ou oxignio a 100% (resultando em Pa O 2 = 345 174 milmetros Hg a 60 minutos). 88 Este pequeno ensaio no detectou diferena nos marcadores de srie de leso cerebral aguda, a sobrevida at a alta hospitalar, ou percentagem de doentes com bom prognstico neurolgico na alta hospitalar, mas foi inadequadamente poder para detectar diferenas importantes na sobrevivncia ou a evoluo neurolgica. Uma vez que a circulao restabelecida, monitor de sist los ic arterial oxyh los oglobin saturao. Pode ser razovel, quando o equipamento apropriado disponvel, para titular a administrao de oxignio para manter a arterial oxyh los oglobin saturao 94%. Equipamento adequado previsto est disponvel, uma vez que ROSC alcanada, ajuste o F IO 2 para a concentrao mnima necessria para alcanar arterial oxyh los oglobin saturao 94%, com o objetivo de evitar hiperxia, assegurando a distribuio adequada de oxignio. Uma vez que uma arterial oxyh in oglobin saturao de 100% pode corresponder a uma Pa O 2 ~ em qualquer lugar entre 80 e 500 mmHg, de um modo geral, adequado para o desmame F IO 2 quando a saturao de 100%, desde que o oxyh in oglobin saturao pode ser mantida 94% (Classe I, LOE C). Como os pacientes podem ter acidose metablica significativa aps a parada cardaca, h pelo los ptation instituir hiperventilao para normalizar o pH do sangue. No entanto, a acidose metablica susceptvel de ser invertido, uma vez perfuso adequada restaurada, e existem vrias razes fisiolgicas porque hiperventilao pode ser prejudicial. De ventilao por minuto altera a presso parcial de dixido de carbono (Pa CO 2 ), que por sua vez pode afectar o fluxo sanguneo cerebral. Em um crebro normal uma diminuio de 1 mm Hg no PA CO 2 resulta em uma diminuio do fluxo sanguneo cerebral de cerca de 2,5% a 4%, o fluxo sanguneo cerebral r los ains CO 2 -reativa aps a parada cardaca, 89 , 90 , embora a magnitude de CO 2 a reactividade (magnitude da alterao no fluxo sanguneo cerebral por milmetros de mercrio [mm Hg] mudana na P CO 2 ) pode ser diminuda ou suprimida por 1 a 3 horas aps a reperfuso, 91 , 92 , especialmente aps prolongada isch in iA ( 15 minutos). 93 , 94 Depois RCE existe uma hiper inicial in ic resposta do fluxo sanguneo, que dura 10 a 30 minutos, seguido por um perodo mais prolongado de baixo fluxo sanguneo. 95 , 96 Durante este ltimo perodo de atraso de hipoperfuso, um descasamento entre o fluxo de sangue (como um componente da oferta de oxignio) e oxignio requerendo los pode ocorrer ent. Hiperventilao

nesta fase pode reduzir Pa CO 2 , causam vasoconstrio cerebral, e exacerbar cerebral isch los leso ic. Dados fisiolgicos em humanos sugerem que a hiperventilao pode causar adicional cerebral isch los ia no paciente ps-parada cardaca porque hipocapnia sustentado (baixo P CO 2 ) pode reduzir o fluxo sanguneo cerebral. 97 , 98 doppler transcraniano meas in entos da artria cerebral mdia e bulbo jugular de oxignio de saturao meas in entos em 10 indivduos em coma aps uma parada cardaca revelou que a hiperventilao com hipocapnia no afetou a velocidade de fluxo mediano mas diminuir bulbo jugular saturao de oxignio abaixo do isch los ic limiar (55%). Por outro lado, com a hipoventilao hipercapnia produziu o efeito oposto. 99 Num estudo, a ventilao controlada com alvos especficos para manter Pa CO 2 37,6-45,1 mm de Hg (de 5 a 6 kPa) e Sa O 2 95% a 98% como parte de um pacote com vrias outras metas (incluindo a hipotermia e as metas de presso arterial), aumento da sobrevida de 26% para 56%. 11 Nesse estudo, foi impossvel determinar um efeito independente de ventilao controlada separada de todos os outros componentes do pacote. A hiperventilao tambm pode comprometer sist los ic fluxo por causa do ocultismo ou autoPEEP sangue e prejudicial em todos os estados de baixo fluxo, incluindo ressuscitao cardiopulmonar (CPR) 100 , 101 e hypovol los ia. 102 , 103 Auto-PEEP, tambm conhecido como PEEP intrnseca ou reteno de gs , ocorre preferencialmente em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica e agravada pela hiperventilao que no haja tempo suficiente para a exalao completa. Um aumento gradual do volume e da presso no pulmo (hiperinflao) expiratria final transmitido para as grandes veias do trax e comprime tanto o retorno venoso e do dbito cardaco. 