PROPUESTA DE REVISION DEL MODULO DE ATENCION DE LOS Y LAS ADOLESCENTES EN EL MARCO DE LA INTEGRACION DEL MANEJO ADOLESCENTE Y SUS NECESIDADES

(IMAN) EN EL NIVEL PRIMARIO DE ATENCION. 2010

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A. B. C. D. E. F. G.

H. I. J.

K.

INDICE Introduccin 1 Antecedentes 1 Anlisis situacional 2 Propsito 6 Objetivos 6 Propuesta 7 Modulo de atencin de los y las adolescentes en el nivel primario de 10 atencin. I. Adolescencia Normal 11 II. Enfermedades Prevalentes 14 Descripcin de la Caja de Herramientas 15 Algoritmo Gua 16 SECCION I: ADOLESCENCIA NORMAL 17 1. Historia clnica (SI:1) 18 2. Examen fsico general (SI:2) 20 3. Examen genital femenino(SI:3) 21 4. Examen genital masculino (SI:4) 23 5. Peso(SI:5) 25 6. Talla(SI:6) 26 7. Pubertad(SI:7) 27 8. Salud bucal (SI:8) 30 9. Desarrollo psicosocial (SI:9) 32 10. Riesgo psicosocial (HEEAADSSSP) (SI:10) 35 10.1. Riesgo hogar (SI:10.1) 36 10.2. Riesgo educacin (SI:10.2) 37 10.3. Riesgo empleo y actividades (SI:10.3) 38 10.4. Riesgo alimentacin (SI:10.4) 40 10.5. Riesgo drogas (SI:10.5) 42 10.6. Riesgo sexo (SI:10.6) 44 10.7. Riesgo suicidio (SI:10.7) 46 10.8. Riesgo seguridad (SI:10.8) 49 11. Resiliencia (SI:11) 51 12. Inmunizaciones (SI:12) 53 56 SECCION II: PARTE I. Salud Sexual y Reproductiva 1. Infecciones de transmisin sexual 57 1.1. Flujo vaginal. 58 1.2. Cervicitis. Uretritis. 60 1.3. Enfermedad plvica inflamatoria 62

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1.4. lceras genitales. 1.5. Vesculas y verrugas genitales 2. VIH/SIDA 3. Prevencin de embarazo. Anticonceptivos 4. Maltrato y Abuso sexual L. PARTE II. Otras Enfermedades Prevalentes 1. Acn 2. Cefalea 2.1 Cefaleas agudas 2.2 Cefaleas Crnicas 2.3 Migraa 3. Enfermedades respiratorias altas 3.1 Enfermedades del odo 3.2 Enfermedades de las fosas nasales y sinusoides 3.3 Enfermedades de la faringe y amgdalas 4. Enfermedades respiratorias bajas 5. TBC 6. Asma 6.1 Exacerbaciones Agudas 6.2 Manejo del asma 7. Fiebre Reumtica 8. Dolor abdominal 8.1 Dolor abdominal agudo 8.2 Dolor abdominal Crnico 9. Infeccin urinaria 10. Ginecologa 10.1 Dismenorrea 10.2 Sangrado Genital 11. Patologa Escrotal 11.1 Epididimitis 11.2 Varicocele 12. Ortopedia 12.1 Escoliosis 12.2 Cifosis 12.3 Enfermedad de Osgood Schlater 13. Cncer 13.1 Evaluacin de tumores slidos 13.2 Evaluacin de trastornos hemato-oncologicos 14. Fiebre 14.1 Dengue

64 66 68 74 91 95 96 97 98 98 99 101 102 104 105 106 108 113 114 116 120 122 123 125 129 132 134 136 137 138 139 140 143 144 145 146 148 150 152

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14.2 Malaria M. CAJA DE HERRAMIENTAS N. Bibliografa

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Propuesta de Revisin IMAN Adolescencia PAHO 2010

1. Introduccin Los jvenes de 10 a 24 aos de edad representan un 24,5% de la poblacin de la Regin de las Amricas, la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud

(OPS/OMS), traz un Plan de Accin sobre la Salud de Los Adolescentes y los Jvenes para fomentar y proteger la salud de esta poblacin, y para garantizar que las mujeres y los hombres gocen de una vida sana durante sus aos ms productivos econmicamente1. Para fortalecer la respuesta del sistema de salud de los adolescentes (10-19 aos) y la poblacin joven (10-24 aos), junto con otras prcticas, se propone seguir aplicando el mtodo de Integracin del Manejo del Adolescente y sus Necesidades (IMAN) que sigue el modelo de Atencin Integrada de la Infancia (AIEPE) e incluye directrices para el tratamiento de las enfermedades en la adolescencia y juventud con nfasis en la prevencin y promocin. Este modelo de integracin de la atencin procura mejorar las competencias de los profesionales multidisciplinarios en el tema de salud de los adolescentes y de los jvenes, y mejorar las practicas clnicas y de tratamiento en el mbito de la familia y la comunidad. 2. Antecedentes La integracin del Manejo del Adolescentes y sus necesidades (IMAN) fue desarrollada en 2004 para ser utilizado por pases de la Regin, adaptndolo a su realidad al considerar que las y los adolescentes tienen caractersticas que les son propias segn el entorno donde se desenvuelvan: costumbres, hbitos de vida, tradiciones, cultura, entre otros y la forma de abordar a este grupo debe ajustarse a las mismas. Es importante por tanto, conocer las caractersticas demogrficas y epidemiolgicas en la que se encuentra los y las adolescentes, si bien es cierto muchas de stas son comunes, otras cambian de un pas a otro e incluso entre regiones dentro de un mismo pas, por lo tanto es necesario realizar un anlisis situacional, identificando las particularidades propias de este grupo poblacional en un determinado lugar. Esto supone ofrecer una atencin integral con nfasis en factores de proteccin y promover la buena salud en este grupo de edad, as como evitar los factores y situaciones de riesgo que ponen

en peligro la salud y calidad de vida biopsicosocial de este grupo poblacional. Para cumplir este objetivo se requiere entre otras cosas, contar con servicios amigables e integrados que ofrezcan atencin diferenciada, lo que implica, usar estrategias especficas y contar con los recursos tcnicos y humanos capacitados, que posean las habilidades bsicas para manejar las diferentes situaciones que puedan presentarse en cualquier momento durante el contacto con las y los adolescentes. Con miras a avanzar hacia el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la elaboracin de documentos como IMAN, estn dirigidos al apoyo de los pases para que mejoren la atencin sanitaria de los/las adolescentes, jvenes, sus familias y comunidades, a fin de combatir las principales situaciones que pueden afectar su calidad de vida y salud tales como las infecciones de transmisin sexual / VIH/sida, las desigualdades de gnero, el embarazo, la violencia, consumo de sustancias toxicas, desercin escolar y trabajo en condiciones insalubres entre las ms destacadas. El IMAN constituye una herramienta ampliamente difundidas en CD ROM e Internet desde el 2007 en las normas de atencin clnica usando algoritmos y que actualmente debe ser objeto de revisin y actualizacin de acuerdo a los nuevos hallazgos cientficos y las directrices de la OMS, para contribuir a reducir los problemas d salud ms prevalentes en adolescentes y jvenes. 3. Anlisis situacional Para el 2006, el grupo de 10 a 24 aos de edad constitua 28% (161 millones) de la poblacin total de Amrica Latina y el Caribe y el de 10 a 19 aos, 20%. Los/as jvenes (de 10 a 24 aos) representan una alta proporcin de la poblacin total en los pases ms pobres de la Regin, como Hait y Nicaragua, donde constituyen 35% del total; en Guatemala, Honduras, Paraguay y la Repblica Dominicana, de 30% a 35% de la poblacin son jvenes, comparado con 23% en Cuba, Puerto Rico y Uruguay. En los pases del Caribe de habla inglesa, la proporcin de adolescentes (de 10 a 19 aos de edad) por pas solo lleg a 11% en Bermuda, 13% en Aruba y 24% en las Islas Caimn y Granada. Las poblaciones indgenas tienen una proporcin mayor de jvenes. Por ejemplo, en Panam, los

adolescentes constituyen 24% de la poblacin indgena, comparado con 18% de la poblacin general. En 2000, los pases con alta proporcin de poblacin joven indgena fueron: Bolivia (62%), Guatemala (48%), Ecuador (entre 25% y 40%), Belice (16%), Honduras (12%), Suriname (10%) y Guyana (6,3%).2 En la Regin como un todo, la poblacin joven es la ms afectada por la pobreza, definida por el nivel de ingreso familiar (412).As, 41% de los jvenes entre 15 y 29 aos de edad vivan en pobreza, y 15%, en pobreza extrema3; en Bolivia, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay y Per ms de 50% de los jvenes viven en pobreza. Sin embargo, hay grandes diferencias entre las zonas urbanas y rurales: en 2002, 1 de cada 3 jvenes de residencia urbana era pobre, en contraste con la mitad en zonas rurales; adems, la probabilidad de que los jvenes del campo sean pobres es 64% ms alta que la de los que viven en las ciudades de la Regin.3 Hoy por hoy la salud de los/las adolescentes y jvenes, incluida la salud sexual y reproductiva, ocupa un lugar importante en toda la regin como un logro propuesto en los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Aunque, en general, la mortalidad y la morbilidad son bajas durante la adolescencia, segn la actualizacin del 2004 de la Carga Mundial de Morbilidad.4 Se registraron 287.920 muertes en la regin en personas de entre 15 y 29 aos. Las principales causas de mortalidad de este grupo de edad son los traumatismos (63%), las enfermedades no transmisibles (22%), y las afecciones transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales (15%). Estas causas no afectan a los dos sexos por igual. Por ejemplo, la distribucin de muertes por traumatismos, actos violentos y homicidios (un total de 43% de las muertes en este grupo) fue de 92% en varones y 8% en mujeres; las muertes por accidentes de trnsito (26%), 79% en varones y 21% en mujeres; las muertes por suicidio (11%), 78% en varones y 22% en mujeres; el resto de muertes por todos los dems traumatismos representa 20%. En las Amricas, de los/las adolescentes y los jvenes de entre 15 y 29 aos que murieron a causa de enfermedades infecciosas y parasitarias, 47% fue vctima del sida (67% de hombres y 33% de mujeres). En el 2006, 20% de casos de infeccin por VIH diagnosticados y notificados en la Regin correspondieron a adolescentes y jvenes de entre 15 y 24 aos.5

Muchos de los problemas prioritarios de salud que afectan a los y las adolescentes y jvenes estn interrelacionados y requieren una actuacin inmediata e integrada. Por ejemplo, deben abordarse los embarazos no deseados, la violencia por razones de gnero, las infecciones de transmisin sexual, explotacin sexual, la malnutricin deficiente, la carencia de servicios de salud bucodental, la falta de ejercicio, la obesidad y los trastornos de los hbitos alimentarios, la salud mental, la violencia y los accidentes de trnsito; y el abuso de sustancias psicotrpicas, incluidos el alcohol, el tabaco y las sustancias ilegales. En un anlisis realizado en siete pases, 19,5% de las mujeres de entre 15 y 19 aos haba estado embarazada; de ellas, 50% no tenan educacin, 59% viva en zonas rurales, 61% viva sin adultos en el hogar y 60% viva en la pobreza.6 La repercusin desproporcionada de estos problemas en las personas con bajos ingresos o de bajo nivel instruccional, en las poblaciones indgenas, en los migrantes, transfronterizos y en los adolescentes y los jvenes de las minoras tnicas debe tratarse de forma concreta.7 Existe por otra parte, escaso conocimiento de lo que es un(a) adolescente normal, las caractersticas de su crecimiento y desarrollo, de la identificacin temprana de los factores de riesgo, de la fortaleza para salir adelante ante situaciones adversas expresada en la resiliencia, en las consecuencias por desconocer el enfoque de gnero. Por las razones expuestas resulta imperativo que el personal de los establecimientos de salud destinados a la Atencin Primaria se familiarice con La vigilancia del crecimiento y desarrollo del adolescente, que en definitiva tiene que ver con todas las actividades relacionadas a la promocin del desarrollo normal y a la deteccin oportuna de problemas durante las consultas de los y las adolescentes a estos centros, el cual es un proceso continuo y flexible que incluye informaciones de los profesionales de la salud, padres profesores y otros(Huthsson, 1988). A pesar de estos datos, clsicamente los y las adolescente han sido considerados (as) sanos y olvidados en los planes de salud; como consecuencia de esta exclusin actualmente son

protagonistas de la morbilidad prevalente especialmente la violencia, consumo de sustancias txicas, el embarazo no deseado y las infecciones de transmisin sexual (ITS), todo lo cual tiene que ver con estilos de vida y la esfera sexual y reproductiva que viene aumentando de forma exponencial en la mayor parte de los pases.

Es previsible adems, que la actual crisis econmica reduzca los presupuestos sanitarios nacionales y la ayuda para el desarrollo internacional en estos momentos y en los prximos aos. En todos los pases de la Regin, los adolescentes y los jvenes suelen ser los ms pobres y los ms excluidos socialmente, especialmente las adolescentes que pertenecen a las minoras indgenas, tnicas y raciales, y los adolescentes que viven en hogares en los que la cabeza de familia es una mujer, o en las comunidades rurales. Es indudable que estos grupos vulnerables sufran las mayores consecuencias. Por ello, es necesario hacer un mayor esfuerzo para proteger los avances en la salud de los adolescentes y los jvenes y para fortalecer el funcionamiento del sistema de salud. De acuerdo con la Estrategia de Integracin en el Manejo del Adolescente y sus Necesidades y el plan de accin sobre salud para adolescentes, se abordarn los principales problemas de salud emergentes que se suceden y presentan durante esta etapa de la vida. La mayora de las causas de morbilidad y mortalidad en la Regin tienen factores de riesgo y de proteccin comn e interrelacionados, y estn asociados con los determinantes sociales de salud, a saber: el gnero, el grupo tnico, la educacin, los ingresos, la clase social, el empleo, la migracin, la familia, las redes sociales y el ambiente, entre otros. Un ejemplo de ello es el embarazo precoz, que sigue siendo un importante motivo de inquietud, sobre todo por los riesgos para la salud de la madre y del nio, y por su repercusin en la educacin y las perspectivas de vida de las adolescentes. En una evaluacin externa de la puesta en prctica del plan de accin 2001-20078 para la resolucin CD40.R16, llevada a cabo en el 2007, se comprobaron logros importantes: en 22 de los 26 Estados Miembros se han establecido programas nacionales de salud para los adolescentes. Sin embargo, slo 30% de los pases dispone de un sistema de vigilancia nacional que cuenta con indicadores de salud de los adolescentes y los jvenes, y slo 27% controla y efecta una evaluacin de sus programas.8 Treinta y un por ciento de los pases encuestados consider adecuado su programa; 41%, parcialmente adecuado, y 18%, inadecuado. Si bien esto constituye un claro progreso, la respuesta de los sistemas y los servicios de salud a las necesidades de los adolescentes y los jvenes muchas veces son deficientes y siguen teniendo limitaciones presupuestarias.

4. Propsito La implementacin de servicios especficos y diferenciados para adolescentes, que oferten informacin y atencin amigable, integral especifica y diferenciada y que se entreguen con calidad y calidez, garantizando la privacidad y confidencialidad, se constituye en una meta a alcanzar por los pases de la regin. Para ello es preciso incorporar en los servicios de salud donde se trabaje con y para adolescentes, intervenciones dirigidas responder a las necesidades concretas identificadas tanto por los equipos de salud como por los/las propios/as adolescentes, otorgndole la prioridad correspondiente a sus expectativas y demandas con el propsito de transferir y construir con ellos y ellas las herramientas para el desarrollo de autonoma y toma de decisiones libres, informadas y asertivas, con promocin de actitudes y comportamientos destinados a lograr la adopcin de prcticas de vida y hbitos saludables, con nfasis en la prevencin de las principales causas de morbilidad y mortalidad que los afectan El propsito de este documento es orientar a los integrantes de los equipos de salud en el abordaje de los y las adolescentes para detectar precozmente las situaciones que representen riesgos biopsicosociales, prevenir daos y reducir la morbilidad y mortalidad por causas injustas y evitables durante la adolescencia y responder a sus principales necesidades de una forma integral e integrada, esto indudablemente favorecer el bienestar individual/social y reducir en las etapas posteriores del curso de vida las principales causas de morbilidad y mortalidad. 5. Objetivos a) Proponer al profesional y/o equipo interdisciplinario de salud del primer nivel de atencin, una gua de prctica para adecuar el servicio a la prevencin y atencin integral de los y las adolescentes, reconociendo los aspectos normales en los (las) adolescentes y las enfermedades prevalentes en ellos (as) haciendo nfasis en la atencin de salud sexual y reproductiva con perspectiva de gnero. b) Procurar que los y las adolescentes satisfagan, con criterio de calidad, sus necesidades de cuidado, autocuidado/cuidado mutuo de salud, en los servicios del primer nivel de atencin.

c) Promover que los y las adolescentes reciban intervenciones preventivas y atencin clnica que promuevan su desarrollo integral, mediante la articulacin de una red de servicios de salud y en una red intersectorial de la comunidad. 6. Propuesta La estrategia IMAN describe cmo atender las(os) adolescentes que asisten a un consultorio en demanda de atencin, bien sea por la necesidad de conocer cmo se encuentra su desarrollo, presentar alguna alteracin de su salud, orientacin en su proyecto de vida, trabajos escolares (tesis), orientacin sexual o seguimiento para evaluar su desarrollo o tratamientos indicados. Esta estrategia puede ser utilizada por todos los integrantes del equipo de salud que atienden adolescentes desde los 10 a 19 aos de edad o a nias que a los 8 aos (conocidas como maduradoras tempranas o pubertad adelantada) ya muestren signos de la pubertad. Se trata de un proceso de manejo de casos el cual pude ser utilizado en un establecimiento de primer nivel como sera un consultorio, un centro de salud o un departamento ambulatorio de un hospital. De forma general el proceso de atencin integrada incluye los siguientes elementos: a) Preguntar / Observar Desde el momento en que se recibe al o la adolescente, saludar y presentarse para crear un clima apropiado antes de iniciar la entrevista, indagar sobre el motivo de la consulta tanto al/la adolescente como al acompaante si lo hubiese y a medida que se desarrolla la entrevista observar el comportamiento del/la adolescente: gestos, tono de voz, aspecto, actitud, lenguaje corporal entre otras cosas. Ser claro al indagar, asegurarse que comprenda las preguntas formuladas. Realizar un examen fsico lo ms completo posible, corroborar el desarrollo normal o identificar si existe una condicin patolgica que le afecte. Evaluar crecimiento y desarrollo (antropometra), maduracin sexual y resto de las situaciones biopsicosociales que rodean al/la adolescente, siguiendo las instrucciones establecidas en los protocolos y complementadas con los instrumentos de la caja de herramientas. b) Determinar las condiciones del/la adolescente relacionadas con sus antecedentes: peri natales, personales y familiares, situacin socio-familiar y de vulnerabilidad, estado

inmunolgico (ajustado al esquema de vacunacin nacional/Internacional vigente), salud sexual y reproductiva y prcticas habituales de alimentacin a travs del interrogatorio o la aplicacin de una encuesta alimentaria semanal. Solicitar y evaluar los exmenes paraclinicos de laboratorio e imagenolgicos que ayuden a clarificar la presunsin diagnstica c) Clasificar las situaciones identificadas segn lo establece cada uno de los protocolos, por medio de un sistema codificado por colores que traduce el grado de importancia, alarma o gravedad del cuadro. Cada una de ellas se clasifica segn lo que se requiera: Disear un plan de trabajo que incluya exmenes de laboratorio e imagenologa urgentes, tratamiento inmediato y apoyo en otras especialidades y/o disciplinas (rojo) Tratamiento mdico especfico, seguimiento y orientacin, con posible apoyo en otras disciplinas (amarillo - anaranjado) u Orientacin simple sobre prcticas, comportamientos y hbitos de vida saludables (verde). d) Tratar. Una vez identificado el/la adolescente enfermo/a o en situacin de riesgo, si requiere ser referido para tratamiento urgente, previamente se administrar el

tratamiento pertinente para estabilizar sus condiciones antes de su transferencia. En caso de no ameritar referencia se indicar o aplicar ell tratamiento correspondiente y se explicar claramente al / la adolescente en qu consisten y de considerar que puede existir ms de una alternativa teraputica informar y asegurarse de la comprensin de lo conversado con la/el adolescente para decidir, en conjunto, cual es lo ms conveniente. Proporcionar instrucciones prcticas y claras sobre como cumplir las indicaciones, orientaciones y el tratamiento, con la finalidad de garantizar la adherencia al mismo, adems, ensear los signos de alarma por los cuales debe consultar inmediatamente a pesar de estar recibiendo tratamiento. e) Seguimiento: Este se llevar a cabo de acuerdo a la condicin identificada las veces necesarias que amerite el caso. Las consultas de seguimiento de los/as adolescentes en

tratamiento seguirn una regularidad determinada por la respuesta clnica al mismo. Si es un adolescente sano es conveniente que las evaluaciones se hagan dos veces al ao. Cundo el / la adolescente asista nuevamente a la consulta sea por cita previa o de forma espontnea, proporcionar la atencin de seguimiento correspondiente y preguntar, observar y determinar si existen nuevas situaciones que ameriten indicaciones u orientaciones especificas y ajustadas a las mismas. f) Consejera. Es muy Importante durante la adolescencia y tiene como objetivo

fundamental la identificacin de factores de riesgo y evitar que se produzca un dao. Expuesta la estrategia que se propone como herramienta para lograr una atencin de calidad especifica y diferenciada a la poblacin adolescente, los objetivos finales de esta, se suman a las metas planteadas en el Plan de Accin sobre la Salud de los/as Adolescentes y Jvenes propuesto por la OPS, a alcanzar en el 2018 donde las principales son: a) que 75% de los pases de Amrica Latina y el Caribe tenga una tasa de fecundidad adolescente (definida como el nmero anual de nacidos vivos por cada 1.000 mujeres de entre 15 y 19 aos) de 75,6/1.000 o menos; b) que el 100% de los pases tenga un nmero de jvenes (de entre 15 y 24 aos) infectados por el VIH inferior al 0,6% en el Caribe e inferior al 0,4% en Amrica Latina; c) que 100% de los pases reduzca la actual tendencia creciente en las tasa de mortalidad como consecuencia de los traumatismos por accidentes de trnsito; d) que los pases prioritarios reduzcan la actual tendencia creciente en las tasas de mortalidad como consecuencia de los homicidios, y e) que 75% de los pases reduzca la tasa de mortalidad como consecuencia de los suicidios entre los hombres (de 15 a 24 aos).7 El IMAN, junto con otras iniciativas, pretende fortalecer la respuesta del sistema de salud a la salud de los adolescentes y de los jvenes, el plan se basa en los logros fundamentales e insiste en la importancia de ampliar las mejores prcticas en la regin. Finalmente, se espera que este modelo de atencin contribuya al desarrollo integral de los y las adolescentes de la Regin mediante el mejoramiento de la calidad de atencin de los servicios de salud, orientndolos hacia la promocin de prcticas de vida saludables, prevencin clnica y la atencin integral con enfoque de derechos, gnero, etnia, interculturalidad e

intergeneracionalidad.

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7. Descripcin del mdulo de atencin de los y las adolescentes en el nivel primario de atencin. Se usa el modelo en el marco de la integracin del manejo adolescente y sus necesidades (IMAN) en el nivel primario de atencin, con cuadros cuyo contenido orientan la toma de decisiones o algoritmos a partir de: Un signo, Ej: sangramiento genital. Un sntoma, Ej: cefalea. Una solicitud expresada por el o la adolescente: Ej: prevencin de embarazo o ITS. Orientar al profesional del equipo de salud en cuanto a lo que se debe hacer para la evaluacin integral de los y las adolescentes en una consulta de atencin primaria, Ej la historia clnica. En los temas extensos se presenta un algoritmo gua que servir de mapa del tpico a tratar para facilitar su comprensin y acceso directo Ej: guas de ITS y otros. Tambin se proporciona una caja de HERRAMIENTAS conformado por material de utilidad para facilitar la toma de decisiones. El mdulo de Adolescencia se dividi en dos secciones: Seccin I: Adolescencia Normal Seccin II: Enfermedades Prevalentes Parte I Salud Sexual y Reproductiva. Parte II Otras Enfermedades Prevalentes Se consider til esta clasificacin (ver gua de algoritmos) ya que sistematiza la exploracin de un(a) adolescente en el contexto de su desarrollo fsico y su variabilidad biolgica y psicosocial normal, as como el ambiente donde se desenvuelven las y los adolescentes, para obtener

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informacin del estado de salud de ellos/as y de su adolescencia. Al responder a las necesidades e inquietudes derivadas de la etapa que transcurre el o la adolescente se podrn detectar sus fortalezas y debilidades, adems de los factores de riesgo y/o protectores de su entorno y as, establecer medidas preventivas. Para la seccin de enfermedades prevalentes, a parte de las que tienen que ver con la salud sexual y reproductiva, se seleccionaron las que son motivo de consulta frecuente y las primeras causas de morbilidad y letalidad. SECCIN I: ADOLESCENCIA NORMAL En la seccin de Adolescencia Normal se encontrar informacin, respecto a cmo: a) Evaluar a los y las adolescentes a travs de la historia clnica completa

indagando el motivo de consulta del representante y del adolescente, enfermedad actual, interrogatorio funcional por aparato y sistemas, especialmente aparicin de signos puberales, menarca, secrecin vaginal, molestia en escroto, otros.

Interrogatorio de factores de riesgo/resiliencia explorando para esto los siguientes parmetros: Hogar, Educacin, Empleo Actividades, Alimentacin, Drogas, Sexualidad, Suicidio, Seguridad Pobreza (HEEAADSSSP), inmunizaciones, as como un examen fsico completo que incluya exploracin visual, auditiva, buco dental, presin arterial, columna (escoliosis), genitales, talla, peso, caracteres sexuales secundarios. b) Clasificar la condicin considerada, si se trata de un adolescente sano o enfermo o con problemas. Si es un adolescente sano debern reportarse cmo se encuentran los aspectos siguientes: Crecimiento: Pubertad y patrn de maduracin Peso

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Riesgo / resiliencia biopsicosocial Inmunizaciones Presencia de pobreza Otras condiciones Si se trata de un adolescente enfermo o en riesgo en el que se ha efectuado el diagnstico presuntivo o definitivo de una enfermedad, identificar el tratamiento especfico, si el adolescente requiere referencia urgente, administracin del tratamiento inicial, especialmente para estabilizar al paciente o decidir que el tratamiento se puede realizar en el consultorio. c) Lineamiento general acerca del tratamiento, esto en caso que la condicin diagnosticada y el tratamiento pueda ser indicado por el profesional de salud. d) Seguimiento del adolescente sano y enfermo, proporcionando atencin de reevaluacin y seguimiento el cual depender de la situacin identificada. e) Consejera a las (os) adolescentes. Esta estar dirigida especialmente al auto cuidado y a la promocin de estilos de vida saludables. Mucha de esta orientacin ser comn y se incluir en la gua general del tema Ej de infecciones de transmisin sexual (ITS).

Reconociendo las caractersticas de los y las adolescentes normales. Est fundamentada en la elaboracin de una historia clnica completa y cuya evaluacin final tendr informacin con diagnstico presuntivo acerca de los tpicos siguientes: 1.1. Crecimiento Normal. Evaluacin del crecimiento. Talla normal, baja y alta Cmo hacerlo?, su seguimiento. Aqu se usar para graficar la estatura en las grficas que habitualmente se usen en el pas las propias si las tienen, o en su defecto las

desarrolladas por The National Center for Health Statistic en colaboracin con the Nacional Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion 2002 ( CDC )/OMS.

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1.2. Evaluacin antropomtrica nutricional: Los indicadores a usar son el peso, el ndice de masa corporal (IMC) y los resultados obtenidos se ubicaran en las grficas que habitualmente se usen en el pas si las tienen, o en su defecto las del CDC (www.cdc.org) y OMS con lo cual se har el diagnstico de riesgo nutricin en exceso (sobrepeso, obesidad) o en dficit (desnutricin) Igualmente se proporciona informacin acerca de las Recomendaciones dietticas con tablas de porciones de alimentos por da de los diferentes grupos de alimentos (caja de herramientas) 1.3. Pubertad y variantes normales del desarrollo puberal. Definir el tipo de patrn de maduracin: (temprana, promedio, tardo). Interpretacin de la maduracin sexual segn estados de Tanner y la escalera de maduracin sexual para autoevaluacin. Ginecomastia. 1.4. Salud dental. Diagnosticar Caries y otros problemas. Ensear hbitos de higiene. Aprovechar para insistir en el no intercambio de cepillo dental. 1.5. Desarrollo psicosocial del adolescente. Caractersticas normales de las diferentes etapas de la adolescencia y signos de alarma en cada una de stas. 1.6. Identificacin de riesgo/resiliencia: se buscar informacin en los diferentes

mbitos donde se mueve el adolescente: Hogar (educativa, drogas (tabaco, alcohol y otros), actividades (grupo, sedentarismo, ejercicio, empleo) alimentacin (conducta alimentaria para anorexia/bulimia, obesidad), sexualidad (inicio actividad sexual), depresin/ suicidio, seguridad (secuestro, porte de armas de compaeros de clase, asaltos frecuentes, violencia ambiental), pobreza. 1.7. Evaluar el estado de inmunizaciones. A travs de la revisin de la tarjeta o cartilla de inmunizaciones, la inspeccin/palpacin de la cicatriz de la BCG y de varicela. Se aplicaran las inmunizaciones pendientes para completar su esquema.

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SECCIN II: ENFERMEDADES PREVALENTES PARTE I. Salud Sexual y Reproductiva 1. Infecciones de transmisin sexual 1.1. Flujo vaginal. 1.2. Enfermedad plvica inflamatoria. 1.3. lceras genitales. 1.4. Cervicitis. Uretritis. 1.5. Vesculas 2. VIH/SIDA 3. Prevencin de embarazo. Anticonceptivos 4. Maltrato y Abuso sexual PARTE II. Otras Enfermedades Prevalentes 1. Acn 2. Cefalea 2.1 Cefaleas agudas 2.2 Cefaleas Crnicas 2.3 Migraa 3. Enfermedades respiratorias altas 3.1 Enfermedades del odo 3.2 Enfermedades de las fosas nasales y sinusoides 3.3 Enfermedades de la faringe y amgdalas 4. Enfermedades respiratorias bajas 5. TBC 6. Asma 6.1 Exacerbaciones Agudas 6.2 Manejo del asma 7. Fiebre Reumtica 8. Dolor abdominal 8.1 Dolor abdominal agudo 8.2 Dolor abdominal Crnico 9. Infeccin urinaria 10. Ginecologa 10.1 Dismenorrea 10.2 Trastornos menstruales 11. Patologa Escrotal 11.1 Epididimitis 11.2 Varicocele 12. Ortopedia 12.1 Escoliosis 12.2 Cifosis 12.3 Enfermedad de Osgood Schlater 13. Cncer 13.1 Evaluacin de tumores slidos 13.2 Evaluacin de trastornos hematooncologicos 14. Fiebre 14.1 Dengue 14.2 Malaria

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8. Caja de herramientas Esta caja estar conformada por una serie de instrumentos necesarios para la evaluacin clnica de los y las adolescentes, as como material didctico para la prevencin y promocin de la salud en este grupo. Pueden ser instrumentos comunes o especficos de utilidad para ser empleadas con diferentes algoritmos o para alguno determinado. El material puede ser usado en uno u otro mdulo de acuerdo a las necesidades. A continuacin el listado de las cajas de herramientas y su contenido a) Historia Clnica b) Graficas para evaluacin Antropomtrica y Nutricional (Peso, Talla, ndice de Masa Corporal, Velocidad de Crecimiento, Circunferencia de Brazo Izquierdo) Femenino / Masculino c) Escalera de Maduracin Sexual (Sileo E) Femenino / Masculino d) Gua para evaluar Agudeza Visual y Visin Cromtica e) Escala para determinar la percepcin de la imagen corporal f) Cuestionario para la evaluacin de tendencias suicidas g) Tablas para presin arterial h) Gua para Autoexamen de mama i) Gua para Autoexamen testicular j) Interpretacin del resultado de la citologa vaginal k) Otros documentos de origen nacional. Lecturas sugeridas Esta seccin recoge artculos relacionados con los contenidos del modulo de adolescencia que fueron consultados para la elaboracin de ste.

INTEGRACIN DEL MANEJO DEL ADOLESCENTE Y SUS NECESIDADES (I.M.A.N.)

SECCIN II. ENFERMEDADES PREVALENTES SECCIN I. ADOLESCENCIA NORMAL PARTE I. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
1. Infecciones de transmisin sexual (ITS) (SII PI: 1) 1.1 Flujo vaginal (SII PI: 1.1) 1.2 Cervicitis-uretritis (SII PI: 1.2) 1.3 Enfermedad inflamatoria plvica (SII PI: 1.3) 1.4 lceras genitales (SII PI: 1.4) 1.5 Vesculas (SII PI: 1.5) 2. VIH/Sida (SII PI: 2) 2.1 Sospecha de infeccin por VIH (SII PI: 2.1) 2.2 Paciente VIH positivo/sida (SII PI: 2.2) 3. Prevencin de embarazo (mtodos anticonceptivos temporales) (SII PI: 3) 3.1 Mtodos anticonceptivos naturales (SII PI: 3.1) 3.2 Mtodos anticonceptivos de barrera (SII PI: 3.2) 3.3 Mtodos anticonceptivos hormonales (SII PI:3.3) 3.3.1 Anticonceptivos orales de uso regular (SII PI: 3.3.1) 3.3.2 Anticoncepcin de emergencia (SII PI: 3.3.2) 4. Maltrato y abuso sexual (SII PI: 4) 4.1 Abuso sexual (SII PI: 4.1) 4.2 Maltrato sexual (SII PI: 4.2)

PARTE II. OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES

1. Acn (SII PII: 1) 2. Cefalea (SII PII: 2) 3. Enfermedades respiratorias alta (SII PII: 3) 3.1 Enfermedades de los odios (SII PII: 3.1) 3.2 Enfermedades de las fosas nasales y sinusoides (SII PII 3.2) 3.3 Enfermedades de la faringe y amgdalas (SII PII: 3.3) 4. Enfermedades respiratorias baja (SII PII: 4) 5. TBC (SII PII: 5) 6. Asma (SII PII: 6) 6.1 Exacerbaciones agudas (SII PII: 6.1) 6.2 Manejo del asma (SII PII: 6.2) 7. Fiebre reumtica (SII PII: 7) 8. Dolor abdominal (SII PII: 8) 8.1 Dolor abdominal agudo (SII PII: 8.1) 8.2 Dolor abdominal crnico (SII PII: 8.2) 9. Infeccin urinaria (SII PII: 9) 10. Ginecologa (SII PII: 10) 10.1 Dismenorrea (SII PII: 10.1) 10.2 Sangrado genital (SII PII: 10.2) 11. Patologa escrotal (SII PII: 11) 11.1 Epididimitis (SII PII: 11.1) 11.2 Varicocele (SII PII: 11.2) 12. Trastornos ortopdicos (SII PII: 12) 12.1 Escoliosis (SII PII: 12.1) 12.2 Cifosis (SII PII: 12.2) 12.3 Enfermedad de osgood schlater (SII PII: 12.3) 13. Cncer (SII PII: 13) 13.1 Tumor slido (SII PII: 13.1) 13.2 Trastorno hemato-oncolgicos (SII PII: 13.2) 14. Fiebre (SII PII: 14) 14.1 Dengue (SII PII: 14.1) 14.2 Malaria (SII PII: 14.2)

1. Historia clnica (SI:1) 2. Examen fsico general (SI:2) 3. Examen genital femenino(SI:3) 4. Examen genital masculino (SI:4) 5. Peso(SI:5) 6. Talla(SI:6) 7. Pubertad(SI:7) 8. Salud bucal (SI:8) 9. Desarrollo psicosocial (SI:9) 10. Riesgo psicosocial (HEEAADSSSP) (SI:10) 10.1 riesgo hogar (SI:10.1) 10.2 riesgo educacin (SI:10.2) 10.3 riesgo empleo y actividades (SI:10.3) 10.4 riesgo alimentacin (SI:10.4) 10.5 riesgo drogas (SI:10.5) 10.6 riesgo sexo (SI:10.6) 10.7 riesgo suicidio (SI:10.7) 10.8 riesgo seguridad (SI:10.8) 11. Resiliencia (SI:11) 12. Inmunizaciones (SI:12)

16

17

SECCIN I. ADOLESCENCIA NORMAL

1. Historia clnica (SI:1) 2. Examen fsico general (SI:2) 3. Examen genital femenino (SI:3) 4. Examen genital masculino (SI:4) 5. Peso (SI:5) 6. Talla (SI:6) 7. Pubertad (SI:7) 8. Salud bucal (SI:8) 9. Desarrollo psicosocial (SI:9) 10. Riesgo psicosocial (HEEAADSSSP) (SI:10) 10.1 Riesgo hogar (SI:10.1) 10.2 Riesgo educacin (SI:10.2) 10.3 Riesgo empleo y actividades (SI:10.3) 10.4 Riesgo alimentacin (SI:10.4) 10.5 Riesgo drogas (SI:10.5) 10.6 Riesgo sexo (SI:10.6) 10.7 Riesgo suicidio (SI:10.7) 10.8 Riesgo seguridad (SI:10.8) 11. Resiliencia (SI:11) 12. Inmunizaciones (SI:12)

18 SECCIN I: ALGORITMO 1 (SI:1) HISTORIA CLNICA DEL ADOLESCENTE Evaluacin integral de los y las adolescentes para su clasificacin como adolescente sano o enfermo/en riesgo, entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR Por qu vienes? Cundo comenz? Cronologa de la enfermedad actual. Has tenido fiebre, fatiga, apata, dolores musculares, adenopatas, cefalea, dolores de garganta, cambios en la orina o heces? Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes de alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Quin te recomend esa dieta? Quin lo est haciendo? Qu tipo de comida te gusta? Consumes chocolate, bebidas gaseosas, te, dulces, harinas? Tomas algn tipo de medicamento o suplementos dietticos? laxantes? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? Utilizas inyecciones? Compartes jeringas? tu pareja consume drogas o comparte jeringas para tatuajes? Tienes algn piercing o tatuaje? Cundo te los hiciste? Dnde? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna enfermedad de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Qu planeas estudiar? Qu tipo de trabajo te gustara realizar?Dnde vives? Con quien? alguien te ha obligado a tener relaciones? Riesgo psicosocial:HEEAADSSSP OBSERVAR Condiciones generales, higiene personal, apariencia, tatuaje, smbolos (moda). Signos de desnutricin/ obesidad Hipo o hipercrecimiento, Desarrollo sexual (Tanner) Tensin arterial Piel: Exantemas, eritemas, equimosis, petequias, hematomas, manchas, maculas, cicatriz, Acantosis Nigrans. Exoftalmos, movimientos oculares. Adenopatias, masas cervicales. Tamao de la glndula tiroidea. Facies Cushingoides Ruidos respiratorios. Ruidos cardiacos, murmullos, soplos. Sensibilidad. Reflejos tendinosos, Fuerza muscular. Propiocepcion. Marcha Fracturas. Actitud ante la consulta, rechazo/aceptacin. Signos de depresin, de rabia. DETERMINAR Crecimiento Estado nutricional Pubertad Riesgo psicosocial Capacidad de resiliencia Inmunizaciones Nivel Socioeconmico (situacin de pobreza) Agudeza visual Salud bucal Presencia de Infecciones de transmisin sexual Presencia de enfermedades crnicas Presencia de conductas de riesgo. Paraclinicos: Hematologia completa, Proteina C reactiva, Colesterol, triglicridos. HIV, VDRL. Otros segn los hallazgos.

CLASIFICAR AL ADOLESCENTE

19 CLASIFICAR AL ADOLESCENTE

Adolescente Sano

Adolescente en situacin de riesgo

Adolescente riesgo/enfermo biolgico o psicosocial

Seguimiento Consulta 2 veces al ao

Seguir protocolo de la situacin de riesgo identificada

Referir segn el caso

Consejera
(Individualizar)

Mala Evolucin Buena Evolucin

INQUIETUDES CON LA EVALUACIN INTEGRAL Confidencialidad y Consentimiento en la consulta Estar normal? Podr venir sin mis padres?

20 SECCIN I: ALGORITMO 2 (SI:2) EXAMEN FSICO GENERAL Evaluar y clasificar el examen fsico general en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR Si desea acompaamiento familiar durante el examen fsico. Inconformidad de algn aspecto de su cuerpo. Utilizas algn tipo de producto en tu cabello? Se te cae mucho el cabello? Tienes algn tipo de dificultad para leer o para ver a distancia? tienes alguna dificultad para escuchar? utilizas algn tipo de producto para limpiar tus odos? Ests expuesto a ruidos fuertes? Roncas mientras duermes? Sufres de alergias? tienes estornudos, secreciones, otros? Has notado si tienes mal aliento? Cmo te limpias los dientes? Has tenido dolor de garganta? Has notado algn tipo de masa, goma o ganglios? Son dolorosos? Alguna lesin cercana? tienes intolerancia al fro o calor, temblor, lentitud, dificultad para perder peso, taquicardia, edema? has tenido dolor abdominal, en los msculos, en el vientre, en las piernas, en el pecho? Alguna molestia en tu busto? OBSERVAR Condiciones generales Iniciar examen en sentido cfalo caudal: o Cabello: Uso de tintes, qumicos; Peinado; lesiones en cuero cabelludo. o Lesiones en cara (acn, cicatriz) Maquillaje. Uso de lentes. Palidez conjuntival. o Respuesta auditiva. Tapn de cerumen. o Hipertrofia de cornetes. Palidez de mucosa nasal. Voz nasal. Rinorrea, goteo post nasal. o Hipertrofia amigdalar. Sarro dental. Posicin dental. Manchas y prdida del esmalte dental. o Tamao de la glndula tiroidea. o Telarquia. Vello pubiano. Tamao testicular, Medir GM . o Expansin torcica, frmito, agregados a la auscultacin. o Ruidos cardacos, soplos. Presin arterial. Pulsos. o Visceromegalia. o Postura. Desviacin de columna o Evaluar talla, peso y desarrollo puberal DETERMINAR Dermatitis seborreica. Acn Agudeza visual, cromtica y auditiva. Sndrome del respirador bucal. Rinosinusopata. Faringoamigdalitis Placa dental. (Ver salud bucal). Anorexia o Bulimia Hipo o hipertiroidismo. Anemia. Cardiopata Inicio puberal. Ginecomastia/ adipomastia Patrn de maduracin sexual. Crecimiento pondoestatural Presin arterial. Taquicardia o bradicardia (atleta) Escoliosis

HALLAZGOS EN EXAMEN FISICO

Normal Seguimiento del crecimiento del desarrollo puberal y condicin patolgica

Anormal

Tratamiento y/o Referir a Especialista

CONSEJERIA Proporcionar informacin y tratamiento segn los hallazgos al examen fsico

21 SECCIN I: ALGORITMO 3 (SI: 3) EXAMEN GENITAL FEMENINO

Evaluar y clasificar el examen genital en las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
Historia familiar: A qu edad tuvieron tu mama, tas, hermanas su primera menstruacin? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con endometriosis, sndrome de ovario poliquistico, trastornos menstruales, cncer, lupus, otros? Historia Personal: Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Cmo te alimentas? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? Qu tipo de productos utilizas para limpiar tu rea genital? Qu tipo de productos utilizas durante tu menstruacin: toallas, tampones? utilizas protectores diarios? Has utilizado duchas vaginales? Usas ropa interior ajustada? utilizas pantalones apretados? Cmo realizas tu aseo genital? (por riesgo de exposicin a la uretra de la flora rectal) Historia menstrual: Cundo fue tu primera menstruacin? Cmo son tus reglas? regulares o irregulares? Cuntas toallas /tampones usas? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? Sufres de dolor durante las menstruaciones? Tienes cambios de humor, apetito, cefalea, nauseas, vmitos durante la menstruacin? Has tenido diarrea o estreimiento? Te depilas o rasuras el vello pbico? Historia sexual: Eres sexualmente activa (oral, anal, vaginal)? Cundo fue tu primera relacin sexual? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas han sido hombres, mujeres o ambos? Cunto tiempo llevas con tu pareja actual? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otras)? Has notado si hay algn flujo o dolor con las menstruaciones o las relaciones sexuales? Has notado algn tipo de flujo vaginal? Cundo apareci?

OBSERVAR
Examen fsico general: Acn. Hirsutismo. Manchas caf con leche. lceras en mucosa bucal. Talla baja. Implantacin baja del cabello. Pterigion coli. Estadios de Tanner. Examen Genital, Inspeccin: o Higiene, distribucin de vello pbico, foliculitis (rasurado), pediculosis, lesiones drmicas (mordiscos). o Vulva: signos de estrogenizacin, ndulos, lceras, vesculas, placa anular, lesin eritematosa similar en codos, rodillas, cejas. o Cltoris: Tamao:( 2-4mm) mutilacin. Introito vulvar, forma del himen. o Secrecin vaginal (olor, color), lesiones de rascado. o Ano: aseo, lesiones de rascado, fisuras, protrusin venosa. Medicin de vagina. Palpacin: si es palpable glndula de Bartholino (5-7 agujas del reloj), uretra (secrecin). Ganglios inguinales. o Medir vagina. Vagina corta. Examen con espculo en las sexualmente activas: inspeccin de crvix, ectropin, friabilidad, punteado rojizo (fresa), quistes de Naboth, secrecin mucopurulenta y paredes de vagina. Realizar Papanicolaou y muestra. Palpacin bimanual: o Cuello uterino: posicin, protrusin mayor de 3 cm, fijo, movilizacin dolorosa. o tero: tamao, posicin, tumoracin, dolor.

DETERMINAR
Patrn de maduracin sexual Alteracin pubertad (pubertad Precoz o retrasada) Hiperandrogenismo Sndrome de Ovario Poliqustico (SOP). Clitoromegalia. Virilizacin. S. Behcet's Disgenesia gonadal. Signos de agresividad sexual Rituales culturales. Imperforacin del himen. Leucorrea fisiolgica ITS: Herpes. Sfilis primaria, VPH, gonorrea, clamidia, linfogranuloma, VIH. Flujo vaginal Candidiasis, tricomoniasis, vaginosis. Oxiuriasis. Hemorroides Bartholinitis (gonorrea). Uretritis (gonorrea, chlamydia). Linfoadenpatia. Vagina corta: Sndrome Rokitanski, testculo feminizante. Antero o retroversin uterina Infeccin pelviana. Endometriosis, tumor plvico o de ovario Laboratorio: Serologa para VIH, VDRL, Ecosonograma abdomino/plvico, Prueba de embarazo, Examen de orina, citologa de cuello uterino, cultivo vaginal

EXAMEN GENITAL FEMENINO

Pudor o ligera resistencia al examen genital, especialmente, si el mdico es del sexo opuesto. Es recomendable la presencia de una enfermera Tranquilizar a la paciente. Inspeccin de genitales externos como parte del examen fsico general.

22 EXAMEN GENITAL FEMENINO

Sexualmente activa

No

Si

Vigilar aseo Visualizar signos de inicio de actividad sexual, a pesar de la negacin de sta.

Realizar Papanicolaou 3 aos despus de la primera relacin sexual en > 21 aos. Vigilar factores de riesgo para ITS, embarazo. Vigilar adherencia a mtodos anticonceptivos y prevencin de ITS (Ver riesgo en sexo SI: 10.6, ITS ver SII PI: 1, Prevencin de embarazo ver SII PI: 3)

NORMAL

PATOLGICO

Consejera Explicar la importancia del examen genital y las razones para hacerlo. Explicar lo pertinente con la higiene sexual. Use modelos o diagramas para explicar el aparato reproductor femenino. An en las que no han iniciado actividad sexual informe las opciones para prevencin de conductas de riesgo. En las que se perciba de riesgo de inicio de actividad sexual explicar los mtodos de anticoncepcin incluyendo la anticoncepcin de emergencia. Promueva el registro de su menstruacin (calendario menstrual). Promueva el auto examen de mamas.

Tratar de acuerdo a los hallazgos Flujo vaginal (S II, PI:1.1 ITS (S II, PI: 1), Dismenorrea (S II, PII:10.1), Sangrado genital(S II, PII :10.2), Referir si: no hay respuesta ante el hallazgo de otras patologas que ameriten tratamiento quirrgico tcnicas diagnsticas no disponibles.

Seguimiento Anualmente o segn los

PREMISA: Sea gentil, respetuoso, considere la autonoma de la adolescente, especialmente para ser acompaada o no por la madre o sustituta en el 1er examen genital. Es recomendable la presencia de una enfermera. Difiera el examen si no es una emergencia, incluso en este caso puede iniciar anticoncepcin dual. Est alerta ante la negativa repetitiva para el examen genital (actividad sexual previamente negada)

23 SECCIN I: ALGORITMO 4 (SI: 4) EXAMEN GENITAL MASCULINO

Evaluar y clasificar el examen genital en los adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
Historia familiar: A qu edad tuvieron tu mama, tas, hermanas su primera menstruacin? Hay alguien en tu familia que sea de pequeo tamao? Quin o Quienes? Historia Personal: Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia drepanocitica? Tienes alguna alergia? Cmo te alimentas? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? Has recibido tus vacunas? Cundo fue tu ultima vacuna? has tenido alguna infeccin urinaria? Alguna vez te han puesto una sonda urinaria? Has tenido sangre en la orina/semen? Utilizas algn tipo de medicamento? Cul? Porque los utilizas? Uso de frmacos inductores de priapismo. Antidepresivos (trazadote, sertaline), anti psicticos (clorpromazine). Cundo te sali vello pbico? Cundo notaste un cambio de tu pene/testculos? Has tenido algn cambio de la voz? Tienes vello axilar, bigotes y/o barba? Qu tipo de productos utilizas para limpiar tu rea genital? Has tenido dolor testicular o inguinal? Has sufrido algn golpe? realizas deportes extremos? Has tenido algn accidente? Has notado ardor cuando orinas? Ha habido algn cambio en el chorro de orina? Tienes que hacer algn tipo de fuerza para orinar? Has notado algn tipo de secrecin uretral? Has tenido picazn alrededor del ano? Has tenido estreimiento o dolor al evacuar? Historia sexual: Eres sexualmente activo (oral, anal, vaginal)? Cundo fue tu primera relacin sexual? Usas algn tipo de proteccin? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas han sido hombres, mujeres o ambos? Cunto tiempo llevas con tu pareja actual? Te masturbas? Cmo? Con que? Cada cuanto te masturbas? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otras)? Alguien te ha obligado a tener relaciones sexuales? Quin? Consideras que tu pene tiene un tamao normal? Te examinas los testculos?

OBSERVAR
Examen fsico general: Acn. Obesidad (grasa pubial). Talla alta o baja. Actitud ante el examen genital: rechazo/ aceptacin. Examen genital o Inspeccin y palpacin: Higiene, Distribucin o ausencia (rasurado) del vello pbico, foliculitis, Lesiones de rascado, lesiones drmicas. Masa inguinal Tamao del pene. Micropene Aspecto del glande, surco balanoprepucial, posicin y tamao del meato uretral. Secrecin uretral. Escroto: Medir testculos, aumento de volumen, dolor y cambios de coloracin. Transiluminacion. Auscultacin escrotal de ruidos hidroareos. o Examen anorectal: Inspeccionar fisuras, paquetes venosos, laceraciones, lesiones de rascado. Buscar tono del esfnter anal. Ausencia de heces en ampolla rectal. Distensin rectal con heces. Evaluacion neurolgico. Signos de abuso o violencia sexual

DETERMINAR
Patrn de maduracin sexual (Estadio de Tanner) Trastorno puberal: pubertad precoz, retardo puberal. Presencia de patologas genitales: o Micropene. o Hipospadia, epispadia, estenosis. o Balanitis. o Fmosis. o Parafmosis. Priapismo o Tumor testicular. Espermatocele. Varicocele, hidrocele, o Escroto agudo: torsin testicular, orquitis. o Hernia inguinal escrotal o Dermatosis Pediculosis o Hipopituitarismo. o Sndrome de PraderWillis, o Cromosomopatas. o Parasitosis (oxiuros). o Hemorroides. o Enfermedad de Hirhsprung (megacolon aganglionar), leo, peritonitis, obstruccin. o Infecciones de transmisin sexual: VPH, HIV, Sfilis, gonorrea, Otros. o Abuso sexual, sexo anal, Paraclinicos: Hematologa completa, ELISA HIV, PCR, cultivos para clamidia, gonorrea. Ecosonograma testicular.

