NAMA BAKAL PESARA : ..

SEKOLAH : ..
JAWATAN :

UNIT PERKHIDMATAN
JABATAN PELAJARAN NEGERI PULAU PINANG
SENARAI SEMAK BERSARA PILIHAN SENDIRI BAGI PEGAWAI
PERKHIDMATAN PENDIDIKAN PERINGKAT SOKONGAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

Sila Tandakan
[/]
1.

Surat Permohonan daripada Pegawai

salinan
2.

Borang Permohonan ( Lampiran II Pin 1/94)

3.

Pengesahan Tatatertib dan Tindakan Mahkamah ( Lampiran III )

3 salinan
-

salinan
4.

Surat Pengesahan Bebas Dari Apa-Apa Syarat Ikatan Kontrak

salinan
Biasiswa ( Lampiran IV ).

5.

Laporan Pengistiharan Harta yang telah diluluskan oleh pihak berkuasa.

salinan

6.

Kad Pengenalan

7.

Kenyataan Perkhidmatan dan Kenyataan Cuti yang telah dikemaskini

3 salinan
-

3 salinan
( Penting : Sekiranya salinan Buku BRP tidak dikemaskini permohonan ini akan
ditolak )

Disemak Oleh,

Disahkan Oleh,

Tandatangan :

Tandatangan

Nama
: .
.

Nama

Jawatan
: .
.

Jawatan

Cop Rasmi Jabatan/Sekolah

Penting : Semua dokumen hendaklah disahkan oleh Ketua Jabatan ( Pengetua atau Guru Besar).
Untuk Pengetua atau Guru Besar, sila dapatkan pengesahan dari Pegawai PPD.
Keterangan lanjut sila hubungi Unit Pencen di talian 04-6521070.

Diisi Oleh JPNPP

Disemak Oleh :
Tarikh Terima
Borang
Tarikh Surat ke KPM

CONTOH
SURAT BERSARA PILIHAN SENDIRI
(nama dan alamat
........................................................
pegawai)
........................................................
........................................................
........................................................
______________________________________________________________________________
12 Disember 2014
Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Negeri Pulau Pinang,
Jalan Bukit Gambir,
11700 Pulau Pinang.
( U.P: Puan Norazah binti Jaafar )
Melalui,
Guru Besar/Pengetua/Pengawai PPD
.......................................................
(alamat tempat berkhidmat)
........................................................
........................................................
........................................................
Tuan,
Permohonan Untuk Bersara Pilihan Sendiri Pada(tarikh)
..............
Saya dengan segala hormatnya merujuk kepada perkara di atas.
(nama pegawai)
Adalah dimaklumkan bahawa saya, ................................., No. KP: xxxxxx-xx-xxxx, No. R/S: xxxx
telah dilantik tetap sebagai penjawat awam mulai ............... dan akan mencapai umur ............ tahun
pada tahun ini.
2. .........................................................................................................................................................
(Nyatakan sebab-sebab untuk bersara)
..............................................................................................................................................................
pilihan)
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
......................
3. Segala pertimbangan dan kerjasama dari pihak tuan amatlah dihargai.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
Tandatangan : ...........................................................
Nama Penuh : ...........................................................

LAMPIRAN II ( Pin.1/94 )
PERMOHONAN UNTUK BERSARA PILIHAN SENDIRI

1.

NAMA PENUH : _________________________________________________________

2.

(a)

JAWATAN YANG DISANDANG : ____________________________________

(b)

KUMPULAN : _____________________________________________________

(c)

GRED : ___________________________________________________________

(d)

BIDANG-BIDANG/ MATAPELAJARAN YANG DIAJAR : _______________

_________________________________________________________________

(e)

KATEGORI PERKHIDMATAN (KRITIKAL ATAU TIDAK) : _____________

(f)

NYATAKAN KELULUSAN AKADEMIK

IJAZAH LANJUTAN/SARJANA/PhD YANG DIMILIKI SEPERTI BERIKUT :
KELAYAKAN

TEMPAT PENGAJIAN

TAHUN

i)

__________________________________________________________________

ii)

__________________________________________________________________

iii)

__________________________________________________________________

iv)

__________________________________________________________________

v)

__________________________________________________________________

(g)

KURUSUS KURSUS MELEBIHI 3 BULAN YANG PERNAH DIIKUTI

SEPERTI BERIKUT :

i)

__________________________________________________________________

ii)

__________________________________________________________________

iii)

__________________________________________________________________.

( Gunakan kertas yang berasingan jika ruangan tidak mencukupi)

/2

-23.

(a)

TARAF PEGAWAI ( BERPENCEN/TIDAK BERPENCEN) : _________

(b)

TARIKH DIBERI TARAF BERPENCEN (BILANGAN RUJUKAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA DAN SPP/SPA)
____________________________________________________________

4.