104 , 105 , efeitos semelhantes podem ocorrer aps a paragem cardaca, o que sugere que a hiperventilao deve ser evitada, especialmente em pacientes hipotensos. Outros parmetros ventilatrios podem afetar o resultado de pacientes em ventilao mecnica aps a parada cardaca, particularmente quando a leso pulmonar aguda ou SARA desenvolve. Ao longo da ltima dcada, a ateno centrou-se em ventilao low-volume/high-rate. Em uma comparao de ventilao de alta e baixa das mars volume, a taxa de pacientes com SARA morte foi reduzido de 40% para 31% no grupo com menor volume corrente (V T ). 106 Isto e posteriores estudos recomendam os pacientes a ventilao manter V T de 6 a 8 ml / kg de peso do corpo predito e presso inspiratria planalto 30 centmetros H 2 O para reduzir a leso associada ventilao pulmonar. 107 Devido baixa V T ventilao (6 ml / kg), est associada com um aumento da incidncia de procedimentos de atelectasia pulmonar, PEEP e outros "manobra de recrutamento" pode ser justificado. 108 No entanto, um estudo relatou nenhuma diferena na taxa de descarga ou sobrevivncia entre pacientes com SARA a receber regimes de alta ou de baixa PEEP. 109 Alm disso, uma recente comparao histrica de prtica de ventilao aps a parada cardaca no relataram diferenas nos pneumonia, oxigenao, complacncia pulmonar e ventilador dias, quando um baixo V T estratgia contra a "velha prtica" mais liberal V T foi aplicado. 110 Em concluso, os pacientes ps-parada cardaca esto em risco de leso pulmonar aguda e SARA, mas refratrio hipox los ia no um modo freqente de morte aps uma parada cardaca. No h motivo para recomendar a hiperventilao e "hipercapnia permissiva" (hipoventilao) para estes pacientes, e normocapnia deve ser considerado o padro. Tambm no h dados para recomendar estratgias de ventilao nicas nesta populao diferente do habitual atendimento de outros pacientes mecanicamente ventilados em risco de leso pulmonar aguda e SARA. Hiperventilao de rotina com hipocapnia deve ser evitada aps ROSC, pois pode piorar mundial crebro isch los ia por vasoconstrio cerebral excessiva (Classe III, LOE C). Hiperventilao ou volumes correntes excessivas, resultando num aumento da presso intratorcica podem tambm contribuir para h in odynamic instabilidade em alguns pacientes. Taxa de ventilao eo volume

pode ser ajustada para manter a alta do normal Pa CO 2 (40 a 45 mmHg) ou P ETCO 2 (35 a 40 mmHg), evitando h los compromisso odynamic (Classe IIb, LOE C). Tratamento da Pulmonar Em bolism Aps CPR Uso de trombolticos podem beneficiar pacientes com massa pulmonar los boli que no tiveram CPR, 111 e uso de trombolticos no tratamento pulmonar los bolism aps CPR tem sido relatada. 112 O uso de fibrinoltico durante a RCP foi estudada, ea prpria CPR no parece representar um risco inaceitvel de hemorragia. 113 - 121 Alternativamente, cirrgico los bolectomy tambm tem sido usada com sucesso em alguns pacientes aps a parada cardaca PE-induzida. 117 , 122 - 125 trombectomia mecnica foi los pregados em uma pequena srie de casos e apenas um dos sete pacientes morreram e perfuso pulmonar foi restabelecida na maioria (85,7%). 115 Em pacientes ps-parada cardaca com parada devido ao presumido ou conhecido pulmonar los bolism, fibrinoltico pode ser considerado (Classe IIb, LOE C). A sedao aps a parada cardaca Pacientes com coma ou disfuno respiratria ps RCE so rotineiramente entubado e mantido em ventilao mecnica por um perodo de tempo, o que resulta em desconforto, dor e ansiedade. Intermitente ou contnua sedao e / ou analgesia pode ser usado para atingir fins especficos. Os pacientes com ps-parada cardaca disfuno cognitiva pode exibir agitao ou franco delrio com propsito mov los ent e correm o risco de auto-leso. Opiides, ansiolticos e agentes sedativo-hipnticos pode ser usado em vrias combinaes para melhorar a interao paciente-ventilador e diminuir o estresse relacionado ao aumento de catecolaminas endgenas. Outros agentes com propriedades sedativas e tranqilizantes, antipsicticos, como 2 -agonistas adrenrgicos, 126 e butirofenonas 127 tambm so utilizados com base nas circunstncias clnicas individuais. Se o paciente estiver a agitao com risco de vida, os agentes bloqueadores neuromusculares podem ser usadas para intervalos curtos, com sedao adequada. Deve ser tomada precauo em doentes com