CLASIFICAR EL EXAMEN GENITAL MASCULINO

24 CLASIFICAR EL EXAMEN GENITAL MASCULINO

NORMAL

PATOLGICO

CONSEJERIA Explicar la importancia del examen genital y las razones para hacerlo. Explicar lo pertinente con la higiene sexual. An en los que no han iniciado actividad sexual informe las opciones para proteccin contra infecciones de transmisin sexual. Evaluar y educar acerca de las conductas de riesgo. Promueva el auto examen testicular Aclarar que la masturbacin es una actividad normal.

Tratar de acuerdo a los hallazgos Patologa Escrotal (SII, PII: 11) ITS (S II, PI: 1), Dolor Abdominal (SII PII: 8) Referir si: no hay respuesta o ante el hallazgo de otras patologas que ameriten tratamiento quirrgico o tcnicas diagnsticas no disponibles.

Seguimiento Anualmente o segn los hallazgos

Preguntas frecuentes relacionadas con: El tamao de mi pene est bien? Es mala la masturbacin? Qu es la eyaculacin precoz? Puedo tener hijos? Me tendr que operar?

25 SECCIN I: ALGORITMO 5 (S I: 5) EVALUACIN DEL PESO

Evaluar y clasificar el peso en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
En qu nivel socioeconmico te clasificas: pobre, clase media o rico? Hay alguna persona en tu familia que tenga problemas de peso? Sabes cunto pesaste al nacer? Si tuviste problemas de peso al nacer? Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia, otros? Tienes de alguna alergia? has notado diarrea, estreimiento, intolerancia al frio, al calor, cambios de apetito, perdida o aumento de peso, retencin de lquidos? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Quin te recomend esa dieta?Qu tipo de comida te gusta? Consumes chocolate, bebidas gaseosas, te, harinas? Tomas algn tipo de medicamento o suplementos dietticos? laxantes? Consumes algn tipo de droga? Realizas algn tipo de deporte? Con que frecuencia? Cunto tiempo? Vomitas? Cmo? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? Eres sexualmente activa? Cuando fue tu fecha de ultima regla? Tomas algn tipo de anticonceptivo? Desde cundo?

OBSERVAR
Condiciones generales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Tensin arterial Piel: palidez cutneo mucosa, turgor, humedad, edema. Manchas o cambios de coloracin (Acantosis nigricans) Fascies Cushingoides. Exoftalmos. Cuello: presencia de adenomegalias, glndula tiroidea: tamao, consistencia. Soplos cardiacos. Abdomen: tipo de obesidad, contenido adiposo, dolor a la palpacin o presencia de masas. Extremidades: Edema, presencia de infiltrado. Reflejos tendinosos. Estado mental: concentracin, memoria, nivel de actividad.

DETERMINAR
Percentil de peso en las tablas de la OMS y/o referencias nacionales ndice de masa corporal (IMC): peso/talla2 Circunferencia de cintura Presencia de enfermedades crnicas. Anemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia Desnutricin Obesidad Nivel Socioeconmico Alteracin de la imagen corporal Embarazo Para clnicos: hematologa completa, glucosa, hemoglobina glucosilada (en caso de antecedentes diabticos) colesterol, triglicridos, TSH, T3 y T4 libre, Prueba de embarazo.

CLASIFICAR PESO

Peso Normal Entre p10 y p90

Malnutricin por Dficit (bajo p10)

Malnutricin por Exceso (sobre p90)

Seguimiento. Pesar y graficar en cada consulta

Zona crtica (Entre p3-10)

Desnutricin (<p3)

Obesidad (>p97)

Sobrepeso (entre p90<97)

CONSEJERA
Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada y ejercicio. Cambios de estilos de vida

Seguimiento cercano (control de peso semanal o quincenal), reevaluar diagnstico nutricional

Referir a consulta nutricional especializada

Seguimiento cercano (control de peso semanal o quincenal), reevaluar diagnstico nutricional

SI

Mejora

NO

REFERIR

INQUIETUDES CON EL PESO Estoy muy delgado? Mndeme vitaminas para engordar Estoy gorda? Qu hago para adelgazar?

26 SECCIN I: ALGORITMO 6 (S I: 6) EVALUACIN DEL CRECIMIENTO Evaluar y clasificar la estatura en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR
Hay alguien en tu familia que sea de pequeo tamao? Quin o Quienes? De qu tamao son tus padres y hermanos? Sabes cunto pesaste y mediste al nacer? Si tuviste algn problema al nacer? Alguna vez te han hecho exmenes por algn problema de tamao? Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia, otros? Tienes alguna alergia? Usas algn tipo de medicamento? Evaluar esteroides Usas algn tipo de droga (cigarrillo, alcohol, otras drogas recreacionales)? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Dnde vives? Con quin vives? Cmo es la casa? Cuntas personas viven? Estudias o Trabajas? Realizas algn tipo de deporte?

OBSERVAR Talla de Padres y Hermanos. Condiciones Generales Implantacin baja del cabello Fascie cushingode Aumento de la glndula
tiroidea. Desarrollo mamario Frecuencia respiratoria, percusin y palpacin. Ruidos respiratorios anormales. Frecuencia cardiaca, ruidos cardiacos, soplos. Edema. Aparicin de vello pbico, axilar. Estadio de maduracin de los genitales. Cbito valgus Acortamiento del cuarto dedo

DETERMINAR Potencial gentico Velocidad de

crecimiento

Estadio puberal
(TANNER)

Estado nutricional Edad sea (Rx de

mano izquierda)

Presencia de
enfermedades cronicas Paraclnicos Hematologa completa Qumica sangunea Examen de orina Rx de mano izquierda TSH, T3, T4, prolactina, Hormona de crecimiento,

CLASIFICAR TALLA

Talla Normal Entre percentil 3 y 97

Talla Baja percentil 3

Talla Alta percentil 97

SEGUIMIENTO Medir la estatura del adolescente en las consultas sucesivas Velocidad de talla

CONSEJERA Aconsejar al adolescente respecto a adecuada postura, alimentacin, ejercicios permitidos. Promover la asistencia peridica a la consulta. Responder a las preguntas que preocupan al adolescente respecto a su crecimiento seguir creciendo?

Realizar evaluacin de estatura baja si cumple alguno de los siguientes: Velocidad de crecimiento <4 o 5 cm/ao No hay evidencia de pico en la velocidad de crecimiento Desaceleracin en la velocidad de crecimiento La talla del adolescente es 2 DS menor a la calculada por potencial gentico La talla del adolescente es 3DS menor a la de la poblacin

Referir a especialista

INTERROGANTES FRECUENTES DE LOS PADRES: Por qu no crece igual que mis otros hijos? Tiene la misma edad de la prima, pero l est chiquito INQUIETUDES DE LOS/LAS ADOLESCENTES: Soy el ms pequeo de mi clase, me voy a quedar as? Hasta cunto crecer? Puedo llegar a ser ms alto que mis padres?

27 SECCIN I: ALGORITMO 7 (SI: 7) EVALUACIN DE LA PUBERTAD

Evaluar y clasificar la maduracin sexual en todos los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
Sabes qu edad tenia mama, abuela, tias o hermana cuando tuvieron su primera menstruacin? Cundo notaste mal olor axilar por primera vez A qu edad te sali vello en las axilas y/o genitales? A qu edad empezaron a crecer las glndulas mamarias? () A qu edad tuviste tu primera menstruacin? ()/A qu edad tuviste tu primera polucin nocturna? () Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia, otros? Tienes alguna alergia? Usas algn tipo de medicamento? Evaluar esteroides Usas algn tipo de droga (cigarrillo, alcohol, otras drogas recreacionales)? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Inquietudes en los padres o representantes ante el desarrollo del adolescente tienes alguna pregunta o inquietud con respecto a los cambios de tu cuerpo?

OBSERVAR
Condiciones generales Caracteres sexuales secundarios y caractersticas de los genitales externos Aspecto nutricional glndula tiroidea: tamao, consistencia, presencia de ndulos o masas. Signos clnicos compatibles con patologa crnica o cromosomopata (talla baja o alta, pterigion coli, implantacin pabelln auricular, otros) Hipogonadismo Actitud del adolescente ante los cambios puberales

DETERMINAR
Estado de maduracin sexual de Tanner (en cada consulta) Volumen testicular, caractersticas del escroto, tamao del pene Velocidad de talla Edad sea Tiempo de permanencia en un estado de maduracin (consulta sucesiva) Paraclinicos: Rx de mano izquierda. TSH, T3, T4 LH, FSH, ACTH testosterona Hormona de crecimiento Insulina, Glicemia Hematologa completa Qumica sangunea

Clasificar Pubertad
Variantes Normales (Maduracin sexual entre P3- P97 del patrn de referencia para cada pas) Variantes Patolgicas (SOBREPASA + 2DS del patrn de referencia para cada pas)

Madurador Temprano (p90-97) Adelanto Constitucional del crecimiento

Madurador promedio

Madurador tardo (p3-10) Retardo constitucional del crecimiento

Pubertad precoz* Ver siguiente esquema (SI: 7.1)

Pubertad retardada Ver esquema (SI: 7.2)

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de la maduracin sexual

En caso de estancamiento de cambios puberales (ms de 1 ao en el mismo escaln de maduracin sexual)

REFERIR A ESPECIALISTA

Inquietudes de los (las) adolescentes: Mi pene est chiquito o va bien?./ Mis pechos van a seguir creciendo? Voy a seguir creciendo con la regla? Me van a salir ms msculos? Inquietudes de los padres: No es muy pronto (muy tarde) para que se desarrolle?, mi otro hijo no fue as Le crecen los senos y le duelen. Tiene flujo, yo creo que ya se acerca. Si le vino la regla se queda chiquita

28 SECCIN I: ALGORITMO 7.1 (S I: 7.1) EVALUACIN DE LA PUBERTAD PRECOZ

Pubertad Precoz
REFERIR A ESPECIALISTA si no se disponen de mtodos diagnosticos adecuados.

En Varones: Desarrollo antes de los 9 aos. En Hembras Desarrollo antes de los 8 aos.

Determinar Edad sea

Retardada

Normal

Avanzada

Hipotiroidismo

Forma Incompleta de pubertad precoz

Forma Completa de pubertad precoz

Observar

Estimulacin con GHRH

Respuesta Prepuberal

Respuesta Puberal

Pseudo Forma

Forma Verdadera

Tumor de Ovario (determinacin de HCG, Ecosonograma plvico) Tumor de glndulas adrenales (ecosonograma abdominal, estimulacin con cortisona) Iatrognico Displasia Fibrosa (Sndrome de McCune-Albright) (examen fsico, rayos x de hueso, Ecosonograma plvico)

Enfermedad Orgnica cerebral (Examen neurolgico, TAC o RM cerebral) Idioptico (diagnostico de exclusin)

REFERIR A ESPECIALISTA

29 SECCIN I: ALGORITMO 7.2 (SI: 7.2) EVALUACIN DE LA PUBERTAD RETARDADA

Pubertad Retardada

En Varones: Estadio Genital 1 (G1) persiste >13.7 aos o Estadio vello pbico 1(VP1) persiste >15.1 aos Han transcurrido ms de 5 aos desde el inicio hasta la culminacin del desarrollo genital. Los siguientes estadios persisten despus de los siguientes limites: o G2 > 2.2 aos VP 2 > 1 ao o G3 > 1.6 aos VP 3 > 0.5 ao o G4 > 1.9 aos VP 4 > 1.5 aos En Hembras Estadio Glndula mamaria 1 (GM1) persiste > 13.4 aos, VP1 persiste > 14.1 aos o hay ausencia de la menstruacin > 16 aos. Han transcurrido ms de 5 aos entre el desarrollo de la glndula mamaria y la menarqua Los siguientes estadios persisten despus de los siguientes limites: o GM2 > 1.0 aos VP 2 > 1.3 aos o GM3 > 2.2 aos VP 3 > 0.9 aos o GM4 > 6.8 aos VP 4 > 2.4 aos

CAUSAS FUNCIONALES Nutricin inadecuada: bulimia, anorexia nerviosa, malabsorcin, enfermedad celiaca, enfermedad inflamatoria intestinal. Enfermedad crnica: acidosis renal, insuficiencia renal, fibrosis qustica, enfermedades cardiacas, talasemia mayor, anemia drepanocitica, SIDA, asma severa, DM tipo 1. Stress Ambiental Entrenamiento atltico intenso Hipotiroidismo Drogas Exceso de glucocorticoides (enfermedad de cushing, exgenos)

Existe alguna causa funcional identificable?

SI

NO

Iniciar tratamiento

No Respuesta
REFERIR A ESPECIALISTA

25 SECCIN I: ALGORITMO 5 (S I: 5) EVALUACIN DEL PESO

Evaluar y clasificar el peso en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
En qu nivel socioeconmico te clasificas: pobre, clase media o rico?

OBSERVAR
Condiciones generales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, Tensin arterial Piel: palidez cutneo mucosa, turgor, humedad, edema. Manchas o cambios de coloracin (Acantosis nigricans) Fascies Cushingoides. Exoftalmos. Cuello: presencia de adenomegalias, glndula tiroidea: tamao, consistencia. Soplos cardiacos. Abdomen: tipo de obesidad, contenido adiposo, dolor a la palpacin o presencia de masas. Extremidades: Edema, presencia de infiltrado. Reflejos tendinosos. Estado mental: concentracin, memoria, nivel de actividad.

DETERMINAR
Percentil de peso en las tablas de la OMS y/o referencias nacionales ndice de masa corporal (IMC): peso/talla2 Circunferencia de cintura Presencia de enfermedades crnicas. Anemia, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia Desnutricin Obesidad Nivel Socioeconmico Alteracin de la imagen corporal Embarazo Para clnicos: hematologa completa, glucosa, hemoglobina glucosilada (en caso de antecedentes diabticos) colesterol, triglicridos, TSH, T3 y T4 libre, Prueba de embarazo.

Hay alguna persona en tu familia que tenga problemas de peso? Sabes cunto pesaste al nacer? Si tuviste problemas de peso al nacer? Qu edad tienes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, anemia, otros? Tienes de alguna alergia? has notado diarrea, estreimiento, intolerancia al frio, al calor, cambios de apetito, perdida o aumento de peso, retencin de lquidos? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Quin te recomend esa dieta?Qu tipo de comida te gusta? Consumes chocolate, bebidas gaseosas, te, harinas? Tomas algn tipo de medicamento o suplementos dietticos? laxantes? Consumes algn tipo de droga? Realizas algn tipo de deporte? Con que frecuencia? Cunto tiempo? Vomitas? Cmo? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? Eres sexualmente activa? Cuando fue tu fecha de ultima regla? Tomas algn tipo de anticonceptivo? Desde cundo?

CLASIFICAR PESO

Peso Normal Entre p10 y p90

Malnutricin por Dficit (bajo p10)

Malnutricin por Exceso (sobre p90)

Seguimiento. Pesar y graficar en cada consulta

Zona crtica (Entre p3-10)

Desnutricin (<p3)

Obesidad (>p97)

Sobrepeso (entre p90<97)

CONSEJERA
Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada y ejercicio. Cambios de estilos de vida

Seguimiento cercano (control de peso semanal o quincenal), reevaluar diagnstico nutricional

Referir a consulta nutricional especializada

Seguimiento cercano (control de peso semanal o quincenal), reevaluar diagnstico nutricional

SI

Mejora

NO

REFERIR

INQUIETUDES CON EL PESO Estoy muy delgado? Mndeme vitaminas para engordar Estoy gorda? Qu hago para adelgazar?

32 SECCIN I: ALGORITMO 9 (S I: 9) DESARROLLO PSICOSOCIAL DEL ADOLESCENTE

Clasificar etapa del desarrollo psicosocial de los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
Qu edad tienes? Qu actividades prefieres? Compartes tiempo con tu familia? Por qu no te gusta compartir tanto con sus padres? Tienes muchos amigos? Qu tan cercanas consideras a las personas que conoces? (diferencia entre amigos y conocidos) tus amigos son hombres, mujeres o ambos? Preguntar opinin acerca del sexo opuesto. Dnde vives? Con cuantas personas vives? Cmo es tu habitacin? Con quin compartes tu habitacin? Cmo te gustara que fuera? Tienes discusiones con tu familia? Qu tan frecuente? a que se deben las discusiones? (orden, disciplina, etc.) Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? tienes curiosidad sobre relaciones con personas del mismo sexo? Tu pareja actual es tu novio(a), pareja? Cmo te sientes con tu cuerpo, te gustara cambiarlo? Qu te gustara cambiar? has pensado en ponerte algn tatuaje? Qu tipo de ropa te gusta? Practicas algn deporte en grupo? alguna otra actividad en grupo? Sientes que los grupos te aceptan o te rechazan? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Qu planeas estudiar? Qu tipo de trabajo te gustara realizar? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo?

OBSERVAR
Condiciones generales Presencia de lesiones de venopuncion, eritema, exantemas, equimosis, cicatrices Presencia de tatuajes, piercing, cualquier otro tipo de decoracin en la piel. Tipo de vestimenta: holgada, normal, apretada. En caso de ropa holgada evaluar si la usa para disimular crecimiento mamario. Higiene personal. Personas que le acompanan a la consulta: familiares, padres, amigos, pareja. Relacion con dicha(s) personas y modo de comunicacin. Lenguaje que utiliza, como se refiere con respecto a familiares y amigos. Cmo es la comunicacin e inter accin paterna. menor inters en participar en actividades con los padres. Comparte ms con amigos del mismo sexo. Necesidad de privacidad. Ponen a prueba la autoridad paterna. Acentuacin de relacin con los pares y de conflictos con los padres. Experimentacin sexual. Si mantienen una relacin de pareja y si mejor la comunicacin con los padres. Disminuy importancia por el grupo de pares Observar satisfaccin por pertenecer a un grupo, ser aceptado. Relacionarse con otros adolescentes. Establecer relaciones heterosexuales

DETERMINAR
Etapa de la Adolescencia: Temprana (1013 aos) Media (14 -16 aos) Tarda (17-21). Caractersticas del desarrollo psicoemocional respecto a: Independencia, imagen corporal, relacin con los pares, identidad. Si es normal o anormal Signos de alarma Riesgo psicosocial Patologa psiquitrica. Causas que pudieran afectar la imagen corporal: acn. Delgadez, poco desarrollo muscular, sobrepeso u obesidad, estatura baja o alta, dermatosis. Sndrome depresivo

CLASIFICAR ETAPA DEL DESARROLLO PSICOSOCIAL

Temprana 10-14 AOS

Media 14-16 AOS

Tarda 17-19 AOS

33 Temprana
10-14 AOS

Media
14-16 AOS

Tarda
17-19 AOS

Independencia -dependencia
Menor inters en participar en actividades con los padres. Comparte ms con amigos del mismo sexo. Necesidad de privacidad. Ponen a prueba la autoridad. Humor cambiante y comportamiento inestable

Independencia -dependencia
Acentuacin de relacin con los pares y de conflictos con los padres. Experimentacin sexual

Independenciadependencia
Mejor relacin con los padres, las relaciones ntimas son importantes. Disminuye el inters por la relacin grupal.

Imagen corporal.
La mayora ha completado la pubertad, por lo tanto tienen menos preocupacin por sta. Se sienten ms cmodos con la apariencia corporal y hay una mejor aceptacin de sta. Invierten ms tiempo y dinero en mejor su apariencia y lucir ms atractivos (as), usando maquillaje y vestimenta especialmente de la moda para el grupo.

Imagen corporal
No manifiesta mayor preocupacin por su imagen corporal a menos que exista un problema y se plantea soluciones en caso de tenerlas

Imagen corporal
Preocupacin por los cambios fsicos puberales (tamao del pene, de las mamas, vello pubiano) e inseguridad con los mismos. Se compara con sus compaeros para ver si es normal. Aumenta su inters por la anatoma sexual y la fisiolgica, Ansiedad e inquietudes respecto a masturbacin, menstruacin, sueos hmedos, tamao del pene y de las mamas.

Integracin grupal
Los valores de sus amigos le preocupan menos ya que se siente ms confortable con los propios y su identidad. Se ocupa ms de su relacin de pareja. y de establecer u n vnculo afectivo.

Integracin grupal
Adecuada integracin al grupo de sus amigos y apreciacin de sus valores, inters creciente en relaciones hetero sexuales, manifestado en citas, experimentos y contactos sexuales integracin en equipos deportivos, religiosos, culturales

Integracin grupal
Amistades intensas con adolescente del mismo sexo, gran compenetracin, ternura y hasta atraccin con experimentacin homosexual

Desarrollo de la identidad
Desarrollo de una conciencia racional y realista. Vocacin definida y realista. Delimitacin de los valores morales, religiosos y sexuales ms definidos. Comienza a independizarse econmicamente. Capacidad para comprometerse y establecer lmites.

Desarrollo de la identidad
Mayor capacidad intelectual. Sentimientos de omnipotencia, Comportamiento arriesgado, Mayor mbito de sentimientos An no tiene clara su vocacin profesional

Desarrollo de la identidad
Muchas fantasas, Vocacin indefinida e idealista Mayor conocimiento. Pensamiento Abstracto Poca capacidad para el control de impulsos. Necesidad de intimidad

SIGNOS DE ALARMA Fracaso en la comunicacin efectiva con los padres y adultos. Mutismo, aislamiento, bajo rendimiento acadmico. Persistencia de conductas de riesgo. No tiene amigos de su edad. Agresividad/violencia. Conducta oposicionista desafiante(terquedad necia) Accidentes a repeticin. \\

NORMAL

NO

SI

Riesgo Psicosocial SI 10

SEGUIMIENTO

TRATAMIENTO Segn hallazgos

CONSEJERIA**

REFERIR para Apoyo: psicolgico, psicoterapia o psicopedagoga Hospitalizacin.

34
CONSEJERA PARA ADOLESCENTES Se le explicar y orientar respecto a: Que estn en un proceso de formacin de identidad Tendrn que trabajar en su proyecto de vida factible. Confrontar su sistema de valores con el de su entorno. Que la comunicacin con sus padres, amigos (as) y otros adultos, puede ser difcil en algunas circunstancias. Que el deseo de experimentar nuevas emociones puede involucrar riesgo. Puede tener confusin con su identidad sexual. Pudiera no sentirse atractiva (o) debido a su aspecto corporal Que su estado anmico puede tener fluctuaciones, inclusive puede pensar en morirse. Puede sentirse inseguro (a) en muchas decisiones. Debe desarrollar habilidades para una buena comunicacin Que quiere ser odo pero nadie lo escucha. Que existen personas con posibilidad de ayudarlo (a)

Aprender a establecer una comunicacin adecuada, con mucha paciencia, afecto, respeto, mucho odo y lengua prudente, y sentando las base de la confianza. Desarrollar alertas pasivos, es decir estar alerta ante la emisin de seales o mensajes para intervenir o buscar ayuda Ej: mi hija cada vez que tiene consulta con la Dra coincidencialmente tiene la regla y as deferir el examen genital. Comience a sospechar de relaciones sexuales. No insista en ser el mejor amigo (a) de su adolescente, permtale hacerse de amigos. Si su adolescente le ha confiado un secreto (rol de padre confidente), no traicione su confianza divulgndolo o usarlo con fines punitivos, descalificativo. Reconozca la rebelda sana y la terquedad. Manejar la disciplina a travs de la negociacin conviniendo analizar unos parmetros y en efecto las normas a seguir segn el acuerdo acordado planteadas en trminos justos y factible, y las consecuencias del incumplimiento. Ej hora de regreso de una fiesta. No incurrir en castigo fsico, genera agresividad/violencia, retaliacin, resentimiento, odio, comportamiento autoagresivo ( para que le duela me voy a suicidar ) interfiere con la ganancia de autonoma, (sometimiento y dependencia infantil), Monitorear cambios del comportamiento recientes en el mbito acadmico Recordar si el parto fue difcil, amerit estar hospitalizado por muchos das (infeccin, hipoxia), si no lo ha llevado al oftalmlogo y al otorrinolaringlogo por que no ve bien y casi no oye o ronca mucho cuando duerme y de repente no respira. Recordar si fue afectado por accidente reciente. Evitar situaciones familiares: separacin de los padres, mudanza, cambio de escuela y de estatus, enfermedades crnicas, consumo de drogas en la familia, padre alcohlico, ruptura con amigo o pareja, muerte. Si debiera aplicar una sancin, debera ser proporcional a la falta incurrida, inmediata y acorde a la realidad que pueda sostener y no afecte a los dems integrantes de la familia, por ejemplo: no vas a ver ms televisin por un mes y resulta que el nico televisor es del uso de toda la familia. Permita que su adolescente viva aspectos de cada etapa de su desarrollo emocional, no le recrimine si tiene 12 14 aos y dedica tiempo a actividades infantiles y no lo mande a buscar novia(o). Reconozca cuando una enfermedad crnica es usada como manipulacin con ganancia secundaria. No imponga sus deseos en la orientacin vocacional de su hijo(a), respete su inters y la motivacin en la eleccin y no en las aptitudes: es muy hbil con las manos, sera un excelente cirujano, el pequeo detalle es que no le gusta ser mdico. No caiga en contradicciones, stas son percibidas por los adolescentes como seal de hipocresa y manipulacin, generando rechazo inmediato y falta de credibilidad Respete la privacidad de su adolescente, su cuarto es su mundo particular, aislarse en este es estar consigo mismo y con otros (que participan en sus fantasas) y sus pertenencias. No componga su desorden, no imponga su orden o su esttica. Si le molesta la prdida de tiempo , trate el tema especficamente. Ej.: el valor que tiene el tiempo invertido para aprobar una prueba. No baje su sistema de alerta si se produce aislamiento y cambios en el patrn de comportamiento habitual, especialmente si se encuentra desmotivado para las actividades preferidas

CONSEJERA PATERNA

35 SECCIN I: ALGORITMO 10 (S I: 10) GUA GENERAL DE EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL

Evaluar y clasificar el HEEAADSSP en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta PREGUNTAR
HOGAR: Con quin vives? quines visitan la casa,? Cmo son tus relaciones familiares? Quin es el jefe de la familia? (SI:10.1) EDUCACIN: En qu grado estas? Cmo te va en la escuela? Qu planeas estudiar? (SI:10.2) EMPLEO: Tienes trabajo? Dnde? Qu tipo de actividades realizas? planeas trabajar? En qu te gustara trabajar? (SI:10.3) ACTIVIDADES: Qu tipo de actividades haces en tu tiempo libre? Compartes con otras personas? haces ejercicio? Cmo duermes? (SI:10.3) ALIMENTACIN: Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Qu comiste el da de ayer? Qu tipo de comida te gusta ms? Consideras que tienes que comer menos? te sientes bien con tu cuerpo? (SI:10.4) DROGAS: Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? (SI:10.5) SEXO: Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? (SI:10.6) SUICIDIO: se ha sentido deprimido?, cansado de vivir?, qu le gustara cambiar?, has pensado en morir? (SI:10.7) SEGURIDAD: Cmo te sientes cuando sales a la calle? Seguro, inseguro? has visto hechos de violencia? (SI:10.8) POBREZA: Dnde vives? Con cuantas personas vives? Cmo es tu habitacin? Con quin compartes tu habitacin? tienes servicios pblicos, luz, agua, aseo, etc? Cmo es el ingreso de la casa?

OBSERVAR
Aspecto fsico, aseo personal. Aspecto nutricional Actitud del adolescente frente al grupo familiar, cambios puberales y grado de aceptacin de su imagen corporal. Actitud del adolescente ante sus pares. Actitud del adolescente frente a su referente adulto Presencia de lesiones (hematomas, equimosis, cicatrices, heridas que hagan sospechar la presencia de violencia, consumo de drogas o previos intentos suicidas.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Estado de Maduracin Sexual Avances en el logro de la tarea evolutiva de autonoma. Factores protectores del adolescente Factores de riesgo del adolescente Antecedentes personales y/o familiares de enfermedades crnicas, discapacidad que interfieran con su desarrollo psicoemocional Vulnerabilidad a riesgos Capacidad de Resiliencia del adolescente (VER S I:11) Nivel socioeconomico Nivel de riesgo para cada items de HEEAADSSSP (hogareducacin-empleo actividades-drogassexo-suicidioseguridad)

CLASIFICAR NIVEL DE RIESGO PARA CADA ELEMENTO H.E.E.A.A.D.S.S.S.P*

Sin riesgo aparente

Bajo riesgo

Alto riesgo
Referir a especialista segn el caso

SEGUIMIENTO Vigilar la progresin del riesgo psicosocial

CONSEJERA: Estimular al adolescente en el desarrollo de su capacidad de participar en pro de su salud biopsicosocial. Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general. Reforzar conceptos de proteccin familiar y grupal. Fomentar la capacidad de reconocer esfuerzos y logros, as como desaciertos en decisiones, para optar por las mejores alternativas en situaciones cotidianas. Promocionar escolaridad. Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente.

36 SECCIN I: ALGORITMO 10.1 (S I: 10.1) EVALUACIN DE RIESGO PSICOSOCIAL EN EL HOGAR Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al hogar y familia en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta
PREGUNTAR
Cuntas personas hay en tu familia? Quines son? Cul es la relacin entre ellos? Cmo es la convivencia en casa? Hay peleas o gritos frecuentes? Cmo te sientes al respecto? Hay problemas en casa? Qu tipo de problemas (violencia verbal, psicolgica y/o fsica)? A que se deben? Cmo te sientes al respecto? Qu cambiarias de tu familia? Cul es tu Rol en la casa? debes trabajar o cuidar de alguien? En que trabaja el jefe de familia? Cmo es el ingreso familiar sueldo/salario? Hasta que grado estudio tu mama o la persona que te cuida? Dnde vives? Cmo es la casa? Cuntas habitaciones tiene? Con quien duermes? la localidad donde vives como es? tienes acceso a diferentes actividades de recreacin? las usas? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? hay algun adulto con el cual hables y acudas por ayuda? Quin es? Qu hace? (Referente Adulto)

OBSERVAR
Normas culturales en las que se desenvuelve Riesgos ambientales y sociales Actitud del adolescente ante el grupo familiar Enfermedad crnica y discapacidad en el adolescente o miembro de su ncleo familiar (de existir) y formas de afrontamiento en el grupo familiar (puede diferir lo que se observa de lo que expresan verbalmente) Signos de agresin fsica (hematomas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Situacin de pobreza. Situacin de desmedro, abandono familiar, orfandad, adolescente de o en la calle, adolescente institucionalizado. Factores de riesgo y conductas de riesgo del adolescente o de miembros de su grupo familiar. Factores protectores del adolescente y/o su grupo familiar Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente o algn familiar Adaptacin a las necesidades familiares Programas gubernamentales o institucionales con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente y su familia. Recursos extras (grupos de apoyo de terapia de familia en la escuela, comunales o institucionales) disponibles en caso de ameritar intervencin.

CLASIFICAR RIESGO EN HOGAR

ALTO RIESGO
Realizar intervencin puntual de la problemtica identificada. Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica.

BAJO RIESGO

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de la situacin y dinmica familiar

REFERIR A ESPECIALISTA (psiclogo psiquiatra terapia de familia)

CONSEJERA: NO REALIZAR JUICIOS DE VALOR DEL GRUPO FAMILIAR Analizar la situacin en forma objetiva. Reforzar la bsqueda de factores protectores en el ncleo familiar. Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente.

37 SECCIN I: ALGORITMO 10.2. (S I:10.2) EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN EDUCACIN

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al rea educativa en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta PREGUNTAR
Estudias? Qu estudias? En qu grado vas? Dnde? Qu horario tienes? Cmo te va en la escuela? Realizas algn curso o taller adicional? En qu rea? Cul es el horario? Qu tipo de transporte utilizas para ir a la escuela? Has faltado a clases? Qu tan frecuente? Por qu? Has tenido que repetir algun grado? Cul? Por qu? Realizas actividades extra-acadmicas? Cul es el horario? SI NO ESTA ESTUDIANDO: Por qu no estudias? Terminaste el liceo/bachillerato? Por qu? Trabajas? En que? Qu horario? te gusta? Cmo estn las cosas en casa? Consideras que hay algo que te limite tus actividades acadmicas? Tienes que trabajar para ayudar en casa? tienes que realizar algn otro tipo de actividad en casa? Qu opinas de tus profesores y tus compaeros(as) de clase? Hasta qu nivel estudiaron tus padres o representantes? Primaria, bachillerato, tcnico superior, universitario? Cul es la fuente de ingresos del grupo familia? Hay dinero destinado al mbito escolar? Conflictos familiares, conductas ante ellos (violencia verbal, psicolgica y/o fsica) y progresin de los mismos Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes de alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Qu planeas estudiar en el futuro? Qu tipo de trabajo te gustara realizar cuando seas mayor? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos?

OBSERVAR
Normas culturales en las que se desenvuelve Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y su visin de los estudios. Problemas de comunicacin Capacidad de anlisis y resolucin de problemas Conflictos con su imagen corporal que influyan en su interaccin con amigos/compaeros de clase que limiten su desempeo escolar. Signos de malnutricin y signos de anemia Presencia de bocio o clnica de enfermedad crnica. Enfermedad crnica y discapacidad en el adolescente y formas de afrontamiento. Signos de agresin fsica (hematomas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicolgica que influya en su rendimiento escolar. Signos de embarazo.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia (temprana, media, tarda) Situacin de pobreza. Rendimiento escolar (boletn escolar o informe del educador/a) Nivel de agudeza visual (ver SI:2), auditiva y lenguaje. Factores de riesgo y conductas de riesgo del adolescente o de miembros de su grupo familiar. Factores protectores del adolescente para dar progresin a su escolaridad Sospecha de Trastorno del aprendizaje Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente o algn familiar Estado nutricional, problemas carenciales especficos (p.ej. anemia ferropnica), enfermedades crnicas (diabetes, hipotiroidismo, anemia hemoltica) que repercutan negativamente en la progresin escolar. Edad gestacional Acceso a Programas gubernamentales o servicios institucionales con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente. Recursos extras en caso de ameritar intervencin

CLASIFICAR RIESGO EN EDUCACIN

ALTO RIESGO
Realizar intervencin puntual de la problemtica identificada. Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica.

BAJO RIESGO
SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de paso de grado, rendimiento escolar y posibles obstculos en el mbito educacional

REFERIR A ESPECIALISTA Psicologa, psicopedagoga, terapia del lenguaje, especialidades mdicas: (Psiquiatra, Neurologa, Oftalmologa, Audiologa , Endocrinologa, otros, segn lo amerite.

CONSEJERA: Propiciar al adolescente el momento para hablar de sus problemas de escolaridad y reforzar la bsqueda de soluciones prcticas y realizables para afrontarlos. Fomentar una alimentacin balanceada acorde a las posibilidades del ncleo familiar. Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida.

38 SECCIN I: ALGORITMO 10.3. (S I: 10.3) EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN EMPLEO Y ACTIVIDADES
(Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a recreacin, empleo y tiempo libre en adolescentes de 10 a 19 aos en cada consulta)

PREGUNTAR
Cmo es un da normal? Qu actividades realizas? estudias, trabajas? tienes tiempo libre? Cuntas horas tienes? Estudias? Qu estudias? En qu grado vas? Dnde? Qu horario tienes? Cmo te va en la escuela? Realizas algn curso o taller adicional? En qu rea? Cul es el horario? Qu tipo de transporte utilizas para ir a la escuela? Realizas actividades extra-acadmicas? Cul es el horario? Dinmica del grupo familiar destinado a actividades recreativas junto al adolescente (fines de semana, vacaciones). Caractersticas del grupo de amigos: Qu hacen tus amigos?, sientes rechazo de tus amigos? Quin es la persona adulta ms importante para contarle tus cosas? Adems de las actividades deportivas en la escuela, realizas alguna otra?, dnde?, cuntas horas y cuntas veces por semana? Participas en competencias deportivas? Si practica deporte convencional o deportes extremos: usa el equipo adecuado? (ver SI:10.8) Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Te has enfermedado recientemente? tienes alguna limitacin fsica para realizar las cosas que te gustan? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Te gusta: or msica (cul) o tocar algn instrumento musical, cul? leer?, ver TV, qu programas?, juegos de video?, Internet? Cuntas horas le dedicas a sta (o stas) actividades? Qu otras cosas
te gusta hacer?

OBSERVAR
Satisfaccin o rechazo de sus actividades actuales Sentido de pertenencia a un grupo de amigos, adaptacin o no y relaciones de solidaridad o alianzas. Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compaeros Signos de depresin Signos de conductas agresivas Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y actividades actuales Conflictos con su imagen corporal que influyan en su interaccin grupal que limiten su desempeo social. Signos de malnutricin, enfermedad crnica y/o discapacidad en el adolescente que limiten la practica de actividades recreativas. Accidentes a repeticin Signos fsicos de injuria corporal (hematomas, fracturas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicolgica que puedan asociarse a actividades de riesgo personal, grupal o situacin de violencia.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Situacin de pobreza. Capacidad de liderazgo Estilo de vida saludable a nivel grupal Tipo de deporte: convencional o extremo. Eleccin de actividades que implican alto riesgo, de ser as, tiene actividad dirigida con elementos de seguridad Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente. Factores protectores del adolescente para invertir sanamente su tiempo libre Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su actividad fsica Vicio de refraccin Estado nutricional, problemas carenciales especficos (p.ej. anemia ferropnica), enfermedades crnicas (diabetes, hipotiroidismo, anemia hemoltica) que repercutan en la ejecucin de actividades deportivas o recreativas Trastorno depresivo, apata, alteracin de su imagen corporal. Recursos extras: tareas dirigidas, grupos deportivos, talleres de educacin informal, acceso y disponibilidad de transporte hacia reas recreativas.

Participacin grupal extrafamiliar y el rol que cumple el adolescente en ste: grupo religioso, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas Trabajas? desde qu edad?, qu haces?, cmo es el lugar donde trabajas?, qu horario tienes?, cunto y cmo te pagan (diario, semanal, quincenal, mensual)? Inmersin en actividades ilcitas: algn conocido tuyo(a) ha tenido problemas con la polica?, cmo te afecta a ti? Manejas algn tipo de vehculo?, quin te ense a conducirlo?, tienes licencia?, dnde lo manejas?, desde cundo lo haces?, con qu frecuencia? (ver SI:10.8)

CLASIFICAR RIESGO EN ACTIVIDADES

39 CLASIFICAR RIESGO EN ACTIVIDADES

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso), vigilar progresin de obstculos o recursos para la modificacin de actividades de riesgo y sustitucin por actividades positivas para su desarrollo psicosocial Intervencin puntual objetiva de los riesgos en actividades identificados Intervencin de discapacidad (de existir) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica.

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de actividades rutinarias e inicio de nuevas actividades y posibles recursos favorables u obstculos para su realizacin

REFERIR A ESPECIALISTA Psicologa - psicopedagoga- terapia ocupacional especialidades mdicas (Psiquiatra, Oftalmologa, Medicina Fsica y Rehabilitacin, Ortopedia, Traumatologa segn lo amerite el caso)

CONSEJERA: Contribuir a la distribucin del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el disfrute de actividades recreativas sanas. Ensear al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por sus actividades Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida, que se refleje en armona con las actividades diarias del adolescente. Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud fsica y mental. Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el (la) adolescente Propiciar la preparacin adecuada para actividades que impliquen riesgo (conducir, deportes extremos)

40 SECCIN I: ALGORITMO 10.4. (S I:10.4.) EVALUACIN DE RIESGO EN ALIMENTACIN Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a los hbitos y calidad de la alimentacin en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta
PREGUNTAR
Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Quin te recomend esa dieta? Quin lo est haciendo? Qu tipo de comida te gusta? Consumes chocolate, bebidas gaseosas, te, dulces, harinas? Cuntas veces a la semana? comes en restaurantes de comida rpida? Qu tan frecuente? consumes carne, pollo, vegetales, frutas? Tomas algn tipo de medicamento o suplementos dietticos? laxantes? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Realizas algn tipo de deporte? Cuntas veces al da? Cunto tiempo? Haces algo para vomitar? A qu edad te empez a salir vello pbico/axilar? Edad de tu primera menstruacin/eyaculacin nocturna? has notado diarrea, estreimiento, intolerancia al frio, al calor, cambios de apetito, perdida o aumento de peso, retencin de lquidos?

OBSERVAR
Signos de desnutricin Signos de deplecin de vitaminas y minerales. Signos de anemia. Signos de obesidad y distribucin de la grasa (troncular o perifrica) Hipertensin arterial Acantosis Nigricans Trastorno menstrual Signos de trastornos de la conducta alimentaria. Maduracin fsica. Patrn de maduracin sexual, especialmente el temprano. Satisfaccin con su imagen corporal Tamao de la glndula tiroidea. Exoftalmos. Temblor en manos. Taquicardia. Edema. Facies Cushinoide Fracturas Embarazo, Madre lactante

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) y estado de TANNER. Patrn de maduracin sexual Situacin de pobreza. Adecuacin de la dieta: proporcin de carbohidratos, grasa y protenas. Requerimientos energticos. Frecuencia de comidas diaria Consumo de fibra, sal y agua. Hierro, folatos, calcio y vitamina D Pesar y graficar en tablas (OMS). IMC y graficar CBI y graficar Tensin arterial y graficar Alteracin de la imagen corporal Ferropenia. Anemia Paraclinicos Hematologa completa VCM, HCM, HCHM. Reticulocitos Hierro serico, B12, ferritina (en caso de anemia) Examen de orina Examen de heces

CLASIFICAR ALIMENTACIN

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

NUTRICIN ADECUADA

Desnutricin en cualquier grado. Pubertad temprana. Hemorragia uterina disfuncional Embarazo. Madre lactante. Atleta. Trastorno de la conducta alimentaria. Anorexia. Bulimia. Obesidad. Dietas. Frmacos y drogas

ndice de masa corporal cercano al percentil 10. CBI < P10. Situacin econmica fluctuante del grupo familiar que pudiese arriesgar el consumo calrico

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de los hbitos y calidad de la alimentacin. Pesar y graficar en cada consulta.

Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica alimentaria del adolescente y/o familia

REFERIR A ESPECIALISTA SEGN EL CASO (nutricionista -psiclogo psiquiatra endocrinlogo)

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INQUIETUDES CON LA ALIMENTACIN Qu hago para adelgazar? Mndeme vitaminas para engordar

PREMISA: La dieta familiar puede variar en el tiempo, por ello es importante realizar su seguimiento en cada consulta.

CONSEJERA Proporcionar lineamientos de una dieta balanceada, segn condicin de riesgo

RACIONES RECOMENDADAS EN LA ADOLESCENCIA (CONSIDERAR LA VELOCIDAD Y PATRN DE MADURACIN PUBERAL) PRODUCTO RACIONES LCTEOS 3-4 CARNES 5-6 FRUTAS 7-8 VEGETALES 3 ALMIDONES 10-12

EXPLICAR LO EQUIVALENTE A UNA RACIN DE CADA GRUPO DE ALIMENTOS, ej. 2 lonjas de queso blanco equivalen a una racin de lcteos. Suplementar calcio, hierro y zinc cuando se sospeche o determine dficit de estos elementos en la dieta. Recomendar ingesta de agua y ejercicio. Vigilar Cambios de estilos de vida Considerar factores ecolgicos de la dieta: Factores familiares: estructura familiar, preparacin de la comida, comida familiar, prctica alimentaria de la familia. Factores socioculturales: etnicidad, creencias religiosas, influencia de los pares, influencia de los medios, comida rpida (fast food) Factores geogrficos: ambiente rural o urbano, disponibilidad y accesibilidad alimentaria, venta de comida en la escuela. Factores fisiolgicos y psicosociales: estatus de salud, enfermedad, gnero, actividad/inactividad, cigarrillo, alcohol, otras drogas, estado del desarrollo fsico y emocional, preferencia alimentaria, creencias y actitudes ante los alimentos, imagen corporal, dietas sin supervisin profesional.

42 ECCIN I: ALGORITMO 10.5 (S I: 10.5) EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN DROGAS

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados a drogas lcitas e ilcitas en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta PREGUNTAR
Qu sabe sobre: alcohol, cigarrillos, drogas? Conoce a alguien que consuma drogas lcitas o ilcitas?: quin o quines? Con que frecuencia? Cmo se comporta(n) despus de su consumo? Ha probado algn tipo de bebida con alcohol? Qu? Cundo fue la primera vez? Cunto tomas? Cundo tomas con quien estas? Con que frecuencia? Ha probado algn tipo de cigarrillo? Qu tipo de cigarrillo? Cundo fue la primera vez? Cunto fumas? Cundo fumas con quien estas? Con que frecuencia? Ha probado algn tipo de droga? Precisar tipo de estupefacientes (cocana, crack, marihuana, LSD, burundanga, otros) Cunto? con que frecuencia? quin te brind por primera vez? con quines consume actualmente? cundo fue la ltima vez? Cmo es un da normal? Qu actividades realizas? estudias, trabajas? tienes tiempo libre? Cuntas horas tienes? Qu grado cursas? Cmo es tu colegio? sabes si tus compaeros de clase consumen algn tipo de droga? Dnde la consiguen? conoces de alguien que venda las drogas en la escuela? Dinmica de convivencia del grupo familiar del adolescente. Conductas del grupo de amigos frente a bebidas alcohlicas, tabaquismo o estupefacientes. Quin es la persona adulta ms importante para contarle tus cosas? Esta persona fuma, toma o consume drogas? Qu opina esta persona del cigarrillo, alcohol, etc.? Qu cosas te gusta hacer? realizas algn tipo de deporte? Dnde? Cunto estas all con quien estas? Cmo es el rea? es limpia, es seguro? Cambios bruscos del humor, aislamiento, conductas evasivas de la familia, encierros no habituales. Dinmica de las fiestas a las que asiste y frecuencia Olor extrao del aliento notado por familiares y amigos o actitudes extraas Recursos econmicos del grupo familiar y desaparicin inexplicable de dinero u objeto de valor del hogar o conductas sospechosas del adolescente. Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Participacin grupal extra familiar y el rol que cumple el adolescente en ste: sectas religiosas, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Has hecho algn tipo de dieta? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin. anticonceptivos? Cuntas parejas has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Has tenido relaciones bajo los efectos de alcohol o drogas?

OBSERVAR
Al examen fsico: aliento etlico, hipertrofia de la vula, rinitis persistente con mucosa plida o perforacin del tabique, zonas de inyeccin, flebitis. Sentido de pertenencia a un grupo de amigos con hbitos alcohlicos, tabquicos, y relaciones de solidaridad o alianzas con ellos. Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compaeros Signos de depresin Signos de conductas agresivas Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y actividades actuales Conflictos con su imagen corporal que influyan en su interaccin grupal y lo hagan vulnerable a figurar en un grupo con riesgo a drogas Signos de malnutricin, enfermedad crnica y/o discapacidad en el adolescente Signos clnicos de embarazo o infecciones de transmisin sexual

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Consumo o no de drogas lcitas o ilcitas Situacin de pobreza. Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente en el mbito de drogadiccin. Factores protectores del adolescente para evitar drogas Estado nutricional Embarazo Estado fsico general. Acceso a Programas gubernamentale s o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente en situacin de drogadiccin o adiccin al alcohol o tabaco.

CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS

43 CLASIFICAR RIESGO EN DROGAS

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Intervencin puntual objetiva de los riesgos en consumo de alcohol tabaco drogas ilcitas Descartar infecciones de transmisin sexual (Hepatitis B, Hepatitis C y VIH (ver algoritmo S II, P I: 1) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica.

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de hbitos psicosociales y exposicin a factores de riesgo o factores protectores a consumo de drogas.

REFERIR A ESPECIALISTA Psicologa terapia de grupos de alcohlicos o farmacodependientes - especialidades mdicas (Psiquiatra, Toxicologa, Medicina del Adolescente, ORL, otros, segn lo amerite el caso)

CONSEJERA: Brindar informacin sobre los tipos de drogas y las consecuencias de su consumo, generando capacidad de autocrtica en el adolescente Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente y el establecimiento de un proyecto de vida Contribuir a la distribucin del horario escolar y tiempo libre equitativos, en el disfrute de actividades recreativas sanas. Ensear al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por su relacin o vnculos a una persona o grupo con prcticas de consumo de drogas lcitas o ilcitas Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud fsica y mental. Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir el tiempo libre con el (la) adolescente y si este ha incurrido en consumo de drogas en la necesidad de su apoyo para el seguimiento y terapia de ayuda.

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SECCIN I: ALGORITMO 10.6 (S I: 10.6) EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN SEXO Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al rea de sexualidad en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta
PREGUNTAR
Percepcin de su sexualidad (en cada consulta) Eres sexualmente activo(a) (oral, anal, vaginal)? Cundo fue tu primera relacin sexual? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas han sido hombres, mujeres o ambos? Cunto tiempo llevas con tu pareja(s) actual? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cundo fue la fecha de tu ltima regla? Consideras que puedes estar embarazada? Qu piensas con respecto al embarazo? Te has masturbado? Cmo? Con que? limpias o haces algo en particular con el objeto antes de utilizarlo? Con que frecuencia? Sabes que es ser virgen? Qu opinas al respecto? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otras)? Sabes como se previene las infecciones de transmisin sexual? Tienes alguna duda sobre alguno de los mtodos? los usas o los usaras? Dnde aprendiste lo que sabes de las relaciones sexuales? (familiares, sus pares, educadores, folletos, talleres, videos) Qu opinas de las cosas que has escuchado o ledo? Hay alguna persona que hable contigo al respecto si tienes alguna duda? Disfrutas de la relacin sexual? (dispareunia, insatisfaccin sexual, disfuncin sexual) utilizas algo para incrementar tu satisfaccin sexual? (medicamentos, fetiches) Cundo comenzaste a tener relaciones sexuales? Por qu lo hiciste? Alguien te presiono? era lo NORMAL? Alguien te presiona actualmente para tener relaciones sexuales? Pertenencia a grupos que promuevan prcticas sexuales en forma pasiva o activa del adolescente (sectas religiosas, bandas juveniles o pandillas) Alguna vez que eras pequeo alguien te tocaba en tu parte intima? Alguien tuvo relaciones contigo sin tu consentimiento? Quin? Esta situacin era comn? (Ver SII PI: 4) Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Has estado embarazada? has tenido algn aborto? Cuntos partos y/o cesreas has tenido? Has tenido alguna complicacin en tus embarazos? Con quin vivas durante el embarazo? Quin te ha ayudado? Hay alguien en tu familia que haya quedado embarazada en la adolescencia? Quin? Antecedentes familiares de actividad sexual temprana y embarazo en la adolescencia (en madre, hermanas/os adolescentes, referente adulto) Dnde vives? Cuntas personas viven? Cuntas habitaciones? Cmo es tu casa? te sientes seguro?Tu familia es muy pobre y ninguno trabaja? estaras dispuesto(a) a cualquier tipo de trabajo, incluyendo la prostitucin? Crees en Dios? Tienes alguna prctica religiosa en particular? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes de alguna alergia? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros?

OBSERVAR
Estado de Tanner y grado de maduracin psicosexual. Presencia de piercing o tatuajes sugestivos de alianza a una persona o grupal. Actitud ante el examen fsico genital Examen genital y regin anal: indicios de actividad sexual, caractersticas del himen, hematomas, cicatrices, fisuras, flujo vaginal, secrecin uretral. Signos sugestivos de infeccin de transmisin sexual Signos sugestivos de embarazo. Signos fsicos de violencia (hematomas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicolgica que puedan asociarse a formas de coaccin/abuso sexual.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Situacin de pobreza Ambiente erotizador Frecuencia sexual, grado de intimidad sexual (Petting) Preferencia sexual Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente. Relacin sexualidad versus: proyecto de vida, imagen corporal, enfermedad crnica y/o discapacidad en el adolescente que limiten la percepcin y vivencia de su sexualidad. Disponibilidad y acceso a mtodos anticonceptivos Riesgo de infecciones de transmisin sexual o ITS activa Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su sexualidad Edad gestacional y su actitud ante el mismo (si desea adoptar conductas abortivas o en caso de sangrado genital sospechar aborto y referir). Abuso sexual para dar tratamiento preventivo de ITS(Ver SII PI: 4), anticoncepcin de emergencia (S II, P I:3.5) Acceso a Programas gubernamentales o servicios institucionales o comunitarios con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente. Resultado de citologa

CLASIFICAR RIESGO EN SEXUALIDAD

45 CLASIFICAR RIESGO EN SEXUALIDAD Sexualmente activo(a)

Conviccin o motivacin de abstinencia. Considera que no es su tiempo

SI

NO

RELACIONES SEXUALES RESPONSABLES

ALTO RIESGO

BAJO RIESGO

Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Citologa anual (SII PI:1) Intervencin puntual objetiva de los riesgos en actividad sexual identificados Vigilar efectos secundarios/ adversos de ACO (ver SII:PI:3.4) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica del adolescente

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de actividades rutinarias e inicio de nuevas actividad sexual y posibles obstculos su realizacin

REFERIR A ESPECIALISTA Psicologa especialidades mdicas (Ginecologa, Obstetricia, Urologa, Servicio de ITS, segn lo amerite el caso)

CONSEJERA AL ADOLESCENTE QUE NO HA INICIADO ACTIVIDAD SEXUAL: Ensearle sobre la importancia del autocuidado genital. Suministrar informacin sobre relaciones sexuales acorde a la maduracin psicosexual del adolescente. Brindar informacin sobre mtodos anticonceptivos y su uso responsable.