ALAMAT PEJABAT/SEKOLAH : ____________________________________

5.

(a)

TARIKH LAHIR : ____________________________________________

(b)

UMUR PADA TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI :

___________________________________________________________

6.

TARIKH DICADANG BERSARA PILIHAN SENDIRI : __________________

7.

NO KAD PENGENALAN BARU : ____________________________________

LAMA: ____________________________________

8.

9.

(a)

GAJI BULANAN : ___________________________________________

(b)

ELAUN-ELAUN BULANAN LAIN (JIKA ADA) : _________________

TEMPOH BERSIH PERKHIDMATAN : (a) DARI _______ HINGGA _______

(b) ______ TAHUN ______ BULAN

10.

SEBAB-SEBAB HENDAK BERSARA PILIHAN SENDIRI :

(Sila nyatakan dengan jelas, jika atas sebab kesihatan, hendaklah disokong dengan
laporan perubatan dari hospital kerajaan; jika atas sebab tekanan/prestasi kerja
sertakan laporan bertulis daripada Ketua Jabatan)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

11.

ALAMAT RUMAH/POS SELEPASA BERSARA PILIHAN SENDIRI :

_________________________________________________________________
TARIKH : ________________

__________________________
TANDATANGAN PEGAWAI
YANG AKAN BERSARA
./3
-3-

ULASAN GURU BESAR/PENGETUA/KETUA JABATAN

( CATATAN : SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI
PERMOHONAN INI.GUNAKAN KERTAS BERASINGAN JIKA PERLU)
Pengarah Pelajaran Negeri / Pengarah Bahagian ;
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
TARIKH : __________________

______________________________
(GURU BESAR/ PENGETUA/
KETUA JABATAN)

( SILA BERI ULASAN SERTA PANDANGAN MENGENAI PERMOHONAN INI)

Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia,
Bahagian Sumber Manusia,
PUTRAJAYA.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
TARIKH : ______________

______________________________

( PENGARAH PELAJARAN /
PENGARAH BAHAGIAN

PERINGATAN : Semua Permohonan Bersara Pilihan Sendiri hendaklah sampai di Bahagian Pengurusan Sumber
Manusia, Kementerian Pelajaran Malaysia lapan (8) bulan sebelum tarikh persaraan yang
dicadangkan

-4-

ULASAN JAWATANKUASA PERSARAAN PILIHAN SENDIRI

PEGAWAI PERKHIMATAN PELAJARAN
Mesyuarat Jawatankuasa Bil. __________ Tahun ___________ pada ________________
Menyokong /tidak menyokong permohonan Bersara Pilihan Sendiri Pegawai Perkhidmtan
Pelajaran berkenanan.

___________________________
Bahagian Sumber Manusia,
b.p. Ketua Setiausaha,
Kementerian Pelajaran Malaysia.

Tarikh : ____________

-5LAMPIRAN III
PENYATA TATATERTIB
Adalah saya dengan ini mengesahkan bahawa __________________________________________
No K/P : ______________________________ pernah / sedang / tidak pernah dikenakan tindakan
Tatatertib menurut peraturan-peraturan Pegawai-Pegawai Awam ( Kelakuan dan Tatatertib )
Perintah-Perintah Am Bab D 1969 dan Perintah-Perintah Am Pegawai Awam (Kelakuan dan
Tatatertib ) Bab D 1980 sepanjang tempoh perkhidmatan beliau.
Adalah disahkan juga penama *ada/tiada tindakan mahkamah.
(Surat Pekeliling Perkhidmatan Bil 3/1992)

Tandatangan : _______________________
Ketua Jabatan : ______________________
Nama : _____________________________
Tarikh : _________________

Jawatan : ___________________________

Catatan : * potong yang tidak berkenaan

-6LAMPIRAN IV

Pengesahan Ketua Jabatan Sama Ada Terikat Atau Bebas Dari Apa-Apa Syarat Kontrak
Biasiswa Kerajaan Mengikut Surat Pekekeling Perkhidmatan Bil.3 Tahun 1992.

Dengan ini saya mengesahkan bahawa _______________________________________________

(No Kad Penganalan) _____________________ yang bertugas sebagai _____________________
_____________________________________ di Jabatan / Agensi / Bahagian / Maktab / Sekolah /
Politeknik ini *ada / tidak ada mempunyai ikatan kontrak atau biasiswa dengan Kerajaan Malaysia.

Tandatangan : _______________________
Ketua Jabatan : ______________________
Nama : _____________________________
Tarikh : _________________

Jawatan : ___________________________

Catatan : * potong yang tidak berkenaan