elevado risco de convulses, a menos que a monitorizao contnua electroencefalogrfico (EEG) est disponvel. Em geral os agentes sedativos deve ser administrada cuidadosamente com interrupes dirias e titulada para o efeito desejado. Um nmero de escalas de sedao 128 - 133 e atividade motora escalas 134 foram desenvolvidos para titular dessas intervenes farmacolgicas para um objetivo clnico. Menos potentes medicamentos que podem ser utilizados como um nico bolus ou infuso contnua so geralmente preferidos. H pouca evidncia para orientar a terapia sedao / analgesia imediatamente aps ROSC. Um estudo observacional 135 encontraram uma associao entre o uso de sedao e desenvolvimento de pneumonia em pacientes entubados durante as primeiras 48 horas de tratamento. No entanto, o estudo no foi desenhado para investigar a sedao como um fator de risco para pneumonia ou morte em pacientes com parada cardaca. Embora minimizando a sedao permite uma melhor estimativa de estado neurolgico clnico, sedao, analgesia e relaxao ocasionalmente neuromuscular so rotineiramente usadas para facilitar a hipotermia induzida e para controle do tremor. A durao de utilizao do bloqueador neuromuscular deve ser minimizada e a profundidade de bloqueio neuromuscular dever ser monitorizada com um tique neuroestimulador. razovel considerar o uso titulada de sedao e analgesia em pacientes criticamente enfermos que necessitam de ventilao mecnica ou tremores supresso durante a hipotermia induzida aps parada cardaca (Classe IIb, LOE C). Durao de agentes bloqueadores neuromusculares deve ser mantido a um mnimo ou evitada. Cardiovasc ular Syst los

ACS uma causa comum de parada cardaca. 14 , 16 , 34 , 35 , 134 - 147 O mdico deve avaliar o ECG de 12 derivaes do paciente e marcadores cardacos aps ROSC. Um ECG de 12 derivaes deve ser obtido o mais rapidamente possvel aps RCE para determinar se a elevao aguda da TS est presente (Classe I, LOE B). Porque impossvel determinar o estado neurolgico final de pacientes comatosos nas primeiras horas aps o ROSC, o tratamento agressivo da ST-elevao infarto do miocrdio (ST EM I) deve comear como em pacientes com parada no-cardacas, independentemente de coma ou hipotermia induzida. Devido alta incidncia de sndrome coronariana aguda isch los ia, a considerao de los ergent angiografia coronria pode ser razovel, mesmo na ausncia de ST EM I. 14 , 16 Notadamente, PCI, sozinho ou como parte de um pacote de cuidado , est associada com melhoria da funo do miocrdio 14 e neurolgicas. resultados 11 , 16 de hipotermia teraputica pode ser combinada com segurana com a PCI principal aps paragem cardaca provocada por AMI. 11 , 31 , 33 - 35 Outros detalhes sobre o tratamento do ACS so discutidos na Parte 10. Pacientes com parada cardaca pode receber medicamentos antiarrtmicos como a lidocana ou amiodarona durante a ressuscitao inicial. No h nenhuma evidncia para apoiar ou refutar a administrao contnua ou profiltico desses medicamentos. 7 , 148 - 152 Seo anterior Prxima Seo Drogas vasoativas para uso em pacientes ps-parada cardaca Vasopressores Vasoativos drogas podem ser administradas depois de RCE para suportar o dbito cardaco, especialmente o fluxo sanguneo para o corao e crebro. Os medicamentos podem ser seleccionados para melhorar o ritmo cardaco (efeito cronotrpico), a contractilidade do miocrdio (efeitos inotrpicos), ou a presso arterial mdia (efeitos vasoconstritores), ou para reduzir a presso diastlica (efeitos vasodilatadores). Infelizmente, muitos medicamentos adrenrgicos no so seletivos e podem aumentar ou diminuir a frequncia cardaca e pscarga, aumento arritmias cardacas e aumentar miocrdio isch los ia criando um descompasso entre oxignio do miocrdio d los e e entrega. Miocrdio isch in IA, por sua vez, podem reduzir ainda mais a funo do corao. Alguns agentes podem ter tambm efeitos metablicos que aumentam a glucose no sangue, o lactato, e a taxa metablica. H uma escassez de dados sobre os quais drogas vasoativas para selecionar primeiro, embora os fornecedores devem se familiarizar com os efeitos adversos diferentes associados a estas drogas, o que pode tornar um agente especial mais ou menos adequado para um determinado paciente. 