46 SECCIN I: ALGORITMO 10.7 (S I: 10.7) EVALUACIN DE RIESGO DE SUICIDIO

Evaluar y clasificar factores de riesgo vinculados al suicidio en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta PREGUNTAR Cmo ha sido tu estado de nimo? hay alguno que sea predominante (tristeza, alegra, indiferente), sentimientos de soledad? lloras con frecuencia? Has notado prdida de inters en actividades que te agradan? Cmo ha sido tu rendimiento acadmico? Has tenido conflictos con familiares, amigos, novia (o)? has perdido algn ser querido? alguien te ha rechazado? Alguien en tu familia o entre tus amigos ha intentado quitarse la vida? Qu opinas acerca del suicidio y alguna vez ha pasado ese pensamiento por tu cabeza? Has tenido dificultad para dormir o permanecer dormido? Duermes ms de lo habitual? te ests despertando muy temprano? Asistes a fiestas o sitios recreativos? Acudes a lugares inseguros o fiestas rave?, Realizas deportes extremos sin preparacin? utilizas internet? Has organizado citas con desconocidos a travs de internet? Tienes sensacin de desesperanza? Incapacidad para planear el futuro. Cmo te sientes contigo mismo(a)? Has tenido fluctuaciones del estado de nimo? Has tenido problemas en la escuela? OBSERVAR Actitud, aspecto, vestimenta, lenguaje corporal y verbal (ojal estuviera muerto, ya nadie me quiere, estoy aburrido de vivir, la nica solucin es morir). Signos y sntomas depresivos* por lo menos de 2 semanas de duracin o irritabilidad Alteracin del peso (disminucin o aumento) Signos de agresin fsica (hematomas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal. Accidentes frecuentes. Intoxicacin por drogas Abuso sexual Aniversario del hijo que no naci (aborto) Fracaso acadmico o laboral. Embarazo Identificar prdida de elementos significativos (trabajo, estudios, amigo, salud, otros) precipitantes de pensamiento suicida. DETERMINAR Factores de riesgo y conductas de riesgo del adolescente o de miembros de su grupo familiar. Factores protectores del adolescente y/o su grupo familiar Sndrome depresivo o forma encubierta de depresin (fatiga, concentracin, hipocondra). Sntomas persistente por 2 semanas (Escala de depresin) Conducta suicida: comportamiento con seal de que tiene planes autodestructivos: Factor tiempo Conocimiento del dao del medio empleado Posibilidad de ser rescatado Intensidad del evento 5 90 pastillas? Otras pistas Desprenderse de pertenencias muy apreciadas Escribir una carta o nota suicida Curacin repentina de fuerte depresin. Comprar un arma Un intento anterior Espectro suicida: Intento suicida Gesto, Ideas, juego suicidas. Parasuicidio

CLASIFICAR RIESGO PARA SUICIDIO

ALTO RIESGO

Sndrome Depresivo (DSM IV-R)

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ALTO RIESGO Sndrome Depresivo (DSM IV-R)

DETECCIN DEL ESPECTRO SUICIDA Idea suicida: pensamientos o fantasa sobre la voluntad de quitarse la vida a veces imaginando un Plan o Mtodo concreto para realizarlo. Intento suicida: Comportamiento autodestructivo dirigido a la autolisis Acto suicida o suicidio consumado: Comportamiento deliberado de quitarse la vida, con xito fatal. Gesto suicida: conducta teatral suicida sin intencin real de morir Plan suicida: Proyecto concreto, que incluye: cmo (con qu medio), cundo y dnde realizarlo; es un elemento de enorme peligrosidad. Parasuicidios: accidentes que son suicidios enmascarados de intentos de suicidio Ej. Conducir bajo los efectos de drogas, a alta velocidad en condiciones anmica de rabia, dolor o tristeza. Amenaza suicida :Expresin de la intencin, sin pasar al acto, con el propsito ms o menos conciente de obtener un beneficio, como protesta, venganza u oposicin, imaginando o esperando provocar una respuesta en los dems. Es muy riesgoso creer que lo que se anuncia no ser concretado.

Qu hacer? Reconoce el valor de que haya confiado en ti Acepta la informacin con calma y sin juzgar Infrmale de tu intencin de referirlo y el beneficio Mustrate interesado y confiado acerca de la resolucin de la crisis. Facilita la referencia con el especialista, haciendo el contacto directamente. Solicita el consentimiento para compartir la informacin con algn familiar, en caso de ser negativo, mediar acerca de la conveniencia de romper la confidencialidad.

1. Estado de nimo triste, decado o irritable. 2. Prdida de inters y placer en las actividades normales. 3. Dificultades para dormir (insomnio), problemas para conciliar el sueo, o no poder quedarse dormido otra vez despus de despertarse a la mitad de la noche, y despertarse demasiado temprano. En algunos pacientes deseo de dormir mucho (hipersomnia). 4. Cambio en el nivel de las actividades; la persona se torna letrgico (retraso psicomotor) o agitada. 5. Aumento o prdida de peso significativa, en ausencia de dieta o variaciones amplias del apetito (hambre acentuada o disminuida) 6. Fatigabilidad fcil o prdida de energa casi a diario. 7. Sentimiento de falta de capacidad (Autoconcepto negativo), reproches dirigidos a uno mismo y sentimientos de culpa. Sentimientos de carecer valor. 8. Dificultades para concentrarse, aparentes o reales; se piensa con lentitud e indecisin. 9. Pensamientos recurrentes en relacin a la muerte, con ideacin suicida frecuente o intento de suicidio o plan muy especificado para quitarse la vida.

REFERIR A ESPECIALISTA (Psiclogo psiquiatra terapia de familia)

Indicaciones de Hospitalizacin Complicaciones Medicas Paciente es psictico Intento de suicido casi fatal, premeditado o que involucra un mtodo letal con intencin clara de morir Un adolescente no comunicativo con quien no se pueda establecer una relacin de confianza Historia de desordenes psiquitricos y/o abuso de sustancias Rechazo de ayuda Falta de soporte familiar

Indicaciones de Tratamiento Ambulatorio Riesgo de suicido bajo con un soporte familiar adecuado No hay deseos de morir, No posee un plan para suicidarse y no ha tenido intentos previos. No hay evidencia de enfermedad psiquitrica Adecuado seguimiento mdico y psiquitrico.

MEJORA: SEGUIMIENTO Vigilar factores de riesgo para depresin y/o suicidio

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CONSEJERIA Estar orientada a identificar y promover los factores protectores tales como: familia apoyadora, grupos de amigos o religiosos, mejorar la autoestima, a tener plan futuro, relacionarse positivamente con otros adultos. Conversar de su escala de valores materiales y espirituales que orientan su conducta. Presin grupal y grado de resistencia a la presin negativa. Comportamiento sexual. Problemas econmicos para cubrir sus necesidades bsicas

ESCALA PARA DIAGNSTICO PRESUNTIVO DE DEPRESIN. Presencia de estos sntomas durante un periodo de dos semanas
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da 2. Disminucin del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades. 3. Prdida de peso o aumento de apetito 4. Insomnio o Hipersomnia 5. Agitacin o enlentecimiento psicomotor 6. Fatiga o prdida de energa. 7. Sentimientos de Inutilidad o culpa excesiva o inapropiada 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse
9. Pensamiento

negativo

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SECCIN I: ALGORITMO 10.8 (S I: 10.8) EVALUACIN DEL RIESGO PSICOSOCIAL EN SEGURIDAD
Evaluar y clasificar factores vinculados a actividades de riesgo o asociadas a factores ambientales que atenten contra la integridad fsica (accidentes, homicidios) en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta

PREGUNTAR
Dnde vives? Cmo es tu vivienda? Cuntas habitaciones tienes? Quines viven all? tienes los servicios bsicos? consideras que el area es segura? Cmo es la zona donde estudias? te sientes a gusto? Cmo es un da normal? Qu actividades realizas? estudias, trabajas? tienes tiempo libre? Cuntas horas dedicas a cada cosa? Qu haces en tu tiempo libre? Dinmica de convivencia del grupo familiar: peleas, agresin fsica Alguien te ha amenazado de alguna forma (verbal o fsica) o a algn miembro de su familia? Existen bandas o pandillas en tu escuela o en la zona donde vives? Qu hacen tus amigos?, sientes rechazo de tus amigos debido a algo? Practicas deporte? dnde?, cuntas horas y cuntas veces por semana? Tipo de deporte: convencional o deportes extremos. (Ver S I:10.3) Usa equipos para seguridad? Quin es la persona adulta ms importante para contarle tus cosas? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Te has enfermedado recientemente? tienes alguna limitacin fsica para realizar las cosas que te gustan? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Participacin grupal y el rol que cumple el adolescente en ste: grupo religioso, clubes juveniles, bandas musicales, pandillas Trabajas?, dnde?, qu haces?, horario, implica algn riesgo?, te permite estudiar?, condiciones de tu trabajo?, tienes seguridad social o proteccin laboral? Has tenido problemas con las autoridades? o alguno de tus amigos? cmo te afecta a ti? Manejas algn tipo de vehculo? Sabes manejar bien? Dnde manejas? Quin te enseno? Haces competencias con amigos? (patinatas de piruetas, BiciCross, MotoCross) Tomas algn tipo de medicamento o suplementos dietticos? laxantes? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Consideras que estas expuesto a situaciones de peligro? (drogas, inicio de relaciones sexuales y posibilidad de embarazo, secuestro, abuso sexual) consideras estas actividades como situaciones de riesgo? algn conocido tuyo(a) ha tenido problemas con la polica?, cmo te afecta a ti? Tienes Rias frecuentes en el colegio? has utilizado armas de fuego o armas blancas? Antecedente de abuso sexual (VER S II P I:4)

OBSERVAR
Satisfaccin o rechazo de: su vivienda actual, barrio o localidad donde pasa la mayor parte del da o realiza sus actividades actuales Sentido de pertenencia a un grupo de amigos, adaptacin o no y relaciones de solidaridad o alianzas. Permanencia grupal o cambios frecuentes de amigos/compaeros Signos de depresin (Ver S I:10.7) Signos de conductas agresivas Actitud del adolescente ante su proyecto de vida y actividades actuales Accidentes a repeticin Signos fsicos de injuria corporal (hematomas, fracturas, cicatrices) o actitud sugestiva de violencia verbal o psicolgica que puedan asociarse a actividades de riesgo personal, grupal o situacin de violencia.

DETERMINAR
Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Situacin de pobreza. Situacin de violencia intrafamiliar o relaciones armnicas Estilo de vida saludable a nivel grupal o comunitario Eleccin de actividades que implican alto riesgo con elementos de seguridad para su prctica (ver S I:10.3.) Factores de riesgo en su actividad diaria y conductas de riesgo del adolescente que puedan conducir a un dao inminente. Factores protectores del adolescente para prevenir accidentes Grado de discapacidad (de presentarla) en el adolescente que limite su actividad fsica

CLASIFICAR RIESGO EN SEGURIDAD

50 CLASIFICAR RIESGO EN SEGURIDAD

ALTO RIESGO BAJO RIESGO

Seguimiento a corto del plazo del paciente (cita sucesiva acorde al caso) Intervencin puntual objetiva de los riesgos en la esfera de su integridad personal y familiar identificados Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica.

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la aparicin de situaciones irregulares que pongan en riesgo su seguridad

REFERIR A ESPECIALISTA Psicologa Psiquiatra Consejos de Proteccin de Derechos, otros

CONSEJERA:

Contribuir al disfrute de actividades recreativas sanas. Promover el conocimiento de las leyes laborales a los adolescentes trabajadores. Ensear al adolescente a identificar los riesgos en lo que se involucra por sus actividades o por el ambiente social en el que se desenvuelve Favorecer los vnculos familiares Promover grupos juveniles con objetivos claros, proactivos en su salud fsica y mental. Involucrar al grupo familiar en la responsabilidad de compartir las actividades que puedan interferir con la seguridad de la/el adolescente Propiciar la preparacin adecuada para actividades que impliquen riesgo (conducir, deportes extremos)

51 SECCIN I: ALGORITMO 11 (S I: 11) EVALUACIN DE LA RESILIENCIA

Evaluar y clasificar la capacidad de resiliencia en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos en cada consulta

PREGUNTAR Con quin vives? quines visitan la casa,? Cmo son tus relaciones familiares? Quin es el jefe de la familia? Cmo son tus amigos? Qu hacen cuando se reunene? Hay algun adulto al que acudas cuando necesitas algo o tienes alguna duda? Quin? Qu hace? Dnde lo conociste? Cmo es donde vives y/o estudias? Es un sitio violento? Quin es violento? es alguein en la familia? Qu haces al respecto? Cmo te alimentas? Cuntas comidas al da realizas? Qu cantidad comes? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? Cmo lo tratas? Cmo te sientes al respecto? Hay alguien en tu familia que haya sido diagnosticada con alguna enfermedad (HTN, DM otros? Quin? Qu opinas al respecto? Cmo estn las cosas en casa? Consideras que hay algo que te limite tus actividades acadmicas? Tienes que trabajar para ayudar en casa? tienes que realizar algn otro tipo de actividad en casa? Trabajas? En que? te gusta? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Cundo empezaste? Por qu empezaste?Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? Crees en Dios? Practicas alguna religin? Qu planeas estudiar en el futuro? Qu tipo de trabajo te gustara realizar cuando seas mayor?

OBSERVAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Normas culturales en las que se desenvuelve Aspecto nutricional Riesgos ambientales Actitud del adolescente ante el grupo familiar y ante sus pares. Actitud del adolescente frente a su proyecto de vida. Sentido del humor y habilidad para pensar en forma reflexiva y flexible posibles soluciones nuevas a problemas de su vida diaria. Enfermedad crnica y discapacidad en el adolescente (de existir) y su capacidad de superacin.

DETERMINAR Factores de riesgo y conductas del riesgo del adolescente Factores protectores del adolescente Grado de discapacidad (de presentarla) Avances en el logro de la tarea evolutiva de autonoma Vulnerabilidad individual Adaptacin a las necesidades familiares y propias con los mecanismos emprendidos para superar dichas necesidades. Acciones para el logro de su Proyecto de Vida. Caractersticas para ser resiliente Programas gubernamentales o institucionales con los que cuenta cada regin para ofrecer al adolescente Recursos extras )escolares, comunales, tutorias) disponibles en caso de ameritar intervencin

CLASIFICAR CAPACIDAD DE RESILIENCIA

52 CLASIFICAR CAPACIDAD DE RESILIENCIA

Soy capaz de comunicarme, respetarme a m mismo y a los otros, ser feliz al demostrar afecto a los dems y de sentirme apreciado y amado Estoy inmerso en una sociedad, dispuesto a responsabilizarme por mis actos Tengo personas que me apoyan positivamente, que quieren que aprenda a evitar peligros o problemas y que aprenda a desenvolverme solo(a) Puedo sentir afecto y expresarlo, controlarme en situaciones que impliquen un riesgo para m, buscar el momento para apropiado para actuar, equivocarme y rectificar para resolver mis problemas

Identificar caractersticas:

Confianza en el cambio Direccin hacia objetivos favorables Aspiraciones educacionales xito en la tarea que se emprende Sentido de anticipacin y coherencia en las acciones hacia las metas.

Expresiones que incluyan: Yo soy, Yo estoy, Yo tengo, Yo puedo

Sentido de propsito y de futuro

Sentido de poder personal Autonoma

Habilidad para poder actuar independiente Sentido de su propia identidad Autodisciplina Control de impulsos Habilidad para separarse emocionalmente de una familia disfuncional

Comunicativos Demuestra empata y afecto Sentido del humor Activos, flexibles, adaptables No conflictivos Analticos, no violentos

Competencia Social

Capacidad para resolver problemas desde la niez inclusive:

Ser activo y competente para superar obstculos

SI

Presencia de estas caractersticas?

NO

Adolescente Resiliente

Vulnerabilidad a la No Resiliencia

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas la progresin de la resiliencia. La capacidad de resiliencia no es esttica, vara a travs del tiempo y las circunstancias.

Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica del adolescente

REFERIR A ESPECIALISTA (psiclogo psiquiatra)

CONSEJERA: Reforzar las conductas positivas que le hacen resiliente. Estimular al adolescente en el desarrollo de su capacidad de participar en pro de su salud biopsicosocial. Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general. Reforzar aspectos de proteccin familiar y grupal. Fomentar la capacidad de reconocer esfuerzos y logros, as como desaciertos en decisiones, para optar por las mejores alternativas en situaciones cotidianas. Promocionar sus elementos positivos que contribuyen en el progreso de su escolaridad. Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente.

53
SECCIN I: ALGORITMO 12 (S I:12) EVALUACIN DEL ESTADO DE INMUNIZACIN
Evaluar y clasificar el esquema vacunal (acorde al pas) en todos los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR Preguntar
Posee tarjeta de vacunacin? A qu edad te pusieron tu ultima vacuna? has recibido vacunas en jornadas especiales o que no estn en la tarjeta de vacunacin? Has tenido reaccin con alguna vacuna? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, asma, rinitis, insulino-resistencia, otros? Tienes alguna alergia? tomas algn medicamento? Cul? has recibido tratamiento con: esteroides, hemoderivados o inmunosupresores? Cundo? Por qu? Cunto tomas? Quin indico el tratamiento? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Cundo fue tu fecha de ltima regla?

OBSERVAR
Cicatriz de BCG o palpacin de ndulo Piel: eritema, exantema, papulas, Cicatrices secuela de enfermedad inmunoprevenible (p.ej. varicela) Estado nutricional Cabeza: anomalias, tumoraciones. Torax: ruidos respiratorios y ruidos cardiacos. Abdomen: blando y sin tumoraciones. Extremidades: simetria, movilidad. Signos clnicos sugestivos de embarazo.

DETERMINAR
Determinar tamao de cicatriz de BCG o presencia de ndulo. Posesin de cartilla de registro de vacunas y corroborar la informacin suministrada durante el interrogatorio. Estado vacunal (en la consulta de primera y en las sucesivas). Edad gestacional.

CLASIFICAR ESTADO DE INMUNIZACIONES

ADOLESCENTE SANO(A)

ADOLESCENTE CON PATOLOGA CRNICA, INMUNOCOMPROMETIDO, EMBARAZO

EVALUAR ESQUEMA DE INMUNIZACIONES A los 10 aos de edad debe tener el esquema bsico de inmunizaciones: BCG, Polio inactivada (4 dosis), triple bacteriana (DPT 5 dosis), Hib (4 dosis), Hepatitis B (3 dosis), Trivalente viral (2 dosis), neumocccica, varicela, antiamarlica (sitios de riesgo), Hepatitis A (2 dosis), Antigripal anual. VPH. Si no cumple con esta premisa se considerar estado vacunal no cumplido

COMPLETAS*

INCOMPLETAS Completar esquema de inmunizacin acorde a edad y/o patologa de base*

DESCONOCIDAS

Iniciar esquema de inmunizacin acorde a edad y/o patologa de base*

SEGUIMIENTO Vigilar en consultas sucesivas si amerita colocacin de refuerzos acorde a edad

CONSEJERA Fomentar la importancia de la colocacin de vacunas en cada consulta, tanto al adolescente como a su familiar o representante

54 ESQUEMA DE INMUNIZACIONES EN ADOLESCENTES SANOS (7 A 19 AOS)

EDAD VACUNA Tetanos, Difteria, Pertussis* Trivalente Viral

(Sarampin, Rubeola, Parotiditis)

7 -10 AOS
Tdap
(0 1 6 - 12 meses)

11-12 AOS
Tdap
(Refuerzo)

13-19 AOS
Tdap (1 dosis)

2 Dosis
(0 - 1 mes)

Hepatitis B Hepatitis A Varicela VPH Influenza Pneumococo Meningococo Polio Inactivado Fiebre Amarilla Recomendacin para todos los adolescentes con esquema de inmunizaciones completos 1 Dosis

3 Dosis
(0 - 1 6 meses)

2 Dosis
(0 6 meses)

2 Dosis (0 - 1 mes) (Si no han padecido la enfermedad o no han sido vacunados) 3 Dosis
(0 - 1 6 meses)

3 Dosis
(0 - 1 6 meses)

Anualmente 1 Dosis 1 Dosis 4 Dosis

(0 - 1 2 3 meses)

1 Dosis

1 Dosis
(Si no han sido vacunados o vacunado hace >10 aos)

Recomendacin para grupos de riesgo

Vacunacin de Actualizacin (catch-up)

55
INMUNIZACIONES PERMITIDAS EN ADOLESCENTES (10 A 19 AOS) EN ALGUNAS CONDICIONES DE RIESGO BIOLGICO
SITUACIN Embarazada VACUNA BCG NO SI (Previa comprobacin de AgBs negativo, si no ha sido vacunada) SI CD4+ 25% SI (Control de anticuerpos postvaccinal) VIH Inmunosupresin Congnita o primaria Inmunosupresin por patologa de base (por ej. LES, DM, insuficiencia renal) NO Pacientes Hematooncolgicos Terapia esteroidea (Prednisona >20mg/d o >2mg/kg/d por > 2 semanas)

HEPATITIS B

SI

HEPATITIS A Tdap/ DT / TOXOIDE TETANICO MENINGOCOCO NEUMOCOCO (23-VALENTE) SI SI Revacunar cada 3-5 aos SI Revacunar cada 5-6 aos NO (Permitida en pacientes compensados, sin terapia inmunosupresora con riesgo epidemiolgico) NO (Permitida slo en pacientes 2 semanas antes o 3 meses despus de quimioterapia o en remisin y sin trasfusin reciente) NO (Permitida slo en pacientes en remisin y sin trasfusin reciente) NO (Slo ante riesgo epidemiolgico inminente en pacientes en remisin o sin transfusin reciente) SI

TRIVALENTE VIRAL/ BIVALENTE / MONOVALENTE

NO

SI Asintomtico o CD4+ 200mm3

NO (Permitida slo en defectos de fagocitosis)

NO

VARICELA

NO

SI (CD4+500/ mm3)

NO (Condicin igual a Trivalente Viral)

NO

NO

ANTIAMARLICA (FIEBRE AMARILLA)

NO (slo si hay riesgo epidemiolgic o inevitable)

NO (slo ante riesgo epidemiolgic o inminente con CD4+ >200/mm3)

NO (Permitida slo en defectos de fagocitosis)

NO

NO

POLIO IM ANTIGRIPAL HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B VPH SI (Ms de 14 semanas de gestacin)

SI (Riesgo epidemiolgico) (NO DEBE USARSE POLIO ORAL) SI (Solo IM) SI

SI (riesgo epidemiolgico) NO HAY CONSENSO

SI

56

SECCIN II. ENFERMEDADES PREVALENTES PARTE I. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

1. Infecciones de transmisin sexual (ITS) (SII PI: 1) 1.1 Flujo vaginal (SII PI: 1.1) 1.2 Cervicitis-uretritis (SII PI: 1.2) 1.3 Enfermedad inflamatoria plvica (SII PI: 1.3) 1.4 lceras genitales (SII PI: 1.4) 1.5 Vesculas (SII PI: 1.5) 2. VIH/Sida (SII PI: 2) 2.1 Sospecha de infeccin por VIH (SII PI: 2.1) 2.2 Paciente VIH positivo/sida (SII PI: 2.2) 3. Prevencin de embarazo (mtodos anticonceptivos temporales) (SII PI: 3) 3.1 Mtodos anticonceptivos naturales (SII PI: 3.1) 3.2 Mtodos anticonceptivos de barrera (SII PI: 3.2) 3.3 Mtodos anticonceptivos hormonales (SII PI:3.3) 3.3.1 Anticonceptivos orales de uso regular (SII PI: 3.3.1) 3.3.2 Anticoncepcin de emergencia (SII PI: 3.3.2) 4. Maltrato y abuso sexual (SII PI: 4) 4.1 Abuso sexual (SII PI: 4.1) 4.2 Maltrato sexual (SII PI: 4.2)

57 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1 (SII PI:1) GUA DE INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL(ITS) /VIH/SIDA
Evaluar y clasificar presencia de ITS en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
Preguntar en todos(as) Factores de riesgo Edad de inicio de relaciones sexuales (oral, vaginal, anal) Inmunizacin contra Hepatitis B, VPH Uso de preservativos en todas las relaciones sexuales. Historia de ITS (sfilis, hepatitis B o C, condilomatosis, herpes, candidiasis, tricomoniasis). Pareja con ITS conocida (sfilis, gonorrea, VPH, VIH, otros) Relaciones con personas del mismo sexo Mltiples compaeros sexuales; cambio frecuente de pareja sexual. Compartir artculos personales (cepillo de dientes) con otras personas. Uso de tatuajes y piercing (con materiales contaminados) Transfusiones sanguneas previas. Consumo de alcohol y/o otras drogas (En intravenosas: uso de las mismas agujas y jeringas) Abuso sexual. Discapacidad mental. Adolescentes que viven en las calles. Adolescentes institucionalizados (instituciones de menores). Adolescentes refugiados o desplazados Promiscuidad familiar. Trabajadores/as sexuales

CONSULTA POR SIGNOS O SNTOMAS NO PREVENIR SI

PROMOCION DE LA SALUD Prestar atencin a la sexualidad de los adolescentes. Oriente acerca de las ITS: los sntomas, los factores de riesgo, cmo se contraen y cmo se previenen. Incentive en forma rutinaria a buscar atencin ante los primeros sntomas y signos. PROTECCION DE LA SALUD Oriente acerca del uso de: Preservativo masculino/preservativo femenino. Vacunacin contra: Hepatitis A y B, VPH (Ver S I:12)

Ambos sexos: Uretritis Lesiones en genitales : Verrugas, vesculas (VPH, Herpes), lceras, ppulas (Sfilis, chancroide, linfogranuloma venreo, granuloma inguinal) Hombres Epidedimitis Orquitis Mujeres Vaginitis (Flujo vaginal) Enfermedad inflamatoria plvica inflamatoria (EIP) Cervicitis

Iniciar tratamiento segn ITS (Ver algoritmo especfico)

CONSEJERA/SEGUIMIENTO Explicar a los (as) que es una infeccin genital y sus formas de transmisin. Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condn y abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as Los signos y sntomas generales de las ITS. Las probables vas de diseminacin de la infeccin, si no se trata oportunamente. La importancia de realizar pesquisa de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisin sexual. Si est embarazada, las consecuencias sobre el parto y sobre el recin nacido. Los exmenes que debe realizarse y los controles posteriores.

EVALUAR VIH/SIDA (Ver SII PI:2) Descartar otras infecciones coexistentes: Patgenos entricos : Campylobacter jejuni, Shigella, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia. Virus Epstein-Barr Hepatitis A y B Estreptococo hemoltico del grupo B Oxiurios Pediculosis pubis Escabiosis Tinea cruris

58 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1.1 (S II, P I: 1.1) FLUJO VAGINAL

Evaluar y clasificar el flujo vaginal en las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR
Has notado algn tipo de flujo vaginal? Cundo apareci? Cmo es la secrecin (apariencia mucosa, acuosa)? De qu color? Has notado si tiene algn olor fuerte? Tienes picazn? El flujo vaginal interfiere con tus actividades cotidianas? Has notado si hay algn cambio del flujo con las menstruaciones o las relaciones sexuales? Cmo son tus reglas? regulares o irregulares? Cuntas toallas /tampones usas? Eres sexualmente activa? (anal, oral, vaginal)Usas algn tipo de proteccin? Te masturbas? Cmo? Con qu? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? Tu pareja(s) han presentado algn sntoma: secrecin, prurito, lesiones? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otras)? Has tenido algn otro sntoma: fiebre, prdida de peso, erupcin, dolor de garganta, dolor en las articulaciones? Qu tipo de productos utilizas para limpiar tu rea genital? Qu tipo de productos utilizas durante tu menstruacin: toallas, tampones? utilizas protectores diarios? Has utilizado duchas vaginales? Usas ropa interior ajustada? utilizas pantalones apretados? Cmo realizas tu aseo genital? (por riesgo de exposicin a la uretra de la flora rectal) Has sido diagnosticada con diabetes? alguna infeccin viral?

OBSERVAR Condiciones generales. Madurez psicolgica y cognitiva. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Ruidos Hidroaereos. Higiene perineal. Lesiones de rascado en vulva e introito vaginal, eritema. Aspecto de la secrecin: Espumosa, griscea, amarillenta, blanquecina grumosa. Olor: hedor similar a pescado. Ulceraciones en la pared vaginal, Punteado rojizo en el cuello uterino

DETERMINAR Episodio nico o recurrente Etiologa de la secrecin vaginal: o Leucorrea fisiolgica o Vaginosis Gardnerella Vaginalis, Micoplasma Hominis y grmenes anaerbicos o Trichomoniasis Tricomonas vaginalis o Candidiasis Variedades de Cndidas. Presencia de otras infecciones asintomticas (clamidia) Cultivo, PCR, tincin de gram y Citologa de secrecin vaginal.

CLASIFICAR FLUJO VAGINAL

PATOLGICO

FISIOLGICO

Ph cido Presencia de bacilos Doderleins (Lactobacillus acidophilus), No pruriginoso ni ftido

Secrecin vaginal grisceo, adherente, homogneo con mal olor a pescado que se acenta antes y despus de la menstruacin y del coito. Prurito y eritema vulvar. Paraclnico: Exudado: 20% ms clue cells (clulas claves); pH vaginal >4,5; Prueba Whiff con el KOH + (olor a pescado); ausencia de lactobacilos. Dx confirmacin cultivo positivo

Vaginosis

Secrecin ftida espumosa, amarilloverdosa profusa, homognea, se acenta antes y despus de la menstruacin y el coito. Irritacin y prurito vulvar, Dispareunia y disuria. crvix con punteado rojo. Paraclnico: Exudado: Examen En fresco, observacin del protozoario (tricomonas) y. Leucocitos pH vaginal>4.5 Test con KOH pudiera ser +. Frotis: flagelados

Tricomoniasis

Antecedentes de uso de antibiticos, estrs, inmunodeficiencia, inadecuada, diabetes, higiene perineal, obesidad Prurito, ardor, eritema y edema vulvar. Secrecin blanca, grumosa, espesa (cotage cheese.), adherente Paraclnicos: Exudado Leucocitos Esporas y pseudofilamentos. pH < 4,5. Test con KOH: Cultivo positivo.

Candidiasis

Leucorrea Inespecfica
No se precisa agente etiolgico. Ropa interior de nylon muy ajustada (hilo dental, jeans) Qumicos Masturbacin o coito traumtico. Dispareunia. Disuria. Asociado a otras infecciones previas (urinaria, respiratoria), Uso de AO. Uso de tampones o toallas

Continua siguiente pagina

Tratamiento

59
Tratamiento

Vaginosis
Dosis orales: Metronidazol 500mg VO BID por 7 das; (Evitar el consumo de alcohol) Clindamicina 300mg VO BID por 7 das (evitar el uso en adolescentes menores de 12 aos). Tpicos: Gel de metronidazol 0.75% 5 grs intravaginal BID durante 5 das. Clindamicina crema 2% 5grs intravaginal en la noche por 7 das. En pacientes embarazadas: Metronidazol 500mg VO BID por 7 das. NO ES NECESARIO EL TRATAMIENTO DE LA PAREJA. Nota: No se recomienda el uso de metronidazol oral dosis nica de 2grs. porque tiene un bajo ndice de curacin.

Metronidazol dosis nica de 2 grs. VO 500mg VO BID por 7 das; (Evitar el consumo de alcohol) Tinidazol 2gr v/o dosis nica (para infeccin vaginal) Tinidazol 500 mg c/12hs v/o 5 das (para infeccin uretral) En pacientes embarazadas: Utilizar metronidazol 2grs VO dosis nica. SIEMPRE SE DEBE REALIZAR TRATAMIENTO DE LA PAREJA. Nota: No se recomienda el uso de vulos vaginales de metronidazol porque tiene un ndice de curacin menor al 50%

Tricomoniasis

Candidiasis
Dosis orales: Fluconazol 150 mg 1 dosis VO (Si la sintomatologa es severa, repetir al 3er da) Ketoconazol 200mg VO BID por 5 das Tpicos/vaginales: Clotrimazol crema 1% 5grs intravaginal por 7-14 dias Miconazol crema 2% 5 grs intravaginal por 7-14 das Miconazol supositorio vaginal 200 mg OD por 3d Butoconazol crema 2% 5 grs intravaginal por 3 das En pacientes embarazadas: Aplicaciones tpicas por 7 das (clotrimazol, miconazol). No administrar azoles orales. SOLO EN INFECCIONES RECURRENTES SE REQUIERE TRATAMIENTO DE LA PAREJA.

Consejera para las adolescentes Explicar los que es una infeccin genital y sus formas de transmisin. Explicar que todas las parejas sexuales deben ser tratadas en caso de tricomoniasis. Explicar que hacer en caso de infecciones recurrentes. Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condn y abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as Los signos y sntomas generales de las ITS y las probables vas de diseminacin de la infeccin. La importancia de realizar despistaje de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisin sexual. Si est embarazada, las consecuencias sobre el parto y sobre el recin nacido. Los exmenes que debe realizarse y los controles posteriores.

60 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1.2 (S II P I: 1.2) CERVICITIS/URETRITIS

Evaluar y clasificar los signos y sntomas de gonorrea y clamidia asociados a Cervitis / Uretritis en las (os) adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR
Has notado algn tipo de secrecin por la uretra? Has tenido dolor en el rea genital? Eritema o inflamacin? Has notado algn tipo de flujo vaginal? Cundo apareci? Cmo es la secrecin (apariencia mucosa, acuosa)? De que color? Has notado si tiene algn olor fuerte? Tienes picazn? Has tenido algn otro sntoma: fiebre, prdida de peso, erupciones en la piel, dolor de garganta, dolor en las articulaciones, disuria, poliaquiuria? has tenido dolor abdominal, estreimiento, tenesmo rectal, dolor al evacuar? Eres sexualmente activa? (anal, oral, vaginal) Cundo fue tu primera relacin sexual? Usas algn tipo de proteccin? usas proteccin regularmente? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? Tu pareja(s) han presentado algn sntoma: secrecin, prurito, lesiones? Tu o tu pareja ha sido diagnosticado con alguna infecciones de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Dnde vives? Con quin? alguien te ha obligado a tener relaciones?

OBSERVAR
Condiciones generales. Eritema en la piel Faringe: exudado farngeo, eritema. Abdomen: Dolor abdominal a la palpacin, presencia de masas. Linfadenopatias inguinales Artritis, dolor en articulaciones, eritema Examen genital femenino: Edema de labios mayores. Signos de Bartholinitis. Eritema vulvar y vaginal Signos de maltrato. Flujo purulento aumentado Eritema y crvix friable. Dolor a la movilizacin del cuello uterino. Supuracin uretral. Examen genital masculino: Edema y dolor escrotal. Dolor, hipersensibilidad del polo inferior del epiddimo aumento de volumen Examen rectal: dolor a la palpacin de la prstata.

DETERMINAR
Presencia de infeccin de transmisin sexual. o Gonorrea o Sfilis o VIH o VPH o Tricomoniais Presencia de infeccin localizada o Uretritis o Cervicitis Presencia de infeccin diseminada o Enfermedad inflamatoria plvica (ver EIP) o Perihepatitis (S. Fitz-HughCurtis) o Gonococcemia Infeccin complicada o Prostatitis o Epididimitis o Salpingitis o Bartolinitis Embarazo. Infertilidad. Hematologa completa, Protena C Reactiva, Prueba de embarazo, Examen de Orina, Cultivo y Tincin de gram en de secreciones vaginales o uretrales, PCR ELISA Ecosonograma abdominal.

CLASIFICAR INFECCIN
VARONES MUJERES

Uretritis Disuria Supuracin uretral.

Prostatitis Defecacin dolorosa, Dolor en regin sacra, Disuria Fiebre

Epididimitis (Ver algoritmo SII PII: 11)

Endocervicitis Flujo vaginal purulento, Dispareunia, Eritema y friabilidad del crvix.

Uretritis Disuria, Polaquiuria, Exudado

Bartholinitis. (absceso)

Signos de infeccin diseminada diagnostico inconcluso? Cultivos/Tincin de Gram/ Citologa del Exudado/PCR Continua siguiente pagina

REFERIR A ESPECIALISTA/HOSPITAL

SI

NO

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Cultivos/Tincin de Gram/Citologa del Exudado/PCR

N. Gonorrea

N. Gonorrea + Clamidia Trachomatis

Clamidia Trachomatis

Negativo

Otro

Tratamiento Azitromicina 1gr VO dosis nica Doxiciclina 100mg VO BID 7 das + Ceftriaxona 125mg IM dosis nica Cefixima 400mg VO nica dosis.
TRATAR A LA PAREJA

Tratamiento Azitromicina 1gr VO dosis nica Doxiciclina 100mg VO BID 7 das

TRATAR A LA PAREJA

Tratar de acuerdo a agente etiolgico

En caso de sntomas persistentes o embarazo REFERIR

CONSEJERIA Explicar la importancia del tratamiento a la pareja y el uso de condn en todas las relaciones sexuales, para prevenir reinfeccin. Explicar las consecuencias de las infecciones crnicas: EIP, infertilidad, etc. Descartar la presencia de conductas de riesgo Descartar la presencia de otras infecciones como: VIH, Sifilis, etc.

62 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1.3 (S II P I: 1.3) EVALUACIN DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA (EIP)
Evaluar EIP en las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR Has notado algn tipo de flujo vaginal? Cundo apareci? Cmo es la secrecin (apariencia mucosa, acuosa)? De qu color? Has notado si tiene algn olor fuerte? Tienes picazn? Has tenido algn otro sntoma: fiebre, nauseas, vmitos, prdida de peso, erupciones en la piel, dolor de garganta, dolor en las articulaciones, disuria, poliaquiuria? has tenido dolor abdominal, diarrea, estreimiento, tenesmo rectal, dolor al evacuar? Eres sexualmente activa? (anal, oral, vaginal) Has notado dolor durante las relaciones sexuales? Cundo fue tu primera relacin sexual? Usas algn tipo de proteccin? usas proteccin regularmente? usas anticonceptivos? Has utilizado DIU? Cundo? Cuntas parejas tienes o has tenido? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? Tu pareja(s) han presentado algn sntoma: secrecin, prurito, lesiones? Tu o tu pareja ha sido diagnosticado con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? En qu grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Dnde vives? Con quin? alguien te ha obligado a tener relaciones? OBSERVAR Aspecto y condiciones generales. Fiebre. Presencia de masas o deformidades abdominales Dolor a la palpacin abdominal (superficial o profunda) Signos de irritacin peritoneal (Dolor a la descompresin) Presencia de ruidos hidroareos. Apariencia del rea genital, signos de rascado, o presencia de secreciones. Dolor a la movilizacin del cuello uterino. Dolor a la palpacin de ovarios y trompas Tumoracin plvica palpable. DETERMINAR Presencia de Criterios para EIP Criterios minimos: Iniciar tratamiento en mujeres en riesgo para ITS queDeterminar consultan por dolor abdominal en la presencia de uno o mas de los siguientes signos clnicos: o Dolor a la movilizacin del cuello uterino. o Dolor a la palpacin uterina o Dolor a la palpacin de los anexos (ovarios y trompas). Criterios adicionales (soportan el dx) o Fiebre de >38.3 C o Secrecin cervical o vaginal mucopurulenta o Presencia de abundantes clulas blancas en microscopia salina de la secrecin vagina. o Incremento en VSG o Incremento en Proteina C reactiva o Infeccion cervical con N. gonorrea o C. trachomatis. Criterios Definitivos: o Biopsia endometrial con evidencia de endometriosis o Ecosonograma transvaginal o RM con evidencia de trompas engrosadas, llenas de fluidos con o sin liquido libre en cavidad. o Laparoscopia consistente con EIP Presencia de criterios de severidad que ameritan hospitalizacin Presencia de conductas de riesgo/infeccin por otras ITS. Embarazo Laboratorio: Hematologa completa, PCR, VSG, Ecosonograma abdomino/pelvico, Prueba de embarazo. Cultivo vaginal y de cervix

CLASIFICAR ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

CRITERIOS DE EIP

SI

NO

EVALUAR SEVERIDAD (Ver siguiente esquema)

Determinar otras causas: Dolor abdominal: Algoritmo SII PII: 8 Flujo vaginal: Algoritmo SII PI: 2 Presencia de otras infecciones de transmisin sexual: algoritmo SI PII: 3

63 ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

CRITERIOS DE SEVERIDAD Enfermedad severa (fiebre alta, peritonitis). Embarazo. Sospecha de absceso anexial o del saco de Douglas. Nuseas y vmitos que impidan el tratamiento ambulatorio. Falta de respuesta al tratamiento. Emergencia quirrgica (diagnstico dudoso de apendicitis). Dudas sobre cumplimiento del tratamiento

o o o o o o o

NO

SI

REFERIR A CENTRO HOSPITALARIO

Tratamiento ambulatorio
Antiinflamatorios - antipirticos: o Acetaminofen: 500 mg VO c 4-6 horas o Ibuprofeno: 400 mg VO c/ 8 horas o Naproxeno sdico: 275 mg vo c/6 horas o Acido mefenmico: 350 mg c/6 horas. Protectores de la mucosa gstrica: o Omeprazol: 20 mg VO OD Antibioticoterapia: o Ceftriaxona 250mg IM nica dosis o Cefotixin 2 gr IM dosis nica + Probenecid 1gr VO Dosis nica + Metronidazol 500mg VO BID Por 14 das

Tratamiento Parenteral
Antibioticoterapia: o Cefotetan 2grs IV BID + Doxiciclina 100mg VO o IV BID o Clindamicina 900 mg IV TID + Gentamicina dosis de carga (2mg/kg de peso) + Gentamicina dosis de mantenimiento (1.5mg/kg TID) o Ampicilina/sulbactam 3grs IV QID + Doxiciclina 100mg VO o IV BID Mantener el tratamiento por 24-48 horas, despus de mejora clnica continuar con doxiciclina o clindamicina hasta completar 14 das de tratamiento.

Sin mejora despus de 24-48 horas

Mejora despus de 24-48 horas

SEGUIMIENTO Observar si persisten los factores de riesgo para EPI. Reevaluacin con cultivos para gonococos y chlamydia 4-6 semanas despus del tratamiento. Vigilar Fertilidad

Sin mejora despus de 24-48 horas REFERIR A CENTRO HOSPITALARIO

CONSEJERA Advertir acerca del riesgo del inicio de actividad sexual coital a temprana edad por inmadurez del cuello uterino, lo cual la hace ms vulnerable. Ensear y Explicar como se adquiere la EIP a partir de un flujo vaginal no tratado. Promover la monogamia y/o abstinencia. Usar preservativos adecuadamente Evitar las duchas vaginales. No insertar DIU ante la sospecha de EIP, debe recibir tratamiento previo Ensear a reconocer signos o sntomas de una EIP. Advertir acerca de las complicaciones de una EIP: infertilidad, riesgo de embarazo ectpico, hemorragia severa y muerte. Completar el tratamiento an si desaparece la sintomatologa. Acudir precozmente ante la sospecha de ITS. Postergar el re inicio de actividad sexual hasta asegurarse que su pareja no est infectado o tratarlo empricamente (contra chlamydia y gonococo)

64 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1.4 (S II, P I: 1.4) LCERAS GENITALES

Evaluar y clasificar presencia de lceras genitales en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR Has tenido algn lesin (ulcera)? Cundo apareci? Cunto tiempo demoro en curar? Era dolorosa? Has tenido algn otro sntoma: fiebre, prdida de peso, dolor de cabeza, erupciones en la piel, dolor de garganta, dolor en las articulaciones, disuria, poliaquiuria? has tenido dolor abdominal, estreimiento, tenesmo rectal, dolor al evacuar? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tu pareja(s) han presentado algn sntoma: secrecin, prurito, lesiones? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Dnde vives? Con quien? alguien te ha obligado a tener relaciones? OBSERVAR Condiciones generales del adolescente Erupcin cutnea, eritematosa, no pruriginosa, buscar en regin palmar y plantar. Examen genital: Evaluacin de los genitales externos: eritema o lesiones por rascado. Presencia de secreciones vaginales/uretrales Presencia de lesiones: Ulceras, vesculas. Caractersticas de la lesin: localizacin, forma (ppula, pstula, macula, ulcera), tamao, bordes (regulares o irregulares, elevados, inflamatorio, eritematoso), fondo (limpio, secrecin, tejido de granulacin), Presencia de lesiones satlites Dolor en la lesin. Adenopata en regin inguinal. Posible fistulizacin y/o ulceracin. Adenopata inguinal dolorosa en las regin inguinal que se fistuliza, ulceran y drenan. DETERMINAR Episodio nico o recurrente Presencia de factores de riesgo para infecciones de transmisin sexual. Embarazo Co-infeccin con VIH u otras infecciones. Paraclinicos: Hematologa completa HIV ELISA y Western Blot VDRL BHCG Examen de Orina Otros dependiendo de la patologa: Sfilis primaria: Lesin no dolorosa, Diagnostico: Microscopia en fondo oscuro del raspado de la lesin. Sfilis secundaria: chancro puede o no estar presente. Manifestaciones cutneas. Diagnostico: VDRL, RPR (rapid plasma reagin), FTA-Abs, MHA-tp Sfilis terciaria (tarda): Las manifestaciones varan segn la afectacin. Diagnostico: VDRL, RPR (rapid plasma reagin), FTA-Abs, MHA-tp Linfogranuloma Venreo (Chlamydia Trachomatis L1, L2, L3) Dx clnico Paraclnico: Test de fijacin de complemento, test de inmunofluorescencia. Chancroide (Hemphillus Ducreyi) Bacterias gram negativas en la secrecin de las vesculas como cardumen de pescado Granuloma Inguinal (Calymmatobacterium granulomatis) Dx clnico: Paraclnico: Cuerpos de Donovan intracelulares.

CLASIFICAR LCERA GENITAL

No Dolorosa

Dolorosa

Indurada

No indurada
LINFOGRANULOMA VENREO

GRANULOMA INGUINAL

CHANCROIDE

SFILIS

HERPES SIMPLE Ver Algoritmo SII PI 1.5

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SFILIS

LINFOGRANULOMA VENREO

GRANULOMA INGUINAL

CHANCROIDE

Agente Etiolgico: Treponema Pallidum Estadios: o Primario: ulcera indolora con fondo limpio, bordes elevados o Secundario: Exantema maculo papular generalizado que incluye palmas de manos y plantas de pies. o Terciario: manifestaciones cardiacas, neurolgicas, oftalmolgicas, o Latente: no sntomas Diagnostico por estadios: o Primario: Microscopia en fondo oscuro del raspado de la lesin. o Secundario: Microscopia en fondo oscuro del raspado de la lesin. VDRL, RPR o Terciario: VDRL, RPR (rapid plasma reagin), FTA-Abs, MHA-tp o Neurosifilis: VDRL en Liquido cefalorraqudeo (LCR) o FTA-ABS en LCR

Agente Etiolgico: Clamidia trachomatis Estadios: o Primario: ppula o pstula indolora que erosiona en ulcera asintomtica. o Secundario: Inflamacin dolorosa de los ganglios inguinales y femorales. Sntomas constitucionales o Terciario: Proctocolitis con fiebre. Absceso perirectal (comn entre hombres y mujeres que han sido receptores de sexo anal) Diagnostico: Clnico, epidemiolgico. Raspado de la lesin o aspirado: cultivo, inmunofluorescencia para C. Trachomatis.

Agente Etiolgico: Calymmatobacterium granulomatis Formas de presentacin: o Ulcerovegetativa: ulceras con abundante tejido de granulacin o Nodular: ndulos o placas que se ulceran o Hipertrfica: masas secas verrugosas o Necrtica: ulceras doloras con necrosis o Esclertica: ulceras que se expanden en placas con aspecto de cicatriz Diagnostico: Biopsia de la lesin demuestra cuerpos de donovan (cuerpos de inclusin intracitoplasmtica) en histiocitos del tejido de granulacin

Agente Etiolgico: Haemophilus dycreyi Sntomas: ulceras dolorosas, friable, no indurada con exudado purulento amarillo o gris. Desarrollo de linfadenitis inguinal unilateral, dolorosa. Diagnostico: Presuntivo: lesin clnica consistente, Microscopia en fondo oscuro del raspado de la lesin negativa para T. pallidum, VDRL negativo, test para Herpes Virus negativo. Definitivo: Cultivo de H. ducreyi

TRATAMIENTO Primaria, secundaria, latente (<1ao): Penicilina benzatnica 2.4 millones U IM dosis nica. En alrgicos: Doxicilina 100mg VO BID por 2 semanas Ceftriaxona: 1gr IM OD por 10 das. Terciaria y latente (>1ao): Penicilina benzatnica 2.4 millones U IM semanal por 3 semanas. Neurosifilis: Penicilina cristalina: 18-24 millones Unidades OD. Por 14 das. Tratamiento a todos los contactos sexuales < de 90 das.

TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg VO BID por 21 dias o Eritromicina 500mg VO QID por 21 das En caso de ndulos: aspiracin a travs de la piel intacta o incisin y drenaje para prevenir la ulceracin Pacientes HIV pueden requerir tratamientos prolongados.

TRATAMIENTO Doxiciclina 100mg VO BID, durante 21 das mnimo o hasta curacin o Azitromicina 1gr VO semanal por 3 semanas o hasta curacin. o Ciprofloxacina: 750mg BID por 21 das o hasta curacin. o Eritromicina 500 mg QID por 3 semanas o hasta curacin. o TMP/SMX 160/800mg BID, por 21 das o hasta curacin.

Azitromicina 1g VO dosis nica o Ceftriazona 250mg i/m dosis nica o Ciprofloxacina 500 mg BID por 3 das o Eritromicina 500mg TID por 7 das

SEGUIMIENTO Reevaluar al paciente al culminar el tratamiento y posteriormente cada 6 meses en caso de sfilis.

CONSEJERIA Explicar la importancia del tratamiento a la pareja y el uso de condn en todas las relaciones sexuales, para prevenir reinfeccin. Descartar la presencia de otras infecciones como: VIH, Sifilis, etc.

66 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 1.5 (S II, P I: 1.5) VESCULAS Y VERRUGAS GENITALES
Evaluar y clasificar las lesiones vesiculares y verrugosas en las (os) adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR
Has tenido algn vescula o verruga? Cundo apareci? Cunto tiempo demoro en curar? Era dolorosa? Tenias sensacin de ardor, parestesias en el rea genital? ha reaparecido? has notado algn tipo de flujo vaginal o secrecin uretral? Has tenido algn otro sntoma: fiebre, prdida de peso, dolor de cabeza, erupciones en la piel, dolor de garganta, dolor en las articulaciones, disuria, dispareunia poliaquiuria? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tu pareja(s) han presentado algn sntoma: secrecin, prurito, vesculas o verrugas? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? En qu grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Dnde vives? Con quin? alguien te ha obligado a tener relaciones?

OBSERVAR
Condiciones generales. Presencia de lesiones en otras partes del cuerpo diferentes a area genital (boca, manos, etc) Examen genital: Presencia de lesiones de rascado, eritema. Presencia de secreciones. Lesiones sugestivas de Herpes genital: vesculas de base eritematosa de 1 a 2 mm planas, mltiples, muy dolorosas, localizadas en vulva, perin, cuello uterino, y en el varn en el pene, secrecin uretral. Adenopatas regionales dolorosa. Lesiones sugestivas de VPH lesiones verrugosas (verrugas venreas) con aspecto de coliflor condilomas acuminados), localizada en la piel y las mucosas del tracto anogenital inferior de diferentes tamaos y aspecto. o : introito posterior, labios menores y cltoris,labios mayores, perin, ano, vagina, uretra,cerviz. o : frenillo, corona y glande, prepucio, meato urinario,cuerpo del pene, ano, escroto

DETERMINAR
Episodio nico o repetitivo Presencia de Co-infeccion con otras infecciones de transmisin sexual Infeccin por Herpes Virus: o Herpes Tipo I: predileccin por encima de la cintura: orofaringe, conjuntiva) o Tipo II: por debajo de la cintura. o Ambos tipos pueden intercambiarse (sexo urogenital o Diagnstico: Clnico: Es confirmatorio. Paraclnico: Raspado de las lesiones y observacin de clulas multinucleadas. PCR. Condilomatosis. Virus papiloma humano (VPH) Diagnstico: Aspecto clnico, PCR En varones, la aplicacin de de una solucin de cido actico (vinagre) del 3 a 5% en una gasa hmeda en el pene por unos minutos revelar lesiones blancoacticas, lesiones blanquecinas sugestivas de infeccin por VPH Paraclnica: La aparicin de coilocitos en el PAP puede ser sugestivo de infeccin por HPV. PCR.