153 Taxas de infuso de medicamentos especficos no pode ser recomendado por causa de variaes na farmacocintica (relao entre a dose de drogas e concentrao) e farmacodinmica (relao entre concentrao e efeito de drogas) em pacientes criticamente doentes, 154 , 155 para faixas iniciais doses comumente usadas esto listadas na Tabela 2 . Medicamentos vasoativos deve ser titulado na cabeceira para garantir o efeito pretendido, limitando os efeitos secundrios. Os provedores tambm devem estar cientes das concentraes entregues e compatibilidades com drogas administradas anteriormente e simultaneamente. Ver esta tabela: Nesta janela Em uma nova janela Tabela 2. Drogas vasoativas comuns Em geral, os frmacos adrenrgicos no devem ser misturados com o bicarbonato de sdio ou outras solues alcalinas na linha IV porque no h evidncia de que os agentes adrenrgicos so inactivados em solues alcalinas. 156 , 157 Norepinefrina (levarterenol) e outras catecolaminas que activam os receptores adrenrgicos podem produzir necrose tecidual se extravasamento ocorre. Portanto, prefervel a administrao atravs de uma linha central,

sempre que possvel. Se o extravasamento desenvolve, infiltrado de 5 a 10 mg de fentolamina diluda em 10 a 15 ml de soluo salina no stio do extravasamento o mais rapidamente possvel para evitar a morte do tecido e formao de crosta. Uso de drogas vasoativas aps a parada cardaca H los instabilidade odynamic comum aps uma parada cardaca. 6 Morte devido falncia mltipla de rgos est associado a um ndice cardaco persistentemente baixo durante as primeiras 24 horas aps a reanimao. 6 , 164 vasodilatao pode ocorrer a perda do tnus simptico e da acidose metablica. Alm disso, o isch los ia / reperfuso de parada cardaca e desfibrilao eltrica tanto pode causar transitria do miocrdio deslumbrante e disfuno 165 , que pode durar muitas horas, mas pode melhorar com o uso de drogas vasoativas. 158 Avaliao ecocardiogrfica dentro das primeiras 24 horas aps a priso um maneira til para avaliar a funo do miocrdio, a fim de orient-manag curso los ent. 14 , 17 No h benefcio comprovado ou danos associados com a administrao de fluidos IV rotina ou drogas vasoativas (agentes vasopressores e inotrpicos) para pacientes com disfuno miocrdica aps ROSC. Embora alguns estudos encontraram resultado melhorado associado a estas terapias, o resultado no poderia ser atribuda unicamente a estas intervenes especficas porque eram apenas uma componente de protocolos padronizados de tratamento (por exemplo, PCI e hipotermia teraputica). 6 , 11 , 12 , 166 monitorizao invasiva Pode ser necessrio medir h in parmetros odynamic com preciso e determinar a combinao mais adequada de medicamentos para otimizar a perfuso. A administrao de fluidos, bem como vasoactivos (por exemplo, norepinefrina), inotrpico (por exemplo, dobutamina), e agente inodilatador (por exemplo, milrinona) agentes dever ser titulado conforme necessrio, para optimizar a presso arterial, o dbito cardaco, e sist in ic perfuso (Classe I, LOE B). Apesar de estudos em seres humanos no tm estabelecido alvos ideais para a presso arterial ou a oxigenao do sangue, 11 , 12, uma presso arterial mdia 65 mmHg e uma SvcO 2 metas razoveis 70% so geralmente consideradas. Embora o suporte circulatrio mecnico melhora h los odynamics em pacientes que no sofrem parada cardaca, 167 - 171 no tem sido associado com o resultado clnico melhor e uso rotineiro de suporte circulatrio mecnico aps a parada cardaca no recomendado. Seo anterior Prxima Seo Modificando Resultados da doena crtica Parada cardaca pensado para envolver mltiplos rgos isch los leso IC e disfuno da microcirculao. 68 , 69 , 172 Impl los Enting um protocolo de meta-dirigida terapia com fluidos e administrao de drogas vasoativas, juntamente com a monitorizao da saturao de oxignio venoso central pode melhorar a sobrevida da sepse, 173 , sugerindo que uma abordagem semelhante pode beneficiar pacientes ps-parada cardaca. Por analogia, os estudos tm explorado vrias outras intervenes acredita-se ser benfico na spsis ou de outra doena grave. Controle de glicose O paciente ps-parada cardaca probabilidade de desenvolver alteraes metablicas, tais como hyperglyc los ia que podem ser prejudiciais. Evidncias de vrios estudos retrospectivos, 7 , 73 , 174 - 176 sugere uma associao entre nveis mais elevados de glicose com o aumento da mortalidade ou piores resultados neurolgicos. Foram sugeridas faixas variveis para os valores de glicose ideais, e os estudos no fornecem evidncias de que uma estratgia de interveno para gerenciar os nveis de glicose ir alterar os resultados. Apenas um estudo analisou pacientes com hipotermia induzida. 175