CLASIFICAR LESIN EN REA GENITAL

Verrugas Vesculas
Mantener la zona limpia y seca. Tratar el dolor localmente con Lidocana ungento al 5% o Lidocana jalea al 2%.

TRATAMIENTO Aplicado por la o el paciente: Imiquimod crema 5% aplicar en la noche, lavar en la maana. 3 veces a la semana hasta que las lesiones desaparezcan. Podofilina solucin o gel al 5% aplicar en la lesion BID por 3 das. Descansar 4 das. El ciclo se puede repetir hasta 4 veces de ser necesario. Aplicado en el consultorio: cido tricloroactico al 80- 90% Aplicar solo a la lesin, hasta que esta se torne blanca. Repetir una vez a la semana hasta por 6 semanas. Podofilina al 10 - 25%, lavar 4hs luego de la aplicacin. Se puede repetir semanalmente de ser necesario Crioterapia Reseccion Quirurgica Embarazadas: Acido tricloroacetico, crioterapia, electrocauterio y reseccin quirrgica.

Aciclovir 400mg VO TID por 10 das o Aciclovir 200mg VO 5 veces al da por 7-10 das o Famciclovir 150 mg VO TID por 10 das o Valaciclovir 1grs VO BID 7 das.

Primer Episodio

Aciclovir 400mg VO TID por 5 d o Aciclovir 800mg VO BID por 5 d o Aciclovir 800mg VO TID por 2 d o Famciclovir 125 mg VO BID por 5 d Valaciclovir 1grs VO OD 5 das.

Episodio Recurrente: iniciar el tratamiento el primer dia de la lesin o durante el prodromo

Tratamiento Supresivo si los episodios son frecuentes.

Aciclovir 400 mg VO BID Famciclovir 250mg VI BID Valaciclovir 500 mg VO OD

Mantener por hasta 6 aos el aciclovir, y Famciclovir y Valaciclovir por 1 ao.

Continuasiguientepagina

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Verrugas Vesculas

Evaluacin de las parejas no es necesaria, pero se recomienda para la evaluacin de posibles verrugas ano-genitales y otras Infecciones de Transmisin Sexual.

SEGUIMIENTO Reevaluar la continuacin del tratamiento supresivo anualmente Advertir sobre las posibles complicaciones de los episodios: infeccin bacteriana secundaria, fimosis (hombres), adhesin labial (mujeres) retencin urinaria, constipacin, proctitis.

CONSEJERIA

CONSEJERA Explicar a los (as) que es una infeccin genital y sus formas de transmisin. Explicar que el mejor medio para prevenir el contagio es el uso consistente y continuo de condn y abstenerse de tener relaciones sexuales con personas que se sospecha pueden estar infectados/as Los signos y sntomas generales de las ITS. Las probables vas de diseminacin de la infeccin, si no se trata oportunamente. Evaluar vulnerabilidad para adquirir VIH (ver SI PI:2) La importancia de realizar pesquisa de VIH/SIDA ante todas las infecciones de transmisin sexual.

PREVENCIN Uso de condn en todas las relaciones sexuales y abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas que tengan este tipo de lesin. El uso de condn en todas las relaciones sexuales reduce pero no elimina la posibilidad de contagio, por lo tanto lo ideal es abstenerse de tener relaciones sexuales con parejas que tengan condiloma. En ITS las parejas sexuales deben ser tratadas, en la mayora de los casos Vacuna contra, Hepatitis A, B, VPH (ver SI:12)

68 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 2.1 (S II, P I: 2.1) SOSPECHA DE INFECCIN POR VIH/SIDA
Evaluar y clasificar probable infeccin por VIH en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR
Has escuchado hablar de VIH o de SIDA? Qu conoces? Sabes cmo se previene? Tienes algn familiar o algn amigo(a) que est infectado por VIH/SIDA? Indagar su condicin actual, el vnculo afectivo y la dinmica de convivencia que tiene con el adolescente Alguno de sus familiares o amigos ha muerto por SIDA? Indagar el vnculo afectivo y dinmica de convivencia que tena con el adolescente has estado en contacto con agujas o algn otro objeto cortante contaminado con sangre? has recibido transfusiones de sangre? Qu vacunas has recibido? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna enfermedad de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? Utilizas inyecciones? Compartes jeringas? tu pareja consume drogas o comparte jeringas para tatoos? Tienes algn piercing o tatuaje? Cundo te los hiciste? Dnde? Has tenido algn tipo de enfermedad (infecciones respiratorias o diarreas? En los ltimos 6 meses. has requerido hospitalizacin? Qu tipo de tratamiento has recibido? Has tenido fiebre durante ms de un mes? Has tenido fatiga, apata, dolores musculares, adenopatas, cefalea, dolores de garganta a repeticin? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Qu planeas estudiar? Qu tipo de trabajo te gustara realizar?Dnde vives? Con quien? alguien te ha obligado a tener relaciones?

OBSERVAR Condiciones generales: estado nutricional. Evaluacin de la piel: eritema, exantemas, petequias, equimosis, hematomas, otras lesiones, Tatuajes o piercing, puntos de venopuncin Presencia de adenopatas: localizacin, consistencia, adhesin a planos, dolor, eritema. Presencia de tumoraciones Trax: Percusin, palpacin, ruidos respiratorios, presencia de agregados. Ruidos cardiacos, soplos. Abdomen: masas abdominales, dolor a la palpacin, ruidos hidroaereos Dolores musculares o deformidades en las extremidades. Examen genital: presencia de verrugas, vesculas, signos de infecciones micoticas: candida, tinea, onicomicosis. Signos clnicos de embarazo: aumento del tamao uterino.

DETERMINAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardia) Desarrollo psicosexual del adolescente Estadio de maduracin sexual Diagnstico nutricional Factores protectores y factores de riesgo del adolescente con sospecha de infeccin por VIH o sida Infeccin por VIH en el paciente o algn miembro de la familia. Esquema de inmunizaciones requeridas (ver S I: 12) Prueba de embarazo y Edad gestacional (si la prueba fue positiva) Paraclnicos: Hematologa completa, urea, creatinina, transaminasas hepticas. Examen de orina y heces. Esputo: Gram, citologa y cultivo. Citologa cervico-vaginal en los activos. PCR para otras ITS ELISA y WESTERN BLOT para VIH En caso de ser positivos: Niveles de CD4 y carga viral. Rx de trax. PPD si se sospecha TBC (ver algoritmo S II, P II : 5) Pruebas serolgicas de VDRL, Hepatitis B, Hepatitis C

SOSPECHA DE INFECCIN POR VIH

PRUEBA DE ELISA

Positiva

Negativa

WESTER BLOT

Alta sospecha de infeccin VIH o mantiene conductas de riesgo

Bajo riesgo

Positiva

Negativo

Repetir ELISA en 3 meses

Consejera

Referir a centro especializado para asistencia del paciente VIH y vigilancia de contactos

Consejera

SEGUIMIENTO VIGILAR HEEAADSSSP (ver SI:10) determinar si persisten conductas de riesgo o exposicin recurrente al mismo.

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CONSEJERA: Obtener el consentimiento del adolescente para realizar las pruebas, Aclarar el significado de resultados positivos o negativos y explorar la posible reaccin Si el adolescente es negativo, no practica conductas de riesgo para la infeccin: reforzar los mtodos de prevencin: uso de preservativos de barrera. Fortalecer el manejo de la rabia/enojo/depresin y de las emociones al plantear la sospecha diagnstica. Explicar los motivos por los cuales es importante el diagnostico temprano. Reforzar conceptos de proteccin familiar y grupal. Canalizar inmunizaciones (esquema especial) (Ver S I:12) Evaluar el soporte social del adolescente. Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente. Si est sexualmente activo(a) reforzar uso de mtodos de barrera e identificar al(los) contacto(s) sexual(es).

INQUIETUDES DE LOS (LAS) ADOLESCENTES: Cmo se transmite el VIH/SIDA? El preservativo es 100% seguro? La gente puede verse BIEN y tener VIH?

70 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 2.2 (S II P I: 2.2) MANEJO DEL ADOLESCENTE SEROPOSITIVO
PREGUNTAR Cundo, cmo y dnde realizaron el diagnstico de VIH? Tienes algn familiar o algn amigo(a) que est infectado por VIH/SIDA? Indagar su condicin actual y el vnculo afectivo que tiene con el adolescente Alguno de sus familiares o amigos ha muerto por SIDA? Indagar el vnculo afectivo que tena con el adolescente Te han explicado cmo posiblemente te infectaste? Qu piensas t sobre lo que tienes? Qu has escuchado sobre VIH/SIDA? Cmo es tu casa? Con quines viven? Compartes tu cama? Condiciones ambientales que favorezcan la transmisin: hacinamiento, contacto con objetos cortantes contaminados con sangre. Cundo te desarrollaste?. Si se trata de una adolescente: qu haces cuando tienes la regla?, dnde y cmo botas las toallas sanitarias? has tenido alguna infeccin ltimamente? Sufres de alguna enfermedad crnica (respiratorias, diarreas, anemias) que hayan ameritado o no hospitalizacin y su evolucin, transfusin de hemoderivados, hospitalizaciones previas? Sufres o alguien que conozcas ha sufrido de tuberculosis? recibi tratamiento? Alguna persona con tos por mucho tiempo? Has presentado fiebre, apata, dolores musculares, ganglios inflamados, cefalea, dolores de garganta? Tomas algn medicamento? lo tomas regularmente? Has fallado alguna dosis? Eres sexualmente activo(a)? (anal, oral, vaginal) Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Tus parejas son hombres, mujeres o ambos? Si aun no inicia actividad sexual te has planteado tener relaciones? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna enfermedad de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? Utilizas inyecciones? Compartes jeringas? tu pareja consume drogas o comparte jeringas para tatuajes? Tienes algn piercing o tatuaje? Cundo te los hiciste? Dnde? Alguien te ha obligado a tener relaciones sexuales? Qu vacunas tienes? Has viajado recientemente? Dnde? Cunto tiempo has estado all? OBSERVAR Condiciones generales: estado nutricional. Evaluacin de la piel: eritema, exantemas, petequias, equimosis, hematomas, otras lesiones, Tatuajes o piercing, puntos de venopuncin. Seborrea, foliculitis. Lesiones en cabeza, cara, ojos, garganta. Boca: gingivitis, leukoplaquia, ulceras, Sarcoma de Kaposi, candidiasis Presencia de adenopatas: localizacin, consistencia, adhesin a planos, dolor, eritema. Presencia de tumoraciones Trax: Percusin, palpacin, ruidos respiratorios, presencia de agregados. Ruidos cardiacos, soplos. Abdomen: masas abdominales, hepatoesplenomegalia, dolor a la palpacin, ruidos hidroaereos. Dolores musculares o deformidades en las extremidades. Examen genital: presencia de verrugas, vesculas, signos de infecciones micoticas: candida, tinea, onicomicosis. Signos clnicos de embarazo: aumento del tamao uterino. Actitud del adolescente ante sus pares, el diagnostico, la situacin familiar. DETERMINAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tardia) Desarrollo psicosexual del adolescente Estadio de maduracin sexual Diagnstico nutricional Factores protectores y factores de riesgo del adolescente con sospecha de infeccin por VIH o sida Infeccin por VIH en el paciente o algn miembro de la familia. Estadio de infeccin por VIH Adherencia y eficacia del tratamiento. Efectos secundarios del tratamiento. Esquema de inmunizaciones requeridas (ver S I: 12) Prueba de embarazo y Edad gestacional (si la prueba fue positiva) Existencia de programas gubernamentales para la administracin de terapia antirretroviral de requerirla. Paraclnicos: Hematologa completa, urea, creatinina, transaminasas hepticas. Examen de orina y heces. Esputo: Gram, citologa y cultivo. Citologa cervico-vaginal en los activos. PCR para otras ITS ELISA y WESTERN BLOT para VIH (confirmatorio) Niveles de CD4 y carga viral. Rx de trax. PPD anualmente (ver algoritmo S II, P II : 5) Pruebas serolgicas de VDRL, Hepatitis B, Hepatitis C Papanicolau en mujeres.

CLASIFICAR LA INFECCIN POR VIH

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INFECCIN POR VIH
El tratamiento con antirretrovirales debe ser indicado por un especialista. Consejera

Paciente sin antirretrovirales

Paciente Sintomatico

Tos o Dificultad para respirar CONSIDERAR PROFILAXIS Si el paciente no est siendo evaluado por el especialista, recomendar la profilaxis hasta que inicie antirretrovirales CD4 <200/mL o Pneumocystis: TMP-SMX 800/160 mg VO OD o Tres veces a la semana. CD4 <100/mL o Toxoplasma gondii: iniciar tratamiento si la serologa resulta positiva IgG para T. gondii TMP-SMX 800/160 mg VO OD CD4 <50/mL o Mycobacterium avium: Claritromicina 500 mg BID o Azitromicina 1200 mg VO una vez a la semana En caso de PPD positivo Isoniazida 300 mg + Piridoxina 20mg/kg OD por 3 meses.

CD4 +< 200/mL Paraclinicos a realizar: Rx de torax Oximetria de pulso o gases arteriales Estudio de esputo para Pneumocystis carinii. Considere broncoscopia para Dx de P. carinii

CD4+ > 200/mL

Descartar: sinusitis bronquitis, TB, neumona. Rx de torax o TAC de senos paranasales PPD Gram, Ziehl Neelsen y Cultivo de esputo.

Fiebre

CD4 +< 200/mL

Paraclinicos a realizar: Rx de torax Hematologa completa Qumica sangunea + LDH, fosfatasa alcalina. Cultivos de sangre para bacteria, CMV, hongos y TBC Si la fiebre persiste y los estudios anteriores son inconclusos: Puncin lumbar Biopsia de medula sea Tomografa computarizada corporal

CD4+ > 200/mL

Descartar infecciones comunes (virales o bacterianas) y considerar TBC, sinusitis y neumona

Diarrea

CD4 +< 200/mL Si la diarrea es leve: considerar tratamiento emprico con difenoxilato o loperamida Si la diarrea es severa: Estudio de heces para huevos y parsitos, cultivo de heces y serologa para Si los resultados son inconclusos: colonoscopia para descartar CMV, MAC
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora

CD4 +> 200/mL

Diarrea normalmente auto limitada. Evitar evaluaciones costosas Estudio de heces para huevos y parsitos. Cultivo de heces Toxina de Clostridium difficile en heces

Disfagia

Si se aprecia candida oral o bucofarngea iniciar un tratamiento emprico con Fluconazol 150mg Si no hay candida o no responde al tratamiento realizar endoscopia para descartar infecciones por hongos, CMV y VHS

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CONSEJERA: Fortalecer el manejo de la rabia/enojo/depresin y de las emociones al plantear la sospecha diagnstica y referir a Psicologa /Psiquiatra. Canalizar inmunizaciones (esquema especial)* Favorecer la presencia de un referente adulto para el adolescente. Verificar la adherencia al tratamiento en caso de poseerlo, en caso de que no haya cumplimiento explicar las consecuencias de las fallas. Si est sexualmente activo(a) reforzar uso de mtodos de barrera e identificar al(los) contacto(s) sexual(es)

Inquietudes de los (las) adolescentes: Me voy a curar? Podr tener hijos? Cundo puedo tener sexo?

CONSEJERA AL TRABAJADOR DE SALUD Principios de la terapia en Infeccin por Virus de Inmunodeficiencia Humana 1. La replicacin del VIH produce dao al sistema inmune y progresin a SIDA. La infeccin por VIH siempre es daina, por lo cual se deben realizar mediciones peridicas y regulares de la carga viral (VIH RNA). Esto ayuda a determinar el riesgo de progresin y gua la toma de decisiones para iniciar o cambiar el tratamiento antirretroviral. 2. Las decisiones de tratamiento son individualizadas, basadas en niveles de carga viral y CD4+ 3. La meta de la terapia antirretroviral es la mxima supresin de la replicacin del VIH, hasta el punto que no pueda ser detectado en estudios de carga viral. La manera mas efectiva es el inicio de una combinacin de medicamentos que el paciente no ha recibido antes y que no posee reaccin cruzada con medicamentos previamente recibidos. 4. Cada droga antirretroviral debe ser usada en combinacin, siempre acorde a las recomendaciones optimas de dosis e intervalo. 5. Cualquier cambio en la terapia antirretroviral reduce futuras opciones de tratamiento, porque el numero de drogas es limitado y la reaccin cruzada ocurre. 6. Mujeres deben recibir la terapia antirretroviral completa, sin importar la presencia de un embarazo. 7. Estas pautas aplican a nios, nias, adolescentes y adultos. Aunque en nios tiene connotaciones farmacolgicas, virolgicas e inmunolgicas diferentes. 8. Personas con sndrome viral agudo tambin deben ser iniciados en tratamiento antirretroviral. 9. Personas infectadas con VIH deben ser consideradas infecciosas incluso con niveles de carga viral indetectables, y por ende deben recibir consejera relacionada con la prctica de conductas sexuales o de uso de drogas que puedan transmitir la infeccin por VIH.

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CONSEJERA AL TRABAJADOR DE SALUD Efectos Secundarios de los Antirretrovirales

Si bien la medicacin antirretroviral la indicar un especialista, probablemente consultarn en su centro de salud por efectos secundarios, por lo cual es importante, conocer los efectos colaterales bsicos de cada antirretroviral. Actualmente se cuenta con medicamentos combinados en la misma tableta, investigue cuales son los componentes. Esta tabla orientar su manejo: NOMBRE EFECTO ADVERSO

INHIBIDORES NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA Zidovudina (AZT) Didanosina (Videx, ddl) Stavudina (d4T) Lamivudina (Epivir, 3TC) Abacavir Anemia, neutropenia, nausea, cefalea, insomnio Pancreatitis, Neuropata perifrica, nausea Pancreatitis y Neuropata perifrica Pocos Exantema

INHIBORES DE LA PROTEASA Indinavir (crixivan) Ritonavir (norvir) Clculos renales, Hipertrigliceridemia, Hipercolesterolemia Hiperlipidemia, Hiperglicemia

SEGUIMIENTO a) Manifestaciones psicosociales del paciente (Depresin, ideas suicidas, abuso de sustancias, aislamiento social, sexo no protegido, culpa, reacciones negativas relativas a identidad sexual, negacin, embarazo no planeado, situacin de calle) b) Manifestaciones clnicas de progresin de la enfermedad o mejora, presencia de enfermedades oportunistas. c) Examen fsico integral y control de peso. Recuerde que la o el adolescente VIH positivo se enfermar al igual que otros pacientes de las infecciones que se adquieren en la comunidad, recibiendo tratamiento bsico similar para cada una de stas, pero se debe estar alerta, pues su inmunidad debilitada puede generar complicaciones en el curso de cualquier patologa infecciosa, por lo que en este caso, amerita referencia a un centro hospitalario.

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SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3 (S II P I: 3) PREVENCIN DE EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

PREGUNTAR
Sufre alguna enfermedad crnica: fibrosis qustica, hipotiroidismo, diabetes, colagenopata, otros o hay antecedentes familiares de stas? Retardo mental. Antecedentes de hepatitis. Inmunizacin contra Hepatitis A y B. Recibe algn tipo de medicacin (esteroides, anticonvulsivantes, antibiticos, otros? que pudiesen interactuar con mtodos anticonceptivos hormonales. A qu edad tuviste tu primera menstruacin o eyaculacin (Polucin nocturna)? Eres sexualmente activo? (oral, vaginal, anal) Cundo fue tu primera relacin sexual? grado de intimidad sexual (Petting), Has tenido relaciones con hombres, mujeres o ambos? Cuntas parejas has tenido? Qu edad tenan tus parejas? Cul es la edad de tu pareja actual? Cunto tiempo llevan juntos? Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Cul es tu fecha de ltima regla? has estado embarazada? Has tenido alguna perdida o aborto? Tienes hijos? Cuntos hijos tiene? Amamanta? Has usado algn mtodo anticonceptivo antes? Cul, por cunto tiempo, quin te lo recomend y por qu dejaste de usarlo? Sufres de alguna alergia? Sabes si eres alrgico al ltex? Te han diagnosticado o a tu pareja con alguna infeccin de transmisin sexual? Cul? Conocimiento de los mtodos anticonceptivos, temor a su uso y por qu o ests dispuesta(o) a usar alguno de stos? Qu piensa tu pareja de los mtodos anticonceptivos en general y del condn en particular? Ha participado tu pareja en la eleccin del mtodo anticonceptivo? Has odo hablar sobre anticoncepcin de emergencia? La has usado alguna vez? Uso adecuado de preservativos en los adolescentes sexualmente activos o no (a ambos sexos): Cmo se coloca el condn masculino y el femenino si est disponible en su localidad? Conocimiento de riesgo de embarazo durante la lactancia. Usa algn anticonceptivo hormonal durante la lactancia u otro tipo de frmaco? Hbito tabquico y Consumo de drogas-ver algoritmo 5.6. Curiosidad y/o presin para Inicio de relaciones sexuales Practicas alguna religin? Qu opinas acerca de la anticoncepcin y/o planificacin familiar? Cursas estudios actualmente? Cul es tu rendimiento? Proyecto de vida: actitud ante maternidad/paternidad, factibilidad Antecedente de abuso o violencia sexual Dnde vives? Cuntas personas viven contigo? Cuntas habitaciones tiene la casa? Cuntos baos? Hay alguien en tu familia que haya sido madre o padre adolescente? Qu piensan sus padres de las relaciones sexuales? Referente adulto que haya orientado el conocimiento en anticoncepcin y prevencin de ITS (ver algoritmo SII PI :1) Rol social que cumple en su grupo familiar (ejerce el rol de madre sustituta de sus hermanos?, ayuda al sostn econmico del hogar? (Ver algoritmos SI:10.1 y SI:10.3)

OBSERVAR Actitud del adolescente( ) ante un embarazo durante la adolescencia Actitud del adolescente () ante los cambios puberales (ej. tamao de las mamas) y grado de aceptacin de los mismos Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Signos de enfermedad crnica: palidez, bocio, vasculitis, problemas circulatorios (vrices), otros Signos clnicos de embarazo Secrecin por pezn Secrecin vaginal y/o uretral , lceras genitales (ver algoritmo S II P I: 1) Signos de alarma en el uso de anticonceptivo S hormonales (Ver algoritmo S II P I: 3.3)

DETERMINAR
Evolucin de la pubertad y etapa del desarrollo psicosocial del adolescente en que se encuentra (temprana, media, tarda) Madurez para la toma de decisiones en actividades cotidianas (escuela, situaciones de presin grupal, otros) Capacidad decisoria del adolescente para el uso adecuado de mtodo anticonceptivo elegido El mejor mtodo anticonceptivo acorde a la condicin fsica, emocional, valores y creencias del adolescente Eleccin de anticonceptivo segn frecuencia de la relacin sexual: o relacin eventual sin proteccin con alto riesgo de embarazo: anticoncepcin de emergencia, o espordicas: usar siempre condn o consecutivas: anticoncepcin regular (mtodos hormonales o naturales) Adherencia al uso de anticonceptivos hormonales (si los usa). Seguimiento. Efectos secundarios o adversos. Existencia de alteraciones en la citologa hormonal Posibles infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo S II P I:1) Prueba de embarazo ante sospecha de ste, previa a la indicacin de anticoncepcin Riesgo para enfermedades como diabetes, bocio, alteraciones de la coagulacin, anemias, epilepsia, otros, con pruebas de laboratorio (segn disponibilidad): hematologa, perfil lipdico, transaminasas, pruebas de coagulacin, antes de indicar mtodo anticonceptivo (VER CONSEJERA) VDRL y prueba de ELISA-VIH en adolescentes sexualmente activos(as) Frecuencia del nmero de controles para la consulta de planificacin familiar, en base a la actitud de la adolescente frente al mtodo anticonceptivo y relacin de pareja

MTODO ANTICONCEPTIVO TEMPORAL (mdico/adolescente)

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MTODO ANTICONCEPTIVO TEMPORAL (mdico/adolescente)

Considerar actitud, valores y creencia religiosa

Naturales SII PI 3.1

De barrera SII PI 3.2

Hormonales SII PI 3.3

No recomendable. Inseguro para prevenir embarazo en la adolescencia

Condn (Uso continuo)

Anticoncepcin regular (SII PI 3.3.1)

Anticoncepcin de emergencia (SII PI 3.3.2)

Dispositivo intrauterino (DIU) (Uso limitado en adolescentes)

Seguimiento Control peridico USO CORRECTO Explicar de nuevo uso correcto y/o cambiar de mtodo

NO

SI

Consejera

Referir a centro especializado si se sospecha embarazo o infeccin de transmisin sexual

Inquietudes de los (las) adolescentes: Cul es la edad para tener sexo? Las pastillas engordan? Se siente igual usando condn? Puedo inyectarme?

ALGUNOS MITOS RESPECTO A LA FERTILIDAD Y MTODOS ANTICONCEPTIVOS: Yo acabo afuera y ni pendiente, es lo ms seguro. () Si me paro inmediatamente despus de hacerlo, el semen se sale y no me embarazo.() El preservativo me quita placer. () Si tomo limn se me corta la regla y eso no me deja embarazarme () Si lo hacemos sentados y no acostados, no la embarazo porque todo se sale () Si me coloco una ducha vaginal, todo lo lavo y ya!!!. () Si tomas pastillas: o Te acostumbras y luego no te hacen efecto o Despus no vas a poder embarazarte o Tienes que descansar tu cuerpo, porque te intoxicas o Luego vas a tener mellizos o trillizos, porque al dejarlas de tomar, tu cuerpo se desquita y empieza a trabajar a toda mquina Apenas me desarroll, no me importa tener sexo los primeros meses, no me embarazo porque no ovulo.

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CONSEJERA: Respete las creencias religiosas del adolescente () Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta. pues debe existir comunicacin y cooperacin por ambos miembros de la pareja. Investigue la experiencia del o la adolescente con mtodos anticonceptivos. Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos. Informar al adolescente que no hay anticonceptivo ideal, slo el postergar el inicio de una relacin sexual a edades tempranas puede prevenir con 100% de seguridad el embarazo adolescente, sin efectos secundarios, bajo una relacin de pareja estable, sana y responsable. Si est sexualmente activo(a) reforzar uso de mtodos de barrera para prevencin de ITS Promover el uso adecuado del condn, la existencia de la disponibilidad de anticoncepcin de emergencia y los mtodos anticonceptivos hormonales de rutina antes de iniciarse en la vida sexual. Lejos del mito que la difusin de la informacin en sexualidad genera una sociedad pervertida y libertina, la educacin en sexualidad humana contribuye a: o Identificarse como persona, o Postergar el inicio sexual, o Promover la abstinencia sexual, o Aumentar el uso de anticonceptivos para evitar embarazos no deseados, o Reducir el nmero de parejas sexuales. Debe ensearse a la adolescente a reconocer cundo comienza y cundo termina el perodo frtil de su ciclo menstrual. Por lo tanto, debe tomarse en cuenta la edad ginecolgica. Ante sospecha de falla en la ejecucin del mtodo anticonceptivo seleccionado o amenorrea en la adolescente, descarte embarazo. Ofrezca la posibilidad al adolescente de regresar a la consulta o comunicarse con el servicio de salud en caso de duda o problemas con la ejecucin del mtodo anticonceptivo elegido El prestador de servicios de salud NO DEBE mostrarse omnipotente en la decisin del mtodo anticonceptivo por el o la adolescente, pues es una decisin conjunta, recuerde que l o ella ser el usuario definitivo del mtodo. Recomiende anticoncepcin respetando la eleccin libre e informada segn la autonoma y capacidad de la toma de decisin del/la adolescente, con el fin de prevenir embarazos no deseados y la recurrencia del aborto (si existe este antecedente). Los mtodos anticonceptivos definitivos, como la esterilizacin quirrgica y la vasectoma, no se emplean en adolescentes, sin embargo, la esterilizacin quirrgica puede considerarse como una opcin en algunos casos: RETARDO MENTAL MODERADO/GRAVE, CROMOSOPATA, slo luego de una evaluacin tica y multidisciplinaria de cada caso en particular.

77 ANTICONCEPCIN A CONSIDERAR DE ACUERDO A LA PATOLOGA DE BASE DE EL/LA ADOLESCENTE ADOLESCENTES CON RETARDO MENTAL Los mtodos anticonceptivos ms adecuados son aquellos que no estn sujetos a su intervencin responsable y consciente, por ello, los mtodos de barrera no se recomiendan y se indica pldoras, solo si existe la supervisin directa de un adulto responsable. La esterilizacin puede considerarse despus de una evaluacin tica multidisciplinaria de cada caso. Los inyectables de accin prolongada y los implantes son los ms recomendados ya que son de fcil aplicacin y presentan el beneficio adicional de producir amenorrea (cese de las menstruaciones) secundaria al medicamento MTODOS ANTICONCEPTIVOS PARA ADOLESCENTES CON ENFERMEDADES CRNICAS PATOLOGA DE BASE Lupus eritematoso sistmico MTODOS ANTICONCEPTIVOS RECOMENDADOS Anticonceptivos orales (ACO) slo de progestgenos. Inyectable de progestgeno de accin prolongada. (Evitar uso de DIU y endoceptivos si hay tratamiento con inmunosupresores por riesgo de enfermedad inflamatoria plvica). Sin enfermedad vascular: Pueden usar todos los mtodos. Recomendado los anticonceptivos orales combinados de bajas dosis hormonal. Con enfermedad vascular: DIU (no endoceptivo). Progestgenos solos (orales, inyectables e implantes). Todos los mtodos. Las pldoras combinadas pueden usarse si hay un control hormonal tiroideo. Severa: DIU (no endoceptivo) y anticonceptivos slo de progesterona (oral, implantes e inyectables de depsito). Contraindicados los estrgenos en todas sus formas. Con antecedentes de HTA y cifras actuales normales: se puede indicar cualquier mtodo, con contraindicacin relativa de anticonceptivos con carga estrognica. Todos los mtodos. Si toma Rifampicina (aumenta el metabolismo heptico de los esteroides y disminuye su eficacia) y usa ACO combinados, se sugiere usar otro mtodo o doble proteccin. Todos los mtodos Progestgenos solos (orales, inyectables de accin prolongada e implantes). No usar DIU por riesgo de sangrado e infeccin. Los ACO combinados tienen contraindicacin relativa. Todos los mtodos Activa: SLO DIU (preferible no endoceptivo) Portador crnico: todos los mtodos (precaucin con mtodos hormonales con carga estrognica) Todos los mtodos Si usa ACO y anticonvulsivantes (excepto cido Valproico), se reduce la eficacia de los anticonceptivos, por lo que se recomienda anticonceptivos de dosis altas o doble proteccin. Progestgenos inyectables o anticonceptivos orales si no hay HTN severa. Evitar DIU si estn recibiendo inmunosupresores. Anticonceptivos orales combinados (si el cncer no es estrgeno dependiente, como el cncer heptico y mamario) o slo de progestgenos Evitar DIU si estn recibiendo inmunosupresores/quimioterapia. Preservativos (que no estn lubricados con nonoxinol-9)

Diabetes mellitus

Enfermedad tiroidea

Hipertensin Arterial

Tuberculosis Asma bronquial Anemia drepanoctica (clulas falciformes) EII (Crohn, Colitis Ulcerativa) Hepatitis crnica (autoinmune, Hepatitis B o C) Epilepsia / Cuadros convulsivos Insuficiencia renal crnica Cncer HIV

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SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3.1 (SII PI: 3.1) MTODOS ANTICONCEPTIVOS NATURALES
PREGUNTAR Qu te motiva a elegir un mtodo natural? Creencias religiosas y creencias respecto a la fertilidad del adolescente, de su ncleo familiar y su pareja Edad de la primera menstruacin (es importante definir la edad ginecolgica, es decir, el tiempo que ha transcurrido desde la menarca hasta el momento de la consulta) Inicio de eyaculacin (polucin nocturna). Practica masturbatoria mutua de la pareja, sin penetracin y eyaculacin cercana a la vagina? Presenta eyaculacin prematura durante la relacin sexual? Sufre alguna enfermedad crnica: fibrosis qustica, anemia drepanoctica, diabetes, colagenopata, hipotiroidismo, otros o hay antecedentes familiares de stas? Antecedentes de hepatitis viral. Inmunizacin contra Hepatitis A y B. Recibe algn tipo de medicacin (esteroides, anticonvulsivantes, antidepresivos u otros que pudiesen modificar su patrn menstrual o espesar la secrecin vaginal? Edad de inicio de actividad sexual, grado de intimidad sexual (Petting), preferencia sexual, nmero de parejas y sus edades Edad de la pareja actual, Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Fecha de ltima regla. Sus ciclos son regulares?, cunto duran?, son dolorosos?, el flujo menstrual es abundante? Lleva registro de las fechas de la regla? Sabes si ests ovulando? Cmo lo sabes? Antecedente de abuso o violencia sexual Conocimiento de los mtodos anticonceptivos naturales Temor o limitaciones al uso de anticonceptivos hormonales o de barrera y por qu o si est dispuesta (o) a usar alguno de stos? Qu piensa su pareja de los mtodos anticonceptivos naturales? Ha participado tu pareja en la eleccin del mtodo anticonceptivo? Ha usado algn mtodo anticonceptivo alguna vez? Cul, por cunto tiempo, quin se lo recomend y por qu dej de usarlo? Proyecto de vida: actitud ante maternidad/paternidad, factibilidad Referente adulto con quien ha conversado y le ha orientado sobre mtodos anticonceptivos Ha sufrido alguna infeccin de transmisin sexual? Embarazos previos, abortos, cuntos hijos tiene? Amamanta? Con qu frecuencia? Es lactancia materna exclusiva o le da tambin tetero al beb? Conocimiento de riesgo de embarazo durante la lactancia. Usa o estara dispuesta a usar algn anticonceptivo hormonal durante la lactancia u otro tipo de frmaco? OBSERVAR Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Piel: Eritema, Exantema, palidez, dermatitis. Cuello: adenomegalias, tiroides, Mamas: grado de desarrollo. Tamao, simetra, ndulos. Pezn: secrecin, dolor, grietas, fisuras. Trax: ruidos respiratorios, ruidos cardiacos. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Genitales: apariencia externa, signos de rascado, secreciones vaginales, lesiones (ulceras, vesculas, granulomas), ubicacin. (Ver algoritmo SII PI:1) Palpacin bimanual, tamao del tero, ubicacin, presencia de masas anexiales. Caractersticas del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realizacin de la citologa DETERMINAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda)\ Estadio puberal del adolescente Edad ginecolgica Capacidad para el uso adecuado de mtodos anticonceptivos naturales. (REQUIERE CONOCIMIENTO SOBRE EL PERODO FRTIL Contraindicados en Retardo Mental) Calendario menstrual: Ciclos menstruales regulares o irregulares Temperatura corporal diaria durante al menos 3 ciclos menstruales para presumir perodo ovulatorio Presencia de Infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo SII PI:1) Presencia de Embarazo Edad gestacional Paraclinicos: VDRL VIH ELISA, VIH Western Blot B-HCG Ecosonograma abdomino-pelvico Citologa de cuello uterino, cultivo de secreciones. PCR para clamidia, gonorrea. Hematologa completa, Urea, Creatinina, Triglicridos, colesterol, LDH, AST, ALT, LH, FSH, testosterona TSH, T3, T4, PT, PTT

CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO NATURAL A USAR

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CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO NATURAL A USAR

Coito interrumpido (acabar afuera)

Necesita autocontrol por el adolescente Placer sexual limitado Riesgo de eyaculacin

Mtodo del Ritmo o del calendario o de la Abstinencia Peridica

Mtodo de la temperatura basal y Mtodo del moco

Amenorrea de la lactancia (MELA)

Es slo temporal (no ms de 3 meses) Amerita lactancia materna exclusiva a libre demanda (sin suplementos de frmula al beb)

Amerita conocimiento sobre perodo frtil y ciclos menstruales regulares Condicionamiento de relacin sexual a los das presuntamente no frtiles

SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DEL ADOLESCENTE ()

USO CORRECTO

NO

SI

Consejera

Explicar de nuevo uso correcto y/o combinacin de mtodos naturales y/o cambiar de mtodo o combinar con condn, previo consentimiento del adolescente

Referir a centro especializado si se sospecha embarazo o infeccin de transmisin sexual

SI BIEN NO TIENEN COSTO ECONMICO, SON POCO RECOMENDABLES E INSEGUROS PARA PREVENIR EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA. NO PROTEGEN DE INFECCIONES DE TRASMISIN SEXUAL

INQUIETUDES DE LOS (LAS) ADOLESCENTES: El mtodo del ritmo es bueno? Si l acaba afuera, yo no me embarazo? Si me lavo o me pongo una ducha vaginal, lavo el semen y no pasa nada?

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CONSEJERA: Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta, pues requiere estrecha cooperacin por ambos miembros de la pareja. Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos naturales Ensee las tcnicas adecuadas para amamantar en la adolescente que lacta, para evitar abandono del MELA, por aparicin de mastitis, grietas del pezn u otros. Si se elige el mtodo de temperatura basal instruir acerca de la toma de temperatura (oral, rectal o vaginal) a la misma hora, TODAS LAS MAANAS, ANTES DE LEVANTARSE DE LA CAMA. Cerca de la ovulacin, la temperatura sube 0,2-0,5C cerca del tiempo que ocurre la ovulacin y se mantiene elevada por 3 das enteros, lo que implica que la ovulacin ha ocurrido y ha terminado. Investigue la experiencia del o la adolescente con el mtodo de coito interrumpido. Respete las creencias religiosas del adolescente ( ) Aborde posibilidad del uso de mtodos de barrera, especialmente condn o preservativo, para prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual. Debe ensearse a la adolescente a reconocer cundo comienza y cundo termina el perodo frtil de su ciclo menstrual. Por lo tanto, debe tomarse en cuenta la edad ginecolgica, la duracin del ciclo y cambio en el moco cervical, as como la temperatura corporal. En el caso del varn, debe existir un compromiso real en la ejecucin del coitus interruptus, es decir, en retirar el pene de la vagina antes de producirse la eyaculacin. Son difciles de emplear si la adolescente presenta fiebre o signos de infeccin vaginal Ante sospecha de falla en la ejecucin del mtodo natural seleccionado o amenorrea en la adolescente, descarte embarazo. Si se usa la abstinencia peridica, se requiere largos perodos sin penetracin vaginal (8 a 16 das en cada ciclo menstrual), lo cual en la adolescencia es difcil de cumplir. Se requiere de al menos de 2 3 ciclos menstruales para aprender a identificar el perodo frtil cuando se emplea el mtodo de las secreciones cervicales (moco cervical o Billing) y/o la temperatura basal. Aunque el mtodo del calendario es ms sencillo de explicar, es preferible que ensee a la adolescente a realizar el registro de sus ciclos al menos por 6 meses. A veces, ante el despertar sexual de la adolescente, les cuesta esperar. Vigile con atencin si est ansiosa para el inicio de relaciones sexuales. Si la decisin es optar por mtodos naturales solamente, fomente el Mtodo Sintotrmico o de Indicadores Mltiples, es decir, la combinacin de la toma de temperatura simultnea a 2 3 mtodos naturales. Si no amamanta con frecuencia o tiene lactancia materna suplementaria o complementaria, NO recomiende el MELA. Este mtodo protege del riesgo de embarazo si hay lactancia exclusiva por los 6 primeros meses posparto o hasta que aparezca la primera menstruacin (lo que ocurra primero). Recomiende entonces, el uso de anticonceptivos orales slo de progestgeno (ver algoritmo 3.1.) y/o mtodo de barrera y/o combinacin con otro mtodo natural distinto a la temperatura basal, recuerde que la temperatura flucta con la lactancia materna. Inmediato al parto o despus de un aborto, el mtodo del calendario y temperatura basal no son confiables (no los recomiende). Ofrezca la posibilidad al adolescente de regresar a la consulta en caso de duda o problemas con la ejecucin del mtodo natural elegido Nunca se muestre omnipotente en la decisin del mtodo anticonceptivo por el o la adolescente, pues la decisin no la tiene usted, es una decisin conjunta, recuerde que l o ella ser el usuario definitivo del mtodo.

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SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3.2 (S II P I: 3.2) MTODOS ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA

PREGUNTAR Valores y Creencias religiosas respecto a la fertilidad del adolescente, su ncleo familiar y su pareja Inicio de eyaculacin (polucin nocturna).Presenta eyaculacin prematura durante la relacin sexual? Antecedentes de hepatitis viral. Inmunizacin contra Hepatitis A y B. Sufre alguna enfermedad como fibrosis qustica, anemia drepanoctica, diabetes, colagenopata, otros o hay antecedentes familiares de stas? Recibe algn tipo de medicacin (esteroides, anticonvulsivantes, quimioterpicos u otros) que pudiesen modificar las secreciones vaginales o inmunosupresin? Edad de inicio de actividad sexual, grado de intimidad sexual y tipo de relacin: oral, vaginal, anal. Preferencia sexual, nmero de parejas y sus edades Edad de la pareja actual, Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Cmo te sentiras si tu novia te pide o te ofrece un preservativo para que uses durante la relacin sexual? Ritmo menstrual y Fecha de ltima regla (cercana a la fecha probable de ovulacin de la ltima relacin sexual) Antecedente de abuso o violencia sexual Ha presentado alguna reaccin alrgica al usar guantes de goma o ltex? Sufre de algn tipo de alergia a algn medicamento (nonoxinol)? cul? Tiene irritacin o incomodidad, enrojecimiento, escozor o hinchazn despus de usar el condn? (Pensar en alergia al ltex). Conocimiento de los mtodos anticonceptivos de barrera: conoce el preservativo masculino? y el femenino?, diafragma?, espermicidas? Ha usado alguno de stos? Cul fue su experiencia? Sigue usndolos o estara dispuesto(a) a usarlos de nuevo? Temor al uso de mtodos de barrera y por qu? Qu piensa su pareja de los mtodos anticonceptivos hormonales y del condn en particular? Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de mtodos de barrera o en su defecto: dnde obtuvo la informacin? Ha usado previamente preservativo y ha tenido algn tipo de irritacin en su rea genital ( )? Cuntos preservativos compra en un mes? Ha sufrido alguna infeccin de transmisin sexual? Embarazos previos, abortos, cuntos hijos tiene ( )? OBSERVAR Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Piel: Eritema, Exantema, palidez, dermatitis. Cuello: adenomegalias, tiroides, Mamas: grado de desarrollo. Tamao, simetra, ndulos. Pezn: secrecin, dolor, grietas, fisuras. Trax: ruidos respiratorios, ruidos cardiacos. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Genitales: apariencia externa, signos de rascado, secreciones vaginales, lesiones (ulceras, vesculas, granulomas), ubicacin. (Ver algoritmo SII PI:1) Palpacin bimanual, tamao del tero, ubicacin, presencia de masas anexiales. Caractersticas del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realizacin de la citologa DETERMINAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda)\ Estadio puberal del adolescente Edad ginecolgica Capacidad para el uso adecuado de mtodos anticonceptivos naturales. (REQUIERE CONOCIMIENTO SOBRE EL PERODO FRTIL Contraindicados en Retardo Mental) Calendario menstrual: Ciclos menstruales regulares o irregulares Temperatura corporal diaria durante al menos 3 ciclos menstruales para presumir perodo ovulatorio Presencia de Infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo SII PI:1) Presencia de Embarazo Edad gestacional Paraclinicos: VDRL VIH ELISA, VIH Western Blot B-HCG Ecosonograma abdomino-pelvico Citologa de cuello uterino, cultivo de secreciones. PCR para clamidia, gonorrea. Hematologa completa, Urea, Creatinina, Triglicridos, colesterol, LDH, AST, ALT, LH, FSH, testosterona TSH, T3, T4, PT, PTT

CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO DE BARRERA A USAR

82 CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO DE BARRERA A USAR

Diafragma, copa cervical, esponja \

Requiere evaluacin ginecolgica para adecuar el tamao y dar entrenamiento Riesgo de infecciones vaginales, cistitis y sndrome de shock txico. Poco atractivo para la adolescente

Preservativo o condn masculino

Econmico y fcil de adquirir Fcil colocacin LA MEJOR PROTECCIN CONTRA ITS

Preservativo o condn femenino

Amerita destreza para su colocacin Es costoso Poco atractivo en la adolescente

Espermicida\
Debe usarse con otro mtodo de barrera Requiere 15 min de espera para ser efectivo, luego de su colocacin

SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DEL ADOLESCENTE ( )

Explicar de nuevo uso correcto y/o combinacin de mtodos hormonales en la adolescente (si es varn, en su pareja) USO CORRECTO

NO

SI

Consejera

Referir a centro especializado si se sospecha embarazo o infeccin de transmisin sexual

INQUIETUDES DE LOS (LAS) ADOLESCENTES: Con el preservativo se siente igual? El condn aprieta? Y MI PENE!!!? Usar el preservativo es una vergenza, que va a decir ella? Colocar un condn es complicado, necesito luz. Me lo pongo y despus cmo me lo quito? Puedo reutilizar el condn? Y si el condn se queda adentro? Le pongo vaselina para que deslice mejor? Eso del diafragma debe doler y el preservativo femenino tambin cmo meto los dedos? El espermicida mata el esperma, lo dejo impotente!!!???

CONSEJERA: Promover el uso correcto del condn antes de iniciarse en la vida sexual. Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de mtodos de barrera para prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual. Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos de barrera Nunca MENOSPRECIE a la o el adolescente si ha empleado mal el condn, explique con detalle nuevamente la colocacin correcta del mismo. Puede recomendar el uso de lubricantes a base de agua, NUNCA VASELINA O ACEITE. Muchos de los preservativos ya traen buena lubricacin. Debe advertrsele al adolescente que los condones no deben exponerse al calor, que deben revisar en el empaque que traiga el registro sanitario y verificar la fecha de vencimiento. Algo muy importante: el empaque debe tener sello original, para garantizar que nunca ha sido usado. Vigilar la calidad y condn del preservativo que emplea el adolescente. El condn, el diafragma cervical y la esponja SOLO DEBE SER USADO UNA VEZ. Investigar el nmero de parejas sexuales y la frecuencia sexual le permite calcular el nmero de preservativos que usa en un mes e indirectamente puede saber si realmente uso los condones siempre, al preguntar posteriormente cuntos preservativos compr en un mes. Fomentar en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo Promover la tenencia del condn por parte la adolescente pues en caso de necesitarlo, ella misma puede proporcionrselo Explicar que la colocacin del condn puede formar parte del juego sexual de la pareja

83 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3(S II P I: 3.3) MTODOS HORMONALES

PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Sufre alguna enfermedad como fibrosis qustica, anemia drepanoctica, diabetes, tensin arterial elevada, colagenopata, tumores estrgeno dependientes, hepatitis, otros o hay antecedentes familiares de stas? Recibe algn tipo de medicacin (esteroides, anticonvulsivantes, quimioterpicos, antibiticos u otros) que pudiesen interactuar con las hormonas a administrar para anticoncepcin? Hbitos: Fuma? cuntos al da?, Bebe licor?, con qu frecuencia?, consume algn tipo de drogas? Edad de inicio de actividad sexual, nmero de parejas. Edad de la pareja actual, Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Ritmo menstrual y Fecha de ltima regla (cercana a la fecha probable de ovulacin de la ltima relacin sexual) Antecedente de abuso o violencia sexual Qu piensa su pareja de los mtodos anticonceptivos hormonales? Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de mtodos hormonales: dnde obtuvo la informacin? Conocimiento de los mtodos anticonceptivos hormonales: conoce las pastillas o pldoras anticonceptivas? los parches?, las inyecciones?, los implantes? D.I.U liberador de hormona o endoceptivo? Ha usado alguno de stos? Cul fue su experiencia? Sigue usndolos o estara dispuesta a usarlos de nuevo? Ha usado previamente algn tipo de anticonceptivo oral? cul? quin se lo indic? por cunto tiempo lo tom? Ha sufrido alguna infeccin de transmisin sexual? Embarazos previos, abortos, cuntos hijos tiene?

Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Signos vitales: Tensin Arterial Piel: Eritema, Exantema, palidez, dermatitis, Acn, Ictericia Cuello: adenomegalias, tiroides, Mamas: grado de desarrollo. Tamao, simetra, ndulos. Pezn: secrecin, dolor, grietas, fisuras. Trax: ruidos respiratorios, ruidos cardiacos. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Hepatomegalia Genitales: apariencia externa, signos de rascado, secreciones vaginales, lesiones (ulceras, vesculas, granulomas), ubicacin. (Ver algoritmo SII PI: 1) Palpacin bimanual, tamao del tero, ubicacin, presencia de masas anexiales. Caractersticas del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realizacin de la citologa

Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda)\ Estadio puberal del adolescente Edad ginecolgica Capacidad para el uso adecuado de mtodos anticonceptivos naturales. Presencia de Infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo SII PI:1) Hbitos Tabquicos Presencia de enfermedades pro trombticas o antecedentes familiares. Presencia de Embarazo Edad gestacional Paraclinicos: VDRL VIH ELISA, VIH Western Blot B-HCG Ecosonograma abdomino-pelvico Citologa de cuello uterino, cultivo de secreciones. PCR para clamidia, gonorrea. Hematologa completa, Urea, Creatinina, Triglicridos, colesterol, LDH, AST, ALT, LH, FSH, testosterona TSH, T3, T4, PT, PTT

CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO HORMONAL A USAR

84 CLASIFICAR Y SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO HORMONAL A USAR

REGULARES

DE EMERGENCIA Despus de un coito no protegido cercano a la fecha de ovulacin. Ver Algoritmo 3.3.2

Pldora, Pastilla o anticonceptivo oral (ACO) Veri siguiente algoritmo 3.3.1

IMPLANTES Cpsulas de Silastic (1-6) con Progestgeno Administracin: Subcutnea en el brazo. Solo por personal entrenado. Duracin: 3-5 aos. Complicaciones: Infeccin en sitio del implante Ventaja: No interfieren con la lactancia e ideales para postparto.

INYECTABLES (DMPA ) Trimestrales Progestgenos 150mg IM Mensuales: Progestgeno/ Estrgenos. Colocarlo siempre en la misma fecha. Ventaja: Fcil uso, ofrece privacidad, alta aceptacin y eficacia.

PARCHES Libera 150 microgramos de Norelgestromin y 20 microgramos de Etinil estradiol c/24 horas. Ventaja: Uso fcil. No tiene metabolismo heptico, menor efecto digestivo. Efecto adverso: Alergia en el sitio de aplicacin del parche.

ANILLO VAGINAL Anillo de Silastic con Etinil Estradiol y Etonogestrel Duracin: 21 das. Ventaja: Uso fcil. Baja dosis. Alta efectividad y privacidad. Efecto adverso: Puede presentarse irritacin local, sensacin de cuerpo extrao en vagina y aumento del flujo vaginal.

Sus efectos no se modifican por vmito o diarrea Los efectos secundarios son similares a los ACO

SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO DE LA ADOLESCENTE

USO CORRECTO Explicar de nuevo la toma o uso correcto del mtodo hormonal o cambio de mtodo contraceptivo

NO

SI

Consejera

Referir a centro especializado si se sospecha embarazo o tratar infeccin de transmisin sexual (SII PI: 1) Inquietudes de los (las) adolescentes: Las HORMONAS engordan? Existe alguna pastilla para los hombres? Mi amiga se inyecta: yo tambin puedo hacerlo? Me quedar estril si tomo las pastillas? Mi cuerpo debe descansar de las pastillas?

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CONSEJERA Favorecer la asistencia del adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de mtodos de barrera para prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual. Fomente en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo (DERECHO A LA DOBLE PROTECCIN) Explique lo siguiente: o Los anticonceptivos hormonales bien usados son altamente efectivos pero implican a veces alto costo (depende del anticonceptivo indicado), o No protegen de Infecciones de Transmisin Sexual o Puede inducir riesgo cardiovascular y enceflico, hipertensin arterial, tromboembolismo (especialmente si es fumadora) o Debe abandonar el hbito de fumar pues incrementa el riesgo de problemas cardacos y circulatorios o Evitar el abuso de alcohol durante el uso de anticonceptivos hormonales porque puede disminuir su efecto y aumentar la toxicidad heptica. o Si iniciar algn antibitico debe consultar o llamar a su proveedor de salud para informarle y debe reforzar el mtodo anticonceptivo con uso de preservativo. o Efectos secundarios: aumento de peso (por lo que debe fomentar dieta balanceada y ejercicios), cefalea, trastorno menstrual (acorde al contenido hormonal), tensin mamaria, cambios del humor, sequedad ocular, nuseas, mareos. o Si vomita o tiene cuadro diarreico en el momento de la toma interfiere con su efecto (ver algoritmo de ACO). o Disminuye el dolor menstrual y la cantidad de sangrado, por lo que adems previene anemia por dficit de hierro (no otros tipo de anemia) o Disminuyen la incidencia de quistes benignos de mama y ovricos, cncer de ovario y endometrial o Mejoran el acn Explique SIGNOS O SNTOMAS QUE REQUIEREN ATENCIN MDICA POR LO QUE DEBER CONSULTAR: o Sangrado vaginal abundante o ms prolongado de lo habitual o Dolores de cabeza intensos que comienzan o empeoran con el uso del anticonceptivo hormonal o Dolores torcico, abdominal o en miembros inferiores que impiden la marcha (claudicacin intermitente) o Prdida breve de la visin con o sin dolor de cabeza o Aparicin de coloracin amarillenta de piel o mucosas o Sospecha de embarazo ante sntomas sugestivos del mismo (especialmente ectpico, es decir, se desarrolla fuera del tero) NUNCA MENOSPRECIE O SE BURLE de la adolescente si ha empleado mal el mtodo hormonal (parche), tiene temor al uso del mismo o ha olvidado tomar alguna pldora anticonceptiva, explique con detalle nuevamente el uso o toma correcta del mismo. La publicidad contribuye a fomentar su uso, por lo que son fciles de encontrar y se venden en todas las farmacias.

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SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3.1. (S II P I: 3.3.1) ANTICONCEPTIVOS ORALES DE USO REGULAR
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Sufre alguna enfermedad como fibrosis qustica, anemia drepanoctica, diabetes, tensin arterial elevada, colagenopata, tumores estrgeno dependientes, hepatitis, otros? O hay antecedentes familiares de stas? Recibe algn tipo de medicacin (esteroides, anticonvulsivantes, antibiticos u otros) que pudiesen interactuar con el anticonceptivo oral? Edad de inicio de actividad sexual, nmero de parejas. Edad de la pareja actual, Con qu frecuencia tienen relaciones sexuales? Saben tus padres que tienes relaciones sexuales? estn de acuerdo con el uso de anticonceptivos orales? saben tus padres que sers (eres) usuaria de ACO? Tiene temor a usarlas?, por qu?, necesitas ocultarle a tus padres que tomas o tomars pldoras anticonceptivas? Ritmo menstrual y Fecha de ltima regla (cercana a la fecha probable de ovulacin de la ltima relacin sexual) Qu piensa su pareja de los anticonceptivos orales? Referente adulto que haya orientado el conocimiento en el uso de mtodos hormonales: dnde obtuvo la informacin? Conocimiento de los mtodos anticonceptivos hormonales orales: conoce las pastillas o pldoras anticonceptivas? Las ha usado alguna vez? cul? quin se lo indic? por cunto tiempo lo tom? Cul fue su experiencia? Sigue usndolos o estara dispuesta a usarlos de nuevo? tienes como comprarla o algn proveedor de salud te las podr suministrar? Ha sufrido alguna infeccin de transmisin sexual? Embarazos previos, abortos, cuntos hijos tiene?

Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Signos vitales: Tensin Arterial Piel: Eritema, Exantema, palidez, dermatitis, Acn, Ictericia Cuello: adenomegalias, tiroides, Mamas: grado de desarrollo. Tamao, simetra, ndulos. Pezn: secrecin, dolor, grietas, fisuras. Trax: ruidos respiratorios, ruidos cardiacos. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Hepatomegalia Genitales: apariencia externa, signos de rascado, secreciones vaginales, lesiones (ulceras, vesculas, granulomas), ubicacin. (Ver algoritmo SII PI: 1) Palpacin bimanual, tamao del tero, ubicacin, presencia de masas anexiales. Caractersticas del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realizacin de la citologa

Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda)\ Estadio puberal del adolescente Edad ginecolgica Capacidad para el uso adecuado de mtodos anticonceptivos naturales. Presencia de Infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo SII PI:1) Hbitos Tabquicos Presencia de enfermedades pro trombticas o antecedentes familiares. Presencia de Embarazo Edad gestacional Paraclinicos: VDRL VIH ELISA, VIH Western Blot B-HCG Ecosonograma abdomino-pelvico Citologa de cuello uterino, cultivo de secreciones. PCR para clamidia, gonorrea. Hematologa completa, Urea, Creatinina, Triglicridos, colesterol, LDH, AST, ALT, glicemia LH, FSH, testosterona TSH, T3, T4, PT, PTT

SELECCIN DEL A.C.O.

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SELECCIN DEL A.C.O.

NO Adolescente Lactando o Post Parto? SI

COMBINADOS (ESTRGENOS+PROGESTGENO) (Paquetes de 21 y 28 pldoras)

SLO PROGESTGENO Iniciar inmediatamente despus del parto. Horario para la toma debe ser estricto, No hay receso entre ciclos: Al terminar un paquete, debe iniciar al da siguiente uno nuevo (ya sea el que trae 28 35 pldoras (todas del mismo color)

MONOFSICOS Todas las pldoras vienen de un mismo color en el paquete. Tienen la misma dosis hormonal en cada pastilla

TRIFSICOS Tres grupos de pldoras en la misma caja. Cada grupo posee un color y corresponde a un nivel diferente de hormonas. Imita la variacin hormonal

Deben ser constantes en la toma de la pldora, siempre a la misma hora Sus efectos se modifican en presencia de cuadro de vmitos y diarrea, uso de medicamentos y hbito tabquico (ver consejera)

SEGUIMIENTO A CORTO PLAZO (EN 1 a 3 MESES) Explicar de nuevo la toma o uso correcto del mtodo hormonal o cambiar mtodo

NO

USO CORRECTO

SI

Consejera

Referir a centro especializado si se sospecha embarazo o tratar infeccin de transmisin sexual

SE TE OLVID TOMAR LA PLDORA?

1 SOLA PILDORA 1. Tome la pldora que omiti lo ms pronto posible 2. Tome la pldora que le corresponde a la hora habitual 3. Contine su paquete como acostumbra.

2 PILDORAS SEGUIDAS en los primeros 14 das del paquete 1. Tome 2 pldoras juntas lo antes posibles 2. Tome 2 pldoras juntas al da siguiente a la hora habitual 3. Siga la toma de rutina del resto del paquete

2 o ms pldoras seguidas en la tercera semana del paquete 1. Llame de inmediato a su proveedor de salud 2. Contine tomando una pldora al da 3. Emplee otro mtodo adicional (condn) durante la relacin sexual o de abstenerse 4. Si ocurre en la cuarta semana del paquete, deschelo y comience uno nuevo

Puede usar anticoncepcin de emergencia (ver algoritmo S II P I: 3.3.2)

88 INQUIETUDES DE LAS ADOLESCENTES: Da cncer tomarlas? Las pastillas engordan? Desde el primer da de la toma estoy protegida? Qu hago si se me olvida tomarla? Puedo cambiar de marca? Y si vomito despus de tomarla qu hago? Me quedar estril si tomo las pastillas? Voy a sufrir de dolores de cabeza?

CONSEJERA: Favorecer la asistencia de la adolescente junto a su pareja a la consulta y reforzar uso de mtodos de barrera para prevencin de Infecciones de Transmisin Sexual. Fomente en la adolescente sexualmente activa su derecho de exigir el uso de preservativo (DERECHO A LA DOBLE PROTECCIN) Cualquiera de los anticonceptivos orales BIEN USADOS son altamente efectivos, ES DECIR, SIN OLVIDAR NINGUNO Y TOMADOS A LA MISMA HORA TODOS LOS DAS QUE LE CORRESPONDEN. Recuerde que debe prevenir a la adolescente que su efectividad puede disminuir ante el consumo de frmacos y alcohol. Si presenta cuadro de vmitos en las 2 horas siguientes a la toma de la pldora que le corresponda a ese da, indicar antiemtico y repetir la pldora con hormonas correspondiente de un paquete diferente. (Recurdele que siempre cuente con un paquete extra para estos casos) y si es un cuadro diarreico severo, si puede tolerarlas, continuar tomando sus pastillas en forma habitual y adems usar extra otro mtodo anticonceptivo (condn, abstinencia sexual hasta 7 das seguidos despus que la diarrea o vmitos hayan cedido) Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos de barrera y ACO La publicidad contribuye a fomentar su uso, por lo que son fciles de encontrar y se venden en todas las farmacias. Si la paciente sufri un aborto, informe que el da del aborto debe ser considerado como el primer da del ciclo e iniciar anticoncepcin hormonal. Ensee (acorde al tipo de anticonceptivo oral que usa) qu hacer en caso de olvido de una pldora y advierta que puede presentar en esta situacin sangrado irregular escaso.

89

SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 3.3.2(S II P I: 3.3.2) ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Para evitar un embarazo, sabes qu hacer si: o se les rompe el condn? o tienen algn accidente mal colocado- el preservativo? o te quedaste sin las pldoras anticonceptivas? o te olvidaste de 2 o ms pastillas anticonceptivas? o usas anticonceptivo inyectado y se te retras su colocacin dos semanas o ms? o Has tenido coito contra tu voluntad (violacin), en perodo frtil? o Tuviste relacin sexual cercana a tu ovulacin y no te cuidaste? o Fall el mtodo del ritmo? o fall el coito interrumpido? o Tenas un DIU y se salio? Acostumbras tener relaciones sexuales sin proteccin? Conoces o has odo hablar de la anticoncepcin de emergencia, Plan B, la pldora del da siguiente? Sabes para qu sirve? cundo y cmo se usa? Dnde recibiste la informacin? La has necesitado alguna vez? la usaste? Cuntas veces la has usado? o la has usado ms de una vez los ltimos tres meses? Sufres de alguna enfermedad: diabetes, lupus, fibrosis qustica, hipertensin, otras? Fecha de la ltima regla y la duracin habitual de su ciclo menstrual, su ltima relacin sexual sin proteccin efectiva Has tenido retraso menstrual?, sensibilidad en los senos?, nuseas, vmitos? para descartar embarazo-

Actitud del adolescente () ante su pareja y cmo asume la relacin sexual. Signos vitales: Tensin Arterial Piel: Eritema, Exantema, palidez, dermatitis, Acn, Ictericia Cuello: adenomegalias, tiroides, Mamas: grado de desarrollo. Tamao, simetra, ndulos. Pezn: secrecin, dolor, grietas, fisuras. Trax: ruidos respiratorios, ruidos cardiacos. Abdomen: Dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Hepatomegalia Genitales: apariencia externa, signos de rascado, secreciones vaginales, lesiones (ulceras, vesculas, granulomas), ubicacin. (Ver algoritmo SII PI: 1) Palpacin bimanual, tamao del tero, ubicacin, presencia de masas anexiales. Caractersticas del cuello uterino y/o lesiones del mismo, durante la realizacin de la citologa

Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda)\ Estadio puberal del adolescente Edad ginecolgica TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE LA RELACION SEXUAL SIN PROTECCION Presencia de Infecciones de transmisin sexual (ver algoritmo SII PI:1) Hbitos Tabquicos Presencia de Embarazo Edad gestacional Paraclinicos: VDRL VIH ELISA, VIH Western Blot B-HCG Ecosonograma abdomino-pelvico Citologa de cuello uterino, cultivo de secreciones. PCR para clamidia, gonorrea. Hematologa completa, Urea, Creatinina, Triglicridos, colesterol, LDH, AST, ALT, glicemia LH, FSH, testosterona TSH, T3, T4, PT, PTT

SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA (A.C.E)

90 SELECCIONAR ANTICONCEPTIVO DE EMERGENCIA (A.C.E)

<24 horas Mtodo Yuzpe o Anticonceptivos Orales Combinados 2 dosis de 100 ug de etinilestradiol + 500 ug de levonorgestrel, separadas por un intervalo de 12 horas. Si no se cuenta con un producto dedicado para tal fin pueden usarse anticonceptivos orales de uso habitual: 2 comprimidos que contengan: etinil estradiol de 0,05 mg + levonorgestrel 0,25 mg que se repiten a las 12 horas. 4 comprimidos que contengan Etinilestradiol de 0,03 mg + levonorgestrel 0,15 mg que se repiten a las 12 horas. Se recmienda antiemtico 30-60 minutos antes de la toma de ACE

< 72 horas Progestgeno slo (PLAN B)

1 comprimido de 750 mcg y repetir en 12 horas o 2 comprimidos de 750 mcg una sola vez o 1 comprimido de 1500 mcg dosis nica Se recomienda antiemtico 30-60 min antes del ACE

< 5 das DISPOSITIVO INTRAUTERINO Es efectivo, pero no se recomienda en adolescentes por el riesgo de infeccin, perforacin u otros.

Recomendar iniciar metodo anticonceptivo regular de forma inmediata si tiene actividad sexual frecuente

SEGUIMIENTO Vigilar: Trastorno de esfera psicolgica si hubo violacin Irregularidad menstrual Nuseas, vmitos u otros signos de embarazo Signos de infeccin de transmisin sexual (ver alg ITS) Cumplimiento de anticonceptivo regular (si se indic posterior a ACE)

REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO SI SE SOSPECHA EMBARAZO O VIOLACIN

CONSEJERA: Toda adolescente, as no se haya iniciado actividad sexual debe conocer la anticoncepcin de emergencia La anticoncepcin de emergencia no es un mtodo regular, por lo que no debe usarse en lugar de los mtodos de planificacin familiar Su uso debe limitarse a las situaciones realmente de emergencia Explicar a la adolescente que su prximo perodo menstrual puede comenzar unos das antes o despus de lo esperado Explicar signos de sospecha de Infeccin de Transmisin Sexual (ver algoritmo) Responder las inquietudes del adolescente respecto a las relaciones sexuales y los mtodos anticonceptivos regulares Investigar el nmero de parejas sexuales y la frecuencia sexual le permite SABER el patrn de actividad sexual del adolescente para decidir inicio de anticoncepcin regular Explique a la adolescente la necesidad de regresar a la consulta para vigilar: o Signos de embarazo o Posibilidad de embarazo ectpico o Infecciones de transmisin sexual o Cumplimiento de anticoncepcin regular (si se indic)

Inquietudes de los (las) adolescentes: Me vendr la regla para la misma fecha que me tocaba despus de tomarla? Despus de esto no tendr que preocuparme de un embarazo o del SIDA? Puedo tomar este mtodo todas las veces que quiera? Cuntas veces al ao puedo usar esto? Me la venden con rcipe o puedo comprarla por mi cuenta?

91 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 4 (SII PI:4) MALTRATO Y ABUSO SEXUAL

Evaluar y clasificar Condiciones compatibles con Maltrato en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR Si presenta alguna lesin: Qu ocurri? Cmo se produjeron? Cundo se produjeron? Dnde se produjo el incidente (lugar)? Quin o quienes la produjeron? Hubo testigos? Quin lo trae? (parentesco) Si el nio o nia lo expresa, escuchar su versin de lo ocurrido: Expresa haber recibido insultos, amenazas, humillaciones, otros. Expresa haber sido victima de agresiones fsicas an sin lesiones visibles al momento (objeto contundente preparado para no dejar huella). Expresa exposicin a actividades sexuales an sin lesiones fsicas. Si no presenta lesin y es trado por conducta agresiva: Qu ocurri? Cundo se produjeron los hechos? Dnde se produjo el incidente (lugar)? Quines estn involucrados? (amigos, familiares, compaeros de trabajo, pareja, otros) Quin lo trae? (parentesco) Otros aspectos a indagar: Dinmica Familiar (algoritmo de Hogar) Cmo soluciona habitualmente el o la adolescente los conflictos en su hogar, escuela y con sus pares? Esta es la primera vez que sucede? Ideacin suicida Alucinaciones Abuso sexual: Qu ocurri, cmo se produjeron los hechos? Tipo de asalto y numero de agresores Si despus del incidente se cambio la ropa o se practico duchas, baos, orin o evacu. Sntomas urinarios, msculoesquelticos, otros OBSERVAR Estado general: Estado de conciencia Apariencia personal y grado de colaboracin del adolescente Lenguaje corporal y verbal Comportamiento: agresivo, temeroso, retrado, evita el contacto visual y fsico, presenta conductas autodestructivas o llanto fcil y/o frecuente., resistencia al examen fsico, presenta conductas esquivas, actitud sugestiva de violencia verbal entre otros. Actitud del/la adolescente ante quienes lo/a llevaron al centro de salud (rechazo, miedo, agresividad, sumisin, otros) Comportamiento de los acompaantes: descuidados, castigadores, a la defensiva, agresivos, otros. Caractersticas de la ropa que usa (rota, con manchas de sangre, semen, pelos u otro.....) Evidencia reiterada de lesiones o accidentes a repeticin Si el o la adolescente est descuidado en su higiene: aseo, dientes, cabello, uas. Si est descuidado en su salud: El esquema de vacunacin est acorde a edad y dentro de los lapsos establecidos (Primo-vacunacin y refuerzos) Si se encuentra malnutrido. Falla en la asistencia a controles de crecimiento y desarrollo. Incumplimiento de tratamientos indicados. DETERMINAR Discrepancia entre la historia del nio/a y del acompaante. Corroborar al examen fsico lo registrado durante el interrogatorio: o Signos de agresin fsica o Sugestiva de maltrato: lesiones con la forma o huella de un objeto o lesiones en zonas posteriores, dorso de las manos, espalda y glteos (nalgas); hematomas, cicatrices, fracturas o quemaduras; o Lesiones fsicas inespecficas localizadas en reas expuestas, (en general son pocas, no tienen forma limitada, no tienen un patrn definido). o Presencia de flujo, secrecin, sangrado, lesiones o cicatrices en genitales o ano, Infecciones de transmisin sexual. La existencia de otros elementos de riesgo: o Retardo en la bsqueda de asistencia mdica o Discrepancia entre las lesiones encontradas y los hechos relatados o El acompaante o familiar cambia varias veces la versin de los hechos o Comportamiento alterado de los cuidadores: a la defensiva, agresivos o indiferentes. o Consumo de drogas y abuso de alcohol en los cuidadores. o Antecedentes de violencia intrafamiliar. o Solicitar pruebas de laboratorio y radiolgicas

CLASIFICAR

92 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 4.2 (S II P I: 4.2) MALTRATO AL ADOLESCENTE Evaluar y clasificar Condiciones compatibles con Maltrato en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
Comprobado Maltrato Fsico Sospecha de Maltrato / abuso / Conducta agresiva* En riesgo de maltrato* No hay Maltrato

Lesin fsica sugestiva de maltrato y/o Lesiones en genitales/ano El/la adolescente expresa espontneamente que es vctima de maltrato fsico o abuso sexual, an sin evidencia fsica.

TRATAMIENTO Primeros Auxilios, calmar la ansiedad, tratar las lesiones y el dolor. Ante heridas expuestas: Toxoide tetnico Realizar intervencin de la problemtica identificada. Cuidar al manipular ropa u otras prendas que puedan ser usadas como evidencias. Tomar fotografias o tener evidencia grafica de las lesions. Si es posible y cuenta con las herramientas tomar muestras de secreciones/ sangre u otras que considere prudente. Simultneamente tramitar la referencia al nivel superior y Notificar a la red de proteccin para victimas de maltrato (autoridad competente: Consejo de Proteccin del Nio y Adolescente o a la Defensora y/o a la Fiscala) Incorporacin a Programas Especficos (disponibles en la localidad) dependiendo de la problemtica identificada en la familia. (Psiclogo psiquiatra terapia de familia).

Durante la entrevista/ evaluacin, se detectan elementos altamente sospechosos de maltrato sin embargo se requiere comprobacin: Dos o ms de las siguientes manifestaciones: 1. Lesiones fsicas inespecficas. 2. Comportamiento alterado del o la adolescente. 3. Comportamiento alterado de los cuidadores. 4. Adolescente con descuido en su higiene y en su salud. 5. El/la adolescente expresa espontneamente que es vctima de maltrato de tipo emocional o negligencia, an en ausencia de lesiones fsicas. 6. Evidencia reiterada de negligencia 7. Otros elementos de riesgo de maltrato referidos al instrumento

1. Uno solo de los signos de sospecha de maltrato 2. Uso del castigo fsico como forma de disciplina por los cuidadores. 3. Evidencia de negligencia 4. Otros elementos de riesgo de maltrato

Reforzar comportamientos positivos de buen trato en los cuidadores. Promover medidas preventivas. Recordar la prxima consulta de atencin integral.

Atencin por equipo multidisciplinario: referir a profesional de trabajo social, salud mental (psiclogo infantojuvenil), terapia familiar y si existen fundamentos contactar con la red de proteccin a victimas de maltrato (Sistema de proteccin del nio, nia y adolescente, Defensora) Control en peridico (semanal/ quincenal, de acuerdo al caso).* Vigilar en consultas sucesivas la progresin de la situacin y dinmica familiar / conducta / resolucin de conflictos. Reforzar comportamientos positivos de buen trato. Promover medidas preventivas. Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez y la adolescencia. Reforzar comportamientos positivos de buen trato al o la adolescente y su familia/entorno.

Reforzar comportamientos positivos de buen trato: Seguimiento del caso Cita peridica (fecha cercana) para la consulta de Atencin Integral.* Vigilar aspectos, comportamientos, actitudes, reacciones propias del nio/a y su relacin con el entorno (familia, escuela, pares, comunidad) Promover medidas preventivas: Reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez y la adolescencia. Reforzar comportamientos positivos de buen trato al o la adolescente y a su familia.

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*SOSPECHA DE MALTRATO / EN RIESGO DE MALTRATO En la prxima consulta: Realizar entrevista con el adolescente y sus acompaantes Realizar la evaluacin completa del adolescente nuevamente y preguntar si asisti a consulta con el profesional de trabajo social y a psicologa y decidir: Si existe alguno de los criterios para clasificar como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL trate como est recomendado. Si no asisti a consulta con un profesional de trabajo social y a psicologa, contacte con la red de proteccin de victima de maltrato. Si asisti a consulta con el profesional de trabajo social y a psicologa, estimule que siga las recomendaciones dadas y refuerce comportamientos positivos.

Los factores de riesgo, protectores y la vulnerabilidad deben ser evaluados en cada contacto con el nio/a y su familia. La dinmica familiar variar en el tiempo, por ello es importante realizar su seguimiento en cada consulta.

Consejera: NO REALIZAR JUICIOS DE VALOR DEL GRUPO FAMILIAR Analizar la situacin en forma objetiva. Reforzar la bsqueda de factores protectores en el ncleo familiar. Favorecer la presencia de un referente adulto positivo para el adolescente.

94 SECCIN II. PARTE I: ALGORITMO 4.1 (S II P I:4.1) ABUSO SEXUAL

Evaluar y clasificar Abuso Sexual en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica Abuso Sexual

Evaluacin General

Clnica

Paraclnica

Estado general del/la paciente, status mental (descartar ideacin suicida). Examen fsico general (por sistemas) revela que la violacin ocurri. El examen genital en la adolescente es difcil se recomienda realizarlo bajo anestesia general. Debe incluir colposcopia (especulo virginal) y anoscopia. Realizar el examen en presencia de otra persona de sexo femenino.(preferiblemente que no sea la madre) Considerar el riesgo de: embarazo, ITS, hepatitis B y VIH. Indicar Tratamiento Realizar diagrama o tomar fotos cuando se colecta evidencia.

Colectar material extrao del pubis ( pelos , semen ) Aspirado vaginal (extendido en lmina ) Descartar ITS: cultivos para gonococo, clamidia en cuello, uretra, recto y orofaringe. Serologa para Lues y Hepatitis B Investigar VIH ( Si es negativa se repite a las 4 semanas, a los tres meses y despus a los 6 meses) Prueba de embarazo Grupo sanguneo y Rh. Niveles de drogas en sangre. Colectar cualquier fluido que parezca semen, vello pubiano de abdomen, muslo oparte del cuerpo donde se detecte. Revisar y colectar material de uas, si hubo pelea. Guardar la ropa en una bolsa de papel

Conducta

Mdica

Equipo Multidisciplinario

Atencin a las lesiones y laceraciones Analgesia Toxoide tetnico Profilaxis con antibiticos (N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, y T. Pallidum) Penicilina Procanica: 100.000 U x Kgs. (mximo 4,8 millones IM) + 1 gr. Probenecid. Tetraciclinas: 500 mgr. 4 veces x da x 7 das. Doxicilina: 100 mgr. 2 veces x da x 7 das. Eritromicina: 250 mgr. 4 veces x da x 7 das. Anticoncepcin de emergencia Dentro de las primeras 72 hrs. despus del incidente: ACO de dosis bajas (Minigynon, Nordette): 4 tabletas/dosis 1era toma repetir a las 12 horas. ACO de dosis altas (Ovral): 0,05 mgr de Ethinil-Estradiol y 0,5 mgr. de norgest y una segunda dosis 12 horas despus Pldora solo de progestina Levonorgestrel (Postinor 2): una dosis de 0,75mg por 2 tomas a intervalos de 12 horas o dosis unica de 1,5 mg.

Notificar a la autoridad competente. Referir al nivel superior de ser necesario una vez estabilizada la o el paciente. Contactar con la red de proteccin para victimas de maltrato. Incorporacin en programas especficos de proteccin a victimas de abuso existentes en la comunidad con la participacin de Psiclogos, Psiquiatras, Consejeros de Proteccin y Trabajadores sociales entre otros.

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SECCIN II. ENFERMEDADES PREVALENTES PARTE II. OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES

1. Acn (SII PII: 1) 2. Cefalea (SII PII: 2) 3. Enfermedades respiratorias alta (SII PII: 3) 3.1 Enfermedades de los odios (SII PII: 3.1) 3.2 Enfermedades de las fosas nasales y sinusoides (SII PII 3.2) 3.3 Enfermedades de la faringe y amgdalas (SII PII: 3.3) 4. Enfermedades respiratorias baja (SII PII: 4) 5. TBC (SII PII: 5) 6. Asma (SII PII: 6) 6.1 Exacerbaciones agudas (SII PII: 6.1) 6.2 Manejo del asma (SII PII: 6.2) 7. Fiebre reumtica (SII PII: 7) 8. Dolor abdominal (SII PII: 8) 8.1 Dolor abdominal agudo (SII PII: 8.1) 8.2 Dolor abdominal crnico (SII PII: 8.2) 9. Infeccin urinaria (SII PII: 9) 10. Ginecologa (SII PII: 10) 10.1 Dismenorrea (SII PII: 10.1) 10.2 Sangrado genital (SII PII: 10.2) 11. Patologa escrotal (SII PII: 11) 11.1 Epididimitis (SII PII: 11.1) 11.2 Varicocele (SII PII: 11.2) 12. Trastornos ortopdicos (SII PII: 12) 12.1 Escoliosis (SII PII: 12.1) 12.2 Cifosis (SII PII: 12.2) 12.3 Enfermedad de osgood schlater (SII PII: 12.3) 13. Cncer (SII PII: 13) 13.1 Tumor slido (SII PII: 13.1) 13.2 Trastorno hemato-oncolgicos (SII PII: 13.2) 14. Fiebre (SII PII: 14) 14.1 Dengue (SII PII: 14.1) 14.2 Malaria (SII PII: 14.2)

96 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 1 (S II P II:1) EVALUACIN DEL ACN

Evaluar y clasificar las lesiones de acn en los y las adolescentes Entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR
Hay alguien en tu familia con acn? Sabes si cuando naciste tuviste espinillas? Cundo comenzaste a tener acn?Empeora cuando te llega la menstruacin/regla? Has notado si el estrs incrementa el acn? Tomas algn medicamento? Usas gorras, geles, gelatinas o cremas en el cabello? tienes el pelo graso? Usas maquillaje? Qu productos usas para limpiarte la cara? Cuntas veces al dia lo usas? Qu tipo de piel tienes, grasosa, seca o mixta? Te pellizcas/tocas la cara? Qu tipo de trabajo realizas? (Exposicin a gasolina) Describe tu alimentacin en un da habitual (Cantidad de carbohidratos, grasas). Has tenido estreimiento? Sientes que tu apariencia interfiere con tus actividades

OBSERVAR
Tipo de lesin. Comedn abierto (espinilla) o cerrado de 1 a 3 mm. Ppulas, Pstula, Ndulo, Quistes, Cicatrices, Conglobata Nmero de lesiones (5- 50). Localizacin predominante. Grados: con o sin inflamacin Caractersticas de la piel: graso, seco, mixto, manipulacin, escoriaciones Maduracin fsica. Patrn de maduracin sexual, especialmente el temprano. Obesidad. Signos de hiperandrogenismo (hirsutismo), distribucin anormal del vello corporal. Satisfaccin con su imagen corporal

DETERMINAR
Grado I: acn no inflamatorio, slo comedon Es un acn leve o mnimo hasta con 10 lesiones en un lado de la cara. Grado II: Acn inflamatorio moderado: ppulas y a veces, pstulas. Lesiones entre 10-25 en un lado de la cara Grado III: acn inflamatorio severo localizado, con lesiones entre 25- 50. Grado IV: acn inflamatorio severo generalizado, presencia de ms de 50 lesiones en un lado de la cara. Pstulas y enfermedad ndulo qustica. Alteracin Imagen corporal. Depresin. Ideacin suicida. Sndrome de ovario poliqustico o resistencia a la insulina

sociales? Eres sexualmente activo? utilizas proteccin? Cul?

CLASIFICAR

Grado I y II (Leve-moderado)

Grado III y IV (Severo)

MEDIDAS GENERALES
Medidas higinicas: lavado de cabello, no usar gominas, gorras, sombreros. No tocarse la cara con las manos sucias ni pellizcarse las lesiones (barros o espinillas). No aplicarse maquillaje ni cremas comedognicas. El uso de cremas de maquillaje debe tener una base acuosa. No abusar de la exposicin al sol. Usar bloqueadores solares no grasos, replicar cuando sea necesario. Usar jabones neutros o usar limpiadora con cido saliclico, perxido de benzoil. Hbitos de alimentacin e intestinal adecuados. Control del estrs y de factores precipitantes

TRATAMIENTO
Debe enfocarse en: queratinizacin anormal, el sebo, la inflamacin y la colonizacin bacteriana (propionibacteriun acnes) o mictica. Perxido de benzoil (2.5 - 10% locin o gel). OD o BID

Referir al Especialista

Tpico:

Retinoides, o Tretinoin: Crema (0.025%, 0.05%, 0,1%) Empezar con la menor

concentracin, OD (usar en la noche, despus de limpieza facial) o Adapelene: (0.1% crema, gel o solucin) OD en la noche. o Tazarotene (0.1% y 0.05% gel o crema) OD en la noche Acido azelaico (20% crema) BID. til en hiperpigmentacin. Antibiticos: (Puede ocurrir resistencia despus de uso prolongado) o Eritromicina: (2% solucin o gel) BID o Clindamicina (1% solucin, locin o gel) BID o Peroxido de Benzoil 5% con Eritromicina 3%: OD o BID o Peroxido de Benzoil 5% con Eritromicina 1%: OD o BID

INQUIETUDES DEL ADOLESCENTE

o Tendr bien la cara? para la prxima semana, tengo una fiesta o Se me va a quitar rpido? o A mi amigo le di alergia con el tratamiento y se le puso la cara muy roja. o Es muy largo el tratamiento?, Podr ir a la playa? o Debo dejar de comer chocolate, gaseosas, chucheras?

Sistmica: Antibiticos orales:

o Tetraciclina: 250 -500 mg BID. No ingerir lcteos dentro de las 2 horas siguientes a la administracin o Eritomicina: 250 mg QID o Doxyciclina: 50 100 mg BID o Minocycline: 50 100 mg BID Isotretionina: teratgeno (Indicar ACO), Vigilar signos de depresin. Tratamiento dura 16 24 semanas Espironolactona: 50 100 mg OD. Control de PA y potasio.

Terapia hormonal: Estrgenos o Efecto antiandrogenico.

SEGUIMIENTO Evaluacin a los 2 meses del inicio de la terapia, ver adherencia al tratamiento y modificacin de ste. Puede requerir diferentes combinaciones de tratamiento.

CONSEJERA
Explicar los resultados del tratamiento: paciencia, constancia, evitar la inmediatez (6-8 semanas) y las consecuencias adversas del tratamiento. RESPONDA SUS INQUIETUDES

97 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 2 (S II P II: 2) EVALUACIN DE LA CEFALEA

Evaluar y clasificar la clnica de cefalea en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR Cundo comenz el dolor? Qu estabas haciendo cuando comenz el dolor? Dnde es el dolor? El dolor se irradia? Cmo es el dolor (pulstil, opresivo, lancinante)? Del 1 al 10 Cmo clasificaras este dolor? Siendo 10 el peor dolor que has sentido en tu vida. Cundo te da el dolor cunto dura? Con que frecuencia te da el dolor? Se ha modificado el dolor: empeorado, mejorado? Tienes algn tipo de sntoma antes de que comience el dolor de cabeza? ves luces, algn olor en particular? Durante el dolor tienes visin borrosa, escotomas, paresias, fotofobia, fonofobia, nauseas, vmitos, vrtigo, convulsiones, dolor en alguna otra parte del cuerpo o fiebre? Consideras que el dolor interfiere con tus actividades? Qu tomas cuando tienes el dolor de cabeza? Cmo lo tomas? Usas algn otro tipo de terapia? Es efectivo? Has notado si tiene relacin con el esfuerzo fsico o ejercicio? Has tenido conflictos familiares o con el grupo de padres? hay alguna relacin con el dolor de cabeza? En qu grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Has notado relacin entre el dolor de cabeza y los exmenes o el trabajo? Has sido diagnosticado con alguna enfermedad: rinitis, sinusitis, migraa, diabetes, hipertensin? Tomas algn medicamento? medicamentos que requieren prescripcin mdica o no? usas anticonceptivos? Sabes que vacunas has recibido? Tienes tu tarjeta de vacunacin? Has sufrido algn tipo de trauma? Cundo? Perdiste la consciencia? Describe que tipo de comida consumes en un da normal. Ests haciendo dieta? te han diagnosticado con anemia? Consumes chocolate, quesos, cafena, yogurt, jamn? Cmo son tus menstruaciones? hay alguna relacin de esta con la cefalea? Eres sexualmente activo/a? Usas algn tipo de proteccin? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? Cundo fue la ltima vez que consumiste? Con que frecuencia consumes? Cmo estas durmiendo? has tenido pesadillas? Cmo te sientes en relacin a tus cambios puberales? te gusta cmo te ves? Alguien en tu familia o tu sufre de migraa, infecciones u otras enfermedades? (tumores, problemas renales, diabetes, hipertensin arterial, rinosinusitis, entre otros). OBSERVAR Aspecto nutricional: IMC, obesidad o malnutricin. Evaluacin de eritema en la piel, manchas caf con leche, petequias, marcas de inyecciones en brazos. Presencia de tumoraciones, depresiones laceraciones en el cuero cabelludo. Dimetro ceflico. Palpacin de puntos dolorosos. Reflejos pupilares. Movimientos oculares. Agudeza visual. Fondo de ojo (evaluar papiledema, hemorragias retinales) Palpar sinusoides. Transiluminacion Fosas nasales: Presencia de secreciones, eritema, rinorrea. Conducto auditivo externo, presencia de pus, sangre. Membrana timpnica. Hipertrofia amgdalar. Eritema Farngeo. Adenopatas retroauriculares, preauriculares, submandibulares, cervicales anteriores. Abdomen: palpacin y percusin. Evaluacin de pares craneales II-XII. Motor, sensorio y reflejos en las 4 extremidades. Rigidez de nuca. Brudzinski. Kerning. Estado mental: Ubicacin en tiempo, espacio y persona. Evaluar concentracin y memoria. DETERMINAR Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) Episodio nico o repetitivo. Responde a un patrn similar cada vez que ocurre. Progresion. Presencia de examen neurolgico normal o anormal. Posible etiologa infecciosa. Signos vitales (vigilar especialmente tensin arterial en las consultas sucesivas) Agudeza visual Resultados de paraclnicos bsicos*: anemia, contaje anormal de leucocitos y plaquetas, niveles de colesterol y triglicridos, examen de orina alterado. Radiografa de Cuello, Radiografa de senos paranasales, Tomografa de cabeza, Resonancia Magntica cerebral. (en caso de ser necesario) Puncin lumbar.

CLASIFICAR CEFALEA Agudo

Crnico

Febril

Afebril

Episdico

Continuo

Ver SII PII: 2.1 en la siguiente pg.

Ver SII PII: 2.2 en la siguiente pg.

98 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 2 (S II P II: 2.1) EVALUACIN DE LA CEFALEA AGUDA
Evaluar y clasificar la clnica de cefalea aguda en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica Agudo

Febril

Afebril

Infeccin del SNC Meningitis Absceso cerebral Encefalitis Empiema epidural

Sinusitis Cefalea asociada a la fiebre Mononucleosis Influenza HIV faringoamigdalitis

No infeccin SNC

Si sospecha de Meningitis Realizar puncin lumbar (si est disponible) y/o Iniciar Antibiticos de INMEDIATO Cefotaxime 2gr IV q4-6h Ceftriaxone 2gr IV BID + Vancomicina 15mg/kg IV BID

Hemorragia Subaracnoidea (paciente refiere peor dolor de cabeza en la vida) Hemorragia intraparenquimatosa Hematoma epidural o subural: Asociado a trauma Convulsiones Hipertensin Glaucoma agudo

TRATAMIENTO Acetaminofen 15mg/kg/dosis Ibuprofeno 10mg/kg/dosis Aspirina 15mg/kg/dosis Cualquier otro a ser necesario de acuerdo a la etiologa (ej: antibiticos, antihistamnicos, antivirales, etc)

EXAMEN NEUROLGICO

ALTERADO

NORMAL

REFERIR
Reevaluar Mejora

Sin mejora

REFERIR

TRATAMIENTO Acetaminofen 15mg/kg/dosis Ibuprofeno 10mg/kg/dosis Aspirina 15mg/kg/dosis

Consejera

Mejora

Sin mejora
Reevaluar

SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 2 (SII PII: 2.2) EVALUACIN DE LA CEFALEA CRONICA
Evaluar y clasificar la clnica de cefalea crnica en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica Crnico

Episdico

Continuo

Cefalea en racimos

Dolor unilateral, retrorbital Aparicin sbita Rinorrea, lagrimacion, inyeccin conjuntival, sndrome de horner (mismo lado del dolor) Afecta al sexo masculino

Migraa (Ver algoritmo SII PII: 2.3)

Cefalea Tensional

Dolor tipo banda, bilateral Sin sntomas de migraa Comienzo progresivo, agravado por estress o fatiga

Descartar: Tumor cerebral Hidrocefalia Pseudotumor cerebri Drogas Abuso de analgsicos

TRATAMIENTO Oxigeno: 100% 7-10L/min durante 15 mins Sumatriptan oral: 25 50 mg. Espray Nasal: 10 20mg dosis. Max 2 dosis al da. Dihidroergotamina (DHE): espray nasal, 1 aplicacin en cada fosa nasal, repetir en 15mins.

Consejera

TRATAMIENTO Tcnicas de relajacin Masaje, tcnicas de estiramiento compresas fras o calientes Analgsicos: o Acetaminofen 15mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10mg/kg/dosis o Aspirina 15mg/kg/dosis

REFERIR

99 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 2 (SII PII: 2.3) EVALUACIN DE LA MIGRAA
Evaluar y clasificar la clnica de la migraa en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
MIGRAA

MIGRAA COMN (SIN AURA)

A- Al menos 5 ataques que cumplan con los

MIGRAA CLSICA (CON AURA)

A- Al menos 2 ataques que cumplan con los criterios B B- Aura con las siguientes caractersticas: 1. Aura consistente en alguno de los siguientes, pero no debilidad

criterios B hasta el D
B- Cefalea que dura de 4 a 72 horas (sin

tratamiento o tratamiento no exitoso)

C- Cefalea con al menos 2 de las siguientes

caractersticas: 1- Localizacin unilateral 2- Calidad pulstil 3- Intensidad moderada a severa (Limita las actividades diarias) 4- Agravado por actividades rutinarias. D- Durante la cefalea, al menos 1 de los siguientes sntomas: 1- Nuseas vmitos, o ambas. 2- Fotofobia y fonofobia (intolerancia al ruido) E- No atribuible a otra enfermedad

motora: Sntomas visuales completamente reversibles (prdida de visin, lneas, escotomas, puntos) Sntomas sensoriales completamente reversibles (hormigueo, puntadas) Distorsin del Lenguaje completamente reversibles 2. Al menos dos de los siguientes Sntomas visuales homnimos y/o sntomas sensoriales unilaterales Al menos un episodio que se desarrolla gradualmente en un periodo >5min y/o sntomas de aura diferentes que ocurren en sucesin por > 5mins. Cada sntoma dura entre 5-60 mins. C- No atribuible a otra enfermedad

MEDIDAS GENERALES
Alimentacin: o Realizar las 3 comidas diarias. o Restriccin de ciertos alimentos que pueden desencadenar el dolor: cafena, chocolate, queso, carnes procesadas (jamn, salchichas), yogurt. Hbitos de sueno adecuados Uso de lentes de sol Evitar luces estroboscpicas o luces fuertes. Eliminar consumo de alcohol Actividad fsica regular. Mantener un diario con las caractersticas del dolor.

Analgsicos o Ibuprofeno (7.5mg/kg o 10mg/kg) o Acetaminofen (15mg/kg) Consumir cuando comienza el dolor. Preparaciones con cafena o bebidas con cafena incrementan la potencia de los analgsicos. Antiemticos o Metroclopramida (10mg) Triptans Usar solo un tipo de triptan, no combinar con ergotamina. No usar en migraas complicadas. o Sumatriptan oral: 25 50 mg. Espray Nasal: 10 20mg dosis. Max 2 dosis al da. o Rizatriptan: 5 10 mg tabletas. Ergotamina y derivados Utilizar al comienzo de los sntomas. o Dihidroergotamina (DHE): espray nasal, 1 aplicacin en cada fosa nasal, repetir 15min despus. (1 aplicacin = 0,5 mg) Dosis mxima 2mg/da

CRISIS

PROFILAXIS
Usar en pacientes con casos severos (larga duracin e incapacitante) que ocurren frecuentemente y no son aliviadas por tratamiento sintomtico. Propanolol: o 0.5 -2mg/da. Mx. 160mg/da. o Monitorear ECG y Presin Arterial Amitriptilina: o 0.1 -2mg/da. Incrementos cada 2 semanas o Monitorear: ECG, Presion Arterial. Transaminasas. Hematologia. Topiramato o 1 100 mg/dia. Iniciar dosis bajas Flunarizina (inhibidor de los canals de calcio) o Empezar con 0.1mg/kg/dia. o Mantenimiento 0.1-0.3mg/kg/dia o Monitorear: IMC

SEGUIMIENTO Reevaluar respuesta a los medicamentos, incrementar o reducir dosis. Considerar la necesidad de tratamiento preventivo. Referir si no hay respuesta.

Ensee tcnica de Relajamiento al Adolescente. Fomentar la capacidad de reconocer precipitantes o agravantes del dolor de cabeza (Alimentacin, factores ambientales, medicamentos, stress, trastornos del sueo, etc.) Promover la presencia de un referente adulto para el adolescente. Mantener un diario del dolor, describiendo las caractersticas del dolor, aparicin, concomitantes, etc.

CONSEJERA

Inquietudes de los (las) adolescentes: Podr CURARME de este dolor de cabeza que me repite? Creo que a veces como y me cae mal y por eso me duele la cabeza Ser que tendr algn problema en la vista?

100
CONSEJERA AL MDICO TRATANTE EN ATENCIN PRIMARIA Puede serle til el empleo de las siguientes escalas para tener una idea de la intensidad de la cefalea y su evolucin en el tiempo (si aumenta o disminuye) as como la mejora o acalmia con los analgsicos: 1. Escala de intensidad de la cefalea 1 2 3 4 5 Poca leve moderada 2. Escala de alivio con medicacin 1 2 3 4 Completo moderado

8 severa

10

6 leve

9 sin alivio

10

Clasificacin Segn la Intensidad de la Cefalea (Asociacin Americana para el Estudio de la Cefalea) GRADO I. Cefalea que no interfiere con ninguna actividad, no requiere tratamiento mdico. GRADO II. Interfiere ligeramente con las actividades y requiere de analgsicos simples. GRADO III Intensa, interfiere con las actividades, pero el paciente puede continuar con lo que est realizando a pesar de la cefalea. GRADO IV Cefalea totalmente incapacitante.

Mida siempre la tensin arterial de la (el) adolescente y ubiquela en las tablas respectivas de tensin arterial Considere el uso de medicamentos ms frecuentes que pueden asociarse a cefalea como efecto secundario: anticonceptivos hormonales, indometacina, macrlidos, antihipertensivos bloqueantes de canales de calcio. De contar con servicio de laboratorio, solicitar: rutina del adolescente (hematologa completa, glicemia, rea, creatinina, perfil lipdico, examen de orina y heces) Si se cuenta con servicio de radiologa y hay clnica de sinusitis, solicitar Rx de senos paranasales proyecciones AP, lateral y Water o en caso de antecedente de traumatismo craneal Rx de crneo AP, lateral y/o Town (si fue en regin occipital) o columna cervical AP y lateral (si fue en cuello).

101 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 3 (S II P II:3) EVALUACIN DE LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS ALTAS
Evaluar y clasificar la clnica de infecciones respiratorias altas en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Dnde vive (o trabaja)? (altura de la regin sobre el nivel del mar) o lugares que visita con frecuencia: investigar factores ambientales como: humedad, cambios bruscos del clima, presencia de animales/mascotas Alguien en la familia o t mismo(a): estornuda con frecuencia/ es alrgico al polvo, olores fuertes/sufre de sinusitis o asma? Contacto con tosedores o con personas con clnica de catarro Has tomado medicamentos para la alergia?: Cules y desde cundo? Has tenido una intervencin quirrgica de adenoides o de amgdalas? En la escuela tus compaeros han tenido sntomas semejantes (o en su ambiente laboral)? Estos sntomas han interferido con sus actividades, por ejemplo: ausentismo escolar o laboral?, con qu frecuencia? Fuma alguien en la casa o de tus personas cercanas (incluso amigos)? Fumas? / Has consumido algn tipo de drogas inhaladas? Hbitos psicobiolgicos chupa dedo? De nio(a): has sufrido de la garganta? Por ejemplo: picazn en la garganta, dolor de garganta, amigdalitis, ronquera. Ha tenido dolores articulares o musculares, o palpitaciones, cansancio fcil o dolor torcico despus de una amigdalitis? Practica de actividad deportiva como natacin Has tenido problemas en los odos, como: dolor de odo, secrecin por los odos, ruido continuo o zumbido en los odos, sensacin de odo tapado? Ha tenido estornudos, sensacin de nariz tapada o picazn en la nariz o en los ojos, ardor en la garganta o tos seca? Desde cundo? Se ha acompaado de fiebre? o de dolor de cabeza? Si tiene tos: Cunto tiempo tiene con la dificultad respiratoria y cmo es la tos (espasmdica, ruidosa, seca o productiva)? Cundo se presenta con ms intensidad? (patrn nocturno / diurno / cuando se expone al polvo o algn olor fuerte) Toses con frecuencia? Hay algn momento del da o de la noche cuando aumenta o aparece? Has tenido la sensacin de ahogo cuando te acuestas? Con qu frecuencia tienes moco en la nariz? De ser afirmativa la respuesta, preguntar caractersticas de la secrecin. Suele taparse tu nariz o tienes picazn en la nariz? Sangras (o has sangrado) por la nariz? Has tenido algn golpe o slo sangraste? Sufres de dolores de cabeza? Has tenido sensacin de presin en alguna parte de la cara o de tu cabeza? Por este malestar de la nariz (o garganta) has faltado a la escuela/liceo? Has notado si hay algo en particular que te haga: estornudar/ toser/ sentir tapada la nariz o tener moco? Qu tomas cuando tienes alguno de estos sntomas o desaparecen si que hagas o tomes nada? Quin te los mand? Modificacin del patrn del sueo: tu malestar de la nariz o la garganta te deja dormir o deja dormir a los dems? (roncas?) Antecedente de reflujo gastroesofagico. Eres sexualmente activo? Practicas Sexo Oral?

Actitud del adolescente frente a los sntomas de afeccin respiratoria alta Estado general (palidez, voz ronca, secrecin nasal, nariz enrojecida, fascies de dolor, Fascies de respirador bucal. Buscar mal oclusin dental. Halitosis (mal aliento) Presencia de caries dentales o lesiones (ulceras o vesculas en la mucosa oral) Tonalidad de la de voz (voz nasal, disfona, ronca) Tos (frecuencia, patrn caracterstico, tonalidad y concomitantes) Presencia de Secrecin en fosas nasales o en rinofaringe y sus caractersticas (hialina/amarillenta/verdosa, densidad (espesor), cantidad. Septo desviacin, presencia de dolor en puntos de senos paranasales Caractersticas de las secreciones del odo (si la hay). Palpar puntos dolorosos de senos paranasales y pabelln auricular Otoscopia: caractersticas del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica (ntegra, perforada, reas blanquecinas) Nasoscopia: coloracin de la mucosa nasal, cornetes grandes, ulceras en la mucosa nasal, plipos, goteo nasal y/o postnasal. Presencia de puntos hemorrgicos en fosas nasales o en paladar blando o signos de sangramiento Faringe: coloracin de la mucosa, tumefaccin, amgdalas hipertrficas, criptas amigdalares prominentes y detritus en ellas o puntos blanquecinos en paladar y amgdalas palatinas. Auscultar ruidos respiratorios (roncus, bulosos, sibilantes, crepitantes recordar que puede coexistir afeccin respiratoria baja-), ruidos transmitidos de esfera O.R.L. Presencia de ganglios retroauriculares, submaxilares o laterocervicales Signos de Infeccin Sistmica

Episodio nico o repetitivo Cuadro agudo acompaado de otros signos o sntomas crnicos (problema previo que se ha reagudizado) Signos vitales (vigilar especialmente fiebre y frecuencia respiratoria) Responde a un patrn similar los sntomas en episodios repetitivos o se han agravado Intensidad de la cefalea (Ver algoritmo SII, PII:2) Disfona (papilomatosis debido a VPH) Respuesta a tratamientos anteriores Resultados de paraclnicos bsicos*: Hematologa completa, VSG, ASTO, PCR Radiografa de senos paranasales AP, lateral y Water. Temperatura (febril o no) Exudado farngeo. Coloracin de gram Cultivos. Serologa Epstein Barr Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de S. Pyogenes.

CLASIFICAR ENFERMEDAD RESPIRATORIA ALTA

Otitis S II P II: 3.1

Rinosinusitis
S II P II: 3.2

Faringoamigdalitis
S II P II: 3.3

102 EVALUACIN DE LAS ENFERMEDADES DEL OIDO SII PII: 3.1

OTITIS AGUDAS
CRITERIOS DIAGNOSTICOS 1. Inicio agudo 2. Presencia de efusin en el odo medio: o Abombamiento de la membrana timpnica o Movilidad de la membrana timpnica limitada o ausente. o Nivel Aire-liquido detrs de la membrana timpnica o Otorrea 3. Signos inflamacin del odo medio: o Eritema de la membrana (en ausencia de llanto o fiebre alta) o Otalgia

Otitis Externa

Otitis Media

Diagnostico: Clnico: Otalgia, sensacin de odo tapado, hipoacusia, otorrea, dolor a la presin del trago. Otoscopia: Edema y eritema de la piel, estenosis del CAE, cantidad variable de exudado

Diagnostico preciso

Clasificar

SI
DIFUSA Limpieza del conducto auditivo externo Analgesia: o Ibuprofeno 400 mg TID o Acetaminofen 500 mg QID Ciprofloxacina al 0.2% gotas oticas: 2-3 gotas BID por 7 das En caso de infecciones severas: Ciprofloxacina 500 mg BID por 5 d Levofloxacina 500 mg OD por 5 das En caso de infecciones micoticas: Clotrimazol 1% crema: BID por 7 d En caso de infecciones herpticas Aciclovir 200 mg: 5 veces al da por 10 d

NO

Observar por 24- 48 horas Indicar Analgesia

TRATAMIENTO Analgesia: o Ibuprofeno 400 mg TID o Acetaminofen 500 mg QID o Benzocaina (gotas oticas) 2 gotas QID por 5 das Amoxicilina 250 mg TID por 10 das Azitromicina 500 mg OD por 5 das

Sin mejora empeora

Reevaluar
Mejora

Reevaluar 24 48 horas Confirmar el Diagnostico

Mejora

Consejera

Sin mejora empeora Amoxicilina/Acido clavulanico 500 mg TID por 10 das Trimetropin/sulfametoxazol 80/400mg BID por 10 das Sin mejora empeora Ceftriaxona 1gr IV o IM por 3 das Mejora

LOCALIZADA Analgesia: o Ibuprofeno 400 mg TID o Acetaminofen 500 mg QID Cremas con antibiticos y esteroides En caso de infecciones severas: Cefadroxilo 500mg BID por 5 das Cefalexina 500 mg BID por 5 das

Mejora

MIRINGITIS BULOSA
Analgesia: o Ibuprofeno 400 mg TID o Acetaminofen 500 mg QID Azitromicina 500 mg OD por 5 dias

Sin mejora empeora REFERIR Timpanocentesis con tincin de gram, cultivo y estudios de sensibilidad.