A concentrao ptima de glicose no sangue e uma estratgia de interveno para administrar glicose no sangue durante o perodo de ps-parada cardaca desconhecida. Um achado consistente em ensaios clnicos de controle da glicose 177 - 185 que a terapia intensiva leva a episdios mais frequentes de grave hypoglyc los ia (geralmente definida como nvel de glicose no sangue 40 mg / dL [2,2 mmol / L]). Hypoglyc los ia pode estar associada a piores resultados em pacientes criticamente enfermos. 186 , 187 Estratgias para atingir moderada Glyc los controle ic (144 a 180 mg / dL [8 a 10 mmol / L]) pode ser considerada em pacientes adultos com ROSC aps a parada cardaca (Classe IIb, LOE B). Att los pts para controlar a concentrao de glicose dentro de uma faixa mais baixa (80 a 110 mg / dl [4,4-6,1 mmol / L]) no deve ser impl los tura orientada aps a parada cardaca, devido ao aumento do risco de hypoglyc los ia (Classe III, LOE B). Esterides Os corticosterides tm um papel essencial na resposta fisiolgica ao estresse grave, incluindo a manuteno do tnus vascular e da permeabilidade capilar. Na fase ps-parada cardaca, vrios autores relatam um insuficincia adrenal relativa em comparao com as metablicas d in ands do corpo. 188 , 189 Relativa insuficincia adrenal na fase ps-parada cardaca foi associada com maiores taxas de mortalidade. 188 - 190 No momento no existem estudos randomizados humanos que investigam a utilizao de corticosterides aps ROSC. Uma investigao terapia combinada esteride com uso de vasopressina, o que fez a interpretao dos resultados especficos de esterides impossveis. 191 A sndrome ps-parada cardaca tem semelhanas com choque sptico, mas a eficcia dos corticosterides r los Ains controverso em pacientes com sepse tambm. 68 , 192 - 194 Se a prestao de corticosterides na fase ps-parada cardaca melhora o resultado r los Ains desconhecido eo valor do uso rotineiro de corticosterides para pacientes com parada cardaca ROSC seguinte incerto. H los ofiltration H in ofiltration tem sido proposto como um mtodo para modificar a resposta humoral do isch in ic-leso de reperfuso que ocorre aps paragem cardaca. Em um nico estudo randomizado controlado, no houve diferena significativa em 6 meses de sobrevida entre os grupos. 195 futuros estudos so necessrios para determinar se h los ofiltration vai melhorar os resultados em pacientes ps-parada cardaca. Seo anterior Prxima Seo Nervoso Central Syst los Leso cerebral uma causa comum de morbidade e mortalidade em pacientes ps-parada cardaca. Leso cerebral a causa de morte em 68% dos pacientes aps a parada cardaca fora do hospital e em 23% aps a parada cardaca no hospital. 13 A fisiopatologia da ps-parada cardaca leso cerebral envolve uma complexa cascata de eventos moleculares que so desencadeado por isch los ia e reperfuso e, em seguida, executou mais de horas a dias aps ROSC. Eventos e condies no perodo ps-parada cardaca tm o potencial de agravar ou atenuar essas vias de leso e impacto resultados finais. As manifestaes clnicas da psparada cardaca leso cerebral incluem coma, convulses, mioclonias, vrios graus de disfuno neurocognitiva (variando de m in ory dficits de estado vegetativo persistente), e morte cerebral. 3 Apreenso Manag los ent Se houver qualquer manag especfica da doena los ent de convulses aps parada cardaca r

los Ains desconhecido ea verdadeira incidncia de ps-parada cardaca convulses eletrogrficas pode ser maior que o diagnstico clnico de convulses pode no ser aparente. Aceita-se que outras configuraes prolongados, convulses no tratados so prejudiciais para o crebro, e convulses so comuns aps RCE, ocorrendo em 5% a 20% dos sobreviventes de PCR comatosos, com ou sem a hipotermia teraputica. 