CONSEJERA Indicar los signos de alarma por los cuales se debe acudir a la consulta. En Otitis Media Aguda: Indicar al adolescente cual es la evolucin de la enfermedad y que la presencia de una efusin crnica es normal y no requiere tratamiento activo. Recomendar la aplicacin de la vacuna antigripal y neumococo Control de factores predisponentes: Externa: eliminacin de cerumen, humedad, traumatismos. Media: exposicin al humo del cigarrillo. Hipertrofia adenoidea. Alergias del tracto respiratorio.

103
OTITIS CRONICAS

Otitis Externa

Otitis Media Crnica (Otomastoiditis Crnica) Necrotizante

3 meses de evolucin Otorrea recurrente y perforacin timpnica Infeccin poli microbiana

Recurrente

Otitis difusa aguda refractaria a tratamiento. Presente en diabticos e inmunosuprimidos,

Otitis difusa aguda refractaria a tratamiento. Debido a pseudomona aeruginosa Presente en diabticos e inmunosuprimidos,

REFERIR Para clasificacin y tratamiento quirrgico

TRATAMIENTO Control de la enfermedad Aplicacin nocturna de cremas lubricantes con costicoesteroides. Evitar manipulacin del odo externo

TRATAMIENTO Curas del CAE Limpieza quirrgica temprana Ceftazidima 1-2 gr TID Cefepime 2 gr TID Ciprofloxacina 500 mg BID Piperacilina/tazobactam:
4gr/5gr TID

Mantener tratamiento hasta que la infeccin este erradicada

104 EVALUACIN DE LAS ENFERMEDADES DE FOSAS NASALES Y SINUSOIDES SII PII: 3.2
RINOSINUSITIS
Secrecin nasal mucopurulenta (anterior o posterior) Obstruccin nasal Dolor facial/presin Examen fsico demuestra secrecin y Rinoscopia Evidencia en estudios de imagen (CT SCAN)

AGUDO
<12 semanas

CRONICO
>12 semanas

Referir a especialista en ORL Sntomas leves o moderado Sntomas severos

Porque se debe a disfuncin mucociliar u obstruccin del drenaje, por lo cual la terapia antimicrobiana sola no es efectiva.

Amoxicilina 500mg TID por 7 das.

TRATAMIENTO

Cefuroxima Azitromicina 500 mg OD por 3 das

Amoxicilina/Ac. Clavulanico 825mg BID por 7 das. Cefuroxima: 0.75 1.5 mg TID por 7dias

TRATAMIENTO

Sin plipos nasales

Con Plipos nasales

Reevaluar
Mejora

Reevaluar
Mejora

Consejera
Sin Mejora Amoxicilina/Ac. Clavulanico 825mg BID por 7 das. Sin Mejora Cefotaxima IV 1gr BID por 7 dias Ceftriaxona IV: 12 gr. OD por 5 das

TRATAMIENTO La duracin ser determinada por el especialista Clindamicina 300-600 mg TID Amoxicilina/Ac. Clavulanico 825mg BID Cefadroxilo 500mg BID o cefalexina 500mg QID + Clindamicina 300 mg TID

TRATAMIENTO La duracin ser determinada por el especialista Ceftazidima IV 1-2 gr TID + Gentamicina 3-5gr/kg/da divido en 2 o 3 dosis. Piperacilina/tazobactam IV 4gr/5gr TID Levofloxacina 500 mg OD (solo mayores de 18 aos)

Sin Mejora

Descartar inmunosupresion, fibrosis quistica

Mejora

Mejora

Consejera

REFERIR TC de senos paranasales y Aspiracin de senos con cultivo y tincin de Gram

105 EVALUACIN DE LAS ENFERMEDADES DE FARINGE Y AMIGDALAS SII PII: 3.3

FARINGOAMIGDALITIS

EPISODIO AGUDO

EPISODIOS RECURRENTES

Dolor de garganta de aparicin aguda. Disfagia Fiebre Eritema tonsilofaringeo Adenopata cervical

DETERMINAR RIESGO DE FIEBRE REUMATICA SII PII: 7

Iniciar profilaxis: Penicilina Benzatinica Determinar Etiologa: Prueba rpida de deteccin de antgenos polisacridos de S. pyogenes: Latex y ELISA Cultivo y Antibiograma Titulo de ASTO

1.200.000 Uds IM Mensual

Faringitis Viral Tratamiento sintomtico: Acetaminofen o Ibuprofeno.

Faringitis Bacteriana/ Estreptococo del Grupo A Penicilina Benzatinica 1.200.000 Uds IM Una vez Amoxicilina 500 mgrs BID durante 10 das Amoxicilina/Ac. Clavulnico: 500mg TID por 10 das Ampicilina/Sulbactam: 750mg BID por 10 das En alrgicos a la penicilina: Azitromicina 500 mgrs OD por 5 das Claritromicina: 500 mg OD por 10 das Cefadroxilo/Cefalexina 500 mgrs BID por 7 das

REEVALUAR

REEVALUAR Si no hay mejora evaluar posible etiologa bacteriana. Si no hay mejora considerar Faringoamigdalitis gonoccica: Ceftriaxona 500 mg IM una vez + Azitromicina 500 mg OD por 5 das Absceso periamigdalino. Dx: bacteriolgico. Requiere Hospitalizacin y Antibiticos IV Absceso retrofarngeo - parafarngeo: Dx. TCA de cuello. Requiere Hospitalizacin y Antibiticos IV

Seguimiento y Consejera

106 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 4 (S II, P 11: 4) ENFERMEDADES RESPIRATORIAS BAJAS Evaluar y clasificar Enfermedad Respiratoria baja en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Ha tenido dificultad para respirar y tos? Se ha acompaado de fiebre? Cunto tiempo tiene con la tos y la dificultad respiratoria y Cmo es la tos (espasmdica, rpida, ruidosa, entrecortada; seca o productiva)? Cundo se presenta con ms intensidad? (patrn nocturno / diurno) Dolor en el pecho, sin relacin con la respiracin o al respirar? Caractersticas del dolor Donde vive (averiguar zonas endmicas para TBC)? Contacto con tosedor crnico, (Contacto con un paciente bacilifero TBC) Has viajado recientemente? Ambiente escolar / laboral Ha tomado medicamentos? Cules y desde cuando? Qu otros sntomas ha presentado? (perdida del apetito, perdida de peso, vomito, sudoracin, congestin en las mucosas, dolor o distensin abdominal, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento) Antecedentes de Alergias, Asma u otros trastornos respiratorios Si la respuesta anterior es afirmativa cuales y desde cuando. Tratamiento

Estado general (palidez, cianosis, fatiga, decaimiento o agitacin, dificultad para hablar, postura antalgica) Frecuencia respiratoria, Tipo de respiracin Presencia de tiraje intercostal/subcostal, apertura de las alas nasales, Caractersticas de la tos Caractersticas de la expectoracin si aplica. Cambios en expansin, distensibilidad. Percusin torcica (matidez, resonancia) Auscultatoriamente disminucin o abolicin del murmullo vesicular, presencia de ruidos respiratorios (roncus, sibilantes, crepitantes), transmisin de las vibraciones vocales, ubicacin en el rea torxica de los hallazgos auscultatorios, silencio auscultatorio. Distensin Abdominal, dolor a la palpacin, presencia de adenomegalias y visceromegalias

Episodio nico o repetitivo Cuadro agudo acompaado de otros signos o sntomas crnicos (problema previo que se ha reagudizado) Signos vitales (vigilar especialmente fiebre y frecuencia respiratoria) Presencia de criterios de ingreso. Responde a un patrn similar los sntomas en episodios repetitivos o se han agravado Respuesta a tratamientos anteriores Resultados de paraclnicos bsicos*: Hematologa completa, VSG, PCR Radiografia de torax AP y Lateral. Gram y Cultivo de Esputo.

CLASIFICAR ENFERMEDAD RESPIRATORIA BAJA

Diagnostico: o Enfermedad febril aguda o Sintomatologa respiratoria o Infiltrado pulmonar en la Rx de trax

AGUDO
Neumona Criterios de Ingreso* Bronquitis
Duracin > 14 das

Diagnostico Clnico o Enf. Aguda o Fiebre leve o ausente o Tos seca o expectoracin clara o Sin cambios Rx de trax o Episodio Autolimitado

CRONICO

Tuberculosis SII, PII: 5 Asma S II PII: 6

Si

No

Tratamiento Ambulatorio

Referir a centro hospitalario

No uso de antibiticos en los 3 meses previos: o Claritromicina 500mg BID por 10 das o Azitromicina 500 mg OD por 5 das o Eritromicina 500mgr VO QID por 7 -10 das Si ha usado antibioticos en los ultimos 3 meses: o Azitromicina 500 mg OD + Amoxicilina 1gr VO TID por 5 dias o Moxifloxacina 400 mg OD por 7 dias (mayores de 18 aos) o Levofloxacina 500mg OD por 7 dias (mayores de 18 aos)

MALA EVOLUCION Confusin mental, Taquipnea, taquicardia. Presin arterial sistlica <90 mm Hg. y/o diastlica <60. Signos de sepsis u otros criterios de ingreso.

Seguimiento: Re-evaluacin 48 a 72 horas

Buena Evolucin

CONSEJERA: Continuar tratamiento y seguimiento ambulatorio. Informe al paciente sobre: La importancia de realizar el tratamiento completo La necesidad de examinar los contactos para controlar el foco de infeccin

107 *Criterios de Ingreso

o o o o o o Deshidratacin y/o desnutricin graves Enfermedades subyacentes (Fibrosis Qustica, Anemia depranocitica, Diabetes Mellitus tipo 1) Inmunodepresin Insuficiencia respiratoria aguda Hipoxia pO2 menor a 80 Sepsis o inestabilidad hemodinmica: frecuencia cardaca superior a 90 lat/min, frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones/min o PaCO2 inferior a 32 mmHg (< 4,3 kPa), y recuento leucocitario con ms de 12,000 o menos de 4000, o frmula con ms del 10% de formas jvenes (bandas). Afectacin radiolgica multilobular. Cavitacin Empiema Posible etiologa por gramnegativos o Staphylococcus aureus Ausencia de mejora tras 48 h de tratamiento Probable incumplimiento del tratamiento domiciliario

o o o o o

108 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 5 (SII P11:5) TUBERCULOSIS PULMONAR (SII P11:5)
Evaluar y clasificar Tuberculosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Ha tenido dificultad para respirar? Has tenido tos? Cunto tiempo tiene con la tos? Cmo es la tos (espasmdica, rpida, ruidosa, entrecortada; seca o productiva)? Tienes expectoracin? de qu color? Has notado sangre? Se ha acompaado de fiebre? Cundo se presenta con ms intensidad? (patrn nocturno / diurno) Dolor en el pecho, sin relacin con la respiracin o al respirar? Caractersticas del dolor Qu otros sntomas ha presentado? (perdida del apetito, perdida de peso, vomito, sudoracin, congestin en las mucosas, dolor o distensin abdominal, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento) Donde vive (averiguar zonas endmicas para TBC)? Hay alguien en tu casa que sea un tosedor crnico? (Contacto con un paciente bacilifero TBC) T Alguien en tu casa ha sido diagnosticado con tuberculosis o ha recibido tratamiento? Has sido diagnosticado con alguna enfermedad crnica? (Colitis ulcerativa, enfermedad de crohn, artritis juvenil) Has viajado recientemente? Ha tomado medicamentos? (Corticoesteroides, inhibidores de TNF) Cules y desde cundo? Eres sexualmente activo(a)? usas proteccin? Has sufrido de alguna infeccin de transmisin sexual? Alguna vez has sido evaluado para HIV?

Estado general (palidez, cianosis, fatiga, decaimiento) Presencia de adenopatas. Eritema nodoso, ulceras cutneas. Frecuencia respiratoria, Presencia de tiraje intercostal o subcostal, apertura de las alas nasales. Caractersticas de la tos y de la expectoracin. Percusin torcica (matidez, resonancia) Auscultacin: murmullo vesicular, presencia de ruidos respiratorios (roncus, sibilantes, crepitantes), transmisin de las vibraciones vocales, ubicacin en el rea torxica de los hallazgos auscultatorios. Distensin Abdominal, dolor a la palpacin, presencia de adenomegalias y visceromegalias Deformidades en la columna vertebral y extremidades

Signos vitales (vigilar especialmente fiebre y frecuencia respiratoria) Presencia de antecedentes positivos para la enfermedad. Estado inmunolgico del paciente (Inmunocompetente inmunocomprometido) Posible tuberculosis pulmonar o diseminada. Presencia de cavidades torcicas. Paraclnicos: Hematologa completa, VSG, Protena C reactiva Radiografa de trax AP y Lateral. Tomografa Computarizada Axial. PPD Gram y Cultivo de Esputo. Baciloscopia Niveles Interferon gamma

CLASIFICAR TUBERCULOSIS

REALIZAR PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PPD) en los siguientes casos: Contacto con individuo con sospecha certeza de TB activa (estudio contactos) Hallazgos clnicos (>2 semanas con tos fiebre, prdida de peso entre otros) radiolgicos sugestivos de enfermedad tuberculosa Inmigrantes de zonas con alta prevalencia. Antes de tratamientos con inmunosupresores, corticoesteroides o antagonistas del TNF Infectados por el VIH

PPD +

PPD -

Con factores de riesgo Inmunodeprimidos

Sin factores de riesgo. Inmunocompetentes.

Con factores de riesgo Inmunodeprimidos

Sin factores de riesgo. Inmunocompetentes.

IFN-

(Interferon Gamma Release Assays)

Positivo Infectado

Negativo No Infectado

109
Infectado TB
REFERIR EN CASO DE: Asociacin de enfermedades crnicas, inmunosupresin, VIH (+). Exploraciones complementarias. Pacientes que presentan riesgo alto de incumplimiento del tratamiento de forma ambulatoria (vagabundos, ADVP, etilismo crnico).

Tomar primer esputo de la maana durante 3 das. En caso de no tener produccin de expectoracin: Induccin de esputo con suero salino hipertnico Aspirado gstrico Aspirado nasofarngeo basal

Cultivo

Tincin directa con Ziehl - Neelsen

Realizar deteccin de resistencias

Bacilos +
Tuberculosis activa

Bacilos Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Iniciar tratamiento Categora I

+
Realizar estudios radiolgicos Rx de Trax y TCA

Posible tuberculosis Realizar Cultivos y Reevaluacin en 2-3 meses

Manifestaciones radiolgicas de TB

NO manifestaciones radiolgicas de TB

Tuberculosis No activa

Infeccin tuberculosa latente

Iniciar tratamiento Categora III

Antes de iniciar tratamiento: realizar pruebas de funcin heptica, renal, hemograma completo y screening para VIH. Explorar agudeza visual si se va a utilizar Etambutol y audiometra si se utiliza Estreptomicina. Tratamiento Supervisado (el paciente debe concurrir diariamente al servicio de salud a recibir los medicamentos) Instruya al personal para evaluar reacciones adversas a los medicamentos y para brindar educacin para la salud. Evaluacin del paciente, una vez al mes para controlar la evolucin del tratamiento. La accin ms importante para controlar el foco de infeccin que representa un caso de tuberculosis es iniciar inmediatamente el tratamiento y garantizar que se cumpla hasta la curacin.

SEGUIMIENTO
Consulta mensual para evaluar respuesta clnica y radiolgica. Vigilar efectos secundarios y suplir dficit de Acido Flico. Adherencia al tratamiento Solicitar baciloscopia o cultivo segn el caso. Hacer prevencin del embarazo Evaluacin de contactos y quimioprofilaxis de contactos sanos.

CONSEJERA
Informe al paciente sobre: Qu es la tuberculosis Cmo se contagia la enfermedad La importancia de realizar el tratamiento completo para curar la tuberculosis, efectos secundarios y los signos de alarma de deben indicar acudir al mdico. La necesidad de examinar los contactos para controlar el foco de infeccin. Medidas controlar la tuberculosis en la poblacin.

110
Clasificacin de TBC por Categoras

Determine e inicie el tratamiento para el caso de tuberculosis El esquema de tratamiento especfico para la tuberculosis ser diferente segn la categora a la que pertenezca el paciente. Todos los esquemas de tratamiento tienen una primera fase durante la cual el paciente debe recibir los medicamentos diariamente, seguida de una segunda fase que puede ser diaria o intermitente.

(*) Inicie Fase de Continuacin slo si la baciloscopa es negativa al finalizar la fase inicial. Si la baciloscopa es positiva, prolongue la primera fase por un mes ms.

(*) Inicie Fase de Continuacin slo si la baciloscopa es negativa al finalizar la fase inicial (al finalizar el tercer mes de tratamiento). Si la baciloscopa es positiva, prolongue la primera fase por un mes ms.

111

Efectos adversos de los medicamentos:

Frmacos Isoniazida

Efectos adversos Hepatitis, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, fiebre, vrtigo, convulsiones, psicosis, ataxia, neuritis ptica, agranulocitosis, ginecomastia... Hepatitis, reaccin de hipersensibilidad, intolerancia digestiva, fiebre, trombopenia, interaccin medicamentosa, nefritis intersticial, sndrome gripal... Hepatitis, , hiperuricemia, fotosensibilidad, vmitos, artralgias, hipersensibilidad cutnea Neuritis retrobulbar, artralgias, hiperuricemia, neuropata perifrica, reaccin de hipersensibilidad, trombopenia.

Rifampicina Pirazinamida Etambutol

Estreptomicina Toxicidad auditiva, vestibular y renal

112
Evale Los Contactos Del Paciente De Tuberculosis Solicite al paciente de tuberculosis la informacin sobre los contactos (personas que conviven con l o que tienen contacto estrecho con l). Registre los datos de identificacin: apellido, nombres, edad y direcciones. Evale a los contactos en busca de signos sospechosos de tuberculosis (ver punto cundo sospechar tuberculosis). Confirme el diagnstico de tuberculosis en todos los contactos en que haya encontrado signos sospechosos de la enfermedad (ver punto cmo confirmar el diagnstico de tuberculosis). Trate todos los casos de tuberculosis identificados, de acuerdo con la categora en la que defini el caso. Controle El Estado De Vacunacin Con BCG Solicite el comprobante de Vacunacin de todos los nios (menores de 15 aos) que son contactos del paciente. Verifique si los nios estn vacunados con BCG (Si proceden de zona endmica, deben tener 1 BCG al nacer. Si no cuenta con el Carn de Vacunacin, verifique la presencia de cicatriz (o consulte los registros del servicio de salud en que se vacun si estn fcilmente accesibles). Vacune con BCG a todos los nios < 15 aos. Radiologa de Trax: Recordar que las lesiones tuberculosas pueden aparecer en cualquier lugar en el pulmn. La extensin y densidad de las lesiones son variables, desde un pequeo infiltrado pequeo a formas consolidativas, adenopatas hiliares, formas cavitadas, con diseminacin broncgena, miliares o derrame pleural asociado. Los pacientes inmunocomprometidos pueden presentar hallazgos menos caractersticos, e incluso la radiografa puede ser normal. Quimioprofilaxis Descarte tuberculosis como diagnstico en todos los convivientes o contactos del caso de tuberculosis baciloscopa positiva. Administre Isoniacida (5 mg/kg de peso; mximo 300 mg/da) diariamente, en una sola toma, durante 6 meses, a: o Nios menores de 5 aos contactos de un caso de tuberculosis baciloscopa positiva, independientemente de su estado de vacunacin con BCG. o Inmunosuprimidos o personas con tratamiento inmunosupresor. Evale en forma mensual a todas las personas que administre quimioprofilaxis, para controlar la evolucin y descartar la presencia de signos de sospecha de tuberculosis. Si los identifica, confirme el diagnstico y administre el tratamiento correspondiente.

113 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 6 (SII, PII: 6) ASMA Evaluar y clasificar el asma en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Ha tenido dificultad para respirar y tos? Cunto tiempo tiene con la tos y la dificultad respiratoria? Cmo es la tos (espasmdica, rpida, ruidosa, entrecortada; seca o productiva)? Cundo se presenta con ms intensidad? (patrn nocturno / diurno) Se ha acompaado de fiebre? Dolor en el pecho, sin relacin con la respiracin o al respirar? Caractersticas del dolor Es esta la primera vez que tienes estos sntomas? Has notado si tus sntomas se exacerban con algo (ejercicio, humo, comidas, infecciones)? Has notado si algo alivia tus sntomas (medicamentos, descanso)? Eres alrgico a algo? Has recibido todas las vacunas? tienes tu tarjeta de vacunas? Has sido diagnosticado con asma, rinitis u otros trastornos respiratorios? Qu tipo de tratamiento recibes? Cmo lo usas? Lo usas de forma constante? Hay alguien en la casa que fuma? Tienes mascotas? Hay alguien con sntomas similares en la casa? Alguien en tu familia ha sido diagnosticado con asma o alguna otra enfermedad respiratoria? Donde vive (averiguar zonas endmicas para TBC)? Contacto con tosedor crnico, (Contacto con un paciente bacilifero TBC) Has viajado recientemente? Qu grado cursas? Cmo te va en la escuela? tienes trabajo? Qu otros sntomas ha presentado? (perdida del apetito, prdida de peso, vomito, congestin en las mucosas, dolor o distensin abdominal, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento)

Estado general (palidez, cianosis, fatiga, decaimiento o agitacin, dificultad para hablar, postura antalgica) ORL: Fosas nasales (Secrecines o goteo nasal), Amgdalas y Adenoides hipertrofia, signos de infeccin. Goteo post-nasal. Frecuencia respiratoria, Tipo de respiracin Tiraje intercostal/ subcostal, apertura de las alas nasales. Caractersticas de la tos y expectoracin si aplica. Cambios en expansin, distensibilidad. Percusin torcica (matidez, resonancia) Auscultacin: murmullo vesicular, presencia de ruidos respiratorios (roncus, sibilantes, crepitantes), transmisin de las vibraciones vocales, ubicacin en el rea torxica de los hallazgos auscultatorios, silencio auscultatorio. Distensin Abdominal, dolor a la palpacin, presencia de adenomegalias y visceromegalias

Episodio nico o repetitivo Cuadro agudo acompaado de otros signos o sntomas crnicos (problema previo que se ha reagudizado) Signos vitales (vigilar especialmente fiebre y frecuencia respiratoria) Presencia de criterios de ingreso. Responde a un patrn similar los sntomas en episodios repetitivos o se han agravado Respuesta a tratamientos anteriores Resultados de paraclnicos bsicos*: Hematologa completa, VSG, PCR Radiografia de torax AP y Lateral. Gram y Cultivo de Esputo.

CLASIFICAR ASMA

ASMA EN CRISIS

ASMA NO EN CRISIS Control de la enfermedad Ver esquema SII PII 6.2

Ver esquema SII PII 6.1

114 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 6 (SII PII: 6) ASMA (EXACERBACIONES AGUDAS) (SII PII: 6.1) Tratamiento de exacerbaciones de ASMA en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
ASMA EN CRISIS
Cansancio / fatiga, Dificultad para respirar y hablar Tos, Sensacin de opresin en trax, Taquicardia pulso paradjico Tiraje intercostal, sibilantes Antecedentes familiares, Asmtico conocido con crisis anteriores

Determinar Severidad

Disnea al caminar Lenguaje: prrafos completos Sin uso de msculos accesorios Sibilancias espiratorias FEP >70% - PaO2 Normal Sat O2 >95% - PaCO2 <45mmHg

Disnea sentado Lenguaje: frases Uso de msculos accesorios Sibilancias espiratorias e inspiratorias FEP 50- 70% - PaO2 >60 Sat O2 90 -95% - PaCO2 >45mmHg

Disnea al hablar Lenguaje: palabras Uso de msculos accesorios, aleteo Sibilancias espiratorias/inspiratorias FEP <50% - PaO2 <60 Sat O2 <90% - PaCO2 >45mmHg

Episodio Leve

Episodio Moderado

Episodio severo*

o Paciente en posicin cmoda y semi sentada o Oxigeno hmedo por cnula nasal o mascara facial (mantener PaO2 > 80mmHg) o B2 Agonista Inhalado: o Albuterol (salbutamol): 2.55 mg cada 20 minutos, hasta completar 3 dosis. (Solucin para Nebulizar: 0.63 mg/3 mL, 1.25 mg/3 mL, 2.5 mg/3 mL, 5.0 mg/mL) *Corticoesteroides sistmicos: En pacientes con episodio severo o Prednisona IV 4080 mg/da en 1 o 2 dosis o Metilprednisolona o Prednisolona *Ingreso a UCI en Insuficiencia Respiratoria presente o inminente

Re-evaluacin despus de 1 hora Sntomas, Examen Fsico, Saturacin de O2, FEP y otras pruebas si se considera necesario

Criterios Para Episodio Moderado FEP 60- 80% del esperado Examen fsico: uso de msculos accesorios, sntomas moderados.

Criterios Para Episodio Severo FEP <60% del esperado Examen fsico: sntomas severos en reposo, uso de msculos accesorios, retraccin torcica. Historia: Paciente de alto riesgo o con antecedentes de casi fatal asma. Sin mejora despus del tratamiento inicial.

Oxigeno B2 Agonista Inhalado (Albuterol/ Salbutamol) + Anti colinrgico Inhalado (Bromuro de Ipatropio) Corticoesteroides Orales Mantener tratamiento por 1-3 horas si hay mejora

Oxigeno B2 Agonista Inhalado (Albuterol) + Anti colinrgico Inhalado: Bromuro de Ipatropio: 0,5 mg cada 20 mins hasta completar 3 dosis. (solucin para nebulizar 0.25 mg/mL) Corticoesteroides sistmicos (Prednisona, Metilprednisolona) Sulfato de magnesio intravenoso

Re-evaluacin despus de 1- 2 horas

Ver continuacin del esquema en la siguiente pagina.

115
Re-evaluacin despus de 1- 2 horas

Buena Respuesta Respuesta mantenida 60 mins despus del ltimo tratamiento Examen fsico: Normal FEP > 70% Saturacin de O2 >90%

Respuesta Incompleta Factores de riesgo para asma casi fatal Examen fsico: sntomas leves o moderados FEP < 60% Saturacin de O2 sin mejora

Respuesta Pobre Factores de riesgo para asma casi fatal Examen fsico: sntomas severos, confusin, mareos FEP < 30% PO2 <60mmHg PCO2 > 45 mmHg

EGRESAR Continuar tratamiento con B2 agonistas. Descartar la presencia de infecciones de etiologa bacteriana. Indicar antibiticos de ser necesario. Considerar glucocorticoides oral. Educacin del paciente acerca de dosis y manera de uso del inhalador. Establecer prxima reevaluacin por consulta

ADMITIR EN CENTRO HOSPITALARIO Oxigeno B2 Agonista Inhalado (Albuterol/salbutamol) + Anti colinrgico Inhalado (Bromuro de Ipatropio) Corticoesteroides sistmicos (Prednisona, Metilprednisolona) Sulfato de magnesio intravenoso. Monitor de pulso, PA, Sat O2, FEP.

ADMITIR EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Oxigeno B2 Agonista Inhalado (Albuterol/salbutamol) + Anti colinrgico Inhalado (Bromuro de Ipatropio) Corticoesteroides Intravenosos (Prednisona, Metilprednisolona) Considerar B2 Agonista intravenoso y teofilina. Posible intubacin y ventilacin

Re-evaluar Mejora

Respuesta mantenida 60 mins despus del ltimo tratamiento Examen fsico: Normal FEP > 70% Saturacin de O2 >90%

Respuesta Pobre o Incompleta Admitir a Terapia Intensiva

Los pacientes deben buscar asistencia mdica inmediata si... El ataque es grave: o El paciente est disneico en reposo, inclinado hacia delante, habla con palabras entrecortadas ms que con frases (los lactantes dejan de alimentarse), est agitado, adormilado o desorientado, tiene bradicardia o una frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto. o Las sibilancias son muy fuertes o no existen. o El pulso supera los 120 latidos por minuto (superior a 160 en los lactantes). o El PEF es inferior al 60 % del valor previsto o del mejor valor personal incluso despus del tratamiento inicial. La respuesta al tratamiento broncodilatador inicial no es rpida ni se mantiene al menos durante 3 horas. No hay mejora en el plazo de 2-6 horas tras la administracin de corticoides sistmicos.

NOTA: Formas de terapia no recomendadas para el tratamiento de la crisis de asma incluyen: Sedantes (CONTRAINDICADOS), mucolticos, antitusgenos, expectorantes, fisioterapia respiratoria.

116 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 6 (SII PII: 6) MANEJO DE ASMA (SII PII: 6.2) Manejo de ASMA en los y las adolescentes entre los 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
ASMA

Est el paciente recibiendo tratamiento?

SI

NO Evaluar Severidad (Cuadro 1) Intermitente Persistente

Leve Tratamiento Escaln 1 (Cuadro 3)

Iniciar TTO Escaln 2

Moderado
Iniciar TTO Escaln 3

Severo
Iniciar TTO Escaln 4 5

Evaluar Control (Cuadro 2)

Reevaluar en 4 sem

REFERIR

Asma Bien Controlada

Asma mal controlada

Asma muy mal controlada

Mantener tratamiento Reevaluar regularmente (cada 1-6 meses) Considerar bajar al escaln previo si ha mantenido control por 3

Evaluar adherencia al tratamiento, control ambiental y presencia de co-morbilidad. Subir un escaln del tratamiento Reevaluar 2-6 semanas Si hay efectos secundarios considerar otras opciones de tratamiento.

Evaluar adherencia al tratamiento, control ambiental y presencia de co-morbilidad. Considerar curso corto de corticoesteroides sistmicos va oral Subir 1 2 escalones del tratamiento Reevaluar en 2 semanas REFERIR si el tratamiento requiere escaln 4 o ms alto.

Consejera/ Seguimiento

117

Consejera/ Seguimiento Educar al paciente sobre: Asma, factores involucrados en la patologa, posibles complicaciones. Como aprender a reconocer y evitar los factores precipitantes. Uso correcto del inhalador o del dispositivo de polvo seco. Familiarizarse con la funcin de los medicamentos preventivos y de alivio rpido. Indicar seales de alarma e importancia de continuar con las visitas al doctor. Evaluar factores involucrados en No-Adherencia: Dificultades con el inhalador, complejidad del rgimen, efectos secundarios, costo del medicamento, accesibilidad de farmacias, falta de instrucciones concretas, miedos asociados al uso de medicamentos, pobre supervisin, factores religiosos o culturales. Recomendar medidas para el control/eliminacin de alrgenos: o Envolver cama en coberturas impermeables o Lavar ropa de cama en ciclo caliente (55-60 o Reemplazar alfombras con cermica o madera. o Utilizar aspiradoras con filtros integrales y bolsa doble gruesas o Remover mascotas de la casa o Filtros de aire o Reducir el tiempo al aire libre en temporada de polen. o Eliminar uso de cigarrillo en el nucleo familiar.

118 CUADRO 1 CLASIFICACION DEL ASMA SEGN SEVERIDAD Componentes de Seguridad Persistente Intermitente Leve
> 2 das a la semana, pero no diario 3-4 veces al mes >2 das a la semana pero no diario, no ms de 1 vez al da Limitacin mnima

Moderado
Diario >1 vez a la semana pero no todas las noches Diario

Severo
Durante todo el da

Sntomas Sntomas nocturnos Uso de B2 agonistas inhalados Interferencia con actividades normales

2 das a la semana

2 veces al mes

Frecuente 7 veces a la semana

2 das a la semana

Muchas veces al da

Ninguna

Algo de limitacin

Extremadamente limitada

Funcin pulmonar

Normal VEF1 entre exacerbaciones VEF1 >80% del valor predictivo VEF1/CVF Normal (85%)

VEF1 >80% del valor predictivo VEF1/CVF Normal (85%)

VEF1 >60% pero <80% del valor predictivo VEF1/CVF Reducido 5%

VEF1 <60% del valor predictivo VEF1/CVF Reducido > 5%

CUADRO 2 DETERMINAR CONTROL DEL ASMA Componentes de Control

Sntomas Sntomas nocturnos

Bien Controlada
2 das a la semana 2 veces al mes Ninguna

Mal Controlada
> 2 das a la semana, pero no diario 1-3 vez a la semana Algo de limitacin

Muy Mal Controlada

Durante todo el da 4 veces a la semana Extremadamente limitada <60% del valor predictivo

Impedimento

Interferencia con actividades normales VEF1 o Flujo Pico

>80% del valor predictivo

60%-80% del valor predictivo

119 CUADRO 3 TRATAMIENTO PARA EL ASMA Escaln 6 Escaln 5 Escaln 4 Escaln 3

Cortico esteroides inhalados (dosis baja) Beclometasona Budesonida + B2 agonista de accin larga Salmeterol (25mcg/dosis): 2 inhalaciones BID Formoterol(12 mcg/capsula): 1 capsula BID Cortico esteroides inhalados (dosis media) Alternativa: Cortico esteroides inhalados (dosis baja) + Inhibidores de receptores de leucotrienos Zileuton (Tabletas 600mg): 2400mg/da Cortico esteroides inhalados (dosis media) Beclometasona (40 80mcg/puff): 240-480 mcg/da Budesonida (90, 180 200mcg/puff): 600 - 1200 mcg/da + B2 agonista de accin larga Salmeterol Formoterol Alternativa: Cortico esteroides inhalados (dosis media) + Inhibidor del receptor de Leucotrienos Zileuton Cortico esteroides inhalados (dosis alta) Beclometasona (40 80mcg/puff): >480mcg/da Budesonida (90, 180 200mcg/puff): >1200 mcg/da + B2 agonista de accin larga. Salmeterol Formoterol Y Considerar Omalizumab en pacientes con alergias. Omalizumab: (Inyeccin subcutnea 150mg/1.2mL): 150-375 mg cada 2-4 semanas. Cortico esteroides inhalados (dosis alta) Beclometasona Budesonida + B2 agonista de accin larga Salmeterol Formoterol + Corticoesteroides orales. Metilprednisolona (tabletas: 2, 4, 8, 16, 32mg): 7.560mg/da OD Prednisolona (tabletas 5mg): 40-60mg/da por 3-10 das. Y Considerar Omalizumab en pacientes con alergias

Subir un escaln si es necesario.

Primero verificar adherencia al tratamiento control ambiental y presencia de comorbilidad.

Escaln 2
Cortico esteroides inhalados (dosis baja) Beclometasona (40 80mcg/puff): 80-240mcg/da Budesonida (90, 180 200mcg/puff): 180-600 mcg/da Alternativa: Inhibidores de receptores de Leucotrienos Montelukast (tabletas 10mg): 1 tab OD (antes de dormir) Zafirlukast (tabletas: 10 20mg): 40mg/da Cromolin (Solucin para nebulizar 20mg/ampolla) 1 ampolla QID

Escaln 1
B2 agonista de accin corta cuando sea necesario. Albutero/salbu tamol: 2.55 mg cada 20 min, hasta completar 3 dosis.

Evaluar Control de los Sntomas Bajar un escaln si es posible

(Si el asma ha sido bien controlada por lo menos 3 meses)

Educacin del paciente, control ambiental y manejo de las co-morbilidades Utilizar B2 agonista de accin corta cuando sea necesario: 1 inhalacin cada 20 minutos hasta completar 3.

120
SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 7 (S II P II: 7) FIEBRE REUMTICA
Evaluar y clasificar la clnica de fiebre reumtica en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a la consulta PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Alguien en la familia en el ltimo mes ha sufrido de la garganta? Has tenido en las ltimas tres semanas dolor de garganta y fiebre? Has tomado algn medicamento para sto?: Cul y cundo? Quin te lo indic? Antecedente de escarlatina. Cundo? Present alguna complicacin? Qu hicieron? En la niez amerit intervencin quirrgica de adenoides o de amgdalas.? De nio(a): sufriste de la garganta? (picazn en la garganta, dolor de garganta, amigdalitis, ronquera.) Ha tenido dolores articulares o musculares, o palpitaciones, cansancio fcil o dolor torcico despus de cuadro de amigdalitis? Ha tenido hospitalizacin previa (especialmente en los ltimos 5 aos por fiebre, faringoamigdalitis y dolores articulares o en el pecho? Te han planteado alguna vez la posibilidad de fiebre reumtica? Has tenido la sensacin de ahogo cuando te acuestas? Qu tomas cuando tienes alguno de estos sntomas o desaparecen sin que tomes nada? Quin te los mand? Tienes fiebre? desde cundo? Tienes en este momento dolor de garganta? ver S II, P II: 3) Dolor en articulaciones? cules?, te cambia de articulacin el dolor? Has tomado algn analgsico y se mejora? Dolor en el pecho, abdomen? Tos? Tienes palpitaciones? Te sientes dbil? Has dejado de realizar tus actividades habituales, cules, desde cundo? Te ha cambiado el apetito? Has tenido alguna erupcin en tu cuerpo, rojiza, redondeada, que aparece y desaparece? Has tocado alguna pelotita o masita en alguna parte de tu cuerpo? Has tenido algn temblor al caminar, que desaparece al dormir?

Actitud del adolescente frente a los sntomas Estado general (palidez, fascies de dolor, apata, nutricin) Halitosis (mal aliento) Presencia de puntos hemorrgicos en fosas nasales o en paladar blando o signos de sangramiento Escarlatina: erupcin con aspecto de una quemadura solar con pequeos puntos sobre elevados que pueden producir picazn. En los pliegues de la piel, especialmente en las axilas y los codos, la erupcin forma las clsicas manchas rojas que se tornan blancas al presionarlas. Ndulos mviles, firmes de 0.1-2 cm, subcutneos Faringe: coloracin de la mucosa, tumefaccin, amgdalas hipertrficas, criptas amigdalares prominentes y detritus en ellas o puntos blanquecinos en paladar y amgdalas palatinas. Palpar en busca de ndulos subcutneos Auscultar ruidos cardacos en busca de soplos (especialmente de regurgitacin) , especialmente en rea mitral, artica y tricspide. Frote pericrdico. Taquicardia o Galope. Edema. Hepatomegalia. Tolerancia al decbito Auscultar ruidos respiratorios (roncus, bulosos, sibilantes, crepitantes recordar que puede coexistir afeccin respiratoria baja y alta distinta a faringoamigdalitis Movimientos coreiformes en tronco y extremidades Reflejos osteotendinosos Signos sistmicos de infeccin

Episodio nico o recurrente Cuadro agudo acompaado de otros signos o sntomas crnicos (problema previo que se ha reagudizado) Signos vitales (vigilar especialmente fiebre , frecuencia cardaca y respiratoria) Responde a un patrn similar los sntomas en el episodios recurrente o se han agravado Carditis: taquicardia, soplos. Insuficiencia cardaca. Artritis migratoria Corea de sydenham Eritema marginado Ndulos subcutneos Paraclnicos: Hematologa completa muestra leucocitosis, VSG elevada, ASTO elevado , Protena C reactiva elevada Exudado farngeo positivo para S Bhemoltico del grupo A Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG. Ecocardiografa

IDENTIFICAR FIEBRE REUMTICA

121 IDENTIFICAR FIEBRE REUMTICA

ANTECEDENTE DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCCICA Y La presencia de 2 criterios mayores, o 1 criterios mayor ms 2 criterios menores Criterios mayores Carditis (algunas veces acompaada por debilidad, disnea o dolor precordial) Poliartritis (migratoria que afecta grandes articulaciones: tobillos, muecas, rodillas o codos) Corea de Sydenham (sacudidas de miembros y cara, o dificultad en los movimientos finos como ser la escritura manual) Eritema marginal (rash irregular en el tronco) Ndulos subcutneos (pequeos, dolorosos, sobre superficies seas) Criterios menores Fiebre reumtica o enfermedad cardaca reumtica previa (nuevo soplo cardaco) Artralgia (dolor en una o ms articulaciones sin inflamacin) Fiebre Reactantes de fase aguda: Eritrosedimentacin, Protena C reactiva, leucocitosis Intervalo P-R prolongado evidenciado en el ECG.

Iniciar profilaxis* antimicrobiana continua: Penicilina Benzatinica 1.200.000 Uds IM cada 3- 4 semanas Penicilina V 250 mg BID Sulfadiacina 1gr OD

*Duracin de la Profilaxis Fiebre reumtica con carditis y enfermedad valvular persistente = Hasta los 40 aos Fiebre reumtica con carditis (sin enfermedad valvular) = 10 aos o hasta que cumpla 21 aos (El que sea ms largo) Fiebre reumtica sin carditis = 5 aos o hasta que cumpla 21 aos (El que sea ms largo)

SEGUIMIENTO Vigilar signos de carditis: pueden presentarse hasta 3 semanas despus postinfeccin streptocccica Vigilar ndulos subcutneos: habitualmente desaparecen en 1-2 semanas Vigilar aparicin de Corea: (inestabilidad, debilidad muscular y movimientos convulsivos espasmdicos descoordinados y rpidos que afectan principalmente la cara, los pies y las manos) Puede aparecer incluso meses despus del cuadro agudo. Cuando se incorpore a su actividad escolar (una vez tratado el cuadro agudo) vigilar apoyo familiar y de sus maestros. Recomiende evaluacin psicolgica al adolescente y su grupo familiar.

CONSEJERA En adolescentes con Corea de Sydenham debe limitarse la actividad fsica y elementos estimulantes (TV, visitantes) y procurar el sueo. Debe explicarle esto muy bien al adolescente y sus padres. Procurar informar a los maestros que presentar un deterioro en su escritura secundario a la corea. Explicar la importancia de continuar el tratamiento profilctico continuo.

Inquietudes de los (las) adolescentes: Tendrn que operarme las amgdalas para que no me de ms esto? Ser que me quedar as (refirindose a los movimientos coreiformes)? Podre hacer mi vida normal despus de sto?

De acuerdo a la American Hearth Association, Ya no se recomienda la profilaxis antibitica en caso de valvulopatias secundarias a fiebre reumtica: La profilaxis antibitica slo debe emplearse en los procedimientos dentales (que precisan manipulacin de la regin gingival o periapical de los dientes o la perforacin de la mucosa oral) en los siguientes casos: 1. Pacientes con una vlvula protsica o material protsico utilizado para la reparacin de la vlvula cardiaca 2. Pacientes con Endocarditis previa 3. Pacientes con cardiopata congnita: Pacientes con cardiopata congnita sin ciruga de reparacin, o con defectos residuales, cortocircuitos o conductos Paliativos. Cardiopata congnita con reparacin completa con material protsico bien colocado por ciruga o por tcnica percutnea, hasta 6 meses despus del procedimiento. Cuando un defecto residual persiste en el lugar de implantacin de un material protsico o dispositivo por ciruga cardiaca o por tcnica percutnea.

122
SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 8 (S II P II: 8) DOLOR ABDOMINAL
Dolor Abdominal en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica PREGUNTAR
Desde cuando presenta dolor abdominal y cundo se presenta con ms intensidad, patrn del dolor? Dnde se localiza? Se irradia hacia alguna zona? Cmo es el dolor, que lo intensifica y que lo calma? (ejercicio, comidas, ingestin de sustancias txicas, entre otros) Traumatismos abdominales recientes Antecedentes previos: dolor abdominal recurrente, diarreas a repeticin, estreimiento crnico, gastritis, ulceras, vmitos cclicos (precisar caractersticas: precedidos o no de nauseas, contenido), anorexia, adelgazamiento, sed, cefaleas, ciruga abdominal previa, enfermedades crnicas que puedan tener episodios de exacerbacin como la pancreatitis crnica, litiasis vesicular o litiasis renal Cmo es su hbito intestinal regularmente? Ha observado cambios de su patrn evacuatorio? Cmo son las heces: liquidas, duras, acompaadas de moco y/o sangre, espumosas? El dolor se alivia luego de evacuar o se acenta? Cmo esta orinando, hay ardor o dolor al orinar? Si es una adolescente: menstruacin, fecha de la ltima regla, caractersticas menstruales (intervalo, duracin y cuanta de la hemorragia), caractersticas del flujo vaginal, sd. premenstrual, existencia de relaciones sexuales. Ha tomado medicamentos? Cules y desde cuando? Qu otros sntomas ha presentado? (perdida del apetito, perdida de peso, vomito, prurito anal, bruxismo, sudoracin, distensin abdominal, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea, decaimiento) Donde vive, condiciones higinicas? Contacto con personas con sntomas similares Viajes recientes Ambiente escolar / laboral

OBSERVAR
Estado general (palidez, ictericia, exantemas, fatiga, decaimiento o agitacin, dificultad para hablar, postura antalgica), tipo de respiracin, frecuencia Examen Abdominal: Inspeccin: Cambios de coloracin en pared abdominal, presencia de circulacin colateral, equimosis o hematomas, cicatrices, distensin, aspecto de los testes o genitales femeninos externos, orificios herniarios Auscultacin: soplos, presencia o ausencia de los ruidos peristlticos y sus caractersticas (tono, intensidad y frecuencia). Palpacin: dolor (puntos ureterales, a la palpacin superficial o profunda, dolor a la decompresion), defensa, resistencia, contractura muscular, visceromegalias, hernias, masas o pulsos anormales. Percusin: ascitis (matidez cambiante) o la prdida de matidez en el rea heptica. Percusin lumbar (puo percusin +/-) Tacto rectal / vaginal: debe hacerse despus del estudio radiolgico. Inspeccin de la zona sacrocoxgea, anal y perianal, fisuras, hemorroides, sangre, abscesos. Tono del esfnter, dolor al tacto. Presencia de masas, zonas ulceradas, fecalomas. Presencia o ausencia, y consistencia de heces en ampolla rectal. Dolor a la movilizacin del cervix o ambas fosas ilacas, ocupacin del espacio de Douglas (pared anterior). Tamao y consistencia de la prstata. Siempre debemos observar el dedo de guante sangre, mucosidad, color de las heces.

DETERMINAR
Aparicin, localizacin, patrn de irradiacin, severidad, evolucin y periodicidad del dolor. Signos vitales Paraclnicos: Hematologa completa con frotis de sangre perifrica, relacin Hb/Hto, VSG, PCR, orina simple, heces, cultivos Pruebas de funcionalismo hepato-renal: bilirrubina, transaminasas, proteinas totales y fraccionadas, creatinina, urea, electrolitos, Amilasa srica: si existe sospecha de pancreatitis. Prueba de embarazo Estudios radiolgicos: Rx simple de torax y de abdomen de pie, serie gastrointestinal alta y/o contrastada (patologa gastrointestinal), pielografa intravenosa (patologa renal). Ecosonografa abdominapelvica TAC abdominal Estudios endoscpicos: sigmoidoscopia y biopsia, si hay evidencia de sangrado, alteraciones radiolgicas gastrointestinales o velocidad de sedimentacin elevada.

CLASIFICAR
AGUDO CRNICO Ver algoritmo SII PII 8.2

PRESENCIA DE CRITERIOS DE GRAVEDAD

Frecuencia respiratoria > 30 < 10 r.p.m. Ausencia o asimetra de pulsos perifricos. Disminucin del nivel de conciencia. Signos de hipoperfusin en piel y mucosas. Distensin abdominal. Hematomas o heridas. Ruidos de lucha o silencio abdominal. Duracin > 6 horas. Presencia de masa pulstil

NO

SI

REFERIR INMEDIATAMENTE

CLASIFICAR

MEDICO

QUIRURGICO

Continua en la siguiente pagina

123
SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 8 (SII PII: 8.1) DOLOR ABDOMINAL AGUDO
CLASIFICAR* *Evaluar diagnsticos asociados a la localizacin: Ver esquema siguiente pagina.

Mdico
(Distensin, Inflamacin, Irritacin, Neuritis, Intoxicacin) Cetoacidosis diabtica Anemia drepanoctica Porfiria aguda intermitente Neumona o derrame pleural Enfermedad inflamatoria plvica Litiasis renal, infeccin urinaria, prostatitis Pancreatitis no complicada Enfermedad ulceropptica no complicada Trastornos hidroelectrolticos.

Quirrgico
(Perforacin, penetracin, torsin, Isquemianecrosis, hemorragias, Obstruccin, Compresin) Apendicitis aguda lcera perforada Rotura de absceso o hematoma Rotura de embarazo ectpico Infarto de rgano abdominal Hernia estrangulada Pancreatitis hemorragica Colecistitis Torsion.

Estabilizar al paciente Omitir va oral Administracin de O2, 4L/min. Tomar vas perifricas. Administracin de lquidos IV Sonda naso gstrica en caso de distensin abdominal. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico, ejemplo: enfriamiento de una Peritonitis cubriendo grmenes anaerobios y aerobios, (Clindamicina/ Ampicilina-Sulbactam) Laboratorio: hemograma, bioqumica (incluyendo CK, CKMB, amilasa, GOT y LDH), pruebas de coagulacin, gasometra venosa, examen de orina, prueba de embarazo, tipiaje sanguneo y pruebas cruzadas para anticipar transfusin de ser necesario. En caso de cetoacidosis diabtica: Iniciar Insulina IV. Resolver diagnostico primario.

Estabilizar al paciente Omitir va oral Tomar vas perifricas e iniciar administracin de lquidos intravenoso No administrar analgsicos Sonda nasogastrica en caso de distensin abdominal.

REFERIR INMEDIATAMENTE

Respuesta al Tratamiento

NO

Mantener en observacin y realizar evaluaciones diagnosticas necesarias. Reevaluar peridicamente Mantener en dieta absoluta con hidratacin parenteral Egresar cuando haya resolucin de los sntomas

Orientar para cumplir con estudios complementarios pendientes ambulatoriamente y seguir tratamiento indicado de acuerdo al diagnostico al cual se haya llegado. Orientar sobre hbitos de alimentacin e higiene personal Informar sobre signos / sntomas por los que deba regresar de inmediato.

CONSEJERIA

124 PATOLOGAS MS FRECUENTES SEGN LA LOCALIZACIN

Cuadrante Superior Derecho

Colecistitis aguda Ulcera duodenal perforada Pancreatitis aguda Hepatitis Hepatomegalia congestiva aguda Pelonefritis aguda Angina de pecho Apndice retrocecal Neumona con reaccin pleural Clico nefrtico

Epigastrio
Ulcus pptico Esofagitis Perforacin gstrica Pancreatitis aguda Neumona con reaccin pleural

Cuadrante Superior Izquierdo

Rotura de Bazo Ulcera gstrica perforada Pancreatitis aguda Perforacin de colon Neumona + reaccin pleural Pielonefritis aguda Infarto Miocrdico agudo Clico nefrtico

Cuadrante Inferior Derecho

Apendicitis Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado Torsin de ovario Pielonefritis Epididimitis Adenitis mesentrica Hernia inguinal estrangulada Ileitis regional Ciego perforado Absceso de psoas Clculo ureteral Hidronefrosis Retencin urinaria

Peri umbilical Hipogastrio

Obstruccin intestinal Salpingitis aguda Pancreatitis aguda Trombosis mesentrica Hernia estrangulada Aneurisma artico complicado Uremia Cetoacidosis diabtica Angor intestinal Parasitosis Intestinal (Protozoosis / Helmintiasis)

Cuadrante Inferior Izquierdo

Salpingitis aguda Rotura de folculo Embarazo ectpico roto Quiste ovrico complicado Torsin de ovario Epididimitis Hernia inguinal estrangulada Absceso de psoas Clculo ureteral Pielonefritis Hidronefrosis Colitis isqumica Retencin urinaria

125
SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 8 (SII PII: 8.2) DOLOR ABDOMINAL CRONICO
CRNICO

Presencia de sntomas de alarma, hallazgos fsicos, laboratorio anormal (sangre en heces, parsitos, etc.)?

NO

SI

Orgnico Funcional

Dolor asociado a dispepsia

Dolor con alteraciones del patrn de

Dolor paroxstico

Reflujo gastroesofgico Ulcera pptica Obstruccin biliar Disquinesia Vesicular Pancreatitis crnica Hepatitis crnica Gastroparesia

Intolerancia a la lactosa Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad celiaca Colitis Megacolon Infeccin (parsito-bacteria)

Dolor muscoloesqueletico Obstruccin intestinal Obstruccin ureteral

REFERIR Iniciar Tratamiento Acorde al diagnostico

12 semanas con dolor continuo o casi continuo, ocasionalmente relacionado o no relacionado con eventos fisiolgicos (comida, menstruaciones, defecacin) El dolor no es simulado Alteraciones de las actividades diarias puede ocurrir. Criterios para otros dolores funcionales no se cumplen.

Dolor Abdominal funcional

Dolor aliviado con la defecacin asociado a alteraciones en la frecuencia y/o consistencia de las heces + 2 de los siguientes: Distensin abdominal, tensin Sntomas empeoran al comer Presencia de moco Urgencia, tenesmo al evacuar

Sndrome de Intestino Irritable

Dolor en epigastrio Sin evidencia de enfermedad orgnica (endoscopia normal) Dolor no aliviado con la defecacin y no asociado a cambios en frecuencia o apariencia de las heces.

Dispepsia funcional

Por lo menos 3 episodios en 12 meses y ser asintomtico por semanas o meses entre episodios. Fotofobia durante el episodio Historia familiar de migraa Cefalea unilateral Aura (visual, sensorio, motor) No evidencia de desordenes metablicos, gastrointestinal o SNC

Migraa abdominal

Tratamiento (ver siguiente pagina)

CONSEJERIA Orientar para cumplir con estudios complementarios pendientes ambulatoriamente, estos deben utilizarse para reafirmar al paciente, padres y el mdico la ausencia de enfermedad orgnica, particularmente si el dolor disminuye la calidad de vida del paciente. Educar a la familia es parte del tratamiento. Explicar en un lenguaje simple que a pesar que el dolor es real no se pueden encontrar causas orgnicas. Proveer ejemplos claros y acordes a la edad de situaciones asociadas a hiperalgesia como: diarrea o vmitos asociada a situaciones estresantes (antes de exmenes o comienzo de clases). El objetivo del tratamiento es retornar a las actividades normales, no la completa desaparicin de los sntomas. Informar sobre signos / sntomas por los que deba regresar de inmediato. Orientar sobre hbitos de alimentacin e higiene personal

126 DOLOR ABDOMINAL FUNCIONAL Soporte psicolgico: enfocado en manejo de estrs, tcnicas de relajacin. Antidepresivos o Amitriptilina (tabletas 25mg): 5-10 mg OD en la noche antes de dormir. Se puede incrementar la dosis de acuerdo a respuesta, No exceder 30 mg/dia. Reacciones adversas: Visin borrosa; movimientos de masticacin, succin, linguales; movimientos incontrolados de las piernas o brazos; confusin, delirio, alucinaciones. Constipacin. Dificultad al hablar o tragar. Nerviosismo. Agitacin. Rigidez muscular. Fotosensibilidad. Crisis convulsivas. Sudoracin excesiva. Pirosis. Vmitos. Las siguientes reacciones indicarn suspensin del tratamiento: nuseas, vmitos, diarrea, excitacin no habitual, perturbaciones del sueo. SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE Diagnostico Estudios a realizar para excluir otros diagnsticos: o Hematologa completa o VSG o Protena C reactiva o Anti-endomisial o anti-transglutaminasa tisular (Enfermedad celiaca) Estudios NO necesarios para confirmar SII o Ultrasonido o Sigmoidoscopia flexible o Colonoscopia o Enema de barium o TSH, T4 o Sangre oculta en heces o Estudio parasitolgico de heces. Tratamiento Estilo de Vida o Estimular tiempo de recreacin y relajacin. Aprendizaje de tcnicas de relajacin. o Estimular actividad fsica. Recomendaciones dietticas o Realizar comidas regulares y tomar el tiempo para comer. Evitar largos periodos de ayuna. o Tomar al menos 8 vasos de lquidos, especialmente agua. o Restringir t y caf, no ms de 3 tazas al da. o Reducir consumo de alcohol y bebidas carbonatadas. o Reducir consumo de alimentos altos en fibra no soluble (harinas, cereales). Ajustar la dosis de acuerdo a la intensidad de los sntomas (usualmente disminuir). En caso de requerirse un incremento en la fibra recomendar el uso de fibra soluble (avena) o Reducir consumo de levaduras, usualmente presente en comidas procesadas o precocidas. o Limitar fruta fresca a 3 porciones al da. o En personas con diarrea: evadir sorbitol (endulzante artificial) usualmente presente en goma de mascar sin azcar y productos dietticos.

127 o Utilizacin de pro biticos es recomendada por lo menos de 4 semanas, monitorear efecto. Utilizar la dosis recomendada por el fabricante. o Desestimular el uso de aloe vera (sabila) o Si la dieta continua siendo considerada un problema, debe referirse a un nutricionista para recomendaciones y tratamiento, incluyendo: exclusin de alimentos de la dieta. Anti-espasmdicos: deben tomarse segn requerimiento. o N-butilbromuro de hioscina (buscapina) tableta 10 mg. Dosis 1 tableta cada 8 horas. o Trimebutina tableta 300 mg. Dosis: 1 tableta cada 12 horas. o Pramiverina clorhidrato (Sistalcin): tableta 2mg. Dosis: 1 tableta cada 8 horas. Laxantes: Deben considerarse solo en personas con constipacin ( evitar el uso de lactulosa), debe ensenarse al paciente como ajustar la dosis de acuerdo a la consistencia de las heces. Loperamida tabletas de 2mg: Primer agente a considerar en pacientes con diarrea. 2 tabletas al inicio y luego 1 tableta despus de cada evacuacin. NO exceder 16mg diarios. debe ensenarse al paciente como ajustar la dosis de acuerdo a la consistencia de las heces. Considerar el uso de antidepresivos triciclicos como segunda lnea de tratamiento, si el tratamiento anterior no produce mejora. Se utilizan por el efecto analgsico, se debe iniciar con baja dosis, reevaluar a las 4 semanas y luego cada 6 meses. Se debe advertir sobre los efectos adversos. o Amitriptilina (tabletas 25mg): 5-10 mg OD en la noche antes de dormir. Se puede incrementar la dosis de acuerdo a respuesta, No exceder 30 mg/dia. Reacciones adversas: Visin borrosa; movimientos de masticacin, succin, linguales; movimientos incontrolados de las piernas o brazos; confusin, delirio, alucinaciones. Constipacin. Dificultad al hablar o tragar. Nerviosismo. Agitacin. Rigidez muscular. Fotosensibilidad. Crisis convulsivas. Sudoracin excesiva. Pirosis. Vmitos. Las siguientes reacciones indicarn suspensin del tratamiento: nuseas, vmitos, diarrea, excitacin no habitual, perturbaciones del sueo. Intervenciones psicolgicas: referir al paciente para terapia cognitiva, hipnoterapia o terapia psicolgica en caso de llevar mas de 12 meses en tratamiento farmacolgico sin respuesta.

Seguimiento y reevaluacin Reevaluacin debe ser acordado entre el paciente y el profesional de salud. Esto debe formar parte de la evaluacin anual. Educar acerca de los sntomas de alarma que requieren evaluacin inmediata y/o referencia a centro mdico: o Perdida de peso inexplicable o no intencional o Sangrado rectal o Historia familiar de cncer de colon o cncer de ovario o Anemia o Masas abdominales o Masas rectales DISPEPSIA FUNCIONAL Tratamiento Estilo de vida: o Dieta: disminuir la ingesta de grasas, acidos y picantes. o Eliminacion del cigarrillo y alcohol. o Actividad fsica o Disminuir el estrs y la fatiga Descontinuar medicamentos nocivos (AINES)

 Farmacolgico: Se utiliza el esquema de ensayo y error. Iniciar con un ciclo de inhibidores de la bomba de protones. Reevaluar en 4 6 semanas en caso de mejora parcial o sin mejora agregar agentes procineticos, si en la siguiente evaluacin o Inhibidores de la bomba de protones: todos tienen igual eficacia. Omeprazol capsulas 10, 20 o 40mg. Dosis: 20-40 mg/da puede ser OD o BID Lanzoprazol capsulas de 15 30 mg. Dosis: 15mg OD. Puede incrementarse a 30 mg segn respuesta. Pantoprazol comprimido 20 mg. Dosis: 20 mg OD Esomeprazol comprimido 20 o 40 mg: 20 mg OD o Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina comprimidos 150 mg: 1 comprimido BID. Cimetidina comprimidos 200 mg o 400mg: 200 mg OD antes de dormir. Famotidina tabletas 40mg: 1 tableta OD antes de acostarse. o Procineticos Domperidona (tilium) tabletas 10 mg: 1 tableta 3 o 4 veces al dia. 15 min antes de las comidas. Metoclopramida tabletas 10mg: 1 tableta c/8horas. Antes de las comidas. Cisaprida comprimido 5 o 10mg: 10 mg cuatro veces al da, administrados 15 minutos antes de las comidas y a la hora de acostarse. Terapia psicolgica o Terapia cognitiva enfocada en la relajacin y manejo de estrs.

128

MIGRAA ABDOMINAL Antiemticos (Metoclopramida tabletas 10mg: 1 tableta) puede ayudar como tratamiento abortivo durante el ataque agudo. Para prevencin: dosis bajas de antidepresivos triciclicos, flunarizinao bloqueantes de los canales de calcio. Ver tratamiento de migraas.

129 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 9 (S II P II: 9) INFECCIN URINARIA

Evaluar y clasificar infeccin urinaria en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR Has tenido molestias al orinar? Has tenido urgencia o incontinencia? Cuntas veces estas orinando? tienes ardor al orinar? Sientes que tienes que pujar para vaciar toda la orina? has sentido que despus de orinar aun tienes ganas?, Has notado algn cambio en la coloracin de la orina, presencia de cogulos en la orina, arenilla en la orina? Has tenido prurito (picazn) o ardor en rea genital? Has tenido dolor abdominal y/o plvico? has tenido fiebre, mareos, cefalea, diarrea? Edema? Has notado flujo o secrecin en la ropa interior? Has tenido infecciones en la garganta? Alguna vez tuviste una infeccin de orina? has tenido estos sntomas antes? Interrogar algn antecedente de retencin aguda de orina, infecciones urinarias previas, enuresis diurna y/o nocturna) Alguien en tu familia ha sido diagnosticado con algn problema en los riones? Has sido diagnosticado con diabetes, reflujo vsico-ureteral o alguna malformacin de vas urinaria? Te han puesto alguna sonda vesical? Consumes bebidas carbonatadas (gaseosas), caf y/o chocolate? Usas ropa interior ajustada? Cuntas veces al dia orinas? (retencin voluntaria de orina en el liceo o durante otras actividades), Cmo realizas tu aseo genital? (por riesgo de exposicin a la uretra de la flora rectal) Masturbacin: frecuencia?, cmo y con qu se masturba? En que grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Eres sexualmente activo/a? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuando fue tu ultima regla? te han diagnosticado con alguna infeccin de transmisin sexual? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo? OBSERVAR Aspecto general y nutricional Dolor a la palpacin de hipogastrio, puntos ureterales, puo percusin renal positiva o negativa, masa renal palpable Caractersticas de los genitales externos Vesculas o ppulas en regin perineal Posicin del meato uretral - Eritema uretral Estenosis del meato uretral - Secrecin transuretral y caractersticas Flujo vaginal y caractersticas, eritema vulvar Caractersticas del cuello uterino durante el examen con espculo en la adolescente sexualmente activa Adherencias blanoprepuciales Signos sistmicos que contribuyan a orientar a patologa infecciosa: Fiebre, vmitos, palidez Aspecto colurico, hematuria macroscpica Masa a la palpacin en hipogastrio (globo vesical) Presencia de edema Signos clnicos de embarazo DETERMINAR Episodio febril agudo o cronolgicamente prolongada sin foco infeccioso evidente Temperatura, Tensin Arterial, alteracin del fondo de ojo Fimosis Parafimosis Hipospadia/Epispadia otra alteracin de los genitales externos del adolescente Coalescencia de labios menores u otra alteracin de los genitales externos de la adolescente Presencia (grado) de edema Vulvitis Vulvovaginitis Cervicitis Infecciones de transmisin sexual: herpes, gonorrea, VIH, VPH, otros. Paraclnicos bsicos: hematologa completa, rea, creatinina, Examen simple de orina sugestivo de infeccin: 5 o ms leucocitos por campo 40X y/o nitritos positivos y/o bacteriuria (bacterias en orina sin centrifugar) y/o esterasa leucocitaria positiva u otra alteracin (proteinuria, hematuria, cristaluria) Urocultivo y antibiograma: positivo si presenta ms de 100.000 UFC/ml si procede de orina de chorro del medio, negativo si no hubo desarrollo bacteriano y contaminacin (3 organismos sin predominio de alguno, solicite en este casop nueva muestra). Si la muestra fue tomada por sonda vesical es positivo 1000 UFC/ml VDRL Prueba de embarazo. B-HCG cuantitativa. Edad gestacional Ecosonograma abdomino-renal segn el caso

IDENTIFICAR INFECCIN URINARIA

130 IDENTIFICAR INFECCIN URINARIA

EXAMEN SIMPLE DE ORINA

NORMAL ACTIVIDAD SEXUAL INFECCION SIMPLE Bacteriuria asintomtica en una adolescente embarazada Enfermedad crnica o sondaje vesical Infeccin urinaria baja (Uretritis, cistitis sin antecedente de relaciones sexuales) Paciente con puo percusin renal positiva / infeccin urinaria alta, primer episodio con sntomas leves.

ALTERADO

SI Descartar: Infeccin por clamidia, tricomona, herpes (ver SII PI 1.2) Cistitis aguda con antecedente de primeras relaciones sexuales (Cistitis de luna de miel)

NO Buscar lesiones locales vulvovaginitis, balanitis inespecficas que pueden asociarse a sntomas urinarios Descartar consumo de irritantes de vejiga (caf, t, refrescos, chocolate) Etiologia viral

INFECCION COMPLICADA

Dolor plvico (EIP) Glomerulonefritis, Deshidratacin, Intolerancia oral Sospecha de urosepsis Toque del estado general Patologa inmunosupresora

Considerar Tratamiento Profilctico

APLICAR TRATAMIENTO* Bacteriuria asintomtica - 3 a 5 das Sintomtica - 7 a 10 das TMP/SMX 160/800 mg/12h Ciprofloxacina 250 mg/12h Cefalexina 250 mg/6h Tomar muestra de orina para urocultivo y antibiograma

Seguimiento clnico y examen de orina control

No hay mejora clnica con el tratamiento Sospecha de malformacin del tracto urinario Recurrencia de infeccin del tracto urinario bajo en 3 o ms oportunidades. Hematuria aislada en exmenes seriados de orina (descartar patologa tumoral) Clico nefrtico recidivante (para estudio)

REFERIR

CONSEJERA AL ADOLESCENTE Medidas de higiene genital bsicas: uso de jabn neutro, no intercambiar ropa interior con otros(as) compaeros(as), medidas de aseo genital postcoito. Explique al adolescente ante un examen de orina normal (sin factores predisponentes con slo sntomas de urgencia miccional y aumento de la frecuencia miccional) puede asociarse a ingesta copiosa de refrescos, caf, t, chocolate. Si tiene actividad sexual, recuerde recomendar el uso de preservativo. Ante clnica de infeccin urinaria recurrente, tranquilice a el/la adolescente y explique que debe iniciar estudios para determinar si hay alguna anomala urolgica Plantee el uso de profilaxis antibitica, mientras estudia a la/el paciente para descartar anomala urolgica de base y explique la importancia de la misma.

131
CONSEJERA AL MDICO TRATANTE Vigilar resistencia bacteriana de la zona en la que trabaja, para escogencia del antibitico ms idneo, en lneas generales, la Escherichia coli (germen ms frecuente de infeccin urinaria) ha tenido resistencia creciente al TMP-SMX. Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe tratamiento ambulatorio debe realizar control en 2 semanas para precisar evolucin. De ser posible, tomar urocultivo y antibiograma antes de iniciar tratamiento antibitico Dosis de los antimicrobianos utilizados en el tratamiento de infeccin urinaria INFECCIONES NO COMPLICADAS ANTIBITICO DOSIS DAS 1.Trimetoprim-Sulfametoxasol 160/800 mg/12h 3 2.Trimetroprim 100 mg/12h 3 3.Nitrofurantona 50-100 mg/6h 7 4. Ciprofloxacina 250 mg/12h 3 5. Levofloxacina 500 mg/da 250 mg/12h 3 En diabticos, usuarias de diafragma , infecciones recurrentes, 7 das de cistitis en varones tratamiento Otras Opciones Teraputicas Cefalexina* 250 mg/6h 3-5 (*7) Cefadroxilo* 500 mg/12h 3-5(*7) Cefaclor* 250 mg/8h 3-5(*7) Cefuroxima* 250 mg/12h 3-5(*7) Cefixima* 400 mg/da 3(*7) Ceftibuteno* 400 mg/da 3-5(*7) Norfloxacina 400 mg/12h 3 Ofloxacina 200 mg/12h 3 *puede usarse en embarazadas INFECCIONES COMPLICADAS Ampicilina+Aminoglicosido Uso endovenoso DEPENDE DE Ceftriaxone+aminoglicosido Uso endovenoso SEVERIDAD Ampicilina o Amoxacilina solas Evitar por resistencia bacteriana

PROFILAXIS ANTIBITICA: Dosis bajas por 4-6 meses y en recurrencia 6-12 meses SI SOSPECHA ALGUNA ANOMALA UROLGICA: TMPSMX 1/2 tableta (80/400mg) Nitrofurantona 50 -100mg COTRIMOXAZOL 1/2 COMP (40/200mg) en la noche ASOCIADA A RELACIN SEXUAL: Nitrofurantona 50 -100mg/da o TMPSMX 1 tab o Ciprofloxacina 250mg o cefalexina 250 mg u ofloxacina 200 mg/da, norfloxacino 400 mg/da, (tomadas inmediatamente despus del coito, durante 2 a 6 semanas)

132 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 10.1 (S II P II: 10.1) EVALUACIN DE LA DISMENORREA
Evaluar y clasificar la dismenorrea en las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR
Cundo fue tu primera menstruacin? Cmo son tus reglas? regulares o irregulares? Cuntas toallas /tampones usas? Cundo se inicio el dolor: con la primera menstruacin o despus de varios ciclos menstruales? Cmo es el dolor? Cundo te da el dolor? Cuntos das dura? Cunto se te quita? Qu tan fuerte es? Puedes realizar tus actividades normales? Has tenido que faltar a clases? Hay algo que lo empeore? algo que lo atene? Qu medicamento tomas? Tienes cambios de humor, apetito, cefalea, nauseas, vmitos durante la menstruacin? Has tenido diarrea o estreimiento? Eres sexualmente activa? Has tenido dolor con las relaciones sexuales? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuntas parejas tienes o has tenido? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? te han diagnosticado con alguna ITS? Has notado algn tipo de flujo vaginal? Has presentado tos con sangre o sangrado por otra parte del cuerpo durante la menstruacin? Hay alguien en tu familia que tenga menstruaciones dolorosas o haya sido diagnosticada con endometriosis? Evaluar historia de abuso sexual.

OBSERVAR
Estado nutricional Palidez conjuntival, cambios en la coloracin de la piel. Signos vitales (taquicardia) Abdomen: dolor a la palpacin superficial o profunda, presencia de masas. Percusin, auscultacin de ruidos hidroaereos. Examen de genitales: examen vulva, coloracin, presencia de vello pbico, lesiones (ulceras, vesculas, verrugas), presencia de himen. Linfadenopatia inguinal. Examen plvico (Solo en adolescentes sexualmente activas): Vagina coloracin normal, sin lesiones, o tabiques. Palpacin uterina, tamao adecuado, sin masas

DETERMINAR
Grado de la dismenorrea: 0: No hay dolor 1: Dolor moderado, no interfiere con actividades habituales, rara vez requiere analgesia y sin manifestaciones generales. 2: Dolor moderado, requiere y mejora con analgsicos, puede realizar sus actividades aunque con alguna interferencia, presencia de sntomas sistmicos leve a moderado. 3: Dolor intenso que afecta sus actividades regulares, poca respuesta analgsica, sntomas vegetativos presentes (cefalea, nuseas, vmitos) Dismenorrea primaria (asociada a la ovulacin) Dismenorrea secundaria: de origen ginecolgico Endometriosis, enfermedad inflamatoria plvica (EIP), adherencias, DIU, anomalas congnitas, estenosis cervical. Grado de interferencia con actividades habituales. Ausentismo escolar

CLASIFICAR DISMENORREA
SI

NO

Reafirmar

NO

Causa identificable?

SI

Comienza 1 a 3 aos despus de la menarqua Dolor espasmdico que se inicia das u horas antes del comienzo de la menstruacin. y desaparece a las 24- 48 horas. Localizado en la parte baja del abdomen (vientre), se irradia a la espalda y la parte anterior de los muslos.Asociado a: cefalea, nauseas, fatiga, cambios de humor

Dismenorrea Primaria

Ibuprofeno: 400 mg c/8horas Naproxeno: 275 mg c/6 horas Celecoxib: 200mg OD

TRATAMIENTO: iniciar 1 o 2 das antes del inicio de las menstruaciones.

Mejora
Consejera

Dolor se inicia en la menarqua o despus de los 20 aos. Dolor a la mitad del ciclo, que puede ser cclico o no, asociado a dispareunia, metrorragia. Dolor vara de acuerdo a la etiologa asociada

Dismenorrea Secundaria**

** (Ver siguiente pagina) Mejora

No mejora
Anticonceptivos orales (progesterona + 20 35gr de etinil-estradiol) durante 3 meses

No mejora
ACOs continuos (Sin descanso entre ciclos) durante 3 meses.

Mejora

No mejora

133

Dismenorrea Secundaria

Endometriosis Perodos dolorosos Dolor abdominal bajo o calambres plvicos que pueden sentirse durante una o dos semanas antes de la menstruacin Dolor abdominal bajo que se siente durante la menstruacin (el dolor y los calambres pueden ser permanentes y sordos o muy intensos) Dolor durante o despus de la relacin sexual Dolor con las deposiciones Dolor plvico o lumbago que puede presentarse en cualquier momento durante el ciclo menstrual Manchado premenstrual Problemas para quedar en embarazo

Otras causas: Septo vaginal Septo uterino tero doble bicorne Himen imperforado Hemivagina imperforada Enfermedad Inflamatoria plvica. DIU

DIAGNOSTICO: Laparoscopia exploratoria que demuestra la presencia de tejido endometrial en ovario, vejiga, trompas de Falopio, etc.

REFERIR

CONSEJERA Explicar que los primeros ciclos menstruales pueden ser indoloros, si comienza a doler puede ser indicio de ovulacin. Lo cual es normal. Explicar cmo es el tratamiento en cuanto a duracin y efectos secundarios. Insistir en consultar nuevamente si no hay respuesta al tratamiento. Recomendar medidas no farmacolgicas: acupuntura, terapia de calor (paos calientes, fomenteras). Dieta adecuada, baja en grasas, con pescado o suplementos con omega3 disminuir el consumo de t, caf, chocolate. Bebidas gaseosas. Realizar ejercicios. Control del estrs ALERTA, MITO, Los dolores desparecen cuando tengas hijos

134 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 10.2 (S II P II: 10.2) EVALUACIN DEL SANGRADO GENITAL
Evaluar y clasificar el sangrado genital en las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR
A qu edad tuviste la regla por primera vez? Cmo son tus reglas? regulares o irregulares? Cuntos das dura (normal 2-8dias)? Cuntas toallas /tampones usas? Cuntas veces al mes sangras? Tienes dolor de vientre? Cundo aparece el dolor: antes de la regla o despus de la regla? Tienes cambios de humor, apetito, cefalea, nauseas, vmitos durante la menstruacin? Eres sexualmente activa? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Lo tomas regularmente o fallas algunas dosis? has suspendido los ACOs? Cuntas parejas tienes o has tenido? Fecha de ltima regla? has estado embarazada? has tenido algn aborto o prdida? Te han diagnosticado con alguna infeccion de transmisin sexual (herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otros)? Has notado algn tipo de flujo vaginal? Has sangrado por la nariz, las encas o alguna otra parte? Has tenido: Fatiga, intolerancia al fro. Aumento o disminucin brusca del peso, vello facial, dolor abdominal?Has tenido fiebre? Evaluar abuso sexual.

OBSERVAR
Estado de Tanner y grado de maduracin psicosexual (dismenorrea aumenta con la maduracin sexual). Presin arterial, taquicardia, ruidos cardiacos. Palidez, Ictericia. Bocio. Galactorrea. Hirsutismo. Acn. Petequias, equimosis, hematomas. Hepatomegalia. Examen genital y regin anal: indicios de actividad sexual, caractersticas del himen, hematomas, cicatrices, fisuras, flujo vaginal, secrecin uretral. Signos sugestivos de infeccin de transmisin sexual Signos sugestivos de embarazo. Palpacin de tumoracin uterina Examen genital solo en pacientes sexualmente activa.

DETERMINAR

Sangrado menstrual normal. Polimenorrea/ Oligomenorrea Hipermenorrea o menorraga Metrorragia Hemorragia uterina disfuncional Ovario poliqustico Aborto/amenaza de aborto Cervicitis Cuerpo extrao Endometritis Tumoracin benigna o maligna del tero Enfermedad sistmica: Discrasia sangunea, hipotiroidismo, Adrenal, Cirrosis Iatrognica: ACOs, DIU Embarazo/ Embarazo ectpico Ecografa plvica Laboratorio: hematologa completa, plaquetas, pruebas de coagulacin, VSG, Otros segn el diagnstico diferencial: Anticuerpos antinucleares, pruebas hepticas, LH Y FSH, Testosterona libre y total, S-DHEA, TSH, T4, Prolactina.

CLASIFICAR HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL (HUD)

SI

NO

Sangrado Leve, Hgb >12g/dl Reafirmar que puede deberse a un ajuste Multivitaminicos + hierro Reevaluacin en 3 meses antes si el sangrado empeora

Sangrado Moderado, Hgb 10-12g/dl ACOs (monofsico con 30-35gr etinil estradiol (EE)) una vez al da por 1-5 das, hasta que se detiene sangrado. ACOs (monofsico con 30-35gr EE) OD por 3-6 meses Suplemento de hierro.

Sangrado Severo, Hemodinamicamente estable ACOs (monofsico con 30-35gr etinil estradiol) una vez al da por 1-5 das, hasta que se detiene sangrado. Si el sangrado persiste ACOs 3 o 4 veces al da. Cuando el sangrado disminuya: 2 pastillas al da luego 1 al da. ACOs OD por 3-6m

Sangrado Severo, Hemodinami -camente Inestable Referir al hospital Considerar transfusiones de sangre.

Embarazo, aborto, ITS, discrasia sangunea, Endocrinopata, sndrome de ovario poliqustico, Sangrado asociado a contracepcin hormonal** (ver en siguiente pagina), otros.

Reevaluar respuesta al tratamiento (3 meses)

Referir a especialista/hospitalizar

NO

SI
Seguimiento cada 3 meses

CONSEJERA Explicar las causas asociadas al sangrado. Orientar en sexualidad saludable. Uso adecuado de Anticonceptivos orales. Explicar que un sangrado luego de culminar la medicacin o en caso de olvidar tomar dosis.

135

CONSEJERIA PARA EL MEDICO

Sangrado asociado a contracepcin hormonal: El sangrado que se produce vinculado a la toma de anticonceptivos (spotting) o goteo, debe ser tratado mediante el uso de dos comprimidos por da del mismo anticonceptivo hasta el cese del sangrado y luego continuar con uno por da hasta finalizar el paquete. Si persiste el sangrado intentar alguna de las siguientes alternativas: Si la paciente est tomando ACOs combinados con 20g cambiar a 30-35g. Si la paciente est tomando ACOs combinados con 30-35g cambiar a 50g por un ciclo aadir durante un ciclo: estrgeno 0.625mg diario a la pldora de 30-35g.

136 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 11 (S II P II: 11) PATOLOGA ESCROTAL
Evaluar y clasificar las patologas de escroto en los adolescentes entre los 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Tienes dolor? Dnde es? Se irradia? Cundo se presenta? (evaluar relacin con el esfuerzo o la defecacin). Has notado algn cambio de coloracin, tamao o temperatura? Has sufrido algn golpe o trauma? Eres sexualmente activo? Utilizas algn tipo de proteccin? Has notado alguna secrecin uretral? Prurito? Eres sexualmente activo? Te han diagnosticado a ti o a tu pareja con alguna infecciones de transmisin sexual: herpes, gonorrea, sfilis, HIV, otras? Has tenido fiebre?

Examen fsico completo Examen genital (ver examen genital S I: 4) Ausencia de testculo. Testculos: tamao, localizacin, simetra, dolor, horizontalizado. Palpar el epiddimo, cordn espermtico y se eleva el escroto si el dolor disminuye (orquitis o epididimitos), si persiste (torsin). Cordn varicoso en el cordn espermtico izquierdo (por lo general). Consistencia y adherencia de la tumoracin al escroto. Transiluminacin positiva (hidrocele, espermatocele) negativa (tumor). Auscultacin de ruidos hidroreos.(Hernia inguinoescrotal) Adenitis inguinal

Presencia de anatomia normal Masas: Hernia, hidrocele, varicocele. Posible Torsion testicular Presencia de secreciones Signos de infeccin, Efectos de maniobra de valsalva.

CLASIFICAR PATOLOGA ESCROTAL Con Dolor

Secrecin o Piuria Epididimitis
Ver siguiente algoritmo.

Sin Dolor
Masa Firme SI Neoplasia NO Transiluminacin

SI

NO

Hernia Encarcelada

TORSIN Dolor agudo Localizado en escroto que puede irradiar a abdomen Nauseas, Vmitos Testculos son dolorosos e hinchados, el lado afectado ms grande que el otro y ubicado en el plano horizontal Reflejo cremasterico ausente

Con Valsalva

Hidrocele

SI

NO

Hernia

Varicocele
(Ver siguiente esquema)

REFERIR

137 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 11.1 (S II P II: 11.1) Epididimitis
Evaluar y clasificar las patologas de escroto en los adolescentes entre los 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica

Epididimitis

Factores de Riesgo Circuncisin Ciruga reciente antecedentes de problemas estructurales en las vas urinarias Uso regular de un catter uretral Relaciones sexuales con ms de una pareja y no usar condones.

Clnica Dolor de inicio agudo en escroto, rea inguinal o abdomen. Edema escrotal Hidrocele reactivo Secrecin uretral Disuria Fiebre

Presencia de factores de riesgo + Sintomatologa clnica

SI

NO

Ultrasonido testicular y/o US Doppler para descartar Torsin Testicular. Tomar muestra de secrecin uretral. Realizar tincin de Gram, cultivo, PCR para descartar infeccin por Neisseria gonorrea y/o Clamidia Trachomatis. Serologa para VIH y Sfilis.

Ultrasonido testicular y/o US Doppler

(Descartar Torsin Testicular)

TRATAMIENTO Reposo, analgsicos. Ceftriaxona 250mg IM una vez + Doxiciclina 100mg PO BID por 10d Tratar a la pareja

No mejora despus de 3 das

REFERIR

138 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 11.2 (S II P II: 11.2) VARICOCELE
Evaluar y clasificar las patologas de escroto en los adolescentes entre los 10 y 19 aos que asisten a consulta clnica

Varicocele: Usualmente un hallazgo durante el examen fsico sentado o de pie O un hallazgo del adolescente. Mejora en posicin supina. Clasificar

Grado 1: Palpable solo con maniobra de Valsalva

Grado 2: Palpable sin maniobra de Valsalva

Grado 3: Visible sin necesidad de palpacin.

(Apariencia y textura de bolsa de gusanos)

Evaluacin del tamao testicular

Normal
Evaluacin de Semen (Solo si es Tanner V y el adolescente acepta)

Hipotrofia
(>2mL o >20% de diferencia en el lado afectado)

Reevaluar en 6 meses y si persiste anomala:

Normal

Anormal
REFERIR PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO

SEGUIMIENTO Consulta Anual CONSEJERA Explicar la importancia de la evaluacin anual y las posibles consecuencias del varicocele (Infertilidad) Explicar que hacer en caso de dolor o molestias.

139 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 12 (S II, P II: 12) PROBLEMAS ORTOPDICOS
Evaluar y clasificar Problemas Ortopdicos en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica
PREGUNTAR Dolor en espalda o extremidades? Cmo es el dolor? Dnde? Se irradia el dolor? hay algo que lo mejore o que lo empeore? Desde cundo? Te ves torcida(o)? Te ves el cuerpo ladeado hacia un lado? Necesitaste consultar con traumatlogo? Usaste botas o aparatos ortopdicos en la infancia? Usas bultos pesados o levantas peso con frecuencia? Cmo los llevas o cmo los levantas? tienes antecedentes de problemas neurolgicos (Polio, neuropatas, hipotonas, Guilliam Barre, otros)? t o alguien en tu familia tiene antecedentes de Escoliosis u otros problemas ortopdicos? Cadas frecuentes sin causa aparente Asimetras o deformaciones referidas por el o la adolescente. Cuanto tiempo hace que lo detecto y como ha evolucionado desde entonces Actividades fsicas (deportes, juegos, otros) Inflamacin y o dolor en hombros, codos, muecas, rodillas, tobillos y regin plantar Empeora con la actividad fsica o cambios posturales? Hay trastornos con la marcha (coja o tambaleante) Antecedentes de patologas deformantes del trax (cardiopatas, asma, fibrosis qustica, neurofibromatosis, marfan, otros) OBSERVAR Grado de maduracin fsica (Tanner) Signos de patologas deformantes de Trax Parte anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetra del cuello. Diferencia en nivel de los hombros. Posicin de extremidades superiores al pararse derecho respecto al eje longitudinal del cuerpo. Asimetra del tronco o de los pliegues de la cintura, Altura crestas ilacas asimtricas. Asimetra de miembros inferiores Palpacin de rodilla, tibia y otras articulaciones Parte posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetra del tronco. Escpulas asimtricas, Tringulo del talle asimtrico. Asimetra de crestas ilacas Asimetra de pliegues glteos o poplteos Lnea de apfisis espinosas que forman curvas laterales. Trastorno de la marcha Maniobras para escoliosis (ver caja de herramientas) Signo de la plomada Maniobra de Adams Medicin de Miembros inferiores Deformidad de la curva Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Rodilla: palpacin dolorosa del tubrculo tibial. DETERMINAR Estadio de Tanner Patrn de maduracin sexual Talla Alta Trastorno deformantes de Trax y Columna Maniobras para Escoliosis (neg / pos) Alteracin Ortopdica: o Actitud Escolitica o Escoliosis o Otro trastorno deformante (cifosis, lordosis) o Trastorno de Osgood Schlater Radiologa Proyeccin AP y Lateral global de columna, previa preparacin intestinal y con paciente descalzo Proyeccin centrada en pubis que tome tercio superior de fmur Proyeccin de rodilla AP y lateral

CLASIFICAR
Deformidad en Columna Artralgia Rtulo Femoral
Antecedente traumtico

Lordosis: concavidad excesiva y anormal de la curva lumbar de la columna vertebral habitualmente compensatoria de otra deformidad de columna

Cifosis: aumento anormal en la convexividad de la porcin torcica de la columna vertebral.

Escoliosis: curvatura lateral anormal de la columna asociada con rotacin de las vrtebras

Si
Lesiones Meniscos Lesiones de Ligamentos Fractura de Rtula

No

Enfermedad de Osgood-Schlater

Ver 12.2

Ver 12.1

Referir al Traumatlogo

Ver 12.3

140 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 12.1 (SII PII: 12.1) ESCOLIOSIS
Evaluar y clasificar escoliosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica ESCOLIOSIS

Orgnica / Idioptica

Postural: ACTITUD ESCOLIOTICA: Es cuando la incurvacin en el plano frontal no se acompaa de gibosidad ni rotacin vertebral

CRITERIOS CLNICOS: Postura Angulo cuello-hombro: asimetra del trapecio, deformado por encorvamiento cervical o dorsal alto Nivel de los hombros: el ms elevado corresponde al lado convexo de la curva. Prominencia escapular: ms prominente del lado convexo de la curva. Inclinacin de la pelvis por asimetra de miembros Presencia de deformaciones asociadas (cifosis, lordosis) Maniobras : Plomada: positiva al no coincidir lnea entre C7 y Pliegue Glteo. Adams: Evidencia giba dorsal Longitud de miembros: diferencia mayor a 0,5 cm produce curva hacia el lado descendido de la pelvis

Tanner 3 - 4 (inicio de curva escoliotica)

Tanner 2 -3 (inicio de curva escolitica)

Criterios Radiolgicos:
Detecta curvaturas en columna. Determinar Angulo de la curvatura (Mtodo de Cobb)*

Maniobras de Adams negativa cada 3 a 6 meses sin Rx Valoracin individual segn ritmo de progreso de edad sea, escoliosis, Tanner, y sexo Evaluar progresin: vigilar grado de curvatura en estadios iniciales de Tanner (1-3) previo a la fase de crecimiento rpido.

SEGUIMIENTO

Mayor de 20 sintomtico

Menor de 20 sintomtico

Menor de 20 asintomtico

REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO Se recomienda uso de cors (el ms empleado es el cors de Milwaukee), en pacientes en crecimiento, menores de 15 aos, con curvas mayores a 20 - menores de 45 con signo de Risser 2 3 como mximo.

SEGUIMIENTO
Relacionar grado de curvatura y estadio de Tanner del adolescente: velocidad de crecimiento Ejercicios kinsicos y fisioterapia: para fortalecer msculos de hombros, espalda y abdomen. Natacin Control clnico (cada 4 meses) y radiogrfico cada 6 meses segn evolucin clnica Pronostico: Edad sea menor de 12 aos con ngulo mayor de 30 la curvatura suele agravarse por encontrarse en el perodo de crecimiento rpido

CONSEJERIA Informar sobre la inconveniencia de la Rx frecuentes ( una Rx de columna lleva a una radiacin de 150 veces ms que la radiacin del trax) Asegurase que este descalzo al tomar las radiografias Informar la importancia del tratamiento. Poner de relieve el valor esttico del tratamiento corrector y responsabilizar al adolescente de seguir el programa de ejercicios en el hogar, con consultas peridicas para evaluacin por el terapeuta. Promover la postura adecuada y no usar bulto, bolsos pesados. Distribucin del peso en la espalda y no en el hombro

141
*Mtodo de Cobb: Determina el valor angular de la curva. Se traza una lnea por el platillo superior de la vrtebra lmite superior y otra por el platillo inferior de la vrtebra lmite inferior. El ngulo formado por las perpendiculares a estas lneas proporciona el valor angular

EVOLUCIN DE LA ESCOLIOSIS. Toda escoliosis no importando su origen evoluciona en dos etapas: Etapa 1: es la etapa de inicio y progreso de la escoliosis sigue el crecimiento del nio dependiendo de la edad de comienzo y el grado de curvatura. Para graficar esto con un ejemplo podemos referirnos que un nio de 12 aos con un grado de curvatura inferior al 19 tiene un 25 % de posibilidad de progresin de la escoliosis, situacin que no sucede por ejemplo en nios de 15 aos o de ms edad. Pero es de destacar que si el grado de curvatura es superior al 60 el porcentaje de progresin es alto a cualquier edad. Segunda Etapa: en la adultez puede haber o no agravamiento de la escoliosis, esto depende del grado de curvatura y progresin de la misma. En esta Segunda etapa los factores mecnicos son los que intervienen. 10 a 12 aos 13 a 15 aos 16 aos o ms GRADOS (progresin) (progresin) (progresin) <19 20 a 29 30 a 59 >60 25% 60% 90% 100% 10% 40% 70% 90% 0% 10% 30% 70%

MANIOBRAS PARA EXPLORAR ESCOLIOSIS Antes de explorar: comprobar horizontalidad de la pelvis

Tres puntos de referencia: espina iliaca antero-superior, crestas iliacas, espinas iliacas posteroi-nferiores, que deben estar paralelos y equidistantes Observar dismetra de las extremidades inferiores. Manteniendo la pelvis simtrica, medir longitud desde la espina iliaca anterosuperior hasta el malolo interno,

142 DESVIACIONES DE LA COLUMNA

MANIOBRA DE LA PLOMADA

143
TEST DE RISSER: Determina la maduracin esqueltica. Se clasifica en estados (de 0 a 5) que se basa en la osificacin de las crestas iliacas desde la espina iliaca anterosuperior hasta la espina iliaca posterosuperior

SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 12.2 (S II, P II: 12.2) CIFOSIS
Evaluar y clasificar cifosis en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica

Cifosis
CRITERIOS CLNICOS: Postura Inclinacin de ambos hombros hacia delante, con hundimiento del trax Puede o no corregirse al indicar rectifica la espalda y llevar los hombros hacia atrs. Maniobras : o Plomada: negativa coincide lnea entre C7 y Pliegue Glteo. o Adams: No evidencia giba dorsal Por lo general se acompaa de un aumento compensatorio de la concavidad lumbar. CRITERIO RADIOLGICO: Detectar curvaturas de la columna

Postural

Idioptica
Referir al especialista

SEGUIMIENTO Maniobras de Adams negativa cada 3 a 6 meses sin Rx Evaluacin individual segn ritmo de progreso de edad sea, escoliosis, Tanner - velocidad de crecimiento y sexo

CONSEJERA Atencin de la postura, buenos hbitos alimentarios y la enseanza de una buena mecnica corporal combinada con ejercicios que fortalezcan musculatura de hombros, trax y espalda

144 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 12.3 (S II, P II: 12.3) ENFERMEDAD DE OSGOOD SCHLATER
Evaluar y clasificar osteocondritis de la tibia en los y las adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta clnica

Osgood Schlater
Criterios Clnicos
Varones entre 10 y 15 aos: resultado de un crecimiento rpido combinado con la prctica de ejercicios fsicos que involucran la rodilla y que someten a tensin el cudriceps (cara anterior del muslo) y /o los msculos isquiotibiales (cara posterior del muslo) Dolor e inflamacin en el rea rotuliana y en el hueso tibial. Dolor a la presin en rodilla en el punto en el que el tendn de la rtula se inserta en la prominencia de la tibia.

Criterios Radiolgicos:

Levantamiento de la espina tibial Fisura rotuliana Edema de partes blandas Osificacin o fragmento radiopaco delante del tubrculo tibial

TRATAMIENTO Reposo, hielo, compresin y elevacin de la pierna afectada Analgsicos antiinflamatorios Vendas elsticas o una faja de neopreno alrededor de la rodilla (rodillera) Limitaciones de la actividad Control Radiolgico segn clnica Fisioterapia para ayudar a elongar y fortalecer los msculos del muslo y de la pierna Si hay fisura colocacin de Ferula para inmovilizacin por 21 das ms medidas

Mejora CONSEJERA Recomendar ejercicios de calentamiento que fortalezcan los msculos del muslo y la pierna previo a ejercicios de mayor tensin.

SI

NO

SEGUIMIENTO Vigilar recurrencia

REFERIR AL ESPECIALISTA

145 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 13 (S II P II: 13) EVALUACIN DE PROBALES PATOLOGAS ONCOLGICAS (TUMORES SLIDOS Y HEMATO-ONCOLGICOS)
Evaluar y clasificar la clnica compatible con cncer en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Alguien en la familia ha tenido algn tipo de

cncer o tumor? Quin lo tuvo (relacin con el paciente)? A qu edad? Qu tipo de patologa? Ha tenido prdida de peso, fiebre, adenopatas,

mareos, palidez, masas palpables o visibles, dolores seos, dolores articulares, debilidad, cefalea progresiva? Cundo comenz el o los Has sido diagnosticado con algn tumor o
cncer, o requerido quimio/radioterapia? sntomas? Hay algn atenuante o agravante?

Ha sufrido de alguna infeccin?

(mononucleosis, citomegalovirus, tuberculosis, otras) has sido diagnosticado con anemia? Tipo de alimentacin: enlatados, hiporexia/anorexia. Has sido expuesto a elementos txicos?

(insecticidas, pinturas con plomo, radiaciones) En qu grado estas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Eres sexualmente activo/a? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Cuando fue tu ltima regla? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo?

Aspecto nutricional Cambios en la coloracin de la piel, presencia de petequias o equimosis, ndulos subcutneos, neurofibromas, verrugas genitales Deformidad de algn rea del cuerpo por una masa (evaluar tamao, localizacin, consistencia, sensibilidad) Proptosis, alteracin apertura mandibular Adenopatas (determinar caractersticas: tamao mayor a 2 cm, consistencia firme o ptrea, poca o nula movilidad y dolor) Hepatomegalia, esplenomegalia, masa renal palpable Cambios agudos en la marcha, movimientos, fuerza y tono muscular, alteracin de los reflejos, modificacin del fondo de ojo, parlisis de pares craneales, cambios agudos del humor Dolor seo localizado o generalizado de intensidad no explicable por traumatismo o sin ste antecedente Signos sistmicos que contribuyan a orientar a patologa infecciosa Masa a la palpacin en abdomen

Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) y maduracin sexual (pubertad precoz puede asociarse a patologa tumoral intracraneala, suprarrenal o gonadal) Cuadro agudo de fiebre, prpura y anemia Localizacin de la lesin* Resultados de paraclnicos bsicos*: bicitopenia o pancitopenia (anemia, hiperleucocitosis o neutropenia y trombocitopenia),frotis de sangre perifrica (presencia de blastos), transaminasas, niveles de cido rico, LDH, tiempos de coagulacin Radiologa de la zona sea dolorosa o del rea de la deformidad, o Rx de trax ante presencia de adenopatas Ecosonograma abdominal y/o plvico segn el caso

SOSPECHA DE ENFERMEDAD ONCOLGICA

TUMORES SLIDOS (Ver esquema 13.1)

TUMORES HEMATO-ONCOLGICOS (Ver esquema 13.2)

REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO

Contrarreferencia a nivel primario

DESCARTADO

Inicio De Quimio y/o Radioterapia

Explicar al adolescente y a su familia el por qu de su evaluacin a nivel especializado Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general ante la sospecha diagnstica de cncer. Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe tratamiento ambulatorio puede consultar a nivel primario por inmunizaciones (esquema especial) y efectos secundarios de la quimioterapia o radioterapia (vmitos, diarrea, deshidratacin, cefalea, dolor) o patologas infecciosas oportunistas que deben tratarse y referir nuevamente al especialista para control.

CONSEJERIA

146 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 13.1 (S II P II: 13.1) EVALUACIN DE PROBABLE TUMOR SLIDO
Evaluar y clasificar la clnica compatible con cncer en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica EVALUAR Y CLASIFICAR SEGN REGIN ANATMICA DE LOCALIZACIN DE LA MASA PALPABLE Y SIGNOS ACOMPAANTES

BENIGNAS
Tu primarios Celulitis Hematomas Hipertrofia adenoidea y/o amgdalas Plipos / Papilomas Angiofibroma juvenil Linfangioma de la lengua Hepatitis Enfermedades metablicas Glicognesis Absceso heptico Quistes del coldoco Hemangioendotelioma Hamartomas Ascaris (ovillo) / Bezoares Duplicacin intestinal Leiomioma intestinal Invaginacin intestinal Quistes mesentricos Peritonitis tuberculosa Teratoma de ovario Quistes de ovario Leiomoma Cabeza y Cuello

MALIGNAS
Tu metastasicos Rabdomiosarcoma Neuroblastoma Quiste epidermoide Histiocitosis Glioma del nervio ptico Linfagioma Retinoblastoma Linfomas

SIGNOS DE POSIBLE ETIOLOGIA MALIGNA EN MASA CERVICAL Unilateral Tamao 2-3 cm Sin signos de flogosis (sin dolor) Consistencia dura, firme Progresin o ausencia de regresin en 3- 4 semanas Adherencia a planos profundos

Hepatoblastoma Hepatocarcinoma Metstasis de Neuroblastoma (IVS)

Hgado Abdomen***

Linfoma de Burkitt Linfoma no Hodgkin no Burkitt Adenocarcinoma de colon Carcinoide apendicular Leucemias Histiocitosis Teratocarcinoma de ovario Disgerminoma de ovario Rabdomiosarcoma Tumor saco vitelino Carcinoma embrionario Tu Saco vitelino Carcinoma embrionario Teratocarcinoma Rabdomiosarcoma Linfoma de Burkitt Leucemias

Pelvis Testculos

Orquiepidimitis Hidrocele Torsin testicular Contusin

Quiste aneurismticos Osteomielitis crnico Osteoblastoma Fractura Quistes

Extremidades

Osteosarcoma Ewing Sarcoma Rabdomiosarcoma Mt de leucemias, tumor de wilms, neuroblastoma.

***CUALQUIER MASA SLIDA EN ABDOMEN NO DOLOROSA, DEBE CONSIDERARSE MALIGNA HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO. REFERIR INMEDIATAMENTE AL ADOLESCENTE

147
EVALUAR Y CLASIFICAR SEGN REGIN ANATMICA DE LOCALIZACIN DE LA MASA PALPABLE Y SIGNOS ACOMPAANTES

BENIGNAS

MALIGNAS

Hidronefrosis Rin multiquistico Nefroma mesoblastico congnito Ganglioneuroma Quistes pancreticos Teratomas maduros

Retro peritoneo

Tumor Wilms Leucemia y Linfomas Neuroblastoma Teratocarcinoma Fibrosarcoma Sarcoma partes blandas

TUMOR O MASA PALPABLE

Realizar Estudios de Imgenes: o Ultrasonido o Radiografa o Tomografa Computarizada Axial Parmetros Hematolgicos / Qumica sangunea o Contaje leucocitario con diferencial o Otros segn corresponda Biopsia del tejido (en caso de estar indicado)

Benigno

Inconcluso

Maligno

Iniciar Tratamiento

Referir Centro Especializado

148 SECCIN II. PARTE II: ALGORITMO 13.2 (S II P II: 13.2) EVALUACIN DE PROBABLE TRASTORNO HEMATO-ONCOLGICOS
Evaluar y clasificar la clnica compatible con leucemia/linfoma en los y las adolescentes entre 10 a 19 aos que asisten a consulta clnica
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Ha tenido prdida de peso, adenopatas (ganglios), mareos, palidez, sangrados anormales, masas palpables o visibles, dolores seos, dolores articulares, debilidad, cefalea, sangrado? Has tenido fiebre? tiene algn patrn particular? Cundo comenz el o los sntomas? Hay algn atenuante o Has sido diagnosticado con algn tumor o cncer, o
requerido quimio/radioterapia? agravante?

Ha sufrido de alguna infeccin? (mononucleosis, has sido diagnosticado con anemia? Tipo de alimentacin: enlatados, hiporexia/anorexia. Alguien en la familia ha tenido algn tipo de cncer o
tumor? Quin lo tuvo (relacin con el paciente)? A qu edad? Qu tipo de patologa? Has sido expuesto a elementos txicos? (insecticidas, citomegalovirus, tuberculosis, HIV, dengue, malaria)

pinturas con plomo, radiaciones) tienes alguna mascota? Qu grado cursas? Cmo te va en la escuela? Tienes trabajo? Eres sexualmente activo/a? Usas algn tipo de proteccin? usas anticonceptivos? Fecha de ltima regla? Te han diagnosticado con alguna infeccin de transmisin sexual? Consumes alcohol? Fumas? Has consumido algn tupo de droga recreacional? Qu consumes? Cmo?

Estado nutricional Cambios en la coloracin de la piel y mucosas (palidez), presencia de petequias o equimosis, ndulos subcutneos Proptosis, alteracin apertura mandibular Adenopatas (determinar caractersticas: tamao mayor a 2 cm, consistencia firme o ptrea, poca o nula movilidad y dolor) en ausencia de foco infeccioso que pudiera explicarlas Hepatomegalia, esplenomegalia Dolor seo localizado o generalizado de intensidad no explicable por traumatismo o sin ste antecedente Signos sistmicos que contribuyan a orientar a patologa infecciosa Masa a la palpacin en abdomen

Etapa de la adolescencia en la que se encuentra (temprana, media, tarda) y maduracin sexual Cuadro agudo de fiebre, prpura y anemia Nmero, tamao (mdalas y anote) y localizacin de Adenopatas sugestivas de malignidad Resultados de paraclnicos bsicos*: bicitopenia o pancitopenia (anemia, hiperleucocitosis o neutropenia y trombocitopenia),frotis de sangre perifrica (presencia de blastos), transaminasas, niveles de cido rico, LDH, tiempos de coagulacin Radiologa de la zona sea dolorosa o del rea de la deformidad, o Rx de trax ante presencia de adenopatas cervicales, axilares o masa abdominal palpable Ecosonograma abdominal y/o plvico segn el caso

SOSPECHA SOSPECHA DE ENFERMEDAD DE ENFERMEDAD HEMATO-ONCOLGICA HEMATOONCOLGICA

Leucemias
Proliferacin incontrolada de una clona de clulas inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea e invaden la sangre perifrica y otros rganos.