11 , 196 , 197 Um EEG para o diagnstico de apreenso deve ser realizada com a interpretao rpida, logo que possvel, e dever ser monitorizado frequentemente ou continuamente em pacientes comatosos ps RCE (Classe I, LOE C). Mais dados clnicos so necessrios para definir o diagnstico e Manag los ent de convulses aps a parada cardaca. Neuroproteo com propriedades anticonvulsivantes como o tiopental 196 e diazepam em dose nica ou magnsio ou ambos 198 dada aps ROSC no melhoraram prognstico neurolgico nos sobreviventes. No h estudos tm abordado se a terapia anticonvulsivante melhora o resultado aps a parada cardaca, e vrios estudos d los monstrado que as convulses ps-parada cardaca refratria ao anticonvulsivantes tradicionais. 199 - 201 Os mesmos esquemas anticonvulsivantes para o tratamento de convulses utilizados para estado de mal epilptico causado por outras etiologias pode ser considerado aps a parada cardaca. (Classe IIb, LOE C). As drogas neuroprotetoras Os eventos moleculares que causam a neurodegenerao aps a parada cardaca ocorrem em horas ou dias aps ROSC. Este curso do tempo sugere potencialmente ampla janela teraputica para o tratamento de drogas neuroprotetoras. No entanto, o nmero de ensaios clnicos realizados at o momento limitada e no conseguiu d los monstrar melhor evoluo neurolgica com potenciais frmacos neuroprotetores proferidas aps uma parada cardaca. Poucas drogas neuroprotectoras foram testadas em ensaios clnicos, e apenas um ensaio randomizado publicado 202 foi executada no qual um frmaco neuroprotector foi combinado com a hipotermia teraputica. Nenhum benefcio neuroproteco foi observada quando os pacientes (sem hipotermia) foram tratadas com tiopental, glucocorticides, nimodipina, lidoflazina, diazepam, e sulfato de magnsio. Um estudo utilizando a coenzima Q10 em pacientes que receberam hipotermia no mostrou melhora na sobrevida com boa evoluo neurolgica. 202 O uso rotineiro de coenzima Q10 em pacientes tratados com hipotermia incerto (Classe IIb, LOE B). Seo anterior Prxima Seo Prognstico de evoluo neurolgica em sobreviventes de parada cardaca comatosos O objetivo da ps-parada cardaca Manag los ent devolver os pacientes para o seu nvel funcional prearrest. No entanto, muitos pacientes vo morrer, r los ain permanentemente sem resposta, ou r los ain permanentemente incapaz de realizar atividades independentes. Prognstico inicial de evoluo neurolgica um componente essencial de ps-parada cardaca cuidado . Mais importante ainda, quando as decises para limitar ou retirar de sustentao da vida cuidados esto sendo consideradas, ferramentas usadas para prognosticar mau resultado deve ser precisa e confivel, com uma taxa de falso-positivo (FPR) se aproxima de 0%. Mau resultado definida como a morte, apatia persistente, ou a incapacidade de realizar atividades independentes aps 6 meses. 203 Nenhum parmetro prearrest ou intra-apreenso (incluindo a durao priso, RCP, ou apresentando ritmo), isoladamente ou em combinao prever com preciso o resultado no indivduo pacientes que conseguem ROSC. A avaliao neurolgica minuciosa necessria para obter resultados prognsticos precisos. No ps-parada constatao exame fsico ou estudo de diagnstico ainda como previsto mau resultado de sobreviventes de parada cardaca em coma durante as primeiras 24 horas aps o ROSC. Aps 24 horas somatossensorial potenciais evocados (PESS) e selecione achados do exame fsico em momentos especficos aps ROSC, na ausncia de fatores de confuso (como

hipotenso, convulses, sedativos, ou bloqueadores neuromusculares) so os primeiros indicadores mais confiveis de resultado ruim em pacientes no submetido a hipotermia teraputica. No entanto, a deciso de limitar o cuidado nunca deve ser feita com base num parmetro de prognstico, e consulta a um especialista podem ser necessrias. Avaliao Neurolgica O exame neurolgico o parmetro mais amplamente estudada para prever o resultado em pacientes ps-parada cardaca em coma. Prognstico de resultado funcional no foi estabelecida em pacientes noncomatose. O exame neurolgico para essa finalidade pode ser realizada com segurana apenas na ausncia de fatores de confuso (hipotenso, convulses, sedativos, ou bloqueadores neuromusculares). Com base nos estudos existentes, no houve sinais clnicos neurolgicos confiantemente prever mau resultado <24 horas aps a parada cardaca. 204 , 205 Entre os pacientes adultos que esto em coma e que no foram tratados com hipotermia, ausncia de ambos pupilar luz e dos reflexos da crnea em 72 horas aps a parada cardaca previu mau resultado com alta confiabilidade. 