Linfomas
Neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfticos.

Pancitopenia / Bicitopenia Asociados a:

Adenomegalia

Hepato/Esplenomegalia

Continua en la siguiente pagina

149
Pancitopenia / Bicitopenia Asociados a:

Adenomegalia

Hepato/Esplenomegalia

Adenitis inflamatoria Citomegalovirus, Adenovirus Kawasaki Toxoplasmosis Enfermedad de rasguo de gato

Benignas

Linfoma Hodgkin Linfoma No Hodgkin Leucemias Agudas Neuroblastoma Histiocitosis

Malignas**

Mononucleosis Anemias hemolticas Enfermedades metablicas Hemangiomas Quistes y pseudoquistes

Benignas

Etiologa benigna?

SI

Indeterminado
Resultados inconclusos o Ausencia de recursos para diagnostico completo

NO

Iniciar tratamiento

**Posible Etiologa Maligna

Inicio de Quimioterapia y/o Radioterapia

REFERIR A CENTRO ESPECIALIZADO

CONSEJERA Antes de dar la noticia de probable leucemia o linfoma, visualice el grupo familiar y su posible reaccin, deje claro que si bien tiene la sospecha diagnstica de malignidad, debe descartarse otras posibles patologas y para ello debe IR DE INMEDIATO A UN CENTRO ESPECIALIZADO (NUNCA RETARDE LA REFERENCIA) Explicar al adolescente y a su familia el por qu de su evaluacin a nivel especializado, la necesidad de una hematologa especial y un frotis y estudio de mdula sea (ES REPETITIVO PERO IMPORTANTE ESTE CONSEJO) Fortalecer el manejo de la rabia/enojo y de las emociones en general ante la sospecha diagnstica de leucemia o linfoma. Establecer un seguimiento del paciente, pues si recibe quimioterapia ambulatoria puede consultar a nivel primario por inmunizaciones (esquema especial) y efectos secundarios de la quimioterapia o radioterapia (vmitos, diarrea, deshidratacin, cefalea, dolor) o por infecciones adquiridas en la comunidad que debe tratarse y referir nuevamente al especialista para control.

150
SECCION II. PARTE II: ALGORITMO 14 (SII PII: 14) FIEBRE Evaluar y clasificar Enfermedad Febril en adolescentes entre 10 y 19 aos que asisten a la consulta
PREGUNTAR
Desde cundo tiene fiebre? De cunto es la temperatura? En qu momento del da suele elevarse? (patrn febril) Dnde vive (averiguar zonas endmicas para Dengue / Malaria / Fiebre amarilla / fiebre hemorrgica / Leptospirosis / otras)? Alguien ms en casa/ colegio / trabajo tiene o ha tenido fiebre? Has viajado recientemente / Dnde? En tu casa / escuela o trabajo hay zancudos / ratas / garrapatas / mascotas/ otros? Ha tomado medicamentos para la fiebre? Cules y desde cundo? Qu otros sntomas ha presentado? (prdida del apetito, sudoracin, erupcin, petequias, sangramiento nasal o por encas, congestin en las mucosas, dolor de garganta, tos, secrecin (nasal, genital, uretral), dolor o distensin abdominal, disuria, sangramiento digestivo o genital, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea retro-ocular, irritabilidad, prurito) Ha tenido enfermedades previas como Mononucleosis, Lupus Sistmico, Linfomas, otros?

OBSERVAR
Estado general (fatiga, decaimiento, irritabilidad, postura antlgica) Signos vitales Exantema cutneo (precisar tipo y distribucin), tinte ictrico, lesiones por picaduras, prurito generalizado, congestin nasal u ocular Manifestaciones Hemorrgicas Dolor a la palpacin, Distensin Abdominal, adenomegalias, hepatomegalia esplenomegalia, dolor en puntos ureterales, puo percusin positiva, hiperestesia cutnea, Prueba del torniquete positiva.

DETERMINAR
Origen etiolgico de la fiebre o No Infecciosa o Infecciosa: Aguda Crnica Viral Bacteriana Otras Considerar sintomatologa y zona endmica o Dengue: erupcin en tronco, extremidades y prurito generalizado o Malaria: dolor abdominal, ictericia en piel y mucosas o Solicitar Paraclnicos Hematologa Completa, VSG, Protena C Reactiva, Gota Gruesa Examen de Orina

CLASIFICAR
Fiebre de Origen Desconocido Fiebre de Origen Conocido

Administrar antipirtico Indicar tratamiento ambulatorio (Antibitico segn sospecha clnica infeccin bacteriana) y dar recomendaciones para el hogar Evaluacin a las 48 72 horas segn evolucin Informar signos/sntomas de alarma y orientar cuando debe regresar

Seguimiento
Desfavorable Favorable

Descartar otras causas

Reevaluar en 72 horas

INFECCION BACTERIANA O VIRAL Administrar antipirtico o Acetaminofen 500mg c4-6 h o Ibuprofeno 400 mg c6-8 h Tratamiento ambulatorio (Antibitico en caso de infeccin bacteriana) y recomendaciones para el hogar Evaluacin a las 48 72 horas Informar signos/sntomas de alarma y orientar cuando debe regresar de inmediato

Infecciosas

No Infecciosas

Consejera: orientar sobre signos y sntomas de enfermedades infecciosas tpicas de la zona. Evitar la automedicacin Consultar el centro de salud ms cercano en caso de Fiebre y sntomas asociados

DENGUE (Ver SII PII: 14.1) MALARIA (Ver SII PII: 14.2)

Iniciar Estudio para Fiebre de Origen Desconocido* (ver fases y posibles etiologas en siguiente pagina)

REFERIR si no se dispone de la tecnologa tratamiento adecuados el estado del paciente empeora.

151
Fases del estudio de Fiebre de Origen Desconocido Primera fase
Perfil Hemtico Frotis de sangre perifrica Velocidad de Sedimentacin

Segunda fase
PCR VSG Factor reumatoide Clulas LE Anticuerpos anti msculo liso Anticuerpos antinucleares o DNA binding Complemento hemoltico Opcionales (segn sospecha) Antiestreptolisinas (ASTO) Qumica sangunea Protenas sricas Inmunoglobulinas Biopsia muscular Fondo de ojo Rx de manos y columna

Tercera fase
Rx de crneo y

Cuarta Fase

Globular Examen General de Orina Hemocultivos, urocultivos, coprocultivos Baciloscopas, PPD Rx AP y lateral de trax

huesos largos
Ecosonograma

Opcionales (segn sospecha) Serologa para CMV y toxoplasma Monotest, serologa para Epstein B Lquido cefalorraqudeo ELISA para VIH Rx de senos paranasales Rx de Trax / Abdomen

Abdominopelvico Aspirado de Mdula sea Biopsia de ganglio linftico Urografa excretora Tomografa de abdomen y/o trax

Resonancia

magntica de abdomen Estudio con galio Laparotoma exploradora

Posibles Etiologas de Fiebre de Origen Desconocido

INFECCIOSAS Localizadas Sistmicas NO INFECCIOSAS
Neoplasias: o Linfoma. Leucemia. o Osteosarcoma. Rabdiomiosarcoma o Neuroblastoma. o Tumor de Wilms o Histiocitosis Colagenopatas: o Lupus. o Artritis reumatoide juvenil. o Fiebre reumtica. Vasculitis: o Poliarteritis nudosa. o Prpura. o Granulomatosis de Wegener. Por medicamentos: o Laxantes, Sulfamidas, Antibiticos, Sedantes, Hidralazina., Procainamida, Isoniacida. Endocrinopatas: o Hipertiroidismo. o Insuficiencia corticosuprarrenal. o Diabetes. Deshidratacin. Fiebre Ficticia. Sndrome de fatiga crnica. Hipertermia maligna

o Endocarditis bacteriana. o Infeccin de vas urinarias. o Neumonas. o Neuroinfeccin. o Absceso Intraabdominal. o Causas ginecolgicas. o Osteomielitis. o Artritis pigena. o Sinusitis y Otitis media. o Abscesos (dentario periapical, heptico, perinefrtico, subdiafragmtico, etc.). o Flebitis.

o o o o o o o o

o o o o o o

Tuberculosis. Salmonelosis. Fiebre tifoidea. Brucelosis. Leptospirosis. Sepsis. Hepatitis. Infecciones por Chlamydia y Micoplasma. Citimegalovirus. Mononucleosis infecciosa. Infeccin por VIH. Toxoplasmosis. Micosis sistmicas. Parasitosis intestinal (Rara).

Otras: Hemorragias. Transfusiones. Sarcoidosis. Enfermedad de Crohn. Policondritis recidivante. Pancreatitis. Sustancias qumicas. Instrumentacin invasiva (catteres, ventilacin asistida) Prtesis

152
SECCION II PARTE II: ALGORITMO 14.1 (SII PII: 14.1) DENGUE
PREGUNTAR
Desde cundo tiene fiebre? De cunto es la temperatura? En qu momento del da suele elevarse? (patrn febril) Ha tomado medicamentos para la fiebre? Cules y desde cundo? Qu otros sntomas ha presentado? (prdida del apetito, sudoracin, erupcin en la piel, petequias, sangrado nasal o por encas, congestin en las mucosas, dolor de garganta, tos, secrecin (nasal, genital, uretral), dolor o distensin abdominal, disuria, sangramiento digestivo o genital, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea retro-ocular, irritabilidad, prurito) Dnde vive (averiguar zonas endmicas para Dengue / Malaria / Fiebre amarilla / fiebre hemorrgica / Leptospirosis / otras)? Alguien ms en casa/ colegio / trabajo tiene o ha tenido fiebre? Has viajado recientemente / Dnde? En tu casa / escuela o trabajo hay zancudos / ratas / garrapatas / mascotas/ otros? hay criaderos de zancudos: aguas estancadas, suministro de agua? Ha tenido enfermedades previas como Mononucleosis, Lupus Sistmico, Linfomas, otros?

OBSERVAR
Estado general (fatiga, decaimiento, irritabilidad, postura antlgica) Signos vitales Exantema cutneo (precisar tipo y distribucin), tinte ictrico, lesiones por picaduras, prurito generalizado, congestin nasal u ocular Manifestaciones Hemorrgicas Dolor a la palpacin, Distensin Abdominal, adenomegalias, hepatomegalia esplenomegalia, dolor en puntos ureterales, puo percusin positiva, hiperestesia cutnea, Prueba del torniquete positiva ( 20 + petequias x 6,25 cm)

DETERMINAR
Presencia de fiebre dengue, Descartar diagnsticos diferenciales. Tipo de fiebre dengue, gravedad de dengue hemorrgico Clasificar la gravedad del Dengue Hemorrgico: grados: I, II, III Presencia de signos de alarma Paraclinicos Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, leucocitos PT, PTT, Serologa para fiebre dengue: ELISA, fijacin de complemento. Aislamiento del virus PCR para viral ARN

CLASIFICAR
Fiebre Dengue (Dengue Clsico) Fiebre por Dengue Hemorrgico

Clnica: Fiebre de 2-7 das + dos o ms de los siguientes: Cefalea, Dolor retroocular Exantema mculopapular, Decaimiento, Mialgias, Artralgias Dolor abdominal Manifestaciones hemorrgicas (leves de piel y mucosas. Prueba del lazo o torniquete positiva Laboratorio: Leucopenia, con tendencia hacia la linfocitosis a partir del 4to al 5to da del inicio de los sntomas. Plaquetas > 100.000 Relacin Hb - Hematocrito normal (< 3) Pruebas de coagulacin normal IgM positiva (toma de muestra a partir del 5to da del inicio de los sntomas) Criterio epidemiolgico: Sintomatologa + Presencia en la localidad de algn caso confirmado por laboratorio para ese momento. Fiebre Dengue confirmado: aislamiento del virus de dengue, demonstracin de antgenos presentes, serologa o secuencia gentica del virus.

Se deben cumplir todos los criterios: 1. Fiebre: 2- 7 das de duracin, ocasionalmente bifsica 2. Manifestaciones hemorrgicas, al menos 1 de las siguientes a. prueba del lazo positiva, b. sangrado por piel y mucosas, c. petequias, equimosis o purpura d. hematemesis, melena, hematoquexia, hematuria 3. Plaquetas < 100.000 4. Evidencia objetiva de transvasacion de plasma por incremento de permeabilidad vascular: a. Hematocrito > 20% respecto al inicial b. Disminucin del hematocrito <20% secundario al reemplazo de volumen c. Hipoalbuminemia d. Ascitis, derrame pleural u otras efusiones.

Clasificar Gravedad Grado I

Fiebre y sntomas inespecficos, la nica manifestacin hemorrgica: prueba del lazo positiva

Grado II
Grado I + Hemorragias espontaneas

Grado III
Inicio de shock (SCD) : pulso rpido y dbil, piel fra, intranquilidad, hipotensin, presin de pulso pequea.

Grado IV
Signos de shock profundo: presin arterial y pulso no detectable (por insuficiencia. Circulatoria), acidosis metablica, sangrado o no por CID, convulsin, coma, muerte

CLASIFICAR DE ACUERDO A MANIFESTACIONES CLINICAS

Continua en la siguiente pagina

153
CLASIFICAR DE ACUERDO A MANIFESTACIONES CLINICAS

Grupo A Pacientes que toleran la vida oral. Micciones cada 6 horas. No signos de alarma

Tratamiento Ambulatorio

Grupo B Pacientes con presencia de signos de alarma (dolor abdominal, vomitos, sangrado por mucosas, letargo, hepatomegalia, HTC Plaquetas) Pacientes con condiciones preexistentes: edad, embarazo, diabetes, anemia hemoltica. Pacientes que viven solos o situacin de calle.

Grupo C Pacientes con shock secundario a dengue y/o acumulacin de fluidos con dificultad respiratoria Hemorragias severas Dao heptico, dao renal, cardiomiopatas, encefalopata, encefalitis.

TRATAMIENTO Ingerir lquidos abundantes Reposo. Temperatura igual o mayor de 38,5C o Acetaminofn 500 mgr VO cada 4-6h o No administrar: Aspirina, Ketoprofeno, Dipirona

Referir para Monitoreo y Tratamiento Intrahospitalario

Referir para Tratamiento Urgente

SEGUIMIENTO Control hematolgico diario. (Hb, Hct, PT,PTT, plaquetas) Control de diuresis y signos vitales. Advertir sobre los motivos para retornar inmediatamente: dolor abdominal, vmitos, astenia, hipotensin, sudoracin, irritabilidad y sangrado

TRATAMIENTO Estabilizar al paciente Establecer va perifrica Obtener hematocrito Hidratacin IV: Sol salina 0.9%. o Iniciar 5-7ml/kg/hr por 1-2horas o Luego 3-5ml/kg/hr por 2-4 horas o Luego 2-3ml/kg/hr de acuerdo a respuesta clnica. Reevaluar Hematocrito o Si persiste igual o : continuar 2-3ml/kg/hr por 2-4 horas o Si los signos vitales empeoran y Hct rpidamente: incrementar a 5-10ml/kg/hr por 1-2 horas Reevaluar respuesta clnica, mantener hidratacin acorde a respuesta. o Mantener hidratacin al mnimo necesario para mantener una perfusin adecuada: Htc , adecuada diuresis.

TRATAMIENTO Estabilizar al paciente Establecer va perifrica Obtener hematocrito Pacientes con Shock Compensado: Hidratacin IV: Sol salina 0.9%. 5-10 ml/kg/hr por 1 hora Paciente con Shock hipotensivo: Iniciar hidratacin con soluciones cristaloides o coloides a 20ml/kg por 15 minutos. Paciente con complicaciones hemorrgicas Concentrado globular 510ml/kg.

SEGUIMIENTO Control de signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas Control de diuresis horario Hematocrito cada 6-12 horas Glicemia Perfil heptico, renal, tiempos de coagulacin.

Recomendar uso de medidas que eviten el contacto con el mosquito: repelentes de insectos, telas mosquiteras impregnadas o no con insecticidas residuales Eliminar criaderos de mosquitos (evitar aguas estancadas, depsitos de agua tapados correctamente, higiene general de los ambientes donde vivan o se desenvuelvan) Orientar sobre signos y sntomas y evitar la auto-medicacin y acudir al centro de salud ms cercano Denunciar a las autoridades sanitarias las zonas con criaderos de mosquitos para su eliminacin.

CONSEJERA

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SECCION II PARTE II: ALGORITMO 14.2 (SII PII: 14.2) MALARIA
PREGUNTAR OBSERVAR DETERMINAR

Desde cundo tiene fiebre? De cunto es la temperatura? En qu momento del da suele elevarse? (patrn febril) Ha tomado medicamentos para la fiebre? Cules y desde cundo? Qu otros sntomas ha presentado? (prdida del apetito, sudoracin, erupcin en la piel, dolor de garganta, tos, secrecin (nasal, genital, uretral), dolor o distensin abdominal, disuria, sangramiento digestivo o genital, escalofros, mialgias, artralgias, cefalea retro-ocular, irritabilidad, prurito) Dnde vive (averiguar zonas endmicas para Dengue / Malaria / Fiebre amarilla / fiebre hemorrgica / Leptospirosis / otras)? Alguien ms en casa/ colegio / trabajo tiene o ha tenido fiebre? Has viajado recientemente / Dnde? Ha tenido enfermedades previas como Malaria Mononucleosis, Lupus Sistmico, Linfomas, otros? ha recibido tratamiento para alguna de las enfermedades?

Estado general (fatiga, decaimiento, irritabilidad, postura antlgica) Signos vitales Exantema cutneo (precisar tipo y distribucin), tinte ictrico, lesiones por picaduras, prurito generalizado, congestin nasal u ocular Dolor a la palpacin, Distensin Abdominal, adenomegalias, hepatomegalia esplenomegalia, dolor en puntos ureterales, puo percusin positiva, hiperestesia cutnea,

Etiologa de la fiebre Presencia de parasito en sangre. Sintomatologa consistente con Malaria: dolor abdominal, ictericia en piel y mucosas o Solicitar Paraclnicos Hematologa Completa, VSG, Protena C Reactiva, Gota Gruesa Examen de Orina

CLASIFICAR MALARIA

155 Malaria
No Complicada Complicada

CLINICA Incubacin: o Plasmodium vivax o Plasmodium ovale 10 - 17 das o Plasmodium falciparum 8 a 11 das despus de la picadura, a veces meses ms tarde. o Plasmodium malariae 18 a 40 das, puede prolongarse a veces hasta 30 aos. Patrn febril cada 48 a 72 horas, fases: 1. Fro o escalofros (15 minutos horas) 2. Temperatura alta (>39C), escasa sudoracin y que se puede acompaar de tos, dolor de cabeza o abdomen, nauseas, vmitos, etc. (2 - 6 horas) 3. Profusa sudoracin con descenso de la temperatura, cansancio intenso y sopor. Al terminar la sudoracin el paciente entra en un perodo asintomtico hasta el prximo acceso febril. Ictericia, artralgias, mialgias, cefalea, dolor abdominal (visceromegalias) LABORATORIO Identificacin del Plasmodium por gota gruesa, Anticuerpos monoclonales frente a antgenos parasitarios Deteccin de ADN del parsito por reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). Anemia hemoltica, Pruebas de funcionalismo heptico y renal alteradas

Trastornos del sensorio Crisis convulsivas generalizadas: ms de 2 en 24h estado post ictal >1h de duracin. Anemia normoctica severa: hematocrito < 15% hemoglobina < 5 g/dl con parasitemia superior a 10.000 parsitos/l. Insuficiencia renal: diuresis: < 400 ml/24h, en ausencia de deshidratacin creatinina >3 mg/dl Edema agudo de pulmn o distress respiratorio del adulto. (Puede aparecer varios das despus de iniciado el tratamiento antipaldico) Hipoglicemia: < 2.2 mmol/l (40 mg/dl). Shock Coagulacin intravascular diseminada. Acidosis metablica Hemoglobinuria Hiperparasitemia > 5% en no semi-inmunes

TRATAMIENTO Administrar antipirtico oral Acetaminofn 500 mgr VO c/ 4-6 h Cloroquina: o 600 mg inmediatamente + o 300 mg a las 6 horas + o 300 mg a las 24 horas y 48 horas de la primera dosis. Primaquina (Plasmodium vivax y ovale) 15 mg/da 14 das. Quinina. VO en paludismo falciparum resistente a la cloroquina. dosis de 600 mg TID por 1 semana. En caso de resistencia a la quinina se asocia: doxiciclina oral, 100 mg BID por 1 semana. En embarazadas y nios menores de 8 aos, la doxiciclina puede sustituirse por clindamicina.

TRATAMIENTO Tomar una va perifrica Iniciar hidratacin parenteral Administrar primera dosis antimalrico parenteral: o Quinina IV (disuelta en Dextrosa 10%) pasar lentamente en 4 horas. Dosis: 10 mg/Kg cada 8 horas (dosis mxima de 1800 mg/da), pudindose dar la primera dosis a 20 mg/Kg (dosis de carga).

Referir a Hospital ms cercano

Seguimiento control cada 48 horas

RESPUESTA FAVORABLE Mantener conducta y continuar control regular de acuerdo a evolucin.

RESPUESTA DESFAVORABLE Si la fiebre persiste a pesar del tratamiento Se presentan signos y sntomas de alarma (convulsiones, sangramientos, dolor abdominal persistente, Alteracin franca de Hb/Hto)

CONSEJERA Educar al paciente para que cumpla con la pauta teraputica establecida, dosis, duracin, efectos secundarios Indicar quimioprofilaxis a los contactos que incluya un anlisis racional de la necesidad o no de la medicacin

156

CAJA DE HERRAMIENTAS

COMPONENTE 1

COMPONENTE 2

COMPONENTE 3

INSTRUMENTOS PARA LA CONSULTA 1. 2. Historia Clnica Graficas para evaluacin Antropomtrica y Nutricional (Peso, Talla, ndice de Masa Corporal, Velocidad Crecimiento, Circunferencia de Brazo Izquierdo) Femenino / Masculino 3. Escalera de Maduracin Sexual (Sileo E) Femenino / Masculino 4. Escala para determinar la percepcin de la imagen corporal 5. Gua para evaluar Agudeza Visual y Visin Cromtica 6. 7. 8. Autoexamen de mama Autoexamen testicular Incorpore instrumentos como: 8.1. Tablas para presin arterial 8.2. Interpretacin del resultado de la citologa vaginal otros tiles de

PARACLNICOS BSICOS 1. Hematologa Completa y Frotis de sangre perifrica: Hb y Hematocrito, Recuento leucocitario Velocidad de Sedimentacin Globular. PCR 2. Qumica sangunea: Glicemia, rea, creatinina, transaminasas, protenas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, electrolitos. 3. Examen simple de orina: Evaluar acidificacin (pH) y concentracin renal (densidad urinaria), hematuria microscpica y proteinuria, cristales (alerta de calciuria, uricosuria) 4. Examen de Heces ESTUDIOS RADIOLGICOS Rx de mano y mueca izquierda para edad sea, empleando el atlas de Greulich y Pyle. FRMULAS TILES 1. Potencial Gentico de Padres (PGP): : (Talla Paterna en cm+ (Talla Materna en cm -12,5 cm)/ 2 Promedio del PGP +10 cm. : (Talla Paterna en cm- 12,5 cm) + Talla Materna en cm/ 2 Promedio del PGP +10 cm. 2. Velocidad de Talla: (Talla actual en cm Talla previa en cm) / (Edad decimal actual Edad decimal previa) = velocidad de crecimiento en cm /ao

LEGISLATIVO
1. Normas para la Atencin Integral de la

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Poblacin Adolescente, establecidas por el Programa de Salud para Adolescentes del Ministerio de Salud del pas respectivo. Programas, reglamentos tcnicos, normas o proyectos (para el pas respectivo) destinados a la proteccin del adolescente y sus derechos. Programas, reglamentos tcnicos o normativas legales vigentes (en cada pas o regin) inherentes a la proteccin fsica de los y las adolescentes ante accidentes o hechos violentos. Programas, reglamentos tcnicos o normativas legales vigentes (en cada pas o regin) inherentes a la proteccin laboral de los y las adolescentes trabajadores/as. Mtodo para evaluar condicin socioeconmica a precisar- para identificar situacin de pobreza. Directorio de las diferentes instituciones, organizaciones u otros grupos de trabajo de la localidad que se relacionan con la atencin a la poblacin adolescente, con quienes se establece la red de respuesta. Red de articulacin en la localidad en caso de ameritar evaluacin especializada si se sospechan situaciones que requieran apoyo multidisdiplinario, ejemplo: trastorno del aprendizaje, retardo mental, patologa aguda crnica que interfiera con el rendimiento escolar, violacin de derechos laborales de los/las adolescentes o en caso de adolescentes en conflicto con la ley, situaciones de abuso o maltrato, adolescente embarazada, entre otros Promover la elaboracin de un Mapa de la zona de influencia del establecimiento de salud donde solicitan atencin los/as adolescentes, que registre todas las instituciones que forman la red social y de salud con quienes se interconecta.

157

CAJA DE HERRAMIENTAS

COMPONENTE 1
Instrumentos para la Consulta 1. Historia Clnica 2. Graficas para evaluacin Antropomtrica y Nutricional (Peso, Talla, ndice de Masa Corporal, Velocidad de Crecimiento, Circunferencia de Brazo Izquierdo) Femenino / Masculino 3. Escalera de Maduracin Sexual (Sileo E) Femenino / Masculino 4. Escala para determinar la percepcin de la imagen corporal 5. Gua para evaluar Agudeza Visual y Visin Cromtica 6. Autoexamen de mama 7. Autoexamen testicular 8. Salud Bucal Trptico 9. Incorpore otros instrumentos tiles como: Tablas para presin arterial Interpretacin del resultado de la citologa vaginal

158

COMPONENTE 2 Paraclnicos Bsicos

1. HEMATOLOGA COMPLETA Y FROTIS DE SANGRE PERIFRICA: Vigilar Hb y Hematocrito, recuento leucocitario y alteraciones del eritrocito. 2. Velocidad de Sedimentacin Globular. 3. Qumica sangunea: Glicemia, rea, creatinina, transaminasas, protenas totales y fraccionadas, fosfatasa alcalina, electrolitos. 4. Examen simple de orina: Evaluar acidificacin (pH) y concentracin renal (densidad urinaria), hematuria microscpica y proteinuria, cristales (alerta de calciuria, uricosuria) 5. Equilibrio cido-Base / Hidroelectrlitico 6. Perfil tiroideo base: TSH, T4 libre.

Estudios Radiolgicos 1. Rx de mano y mueca izquierda proyeccin AP para determinar edad sea, empleando el Atlas de Greulich y Pyle.

Frmulas tiles 1. Potencial Gentico de Padres (PGP): : (TALLA PATERNA en cm+ (TALLA MATERNA en cm-12,5 cm)) / 2 PROMEDIO DEL PGP +10 cm. : (TALLA PATERNA en cm- 12,5 cm) +TALLA MATERNA en cm / 2 PROMEDIO DEL PGP +10 cm. 2. VELOCIDAD DE TALLA: (talla actual en cm talla previa en cms) / (edad decimal actual edad decimal previa) = velocidad de crecimiento en cm/ao

159

COMPONENTE 3 Legislativo
1.

Normas para la Atencin Integral de la Poblacin Adolescente, establecidas por el Programa de Salud para Adolescentes del Ministerio de Salud del pas respectivo. Programas, reglamentos tcnicos, normas o proyectos (para el pas respectivo) destinados a la proteccin del adolescente y sus derechos. Programas, reglamentos tcnicos o normativas legales vigentes (en cada pas o regin) inherentes a la proteccin fsica de los y las adolescentes ante accidentes o hechos violentos. Programas, reglamentos tcnicos o normativas legales vigentes (en cada pas o regin) inherentes a la proteccin laboral de los y las adolescentes trabajadores/as. Mtodo para evaluar condicin socioeconmica a precisar- para identificar situacin de pobreza. Directorio de las diferentes instituciones, organizaciones u otros grupos de trabajo de la localidad que se relacionan con la atencin a la poblacin adolescente, con quienes se establezca la red de respuesta. Red de articulacin en la localidad en caso de ameritar evaluacin especializada si se sospechan situaciones que requieran apoyo multidisdiplinario, ejemplo: trastorno del aprendizaje, retardo mental, patologa aguda crnica que interfiera con el rendimiento escolar, violacin de derechos laborales de los/las adolescentes o en caso de adolescentes en conflicto con la ley, situaciones de abuso o maltrato, adolescente embarazada, entre otros Promover la elaboracin de un Mapa de la zona de influencia del establecimiento de salud donde tiene control el adolescente, que registre todas las instituciones que forman la red social y de salud con quienes se interconecta.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

160 HERRAMIENTA PARA RECOLECCIN DE DATOS DE LA HISTORIA CLNICA (S I: 1)

161

162

163

164

HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIN NUTRICIONAL (GRFICAS DE PESO TALLA NDICE DE MASA CORPORAL Y CIRCUNFERENCIA DE BRAZO IZQUIERDO) DE LOS Y LAS ADOLESCENTES (ALGORITMOS SECCIN I: 2-5)

165

166

167

168

169

170

171 HERRAMIENTA PARA DETERMINAR ESTADIO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LOS ADOLESCENTES (S I: 7)

172 HERRAMIENTA PARA DETERMINAR ESTADIO DE MADURACIN SEXUAL (TANNER) EN LAS ADOLESCENTES (S I: 7)

173
HERRAMIENTA PARA DETERMINAR AGUDEZA VISUAL Y VISIN CROMTICA EN ADOLESCENTES COMO PARTE DEL EXAMEN FSICO INTEGRAL (S I:2)

AGUDEZA VISUAL: Con esta prueba podr valorar su agudeza visual con el soporte de la Carta de Snell para agudeza visual.

AGUDEZA VISUAL CON CARTILLA DE FIGURAS: Con esta prueba se valora la agudeza visual en nios en adolescentes no escolarizados y con trastornos del aprendizaje tipo retardo mental, con capacidad limitada para realizar la prueba utilizando letras o nmeros.

TEST DE AMSLER: El test de la rejilla de Amsler es una prueba muy til para valorar la visin central, puede detectar cambios tempranos en el centro de la retina que de otra manera pasaran desapercibidos. Esta situacin se presenta con frecuencia en enfermedades como la degeneracin macular, en el edema macular de los diabticos, en miopa severa, otros

VISIN DE LOS COLORES: Las personas normales pueden distinguir efectuando la mezcla adecuada ms de 100 colores diferentes a partir de los componentes rojo, azul y verde. Existen mltiples alteraciones que pueden afectar la visin cromtica, con la siguiente prueba podrs evaluar si tu percepcin de los colores es correcta o si tienes alguna dificultad o imposibilidad para apreciar la gama de los colores bsicos rojo, azul o verde.

174

PRUEBE LA AGUDEZA VISUAL

Site al adolescente a 6 metros de estas letras
0.8

Z
O
V

C
Z
R

V
N
H

S
H
K

R
K
C

0.9 1.0

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Cartilla de Jaeger para toma de agudeza visual a 20 cms de los ojos

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TEST DE AGUDEZA VISUAL

Significado Si ha podido ver hasta la ltima lnea con ambos ojos, su agudeza visual es correcta. Si no es as, debe descartarse problema visual y se refiere a oftalmloga.

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CARTA DE ISHIHARA (VISIN CROMTICA)

Significado El sujeto normal ve el nmero 5. El sujeto con alteracin no ve nada

Significado El sujeto normal ve el nmero 8. El sujeto con alteracin ve el nmero 3. El ciego al color no ver nada.

Significado El sujeto normal ve el nmero 2. El sujeto con alteracin no ve nada

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HERRAMIENTA PRCTICA PARA DETERMINAR AUTOPERCEPCIN DE SU IMAGEN CORPORAL Y ESTABLECER ALERTA RESPECTO A TRASTORNOS DE ALIMENTACIN (S I: 10.4) ESCALA VISUAL DE CONFORMIDAD CORPORAL

Tomado de: Acosta M, Gmez G. Insatisfaccin corporal y seguimiento de dieta: Una comparacin transcultural entre adolescentes de Espaa y Mxico.RIPCS/IJCHP 2003;3(1):9-21

180 AUTOEXAMEN DE MAMA

(http://www.sovepem.org.ve/paginas/infalpublico/todoendomingoelnacional/pag1.htm)

1. Prese frente al espejo. Fjese si en la piel de las mamas aparecen zonas salientes (ndulos), hoyuelos o cambios en el tamao o aspecto de las mamas. Ponga las manos arriba. Obsrvese nuevamente.

2. Ponga sus manos en las caderas y obsrvese detenidamente.

3. Ponga su mano izquierda en la nuca para examinar la mama izquierda. Plpela en crculos concntricos, desde la parte externa hasta rodear el pezn. Repita en el otro seno.

4. Realice la misma operacin acostada, poniendo una almohada en el hombro derecho para explorar con la mano izquierda su mama derecha. Repita en el otro seno.

5. Oprima los pezones para ver si hay secreciones. Examine la regin que est debajo de los pezones.

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AUTOEXAMEN TESTICULAR

El autoexamen testicular es una forma fcil para que los varones comprueben el estado de sus propios testculos y asegurarse y que no hay ningn bulto anormal en ellos, lo que suele ser el primer signo de tumores de testculo. Si bien el cncer de testculo es raro en los adolescentes, es el tipo de cncer ms comn en los hombres jvenes. De manera que es importante aprender a realizarse el autoexamen testicular, a ser posible mensualmente, para familiarizarse con el tamao y la forma normal de stos, lo que falicita diferenciar cualquier hallazgo anormal en futuros autoexmenes. Procedimiento: El mejor momento de realizar el autoexamen testicular es durante un bao con agua tibia. El escroto, la piel que recubre los testculos, est muy relajado y eso hace ms fcil la exploracin de los testculos. Hay que examinar un testculo cada vez. Hay que emplear ambas manos para hacer rodar suavemente el testculo, gracias a una ligera presin, entre los dedos. Hay que colocar los pulgares sobre el extremo superior del testculo, con los dedos ndice y medio de cada mano detrs del testculo, para as hacerlo rodar entre los dedos Hay tocar el epiddimo, un pequeo rgano que se nota blando, alargado y ligeramente sensible a la presin, y que se localiza en la parte superior y posterior de cada testculo. Este es un bulto normal y no debe doler. Normalmente, un testculo suele ser ligeramente ms grande que el otro en la mayora de varones Al examinar cada testculo, hay que buscar cualquier bulto o ndulo a lo largo de la cara anterior y las caras laterales. El tamao de estos bultos puede ser muy variable, desde un tamao como un grano de arroz hasta como un guisante Si se nota cualquier tipo de hinchazn, bulto o cambios en el tamao o el color de un testculo, o si existe dolor o reas dolorosas en la ingle, hay que acudir al mdico lo antes posible. Otro aspecto importante es el cordn testicular, el cordn debe tener el mismo grosor en ambos lados. Si uno es ms grueso que el otro, debe acudir al mdico, pues pudiese tratarse de un una vrice del cordn (varicocele).

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Alimentacin
Para los cuidados bucales es necesario tener una alimentacin balanceada, y tener en cuenta que despus de cada comida se deben cepillar los dientes. La cantidad de

Cuidados dentales Se debe mantener un riguroso cuidado con una buena tcnica de cepillado, uso de hilo dental, enjuague bucal para mantener una sonrisa saludable. Tcnica de cepillado -Cepillarse los dientes despus de cada comida. -Con un cepillo de cerdas blandas, se debe colocar en ngulo a lo largo de la lnea exterior de la enca, ejerciendo movimientos vibratorios y luego de barrido en los dientes posteriores y slo movimientos de barrido en los anteriores, tanto la cara externa como interna de los dientes. Igualmente la cara oclusal (donde se mastica).

Uso del hilo dental -Se debe utilizar aproximadamente 46cm, dejando uno o dos cm para maniobrar. -Colocar el hilo dental entre los dientes siguiendo con cuidado las curvas de los dientes. -Ir cambiando el hilo dental a medida que se va ensuciando.

carbohidratos y azcares (dulces) influyen en la produccin de la caries dental, as como de la enfermedad periodontal, por lo tanto se deben equilibrar con los otros tipos de alimentos. Si despus de las comidas no se puede cepillar los dientes, es importante que se enjuague la boca o se mastique una goma de mascar son azcar para limpiar todas las superficies de los dientes.

-Cepillarse la lengua con movimientos hacia fuera, para eliminar las bacterias que se acumulan y as evitar el mal aliento.

Enjuague bucal -Utilizar el enjuague despus del cepillado sin diluir en agua. -Mantenerlo en boca por 30 haciendo buches y que el enjugue pase por todas las superficies de la boca. -Luego no se puede enjuagar la boca con agua. Con el enjuague bucal se puede obtener un aliento ms fresco y una sensacin agradable en la boca.

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-El caf, tabaco o cigarrillo, t, bebidas gaseosas con colorantes, pigmentan las superficies de los dientes, que pueden ser eliminados con una limpieza hecha por un odontlogo.

Cuidados bucales

-El cigarrillo influye de manera directa en la enfermedad periodontal, agravando la insercin de las encas en los dientes, formando as inflamacin de las encas hasta bolsas periodontales.

-Las personas diabticas son ms propensas a sufrir enfermedad periodontal, por lo tanto deben tener ms cuidados dentales.

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BIBLIOGRAFIA Propuesta 1. Plan de Accin sobre la Salud de Los Adolescentes y los Jovenes 49. Consejo Directivo CD49/12 2009) Organizacion Panamericana de la Salud. 2. The global burden of disease: 2004 update A response to the need for comprehensive, consistent and comparable information on diseases and injuries at global and regional level. www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/.../index.html 3. Organizacin Panamericana de la Salud, banco de datos de los informes de los pases sobre la infeccin por el VIH/sida, Proyecto FCH/AL 4. OPS.ORG/SPANISH/GOV/CD/CD48-08-s.pdf. Estrategia regional para mejorar la salud de adolescentes y jvenes organizacin panamericana de la salud organizacin mundial de la salud 5. Consejo directivo 60.a sesin del comit regional Washington, D.C., EUA, del 29 de septiembre al 3 de octubre del 2008CD48/8. 6. Nirenberg, O, et al.Evaluacin del Plan de Accin de Salud de Adolescentes en los Pases de Latinoamrica y el Caribe. Informe final 2007. 7. Harriette B. Fox, et al Adolescent Medicine Training in Pediatric Residency Programs. Pediatrics 2010;125165-172 SECCION I 1. Ogden C, Prevalence of High Body Mass Index in US Childrenand Adolescents, 2007-2008 JAMA. 2010;303(3):242-249. 2. The U.S. Centers for Disease Control and Prevention overweight and obesity. 3. Obesity Prevalence Among Low-Income, Preschool-Aged ChildrenUnited States, 1998-2008 MMWR. 2009;58:769-773 4. Stephenson.J. Severe Childhood Obesity JAMA. 2010;303(3):215. 5. Bochukova EG et al. Loss of key chunks of DNA appears to lead to severe obesity in children, Nature. online ahead of print December 6, 2009]). 6. Prevalence of Abnormal Lipid Levels Among YouthsUnited States, 1999-2006 MMWR. 2010;59:29-33 7. Huan J. Chang. Scientists Probe Brains Role in Obesity . JAMA. 2010;303(1):19. 8. Bridget M. Kuehn Sibutramine Warning JAMA. 2010;303(4):322. 9. .Livingston, E Surgical Treatment of Obesity in Adolescence JAMA. 2010;303(6):559-560. 10. Van Cleave J, et al .Dynamics of Obesity and Chronic Health Conditions Among Children and Youth.JAMA.2010; 303: 623-630. 11. l Gaziano, JM. Fifth Phase of the Epidemiologic Transition The Age of Obesity and Inactivity JAMA. 2010;303(3):275-276. 12. Organizacin Panamericana para la Salud. La anemia entre adolescentes y mujeres adultas jvenes en Amrica Latina y El Caribe. 2008. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=1107&Itemid=5 49 13. Conditions Among Children and Youth JAMA. 2010;303(7):623-630. 14. Diguez C, Yturriaga R. Actualizaciones en endocrinologa: Pubertad. Mc Graw Hill. 2006. 15. Prez-Lpez A., Prieto-Salcedo M. Trastornos de la pubertad. Boletn de la Sociedad de Pediatra de Asturias, Cantabria, Castilla y Len. 2006; 46 (Supl.2): 265-272. 16. Muoz-Calvo M. Pubertad normal y sus variantes. Pediatra Integral. 2007;XI(6):505-514. 17. Martnez Prez J, V. Sanz Santiago V. Pubertad precoz y pubertad retrasada. Pediatra Integral. 2007;XI(6):515-530.

185
18. Barrios-Gonzlez E., Rial-Rodrguez J. Pubertad precoz. Protocolo de derivacin. Centro de Salud de Gua de Isora. Unidad de Endocrinologa Infantil. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria. Espaa. Enero-Abril 2008. 19. Concerns Boys Have About Puberty. Disponible en: www.HealthyChildren.org 20. Concerns Girls Have About Puberty. Disponible en: www.HealthyChildren.org 21. Adolescent Maturity and the Brain: The Promise and Pitfalls of Neuroscience Research in Adolescent Health Policy. Disponible en: http://www.jahonline.org/article/S1054139X(09)00251-1/fulltext 22. A Teenagers Nutritional Needs www. HealthyChildren.orgLa anemia entre adolescentes y mujeres adultas jvenes en Amrica Latina y El Caribe. 2008 23. Tattoos www. HealthyChildren.org 24. Drogashttp://dodwws.rti.org/active/index.cfm 25. Wintersteen MB. Standardized screening for suicidal adolescents in primary care. Pediatrics 2010;125(5):938-44. 26. Hamrin V, Magorno. M Assessment of Adolescents for Depression in the Pediatric Primary Care Setting Pediatr Nurs. 2010;36(2):103-111. Inmunizaciones 27. Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 through 18 Years United States, 2010. Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention. Posted: 05/04/2010; Morbidity & Mortality Weekly Report. 2010;58(51 & 52):14. 2010 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 28. McElligott, J, Darden P.Are Patient-Held Vaccination Records Associated With Improved Vaccination Coverage Rates? PEDIATRICS 2010; 125: pp. e467-e472 29. Jvenes: Opciones y Cambios: Promocin de conductas saludables en adolescentes. 2008. 30. OPS. Manual de identificacin y promocin de la resiliencia en nios y adolescentes. 1998 Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Resilman.PDF 31. Estado de arte en resiliencia. 1997. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Resil6x9.pdf 32. Gua para la participacin de los jvenes: evaluacin, planificacin e implementacin. 2005. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-participa.pdf 33. Manual de participacin juvenil (Ponindonos de acuerdo, cambiando el modo de hacer las cosas, trabajando con jvenes, cerrando la brecha). 2003. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/CA/ParticipacinJuv.html 34. La juventud y el liderazgo transformador. 1998. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Liderspa.pdf 35. Enfoque de habilidades para la vida para un desarrollo saludable de nios y adolescentes. 2001. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Habilidades.pdf 36. Prevencin de Violencia. Polticas para la reduccin de la violencia relacionada con el alcohol en los jvenes: un enfoque ambiental. 2008. http://www.paho.org/Spanish/ad/fch/ca/alcohol_spa_fin.pdf 37. Estado del arte de los programas de prevencin de la violencia en jvenes. Basados en la promocin del desarrollo. 2006. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/ca_desarrollo.violencia.pdf 38. Polticas pblicas y marcos legales para la prevencin de la violencia relacionada con adolescentes y jvenes: estado del arte en Amrica Latina 1995-2004. 2006.Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-politicas.pdf 39. Fomento del Desarrollo Juvenil y Prevencin de la Violencia. 2006. Disponible en: http://www.paho.org/CDMEDIA/FCHGTZ/index.htm 40. Consejera orientada a los jvenes en prevencin del VIH y para promocin de la salud sexual y reproductiva. Una gua para proveedores de primera lnea. 2005. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/sa-youth.pdf

186
41. Estado del arte de la prevencin de la violencia en jvenes basados en el uso de los medios de comunicacin. 2006. Disponible en: http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/ca_comunicacion.violencia.pdf SECCION II PARTE I SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 1. La Salud Sexual y Reproductiva del Joven y del Adolescente: Oportunidades, Enfoques y Opciones. 2008. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=blogcategory&id=1107&Itemid=5 49 2. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006. MMWR 2006;55 Disponible en: http://www.cdc.gov/std/treatment/2006/rr5511.pdf 3. Rebecca Voelker Experts Reconsider Wisdom of Limiting Chlamydia Screening Only to Women JAMA. 2010;303(9):823-824. 4. Schiffman M, D Solomon D, Screening and Prevention Methods for Cervical Cancer JAMA. 2009;302(16):1809-1810. 5. Centers for Disease Control and Prevention. Standard care VIH/SIDA. Disponible en: www.cdc.gov/HIVStandardCare 6. Stephenson, J. New HIV Recommendations JAMA. 2010;303(3):215. 7. Empoderamiento de mujeres adolescentes Un proceso clave para lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C: OPS, 2010. 8. What about boys? A literature review on the health and development of adolescent boys. WHO 2000 Disponible en: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/fch_cah_00_7/en/index.html 9. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) Adolescent Sexual and Reproductive Health Initiative (ASRH) Report on Knowledge, Attitudes and Practice Survey: Literature Review, Guidelines and Tools for Adolescent Sexual and Reproductive Health April 2009 10. Pan American Health Organization Adolescent and Youth Sexual Reproductive Health: Opportunities, Approaches, and Choices. Washington, D.C.: PAHO 2008 11. Zapata Leonor. Repercusiones de la Violencia Basada en el Gnero sobre el Embarazo. En Revista de Ginecologa y Obstetricia de Venezuela Vol 66 N 1 Marzo 2006 PARTE II. OTRAS ENFERMEDADES PREVALENTES 1. ACN (SII, PII: 1) www.healthychilren.org 2. CEFALEA (SII, PII: 2) Vikelis M, Rapoport AM. Role of antiepileptic drugs as preventive agents for migraine. CNS Drugs. 2010 Jan 1;24(1):21-33 Beri S, Gosalakkal JA, Hussain N, Balky AP, Parepalli S. Idiopathic intracranial hypertension without papilledema. Pediatr Neurol. 2010 Jan;42(1):56-8. Pakalnis A. Current therapies in childhood and adolescent migraine. J Child Neurol. 2007 Nov;22(11):1288-92. 3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTA (SII, PII: 3) Infecciones del Odo, (SII, PII: 3.1) II Consenso Venezolano en Infecciones Otorrinolaringolgicas. Venezuela 2007

187
Andrew Coco, Louis Vernacchio, Michael Horst and Angela Anderson Management of Acute Otitis Media After Publication of the 2004 AAP and AAFP Clinical Practice Guideline . Pediatrics 2010;125;214-220. Disponible en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/125/2/214 Revisado Abril 1, 2010 Subcommittee on Management of Acute Otitis Media Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004;113;1451-1465 Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/5/1451 Revisado Marzo 26, 2010 Infecciones de las fosas nasales y sinusoides (SII, PII: 3.2) II Consenso Venezolano en Infecciones Otorrinolaringolgicas. Venezuela 2007 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Bousquet J - Allergy - 01APR-2008; 63 Suppl 86: 8-160 Disponible en http://www.whiar.org/docs/ARIA_WR_08_View_WM.pdf Revisado 6 de abril 2010 Infecciones de la faringe y amgdalas (SII, PII: 3.3) Michael A. Gerber, Robert S. Baltimore, Charles B. Eaton, Michael Gewitz, Anne H. Rowley, Stanford T. Shulman and Kathryn A. Taubert. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acuteby the American Academy of Pediatrics Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Circulation 2009;119;1541-551 Disponible en: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/11/1541 Revisado 24 de Marzo 2010. 4. INFECCINES RESPIRATORIAS BAJA (SII, PII: 4) Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto, John G. Bartlett, G. Douglas Campbell, Nathan C. Dean, Scott F. Dowell, Thomas M. File, Jr, Daniel M. Musher, Michael S. Niederman, Antonio Torres, and Cynthia G. Whitney. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772. Disponible en: http://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/idsaats-cap.pdf Revisado 4 de abril de 2010 5. TBC (SII, PII: 5) Moreno-Prez D, et al. Diagnostico de la tuberculosis en la edad peditrica. Documento de consenso de la Sociedad Espaola de Infectologia Peditrica (SEIP) y la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica (SENP). An Pediatr (Barc). 2010. doi:10.1016/j.anpedi.2009.12.017 American Thoracic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children Am J Respir Crit Care Med Vol 161. pp 13761395, 2000 Disponible en: www.atsjournals.org 6. ASMA (SII, PII: 6) Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. Disponible en: http://www.ginasthma.org. revisado el 1/04/2010 National Asthma Education and Prevention Program Coordinating Committee. Expert Panel Report 3 (EPR3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2007. Disponible en www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm. revisado 1/04/2010 Recursos para profesionales de la salud http://www.ginasthma.com/ http://www.cdc.gov/asthma/healthcare.html

188
Recursos para pacientes http://www.who.int/respiratory/asthma/es/index.html http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/asma.html http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/asthma.html

7. FIEBRE REUMTICA (SII, PII: 7) Michael A. Gerber, Robert S. Baltimore, Charles B. Eaton, Michael Gewitz, Anne H. Rowley, Stanford T. Shulman and Kathryn A. Taubert. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acuteby the American Academy of Pediatrics Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research: Endorsed Council on Functional Genomics and Translational Biology, and the the Council on Cardiovascular Disease in the Young, the Interdisciplinary Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee of Streptococcal Pharyngitis: A Scientific Statement From the American Heart Circulation 2009;119;1541-551 Disponible en: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/119/11/1541 Revisado 24 de Marzo 2010. 8. DOLOR ABDOMINAL (SII, PII: 8) Subcommittee on Chronic Abdominal Pain. Chronic Abdominal Pain in Children. Pediatrics 2005;115;812-815 disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/115/3/812 revisado 10 de abril de 2010 National Collaborating Centre for Nursing and Supportive Care. Irritable bowel syndrome in adults. Diagnosis and management of irritable bowel syndrome in primary care. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Feb. 27 p. (Clinical guideline; no. 61). Disponible en: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=13703&nbr=007037&string=IBS Revisado 24 de abril de 2010

9. INFECCIN URINARIA (SII, PII: 9) 10. Dismenorrea (SII, PII: 10.1) Sanfilippo J, Erb T. Evaluation and management of dysmenorrhea in adolescents. Clin Obstet Gynecol. 2008 Jun;51(2):257-67. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents and young adults: from pathophysiology to pharmacological treatments and management strategies. Expert Opin Pharmacother. 2008 Oct;9(15):2661-72 Sangramiento genital (SII, PII: 10.2) Benjamins LJ. Practice guideline: evaluation and management of abnormal vaginal bleeding in adolescents. J Pediatr Health Care. 2009 May-Jun;23(3):189-93. Jamieson MA. Vaginal discharge and genital bleeding in childhood. In: Clinical Pediatric and Adolescent Gynecology. Sanfilippo JS, Lara-Torre E, Edmonds K, Templeman C (Eds). Informa Healthcare USA, Inc., NY, USA, 140-153 (2009). Emans SJ. Dysfunctional uterine bleeding. In: Pediatric and Adolescent Gynecology (Fifth Edition). Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP (Eds). Lippincott Williams< and Wilkins, PA, USA, 270-283 (2005). American College of Obstetricians and Gynecologists Committee Opinion No. 349, November 2006. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Obstet. Gynecol. 108(5), 1323-1328 (2006). From Expert Review of Obstetrics & Gynecology . Common Problems in Pediatric and Adolescent Gynecology. Med Scape Paige Hertweck, ; Jennie Yoost, CME Released: 05/04/2010. 11. PATOLOGA ESCROTAL (SII, PII:11) Diamond DA. Adolescent varicocele. Curr Opin Urol. 2007 Jul;17(4):263-7.

189
Cayan S, Woodhouse CR. The treatment of adolescents presenting with a varicocele. BJU Int. 2007 Oct;100(4):744-7. 12. FIEBRE(SII, PII:14) Academia Mexicana de Pediatra. Programa de Actualizacin Continua en Pediatra. Corts GG, Castellanos MJ, De Anda GM. Fiebre en el nio. Intersistemas editores. Primera edicin. Mxico, D. F. 2000: 9-51. 14.1 DENGUE (SII, PII: 14.1) Kaushik A, Pineda C, Kest H. Diagnosis and management of dengue fever in children. Pediatr Rev. 2010 Apr;31(4):e28-35. WHO. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control -- New edition. 2009