204 A ausncia dos reflexos vestbulo-ocular em 24 horas (FPR 0%, IC 95% 0% a 14%), 205 , 206 ou Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 5 com 72 horas (FPR 0%, IC 0% a 6% a 95%) 204 , 207 , 208 so menos fiveis para prever o resultado pobre ou foram estudados em nmero limitado de pacientes. Outros sinais clnicos, incluindo myoclonus, 209 - 213 no so recomendados para a previso de mau resultado (Classe III, LOE C). EEG No estudo eletrofisiolgico prev resultado confivel em pacientes comatosos durante as primeiras 24 horas aps o ROSC. Em normotrmicos pacientes sem fatores de confuso importantes (sedativos, hipotenso, hipotermia, bloqueio neuromuscular, ou hipox los IA), um padro de EEG mostrando represso generalizada a <20 mV, padro de surto-supresso associada com atividade epilptica generalizada, ou complexos peridicos difusas em um apartamento fundo est associada com um mau resultado (FPR 3% CI 0,9% para 11% a 95%). 203 Uma semana depois do evento inicial priso, EEG especficos pode ser til para prever resultados pobres em sobreviventes de parada cardaca em coma, 161 , 203 , 204 , 206 , 214 221 A preciso prognstico de padres de EEG malignas parece ser menos fivel em pacientes tratados com hipotermia. O estado epilptico em pacientes ps-RCE tratados com hipotermia tem um FPR de 7% (IC de 1% a 25% a 95%) a 11,5% (CI de 3% a 31% a 95%) para prever o resultado pobre. 218 , 222 Na ausncia de fatores de confuso, tais como sedativos, hipotenso, hipotermia, bloqueio neuromuscular, convulses ou hipox los ia, pode ser til usar uma interpretao EEG no transformados observado 24 horas aps ROSC para ajudar com a previso de um resultado ruim em comatosos sobreviventes de parada cardaca no tratados com hipotermia (Classe IIb, LOE B). Potenciais evocados Anormalidades em potenciais evocados esto associados com resultados pobres. Ausncia bilateral do N20 resposta cortical aos PESS do nervo mediano prev mau resultado (FPR 0%, IC 0% a 3%, 95%). 161 , 203 Embora outros potenciais evocados meas in tes (por exemplo, Brain los Potenciais Evocados Auditivos) tm sido associados com maus resultados em sobreviventes de parada cardaca em coma, eles so preditores ou menos confiveis de resultado ruim do que PESS ou no foram estudadas em pacientes suficientes para estabelecer a sua confiabilidade. Ausncia bilateral do N20 resposta cortical estimulao do nervo mediano aps 24 horas prediz pior evoluo para sobreviventes de parada cardaca em coma no tratados com hipotermia teraputica (Classe IIa, LOE A). O impacto da hipotermia teraputica na preciso prognstico de PESS no foi estudada adequadamente.

Neuroimagem As modalidades de neuroimagem mais estudadas so a ressonncia magntica (MRI) e tomografia computadorizada (TC) do crebro. Leses corticais e subcorticais extensos sobre MRI esto associadas com evoluo neurolgica ruim. 223 - 253 Estes estudos variaram amplamente nos parmetros de ressonncia magntica utilizados, tamanho da amostra e intervalo aps a priso quando o teste ocorreu. Tomografia computadorizada para detectar leso cerebral e prever o resultado funcional suportado por vrios estudos. 233 , 244 , 245 , 247 , 248 , 254 - 267 O momento da CT nesses estudos variou amplamente. Parmetros CT associados com mau resultado foram variadas e incluram medida quantitativa da massa cinzenta: substncia branca Hounsfield relao de unidade e descrio qualitativa das estruturas cerebrais. A nonenhanced TC tambm pode fornecer informaes sobre leses estruturais, acidente vascular cerebral, ou intracraniana h los orrhage que podem ter contribudo para a parada cardaca. 268 , 269 Outras modalidades de neuroimagem menos utilizados e investigados incluram fton nico los isso tomografia computadorizada, 253 , 267 , 270 angiografia cerebral 244 e Doppler transcraniano 240 Um estudo de imagem nuclear observou que captao do traador anormal no crtex cerebral foi associada com pior prognstico em um caso relatrio. 248 Apesar tr los potencial endous, neuroimagem ainda tem que ser provado como uma modalidade de forma independente para a previso precisa do resultado entre os sobreviventes comatosos individuais de parada cardaca e modalidades de neuroimagem especficos no pode ser recomendada para a previso de resultado ruim aps a parada cardaca. Sangue e Fluidos Biomarkers cefalorraquidiano Houve uma pesquisa clnica extensa explorar biomarcadores no sangue (plasma ou soro) e lquido cefalorraquidiano (LCR) como os primeiros indicadores de resultado ruim em pacientes sobreviventes de parada cardaca em coma. Os biomarcadores preditivos dos resultados neurolgicos so tipicamente libertado neurnios moribundos ou clulas gliais do crebro (por exemplo, enolase especfica de neurnios [NSE], S100B, GFAP, CK-BB) e pode ser medido no sangue ou CSF. A principal vantagem de biomarcadores que os nveis no so susceptveis de ser confundidos com sedao ou bloqueio neuromuscular, que so comumente usados nos primeiros dias aps a parada cardaca. No entanto, para a maioria dos biomarcadores, apenas uma associao com o resultado tem sido relatada. Quando se utiliza um valor de corte que resulta em um FPR de 0% para a previso de mau resultado, o IC de 95% inaceitavelmente elevado, devido ao pequeno nmero de pacientes estudados. O marcador mais promissora e extensivamente estudado o soro NSE, que foi reportado ter um FPR 0% (IC 0% a 3% a 95%) para prever o resultado pobre, quando medido entre as 24 e 72 horas aps a paragem cardaca. 203 , 204 Outros diretrizes tm recomendado o uso de soro NSE para prever o resultado ruim em pacientes aps ROSC. 203 No entanto, a principal limitao do soro NSE a variabilidade entre os estudos em ambos os ensaios utilizados eo valor de corte que resulta em um FPR de 0% para a previso mau resultado. 271 - 282 Alm disso, as intervenes, tais como hipotermia teraputica parece alterar o valor de corte varivel NSE que preditiva de mau resultado. 283 - 285 Finalmente uma srie de distrbios clnicos, tais como leses de rgos abdominais, tm sido associadas com elevado NSE nveis independentes de parada cardaca. 286 No se recomenda o uso rotineiro de qualquer biomarcador soro ou no LCR como um nico preditor de mau prognstico em pacientes comatosos aps a parada cardaca (Classe III, LOE B). Mudanas na Prognosticao com hipotermia

H uma escassez de dados sobre a utilidade do exame fsico, EEG e potenciais evocados em pacientes que foram tratados com hipotermia induzida. Exame fsico (resposta motora, pupilar luz e dos reflexos da crnea), EEG, PESS e estudos de imagem so menos confiveis para prever resultado ruim em pacientes tratados com hipotermia. Perodos de observao maior do que 72 horas aps a ROSC devem ser considerados antes de prever o resultado ruim em pacientes tratados com hipotermia (Classe I, Nvel C). Seo anterior Prxima Seo A doao de rgos aps a parada cardaca Apesar do apoio mximo e observao adequada, alguns pacientes vo ser com morte cerebral depois de parada cardaca. Estudos sugerem que no h diferena nos resultados funcionais de rgos transplantados em pacientes que esto com morte cerebral em decorrncia de parada cardaca, quando comparado com os doadores que esto com morte cerebral devido a outras causas. 287 - 290 pacientes adultos que evoluir para a morte cerebral aps a ressuscitao de parada cardaca deve ser considerada para a doao de rgos (Classe I, LOE B). Seo anterior Prxima Seo Resumo O objetivo da ps-parada cardaca imediata cuidado otimizar sist los ic perfuso, restaurar a homeostase metablica e apoio sist rgo los funcionar para aumentar a probabilidade de sobrevivncia neurolgica intacta. O perodo ps-parada cardaca muitas vezes marcado por h los instabilidade odynamic, bem como alteraes metablicas. Suporte e tratamento de disfuno do miocrdio agudo do miocrdio agudo e isch in IA pode aumentar a probabilidade de sobrevivncia. Intervenes para reduzir a leso cerebral secundria, como hipotermia teraputica, pode melhorar a sobrevivncia e recuperao neurolgica. Cada rgo sist los est em risco durante este perodo, e os pacientes esto em risco de desenvolver disfuno de mltiplos rgos. O tratamento abrangente de diversos probl los s aps a parada cardaca envolve aspectos multidisciplinares de crtica cuidado , cardiologia e neurologia. Por esta razo, importante admitir pacientes crticos apropriados de cuidados unidades com um plano prospectivo de cuidado de antecipar, monitorar e tratar cada um desses diversos probl los s. Tambm importante ter em conta os pontos fortes e fracos das diferentes ferramentas para estimar o prognstico dos pacientes aps uma parada cardaca.